CASO CLÍNICO GIARDIASIS FARMACOLOGÍA CLÍNICA

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CASO CLÍNICO
“Parasitosis intestinal”
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA
FARMACOLOGÍA CLÍNICA
2 s.a.e
5 d.a.e
d.e
Madre refiere que paciente presentó deposiciones acuosas, sin moco ni sangre, con una frecuencia 4-6/ día , de cantidad aproximada ¼ de taza por cada evento, acompañado de meteorismo y dolor tipo cólico de una intensidad 3/10 en zona periumbilical, que se inicia especialmente en relación a las comidas.
Madre refiere que paciente ha presentado deposiciones líquidas posteriores a la ingesta de leche, asimismo refiere hiporexia y naúseas.
Madre acude con su hijo por consulta externa, refiere que síntomas anteriormente descritos persisten.
CASO CLÍNICO
Nombre: C.G.L.P.
Sexo: Masculino
Edad: 4 años
Procedencia: Alto Trujillo
Motivo de consulta: Diarrea acuosa
T.E: 2 sem FI: insidioso Curso: Progresivo
FUNCIONES BIOLÓGICAS:
Sueño: conservado
Apetito disminuido
Orina: conservada
Peso : disminuido
Sed: aumentada
Deposiciones: Aumentadas en frecuencia (3-4 veces), de consistencia grasosa.
EXÁMENES AUXILIARES:
Coproparasitológico seriado: 3 muestras de deposiciones.
Quistes de Giardia intestinalis
Leucocitos fecales (-)
Ph : ácido
Reacción de Benedict (++)
Grasas ( -)
Grasa en deposiciones (+)
Hemorragias ocultas en deposiciones (-)
Coprocultivo (-)
Carotinemia basal 50 mg. %
Anticuerpos antigliadina (-)
FÓRMULA DIFERENCIAL LEUCOCITARIA:
Eosinófilos = 10
Segmentados = 56
Linfocitos = 25
Monocitos = 9
Examen físico:
Signos vitales: FC: 105; FR: 23; T°: 36.8; SatO2: 98%
Peso: 16 kg
Talla 101 cm
Abdomen: blando depresible, RH conservados en frecuencia e intensidad, no dolor ni masas.
FACTORES DE RIESGO: 
Ausencia de servicios intradomiciliarios de agua y desagüe.
2
PROBLEMA DE SALUD
HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA
ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA 
CON SIGNOS DE DESHIDRATACIÓN LEVE
GASTROENTERITIS AGUDA POR GIARDIA LAMBIA
CIE-10 código A07. 1 : Giardiasis  
Gastroenteritis del intestino
delgado
Giardia lamblia, también conocida como G. duodenalis o G. intestinalis, es un protozoo parásito flagelado.
GIARDIASIS
Giardia lamblia es el protozoo que con mayor frecuencia se encuentra en exámenes coproparasitoscópicos.
Es la causa de diarrea en hasta un 20% de los casos en países en vías de desarrollo, pero sólo de un 3-7% en países desarrollados.
Son más comunes en niños de 1-4 años en países con bajas condiciones socio-sanitarias, existiendo otro pico de aumento de incidencia en el grupo de edad de entre 20 y 40 años (probablemente en relación al cuidado de niños y a los viajes internacionales).
FUENTES: 
Ipanaque-Chozo J, Claveri-Cesar I, Tarrillo-Díaz R, Silva-Díaz H. PARASITOIS INTESTINAL EN NIÑOS ATENDIDOS EN UN ESTABLECIEMIENTO DE SALUD RURAL DE CAJARMARCA, PERÚ. REV EXP MED 2018; 4(1).
Rumsey P, Waseem M. Giardia Lamblia Enteritis. In: StatPearls [Internet]. Jan 2020
Silva-Díaz H, Monteza-Salazar J, Rentería-Valle A. ELISA Y EXAMEN MICROSCÓPICO DIRECTO EN LA DETECCIÓN DE GIARDIA EM MUESTRAS FECALES DE NIÑOS EM CHOGONYAPE, CHICLAYO, PERÚ. REV EXP MED 2015; 1(1)
Jacinto Eleuterio, Aponte Edwin, Arrunátegui-Correa Víctor. Prevalencia de parásitos intestinales en niños de diferentes niveles de educación del distrito de San Marcos, Ancash, Perú. Rev Med Hered [Internet]. 2012; 23( 4 ): 235-239.
GIARDIASIS
5
Almirall, Pedro, Bello, Janet, Núñez, Fidel A., González, Odalys M., Fernández, Raquel, Escobedo, Ángel A., Parasitosis intestinales en niños hospitalizados: distribución por edad y aspectos clínicos. Revista Peruana de Epidemiología. 2013; 17 (3): 1-6.
GIARDIASIS
FISIOPATOLOGÍA
1
1
2
3
Desenquistamiento: 
Acidez del T. Digestivo
Adherencia y enquistamiento
4
Fisión binaria
Quiste tetranucleado
5
Aumento de las tasas de apoptosis de los enterocitos
Alteración de la función de barrera intestinal
Activación de los linfocitos del huésped
Acortamiento de las microvellosidades del borde en cepillo mediado por linfocitos CD8 con/sin atrofia vellositaria coincidente
Deficiencias de disacaridasas,
Malabsorción del intestino delgado
Hipersecreción de aniones 
Aumento de las tasas de tránsito intestinal.
Leder K. Giardiasis: Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis. Uptodate 2020. Disponible en: 
https://www.uptodate.com/contents/giardiasis-epidemiology-clinical-manifestations-and-diagnosis?search=fisiopatologia%20de%20la%20giardiasis&source=search_result&selectedTitle=1~107&usage_type=default&display_rank=1#H1626709 
FISIOPATOLOGÍA
Buret A. Giardia duodenalis: New Research Developments in Pathophysiology, Pathogenesis, and Virulence Factors. Curr Trop Med Rep. 2015; 2:110–118.
OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
Erradicar el agente etiológico
Aliviar síntomas
Controlar propagación del agente etiológico
Evitar complicaciones
Corregir la deshidratación
ESTRATEGIA NO FARMACOLÓGICA
Bartelt L. Giardiasis: Treatment and prevention. Uptodate 2021. Disponible en:
https://www.uptodate.com/contents/giardiasis-treatment-and-prevention?search=GIARDIASIS%20EN%20NI%C3%91OS&source=search_result&selectedTitle=2~107&usage_type=default&display_rank=2#H3 
Lavado de manos antes de comer y después de usar los servicios higiénicos
Hervir el agua antes de consumirlo
Lavar los alimentos
Evitar el contacto en guarderías por al menos 48 horas
Ordinola C, Silva Y, Oc O, Tuesta S, Pizarro O. Uso de fármacos y productos nadutrales antiparasitarios por madre de familia de niños y niñas en etapa escolar, Chachapoyas-2019. Revista Pakamuros. 2019; 7(2): 64-72.
ESTRATEGIA NO FARMACOLÓGICA
Objetivo: estudiar la eficacia del Paico y Albendazol para el tratamiento de la ascaridiasis
Método: Se diseñó un ensayo clínico terapéutico en 60 niños de 3 a 14 años. El tratamiento consistió en zumo de Paico: 1ml/Kg en menores de 10 Kg y 2 ml/Kg en niños mayores, una dosis en ayunas, durante tres días seguidos. El Albendazol se administró en dosis única de 400mg en mayores de cinco años y 200mg en menores. La eficacia se evaluó en forma cualitativa (desaparición de los huevos de áscaris en heces) y cuantitativa (disminución de la carga parasitaria).
Conclusiones:
La eficacia cualitativa entre Paico y Albendazol para la erradicación de las ascariasis fue similar, 86.7%.
La eficacia cuantitativa también fue similar; 59.5% para el Paico y 58.3% para el Albendazol.
A diferencia del Albendazol, se halló que el Paico es eficaz para el tratamiento de Hymenolepis nana en un 100%.
López de Guimaraes Douglas, Neyra Llanos Rosario Soledad, Romero Acevedo Juan Hugo. Ascaridiasis: comparación de la eficacia terapeutica entre paico y albendazol en niños de Huaraz. Rev. gastroenterol. Perú. 2001;  21( 3 ): 212-219
ESTRATEGIA NO FARMACOLÓGICA
Shane A, Mody R, Crump J, Tarr P, Steiner T, Kotloff K et al. 2017 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea. Clinical Infectious Diseases. 2017;65(12):e45-e80.
ESTRATEGIA FARMACOLÓGICA
Shane A, Mody R, Crump J, Tarr P, Steiner T, Kotloff K et al. 2017 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management
of Infectious Diarrhea. Clinical Infectious Diseases. 2017;65(12):e45-e80.
ESTRATEGIA FARMACOLÓGICA
PESO: 16Kg
Shane A, Mody R, Crump J, Tarr P, Steiner T, Kotloff K et al. 2017 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea. Clinical Infectious Diseases. 2017;65(12):e45-e80.
ESTRATEGIA FARMACOLÓGICA
		TINIDAZOL	METRONIDAZOL	NITAXOZANIDA
	DOSIS	50mg/Kg/dia dosis única	15mg/Kg/dia c/8h Por 5 días	400mg/dia c/12h Por 3 días
	Dosis/día	800mg/dia	240mg/dia	400mg/dia
	Dosis total	800mg	1200mg	1200mg
Ordóñez J, McCarthy N, Fanshawe T, Comparative efficacy of drugs for treating giardiasis: a systematic update of the literature and network meta-analysis of randomized clinical trials, Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 2018; 73 (3): 596–606.
EFICACIA COMPARATIVAObjetive: Our aim was to assess the efficacy of ABZ compared with TNZ in Giardia infections in children
Methods: A systematic review and a metaanalysis were carried out. PubMed, Medline, EMBASE, CENTRAL, and LILACS were searched electronically until February 2015. Five RCTs including 403 children were included.
Conclusion: Our results show that TNZ outperforms ABZ in the treatment of Giardia infections in children from developing countries. 
Escobedo A, Ballesteros J, González E, Almirall P. A meta-analysis of the efficacy of albendazole compared with tinidazole as treatments for Giardia infections in children. 2016; 153: 120-127.
EFICACIA COMPARATIVA
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TÍTULO
Objetivo: comparar la eficacia y seguridad, en el tratamiento de niños infectados con Giardia lambia, de nitazoxanida, administrada a una dosis de 7.5mg/kg 2 veces al dia durante 3 días con los de tinidazol, administrado como una dosis única de 50 mg / kg.
Metodología: de un total de166 niños, cada uno de los cuales se demostró que estaban infectados con G. lamblia por el examen microscópico de una muestra fecal, se incluyeron en el ensayo abierto y aleatorizado. cada uno asignado para recibir nitazoxanida o tinidazol.
Resultados: la frecuencia de la cura parasitológica después de una dosis única de tinidazol fue significativamente mayor que la que siguió a seis dosis de nitazoxanida (90.5% v. 78.4%; P <0.05 ) Ambas pautas de tratamiento fueron bien aceptadas y bien toleradas, con solo efectos secundarios leves, transitorios y autolimitados. El síntoma más común en la inscripción, diarrea, generalmente aclarado 2-6 días después del inicio del tratamiento.
Conclusión: Aunque	aparentemente	menos	eficaz	que	el	tinidazol, la	nitazoxanida	sigue	siendo	un	buen
candidato para el tratamiento de niños con infección por G. lamblia.
Escobedo A, Alvarez G, González M, Admirals P, Cañete R, Cimerman S et al. The treatment of giardiasis in children: single-dose tinidazole compared with 3 days of nitazoxanide. Annals of Tropical Medicine & Parasitology. 2008;102(3):199-207.
EFICACIA COMPARATIVA
FARMACOCINÉTICA
	 	METRONIDAZOL	TINIDAZOL	NITAZOXANIDA
	Mecanismo de acción	Actúa sobre las proteínas que transportan electrones en la cadena respiratoria de las bacterias anaerobias, mientras que en otros microorganismos se introduce entre las cadenas de ADN inhibiendo la síntesis de ácidos nucleicos.	El mecanismo por el cual tinidazol presenta actividad contra las especies de Giardia y Entamoeba no es conocido.
 	La actividad antiprotozoaria puede estar relacionada principalmente con una interferencia con la reacción de la enzima piruvato-2-oxidorreductasa, dependiente de una transferencia de electrones esencial para el metabolismo de la energía anaeróbica en organismos susceptibles la ferredoxina.
	Absorción	Concentración plasmática máxima: 1-3 horas.
 	Concentración plasmática máxima: 2 horas.	Concentración plasmática máxima: 3-5 horas.
	Distribución	Unión a proteínas séricas: <20%.
Se distribuye ampliamente en la mayor parte de los tejidos y fluidos corporales incluyendo el hueso, la bilis, la saliva y los fluidos peritoneales, pleurales, vaginales y seminales.	Unión a proteínas séricas: 12%.
Se distribuye ampliamente en los tejidos y prácticamente todos los fluidos corporales y también atraviesa la barrera hematoencefálica.
 	Unión a proteínas séricas: 99%.
Se distribuye ampliamente en los tejidos y prácticamente todos los fluidos corporales y también atraviesa la barrera hematoencefálica.
	Metabolismo	Principalmente hepático	Principalmente hepático (>60%).
 	Principalmente hepático (>60%).
	Eliminación	Principalmente por la orina (77%) y las heces (14%).
Vida media: 6-12h.	Principalmente sin alterar (aproximadamente un 20-25% de la dosis administrada) y las heces (12%).
Vida media: 12-14h.
 	Se elimina por la orina, la bilis y principalmente las heces. 
Vida media: 1 h.
FUENTES: 
Johnson M. Metronidazole: An overview. Uptodate 2021.
Lexicomp A. Tinidazole: Drug information. Uptodate 2021.
Lexicomp A. Nitazoxanide: Drug information. Uptodate 2021.
SEGURIDAD
	 	METRONIDAZOL	TINIDAZOL	NITAZOXANIDA
	RAM´s	Más frecuentes: Náuseas, molestias gastrointestinales, dolor de cabeza, leucopenia, y un sabor metálico en la boca.
Menos frecuentes: orina oscura, parestesias, y mareos.
* Estos efectos secundarios pueden ocurrir hasta en el 27% de los pacientes.
	Gastrointestinales: (sabor metálico, náusea, anorexia, vómitos, y estreñimiento).
Neurológicos (debilidad/fatiga/ malestar, mareos y dolor de cabeza).
	Dolor abdominal (6,6% a 7,8%)
Diarrea (2,1% a 4,2%)
Náuseas (3%).
	Contraindicaciones	Enfermedad activa del SNC.
Reducir dosis en pacientes con enfermedad obstructiva del hígado o disfunción hepática, o disfunción renal severa.
 	Hipersensibilidad al tinidazol u otros derivados del nitroimidazol.
	Hipersensibilidad al nitozoxanide.
Gastritis
FUENTES: 
Johnson M. Metronidazole: An overview. Uptodate 2021.
Lexicomp A. Tinidazole: Drug information. Uptodate 2021.
Lexicomp A. Nitazoxanide: Drug information. Uptodate 2021.
COSTO DEL TRATAMIENTO (2TAB): S/. 1.20
DOSIS ÚNICA
COSTO DEL TRATAMIENTO(1 jarabe): S/. 2.50
DOSIS TOTAL: 800mg
DOSIS TOTAL: 1200mg
DOSIS AL DÍA: 240mg
5días
ANÁLISIS COSTO-BENEFICIO
COSTO DEL TRATAMIENTO (3TAB): S/.6.00
DOSIS TOTAL: 1200mg
DOSIS AL DÍA: 400mg
3días