Aborto, enf trofoblasto, emb ectop

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Equipo 3:
Gallegos Díaz Sergio Alejandro
González Cruz Arely Citlali
Liberto Pérez Daniel Alejandro 
López García Amariany
Aborto, Embarazo Ectópico, Enfermedad Trofoblástica
Aborto
 
 
Temario.
Aborto Espontáneo en el Primer Trimestre .
Aborto Espontáneo Habitual
Aborto a Mediado del Trimestre
Aborto Provocado
Métodos de Aborto en el Primer Trimestre
Métodos de Aborto en el Segundo Trimestre
Menor 22 semanas de gestación
Menor 500g de peso 
Concepto 
Se define como la interrupción del embarazo de manera espontánea o inducida, antes de la viabilidad fetal 
 
Aborto espontáneo del primer trimestre 
 
Incidencia 
En embarazos de 5 a 20 SDG
La incidencia varía entre 11% a 22% y es mas alta en las semanas anteriores 
La mayoría ocurren durante las primeras 12 semanas 
De la semana 13 al 20 el riesgo disminuye. 
Patogenia 
Hemorragia en la decidua basal 
Necrosis de tejidos adyacentes 
Contracciones uterinas y expulsión del embrión 
Aborto anembriónico 
Aborto embrionario 
Cuadro clínico 
Hemorragia 
Cuello uterino cerrado, con dilatación, expulsando restos abortivos 
Dolor en hipogastrio 
Contracciones 
Factores fetales 
75% de los abortos cromosomicamente anormales ocurrieron durante las primeras 8 semanas de gestación. 
Embrionarios 
Exhiben alguna malformación congénita del cigoto, embrio, feto o placenta 
Euploides: Complemento cromosómico normal 
Aneuploides: Anomalis cromosómicas
Anembriónicos
Sin elementos embrionarios identificables 
Factores maternos 
Las causas de los abortos euploides son poco conocidas, pero varios trastornos médicos, condiciones ambientales y anomalías del desarrollo están implicados. 
Los embarazos euploides abortan más tarde que los aneuploides 
Euploide
Haploide (23)
Aneuploide 
Poliploide
Diploide (46)
Trisomía (47)
Monosomía (45)
Tetraploide (92)
Triploide (69)
Son las que más a fondo se han estudiado, ya que se detectan previamente y es posible actuar para disminuir el riesgo de que el aborto espontáneo se presente o se repita.
De manera específica, la tasa de aborto euploide alcanza un máximo en casi 13 semanas (Kajii, 1980). Además, la incidencia del aborto euploide aumenta de manera muy drástica una vez que la edad materna supera los 35 años (Stein, 1980).
Factores médicos 		
Algunos virus, bacterias y parásitos comunes que invaden al humano normal, pueden infectar la unidad fetoplacentaria por transmisión mediante la sangre.
Otros logran infectar localmente a través de infección genitourinaria o colonización. Sin embargo, a pesar de las numerosas infecciones adquiridas durante el embarazo, con poca frecuencia éstas causan aborto temprano.
Enfermedades de la madre 
● DM descontrolada. 
● Obesidad. 
● E. tiroidea. 
● LES
Cáncer 
Las dosis terapéuticas de radiación son innegablemente abortivas. 
Las dosis que causan aborto no se conocen con exactitud, pero se encuentran parámetros sugeridos. Del mismo modo, los efectos de la exposición a la quimioterapia al provocar el aborto no están bien definidos.
De las sobrevivientes de cáncer, aquellos que fueron tratados con radioterapia abdominopélvica o quimioterapia pueden tener un mayor riesgo de aborto espontáneo.
Quirurgicos 
Es poco probable que los procedimientos quirúrgicos sin complicaciones realizados durante el inicio del embarazo incrementen el riesgo de aborto.
Los traumatismos graves, en especial los abdominales, logran causar pérdida fetal, pero es más probables a medida que avanza el embarazo. 
Sociales y nutricionales 
La calidad de la dieta puede desempeñar un papel importante, ya que el riesgo de aborto espontáneo puede reducirse en las pacientes que consumen una dieta rica en frutas, verduras, granos integrales, aceites vegetales y pescado 
Las elecciones de estilo de vida que se consideran asociadas con un mayor riesgo de aborto involuntario por lo general están relacionadas con el uso crónico y en especial excesivo de sustancias legales.
Factores ocupacionales y ambientales
se encontró un mayor riesgo de aborto espontáneo para los asistentes dentales expuestos a más de 3 horas de óxido nitroso por día si no existiera un equipo de eliminación de gases 
Las toxinas ambientales que se sugiere tienen un posible vínculo con el aborto espontáneo incluyen: ● Bisfenol A ● Ftalatos ● Bifenilos policlorados ●Diclorodifeniltricloroetano (DDT, dichlorodiphenyltrichloroethane) 
En un seguimiento del Nurses Health Study II, Lawson y asociados (2012) informaron riesgos de aborto ligeramente mayores en enfermeras expuestas a agentes esterilizantes, rayos X y fármacos antineoplásicos. 
Histopatologia 
Los hallazgos histopatológicos se clasificaron en: 1) lesiones inflamatorias, 2) lesiones no inflamatorias, 3) síndromes malformativos, 4) hidrops fetal, 5) alteraciones placentarias involutivas.
Lesiones inflamatorias (incluye corioamnionitis, funisitis, perivellositis, vellositis y deciduitis)
Lesiones placentarias no inflamatorias. (infarto, proliferacion exagerada del trofoblasto)
Sindromes malformativos (Lesiones de cromosomopatias, trombosis masiva subcorial, estroma inmaduro o trofoblasto hipoplásico. 
Hidrops fetal (edema tisular generalizado con presencia de liquidos en cavidades)
Alteraciones placentarias involutivas (Cambios vasculares , cambios del estroma, cambios trofoblasticos, aumento de los nudos sinciciales y espacios intervellositarios.) 
1) Lesiones inflamatorias: (11-14) incluye corioamnionitis (presencia de leucocitos polimorfonucleares que infiltran las membranas fetales, amnios y corion con o sin necrosis), funisitis (inflamación aguda del cordón umbilical caracterizado por infiltración de leucocitos polimorfonucleares en la pared de los vasos umbilicales y gelatina de Warthon) perivellositis o intervellositis (infiltrado inflamatorio polimorfonuclear o mononuclear en el espacio intervellositario), vellositis (infiltración de leucocitos polimorfonucleares y mononucleares en el estroma de la vellosidad) y deciduitis (infiltración de leucocitos polimorfonucleares a nivel decidual). Síndrome de infección del saco amniótico: neumonía fetal aguda congénita asociada a corioamnionitis aguda, funisitis aguda e inflamación aguda del corion que ocurre en embarazo con membranas intactas (15). Corioamnionitis y funisitis aparecen en infecciones ascendentes. La vellositis suele ser crónica y aparece de preferencia en las infecciones transplacentarias.
2) Lesiones placentarias no inflamatorias: Infarto: área de necrosis isquémica, asociada con enfermedad vascular útero-placentaria: hipertensión arterial del embarazo, hipertensión esencial y enfermedades autoinmunes. Proliferación exagerada del trofoblasto (PET): presencia de áreas de vellosidades terminales pequeñas, con adelgazamiento del sinciciotrofoblasto que las cubre, con engrosamiento de la membrana basal del trofoblasto y aparición de nudos y yemas sinciciales de mayor tamaño y con mayor cantidad de núcleos que lo esperado para la edad gestacional. Se asocia con hipertensión arterial, enfermedades maternas, anemia, sufrimiento fetal e infección intraamniótica. La existencia de hipoxia induce la hiperplasia del trofoblasto como fenómeno compensatorio (12-15). Fibrosis o esclerosis vellositaria: se refiere a fibrosis estromal. Puede ser anormal (cuando no está restringida a las vellosidades troncales): se encuentra en el retraso del crecimiento intrauterino, en la infección por citomegalovirus y en la obstrucción vascular(vellosidades avasculares). O puede aparecer como fenómeno secundario a la muerte del feto y su retención in utero. Hematoma retroplacentario: coágulo laminado firme, entre la placa basal y el endometrio subyacente, frecuentemente relacionado con desprendimiento prematuro de placenta y asociado con infarto placentario subyacente. En algunas ocasiones se presenta como hemorragia decidual y parabasal. Depósito exagerado de fibrina intervellositaria. Acúmulo de fibrina en el espacio intervellositario. Se relaciona con trastornos de la coagulación o trombofilias (4).
3) Síndromes malformativas: a) Lesiones sugerentes de cromosomopatías: tejido placentario con vellosidades que pueden ser normales o inmaduras para la gestación con cambios hidrópicos focales (trisomía), inclusiones del trofoblasto, trombosis masiva subcorial (síndrome de Turner), estroma inmaduro o trofoblasto hipoplásico. Higroma quístico cervical posterior: considerado como diagnóstico de síndrome de Turner, actualmente se reconoce como malformación no específica que se encuentra en trisomías, síndrome de Pterigión múltiple letal, síndrome de Noonan, síndrome de Roberts, síndrome de Kalousek y Seller (monosomía X, edema generalizado y coartación de la aorta), cardiopatías congénitas y otras (16). b) Otras malformaciones. Brida amniótica: disrupción compleja caracterizada por ruptura del amnios, con efectos secundarios en el feto e interrupción de la morfogénesis normal, deformación o mutilación de órganos ya formados (17). Los síndromes malformativos son de causa genética o multifactorial. Pueden ser producto de alteraciones genéticas hereditarias o factores ambientales como enfermedades maternas, agentes infecciosos, físicos, químicos o mecánicos durante el primer trimestre de la gestación.
4) Hidrops fetal. Edema tisular generalizado con presencia de líquido en cavidades, de etiología muy variada (18).
5) Alteraciones placentarias involutivas (cambios secundarios a muerte fetal). Cambios vasculares: interrupción completa de la circulación fetal con espacios vasculares vacíos y colapsados y vasos grandes que desarrollan una pared muscular que puede permanecer abierta por largo tiempo (la mayoría de los lúmenes vasculares presentan una red de fibrina y plaquetas que luego de semanas se obliteran por tejido fibroso). Cambios del estroma: caracterizado principalmente por fibrosis, que afecta primero las vellosidades más grandes y luego se dispone en forma concéntrica alrededor de los vasos colapsados y depósitos de calcio. Cambios trofoblásticos (cambios tardíos que dependen de los cambios circulatorios dentro del componente materno): aumento de los nudos sinciciales y espacios intervellositarios obliterados completamente con fina red de fibrina en su interior (19).
Clasificación Clínica de aborto espontáneo 
 
		 	 	 		
			
				
					
Amenaza de aborto
Flujo vaginal sangriento o el sangrado aparecen a través de un orificio cervical cerrado durante las primeras 20 semanas. 
				
			
		
		 	 	 		
			
				
					
Puede ir acompañado de:
● Molestias suprapúbicas
● Calambres leves
● Presión pélvica o dolor lumbar persistente.
De los síntomas, el sangrado es, con diferencia, el factor de riesgo más predictivo para la pérdida del embarazo. 
 						
					 				
			
		
 
		 	 	 		
			
				
					
						
Si el aborto espontáneo no sigue a la amenaza de aborto, las tasas de resultados posteriores de embarazos adversos aumentan. De estos, los mayores riesgos son para el parto pretérmino. 
					
				
			
		
 
		 	 	 		
			
				 				
					
						
Todas las pacientes con un embarazo temprano, sangrado vaginal y dolor deben ser evaluadas. 
					
				
			
		
 
		 	 	 		
			
				
					
La ecografía transvaginal se usa para localizar el embarazo y determinar la viabilidad. Si esto no se puede hacer, se diagnostica un PUL y se implementa una vigilancia en serie para las pacientes clínicamente estables 
				
			
		
		 	 	 		
			
				
					
El saco gestacional, una colección de líquido anecoico que representa la cavidad exocelómica, puede verse a las 4.5 semanas 
				
			
		
 
		 	 	 		
			
				
					
Otra advertencia es que un saco gestacional consigue aparecer similar a otras acumulaciones de fluidos intrauterinos (el llamado saco pseudogestacional). 
				
			
		
		 	 	 		
			
				
					
Este pseudosaco logra ser sangre derivada de un embarazo ectópico hemorrágico y es más fácil de excluir una vez que se ve el saco vitelino. Típicamente, el saco vitelino es visible a las 4.5-5.5 semanas y con un diámetro medio del saco gestacional de 10 mm. 
				
			
		
 
Aborto Incompleto 
		 	 	 		
			
				
					
						
Durante el aborto, el sangrado sigue a la separación placentaria parcial o completa y a la dilatación del orificio cervical. 
					
				
			
		
		 	 	 		
			
				
					
						
Feto y placenta expulsados al mismo tiempo. 
					
				
			
		
Antes de las 10 semanas 
Expulsion Incompleta 
		 	 	 		
			
				 				
					
						
El tejido: Permanece dentro dentro del útero o extruirse de manera parcial a través de cuello uterino. 
					
				
			
		
1- Curetaje
2- Manejo expectante
3- Misoprostol
4- Legrado
 
Aborto Completo 
		 	 	 		
			
				
					
						
Expulsión completa de todo el embarazo y el orificio cervical se cierra posteriormente 
					
				
			
		
		 	 	 		
			
				 				
					
						
Resulta típica una historia de sangrado abundante, calambres y la expulsión de tejido.
Se alienta a las pacientes a que traigan el tejido expulsado, en el que se debe distinguir una gestación completa de los coágulos de sangre o un molde decidual. 
					
				
			
		
 
		 	 	 		
			
				
					
						
Si no se identifica un saco gestacional completo expulsado, se realiza una ecografía transvaginal para diferenciar un aborto completo de un aborto en peligro o un embarazo ectópico. 
					
				
			
		
 
		 	 	 		
			
				 				
					
						
En situaciones poco claras, las mediciones seriales de hCG en suero ayudan a aclarar. Con el aborto completo, estos niveles disminuyen con mucha rapidez 
					
				
			
		
 
Aborto Diferido 
		 	 	 		
			
				
					
						
Describe los productos muertos de la concepción que se han conservado durante días o semanas en el útero con un orificio cervical cerrado. 
					
				
			
		
DX
La ecografia Tranvaginal es la herramienta principal
		 	 	 		
			
				
					
						
El tratamiento posterior al diagnóstico, suele ser el uso de misoprostol unidosis de 800 microgramos vía vaginal. 
					
				
			
		
 
Aborto Inevitable 
		 	 	 		
			
				
					
						
La ruptura prematura de membrana en embarazo pretérmino (PPROM, preterm premature rupture of membranes) en una edad gestacional previable complica 0.5% de los embarazos (Hunter, 2012). 
					
				
			
		
		 	 	 		
			
				 				
					
						
Un chorro de líquido vaginal que se ve acumulado durante el examen de espéculo estéril confirma el diagnóstico. 
					
				
			
		
		 	 	 		
			
				 				
					
						
La ruptura espontánea en el primer trimestre casi siempre es seguida por contracciones uterinas o infección, y la terminación es típica. 
					
				
			
		
 
Aborto Espontáneo Habitual
 
Aborto Espontáneo Habitual
≥3 pérdidas consecutivas de embarazos
<20 semanas de gestación
Peso fetal <500 g
≥2 embarazos fallidos confirmados por examen ecográfico o histopatológico.
1% en parejas fértiles
Pérdidas múltiples en una mujer que nunca ha dado a luz a un bebé vivo
Pérdidas múltiples de embarazos en una paciente con un nacimiento vivo previo
Pérdida habitual embarazo: Primaria
Pérdida habitual embarazo: Secundaria
Etiología
Anomalías Cromosómicas Parenterales
Síndrome de Anticuerpos Antifosfolípidos
Anomalías Estructurales del Útero
Factores Genéticos
Pérdidas embrionariastempranas
Anormalidades anatómicas autoinmunes o uterinas
Pérdidas 2do trimestre
40 a 50%
idiopática
2 - 4% casos
Cariotipo de los padres es esencial
Asesoramiento genético en pareja con cariotipo anormal
Anomalías Cromosómicas Parenterales
Translocaciones recíprocas
Fertilización in vitro
Diagnóstico genético previo a implantación
Translocaciones robertsonianas
Factores Inmunológicos
Abortos espontáneos son comunes en pacientes con LES
Anticuerpos antifosfolípidos
Síndrome de anticuerpo antifosfolípido
Anticuerpos en combinación con diversas formas de pérdida reproductiva y un aumento sustancial del riesgo de tromboembolismo venoso
15% de las pacientes con ≥3 abortos espontáneos consecutivos tendrán una anomalía uterina.
Síndrome de Asherman (sinequias uterinas)
Leiomiomas uterinos
Factores Anatómicos 
Anomalía Adquirida
Anomalía Congénita
Formación anormal del conducto de Müller
Útero unicorne, bicorne y septado
ABORTO A MEDIDADOS DEL TRIMESTRE 
 
Aborto a mediados del trimestre 
Periodo que define una pérdida fetal en el segundo trimestre.
Se extiende desde el final del primer trimestre hasta que el feto tenga un peso de <500 gramos o la edad gestacional alcance las 20 semanas. 
La tasa de pérdida espontánea en el segundo trimestre varía entre 1.5 a 3% y después de 16 semanas, es solo de 1%.
Incidencia 
Etiología 
Anomalías fetales
Cromosómicas 
Estructurales 
Causas placentarias 
Desprendimiento prematuro
Transformación defectuosa de la arteria espinal
Corioamnionitis 
Defectos uterinos 
Congénitos 
Leiomiomas
Cuello uterino incompetente 
Trastornos maternos
Autoinmunes 
Infecciones
Metabólicos 
Muchos abortos en el segundo trimestre son médicamente inducidos debido a anomalías fetales detectadas por los programas de detección prenatal de aneuploidía cromosómica y defectos estructurales.
Insuficiencia cervical
Insuficiencia cervical 
Cuello uterino incompetente 
Es una entidad obstétrica discreta caracterizada clásicamente por dilatación cervical indolora en el segundo trimestre. 
Puede ser seguida por prolapso y salida de las membranas a la vagina, y en última instancia, la expulsión de un feto inmaduro.
Factores de riesgo 
Traumatismo cervicales previos 
Dilatación y legrado 
Conización 
Cauterización o amputación 
Cerclaje vaginal
Técnica de McDonald 
Inicio del procedimiento de cerclaje con una sutura monofilamento núm. 2 que se coloca en el cuerpo del cuello uterino. 
Continuación de la colocación de la sutura para rodear el orificio cervical.
Retrotramiento circular completado.
La sutura se aprieta alrededor del canal cervical lo suficiente como para reducir el diámetro del canal de 5 a 10 mm, y luego se ata la sutura. 
Una segunda sutura colocada un poco más arriba puede ser valiosa si la primera no está muy cerca del orificio interno.
Técnica de modificada de Shirodkar
Se hace una incisión transversal en la mucosa que cubre el cuello uterino anterior, y la vejiga se empuja hacia la cabeza. 
Se pasa una cinta de Mersilene de 5 mm en una aguja marcada de mayo o anterior en sentido anterior a posterior.
La cinta se dirige hacia atrás a la anterior en el otro lado del cuello uterino. Las pinzas Allis se colocan de manera que agrupen el tejido cervical.
La cinta está bien ajustada anteriormente, después de asegurarse de que se haya tomado toda la holgura. 
La mucosa cervical se cierra con puntos continuos de sutura crómica.
Cerclaje transabdominal
Cerclaje cervicistémico transabdominal
Después de la incisión y la disección aguda en el espacio vesicouterino, la vejiga se moviliza caudalmente. 
En el nivel del orificio interno, se hace una ventana en el espacio libre medial a los vasos uterinos. 
Esto evita la compresión del vaso por el cerclaje apretado. 
También se tiene cuidado para evitar el uréter, que es lateral y posterior. 
La sutura se pasa de anterior a posterior o viceversa. 
En este caso, el nudo se ata con anterioridad, y el peritoneo vesicouterino se cierra con una sutura absorbible de forma continua. 
Aborto provocado
 
Concepto 
Interrupcion del embarazo por indicaciones médicos 
Interrupción del embarazo antes de la viabilidad a peticion de la mujer, razones no médicas.
Aborto terapéutico 
Aborto electivo o voluntario 
Terminación médica o quirúrgica del embarazo antes del momento de la viabilidad fetal.
Tres opciones básicas disponibles para una mujer que considera un aborto son:
Embarazo continuo con sus riesgos y responsabilidades parentales 
Embarazo continuo con adopción arreglada
Interrupción del embarazo del embarazo con sus riesgos 
Indicado para muerte fetal, anomalías fetales severas y trastornos médicos o quirúrgicos potencialmente mortales. Se respeta la posición de cada médico en cuanto al aborto provocado.
Aborto Médico / Farmacológico 
 
Opción aceptable para embarazos con una edad menstrual <63 días.
⬆︎contractilidad uterina al revertir la quiescencia miometrial inducida por progesterona
Aborto Médico
Mifepristona
Misoprostol
Metotrexato
Estimula de manera directa miometrio
Actúa sobre trofoblasto y detiene la implantación
Contraindicaciones - Precauciones
Dispositivos intrauterinos 
Anemia severa
Coagulopatía o uso de anticoagulantes
Terapia sistémica corticoesteroides
Insuficiencia suprarrenal crónica
Porfiria hereditaria
HAS No controlada
Enfermedad hepática, renal, pulmonar o cardiovascular
Mifepristona/misoprostol
Mifepristona, 200-600 mg por vía oral; seguido en 24-48 h por:
Misoprostol, 200-600 µg por vía oral o 400-800 µg por vía vaginal, bucal o sublingual
Régimen: PRIMER TRIMESTRE
Misoprostol solo
800 µg por vía vaginal o sublingual cada 3 horas por 3 dosis
Metotrexato/misoprostol
Metotrexato, 50 mg/m2 BSA por vía intramuscular o por vía oral; seguido en 3-7 días por:
Misoprostol, 800 µg por vía vaginal. Repetir si es necesario 1 semana después de administrar metotrexato al inicio del tratamiento
Mifepristona/misoprostol
Mifepristona, 200 mg por vía oral; seguido en 24-48 h por:
Misoprostol, 400 µg por vía vaginal o bucal cada 3 horas hasta 5 dosis
Régimen: SEGUNDO TRIMESTRE
Misoprostol solo
Misoprostol, 600-800 µg por vía vaginal; seguido de 400  g por vía vaginal o bucal cada 3 horas hasta 5 dosis
Dinoprostona
20 mg de supositorio vaginal cada 4 horas
Oxitocina concentrada
50 unidades de oxitocina en 500 mL de solución salina normal infundida durante 3 horas; luego diuresis de 1 hora (sin oxitocina); luego se escalan secuencialmente de manera similar a través de 150, 200, 250 y finalmente 300 unidades de oxitocina cada una en 500 mL de solución salina normal
Antiemético (metoclopramida)
Plan Médico
Síntomas misoprostol: 3h
Los dilatadores higroscópicos pueden acelerar el tiempo hasta el parto con el régimen combinado (Mifepristona/misoprostol)
Antidiarreico (difenoxilato/ atropina)
Antipirético (paracetamol)
Consulta de seguimiento: ecografía postparto de rutina es innecesario
Recomienda: evaluar el curso clínico con examen pélvico bimanual
NO antibiótico profiláctico
Vigilancia infección en trabajo parto
MÉTODO SEGUNDO TRIMESTRE 
 
DILATACIÓN Y EVACUACIÓN 
Pueden ser indicaciones para la evacuación uterina.
Anomalía o la muerte fetal
Complicaciones de salud materna
Aborto inevitable 
Terminación deseada 
DILATACIÓN Y EVACUACIÓN 
PREPARACIÓN 
Dilatadores higroscópicos o misoprostol.
El Dilapan-S, alcanza su efecto en 4-6 h
Misoprostol: 400 g por vía vaginal o bucal de 3 a 4 horas antes
- Mifepristona
Inducción de muerte del feto por inyección de cloruro de potasio intracardiaco o una inyección de digoxina intraamniótica o
intramuscular de 1 mg
DILATACIÓN Y EVACUACIÓN 
TÉCNICAProfilaxis antibiótica
Vasopresina, de 2 a 4 unidades en 20 mL de solución salina o anestésico
Se inicia drenando el líquido amniótico con una cánula de succión de 11 a 16 mm o con amniotomía y gravedad
Se extrae el feto usando fórceps Sopher u otros instrumentos destructivos
Embarazo ectópico
Temario
Introducción
Embarazo Tubárico 
Embarazo Intersticial 
Embarazo con cicatriz de Cesárea 
Embarazo Cervical
Embarazo Abdominal
Embarazo Ovárico
Otros Sitios Ectópicos 
Se origina por una implantación anormal del blastocisto fuera de la cavidad corporal del útero.
Embarazo Ectópico
	Alto	Intermedio	Bajo
	Gestación extrauterina previa
Cirugía tubárica previa 
Ligadura tubárica 
Patología tubárica 
Portadora de dispositivo intrauterino	Esterilidad 
Cervicitis previa 
Enfermedad inflamatoria pélvica 
Múltiples parejas sexuales 
Tabaco	Cirugía abdominopélvica 
Lavados vaginales 
Inicio de relaciones sexuales <18 años
Embarazo múltiple con un embrión con implantación uterina normal que coexiste con un implante ectópico.
Embarazos Heterotópicos
Factores
Riesgo
Sitios Implantación
95% se implanta en diversos segmentos de la trompa de Falopio.
5% implanta en ovario, cavidad peritoneal, cuello uterino o en una cicatriz previa por cesárea
Embarazo Tubárico
 
Embarazo Tubárico
Ocurre cuando un óvulo fecundado queda atrapado mientras se dirige al útero, a menudo, debido a que las trompas de Falopio están dañadas por inflamación o malformación. 
Embarazo ectópico más frecuente
Desarrollo anormal óvulo fecundado
Desequilibrio hormonal
Evolución Embarazo Tubárico
Trompa de Falopio carece de una capa submucosa 
Óvulo fertilizado se abre paso por el epitelio
Cigoto está cerca o dentro de la musculatura invadida por el trofoblasto que prolifera rápidamente
Embrión o el feto en un embarazo ectópico está ausente o atrofiado.
Resultados del embarazo ectópico 
Rotura tubárica
Aborto tubárico 
Falla del embarazo con resolución
Hemorragia asociada que desgarran las vías de las trompas de Falopio
Nivel sérico elevado de  β-hCG y un crecimiento rápido
Trofoblasto anormal muere temprano 
Niveles de β-hCG sérica negativos o bajos
Embarazo ectópico agudo
Embarazo ectópico crónico
Mayor riesgo de rotura tubárica
Rotura tubárica es tardía
Menstruación retrasada
Dolor 
Sangrado o manchado vaginal
Síntomas y signos de embarazo ectópico son sutiles o ausentes
Cuadro Clínico
Triada Clásica
Dolor
Abdominal bajo y pélvico 
Intenso 
Agudo, punzante o lacrimoso.
Examen pélvico bimanual
Fórnix vaginal posterior abultado por la sangre en fondo de saco rectouterino
Masa blanda al lado del útero
Útero agrandado por estimulación hormonal
Sangrado o manchado vaginal
60 - 80%
Menorragia
Hemorragia intraabdominal
PA ⬇︎ pulso ⬆︎
Síncope
Las pruebas de embarazo actuales usan ensayos inmunoabsorbentes enzimáticos para la subunidad beta de la hCG. 
Límites de detección más bajos son de 20 a
25 mIU/mL para la orina y  5 mIU/mL para el suero
Diagnóstico
Beta-Gonadotropina Coriónica Humana
Umbral discriminatorio en ≥1 500 mIU/mL, mientras que otras usan  ≥2 000 mIU/mL.
Única medición puede aclarar el diagnóstico
Progesterona Sérica
Un valor >25 ng/mL excluye el embarazo ectópico con una sensibilidad del 92%
Valores <5 ng/mL en sólo 0.3% de los IUP progresivos normales
Embarazos ectópicos, los niveles de progesterona varían entre 10 a 25ng/mL
Si se visualizan las trompas de Falopio y los ovarios y se identifica un saco vitelino, un embrión o un feto extrauterino.
Confirma
Diagnóstico Ecográfico
Se basa en la visualización de una masa anexial separada del ovario
Embarazo Ectópico
60 % masa no homogénea adyacente al ovario
20% anillo hiperecoico
13% saco gestacional con un polo fetal
Saco vitelino y/o polo fetal con o sin actividad cardiaca dentro de un saco extrauterino,
Saco extrauterino vacío con un anillo hiperecoico
masa anexial no homogénea. Doppler; “anillo de fuego”.
Agonista ácido fólico
Rotura tubárica
Tratamiento Médico
Contraindicaciones
Metotrexato antimetabolito
Efectivo contra el tejido aceleradamente proliferante como el trofoblasto.
Lactancia materna
Embarazo intrauterino
Enfermedad de úlcera péptica
Enfermedad pulmonar activa
Inmunodeficiencia
Disfunción hepática, renal o hematológica
Tratamiento Médico
Metotrexato antimetabolito
Tratamiento Quirúrgico
Salpingostomía
Laparoscopia es el tratamiento quirúrgico preferido para el embarazo ectópico a menos que una mujer sea hemodinámicamente inestable
Eliminar un pequeño embarazo sin rotura
Se realiza una incisión lineal de 10 a 15
mm en el borde antimesentérico de la trompa de Falopio durante el embarazo.
Salpingectomía
Resección tubárica se utiliza para embarazos ectópicos con rotura y sin rotura.
Embarazo intersticial 
 
		 	 	 		
			
				
					
						
CONCEPTO
Es el que se implanta dentro del segmento tubárico situado dentro de la pared muscular uterina . 
					
				
			
		
		 	 	 		
			
				
					
						
➔ Una salpingectomía ipsilateral previa es un factor de riesgo específico para el embarazo intersticial.
 							
➔ Los no diagnosticados casi siempre se rompen después de ocho a 16 semanas de amenorrea, más tarde que en embarazos tubáricos distales.
 							
➔ Debido a la proximidad de estos embarazos con las arterias uterina y ovárica, la hemorragia puede ser grave y se relaciona con tasas de mortalidad de hasta 2.5% 
 							
						 					
				
			
		
 
Diagnostico 
		 	 	 		
			
				
					
						
➔ En la ecografía, estos embarazos pueden parecer similares a un IUP de implantación excéntrica, sobre todo en un útero con una anomalía paramesonéfrica.
Los criterios que pueden ayudar a la diferenciación incluyen:
	➔ Útero vacío
 							
➔ Saco gestacional separado del endometrio y a > 1
 cm del borde más lateral de la cavidad uterina.
 							
➔ Mango miometrial delgado < 5 mm que rodea el
 saco.
 							
➔ Línea ecógena, conocida como signo de la línea
 intersticial, se extiende desde el saco gestacional a la parte intersticial de la trompa de Falopio. 
 							
						 					
				
			
		
 
Tratamiento 
		 	 	 		
			
				
					
						
QUIRÚRGICO
						
➔ Resección cornual o cornuostomía pueden realizarse por laparotomía o laparoscopia.
 							
➔ Durante la resección cornual, el embarazo, el miometrio circundante y la trompa de Falopio ipsolateral se extirpan en bloque. 
 							
						 					
				
			
		
 
Embarazo con cicatriz de cesárea
 
		 	 	 		
			
				
					
						
Este término describe la implantación anormal de un saco gestacional dentro del miometrio y el tejido fibroso de la cicatriz.
 							
● Incidencia se aproxima a 1 en 2 000 embarazos normales 
 							
						 					
				
			
		
Concepto 
 
Manifestaciones Clínicas y Clasificación
		 	 	 		
			
				
					
						
● 40% de las mujeres son asintomáticas.
 ● Las mujeres generalmente buscan atención médica de manera temprana por:
 ○ Dolor
 ○ Sangrado 
					
				
			
		
Tipos 
Crece hasta el exterior uterino (rotura uterina)
Crece hacia cavidad uterina (pudiendo llegar a un término)
 
Diagnostico 
		 	 	 		
			
				
					
						
Criterios ecográficos para el diagnóstico.
						
Una cavidad uterina vacía se identifica con una banda endometrial hiperecogénica brillante.
 							
Un canal cervical vacío se identifica de manera similar.
 							
Se ve una masa intrauterina en la parte anterior del istmo uterino
 							
El miometrio entre la vejiga y el saco gestacional está ausente o adelgazado (de 1 a 3 mm). 
 							
						 					
				
			
		
 
		 	 	 		
			
				
					
						
● Tratamiento esperado (hemorragia, placentaaccreta y rotura uterina son riesgos)
 							
● Histerectomía es una elección inicial (esterilización)
 							
● Metotrexato sistémico o inyectado localmente, solo o combinado con cirugía conservadora (preservación de la fertilidad)
 							
● Procedimientos quirúrgicos:
 								
○ Legrado por succión guiado visualmente
 ○ Extirpación histeroscópica
 ○ Extirpación ístmica 							 							
						 					
				
			
		
Tratamiento 
 
Embarazo ovárico
 
Clínica 						(similares a los de cualquier otra localización)
Amenorrea
metrorragia
Dolor abdominal
Sincope o shock 
Los síntomas habituales del embarazo ectópico ovárico son similares a los de cualquier otra localización y consisten en amenorrea, dolor abdominal4,5 y metrorragia1. La amenorrea es de corta duración, habitualmente entre 7 y 10 semanas; en ocasiones está falseada por la presencia de metrorragias y puede confundirse con una menstruación. El dolor abdominal se manifiesta en la parte inferior del abdomen, con intensidad variable según la existencia o no de rotura tubárica. En caso de rotura, se produce dolor agudo y severo por irritación peritoneal. Puede existir síncope o shock como consecuencia del hemoperitoneo en el 20% de los casos4. La presencia de abdomen agudo o hemoperitoneo es más frecuente en el ectópico ovárico que en el de localización tubárica debido al retraso en el diagnóstico4,6. La metrorragia suele ser escasa y de sangre oscura y recidivante, apareciendo en el 50-80% de los casos.
Diagnóstico 
Clínica
Determinacion de β-HCG 
Eco vaginal
El diagnóstico del embarazo ectópico ovárico se basa en la sintomatología clínica, la ecografía vaginal y la determinación seriada de β-HCG. El diagnóstico de certeza del embarazo ectópico puede realizarse sólo si se identifica el embrión o la actividad cardíaca fuera del útero, situación que sucede en el 3,7% de los casos1. Los signos ecográficos indirectos de embarazo ectópico son3: ausencia de saco gestacional intraútero visible con valores de β-HCG superiores a 1.000-1.500 U/l, masa anexial próxima al ovario por fuera del contorno lateral del útero de ecogenicidad aumentada, masa anexial heterogénea en caso de hematosálpinx o la presencia de líquido libre en el saco de Douglas en cantidad variable. En caso de embarazo ectópico ovárico se produce un engrosamiento del ovario asociado a un anillo hiperecogénico con un área hipoecoica en su interior como hallazgo más frecuente7, o la presencia de actividad cardíaca factible7.
Postulados según Spielberg
El tubo ipsilateral está intacto y es distinto del ovario
El embarazo ectópico está conectado por el ligamento útero-ovárico al útero 
El embarazo ectópico ocupa el ovario 
El tejido ovárico se puede detectar histológicamente en medio del tejido placentario 
La determinación aislada de β-HCG nos orienta hacia el diagnóstico de embarazo ectópico gracias a la correlación de las cifras aisladas con la ecografía transvaginal, ya que la ausencia de saco gestacional intraútero con cifras superiores a 1.000-1.500 U/l nos orienta hacia la sospecha de embarazo ectópico3. La determinación seriada de β-HCG forma parte aún del algoritmo diagnóstico: en las primeras semanas de embarazo intrauterino normal los valores de β-HCG se duplican cada dos días, si el incremento es menor se asocia con embarazo ectópico1,3.
Tratamiento 
Lesiones pequeñas: resección de cuña ovárica 
Lesiones más grandes: ooforectomía
El tratamiento del embarazo ectópico ovárico consistía en laparotomía con ooforectomía, aunque recientemente en los casos de diagnóstico precoz se puede realizar resección ovárica mediante laparoscopia6.
EMBARAZO CERVICAL
 
Embarazo Cervical
Embarazo ectópico que tiene la implantación del óvulo fecundado a nivel del orificio cervical interno o por debajo de este: 
Clasificación 
Toda o parte de la placenta por debajo de los vasos uterinos 
Debajo del reflejo peritoneal en el útero anterior 
Incidencia
La causa más frecuente es que el endocérvix sea erosionado por el trofoblasto y el embarazo se desarrolle en la pared fibrosa del cuello uterino. 
Frecuencia de los casos 
0.3 - 0.15% 
Incidencia en casos 
1/1,000-18,000 
Tipo de embarazo ectópico peligroso ya que puede penetrar la pared cervical o irrigación uterina
Diagnóstico
Cuello uterino distendido 
Paredes delgadas
Orificio externo dilatado 
Fondo uterino aumentado de tamaño
Examen con espéculo 
Palpación 
Ecografia transvaginal
Tratamiento
Médico
Metotrexato
Quirúrgico
Legrado 
Catéter de Foley o embolización de la arteria uterina
EMBARAZO ABDOMINAL
 
Embarazo abdominal
Se define como una implantación en la cavidad peritoneal.
Clasificación 
Primario: La implantación se realiza directamente en la cavidad peritoneal
Secundario: Se produce por reimplantación de un aborto tubárico
Incidencia 
Representa alrededor del 1,4% de todos los embarazos ectópicos
Manifestaciones Clínicas
Los síntomas pueden estar ausentes o imprecisos
Fases avanzadas:
Dolor abdominal intenso, espontáneo o provocado a la palpación
Signos de la presencia del feto en la cavidad peritoneal (anormales o se desplaza el cuello uterino)
Diagnóstico 
Oligohidramnios
Feto separado del útero
Falta de miometrio entre el feto y la pared o vejiga abdominal anterior materna 
Tejido placentario extrauterino 
Asas intestinales que rodean el saco gestacional 
Ecografía transvaginal 
Tratamiento
Quirurgico 
Feto:
Extracción del feto, en fases precoces se realiza una laparoscopia y en estadios avanzados laparotomía
Placenta:
Extracción 
Dejar la placenta sin extraer
Enfermedad Trofoblástica Gestacional
¿Que es la enfermedad trofoblástica 
La enfermedad trofoblástica gestacional es un grupo de lesiones caracterizadas por una proliferación anormal del trofoblasto en la placenta debido a una fertilización anormal
La enfermedad trofoblástica gestacional tiene una incidencia de 2.4 casos por cada 1000 embarazos en México 
Más frecuente en gestantes de:
Mayores de 40 años
Menores de 20 años 
Clasificación 
Enfermedad trofoblástica 
Enfermedad trofoblástica 
Neoplasia trofoblástica
Mola completa
Mola parcial
Mola invasiva
Tumor trof epitelioide
Tumor trof placentario
Carcinoma gest
De carácter maligno con ausencia de vellosidades 
De carácter benigno y con presencia de vellosidades 
Mola hidatidiforme 
Crecimiento anormal de las células trofoblásticas que desarrollan en la placenta
Clasificación 
Mola completa
Fertilización de un espermatozoide haploide a un óvulo vacío
Mola parcial 
Fertilización de un óvulo normal y 2 espermatozoides 
De la palabra griega Hydatisia que significa gota de agua y a la palabra latina mola que significa concepción 
Fisiopato de la mola completa
La mola completa: puede tener un doble origen 
1 en el 95% de los casos muestra un cariotipo 46, XX resultado de la fecundacion de un ovocito con nucleo inactivo por un espermatozoide haploide, que reduplica sus propios cromosomas, sin participacion de los cromosomas maternos 
2 en un 5% de los casos el ovocito inactivo es fecundado por espermatozoides haploides, uno con cromosoma x y el otro y, la fecundacion con dos Y provocaria un aborto precoz 
Mola incompleta 
Generalmente triploide 69,XXY > 69XYY nunca 69,YYY. Por participar el ovocito)
Generalmente triploide 3 mecanismos 
1,. polispermia : es el mecanismo más frecuente, que un ovocito es fertilizado por 2 o mas espermatozoide
2. Ovocito fertilizado por un espermatoizoide diploide, por un defecto en la primeradivision meiotica del mismo, muy infrecuente
3. Fertilizacion de un ovocito diploide, por defecto en su primera division meiotica. Muy infrtecuente 
A medida que avanza la gestación, los síntomas tienden a ser más pronunciados con las molas completas en comparación con las parciales 
Embarazos molares NO tratados
Hallazgos Clínicos
Sangrado uterino (manchado a hemorragia profusa)
Aborto molar espontanéo 
Molas más avanzadas
Hemorragia uterina oculta
Anemia moderada por deficiencia de hierro
Náuseas y vómitos
Hallazgo físicos 
Crecimiento uterino rápido 
útero agrandado más suave
Embarazos molares avanzados: eclampsia y preeclampsia 
Ovarios llenos y quísticos (quistes teca-luteínicos)
Mediciones de β-hCG en suero
Mola completa
Niveles séricos de β-hCG suelen estar por encima de los niveles esperados para la edad gestacional 
Pueden dar falsos negativos de la prueba de orina
Diagnóstico
Mola parcial
Niveles de β-hCG pueden estar elevados, se encuentran en rangos esperados para la edad gestacional.
Ecografía
Mola completa
Masa uterina ecogénica con numerosos espacios quísticos anecoicos pero sin feto o saco amniótico.
“Tortuga de nieve”
Diagnóstico
Mola parcial
Incluyen una placenta multiquística engrosada junto con un feto o al menos un tejido fetal
En el embarazo temprano, estas características ecográficas se observan en menos de la mitad de las molas hidatidiformes.
Manejo
Terminación del embarazo molar
Tratamiento preferido suele ser la evacuación molar a través del legrado por succión
Clinica 
La mola parcial, cursa como cualquier huevo abortivo.
La mola completa tiene una sintomatología más característica:
Metrorragia
Dolorimiento ligero en hipogastrio o indolora
Hiperemesis gravidica 
HIE antes de las 24 semanas e hipertiroidismo 
Expulsion de vesiculas: signo patognomónico, pero raro
Tamaño uterino mayor al correspondiente a la edad gestacional 
Ausencia de tonos cardiacos y partes fetales
Metrorragia en la primera mitad del embrazao, inicialmente escasa e irregular, luego mas tardiamente abundante y roja y pudiendo anemizante
 
NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA
 
Neoplasia Trofoblástica Gestacional 
Este grupo incluye: 
Mola invasiva
Coriocarcinoma
Tumor trofoblástico del sitio placentario 
Tumor trofoblástico epitelioide. 
Estos tumores casi siempre se desarrollan con o después de algún tipo de embarazo reconocido. 
La mitad sigue una mola hidatidiforme
Un cuarto a un aborto espontáneo o un embarazo tubárico
Otro cuarto se desarrolla después de un embarazo prematuro o a término.
Se diagnostican sobre todo por los niveles séricos de β-hCG en suero, debido a que el tejido está pocas veces disponible para el estudio.
Criterios para diagnosticar la GTN 
Meseta del nivel de β-hCG en el suero (±10%) para cuatro mediciones durante un periodo de 3 semanas o más, días 1, 7, 14, 21
Aumento del nivel de β-hCG en el suero >10% durante tres mediciones semanales consecutivas o más, durante un periodo de semanas o más, días 1, 7, 14
El nivel de β-hCG en suero permanece detectable durante 6 meses o más
Criterios histológicos para el coriocarcinoma
Hallazgos clínicos 
Estos tumores placentarios se caracterizan clínicamente por su invasión agresiva en el miometrio y la propensión a metastatizar. 
El hallazgo más común es el sangrado irregular asociado con la subinvolución uterina. 
El sangrado puede ser continuo o intermitente
Hemorragia repentina y a veces masiva. 
La perforación miometrial debida al crecimiento trofoblástico puede causar hemorragia intraperitoneal.
Diagnósticos 
La consideración de la posibilidad de GTN es el factor más importante en su reconocimiento. 
El sangrado inusualmente persistente después de cualquier tipo de embarazo debe incitar la medición de los niveles séricos de β-hCG 
Curetaje diagnóstico si estos están elevados. 
El tamaño uterino se evalúa junto con un examen cuidadoso para detectar metástasis en el tracto genital inferior
Pruebas de funciones renal y hepática
Ecografía transvaginal
Tomografía computarizada o radiografía de tórax y tomografía computarizada de cerebro y abdomino-pélvica o imágenes de MR.
Clínica 
Se lleva a cabo clínicamente utilizando el sistema de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia
Esto incluye una modificación de la puntuación del índice de pronóstico de la Organización Mundial de la Salud, con la cual se dan puntuaciones de 0 a 4 para cada una de las categorías
Se considera que las mujeres con puntuaciones de 0 a 6 de la WHO tienen enfermedad de bajo riesgo, mientras que aquellas con una puntuación ≥7 se consideran en el grupo de alto riesgo.
Neoplasia clasificación 
 
 
 
 
Tratamiento 
El pronóstico es excelente 
1
2
3
4
Quimioterapia sola es el principal tratamiento 
Quimioterapia de combinación: enfermedades de alto riesgo 
En casos específicos, la histerectomia 
 
González, E. F., & Bosquet, E. G. (2018). González-Merlo, Obstetricia. Elsevier Gezondheidszorg.
Cunningham F, Gant N, Leveno K,. (2019). Williams Obstetricia. 25° Edición Editorial Panamericana.
Bibliografía