17 Hemorragia en la primera mitad del embarazo

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Dr. Julio Cesar Beras 
Hemorragia en la primera mitad del embarazo 
 (primeras 20 semanas) 
Las hemorragias son de suma importancia en obstetricia. Forman parte de una de las tres causas 
de mortalidad materna. 
Causas de mortalidad materna en el país: 
1. Trastornos hipertensivos: hipertensión arterial crónica, eclampsia, preclamsia, síndrome 
de hellp, entre otros. 
2. Hemorragias 
3. Infecciones 
Estas causas son las mismas a nivel mundial, solamente cambia el orden. Por ejemplo: en EE.UU. la 
primera causa de mortalidad materna es la hemorragia, en países pobres existe una combinación 
casi igualitaria de las tres. 
Hemorragia obstétrica 
Es una de las principales complicaciones que se presenta durante el embarazo. Constituye una de 
las causas de muerte materna en mas del 50% de los casos. 
Etiología del sangrado de la primera mitad del embarazo 
Causas obstétricas: 
• Aborto 
• Embarazo ectópico 
• Enfermedad del tromboblasto 
Causas no obstétricas: 
• Cervicitis: sangrado por inflamación del cuello uterino. 
• Vaginitis 
• Traumas genitales 
Consecuencias de las hemorragias en la primera mitad del embarazo 
• Anemia aguda 
• Hipotensión 
• Shock hipovolémico 
• Shock séptico 
• CID (Coagulación Intravascular Diseminada) 
• Pérdida de la capacidad reproductiva 
• Muerte 
 
 
 
Dr. Julio Cesar Beras 
Aborto 
Es la interrupción del embarazo dentro de las 20 semanas o un peso menor de 500g. 
 
Formas Clínicas del Aborto 
Amenaza de aborto 
• Previamente debe de haber un diagnóstico de embarazo. 
• Presencia de sangrado transvaginal tipo manchado (a veces no existe) 
• Dolor en hipogastrio y región lumbar 
• Fiebre 
• Cefalea 
• El cuello uterino está cerrado. 
Aborto Inminente 
• Presencia de sangrado transvaginal tipo manchado (a veces no existe) 
• Dolor en hipogastrio y región lumbar 
• Fiebre 
• Cefalea 
• El cuello está abierto y las membranas están integras. 
 
Notas 
▪ Infecciones de vías urinarias una de las principales causas de amenaza de aborto y aborto. 
Esto se debe a que la mayoría de las bacterias (especialmente E. Coli) producen ácido 
araquidónico, el cual es propulsor de una sustancia llamada prostaglandina 
(principalmente E2), la cual estimula las contracciones uterinas, provocando 
desprendimiento del huevo que ya estaba insertado y provoca aborto. 
▪ Cytotec: pastilla con propiedades abortivas que contiene misoprostol, análogo 
semisintético de la prostaglandina E₁. 
Tratamiento 
• Reposo en cama 
• Cero relaciones sexuales 
• Analgésicos 
• Progesterona (cuando hay un cuerpo lúteo que ha involucionado rápidamente) 
• Vigilancia 
• Sonografía (para verificar si realmente hay una nidación en la cavidad endometrial y no se 
trata de un embarazo ectópico) 
• Hidratación 
• Antibiótico (si es de etiología infeccioso) 
 
 
Dr. Julio Cesar Beras 
Aborto Inevitable 
• Se presentan todos los signos de aborto. 
• El cuello está abierto y la membrana está rota (la paciente suele referir que ha expulsado 
abundante liquido). 
Nota: Si decidimos seguir con el embarazo, a causa de la ruptura de la membrana se formarán 
Bridas amnióticas (se asimilan a hilos), las cuales podrían amputar extremidades. También pueden 
formase hipoplasia pulmonar. 
Tratamiento 
• Previamente se confirma la ruptura de la membrana 
• Expulsión del feto 
• Es el mismo que los anteriores 
 
Aborto de huevo muerto o retenido 
Ocurre el deceso del embrión y no es expulsado. En la sonografía no se encuentra actividad del 
corazón embriológico. 
Tratamiento 
• Raspe o aspiración de la cavidad endometrial. 
 
Aborto incompleto 
Expulsión parcial del feto (después de la semana 12) o embrión (antes de 12 semanas). 
Nota: vida fetal toma de 8-12 semanas. 
Tratamiento 
• Evacuación del útero 
• Es el mismo que los anteriores 
 
Aborto completo 
• Es la explosión de todo el producto de la concepción. 
• Se hace una sonografía para verificar si hay restos en la cavidad. No deben observarse. 
• No hay que hacer extracción de la cavidad a través de Raspe utilizando legra o a través de 
Vacuum o de Ameu (aspiración manual endouterina). 
• El Ameu es el procedimiento idóneo para hacer extracciones ya que probabilidad de 
perforación es casi nula. 
 
 
 
Dr. Julio Cesar Beras 
Aborto Séptico 
Este de da cuando el aborto se ha consumado, pero no hubo una resolución del mismo. Los 
microorganismos encontrados en la vagina colonizan la cavidad uterina causando el aborto. 
Los microorganismos más comunes son: 
• Bateroides o anaerobios 
• Clostridium perfringens: más común. Causa el síndrome intravascular de Mondor, donde 
hay aumento de los azoadaos y bilirrubina. 
Nota 
Aumento de Azoadaos: aumento de las concentraciones plasmáticas de urea, creatinina o 
sustancias nitrogenadas. 
Tratamiento 
• Antibiótico triple droga: aminoglucósidos como Gentamicina. Uno para Bateroides o 
anaerobio como el Metronidazol y para grampositivo Penicilina o cefalosporina. 
• Soporte general (como hidratación) 
• Seguimiento clínico 
• Interconsulta con Médico Internista (de ser necesario) 
• Evacuación del útero 
• Trasfusión sanguines (de ser necesario) 
 
Diagnóstico del aborto 
▪ Historia clínica 
▪ Estudios de imágenes (sonografía es el más utilizado) 
 
 
Dr. Julio Cesar Beras 
Embarazo Ectópico 
El embarazo ectópico es la implantación fuera de la cavidad endometrial (en la trompa uterina, 
cérvix). 
Localización del embarazo ectópico 
Su localización mas frecuente es en la trompa uterina. A esto se le denomina embarazo tubárico. 
Dentro de la trompa se puede localizar en: 
• Ampular (4-5cm) 75-80% 
• Ístmico (2cm) 10-15% 
• Fimbrial (3-4cm) 5% 
• Intersticial (1cm) 5% 
• Ovario, miometrio, retroperitoneo, cervix, 
hígado, bazo 1% 
Notas 
▪ La región ampular es donde ocurre la 
fertilización. 
▪ Entre los factores que pueden desencadenar un embarazo ectópico están: la manipulación 
de trompas uterinas cuando hay canalización de trompas, infección por clamidia, pastillas 
anticonceptivas, etc. 
▪ Amenorrea: ausencia de la menstruación por 3 meses. 
▪ Las trompas no están preparadas para soportar un embarazo. Cuando este llega a las 8 
semanas la trompa se rompe produciendo una hemorragia interna pasiva. 
▪ Cusndo el embarzo ocurre en el itsmo puede llegar a 12 semanas, se rompe y se produce 
una hemorragia profusa que puede terminar en histerectomía lo que compromete la 
fertilidad. 
Diagnóstico 
• Historia clínica: retraso menstrual, amenorrea (rara vez), prueba de embarazo (beta hCG), 
presencia de masa parauterina o paraovarica (cera de la trompa, del ovario o del útero). 
• Signos y síntomas: dolor en flanco, hipogastrio, región lumbar o una de las fosas iliacas. 
• Recursos de imagen: sonografía (cuando no es concluyente se deberá realizar una 
Laparoscopía introduciendo la cámara por el ombligo. 
Triada diagnóstica 
 Tratamiento 
• Manejo clínico o Conservador: conserva las trompas 
• Incisión en trompas sacando el embrión 
• Trasfusión sanguínea (de ser necesario) 
 
 
Retraso menstrual
Sonografia que muestra 
presencia de masa
β hCG+
 
Dr. Julio Cesar Beras 
Enfermedad del Trofoblasto 
En la enfermedad del trofoblasto se origina un tumor en el interior del útero con tejido que se 
forma después de la fecundación. Este tejido se compone de células trofoblásticas y normalmente 
envuelve el óvulo fertilizado en el útero. 
Es una tumefacción vesicular de los espacios vellosos de la placenta y habitualmente la ausencia 
de un feto intacto. 
Microscópicamente se observa una proliferación del trofoblasto con diversos grados de displasia e 
hiperplasia. También se encontrará degeneración hidrostica de las vellosidades coriónicas 
provocando muerte avascular del tejido. 
 
Nota 
▪ Las vellosidades coriales están llenas de líquido y distendidas, dando la apariencia de un 
ramilletede uvas. 
 
Diagnóstico 
Historia clínica 
• Hiperémesis Gravídica: nauseas y vómitos en demasía 
• Altura uterina que no se corresponde con la edad del embarazo (es mayor) 
• Manchado o Sangrado profuso (en ocasiones lleva a la paciente a shock hipovolémico) 
• Diagnóstico de embarazo con un retraso menstrual de 10 semanas aproximadamente 
• Dolor 
Recursos de imagen 
• Sonografía: imagen tipo tormenta de nieve (copos de nieve que caen). En ocasiones se 
evidencia de degeneración hidrostica de las vellosidades coriónicas. 
 
Tratamiento 
• Aspirar la Mola a través de una aspiración manual endouterina (Ameu) o 
• Legrado instrumental con inspiración (puede provocar muchas perforaciones) 
• Incorporar infusión de oxitocina (mantendrá el útero contraído evitando que los vasos 
continúen sangrando. También favorece a evitar la perforación debido a la contracción del 
útero) 
• Trasfusión sanguínea (de ser necesario) 
• Seguimiento continuo por un año: la paciente no debe embarazarse en ese periodo, tener 
uso continuo de anticonceptivos y hacerse placas del tórax para detectar si hay migración 
de trofoblastos a los pulmones (coriocarcinoma).