Pielonefritis: diagnóstico e tratamento

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Pielonefritis
La pielonefritis es una infección que vemos frecuentemente en la medicina ambulatoria y hospitalaria. Es importante poder reconocerla a tiempo, identificar su clínica, sus complicaciones y la microbiología que debemos cubrir.
Para eso les adjuntamos bibliografía tanto del New England Journal of Medicina como del American Academy of Family Physicians.
Los objetivos del módulo son:
1) Reconocer la clínica de una Pielonefritis.
2) Hacer un uso adecuado de los exámenes tanto para su diagnóstico como para la búsqueda de sus complicaciones.
3) Identificar qué pacientes tienen mayor riesgo de complicaciones (y que por lo tanto las iremos a buscar en forma precoz).
4) Reconocer qué pacientes pueden tener manejo ambulatorio y cuáles hospitalario.
5) Administrar terapia antibiótica empírica y luego ser capaz de hacer el ajuste con la microbiología disponible.
6) Considerar la resistencia a los distintos antibióticos.
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DEFINICIONES
· ITU baja: cistitis, prostatitis
· ITU alta: PN. Hay fiebre y síntomas sistémicos (30% hay bacteriemia)
· Bacteriuria asintomática
· ITU recurrente: 3 ITU/año o 2 ITU/6 meses.
· PNA complicada: PNA enfisematosa, absceso renal corticomedular, absceso perinefrítico, necrosis papilar, urosepsis e ITU asociada a obstrucción de vía urinaria ipsilateral.
· FR: 
· Inmunosupresión (DM)
· Riesgo de multirresistencia (ITU AAS, instrumentación de vía urinaria)
· Anormalidad anatómica o funcional de la vía urinaria
· Obstrucción de la vía urinaria (litiasis) 
· Condiciones que implican mayor gravedad general (embarazo, trasplantado renal, falla renal).
EPIDEMIOLOGÍA 
· Más frecuente en mujeres que hombres. La obstrucción por HPB hace que hombres >50ª tengan incidencia de ITU comparable a mujeres de la misma edad
· ITU/CUP es la IAAS más frecuente
ETIOPATOGENIA
· E. coli (75-95% de las ITUs). Las enterobacterias ascienden por contigüidad. En abscesos renales la vía hematógena cobra importancia. Hongos son frecuentes en IS.
· ITU alta 99% es por vía ascendente (Otras son: hematógena, por contigüidad y por inoculación directa)
· E. coli
· P. mirabilis (nefrolitiasis coraliforme) 
· K. pneumoniae (IAAS) 
· P. aeruginosa (ITU/CUP)
· Enterobacter spp. (Gram (+))
CLÍNICA
· Bacteriuria asintomática
· Cultivo (+), sin síntomas. 
· En 1/3 la bacteriuria desaparece, en otro tercio permanece asintomática y en el último progresa a ITU baja al cabo de un año (el tratamiento NO retrasa esta progresión)
· Cistitis: 
· Síntomas urinarios bajos: Disuria, tenesmo, urgencia, polaquiuria, nicturia, hematuria, orina turbia y de mal olor
· Dolor suprapúbico.
· Prostatitis: 
· Los casos NO infecciosos son los más frecuentes. 
· Prostatitis bacteriana 
· Síntomas urinarios bajos: Disuria, tenesmo, urgencia, polaquiuria, nicturia, hematuria, orina turbia y de mal olor
· Síntomas obstructivos: Disminución del calibre del chorro, globo vesical
· Síntomas generales: Fiebre y escalofríos. 
· Dolor suprapúbico
· Disquecia
· Próstata sensible al TR
· Puede haber antecedente reciente de biopsia prostática. 
· TR agresivo puede producir bacteriemia.
· PNA: 
· Síntomas urinarios bajos (50%): Disuria, tenesmo, urgencia, polaquiuria, nicturia, hematuria, orina turbia y de mal olor
· Síntomas GI: Náuseas, vómitos, diarrea 
· Síntomas generales: Fiebre (> 38°C), escalofríos solemnes, CEG
· Dolor lumbar/flanco unilateral que no cruza línea media. Puñopercusión(+)
· BUSCAR SHOCK SÉPTICO
· En AM: delirium, sin dolor, globo vesical
DIAGNÓSTICO
· Clínico (cistitis)
· Disuria + polaquiuria tienen un VPP de 96% (LR+ 25)
· Urocultivo es el test confirmatorio.
Dx DIFERENCIAL de PNA:
· Genitourinario: Uretritis, PIP, vaginitis, prostatitis bacteriana aguda (siempre buscar en ITU en H), urolitiasis
· NO genitourinario: neumopatías, infecciones intraabdominales, colecistitis aguda, pancreatitis aguda, apendicitis aguda, abscesos renales o perirrenales
LABORATORIO
En duda diagnóstica, PNA, sospecha de patógeno resistente, falla de tratamiento, intolerancia a ATB de 1ra línea, embarazadas u hombres.
· Hemograma + VHS
· BUN, Crea, ELP 
· PBQ
· Lactato
· Hemocultivos x2 (1/3 PNA son bacterémicas)
· Urocultivo y Gram de orina (Gold Standard, demora 48h, generalmente 2° chorro)
· Orina completa
· Sedimento de orina (examen microscópico)
· >5 leucocitos/campo
· >10 leucocitos/ul 
· Cilindros leucocitarios (confirman PNA)
· En casos de clínica de PNA con UC y SOC negativo puede ser una pionefrosis. 
· Estudio fisicoquímico (tira reactiva)
· Nitritos son más específicos (luego bacterias y finalmente leucocitos) (ya que son convertidos desde nitratos urinarios por BGN)
· Leucocitos son más sensibles.
· APE
· Elevado en prostatitis, pero no tiene utilidad si NO se compara con valor previo.
· IMÁGENES (obstrucción, inmunosupresión, AKI, sepsis, shock, falla tto ATB 72h (aunque puede haber fiebre hasta 5 días), ITU a repetición, monorrenos, sospecha pionefrosis, pH urinario > 7)
· TAC AP con contraste (factores anatómicos o fisiológicos, abscesos) 
· Eco renal (hidroureteronefrosis) (embarazadas)
· PieloTAC (sospecha cólico renal por litiasis)
En ITU/CUP:
· UC esta casi siempre positivo y polimicrobiano (sirve solo para ajustar tto y no sirve UC de control)
· Gram para descartar enterococo (streptococo grupo D, coco gram positivo)
· El diagnostico se hace con clínica (observar la orina para ver piuria u prima turbia)
MANEJO
· Bacteriuria asintomática
· Solo tratar en embarazadas, pacientes que se van a realizar RTU (o situaciones en que va a sangrar la mucosa), IS con neutropenia febril y post-trasplantados renales hasta 3 meses. 
· Es discutible si tratar a DM, monorrenos, malformaciones, IS.
· Cistitis (resistencia <20% de E. coli)
· Nitrofurantoína (macrodantina) 100 mg c/8h x5d
· Alternativas:
· Cotrimoxazol 160/800 mg c/12h x 3d
· Fosfomicina 3g x 1 vez. 
· Cefadroxilo 40% resistencia y Ciprofloxacino 30%
· Cefadroxilo 500 mg c/12h x 5-7d
· Ciprofloxacino 500 mg c/12h x 3d
· Bladuril
· Prostatitis:
· Ciprofloxacino 500 mg c/12h x 21-28d. (Quinolonas llegan bien a la próstata, nitrofurantoina no)
· Alternativa:
· Cotrimoxazol 
· AINEs 
· Alfa-1 agonistas (tamsulosina) 
· Pacientes graves
· Quinolona + AMG + cefalosporina 3ra gen.
· PNA
· Reposo relativo
· Analgesia (Paracetamol, AINEs), hidratación, antieméticos
· EV (hospitalizados)
· Ceftriaxona 2 g/d EV x 10-14d (se puede cambiar a VO a las 48h si hay buena respuesta). 
· Alternativa
· Amikacina 15 mg/kg/día EV por 10-14d
· VO (iniciar empírico si resistencia E. coli < 10%) 
· Ciprofloxacino 500mg c/12h x 7d
· NO sirve Nitrofurantoína 
· Alternativas:
· Ciprofloxacino XR 1000mg c/24h x 7d
· Levofloxacino 750mg c/24h x 5d
· Cotrimoxazol 160/800 c/12h x 14d
· Cefpodoximo 200 mg c/12h x 10-14d
· Cefadroxilo 500 mg c/12h x 10d
· Sospecha de CÁNDIDA
· Fluconazol 200-400 mg/d <14d
· Sospecha de BLEE
· Tazonam o Carbapenémicos
· Imipenem: 500 mg c/6-8 h
· Meropenem: 1 gr c/8h
· Piperacilina/Tazobactam: 4,5 gr c/8h
· Sospecha de P. AERUGINOSA
· Amikacina 15 mg/kg/día EV por 10-14d
· Ceftazidima, Cefepime, Imipenem, Meropenem
· Sospecha de ENTEROCOCO
· Ampicilina, Tazonam, Vancomicina
· Ampicilina 1 gr c/6 hrs o Amoxicilina 500mg c/8 hrs
Embarazadas
· Cefalosporinas, penicilinas y nitrofurantoína son seguras en embarazadas
· NO usar quinolonas ni sulfas. 
COMPLICACIONES
· Necrosis papilar
· Por isquemia en PNA. ↑Riesgo en DM.
· Obstrucción unilateral 
· Absceso renal corticomedular o perirrenal (75% DM)
· ATB amplio espectro (Cef 3°) por 4-6s (+ Metronidazol si perirrenal) 
· Drenaje si >5 cm
· PN enfisematosa 
· Exclusivo de DM (85-100% son DM mal controlados)
· Necrosis con produción de gases 
· ATB e intento de drenaje percutáneo, pero habitualmente va a la nefrectomía
· PN crónica 
· Infección recurrente en asociación a algún factor obstructivo
· Lleva a cicatrices renales, atrofia y ERC.
· PN xantogranulomatosa 
· Inflamación granulomatosa crónicaque ocurre 2º a obstrucción crónica de la vía urinaria con infección sobreagregada (E. coli, Proteus).
· Pionefrosis
· Clínica PNA con UC y SOC (-)
· Puede llevar al shock séptico. 
· ATB EV y drenaje urgente de vía urinaria
· ITU a repetición
· 3 ITU/año o 2 ITU/6m
· Profilaxis con Nitrofurantoína 100 mg/noche x 3-6m (o post-coital)
· Alternativa: Cefadroxilo 500 mg/noche o cotrimoxazol
· RAMs Nitrofurantoína: fibrosis pulmonar y hepatitis
· Eliminar espermicidas, duchas vaginales, estrógenos locales en AM
· Shock séptico → muerte
· Sedimento de orina: (análisis microscópico) se centrifuga la orina en un tubo y se coloca una gota en el portaobjetos para examinar en el microscopio. En el sedimento se pueden observar hematíes, leucocitos, células epiteliales, cilindros, cristales y bacterias. 
· Orina Completa: análisis macroscópico, químico (tira reactiva) y microscópico (sedimento de orina) 
· Sedimento de Orina compuesta (SOC): análisis macroscópico, químico (tira reactiva), microscópico (sedimento de ori	na), creatininuria y proteínas (mg/dl) y acantocitos.