18 Operación cesárea

Vista previa del material en texto

OPERACIÓN CESÁREA 
 
• Extracción del feto, placenta y membranas a través de una incisión en la pared abdominal 
(laparotomía) y uterina (histerotomía). 
 
Epidemiología 
• Ha aumentado en las últimas décadas, en Chile y el mundo. 
• Chile tiene tasa de 40% del total de partos (de las peores del mundo). 
o La OMS recomienda como tasa razonable 10-15%. 
• Principal aumento se registra en sector privado. 
o 2015: la tasa total fue 47%, en sector privado 70% y en público 40%. 
o En hospitales públicos, mujeres que se atienden en pensionado tiene 3-4 veces más 
riesgo de cesárea. 
 
• Causas del incremento en tasa de cesáreas: 
• Sistema de salud: parto programado. 
o Se estima que es la principal causa en Chile. 
• Cesárea anterior: 
o A mayor número de cesáreas, más embarazadas con antecedente de cesárea. 
o Tener una o dos cesáreas previas es causa de una nueva cesárea. 
• Gestaciones múltiples: 
o Fertilización asistida ha aumentado, con mayor riesgo de embarazo múltiple. 
• Uso de MEFI: 
o Se asocia a más cesárea por diagnóstico de estado fetal no tranquilizador. 
• Menor experiencia de los obstetras. 
o Especialmente para el uso de fórceps. 
• Problemas médico legales: 
o Los obstetras son de los médicos más demandados, muchas de estas relacionadas al 
parto (optarían por cesárea ante la mínima sospecha de problema). 
 
• Al controlarse con un ginecólogo obstetra (a diferencia de otros países) y esperar que él mismo 
atienda el parto, hace más frecuente las inducciones del trabajo de parto (parto programado). 
o Esto lleva a mayor probabilidad de cesárea que inicio espontáneo. 
• Se estima que la preferencia de las mujeres no causa aumento de tasa de cesárea. 
o 77,8% prefiere parto vaginal. 
• Recomendación ACOG: 
o Debería recomendarse parto vaginal en ausencia de evidencia de causas maternas o 
fetales para cesárea, ya que es seguro y apropiado. 
• Importante considerar la preferencia de la mujer sobre la vía de parto que desea. 
o Si es decisión bien informada, la cesárea a petición de la paciente es médica y 
éticamente aceptable. 
 
• Comparación entre parto vaginal y cesárea: 
• En globo, la cesárea se asocia a mayor morbimortalidad materna y fetal. 
o Sin embargo, las cesáreas incluyen embarazos de mayor riesgo e intentos de parto 
vaginal fallidos. 
• Estudio 2012: 
o Cesárea electiva, en mujer sana, se asociaría a menor hemorragia postparto y menor 
frecuencia de resultados neonatales adversos graves. 
o Se asocia a más morbilidad respiratoria neonatal y consecuencias adversas en 
embarazos futuros (más placenta previa y placenta accreta). 
o Conclusión: no habría gran diferencia entre parto vaginal y cesárea electiva, 
especialmente en mujeres que deseen sólo un hijo. 
• Estudio 2015: 
o Cesárea electiva se asocia a más hemorragia postparto y endometritis puerperal, mas no 
mortalidad materna. 
o No cambia resultados en asfixia perinatal ni hospitalización en UCI neonatal. 
o Reduce riesgo de Apgar bajo, pero aumenta riesgo de complicaciones respiratorias. 
• Conclusión: 
o Se recomienda parto vaginal. 
o Si mujer pide cesárea electiva, bien informada, es ético acceder. 
 
INDICACIONES 
 
• Cuando parto vaginal no es posible, o significa mayor riesgo para el feto o la madre. 
• Causa más frecuente en Chile es cicatriz de cesárea anterior, y luego la distocia de presentación 
 
• Indicaciones absolutas: 
• Siempre deben ser resueltas por cesárea. 
• Placenta previa oclusiva total. 
• Presentación transversa en el trabajo de parto. 
• Siameses viables. 
• Gemelar monocorial monoamniótico. 
• Paro cardiorrespiratorio materno. 
• ≥ 3 cicatrices cesárea. 
• Cesárea corporal previa. 
 
• Indicaciones relativas: 
• Bajo algunas circunstancias serán resueltas por cesárea (depende de juicio clínico). 
• Maternas (ej. crisis hipertensiva refractaria a tratamiento). 
• Fetales (ej. estado fetal no tranquilizador). 
• Ovulares (ej. OHA). 
 
 
 
COMPLICACIONES 
 
• Morbimortalidad materna y fetal es mayor que en parto vaginal. 
• Quirúrgicas: 
o Lesiones vasculares, del tracto urinario o de asas intestinales. 
• Infecciosas: 
o Infección de la herida operatoria (3-5%). 
o Mayor frecuencia de endometritis puerperal. 
• Hemorrágicas: 
o Más inercia uterina y hemorragia postparto. 
• Tromboembólicas: 
o Más ETE. 
• Fetales: 
o Riesgo de lesión quirúrgica fetal, mayor frecuencia de taquipnea transitoria. 
• Obstétricas: 
o Riesgo de rotura uterina en siguiente embarazo, aumento de riesgo de placenta previa y 
acretismo placentario. 
 
• Beneficios del parto vaginal vs la cesárea: 
• Menor necesidad de anestesia y analgesia posparto. 
• Menor morbilidad posparto. 
• Menor estadía hospitalaria. 
• Menores costos. 
• Mejor contacto madre-hijo y estimulación del apego más temprana. 
• Mayor satisfacción de la madre respecto al parto. 
• Mayor tendencia a amamantar. 
• Menor período intergenésico. 
 
TÉCNICA 
 
Preparación preoperatoria 
• Obtención de consentimiento informado escrito. 
• Vía venosa e hidratación preanestésica. 
o Anestesia raquídea produce hipotensión, por eso la hidratación. 
• ATB profilácticos: 
o Administrarse 1 hr antes de la cesárea. 
o Cefazolina 1 g EV (con peso materno < 80 kg), 2 g EV (con peso > 80 kg) o 3 g EV (con 
peso > 120 kg). 
o Si se administra 30-60 min antes, una dosis es suficiente. 
o Si la primera dosis es concomitante a la cesárea (urgencia), se dan 2 dosis más, c/8 hrs. 
o Asocia a menor riesgo de endometritis o infección con microorganismo multirresistente. 
• Anestesia raquídea. 
• Instalación de catéter vesical. 
o Muy importante, ya que vejiga llena se encontraría justo en zona de la histerotomía. 
• Preparación abdominal: 
o Rasurado del borde superior del vello pubiano, aseo con solución antiséptica. 
• Instalación de campos quirúrgicos. 
 
Tipos de laparotomía 
 
• Media infraumbilical: 
• Original, se ha abandonado por motivos cosméticos (aunque es mejor anatómicamente). 
• Incisión vertical, desde ombligo a sínfisis púbica. 
• Ventajas: 
o Acceso más rápido a cavidad peritoneal, menor pérdida de sangre, posibilidad de 
extenderla al abdomen superior. 
• Desventajas: 
o Mal resultado cosmético, mayor riesgo de dehiscencia de la herida y de hernia incisional 
 
• Pfannenstiel: 
• De elección hoy en día. 
• Incisión transversal, 2 cm sobre la sínfisis púbica, ligeramente arciforme (siguiendo la línea del 
pliegue). 
• Aponeurosis se secciona de modo transverso, sin comprometer rectos abdominales. 
• Ventajas: 
o Mejor resultado cosmético, menor riesgo de dehiscencia o hernia incisional. 
• Desventajas: 
o Mayor pérdida sanguínea, mayor tiempo operatorio, mayor riesgo de infección de la 
herida, dificultad para extender la incisión. 
• Variaciones del Pfannenstiel: 
• Técnica de Joel Cohen: 
o Incisión 3 cm sobre la incisión de Pfannenstiel. 
o Tejido subcutáneo se incide en 3 cm medianos. 
o Separación del tejido lateral es manual, la fascia se divide con disección roma usando 
ambos dedos índices. 
o Se extiende lateralmente con los dedos, separación roma de los tejidos a lo largo de los 
planos tisulares naturales, con mínima disección cortante. 
• Técnica de Maylard: 
o Músculos rectos abdominales se cortan junto a la aponeurosis. 
• Técnica de Cherney: 
o Músculos rectos abdominales se desinsertan desde la sínfisis púbica. 
• Ventajas/desventajas: 
o Mantiene ventajas de Pfannenstiel, reduciendo tiempo quirúrgico (Joel Cohen) o la 
visualización de la cavidad (Maylard o Cherney). 
o Joel Cohen, comparado con Pfannenstiel, tiene menor: fiebre, dolor postoperatorio, uso 
de analgesia, pérdida de sangre, tiempo operatorio y estadía hospitalaria. 
 
Tipo de histerotomía 
 
• Segmentación arciforme: 
• Técnica habitual. 
• Incisión en segmento inferior, transversal, pero arciforme (evitando compromiso de arterias 
uterinas si se extiende la incisión de modo lateral). 
•Segmento inferior es istmo uterino, que se distiende hacia el término (> 32 sem). 
• Ventajas: 
o Menor sangrado uterino, menor necesidad de disección vesical, reaproximación más 
fácil, menor riesgo de rotura uterina en futuros embarazos. 
• Desventaja: 
o Mayor riesgo de lesión vesical. 
• Extensión céfalo caudal con los dedos reduce riesgo de extensión inadvertida, y se asocia a 
menor sangrado excesivo y reducción de tiempo operatorio (2 min). 
 
• Corporal o clásica: 
• Para casos especiales, con incisión vertical (habitualmente) u horizontal en cuerpo uterino. 
• Se considera corporal toda cesárea < 32 sem (segmento inferior aún no formado). 
• Ventajas: 
o Facilita extracción en casos de placenta previa en cara anterior o en fetos en transversa, 
especialmente prematuros extremos. 
• Desventajas: 
o Mayor sangrado uterino, mayor riesgo de rotura uterina en el embarazo siguiente. 
 
Técnica quirúrgica 
• Incisión en piel con bisturí frío. 
• Se abre subcutáneo y aponeurosis con bisturí eléctrico. 
• Se abre aponeurosis y rectos abdominales según la técnica elegida. 
• Peritoneo parietal se abre con tijera. 
• Se pueden colocar compresas laterales, en goteras parieto cólicas, para evitar que intestino 
caiga sobre el útero. 
• Con pinza y tijera se abre el peritoneo visceral para acceder al segmento inferior, exponiendo el 
miometrio. 
• Cuidado con la vejiga, que está cubriendo el segmento inferior. 
o Es necesario disecar plano vesicouterino previo a la histerotomía. 
• Se hace histerotomía con bisturí frío, cuidando de no dañar polo fetal, llegando hasta 
membranas fetales (sin romperlas). 
o Se amplía incisión lateralmente (arciforme) con tijera o dedos. 
• Se rompen membranas con pinza, se introduce mano derecha en cavidad uterina, se toma la 
cabeza fetal y se saca con suavidad. 
• El ayudante comprime el fondo uterino, y extracción fetal es similar a parto vaginal. 
• Alumbramiento asistido por tracción suave de cordón. 
o Es mejor masajeo del útero para que expulse espontáneamente la placenta y minimizar 
el sangrado. 
• Se revisa cavidad uterina con cucharilla para retirar restos placentarios. 
• Extracción manual de placenta tiene más riesgo de endometritis, sangrado > 1 L y anemia 
posparto. 
• Cierre uterino con histerorrafia en uno o dos planos. 
o Un plano: suturas de todo el espesor del miometrio. 
o Dos planos: primero abarca 50% de miometrio, segundo abarca 50% restante. 
o Sin diferencias significativas entre ambos (un plano reduce tiempo operatorio en 6 min). 
• Peritoneo puede cerrarse o no. 
o Dejarlo abierto tiene menor tiempo quirúrgico y estadía hospitalaria. 
o No habría diferencias en formación de adhesiones peritoneales. 
• Puntos para aproximar rectos abdominales separados, cierre de la aponeurosis. 
• Puntos separados o corridos en el celular subcutáneo. 
o Cierre del subcutáneo tiene menos dehiscencia de la herida cuando es > 2 cm. 
o No se aconseja uso de drenajes subcutáneos rutinarios. 
• Sutura de piel con múltiples opciones (intradérmica tiene menos complicaciones). 
 
• Indicaciones posteriores: 
• Régimen 0 por 4 hrs, luego liviano. 
• Hidratación parenteral con cristaloides 1L. 
• Oxitocina 10-20 UI infusión continua en 500 ml. 
• Deambulación precoz (luego de 12 hrs o cuando haya pasado la raquídea). 
• AINEs (EV primeras 48 hrs, luego VO). 
• Retiro de sonda vesical 12-24 hrs después. 
• Completar dosis de ATB profilácticos. 
• Cambiar parche quirúrgico a las 24 hrs (por uno impermeable). 
• Generalmente alta a las 72 hrs. 
 
PARTO VAGINAL DESPUÉS DE UNA CESÁREA 
 
• Es preferible y recomendable en algunas pacientes con una cesárea previa, éxito de 71%. 
• Principal problema es la rotura uterina. 
 
Rotura uterina 
• Dehiscencia de pared uterina, generalmente en sitio de cicatriz. 
• Puede ser catastrófica o como dehiscencia. 
• Rotura uterina catastrófica: 
o Expulsión del feto hacia cavidad peritoneal. 
o Incidencia de 1/2.000-3.000 partos. 
o En trabajo de parto avanzado (> 8 cm). 
o Clínicamente se manifiesta con dolor abdominal súbito e intenso y bradicardia fetal. 
o Tacto vaginal con sangrado, sin poder palpar presentación fetal. 
 
• Dehiscencia de la cicatriz: 
o Más frecuente, habitualmente asintomático. 
o 0,8% de partos vaginales con cesárea previa. 
o Revisión manual de la histerorrafia luego de atender el parto (no de rutina, sólo en 
hemorragias posparto). 
• Manejo expectante: 
o Dehiscencia < 4 cm, cubierta de peritoneo, sin compromiso HDN materno y sangrado 
vaginal moderado. 
o Indicación de retractores uterinos y ATB. 
• Laparotomía exploradora y reparación: 
o Dehiscencia > 4 cm, abierta a cavidad abdominal, con compromiso HDN materno y 
sangrado vaginal más que moderado. 
• Hay situaciones que aumentan riesgo de rotura. 
• Inducción de trabajo de parto no es recomendable: 
o Disminuye probabilidad de parto vaginal en 50%. 
o Si es necesaria (ej. 41 sem), preferir métodos mecánicos (balón Cook o Foley). 
▪ No aumentan riesgo de rotura uterina. 
 
Decisión informada 
• Considerando riesgo de rotura uterina y dehiscencia. 
• Médicamente, el riesgo se considera bajo y se recomienda intentar parto vaginal si cumple los 
criterios de selección. 
• Si la paciente considera que riesgo es excesivo, se programa cesárea electiva a las 39+0 sem. 
• Si se intenta parto vaginal, se requiere: 
o Monitoreo de actividad uterina y CTG. 
o Obstetra y anestesista disponibles en caso de rotura. 
o Equipo avanzado de reanimación neonatal. 
o El hospital debe tener UCI materna y neonatal y banco de sangre. 
• Mortalidad perinatal y neonatal: 
o Más altas en parto vaginal post cesárea que 2ª cesárea electiva. 
o Perinatal: 0,13% vs 0,05%, neonatal: 0,11% vs 0,06%. 
o Sin embargo, riesgo absoluto es extremadamente bajo. 
• Taquipnea transitoria del RN: 
o Más común en 2ª cesárea que parto vaginal post cesárea (4,2% vs 3,6%). 
• Otros: 
o Evidencia insuficiente sobre encefalopatía hipóxico-isquémica, sepsis, trauma, ingreso a 
UCI neonatal y malos resultados neurológicos. 
 
Criterios de selección 
• Cicatriz de cesárea: término usado en mujeres con parto vaginal entre primera cesárea y 
embarazo actual. 
• Cesárea anterior o previa, o “cesarizada”: término para mujeres en que el último parte antes 
del actual fue por cesárea. 
• Mismas consideraciones para ambos casos. 
• Del embarazo previo: 
o Sólo una cesárea previa, y que haya sido arciforme (la ACOG considera seguro hasta 2 
cesáreas previas). 
o Descartar que causa de primera cesárea haya sido problema permanente. 
o Rotura uterina previa. 
o Contraindicación relativa de ausencia de otra cicatriz uterina (ej. miomectomía). 
• Del embarazo actual: 
o Presentación cefálica. 
o Estimación de peso fetal < 4.000 g. 
• Preferir inicio de trabajo de parto espontáneo, o usar métodos mecánicos. 
• Aceleración oxitócica sí está permitida, pero con cautela y monitorización fetal continua. 
• En centro capaz de hacer cesárea de emergencia. 
 
• Probabilidad de parto vaginal post cesárea: 
• Tasa de éxito 70% con una cesárea previa. 
• Historia de parto vaginal previo a la cesárea triplica probabilidad de éxito. 
• Mayor predictor de fracaso es tener una causa recurrente (ej. DCP). 
• Otros factores de fracaso (no tan asociados): 
o IMC elevado, edad > 40 años, inducción de trabajo de parto y EG > 40 sem.