CASO CLÍNICO FARINGITIS AGUDA FARMACOLOGÍA CLÍNICA

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UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
Fundada por el libertador Don Simón Bolívar el 10 de mayo de 1824
FACULTAD DE MEDICINA
Inaugurada el 29 de Diciembre de 1957
FARMACOLOGÍA CLÍNICA Y ACTUALIZACIÓN COLABORATIVA
FARINGOAMIGDALITIS
CASO CLÍNICO 
ANAMNESIS
MOTIVO DE CONSULTA: Fiebre + Odinofagia
TIEMPO DE ENFERMEDAD: 3 días
FORMA DE INICIO: Insidioso 	CURSO: Progresivo 
Paciente mujer de 7 años 6 meses de edad procedente de El Milagro, es traída a consulta por su madre, quien refiere que hace 3 días su niña se queja de dolor en garganta y sensación térmica no cuantificada; por lo cual refiere haber acudido a su farmacia local, donde le brindaron miel y Paracetamol. Al día siguiente, dolor de garganta y fiebre disminuyeron, proporcionándole cierto alivio, sin embargo, para el día de la consulta, el dolor de garganta empeoró, no le tomaron la temperatura, pero su frente estaba caliente al tacto, no proporcionándole ningún medicamento. Al momento de la consulta refiere dolor para pasar sus alimentos y sentirse “caliente”, además de estar vestida con ropa y mantas adicionales, que según su madre eran para “sudar la fiebre”. Así mismo, paciente informa que en su escuela había algunos compañeros con la síntomas similares.
CASO CLÍNICO 
EXAMEN FÍSICO
FUNCIONES VITALES
Temperatura: 39,6ºC	FC: 90 lpm	FR: 20 rpm	SatO2: 99% FiO2 21%	
SOMATOMETRÍA
 Peso: 27 kg
ASPECTO GENERAL. 
EXAMEN REGIONAL
PIEL. Color normal sin presencia de exantemas. 
CABEZA
OIDOS. Membrana timpánica conservada, se observa presencia de triangulo luminoso, sin abombamiento o cambios de color en ambos oídos
NARIZ. Ligera tumefacción de la mucosa nasal.
BOCA. Pared posterior de faringe húmeda, rojas con exudados blanquecinos.
CUELLO: Ganglios linfáticos cervicales anteriores agrandados y sensibles.
PARED TORÁCICA
No se observan presencia de retracciones o tirajes.
APARATO RESPIRATORIO
Respiración con ritmo regular, sin esfuerzo, de moderada amplitud con movimientos respiratorios simétricos.
Buen pasaje de murmullo vesicular. 
PROBLEMAS DE SALUD
HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA
Adenopatías dolorosas 
Faringoamigdalitis bacteriana por S. beta hemolítico 
Fiebre 
Amígdalas inflamadas con exudado
Odinofagia
FARINGOAMIGDALITIS 
DEFINICIÓN 
Proceso agudo febril con inflamación de las mucosas del área faringoamigdalar, pudiendo presentar eritema, edema, exudado, úlceras o vesículas.
Fuente: Cocho Gómez P, Rivero Calle I. Faringoamigdalitis no estreptocócicas ¿hay “algo” más allá de las guías clínicas? Rev Pediatr Aten Primaria. 2015;(24):43-52. 
Generalmente de carácter benigno y autolimitado en la mayoría de ocasiones
Es una de las enfermedades más comunes en la infancia y supone una gran cantidad de consultas en Atención Primaria, alrededor de un 20%. 
De entre las FA bacterianas la más frecuente es la causada por el estreptococo del grupo A, responsable de alrededor de un 30% de los casos en niños de 3 a 13 años de edad
Cuidado!
FA causadas por estas bacterias ya que pueden provocar un cuadro de mayor morbilidad e incluso mortalidad. 
EPIDEMIOLOGÍA
Fuentes: Leung T, Hon K, Leung A. Group A Streptococcus disease in Hong Kong children: an overview. Hong Kong Medical Journal. 2018.
 Análisis situacional de salud de la libertad- Perú. Perfil sociodemográfico, de morbilidad y mortalidad, prioridades y respuesta social. 2009
Análisis situacional de salud de la libertad- Perú. Perfil sociodemográfico, de morbilidad y mortalidad, prioridades y respuesta social. 2014
Revisión de año 2005: 616 millones de casos anuales de faringitis por GAS.
20-30% de todas las faringoamigdalitis en niños
La Libertad (ASIS 2014). La faringitis y amigdalitis aguda así como las otras infecciones agudas de las vías respiratorias superiores demandan el (21.91%) de la atención ambulatoria.
Faringoamigdalitis aguda en la población infantil que asisten a consultorios externos-TRUJILLO
	< 1 año	18.88%
	1-4 años 	21.72%
	5-10 años 	11.79%
	10-19 años	14.23 %
Trujillo. FAA es considerada la primera causa de morbilidad (12.18%)
Población pediátrica
EPIDEMIOLOGÍA
Fuente: Olivera Armas G. Sensibilidad Antimicrobiana In Vitro del Streptococcus pyogenes a macrólidos y lincosaminas en muestras de secreción faríngea de pacientes con faringitis aguda , 2007-2008. Tesis para optar el grado de Bachiller en Medicina. 2009. 
Sensibilidad Antimicrobiana In Vitro del Streptococcus pyogenes a macrólidos y lincosaminas en muestras de secreción faríngea de pacientes con faringitis aguda. 
¿Qué se observó?
En el presente estudio se observo una resistencia del 70% a macrólidos como Eritromicina, explicado por el uso indiscriminado de macrólidos para el tratamiento de esta patología favorecido por la venta libre.
En cuanto al uso de Lincosaminas como Clindamicina se observo una resistencia similar. 
Penicilina o amoxicilina > Fármaco de elección
No se ha descrito en el mundo resistencia in vitro de SBHGA a penicilina/amoxicilina
ETIOLOGÍA 
Fuentes: Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, Gerber MA, Kaplan EL, Lee G et al. Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis: 2012 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases. 2012; 55(10), e86–e102. 
Sykes ED, Wu V, Beyea MM, Simpson MT, Beyea JA. Pharyngitis: approach to diagnosis and treatment. Can Fam Physician. 2020; 66: 251-257. 
Fuentes: Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, Gerber MA, Kaplan EL, Lee G et al. Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis: 2012 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases. 2012; 55(10), e86–e102. 
Sykes ED, Wu V, Beyea MM, Simpson MT, Beyea JA. Pharyngitis: approach to diagnosis and treatment. Can Fam Physician. 2020; 66: 251-257. 
30-40%
En niños y adolescentes, la faringitis aguda generalmente es causada por una infección viral en 80% de los casos. El resto de casos son por causas bacterianas y fúngicas, las cuales son más infrecuentes pero más severas.
Faringitis estreptocócica  : las  estreptococos del grupo A (Streptococcus pyogenes), que es la causa bacteriana más frecuente de faringitis infecciosa, siguen de cerca la frecuencia de las etiologías virales. En los meses de invierno durante los brotes de estreptococos, hasta el 30 por ciento de los episodios de faringitis pueden ser causados ​​por S. pyogenes. 
La diferenciación clínica de la faringitis viral, bacteriana y fúngica es un desafío debido a las similitudes en la presentación. Dolor de garganta, odinofagia y fiebre son características comunes. Estos síntomas generalmente alcanzan su punto máximo dentro de 3 a 5 días y se resuelven en el día 10.
Los hallazgos físicos pueden ayudar a guiar el diagnóstico. La hipertrofia amigdalar, el eritema, el edema o el "adoquín" de la faringe posterior sugieren infecciones virales. Hallazgos como edema de labio superior, esplenomegalia, adenopatía cervical posterior y erupciones polimórficas aumentan la sospecha de infecciones por el virus de Epstein-Barr (VEB). Los patógenos bacterianos pueden causar linfadenopatía cervical anterior, erupciones cutáneas (escarlatiniformes), exudados amigdalinos y petequias palatales. La faringitis fúngica se presenta con queilitis angular y placas dolorosas blancas o parches rojos lisos dentro de la orofaringe.
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FISIOPATOLOGÍA
INFECCIÓN POR ESTREPTOCOCO DEL GRUPO A
Entrada y adherencia al epitelio faríngeo (EGA contiene adhesinas incluidos acido lipoteitoico y proteínaM en la pared celular lo que facilita la adherencia a las células faríngeas)
Liberación de exotoxina del EGA
Estreptolisina-O
Exotoxinas pirógenas (A, B y C) y superantigeno estreptocócica
Entrada a la circulación sistémica
Unión a colesterol en las membranas celulares epiteliales
Formación de agregados tóxicos
Lisis osmótica y respuesta inflamatoria local
Rash escarlatiforme
Estimulación de células mononucleares
Actúan como superantigenos y estimulan células T para liberación de citocinas.
Liberación de IL-1
Liberación de TNFalfa (facilita la migración de leucocitos al sitio de infección)
Daño celular y hemolisis
Petequias palatinas + Eritema
FIEBRE
EDEMA FARINGEO
EXUDADO FARINGEO 
Estimulación del centro de control de la temperatura hipotalámico
Liberación de moduladores endoteliales
Leucocitos eliminan GAS
Acumulación y deposito de detritus y restos celulares y bacterianos producto de la respuesta inflamatoria. 
Fluido y proteínas pasan desde los vasos hacia el espacio intersticial
Aumento del drenaje linfático hacia nódulos regionales
Nódulos cervicales anteriores agrandados y sensibles. 
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OBJETIVOS TERAPÉUTICOS 
Fuentes: Drutz JE. Acute pharyngitis in children and adolescents: symptomatic treatment. UpToDate. 2019
Erradicar el agente etiológico y evitar su diseminación al entorno.
Aliviar los síntomas y acortar el curso de la enfermedad.
Prevenir las complicaciones supurativas locales y no supurativas
ESTRATEGIAS NO FARMACOLÓGICAS
Fuentes: Drutz JE. Acute pharyngitis in children and adolescents: symptomatic treatment. UpToDate. 2019
Los tratamientos adicionales que pueden ayudar con el dolor de garganta incluyen pastillas, tomar bebidas calientes o frías,comer postres fríos o congelados y comer alimentos blandos. Las gárgaras de agua salada se utilizan con frecuencia para el dolor de garganta.No está claro que el agua salada funcione para aliviar el dolor, pero es poco probable que sea dañina.
Enjuagues bucales  :  las gárgaras de agua salada son un viejo recurso para aliviar el dolor de garganta. No está claro si este tratamiento es efectivo, pero es poco probable que sea dañino. La mayoría de las recetas sugieren 1/4 a 1/2 cucharadita de sal por taza (8 onzas [aproximadamente 240 ml]) de agua tibia. El agua se debe hacer gárgaras y luego escupir (no tragar). Tener en cuenta que los niños menores de seis años generalmente no pueden hacer gárgaras adecuadamente.
Otras intervenciones incluyen tomar bebidas calientes (p. Ej., Miel o té con limón, sopa de pollo), bebidas frías o comer postres fríos o congelados (p. Ej., Helados, paletas heladas). Estos tratamientos son seguros para los niños. La miel no debe administrarse a niños menores de 12 meses debido al riesgo potencial de intoxicación por botulismo
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Realizar gárgaras de agua tibia con sal
Dieta blanda
Consumir líquidos fríos o tibios
Lavado de manos frecuente
Beber abundantes líquidos.
ESTRATEGIAS NO FARMACOLÓGICAS
Fuentes: Coutinho, G, Duerden, M, Sessa, A, Caretta-Barradas, S, Altiner, A. Worldwide comparison of treatment guidelines for sore throat. Int J Clin Pract. 2021; 75:e13879
OBJETIVO
Realizar una búsqueda sistemática de la literatura y comparar pautas entre países y regiones, identificar diferencias significativas y discutir las razones de las principales discrepancias.
Recomendaciones para el tratamiento no farmacológico
(20 guías abordan tratamientos referentes a este aspecto)
4 guías recomiendan tratamientos tópicos como gárgaras pero con bajo nivel de evidencia (no asociado a efectos deletéreos)
Una guía revisa las hierbas medicinales chinas describiendo las hierbas antivirales, antiasmáticas, antitusivas y para aliviar la fiebre como los elementos básicos de una receta tradicional para el dolor de garganta, detallando los enfoques terapéuticos para los diferentes síntomas
ESTRATEGIAS NO FARMACOLÓGICAS
Fuente: Sore throat (acute): antimicrobial prescribing guideline Evidence review National Institute for Health and Care Excellence. 2018. 
Intervenciones no farmacológicas
No se identificaron revisiones sistemáticas o ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararan pastillas para chupar no medicadas, enjuagues bucales no medicados o cualquier otra intervención no farmacológica con placebo u otra intervención en personas con dolor de garganta agudo.
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ESTRATEGIAS NO FARMACOLÓGICAS
Fuentes: Nanda MS, Mittal SP, Gupta V. National Journal of Physiology, Pharmacy and Pharmacology. 2017;7(4):412-415.
METODOLOGÍA
OBJETIVO
Evaluar el efecto de la miel para el control de la infección y la inflamación en pacientes con dolor de garganta.
GRUPO DE ESTUDIO (MIEL)
GRUPO CONTROL (SIN MIEL)
100 pacientes
Se les dio una cucharada de miel 2 veces al día junto a medicamentos antiinflamatorios, antibióticos y gárgaras antisépticas.
100 pacientes
Solo medicamentos antiinflamatorios, antibióticos y gárgaras antisépticas.
Pacientes fueron evaluados después de 5, 10 y 15 días por congestión de garganta, fiebre, dolor y satisfacción del paciente.
RESULTADOS
Hubo un alivio más rápido de los signos y síntomas del dolor de garganta en el grupo de estudio en comparación con el grupo de control. Hubo mayor satisfacción de los pacientes en el grupo de estudio.
La miel es un producto doméstico fácilmente disponible que tiene propiedades antiinflamatorias, antiinfecciosas y antioxidantes en el tratamiento del dolor de garganta.
La miel no debe administrarse a niños menores de 12 meses debido al riesgo potencial de intoxicación por botulismo. Hay varios subtipos de miel disponibles y en el futuro se podrían realizar estudios comparativos sobre cada uno de ellos. 
ESTRATEGIAS NO FARMACOLÓGICAS
Fuentes: Guppy M, Mickan S, Del Mar C, Thorning S, Rack A. Asesoramiento a pacientes para aumentar la ingesta de líquidos para el tratamiento de las infecciones respiratorias agudas. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2011.
OBJETIVOS
Se intenta responder a las siguientes preguntas:
1. ¿La recomendación de un aumento de la ingesta de líquidos como tratamiento de las infecciones respiratorias agudas mejora la duración y la gravedad de los síntomas?
2. ¿Hay efectos adversos debido a la recomendación de aumentar la ingesta de líquidos en los pacientes con infecciones respiratorias agudas?
3. ¿Algunos de estos efectos beneficiosos y perjudiciales están relacionados con la localización de la infección (vías respiratorias superiores o inferiores) o con diferencias en la gravedad de la enfermedad?
No se encontró ningún ECA que respondiera definitivamente a esta pregunta. 
Principal beneficio potencial de los líquidos sería prevenir o tratar la deshidratación ( OMS 1990 ). 
Otro beneficio potencial es reducir el volumen y la viscosidad del moco.
No se encontró ningún ECA que respondiera definitivamente a esta pregunta.
Hiponatremia sintomática (evidenciada sobre todo en infecciones de vías respiratorias bajas)
La evidencia se basó en datos de observación, en lugar de datos de ensayos clínicos controlados aleatorios.
ESTRATEGIAS FARMACOLÓGICAS
Fuentes: Regoli et al. Update on the management of acute pharyngitis in children. Italian Journal of Pediatrics 2011, 37:10
Penicilinas (G o V) o Amoxicilina están recomendadas por su estrecho espectro de acción, pocos efectos adversos y bajo costo.
ESTRATEGIAS FARMACOLÓGICAS
Pacientes alérgicos a penicilinas
Fuentes: Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, Gerber MA, Kaplan EL, Lee G et al. Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis: 2012 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases. 2012; 55(10): e86–e102. 
Los pacientes con faringitis aguda por GAS deben ser tratados con un antibiótico apropiado a una dosis apropiada durante un tiempo que pueda erradicar el organismo de la faringe (generalmente 10 días).
 12 mg / kg una vez (máx. 500 mg); luego 6 mg / kg (máximo = 250 mg) una vez al día durante los próximos 4 días 
El tratamiento de la faringitis por EGA en personas alérgicasa la penicilina debe incluir una cefalosporina de primera generación (para los que no son sensibles a los anafilácticos) durante 10 días, clindamicina o claritromicina durante 10 días o azitromicina durante 5 días
EFICACIA COMPARATIVA
OBJETIVOS:
Evaluar la eficacia comparativa de diferentes antibióticos en: 
Aliviar los síntomas (dolor, fiebre)
Acortar la duración de la enfermedad
Prevenir la recurrencia clínica (es decir, la reaparición de los síntomas tras la resolución inicial
Prevenir las complicaciones (complicaciones supurativas, fiebre reumática aguda, glomerulonefritis posestreptocócica). 
Evaluar la evidencia sobre la incidencia comparativa de los efectos adversos y el R-B del tratamiento con antibióticos para la faringitis por SGA.
Estudios incluidos en la revisión:
Ensayos aleatorizados, doble ciego, que compararan diferentes antibióticos y que informaran al menos uno de los aspectos siguientes: curación clínica, recurrencia clínica o complicaciones o eventos adversos, o ambos.
Fuente: van Driel M, De Sutter AI, Thorning S,Christiaens T. Diferentes tratamiento antibióticos para la faringitis por estreptococo del grupo A. Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas. 2021.
Resultados principales
Se incluyeron 19 ensayos (5839 participantes asignados al azar).
6 compararon penicilina vs cefalosporinas.
6 compararon penicilina vs macrólidos
1 comparo azitromicina con amoxicilina en niños.
Todos los participantes presentaban amigdalitis por EGA aguda confirmada con edades entre 1 mes y 80 años. La mayoría de los ensayos se realizaron en contexto ambulatorio. El cegamiento fue insuficiente en los ensayos, calidad de evidencia disminuyo por diferentes factores (falta de ciego, asignación al azar, heterogeneidad, amplios intervalos de confianza)
EFICACIA COMPARATIVA
Fuente: van Driel M, De Sutter AI, Thorning S,Christiaens T. Diferentes tratamiento antibióticos para la faringitis por estreptococo del grupo A. Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas. 2021.
No se sabe si la resolución de los síntomas es mejor con Azitromicina a un dosis única versus amoxicilina durante diez días (OR:0,76; IC:95%;0.57-1.05), 1 ensayo, certeza muy baja. 
No se sabe si hay diferencia en la resolución de los síntomas (a los 2 a 15 días) en cefalosporinas versus penicilina (OR:0,79; IC 95%, 0.55-1.12), 5 ensayos con evidencia de certeza baja.
No se sabe si hay diferencia en la resolución de los síntomas entre macrólidos y penicilinas en reducción de síntomas (OR 1.11, IC 95%, 0,92-1.35), seis ensayos, evidencia de certeza baja.
Conclusiones
No se sabe con certeza si hay diferencias clínicamente relevantes en la resolución de los síntomas cuando las cefalosporinas y los macrólidos se compararon con la penicilina en el tratamiento de la amigdalofaringitis por GAS.
No hay evidencia para establecer conclusiones sobre otras comparaciones, datos sobre las complicaciones son muy escasos. 
Estos resultados no demuestran que otros antibióticos sean más efectivos que la penicilina en el tratamiento de la faringitis por GAS. 
Todos los estudios se realizaron en países de ingresos altos con bajo riesgo de complicaciones estreptocócicas, por lo que es necesario realizar ensayos en países de ingresos bajos y comunidades aborígenes donde el riesgo de complicaciones aún es alto.
EFICACIA COMPARATIVA
Fuente: Eslami ST, Nassirian A, Nassirian H, Hatami E, Sobhani E, Najibpour R. Comparing performance of amoxicillin and intramuscular benzathine penicillin in relieving manifestations of streptococcal pharyngitis in children. Ghana Med J. 2014;48(4):185-188.
OBJETIVO: 
Comparar la respuesta clínica y bacteriológica a la penicilina G de benzatina intramuscular (BPG) y la dosis única de amoxicilina en la faringitis estreptocócica del grupo A. 
EFECTOS DE LA PENICILINA Y AMOXICILINA EN DIFERENTES SIGNOS Y SINTOMAS DE PACIENTES CON FARINGITIS POR GAS
Ambas drogas fueron significativamente efectivas en la reducción de las manifestaciones de faringitis, pero la penicilina fue significativamente más efectiva en la reducción del exudado que la amoxicilina.
CONCLUSIÓN: La terapia una vez al día con amoxicilina es tan efectiva como la penicilina G benzatina intramuscular para el tratamiento de la faringitis por GAS, pero la penicilina fue significativamente más efectiva para reducir los signos de exudado frente a la amoxicilina.
DISEÑO:
Ensayo clínico prospectivo, aleatorizado y controlado
571 niños de 6 a 15 años de edad
2 GRUPOS
1) 750 mg por vía oral de amoxicilina una vez al día durante 10 días
2) 1 sola inyección de BPG 600,000 UI < 27 kg y 1.200.000 UI >27kg 
RESULTADOS:
En amoxicilina el fracaso del tratamiento fue mayor que el grupo de penicilina (18,9% frente a 6,4%, respectivamente), pero la diferencia no fue estadísticamente significativa (p <0,05). 
EFICACIA COMPARATIVA
RECOMENDACIONES A CONSIDERAR
Fuentes: Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, Gerber MA, Kaplan EL, Lee G et al. Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis: 2012 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases. 2012; 55(10): e86–e102. 
La terapia complementaria puede ser útil en el tratamiento de faringitis por SGA.
Se justifica el uso de analgésico/antipirético como el acetaminofén o AINE para el tratamiento de síntomas moderados a severos o el control de la fiebre alta asociada con la faringitis por SGA, debe considerarse como complemento de un antibiótico apropiado (Recomendación fuerte, moderado)
La aspirina debe evitarse en niño (fuerte, moderado)
No se recomienda la terapia adyuvante con corticoides (débil, moderada)
EFICACIA COMPARATIVA
En niños y adolescentes con faringitis aguda que limita la ingesta oral, se sugiere analgesia sistémica, para aliviar la fiebre e inflamación
Fuentes: Drutz JE. Acute pharyngitis in children and adolescents: symptomatic treatment. UpToDate. 2019
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Paracetamol: 10 a 15 mg / kg por vía oral cada 6 a 8 horas según sea necesario (dosis única máxima: 1 g; dosis diaria máxima: 75 mg / kg por día hasta 4 g / día; máximo de 5 dosis por día). 
Ibuprofeno : 10 mg / kg por vía oral cada 6 horas según sea necesario (dosis única máxima de 600 mg; dosis diaria máxima de 40 mg / kg por día hasta 2,4 g / día).
EFICACIA COMPARATIVA
Fuentes: Narayan, K., Cooper, S., Morphet, J. e Innes, K. Efectividad de la administración de paracetamol versus ibuprofeno en niños febriles: una revisión sistemática de la literatura. J Paediatr Child Health. 2017; 53: 800-807.
OBJETIVO: Evaluar la evidencia que compara el Paracetamol con el Ibuprofeno en el tratamiento de la fiebre en niños.
MÉTODOS
Revisión sistemática de ECA que investigaron la administración de paracetamol e ibuprofeno por vía oral para reducir la fiebre en niños. Se incluyeron niños de 1 mes a 12 años con una temperatura entre 37,5 y 41 ° C. Se identificaron un total de 3023 artículos. Después de la eliminación de las duplicaciones, la aplicación de criterios, ocho artículos se sometieron a una evaluación crítica y se incluyeron en este estudio.
RESULTADOS
6 estudios identificaron que Ibuprofeno fue levemente, pero significativamente, mejor para reducir la fiebre en los niños que con paracetamol.
La variaciones en dosis y vía de medición de Tº vario en los estudios. (LIMITA COMPARABILIDAD) 
No hay datos suficientes para concluir superioridad. 
CONCLUSIÓN
En los 8 estudios existió variación con respecto al diseño de estudio, grupo etario y dosis de medicamentos. Debido a estos fue difícil la comparación. 
No hubo diferencias significativas en el efecto del paracetamol en comparación con ibuprofeno para reducir la fiebre . 
El paracetamol o el ibuprofeno pueden considerarse igualmente eficaces en el tratamiento de la fiebre en los niños.
EFICACIA COMPARATIVA
Fuentes: Pierce CA, Voss B. Efficacy and Safety of Ibuprofen and Acetaminophen in Children and Adults: A Meta-Analysis and Qualitative Review. Annals of Pharmacotherapy. 2010;44(3):489–506. 
OBJETIVO: Evaluareficacia y seguridad analgésica y antipirética del Ibuprofeno en comparación con el Acetaminofeno (Paracetamol) en niños y adultos. 
En total se identificaron 85 estudios que compararon directamente Ibuprofeno con Acetaminofén
54 contenían datos de eficacia analgésica.
35 contenían antipiréticos/reducción de temperatura. 
66 contenían datos de seguridad.
EFICACIA ANALGÉSICA 
La estimación ponderada general fue 0,28 (IC del 95%: 0,10 a 0,46), lo que indica un alivio del dolor superior en los niños tratados con ibuprofeno 2 horas después de la dosificación.
Paracetamol
Ibuprofeno
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EFICACIA COMPARATIVA
Fuentes: Pierce CA, Voss B. Efficacy and Safety of Ibuprofen and Acetaminophen in Children and Adults: A Meta-Analysis and Qualitative Review. Annals of Pharmacotherapy. 2010;44(3):489–506. 
No existió diferencia significativa entre ambos fármacos en pacientes pediátricos (0,82; IC de 95%: 0,60-1.12)
INCIDENCIA DE EFECTOS ADVERSOS
EFICACIA ANTIPIRÉTICA
La estimación general fue de 0,26 (IC del 95%: 0,10 a 0,41), lo que indica un control de la fiebre significativamente mejor para el ibuprofeno 4 horas después de la dosis en comparación con el acetaminofeno.
CONCLUSIÓN: El ibuprofeno es igual o más eficaz que el acetaminofeno para el tratamiento del dolor y la fiebre en poblaciones adultas y pediátricas y es igualmente seguro 
EFICACIA COMPARATIVA
Fuentes: Sadeghirad B , Siemieniuk R AC , Brignardello-Petersen R , Papola D , Lytvyn L , Vandvik P O et al. Corticosteroides para el tratamiento del dolor de garganta: revisión sistemática y metanálisis de ensayos aleatorios BMJ 2017; 358 : j3887 
OBJETIVO:  Estimar los efectos beneficiosos y perjudiciales del uso de corticosteroides como tratamiento complementario para el dolor de garganta.
Riesgo relativo de resolución completa del dolor a las 24 horas para los grupos de corticosteroides versus placebo en la revisión del tratamiento del dolor de garganta.
Pacientes que recibieron una dosis única de corticosteroides tuvieron el doble de probabilidades de experimentar una resolución completa de los síntomas que los pacientes tratados con placebo (riesgo relativo 2,24, IC 95%: 1,17 a 4,29; I2 = 69%, 22,4% vS 10,0%; evidencia de calidad moderada. Estudios con bajo riesgo de sesgo. 
 Riesgo relativo de resolución completa del dolor a las 48 horas para los grupos de corticosteroides versus placebo en la revisión del tratamiento del dolor de garganta..
Pacientes tratados con corticosteroides tenían un 50% más de probabilidades de experimentar una resolución completa (riesgo relativo 1,48; intervalo de confianza del 95%: 1,26 a 1,75; I2 = 3%, 60,8% v 42,5%; evidencia de alta calidad. Estudios con bajo riesgo de sesgo.
EFICACIA COMPARATIVA
Fuentes: Sadeghirad B , Siemieniuk R AC , Brignardello-Petersen R , Papola D , Lytvyn L , Vandvik P O et al. Corticosteroides para el tratamiento del dolor de garganta: revisión sistemática y metanálisis de ensayos aleatorios BMJ 2017; 358 : j3887 
Diferencia de medias ponderada en el tiempo medio hasta el inicio del alivio del dolor (horas) entre los grupos de corticosteroides y placebo en la revisión del tratamiento del dolor de garganta
Pacientes que recibieron corticosteroides experimentaron el inicio del alivio del dolor en promedio 4,8 horas antes que los que recibieron placebo (intervalo de confianza del 95%: −1,9 a - 7.8; I2 = 78%; calidad moderada.
Diferencia de medias ponderada en el tiempo medio hasta la resolución completa del dolor (horas) entre los grupos de corticosteroides y placebo en la revisión del tratamiento del dolor de garganta.
En promedio, los pacientes que recibieron una dosis única de corticosteroide experimentaron una resolución completa 11,1 horas antes (intervalo de confianza del 95%: −0,4 a −21,8; I 2 = 85%; baja calidad.
Diferencia de medias ponderada en la reducción absoluta del dolor a las 24 horas (0-10; 0 = sin dolor, 10 = dolor máximo) entre los grupos de corticosteroides y placebo en la revisión del tratamiento del dolor de garganta.
Al inicio del estudio y después de 24 horas 16 23 24 25 26 27 28 31 mostró una puntuación de dolor 1,3 puntos menor entre los pacientes tratados con corticosteroides en comparación con los tratados con placebo a las 24 horas (intervalo de confianza del 95%: 0,7 a 1,9; I 2 = 65%; calidad moderada
EFICACIA COMPARATIVA
Fuentes: Sadeghirad B , Siemieniuk R AC , Brignardello-Petersen R , Papola D , Lytvyn L , Vandvik P O et al. Corticosteroides para el tratamiento del dolor de garganta: revisión sistemática y metanálisis de ensayos aleatorios BMJ 2017; 358 : j3887 
CONCLUSIÓN
Los corticosteroides en dosis bajas únicas pueden aliviar el dolor en pacientes con dolor de garganta, sin que aumenten los efectos adversos graves. Los ensayos incluidos no evaluaron los riesgos potenciales de dosis acumulativas mayores en pacientes con episodios recurrentes de dolor de garganta agudo.
SEGURIDAD y RAMS
PENICILINA V ORAL
Fuente: Penicillin V potassium (oral): Pediatric drug information. Uptodate.
Vademécum Médico del Perú. La Revista Médica. Lima-Perú – 2018.
RAMS
Gastrointestinal : melanoglosia, diarrea leve, nauseas, candidiasis oral, vómitos. 
Reacciones anafilácticas o hipersensibilidad. 
Superinfección: En caso de uso prolongado puede producir una sobreinfección micótica o bacteriana, que incluye diarrea asociada a C. difficile y colitis pseudomembranosa 
 
CONTRAINDICACIONES
Hipersensibilidad a Penicilina V, betalactámicos o penicilamina. O infecciones causadas por organismo productores de penicilinasas.
INTERACCIONES
Cloranfenicol, eritromicinas, sulfonamidas o tetraciclinas pueden interferir con la actividad bactericida.
AINES: Compiten con la excreción urinaria.
 
ABSORCIÓN Y DISTRIBUCIÓN
El 60% es absorbido en el duodeno 
ESPECTRO
Gram (+) , Gram (-) y anaerobios
TIEMPOS
Vida media: 1 hora
35-70% de una dosis de fenoximetilpenicilina se metaboliza a derivados inactivos
EXCRECIÓN
METABOLISMO
Tiempo máximo: 30-60 minutos
No es alterada por los alimentos 
Buena distribución en los tejidos.
Excreción: orina (como fármaco y metabolitos sin cambios)
SEGURIDAD y RAMS
PENICILINA G BENZATINICA
Fuentes: Penicillin G (intravenous and sort-acting intramuscular): Pediatric drug information. Uptodate.
Vademécum Médico del Perú. La Revista Médica. Lima-Perú – 2018.
RAMS
Cardiovascular: Tromboflebitis local, flebitis localizada 
SNC: A dosis altas coma, hiperreflexia, convulsiones
Gastrointestinal: Diarrea asociada a C. difficile
Hematológicas : Neutropenia, prueba de Coombs directa positiva. 
CONTRAINDICACIONES
Hipersensibilidad a Penicilina V, betalactámicos o penicilamina. O infecciones causadas por organismo productores de penicilinasas.
INTERACCIONES
Cloranfenicol, eritromicinas, sulfonamidas o tetraciclinas pueden interferir con la actividad bactericida.
AINES: Compiten con la excreción urinaria.
 
ABSORCIÓN Y DISTRIBUCIÓN
Rápida absorción por vía IM.
Se distribuye ampliamente en los tejidos y líquidos corporales.
ESPECTRO
Bacterias Gram (+) anaerobias 
TIEMPOS
Vida media:
20-30 min
Tiempo máximo: 13-24 hrs
Hepático. Entre un 15-30% de la dosis se metaboliza a derivados inactivos 
EXCRECIÓN
METABOLISMO
El fármaco se excreta en la orina principalmente a través de la secreción tubular. Un pequeño porcentaje se excreta en las heces y bilis
SEGURIDAD y RAMS
AMOXICILINA
Fuente: Vademécum Médico del Perú. La Revista Médica. Lima-Perú – 2018.
RAMS
Gastrointestinales: náuseas, vómitos y diarrea.  
Superinfecciones por hongos o la colitis por C. difficile. 
Cristaluria, nefritis y anemia hemolítica con la administración prolongada.
Reacciones de hipersensibilidad.
CONTRAINDICACIONES
Hipersensibilidad a Penicilina V, betalactámicos o penicilamina. Mononucleosis infecciosa por posibilidad de rash cutáneo.
INTERACCIONES
Cloranfenicol, eritromicinas, sulfonamidas o tetraciclinas pueden interferir con la actividad bactericida.
Aminoglucósidos: efectos sinérgico contra enterococo y otros estreptococosABSORCIÓN Y DISTRIBUCIÓN
En el TGI: 75-90%, no interferida por alimentos.
ESPECTRO
Gram (+) y Gram (–)
TIEMPOS
Vida media:
90 min
Tiempo máximo:
Hígado: 30 – 50%
EXCRECIÓN
METABOLISMO
Renal: 50 – 70% por la orina en forma inalterada
Se distribuye en la mayoría de tejidos.
ANALISIS COSTO-BENEFICIO
	Días de tratamiento 	Costo unitario (soles)	Costo total (soles)
	10 días	Cada frasco de 60 mL: 2.20 soles	4 frascos: 
8.80 soles
Peso de la paciente: 27 Kg*50mg/kg: 1350 mg
Dosis máxima: 1000 mg/día
ANALISIS COSTO-BENEFICIO
Peso de la paciente: 27 Kg*50mg/kg: 1350 mg
Dosis máxima: 1000 mg/día
	Días de tratamiento 	Costo unitario (soles)	Costo total (soles)
	10 días	Cada cápsula 0.10 soles	20 cápsulas: 
2 soles
ANALISIS COSTO-BENEFICIO
Peso de la paciente: 27 Kg le corresponde 1 200 000 UI en UD.
	Dosis	Costo unitario (soles)	Costo total (soles)
	1 sola dosis	Cada unidad de polvo para suspensión inyectable 0.55 soles	0.55 soles
ANALISIS COSTO-BENEFICIO
	Días de tratamiento 	Costo unitario (soles)	Costo total (soles)
	10 días	Cada comprimido cuesta 1.50 soles	30.00 soles
Peso de la paciente: 27 Kg le corresponde 500 mg – 2 a 3 veces al día. 
Dosis máxima: 2000 mg/día
1 UI es equivalente a aprox 590 mg de fenoximetilpenicilina
ESTRATEGIA TERAPÉUTICA
Fuente: Pavez D, Pérez R, Cofré J, Rodríguez J. Recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento etiológico de la faringoamigdalitis aguda estreptocócica en pediatría. Rev. chil. infectol. 2019; 36(1): 69-77. 
Mejoría clínica
ANTIBIOTICOTERAPIA
3-4 días
10 días
No se debe acortar el curso de 10 días, esto desembocaría en fracaso terapéutico e incremento de tasa de las complicaciones.
VIA DE ADMINISTRACIÓN
Problema: Riesgo de abandono.
Se recomienda VO
IM 
Problema: Molestia en el lugar de la inyección que puede durar varios días y dolor. 
FÁRMACO A USAR
AMOXICILINA VO
BARATA y tiene un sabor considerablemente mejor que la suspensión de penicilina V
DU diaria o fraccionamiento cada 12 h para amoxicilina favorece el cumplimiento. 
TASA DE ERRADICACIÓN
Amoxicilina por 10 días: 95-96%
Macrólidos: 84 y 95%
Penicilina benzatina IM: 80%
O SI FALLA