HEMORRAGIAS PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

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HEMORRAGIAS PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO
Hemorragia < 20 – 21 semanas gestacionales.
Causas: Aborto – Embarazo ectópico – ETG.
ABORTO: Interrupción del embarazo de la gestación que resulta en expulsión del producto < 20 semanas o con un producto < 500g. (Pág. 516)
Aborto precoz: < 12 semanas.
Aborto tardío: 12 – 20 semana.
Riesgo de aborto aumenta con # de embarazos y edad de los progenitores.
Causas
· Factores ovulares: Desarrollo embriológico anormal (herencia o cromosomas).
· Factores maternos: Infecciones TORCH. Enf. crónicas (HTA, diabetes, desnutrición), tabaco, alcohol, incompetencia cervical, defectos uterinos.
Factores inmunológicos: Incompatibilidad RH. APS (síndrome antifosfolípido).
Psicológicas: Traumas emocionales.
Clasificación:
· Tiempo: Embrionario (<8 sem) – Temprano (8 - 12 sem) – Tardío (12-20 sem).
· Origen: Espontáneo – Inducido.
· Evolución: 
1. Amenaza de aborto: Amenorrea, dolor leve tipo cólico en hipogastrio, FD o FID, sangrado transvaginal escaso, rojo, tacto vaginal sin modificaciones cervicales, sangre proviene de vasos sanguíneos para placentarios rotos. OCI cerrado. Confirmar vitalidad por eco.
2. Inminente: Sangrado abundante con modificaciones cervicales como acortamiento o dilatación del cuello.
3. En curso o inevitables: Más dolor, más sangrado, ruptura de membranas, dilatación 4 cm. OCI abierto por dinámica uterina.
4. Completo o incompleto: Completo cuando de manera espontánea es expulsado completamente. Incompleto cuando no hay más contracciones y se presenta mayor sangrado, cuello dilatado, útero blando, expulsión tejido ovular. Hb, hematocrito, hemoclasificación, manejo anti D si es Rh negativo, control 10-15 días.
5. Habitual o recurrente: > 3 abortos consecutivos.
6. Retenido: regresión de signos y síntomas del embarazo, óbito fetal, vaciamiento uterino.
7. Infectado o séptico: Incompleto, fiebre >38, secreción vaginal purulenta, hipersensibilidad uterina, dolor uterino. Puede tener complicaciones asociadas si no hay manejo atb temprano: sepsis, shock séptico, síndrome multiorgánico).
Categorías:
· Amenaza de aborto: Sangrado moderado, dolor pélvico, no cambio cervical.
· Inminente: Sangrado, dolor, cambio cervical.
· Retenido: No hay cambio cervical pero se da la pérdida.
· En curso: Asociado a pérdida o ruptura de membrana.
Diagnóstico
· Sangrado variable, dolor.
· Test de embarazo.
· Beta de HCG: 6 – 8 post fecundación (sangre). 3 – 4 días post implantación (orina). Corroborar que la paciente esté embarazada
· Ecografía: Verificar estado intrauterino, si se expulsó completamente o si hay rastro de membranas para tto adecuado. Confirmación del diagnóstico.
· HC.
· Especuloscopia: Canal cervical para saber de dónde proviene el sangrado.
· Bimanual: Presencia de orificio cerrado, útero globoso, dolor uterino escaso o ausent.
Dx diferenciales: Embarazo ectópico, mola hidaliforme.
Tratamiento
· Ambulatorio.
· Amenaza: Reposo, abstinencia sexual. Progestageno si se evidencia niveles bajo de progesterona.
· Aborto precoz: Misoprostol u oxitocino. Legrado si el cuello está permeable (> 12 semanas).
· Aborto tardío: Prostaglandinas para dilatación cervix y posterior legrado.
· Infectado: Terapia atb amplio espectro (ampicilina, gentamicina), muestra cavidad uterina para cultivo. Primera línea: Clinda + Genta – B. Cristalina + Metro.
· Quirúrgico: Evaluación para saber si se realiza el legrado. Laparotomia exploratoria.
Complicaciones
· Coagulación intravascular diseminada, aborto séptico, perforación uterina y síndrome de Asherman.
· Tempranas: Perforación uterina (uso de técnica inadecuada de legrado) – Hemorragias.
· Tardías: Infecciones – Abortos sépticos.
· Síndrome de Mondor: Icterica hemolítica post aborto, 24 – 48 horas posparto, mal estado general, taquicardia, taquipnea, hipotensión, sudoros, útero blando, cuello uterino color de hoja seca, tríada (hemoglobinemia, ictericia y hemoglobinuria), gentamicina y penicilina. Si no responde se hace histerectomía.
Para todos los abortos:
· Hemoclasificación para evaluar y disminuir riesgo de incompatibilidad de Rh.
· Consejería de planificación.
· Apoyo psicológico.
· Evaluar posibles causas para disminuir recurrencia.
· Evaluación posaborto.
Embarazo ectópico: Implantación y desarrollo de un óvulo fuera de la cavidad uterina. Más común en multíparas. Mayormente se dan tubárico. (Pág. 621)
Se da por retraso en el transporte del óvulo.
· Maternas mecánicas: Salpingitis, endometriosis, pólipos, neoplasias, quistes, divertículo.
· Hormonales: Ovulación tardía, ins del cuerpo lúteo, esteroides ováricos.
Factores predisponentes: Anomalías anatómicas de trompas y útero, cirugías previas (adherencias), DIU (mayor riesgo de infecciones, infección y si son con progesterona enlentiza el desplazamiento), tumores, embarazo ectópico previo, infecciones frecuentes, EPI.
Clasificación:
· Más frecuente en ampular.
· Tubárico: Intramural, ístmica, amollar, infundibular.
· Ovárico: Cervical, intramural.
· Abdominal: Primaria, secundaria.
Evolución:
· No complicado: Cirugía programada.
· Complicado: Roto, alteraciones hemodinámicas, shock hipovolémico.
Diagnóstico:
· Triada (amenorrea, dolor abdominal, metrorragia escasa y como borra de café).
· Clínico: Estado hemodinámico, signos de embarazo, examen ginecológico (útero ligeramente aumentado de tamaño, blando, doloroso, cuello cerrado, sangrado escaso y como borra de café, tumor parauterino)
· Beta de HCG: Evalúa progresión del embarazo. Si es intrauterino se duplica sus niveles, si tiene factores de embarazo, pero los niveles de la hormona se mantienen o se eleva poco, es posiblemente un embarazo ectópico.
· Progesterona sérica.
· Ecografía: Masa a nivel del área afectada. Sensibilidad y especificidad alta. Cavidad uterina vacía.
· Culdocentesis: Punción del saco de Douglas, si está roto se obtiene sangre.
Dx diferencial: Quistes ováricos, salpingitis aguda, apendicitis, aborto, torsión ovárica, EPI.
Complicaciones: Hemorragia y shock, infección, pérdida de órganos reproductores, infertilidad, peritonitis.
Tratamiento: Depende del tipo de embarazo ectópico.
· Paciente que desea tener hijos o primogestante: Tto expectante bajo 3 condiciones (masa parauterina sea 3.5 – 4 cm, no haya compromiso estado hemodinámico, HCG < 1.500).
· Metotrexato: (1mg/kg. 50mg en ampolla. Días 1, 3, 5 y 7. Inhibe replicación rápida de las células. La paciente no debe tener líquido en cavidad peritoneal).
· Roto con compromiso general y del estado hemodinámica: Salpingostomia (laparotomía o laparoscopia. Abertura o fístula en la trompa de Falopio, conservado la trompa) – Salpingotomia (apertura de la trompa) – Salpingectomia (retirar trompas) – Histerectomia (remoción parcial o total del útero).
· Manejo expectante: Seguimiento de a beta que va en descenso, eco cada 48 horas, seguimiento con BHCG semanal, si continúa ectópico se da metotrexato.
· Laparotomia: Inestabilidad hemodinámica, shock hipovolémico.
Enfermedad trofoblástica gestacional o mola: Neoplasia benigna o maligna que se origina en el tejido placentario, acompañado o no de feto y hay producción HCG. Producto de un desorden proliferativo de las células. (Pág. 657)
Clínica:
· Metrorragia, útero mayor que amenorrea, sintomatología de embarazo.
Diagnóstico:
· Ecografía: De sospecha. Se evidencia como copo de nieve o panal de abeja.
· Anatomopatología: Legrado por aspiración.
Clasificación:
· Mola hidatiforme: Completa o parcial.
Parcial: Rara vez, bajos niveles de BGCH. Asociada a presencia de un feto. 59 días se normaliza la HCG.
Completa: Hemorragia vaginal. Riesgo de transformación maligna 15 – 20%. 99 días se normaliza la HCG.
Tratamiento:
· Seguimiento de HCG semanal, luego de 3 negativos, se realiza mensual.
· Estudia de extensión: TAC tórax, abdomen, cerebro. Si la enfermedad persiste se trata con metotrexato.
· Metastásico: Quimioterapia.