15 Emergencias del parto vaginal en presentación cefálica

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EMERGENCIAS DEL PARTO VAGINAL EN PRESENTACIÓN CEFÁLICA 
 
• Mayoría no son previsibles en población de bajo riesgo. 
• Se pueden presentar en cualquier periodo del parto. 
 
EMERGENCIAS DEL 1° PERÍODO (ETAPA DE DILATACIÓN) 
 
Complicaciones de anestesia peridural 
• Se considera procedimiento seguro, lesión grave en 1/80.000 embarazadas. 
• Debe ser administrada por especialista, conociendo riesgo/beneficio. 
• Hipotensión arterial: 
o Complicación frecuente, con síntomas en la mujer (náuseas, sudoración, lipotimia) y 
alteración de FC fetal (bradicardia o desaceleraciones). 
o Prevención: administrar 500 ml EV de cristaloides antes de la anestesia, mantener 
decúbito lateral después del procedimiento. 
• Inyección subaracnoidea masiva (anestesia espinal tota): 
o Al perforar la duramadre e inyectar solución anestésica en espacio subaracnoídeo. 
o Compromiso HDN y respiratorio grave, obliga a soporte vascular y respiratorio (ventilar 
con mascarilla o incluso intubar). 
o Riesgos para el feto por hipotensión e hipoperfusión secundaria placentaria (no por los 
medicamentos directamente). 
 
Prolapso o procidencia de cordón 
• Protrusión del cordón por el cuello dilatado, antes de la salida fetal. 
• Frecuencia: 1/400 partos. 
• Procúbito de cordón (presentación funicular): presencia de cordón umbilical delante de la 
presentación fetal, con membranas íntegras. 
o Si ocurre rotura de membranas, habrá prolapso del cordón. 
o Contraindicación de RAM. 
• Diagnóstico: 
o Bradicardia fetal. 
o Palpación del cordón propasado a la vagina, en ocasiones visualización de este. 
• Factores de riesgo o causas más importantes: 
o Parto prematuro. 
o Embarazo múltiple. 
o PHA. 
o Podálica. 
o RAM o REM con presentación no encajada (desencadenante más importante). 
• Manejo: 
o Médico o matrona que hace el diagnóstico empuja la presentación fetal, evitando 
compresión del cordón por la cabeza fetal. 
▪ Se mantendrá en esta posición hasta la extracción por cesárea. 
o Se traslada paciente a pabellón y se da anestesia raquídea o general. 
o Cesárea de urgencia. Una vez salido el RN, se puede retirar la mano de la vagina. 
o Si se produce en mujer con dilatación completa y E +2, se atiende parto vaginal. 
▪ Probablemente con ayuda de fórceps. 
 
Embolía de líquido amniótico 
• Insuficiencia respiratoria aguda por SDRA, asociado a hipotensión severa, shock, coagulopatía 
clínica y de laboratorio. 
• Letalidad: 60-80%. 
• Incidencia: 1/8.000-80.000 embarazos. 
• Se estima que paso de material del LA a sangre materna produce shock anafiláctico. 
o Sería la causa del SDRA, más que la embolía. 
• Diagnóstico de descarte (descartar TEP masivo, IAM, shock anafiláctico por drogas u otros 
cuadros similares y más frecuentes). 
• Factores de riesgo: 
o Edad avanzada. 
o Multiparidad. 
o RAM. 
o Cesárea. 
• Manejo: 
o Soporte ventilatorio, ABC. 
o Traslado a UCI. 
o Se ha sugerido beneficio de corticoides. 
o TAC tórax puede ser sugerente, pero no confirmatorio (se puede confirmar en eventual 
necropsia). 
 
Otros 
• Compromiso del bienestar fetal (ver Evaluación fetal intraparto). 
• Metrorragia (ver Metrorragia en 2ª mitad del embarazo). 
• Convulsiones por eclampsia (ver SHE). 
 
EMERGENCIAS DURANTE 2° PERÍODO (EXPULSIVO) 
 
• Momento más crítico y complejo es la atención del parto. 
• Manejo inapropiado de situaciones fisiológicas o emergencias puede comprometer salud y vida 
del feto y la madre (debe atenderlo un especialista en recinto hospitalario). 
 
Bradicardia del expulsivo 
• Compresión de la cabeza puede causar bradicardia, pero no se puede descartar que sea por 
hipoxemia o acidemia. 
• Requiere abreviar el expulsivo con parto vaginal asistido (ver clase correspondiente). 
 
Expulsivo detenido 
• Si pujo materno es ineficiente y no se produce salida del feto, se formula diagnóstico de 
expulsivo detenido. 
• Manejo es facilitar salida con fórceps (ver Parto vaginal asistido). 
 
Retención de hombros 
• Ocurre cuando el hombro anterior queda trabado detrás de la sínfisis púbica. 
• Diagnóstico se efectúa cuando, al salir la cabeza fetal, no se logra la expulsión de los hombros 
en 60 s de suave tracción. 
• Se sospecha cuando, al salir la cabeza, esta se retrae hacia la vagina (“signo de la tortuga”). 
• Ocurre en 0,2-3% de partos (dependiendo de raza, DMG, macrosomía). 
• Grave, puede resultar en daño neurológico severo o muerte del feto/RN. 
o Requiere operador experimentado y grupo de apoyo médico. 
• Suele ser inesperado, y tiene riesgo de muerte perinatal de 40% si no se resuelve en 5 min. 
 
Manejo 
 
• Maniobras de 1ª línea: 
• Maniobra de McRoberts: 
o Flexión y abducción forzada de los muslos. 
o Aumenta diámetro AP del estrecho de salida de la pelvis y aumenta presión intrauterina. 
o Espalda plana en la camilla, requiere dos ayudantes. 
o En atención de parto de paciente de riesgo (DOPE) se sugiere mantener las piernas 
sueltas (no atadas a pierneras), y tener ayudantes entrenados en la maniobra. 
• Desplazamiento suprapúbico del hombro: 
o Junto a McRoberts, tercer ayudante empuja con ambas palmas la región suprapúbica. 
o Desplaza hombro anterior impactado hacia un diámetro oblicuo. 
• Tracción suave de la cabeza fetal: 
o Junto a las otras, el obstetra tracciona suavemente la cabeza hacia inferior y afuera. 
o Luego se continúa parto normal (desprendimiento de hombro posterior). 
• Desprendimiento del hombro posterior: 
o Si con McRoberts y compresión suprapúbica no sale el hombro anterior, se puede 
intentar extraer el hombro posterior. 
o Tracción de cabeza hacia arriba, descendiendo hombro posterior por concavidad sacra. 
o Si se logra desprendimiento, después será posible desprender el hombro anterior. 
• Maniobras de 2ª línea: 
• Si 1ª línea no sirvió (en 3 intentos), se efectúan estas maniobras en orden elegido caso a caso. 
o Usualmente se hace episiotomía amplia antes de estas maniobras. 
• Rotación manual a diámetro oblicuo o maniobra de Rubin: 
o Con la mano o dos dedos se empuja el hombro anterior por la espalda, para llevarlo a 
diámetro oblicuo. 
o En esta posición, se tracciona suavemente la cabeza para lograr el desprendimiento. 
• Sacacorchos de Woods: 
o Se prolonga presión sobre el hombro fetal hasta rotarlo en 180° (el hombro que era 
posterior queda en la sínfisis púbica). 
o Luego se reacciona suavemente la cabeza para extraer los hombros. 
• Extracción del brazo posterior: 
o Se introduce mano en la vagina para tomar y traccionar brazo posterior. 
o Gran riesgo, principalmente de trauma (fractura de húmero, lesión de plexo braquial). 
o Si se logra sacar, se reduce el diámetro biacromial y se pueden extraer los hombros. 
• Posición de gateo: 
o Paciente en posición de gateo, con espalda hiperextendida. 
o Tracción suave de la cabeza hacia abajo y afuera para desprender hombro posterior. 
 
• Maniobras de 3ª línea: 
• Última medida para intentar salvar vida fetal. 
• Restitución de Zavanelli: 
o Se intenta introducir de nuevo al feto al útero y hacer una cesárea. 
o Puede facilitarse con tocolisis de emergencia con nitroglicerina. 
• Sinfisiotomía: 
o Con bisturí, y mucha fuerza, se intenta acceder a cartílago pubiano para separar huesos 
coxales. 
• Fractura de clavícula: 
o Con el pulgar, ejerciendo presión, se fractura la clavícula para reducir diámetro 
biacromial. 
 
Complicaciones de retención de hombros 
• Morbilidad dada por riesgo de trauma o hipoxemia y sus secuelas. 
o Trauma: fractura de clavícula o húmero, dislocación cervical y/o lesiones de plexo 
braquial. 
o Hipoxia: según tiempo que se demore en corregirse, producirá desde depresión 
neonatal hasta asfixia y muerte. 
• Tracción excesiva de cabeza fetal puede dañar plexo braquial de hombro anterior, causando 
parálisis braquial congénita. 
• Morbilidad materna: 
o Más desgarros vagino-perineales, hemorragia posparto, incontinencia urinaria y fecal,hospitalización prolongada. 
o Hemorragia por lesiones del canal y/o inercia uterina. 
 
• Parálisis braquial congénita: 
• Diagnostica en postparto: RN con rango de movimientos activos limitado de una de las EESS. 
• Habitualmente benigno y de recuperación completa en < 3 meses. 
• Corresponde a un síndrome, causado por múltiples etiologías: 
o 50% por retención de hombro y tracción excesiva de la cabeza. 
o 50% restante por otros mecanismos: 
▪ Fuerzas endógenas durante el trabajo de parto (impactación del hombro 
posterior en el promontorio sacro). 
▪ Malformaciones fetales (aplasia de raíces nerviosas). 
▪ Otras condiciones fetales in útero: neoplasia, exostosis primera costilla, 
hemangiomas, infecciones, postura viciosa. 
• La no relacionada a retención de hombro es en 67% de hombro posterior. 
o También tienen menor peso al nacer y mayor persistencia al año (41% vs 9%) que por 
retención de hombro. 
 
EMERGENCIAS DURANTE 3° Y 4° PERIODO (ALUMBRAMIENTO Y POSTALUMBRAMIENTO) 
 
• Hemorragia puerperal (ver clase correspondiente). 
 
Inversión uterina 
• Protrusión del fondo uterino a través del cuello dilatado. 
• Incidencia: 1/20.000 partos. 
• Principal causa es tracción excesiva de placenta no desprendida. 
• Síntomas clásicos: dolor, metrorragia postparto y shock hipovolémico. 
• Manejo: 
o Reposición uterina (empujando fondo uterino hacia adentro, introduciendo la mano 
completa dentro de la vagina). 
o Manejo de soporte del dolor y shock. 
• Iatrogenia, que puede evitarse esperando desprendimiento espontáneo de placenta. 
 
Retención de placenta 
• Alumbramiento que demora más de lo establecido (30 min en multíparas, 45 min en 
primigesta). 
• Incidencia: 1%. 
• Manejo: extracción manual de la placenta (requiere anestesia). 
o Introduce mano en el útero, se detecta borde placentario y se despega con los dedos.