CASO CLÍNICO ITU FARMACOLOGÍA CLÍNICA

Vista previa del material en texto

INFECCIÓN DE TRACTO URINARIO
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
FACULTAD DE MEDICINA 
CURSO DE FARMACOLOGÍA CLÍNICA Y ACTUALIZACIÓN COLABORATIVA
1
CASO CLÍNICO
EXAMEN FÍSICO: 
FC: 90 lpm	| FR: 25 rpm	 | T: 39°C. | SatO2: 99%. 
Peso: 13Kg, Talla: 95 cm. OTEP. REH. Febril. Decaída. Malestar general.
Dolor zona lumbar, Resto del examen sin alteraciones
EXÁMENES AUXILIARES
Tira reactiva informan esterasa leucocitaria, Nitritos y proteínas positivos. 
Se le solicita urocultivo
Enfermedad Actual
TE: 2 días	 FI: Brusco	Curso: Progresivo
Paciente femenino con dolor en zona lumbar, que cursa con fiebre de 39°C asociado a escalofríos, disuria y polaquiuria de aproximadamente 2 días de evolución que actualmente acompañado de malestar general, hiporexia, náuseas y ha presentado 2 episodios de vómitos en las ultimas 12h.
Antecedentes
EG 39s
Sin alergia a medicamentos
Inmunizaciones completas
FAMILIARES (-)
Filiación
SEXO: Femenino	
EDAD: 3 años 	
PROCEDENCIA: La Esperanza
Síndrome Febril
Dolor lumbar
Síndrome miccional
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO (ITU) - N39.0
PIELONEFRITIS AGUDA por E.coli uro patógena
PROBLEMAS DE SALUD
HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA
DEFINICIÓN
Crecimiento de microorganismos en orina recogida de forma estéril, en un paciente con síntomas clínicos compatibles.
Piñeiro R, Cilleruelo M, Ares J, Baquero F, Silva J, Velasco R. Recomendaciones sobre el diagnóstico y tratamiento de la infección urinaria. An Pediatr. 2019;90(6):400.e1-400.e9
Ballesteros E. Infección urinaria. Pediatr Integral. 2017; XXI (8):511–517 
Colonización y posterior multiplicación de microorganismos en el aparato urinario (habitualmente estéril), asociada a sintomatología que puede ser específica o inespecífica dependiendo de la edad.
En función de la localización, se puede dividir clásicamente en: 
Alta (afectación del parénquima renal y/o pelvis renal recibiendo el nombre de pielonefritis aguda [PNA]).
Baja (afectación de la vejiga urinaria y/o uretra recibiendo el nombre de cistouretritis).
Bacteriuria asintomática: colonización TU sin síntomas. No se relaciona con el desarrollo de complicaciones: no está indicado tratamiento 
ITU Atípica:
Persistencia de fiebre a las 48 horas de iniciado un tratamiento antibiótico adecuado, septicemia, patógeno productor diferente de E. coli, flujo urinario escaso, elevación de creatinina o presencia de masa abdominal o vesical.
 ITU NO COMPLICADA.
Infección en un paciente con morfología y función renal y del tracto urinario normal y con un sistema inmunológico competente. No presenta factores de riesgo.
 ITU COMPLICADA.
Ocurre en pacientes con factores de riesgo, neonatos, pielonefritis, alteraciones estructurales y/o funcionales, inmunodepresión.
CLASIFICACIÓN Y FACTORES DE RIESGO
Causadas principalmente por bacterias colónicas
Escherichia
coli
Klebsiella spp
Proteus spp
ETIOLOGÍA
Kliegman R, Stanton B, St. Geme J, Schor N. Nelson Tratado de Pediatria. 20th ed. Barcelona; 2016
Ballesteros E. Infección urinaria. Pediatr Integral. 2017; XXI (8):511–517 
Staphylococcus saprophyticus y los enterococos actúan como patógenos en ambos sexos. 
Otros patógenos posibles son: adenovirus (cistitis hemorrágica), Candida spp y parásitos (como Schistosoma haematobium)
En neonatos, debemos tener en cuenta otras posibles etiologías, como: Lysteria monocytogenes, Streptococcus agalactiae y Enterococcus sp.
Klein, R. D., & Hultgren, S. J. (2020). Urinary tract infections: microbial pathogenesis, host–pathogen interactions and new treatment strategies. Nature Reviews Microbiology. doi:10.1038/s41579-020-0324-0
Escherichia coli
FISIOPATOLOGÍA
La infección del tracto urinario (ITU) es la infección bacteriana más frecuente que involucra este aparato en el primer año de vida. Los microorganismos causales mayormente involucrados en esta infección son aquellos propios de la flora bacteriana del colon, predominando E. coli; sin embargo, también son comunes otros microorganismos de la familia Enterobacteriaceae. Se reconoce que para poder producir ITU alta, la vía canalicular ascendente es la principal. E. coli posee una serie de características, como factores de virulencia (fimbrias P, adhesinas MR), que le confieren propiedades para poder adherirse al uroepitelio, ascender y provocar pielonefritis.
La ITU puede producirse por dos mecanismos: vía ascendente y diseminación hematógena. 
— Vía ascendente: consiste en el paso de gérmenes desde la región perineal al tracto urinario y su posible progresión hasta el parénquima renal. Este tipo de infección es más frecuente en las niñas, en las que, debido a la proximidad de la uretra y el recto, es fácil la colonización urinaria por enterobacterias. De hecho, se ha comprobado mediante marcadores genéticos cómo los gérmenes hallados en la orina en las pielonefritis de pacientes sin patología obstructiva de las vías urinarias son los mismos que los que se encuentran en las heces de estos niños.
— Diseminación hematógena: es más frecuente en los neonatos y lactantes pequeños, en los que a partir de un cuadro de bacteriemia se produce la infección del parénquima renal. 
7
CLÍNICA Y CLASIFICACIÓN
Existen 3 formas básicas de ITU: pielonefritis, cistitis y bacteriuria asintomática.
Kliegman R, Stanton B, St. Geme J, Schor N. Nelson Tratado de Pediatria. 20th ed. Barcelona; 2016
Hevia J, Alarcón O, González C, Nazal Ch, Rosati M. Recomendaciones sobre diagnóstico, manejo y estudio de la infección del tracto urinario en pediatría. Rama de Nefrología de la Sociedad Chilena de Pediatría. Rev Chil Pediatr. 2020;91(2)
Dolor abdominal, lumbar o costal, fiebre, malestar, náuseas, vómitos y, en ocasiones, diarrea.
RN pueden mostrar síntomas inespecíficos, como rechazo parcial del alimento, irritabilidad, ictericia y pérdida de peso.
PIELONEFRITIS
Disuria, urgencia miccional, polaquiuria,dolor suprapúbico, incontinencia y mal olor de la orina.
CISTITIS
Hace referencia a aquellas situaciones en las que existe un urocultivo positivo sin manifestaciones de infección.
La incidencia es de <1% en las niñas en edad preescolar y escolar y apenas se ve en los niños.
BACTERIURIA ASINTOMÁTICA
Erradicar agente infeccioso
Aliviar los síntomas
Prevenir complicaciones
Evitar recurrencias
OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
Aumentar la ingesta de líquidos
Educación sobre hábitos higiénicos de micción y defecación
Evitar uso de ropa interior ajustada o sintética
Educación a la familia sobre el curso de la enfermedad y las complicaciones
ESTRATEGIAS NO FARMACOLÓGICAS
Los informes de laboratorio muestran la gran diferencia entre los pacientes que solían consumir una cantidad suficiente de agua diariamente y los pacientes que no retienen el consumo de una cantidad suficiente de agua diariamente. Un paciente que no consume bebidas gaseosas o un paciente que no solía consumir bebidas gaseosas estaban menos infectados
Saleh F, Othman R. The relationship between urinary tract infection and low water intake and excessive consuming of fizzy drink Abstract. International Journal of Medicine Research. 2016; 54.
ESTRATEGIAS NO FARMACOLÓGICAS
Indian Pediatric Nephrology Group Indian Academy of Pediatrics. Consensus statement on management of urinary tract infections. Indian Pediatrics 2001; 38: 1106-1115.
Yousefichaijan P, Sharafkhah M, Cyrus A, Dorreh F, Arjmand A. Is Additional Fluid Therapy Effective in the Treatment of Children with Urinary Tract Infection?. Journal of Pediatric Nephrology. 2016;4(1):25-29. 
Este estudio se realizó para evaluar el efecto de la fluidoterapia adicional.  El curso de la resolución de disuria, frecuencia, orina maloliente, dolor abdominal y fiebre se comparó entre los dos grupos. Se realizó cultivo de orina para todos los pacientes 2, 7-10, y 90 días después de la admisión. 
Resultados: el líquido adicional tuvo un efecto significativo sobre la disuria urinaria maloliente. Sin embargo, tuvo un efecto inverso en el tratamiento de la fiebre y la frecuencia urinaria, ya que los hizo durarmás. No hubo diferencias en otros parámetros como dolor abdominal y urocultivo en 3 etapas. 
Conclusiones: Según nuestro estudio, la ingesta de cantidades excesivas de agua no tiene efectos significativos en los resultados del tratamiento de la infección urinaria. Sin embargo, debido a la falta de evidencia adecuada, se deben realizar más estudios en este campo.
ESTRATEGIAS NO FARMACOLÓGICAS
 Se evidencia que el aumento de líquidos disminuye el número de pacientes con IU (significativamente a los 6 meses, no significativamente a los 12 meses) y la tasa general de IU recurrentes
V.Fernández-Puentes,J.Uberosa,R.Rodríguez-Belmonte,M.Nogueras-Ocaña,E.Blanca-Jover y E.Narbona-López. Eficacia y perfil de seguridad del arándano americano en lactantes y niños con infección urinaria recurrente. An Pediatr (Barc). 2015; 82(6): 397-403
ESTRATEGIAS NO FARMACOLÓGICAS
Obstaculizan el paso de las bacterias patógenas para que estas no se adhieran al tracto urinario.
Los ácidos de los arándanos (las proantocianidinas) acidifican la orina, es decir, crean un efecto  antibacteriano.
13
Lashkar MO, Nahata MC. Manejo de farmacoterapia antimicrobiana de infecciones del tracto urinario en pacientes pediátricos. J Pharm Technol. Abril de 2018; 34 (2): 62–81. .
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
14
15
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
ITU
BAJA
ALTA
Se tiene que tener en cuenta la edad del niño, la gravedad de la enfermedad, la presencia de vómitos, la duración de la fiebre antes de la presentación , problemas urológicos, y los patrones de resistencia antimicrobiana en la comunidad.
 Radmayr C et al: Paediatric Urology. Urinary Tract Infections in Children [joint guidelines of the European Society for Paediatric Urology and the European Association of Urology]. EAU website. Updated 2019. https://uroweb.org/guideline/paediatric-urology/#3_8
En el momento actual y en nuestro medio, para el tratamiento empírico de ITU febril por vía IV, parece adecuado utilizar aminoglucosidos (previo control de creatinina sérica basal) o cefalosporina primera o segunda generación en pacientes con infección primer episodio, adquirida en la comunidad, y sin antibióticoterapia previa.
GUIA DE PRACTICA CLINICA – ITU – INNSB 2017
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Okarska M, Wasilewska A, Kuchar E. Urinary tract infection in children: Diagnosis, treatment, imaging – Comparison of current guidelines. Journal of Pediatric Urology. 2017;13(6):567-73.
Los antibióticos orales son tan efectivos como los antibióticos parenterales para el tratamiento de infecciones del tracto urinario en la mayoría de los niños sanos 
La terapia parenteral está reservada para niños que presentan gran afectación general, que no pueden tolerar los medicamentos orales, o que son menores de 2 meses.
Los lactantes de 3 meses o menos con infección urinaria deben ser tratados inicialmente con antibióticos intravenosos debido al riesgo de urosepsis y la mayor posibilidad de anomalía estructural del tracto urinario, aunque los datos sobre la prevalencia de uropatías son imprecisos.
El tratamiento antibiótico oral es tan efectivo de inicio comparado con el tratamiento antibiótico parenteral seguido de tratamiento oral. La vía intravenosa queda reservada para los pacientes que requieren ingreso. En estos casos, a las 48-72 horas, si la evolución es satisfactoria, el tratamiento se puede continuar por vía oral según antibiograma 
La duración del tratamiento será de 10-14 días en los casos de ITU febril. En las ITUs afebriles, no son necesarios tratamientos tan prolongados siendo suficiente de 3 a 5 días.
18
Piñeiro R, Cilleruelo M, Ares J, Baquero F, Silva J, Velasco R. Recomendaciones sobre el diagnóstico y tratamiento de la infección urinaria. An Pediatr. 2019;90(6):400.e1-400.e9
TERAPIA FARMACOLÓGICA
Bactericida, se une a la subunidad 30s del ribosoma inhibiendo su síntesis de proteínas bacterianas.
MECANISMO DE ACCIÓN
Pobre absorción por TGI, pero rápida por vía IM.
ABSORCIÓN
Amplia distribución en suero, liquido pericárdico, pleural, sinovial, linfático y peritoneal. Alcanza elevada concentraciones en la orina. 
DISTRIBUCIÓN
Su unión a proteínas es mínima. No es metabolizado.
METABOLISMO
 90% inalterado por vía renal; poca cantidad por la bilis.
ELIMINACIÓN
INTERACCIONES
RAM
CONTRAINDICACIONES
Neostigmina, Piridostigmina ↓Eficacia
 Ciclosporina ↑ Riesgo de Nefrotoxicidad.
Frecuentes: nefrotoxicidad (poliuria, oliguria); neurotoxicidad (parestesias, convulsiones); ototoxicidad (puede ser irreversible): auditiva (hipoacusia inicialmente a tonos de alta frecuencia, tinnitus), vestibular (vértigos, náusea, vómito, ataxia, inestabilidad en la marcha).
Hipersensibilidad a la Gentamicina u otros Aminoglucósidos
GENTAMICINA
20
TERAPIA FARMACOLÓGICA
21
Ejerce una actividad antibiótica uniéndose a las proteínas fijadoras de penicilinas (PBP 3, 1a y 1b) que intervienen en las síntesis de las paredes bacterianas, e inhibiendo la acción de dichas proteínas. Esto da lugar a la lisis y la muerte de las células
MECANISMO DE ACCIÓN
Se absorbe lentamente desde el tracto gastrointestinal. La comida en el estómago disminuye la velocidad pero no el grado de absorción. La biodisponibilidad es aproximadamente 40-50% de una dosis oral.
ABSORCIÓN
se han observado niveles significativos en la orina, la bilis, el oído medio, próstata, esputo, y mucosa del seno maxilar.
DISTRIBUCIÓN
Se elimina principalmente por la orina y sin modificar
METABOLISMO
 La ceftriaxona se excreta en la orina principalmente por filtración glomerular y secreción tubular. Más del 10% de la dosis se excreta en la bilis.
ELIMINACIÓN
INTERACCIONES
RAM
CONTRAINDICACIONES
Nefrotoxicidad con: aminoglucósidos, colistina, polimixina, viomicina, cloranfenicol, diuréticos potentes (como ácido etacrínico o furosemida).
Diarrea, heces blandas. Nauseas, vomitos
Hipersensibilidad al principio activo, a otras cefalosporinas o a cefamicinas; reacción de hipersensibilidad previa, inmediata o intensa a la penicilina o a cualquier antibiótico betalactámico.
CEFTRIAXONA
21
TERAPIA FARMACOLÓGICA
22
Ejerce una actividad antibiótica uniéndose a las proteínas fijadoras de penicilinas (PBP 3, 1a y 1b) que intervienen en las síntesis de las paredes bacterianas, e inhibiendo la acción de dichas proteínas. Esto da lugar a la lisis y la muerte de las células
MECANISMO DE ACCIÓN
Administración:
VO (se absorbe de manera irregular. BD: 40%), IM o EV
Unión a proteínas plasmáticas: 35-50%
Vida media : 1.7 h 
Concentración plasmática máxima: 2 h
CARACTERÍSTICAS
Se elimina principalmente por la orina y sin modificar
METABOLISMO
 Renal (95%): De forma inalterada, recuperándose la mayor cantidad de la dosis administrada durante las primeras 6 horas posteriores a su administración. En caso necesario, CEFUROXIMA se puede eliminar a través de hemodiálisis y diálisis peritoneal.
ELIMINACIÓN
INTERACCIONES
RAM
CONTRAINDICACIONES
La asociación de CEFUROXIMA con aminoglucósidos puede potenciar la nefrotoxicidad de estos últimos
puede producir erupción, prurito, urticaria, y lesiones maculopapulares asociadas a reacciones alérgicas, puede inducir diarrea, náusea y vómito.
se encuentra absolutamente contraindicada en pacientes con antecedentes o historial de reacciones alérgicas a las cefalosporinas. 
Puede presentar reacción cruzada en pacientes con antecedentes de alergia a las penicilinas. 
CEFUROXIMA
22
OBJETIVOS: El objetivo de este estudio fue investigar si una sola dosis de aminoglucósidos trató adecuadamente la infección urinaria.
CONCLUSIONES: La terapia de aminoglucósido en dosis única parece ser una opción de tratamiento eficaz para la infección del tracto urinario en pacientes no sépticos, con una toxicidad mínima. Estudios adicionales serían beneficiosos para confirmar la eficacia de la pielonefritis. Cuando la resistencia a los agentes UTI de primera línea es endémica, los aminoglucósidos pueden servir como opciones ahorradoras de β-lactamicosy fluoroquinolona.
METODOS: Se realizó una búsqueda sistemática de las bases de datos PubMed / MEDLINE y Google Scholar hasta septiembre de 2018 para artículos de investigación originales en inglés que evaluaran la eficacia del aminoglucósido parenteral de una sola vez como monoterapia UTI.
RESULTADOS: La tasa de curación microbiológica combinada con una dosis única de tratamiento con aminoglucósidos fue del 94,5% +/- 4,3%. En todos los estudios, se informaron 63/13804 (0,5%) casos de nefrotoxicidad, toxicidad vestibular o reacción en el sitio de inyección. No se observó pérdida de audición.
Los aminoglicósidos aún mantienen tasas de resistencia baja en nuestro contexto local (aproximadamente 8% para el primer trimestre del 2015), por lo que deben ser considerados como tratamiento de primera línea en el paciente hospitalizado. 
La nitrofurantoína se encuentran indicada como terapia de primera línea para la ITU no complicada o cistitis en pacientes adultos y en niños mayores de un mes, además ha demostrado ser costo-efectiva 
Los betalactámicos y las quinolonas son antibióticos de primera línea en el tratamiento de la ITU por E. coli en muchos países, incluyendo las recomendaciones de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA) (10). Nuestro estudio halló frecuencia elevadas de resistencia antibiótica a ambos, similares a estudios locales [ampicilina (85,7%) y ciprofloxacino (65,0%)].
Se encontró 50% de resistencia a la cefalexina y ceftriaxona, sin embargo, estos antibióticos continúan siendo empleados como tratamiento de primera línea según las guías locales.
Únicamente seis de los 16 antibióticos analizados mostraron frecuencia de resistencia inferiores al 35% (AMC, AMK, GEN, NIT y carbapenems).
Escherichia coli fue el microorganismo aislado con mayor frecuencia. 
Se obtuvieron niveles de resistencia mayor al 20% en las aminopenicilinas, sulfas, cefalosporinas de primera, segunda y tercera generación así como las quinolonas. 
Nitrofurantoína y los aminoglucósidos presentaron menores niveles de resistencia por lo que podrían ser utilizados como terapia empírica para los casos de cistitis y pielonefritis respectivamente.