27 ITU en embarazada

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ITU EN EMBARAZADA 
 
• ITU: presencia bacterias en el tracto urinario (riñones, uréteres, vejiga y uretra). 
• Bacteriuria asintomática (BA): 
o Bacteriuria significativa (> 100.000 UFC/ml) sin síntomas urinarios asociados. 
• ITU de tracto inferior: 
o Vejiga y uretra, son las más frecuentes. 
o Síntomas urinarios bajos asociados sedimento de orina inflamatorio (> 10 GB/campo) + 
bacterias, confirmado con urocultivo. 
o 2-6% de embarazos. 
• ITU de tracto superior: 
o Uréter y riñones, denominada pielonefritis aguda (PNA). 
o Forma más grave de ITU, prevenible tratando ITU baja. 
o La mayoría en 2°-3° trimestre. 
o En 5% de embarazadas hospitalizadas en Alto riesgo obstétrico. 
 
• Epidemiología: 
• Enfermedad infecciosa más frecuente del embarazo. 
• Bacteriuria asintomática en 3-10%. 
• ITU baja en 5-10% y PNA en 2-3%. 
• 10% de hospitalizaciones son secundarias a PNA. 
• Bacteriuria asintomática e ITU baja no tratadas tienen 20-30% de riesgo de PNA. 
o Disminuye a 1-3% al ser tratadas, por lo que se hace screening con urocultivo. 
 
Fisiopatología 
• Alteraciones anatómicas y fisiológicas del embarazo pueden favorecer ITU. 
• Bacterias que colonizan o infectan ascienden, de origen fecal o de flora vagino-perineal. 
• Patógenos involucrados son similares a ITU en no embarazadas. 
o También, los de ITU baja son los mismos que ITU alta. 
• E. coli es la más frecuente (70-80%). 
• Otras bacterias: 
o Enterobacterias (ej. Klebsiella, Enterobacter). 
o En menor medida otros Gram (-) (proteus, pseudomonas, citrobacter) o Gram (+) (SGB). 
 
Clínica 
• Síntomas bajos: 
o Polaquiuria, hematuria, disuria, dolor suprapúbico, orina de mal olor. 
o En ITU baja y 1/3 de PNA. 
o Diagnóstico con cuadro compatible y urocultivo positivo. 
• PNA: 
o Fiebre y dolor lumbar. 
o Puede haber náuseas y vómitos. 
o 15-20% puede presentar bacteremia. 
 
• Complicaciones: 
• Bacteriuria asintomática e ITU baja son factor de riesgo para prematurez y BPN. 
o Justifica tamizaje rutinario y diagnóstico y tratamiento precoz frente a síntomas. 
• PNA es grave, con consecuencias sistémicas maternas y perinatales. 
o Causa CU, y 7% presenta amenaza de parto prematuro. 
o Puede causar shock séptico, SRA, disfunción renal transitoria y abscesos perinefríticos. 
o Complicaciones maternas se concentran en pacientes con > 39,4°, taquicardia > 110 lpm 
y EG > 20 sem. 
o Antiguas series reportan 40% de mortalidad en PNA no tratadas en el embarazo. 
 
Tratamiento 
 
Bacteriuria asintomática 
• Tamizaje de rutina en control prenatal, con urocultivo en 1° trimestre y repetido a 26-28 sem. 
• Si urocultivo es positivo, se da tratamiento ATB. 
• Cefadroxilo 500 mg c/12 hrs o cefradina 500 mg c/6 hrs por 7 días. 
o Alternativa: nitrofurantoína 100 mg c/8 hrs por 7 días (más intolerancia gástrica). 
• Importante completar los 7 días (a diferencia de no embarazadas, que puede ser más corto). 
• Confirmar éxito con urocultivo 7 días después de terminado el tratamiento. 
 
ITU baja 
• Inicio empírico con síntomas y sedimento inflamatorio, en espera del urocultivo. 
• Esquema similar a bacteriuria asintomática, ajustándolo según antibiograma. 
• Urocultivo de control a 3-7 días de finalizado el tratamiento y luego a 28 días. 
o Si el primero sale positivo, se considera fracaso de tratamiento y se cambia según 
antibiograma. 
o Si el primero es negativo y el segundo positivo, se considera reinfección, que también 
debe ser tratada. 
• Con ≥ 3 BA o ITU baja tratadas se diagnostica ITU recurrente. 
o Se indica profilaxis ATB todo el embarazo: nitrofurantoína 100 mg/noche hasta 35 sem. 
▪ Sobre 36 sem hay riesgo de anemia hemolítica materna o en RN en personas con 
déficit de glucosa-6-fosfodiesterasa. 
o Alternativa: cefadroxilo 500 mg/noche hasta término del embarazo. 
 
Pielonefritis aguda 
• Ante la sospecha, se hospitaliza para vigilancia y tratamiento. 
• Exámenes de ingreso: 
o Hemograma, PCR, creatinina, ELP, sedimento de orina y cultivo. 
• Suelen estar deshidratadas por náuseas y vómitos, por lo que se deja vía venosa permeable e 
hidratación parenteral inicial. 
• Siempre ATB EV: 
o Tratamiento empírico según microbiología local, ajustado después al antibiograma. 
o Minsal: cefazolina 1 g EV c/8 hrs. 
o PUC: ceftriaxona 2 g EV al día (alta resistencia de E. coli a cefazolina). 
o Alergia a betalactámicos: gentamicina 3-5 mg/kg/día EV. 
• Completar 48-72 hrs afebril antes de cambiar a VO. 
o 85% se vuelve afebril a las 48 hrs de tratamiento EV, 97% a las 96 hrs. 
o Completar 14 días de ATB en total. 
• Ante falta de respuesta en 48 hrs, sospechar complicación. 
o Solicitar eco ranal para descartar litiasis y abscesos renales y perirrenales. 
• Urocultivo de control 3-7 días después de suspendido el ATB. 
• Urocultivo mensual, ya que 20% presentará nueva ITU. 
o Se indica profilaxis ATB luego de primer episodio de PNA, con mismo esquema de ITU 
recurrente. 
 
• Evaluación de tratamiento: 
• Erradicación: 
o Desaparición del patógeno en urocultivo posterior a tratamiento y en 28 días. 
• Fracaso: 
o Persistencia del patógeno inicial en urocultivo a 3-7 días post tratamiento. 
• Reinfección: 
o Desaparición del patógeno inicial en urocultivo de 3-7 días, con urocultivo a 28 días 
positivo con la misma bacteria. 
• Recurrencia: 
o Nuevo episodio de ITU luego de urocultivo negativo a 28 días de terminado tratamiento.