MMSS

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PROCESO DE CURACIÓN DE TEJIDOs
FASE FISIOPATOLOGÍA FUERZA
CICATRIZAL
INTERVENCIONES
COAGULACIÓN E
INFLAMACIÓN(3 a 5
días)
Vasoconstricción (hipóxia en el área):
5-10 min.
Vasodilatación: ingreso de
componentes celulares, linfa y
plasma. Formación de granulación (
nuevos capilares y colágeno)
Poca Reposo-hielo
FIBROPLASIA O
PROLIFERACIÓN (dia
4 /5 a 14/28 )
Neovascularización.
Formación de tejido de granulación.
Sintetización de colágeno. Desarrollo
de fuerza tensil. Tejido de
granulación.
(nuevos capilares y colágeno)
Aumento rápido Ejercicios y ejercicios.
Movimientos controlados.
Ayudar a la re-orientación
de fibras del colágeno,
paralelas a las líneas de
tensión del tejido, para
evitar la formación de
contracturas
REMODELACIÓN ( dia
14/28 a añi 1/1 y
medio)
Resistencia gradual del tejido. Ciclo
de formación y lisis. Cambios de
características de la cicatriz.
Aumenta la fuerza tensil del tejido y
puede durar hasta 1 año.
Aumento de colágeno I y III:
responsables de la contracción de la
cicatriz
Continúa y
aumenta
gradualmente
Ejercicios y vuelta a la
función
A nosotros el paciente nos llega a las 2 semanas o sea en la fase de fibroplasia o
proliferación.
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CURACIÓN DEL HUESO
La Stayo→ especialista en MANO
- define a la fractura como el resultado de disrupción
de tejido óseo y pérdida de integridad mecánica por
lo cual el objetivo de curación es regenerar el tejido
mineralizado en el área de la fractura y recuperar la
fuerza mecánica del hueso.
Datos a tener en cuenta:
→ ESTABILIDAD ósea para rehabilitar
→ todo depende del tratamiento médico implementado
→ Veremos la curación del hueso, es similar a los tejidos, necesitamos saber el proceso de
la curación para saber que hacemos antes de verlo (? porq si pasaron 2 semanas ya se que
movimientos puedo hacer
→ Las intervenciones terapéuticas dependen del tiempo de cicatrización y tratamiento.
→ nuestro obj es tener callo duro
- FASE INFLAMATORIA inicia osteogenesis con NUEVA FORMACIÓN DE RED DE
vascularización
- FASE DE FIBROPLASIA O REPARACIÓN genera hematoma → puente para que
se genere el callo blando
- FASE DE REMODELACIÓN el callo se vuelve duro → entre las 4 y las 7 semanas
PEDIR RADIOGRAFÍAS, ME VA A DAR LA INFO CONCRETA
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La calidad de la curación y la rapidez del proceso dependen de los métodos de fijación, el
tiempo y la adecuada inmovilización (Smith 1992)
En deporte veíamos desde que se golpea la persona(? aca vemos desde la fibroplastia,
osea despues de que se soldo su fractura, actuamos
Si bien el tejido evoluciona por tres estadios para producir una cicatriz remodelada, la unión
de la fractura (tejido óseo) puede producirse de manera primaria o secundaria en sus
estadios de cicatrización y dependen del método de fijación utilizado para estabilizar.
TIPOS DE CURACIÓN:
Curación primaria o unión directa: métodos de fijación que
producen compresión a través del sitio de la fractura,
eliminando el espacio entre los dos fragmentos, y, estabilidad
(eliminando el movimiento), permiten la formación de hueso a
través de la línea fracturaria
- Sólo se produce cuando se impone mecánicamente un
medio estable: en un tto quirúrgico con clavos, clavijas
→ fijacion rigida, sustituye al hematoma (proceso fisiológico natural que se elimina
en la intervención para poder acercar los trazos fracturarios)
- Característica: aproxima (mínimo de 1 mm)y comprime segmentos óseos con
tornillos, placas y alambres
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- Produce poco callo y cicatriz: el médico limpia, saca el hematoma y lo sustituye por
la fijacion rigida
- Fijación rígida. Sustitutos del callo
- Intervenciones terapéuticas precoces
- Depende de un buen aporte sanguíneo para la temprana recuperación de la
microcirculación.
- Puedo empezar a rehabilitar, con movilización activa. doy marcha atrás al proceso
cuando el pac llega con mucho tiempo de inmovilización, creeeeeeeeo, eso retuvo
mi mente
- La movilización pasiva cuando no está el callo se doblan las placas
- El hueso inmaduro que se produce, sin el hematoma o el callo periférico es débil. En
este punto, la de la fractura depende de la estabilidad de la fijación interna. El nuevo
hueso gana fuerza tensil a partir de la remodelación y la calcificación a través de las
líneas de estrés.
BENEFICIOS DESVENTAJAS
- Conserva la anatomía ósea
- Reducción anatómica precisa
- Acceso a la mano para trabajar edema y
cicatriz (con yeso no )
- Poca adherencia del tejido
- Intervenciones terapéuticas tempranas
para edema, cicatriz, movimiento y función
ENTRE 5-6 SEMANAS LAS OSTEONAS
PUEDEN VINCULAR LOS EXTREMOS DE
LA FRACTURA (las osteonas son
elementos básicos estructurales de la
matriz del hueso cortical mineralizado)
- Callo periférico débil
- Consolidación lenta
- Compromiso vascular tisular
- Trauma quirúrgico asociado
- No soporta descarga de peso.
NECESITO incentivar receptores de movimiento y disminuyendo los receptores del dolor,
entonces MUEVO SIN DOLOR → REGLA DEL NO DOLOR
LA SACADA DE LUGAR SE DA POR UNA FUERZA EXTERNA→ MOVIMIENTO PASIVO.
¿Cuándo empieza el movimiento? cuando la fase inflamatoria cedió, para mantener la
longitud capsular de las articulaciones y deslizamiento de tejidos.
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Storytime: paciente con fx de cadera y dps se fx la muñeca. se le colocó una férula para la
mano para que manipule el andador, pero en el medio fue reoperada porque en el AFÁN de
caminar descargó el peso del cuerpo sobre el andador y rompió la placa, los tornillos y ahí
se dio la lesión del nervio radial
Sería lo mismo en mmii cuando hacen osteosíntesis, tipo con la descarga de peso?si
MMSS MUNDO APARTE ~ Porque no descargamos el peso como en mmii, hay que ser
más cuidadoso.
si duele rompo (? y si rompo empiezo de 0. antes se decía que para rehabilitar debería
doler.
Curación secundaria o indirecta: Cuando el movimiento se
minimiza pero no se elimina a través del gap de la fractura, la
curación del tejido óseo debe comenzar a partir de la
formación del callo fibroso que posteriormente se convierte en
callo óseo, por eso es indirecta ya que se tienen que producir
una cascada de factores previos.
- Coaptación (aproximación) de los extremos de la
fractura, con yeso, tutor externo, clavos
endomedulares o con clavijas percutáneas → el hueso
“hace chispa” para producir el callo. Se coaptan, NO
se comprimen (como la primaria)
- Proceso ordenado de reparación tisular
- Mínimo movimiento a través del gap. (Se llama gap a la distancia entre los extremos
del hueso a uno y otro lados del foco de fractura)
- Son métodos semirrigidos de fijación
- Estabilidad mecánica del callo de 6 a 18 semanas
- callo grande a nivel del sitio de fractura
¿Cómo ayuda el gap? Ya que el gap entre los extremos fracturarios no está comprimido y
está fijado de manera semi rígida, hay presencia de un pequeño movimiento a través del
gap. El callo se produce como reacción normal a un proceso de curación de un medio
inestable es determinante en la producción de la angiogénesis (revascularización) , en
otorgar estabilidad provisoria y fuerza y en la osificación posterior.
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Tener en cuenta que hay posibilidad de que el movimiento del gap sea mayor al requerido y
que sea contraproducente, produciendo falta de unión de los extremos.
Smith da estos tiempos:
1. Durante las 12 primeras horas se forma el hematoma y la proliferación celular.
2. En las segundas 12 horas y con un pico de 48 se produce la movilización y la
proliferación de células del periostio y endostio. En este momento se produce la
síntesis de glicosaminoglicanos que forman una matriz ósea que a los 3 días se
llena de colágeno formando el callo fibroso.
3. Hacia el 4to día el callo se comienza a fijar con hueso trabecular maduro mientras
los fagocitos limpian el hueso muerto.
4. En los próximos 10 días se procede el máximo de síntesis del colágeno siendo el
callo metabólicamente muy activo.
5. De la tercera a la sexta semana el metabolismo óseo es muy intenso. (a la 7 ya selogra la unión aproximadamente)
6. Durante los meses siguientes se recupera la arquitectura pre lesión
¿Cómo la piel se relaciona con la cirugía? Normalmente la piel se estira y permite
moldearse, es la primera en absorber el impacto (? por ej cuando hago movilizaciones
pasivas es lo primero que absorbe la manipulación
si yo tengo adherida la cicatriz no puedo mover
MECÁNICA DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS:
➢ absorbe el impacto
➢ moldea alrededor de los objetos
➢ amortiguador
➢ expande según movimiento
➢ recupera su estado inicial.
1) PROPIEDAD VISCOELÁSTICA:
➔ Grado de viscosidad y elasticidad
➔ grado de resistencia
➔ módulo elástico en tendón y hueso es ALTO, en piel en cambio es BAJO
2) PROPIEDAD PLÁSTICA:
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➔ Grado de moldeabilidad
➔ modificación interna/externa del tejido
➔ frente al estrés, el tejido se acomoda frente a la elongación o compresión
➔ adaptación del tejido
→ AMBAS PROPIEDADES PERMITEN RESISTIR EL QUIEBRE DEL TEJIDO BAJO
SITUACIONES NORMALES
Cuando tengo que rehabilitar un tejido con módulo elástico alto pierdo tensión(?
si trabajo sobre la viscoelasticidad no gano nada, si trabajo sobre la plastificación ahí gano
movimiento porque REMODELÓ, BUSCO GANAR. si excedo las propiedades plasticas del
tejido ROMPE, y se da toda una remodelación INTERNA esto se manifiesta CON DOLOR
TEJIDO BLANDO Y CICATRIZ:
- tejido más rígido (desorganizado)
- limita excursión articular
- módulo viscoelástico alto
- limita el deslizamiento
- suele adherirse
- la inmovilización ayuda al colágeno a desorganizarse
(igual que el dolor → desorganiza)
- no privar al tejido de estrés para remodelarse (judith tiene un canal de youtube
explica muy bien)
El tejido cicatrizal está activo 6 meses → por eso en investigaciones se ve que se hacen los
estudios por ese tiempo
Férula en c → trabaja sobre el estrés CÓMODO al tejido, NO TIENE QUE DOLER pero si
darle carga que sea de baja intensidad a lo largo del tiempo eso hace que trabajemos la
PLASTICIDAD así moldeamos el tejido
¿Cómo aumentar el estrés?
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1) CUANDO VIENE A LA REHABILITACIÓN, LE ABRO LA FÉRULA Y ACOMODO EL
MMSS EN UNA NUEVA CARGA.
2) otra forma es con movimientos pasivos MANTENIDOS no bruscos. mínimo 30
segundos máximo 2 min→ ahi plastificamos, con dolor no porque SALTA EL
MÚSCULO A DEFENDERSE
En la foto de calamardo hacemos todo lo contrario a lo que planteamos
osea TRABAJA SOBRE LO VISCOELASTICO porque trabaja con alta
intensidad en tiempo corto
En cirugía todo se pega entonces tengo que buscar trabajar en
PLASTICIDAD
¿CUANDO MOVEMOS?
Cuando la fractura está estable, se deben tener en cuenta las intervenciones siguientes
para maximizar el deslizamiento de los tejidos,
1. protección para evitar el estrés que enlentecería o pondría en peligro la
consolidación de la fractura,
2. control del edema,
3. movilización controlada o protegida,
4. deslizamiento tendinoso,
5. rango pasivo de movimiento (PROM) y el régimen de ferulaje para aumentar el
PROM
6. fortalecimiento, sobrecarga de la unidad músculo- tendinosa
Tener en cuenta:
➔ Durante la fase inflamatoria de la curación de los tejidos, debe usarse una protección
externa o un ferulaje
➔ A medida que la fractura pasa a su etapa de reparación, puede comenzarse con
algún tipo de movimiento controlado.
➔ Una vez extraída la inmovilización externa, por lo general en la mitad o al final del
estadio de reparación (4 a 6 semanas) se puede comenzar con movimiento
controlado AROM en aquellas articulaciones que estaban inmovilizadas. Si se
necesita protección, puede usarse una férula que proteja
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➔ PROM: OCTAVA SEMANA Los ejercicios RROM no comienzan hasta que el hueso
es estructuralmente capaz de tolerar fuerzas a través de él (8° semana); es decir
que el sitio de la fractura debe estar estable.
➔ En reducción abierta y fijación interna (creo que seria primaria): a, suele utilizarse
durante la fase inflamatoria una férula para protección y las intervenciones para el
control del edema suelen comenzarse en este período. La movilización controlada
por lo general comienza antes del período de reparación. El uso de ferulaje para
recuperar el PROM suele implementarse por lo general en el periodo de
remodelación. Los ejercicios RROM no comienzan hasta que el hueso es
estructuralmente capaz de tolerar fuerzas a través de él (8° semana); es decir que el
sitio de la fractura debe estar estable.
ACTIVIDAD AUTOEVALUATIVA
Verdadero: El uso de elongación excesiva en el tejido en vías de cicatrización puede
producir pequeños desgarros y destrucción de algunas células, por lo que el proceso de
cicatrización comienza desde la etapa de inflamación otra vez. La cicatriz que se produce es
mucho más difícil de remodelar.
Caso 1: Mujer de 45 años que presenta fractura de tercio proximal de húmero, reducida con
osteosíntesis, comienza terapia a las 2 - 3 semanas postoperatorias. Comienza terapia con
cabestrillo. Relata dolor al dormir.
Rta: AROM
Caso 2: Hombre de 30 años llega a terapia con diagnóstico de luxación posterior lateral de
codo derecho, tiempo de evolución 4 semanas y media post reducción. Presenta un
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acortamiento protectivo del bíceps por la inmovilización con férula de yeso, que todavía la
usa.
Rta: AROM - Ejercicios de cadena cinética cerrada con isometría
TÉCNICAS ESPECIALES APLICADAS A LA REEDUCACIÓN DEL HOMBRO
TRAUMÁTICO
Lo que hacemos es basarnos en 3 lesiones de hombro
1. fractura del tercio superior del húmero
2. fractura del tercio medio del húmero
3. impingement : REINA
CADENA CINÉTICA O CINEMÁTICA CORPORAL: abordaje más integral. Hombro parte
del conjunto de interrelaciones que hace a una cadena y es parte constitutiva de esa
cadena. No es lo mismo que cadena cinética CERRADA.
Kibler: habla mucho de hombro,
“Una cadena cinética es una secuencia coordinada de activación, movilización y
estabilización de los segmentos corporales para producir una actividad dinámica”
Dice que la cadena para mover al hombro necesita una secuencia de activaciones y
estabilizaciones para poder estabilizar una parte de esa cadena
La persona que tiene X lesion, desde una rehabilitación integral usamos la cadena. cuyo
eslabón de unión es la escápula (entre hombro y tronco)
Básicamente es estabilización del tronco para poder mover los segmentos, miembros tanto
sup como inferiores. En este caso nos enfocamos en MMSS claramente, que sería el último
eslabón de la cadena porque empezamos desde la estabilización de tronco pudiendo
transferir fuerza y energía. Nos sirve porque al disipar el estrés de la carga del hombro no
sufre tanto.
Sciascia:
“Las activaciones musculares secuenciales en el miembro superior e inferior resultan de una
tarea integrada. Esta secuencia es conocida como cadena cinética”
Feltner:
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“Una cadena cinética es una serie de eslabones y segmentos activados secuencialmente de
manera coordinada para generar y transmitir fuerzas para lograr una función específica”
→ Hablan de eslabones con orden y coordinación que necesitan activarse y estabilizarse
para lograr lo que quiero. Necesito que se activen. estabilice y que permita mover el
hombro.
¿Qué necesita el hombro? la escápula, manguito rotador
Si yo disipo el estrés, se va a mejorar de manera mas rapida porque se organiza la energia
en toda la cadena (3O VECES LO MISMO)
Cadena cinética corporal y su relación con el hombro
No hay que ir directamente al eslabón roto, lo ayudemos desde otro punto de vista
para que sea más LIGHT su recuperación. Si yo no lo hago por ejemplo una lesión de
hombro que repercute en mano, si no trabajo esta se va a poner rígida.
- Sistema interconectado
- Músculos globales y locales
- Generación secuencial de fuerza
- Distribución apropiada de la fuerza
El desafío del esqueleto axial es sostener al miembro superior, cooperando con la función y
estabilidad del mismo, para permitir actividades de la mano en el espacio.
Si yo no tengo buen sostén de tronco, tampoco lo voy a tener en escápula. El dorsal anchoes el que relaciona escápula con cadera y es muy importante para que haya armonización
entre estos y haya estabilidad.
La fascia va a ser la transmisora de los diferentes elementos/eslabones.
Necesitamos entonces:
- activación
- estabilización
- movimiento
Para lograr una ACTIVIDAD ESPECÍFICA
Hay dos tipos de cuestiones en rehabilitación de hombro:
- Si la mayor energía está entre core y mmii es porque necesitamos mayor
estabilización acá.
- En mmss como vemos hay menos.
Muchas veces cuando hay lesión en msss hay una postura protectiva que hace que haya
menos fuerza acá. Como pasa en síndrome cruzados…
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Yo puedo rehabilitar una escápula pero si en el tórax está aumentada en cifosis la escápula
va a seguir en mal posicionamiento por lo que hay que ver de manera global.
La fuerza de reacción del piso se traslada desde mmii, core y en forma de embudo llega en
mmss. Pero en el caso de que la persona esté sentada y buscamos rotación de tronco para
buscar algún elemento, esto DESAPARECE. porque el movimiento empieza en el core y en
su estabilidad.
Parado, con un mmii hacia atrás activando glúteo. Giro tronco hacia la derecha y señaló
atrás.
Sentado en la punta de la silla, con isquiones. Hago lo mismo con el tronco y señalar.
¿Dónde hay más activación? Parado, hay más activación en glúteo. sentado hay más de
escápula.Cambia la distribución de energía. Depende de la persona la dificultad que causa
Buscando la disociación de las cinturas.
¿Qué necesita la cadena cinética corporal?
1. Anatomia y biomecanica optimizada:
2. Patrones motores para actividades específicas bien
específicas bien desarrollados
3. Generación secuencial de fuerza bien distribuida
4. Integración del MMSS al marco del cuerpo
Es importante realizar un salpicón de ejercicios en diferentes
articulaciones y eslabones no sólo en hombro
1. ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA OPTIMIZADA
Estabilidad central:
→ Capacidad de controlar posición y movimiento del tronco sobre la pelvis y
MMII para óptima producción, control y transferencia de fuerza y movimiento al
segmento terminal de la cadena (Kibler, Press y Sciascia, 2006).
La alteración de un segmento afecta a los otros → por ejemplo la
alteración del hombro me desequilibró el codo, la muñeca y la mano.
Nosotros rehabilitamos movimientos generales, globales y funcionales
del brazo, no movimientos por separados( flex-ext.. NO).
En la foto vemos como levanta el brazo que le pedimos para que vea
EL RITMO ESCAPULOHUMERAL. (KAPANDJI. 3ERA FASE DEL
RITMO, donde el tronco acompaña hombro y escapula)
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Estabilidad espinal segmentaria:
- Transversos?
- Multifidos
- rotadores espinales
- músculos pélvicos
- diafragma
Fascia Toracolumbar:
Es transmisora de energía y función vincular (glúteo mayor y dorsal ancho).
En el caso de llevar cadera en extensión podemos transferir fuerzas a través
de la fascia.
Estabilizador:
- Oblicuo interno
- Transverso
- Trapecio inferior
- dns
Estabilidad escapular:
Link entre el tronco y MMSS. Conector y receptor de energía de tronco.
La sombra negra del hombro derecho de la foto (círculo marcado) hace
referencia a una inclinación hacia adelante de la escapula (TILT
ANTERIOR) osea inclinación anterior.
Se debe a afectación en
- serrato
- trapecio inferior
Sabemos que milisegundos antes de un movimiento de mmss el tronco se
activa para estabilizar.
2. PATRONES MOTORES PARA ACTIVIDADES ESPECÍFICAS
- Actividades preprogramadas que se anticipan desde lo postural (hodges 1999) el
cuerpo soporta las perturbaciones creadas por los diferentes movimientos y busca el
cuerpo su propio balance.
- mecanismo protector del cuerpo
- fuerza desarrollada en el core
- maximizan el movimiento y minimizan la carga en las articulaciones
- uso maximizado de fuerza y de energía.
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Al trabajar en cadena, llevamos menor carga entonces el hombro no se estresa.
CONTROL MOTOR:
Capacidad de establecer sinergias o estructuras de coordinación que signifiquen para la
persona un “sistema controlable” que supone: aprender a coordinar sus acciones: desarrollo
de una competencia para resolver una tarea motriz de manera diferente cada vez que la
tenga que llevar a cabo. (Bernstein 1962) OSEA → Reeducar fragmentos que componen a
la cadena para llevarlos al hombro
→ Maximizar la producción de fuerza e interaccionar con toda la cadena cinética para un
movimiento articular óptimo con poca carga articular minimizando la activación muscular.
El mmss derecho no llega a 90 °. Aca si rehabilito en hombro directamente AUMENTÓ LA
CARGA entonces NO mejora. Tengo que usar la interconexión
Fx del extremo sup del húmero= debilidad de manguito rotador= IMPINGEMENT
PREGUNTA DE ORO: ¿acaso no todas las patologías se comportan aparte del problema
primario, como un IMPINGEMENT?
SÍ , porque todas causan problema (desbalance) en el manguito rotador y/o escápula.
→ Entonces un problema en la función de estabilidad en GH y un manguito rotador débil en
cualquiera de los músculos o uno solo se comporta como impingement. PERO no quiere
decir que solamente vamos a trabajar como un impingement, porque tenemos una lesión
primaria como una fractura o golpe, entonces se mezclan las dos cosas porque SIEMPRE
hay falta de estabilidad de glenohumeral.
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3. GENERACIÓN SECUENCIAL DE FUERZAS
- El core y la fascia toracolumbar como una estructura
transmisora de fuerza y energía
- La escápula como LINK distribuidor del movimiento que
llega a la mano.
Para poder alejar y acercar la mano debo tener un buen
control proximal de la cadena (tronco, escápula) por que sino
puedo generar compensaciones, etc.
Estabilidad proximal→ Estabilidad del tronco para poder mover las extremidades.
Un ejemplo claro de la necesidad de estabilidad proximal es cuando se nos presenta un
paciente en silla de ruedas. La estabilidad y fuerza en tronco y pelvis es lo que va a permitir
tener estabilidad proximal en mmss y permitir que realicen actividad de la vida diaria como
por ejemplo traslación, manejar un auto adaptado, etc.
Lo primero que se observa es el posicionamiento de pelvis y tronco en la silla de ruedas, si
esto es lo que está fallando muchas veces se acomoda la postura en la silla y el paciente ya
sale solo, pero muchas veces el problema está a nivel funcional y hay que trabajar esta
estabilidad y fuerza.
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El ejercicio en esta foto está mal hecho. El paciente está rotando en
bloque, no hay una buena disociación de las cinturas escapular y
pélvica.
Para una buena ejecución necesitamos
- los isquios bien apoyados, con las rodillas al frente alineadas.
- bien apoyada la planta de los pies
- abrir un poco las caderas para poder disociar mejor.
“Arreglar el eslabón que está roto” como resumen
¿Qué pasa cuando hay un segmento roto, inhibido o con dolor? ¿qué hago? voy a ese
segmento pero también voy a otras partes de ese conjunto par alivianar ese segmento, no
es un hombro, no es un codo es parte de una estructura interconectada, del todo.
● Compensación de segmentos
● Aumenta carga sobre segmentos lesionados
● Alteraciones del control motor
● Acortamientos y tensiones adaptativas
● Dolor
En una disfunción vamos a observar
- una diskinesia escapular: movimiento y posición diferente.
- déficit del manguito rotador
- aumento de la curvatura dorsal, acortamiento de pectorales y compensación lumbar
- alteraciones en la flexibilidad de mmii(psoas, glúteo débil)
- Limitación del movimiento del tronco: sobre todo de la rotación. Para trabajar el tilt
anterior, si no puedo mejorar desde lo muscular, la mejor opción es trabajar desde
rotaciones de tronco
RITMO ESCAPULO HUMERAL
- Codman → relación humero glenohumeral y el resto del complejo articular de
hombro (todas las art)
- EL RITMO ESCAPULOHUMERAL SE MIDE en elevación anterior de 180° y tiene 3
fases
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- 1 mov glenohumeral
- 2 movimiento gh y escápula
- 3 acompañamiento del tronco
- 2 grados de movimiento GH por 1 de escápula.
- movimiento sincronizado entre gh y et
- Buenafunción escapular
- Requiere una buena función del MR
- Requiere de un Tronco estable
- Preserva longitud/tensión músculos GH
- previene el impingement humero/acromion
- Movimiento funcional e integrado.
SAHA → Si bien Codman lo define como elevación anterior, hoy se habla de elevación
anterior en el plano de la escápula, osea no es ni completamente en abducción ni total
flexión, sino que es con una ELEVACIÓN ANTERIOR DIAGONAL del brazo de 30°, es un
plano NO DOLOROSO, por eso es conveniente trabajar en esa posición. (ni adelante, ni al
costado, al medio en la diagonal). En esta posición el manguito rotador está perfectamente
alineado y con mejor fuerza
En la elevación anterior trabaja de forma equilibrada como una pelota de golf arriba del
cosito que ponen en la cancha, bien alineado, entonces encontramos 3 movimientos:
Función escapular normal
- Rot hacia arriba
- Tilt posterior
- Rotación externa: movimiento por arrastre, no
es muscular
En la lesión tenemos mala rotación hacia arriba,tenemos tilt anterior porq no anda serrato y
trapecio inferior por lo tanto la escápula está PARA ADENTRO
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→ FUNCIONES MUSCULARES EN LA DISKINESIA
¿CÓMO SE
ENCUENTRAN?
MÚSCULOS ¿QUÉ HAGO?
DEBILIDAD
(déficit de activación)
- SERRATO: gran músculo que nunca
funciona bien entonces causa el TILT
anterior
- TRAPECIO INFERIOR: provoca el tilt
posterior, ayuda a rotar
- TRAPECIO MEDIO
- ROMBOIDES: cuando la escápula está
en su tilt anterior está largo, en tensión
adaptativa.
FORTALEZCO
HIPERACTIVOS: (déficit de
flexibilidad)
- TRAPECIO SUPERIOR: En hombro
lesionado está hiperactivado por lo tanto
sube la escápula (hombro más arriba)
entonces tenemos que ELONGARLO.
Hay autores que plantean que hay que
trabajarlo, depende del criterio de cada
uno.
- ANGULAR DEL OMÓPLATO: cuando la
escápula está con tilt anterior pero
descendida
- PECTORAL MENOR: está retraído
entonces duele en la coracoides
ELONGO
DISKINESIA ESCAPULAR ENTONCES HAY DESPEGUE DEL
BORDE MEDIAL Y ÁNGULO INFERIOR
* Cuando le pedimos que levante los brazos y los baje en 8 tiempos
(romboides frena) cuando va por los 90 vemos como se despega el
ángulo medial y refleja la debilidad del romboides en excéntrico
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DISKINESIA ESCAPULAR:
→ Prominencia borde medial
→ asincronía en movimiento
→ dolor coracoides
→ alteración posición
PRINCIPIOS DE LA REHABILITACIÓN DE HOMBRO TRAUMÁTICO
Si tenemos un fundamento en el cual basarnos para la práctica, muy difícilmente nos
equivoquemos..
El complejo articular del hombro es una sumatoria de varias
articulaciones, la cual está ensamblado e interconectado con una
cadena…
¿Puedo rehabilitar un hombro y nada más?
Si se puede, pero actualmente se busca ver al hombro dentro de su entorno no solo.
Debo tener un equilibrio entre los estabilizadores dinámicos articulares, los cuales controlan
la relación del húmero y escápula, estos son los músculos del manguito rotador.
¿En qué contexto necesito un equilibrio dado por estos músculos??
Nosotros hacemos un ~salpicón~ de cada cosa, es decir hombro, escápula, no solo
enfocarnos en uno y luego ir a otro, ya que es mucho más enriquecedor trabajar todo junto,
SI ES QUE LA PATOLOGÍA DE BASE ME DEJA.
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La elevación anterior es aprox 180°, óptima. Si recordamos la anatomía del hombro
podemos saber que hay una cápsula articular que posee PLIEGUES, que redundan y
sobran, los cuales permiten que los movimientos del hombro puedan hacerse en su
goniometría total.
TENEMOS 3 FONDOS DE SACO:
● La inferior deja hacer movimiento hacia arriba - elevación anterior
● La anterior deja hacer rotación externa
● La posterior me deja hacer add, RI.
→ Estos 3 son los movimientos funcionales del hombro, me dejan hacer todo. Si logramos
estos 3 movimientos el paciente se va a poder desenvolver porque son los funcionales.
¿Cuál es la RI funcional?
Sería cuando se lleva la mano por detrás de la espalda. Para rascarse, prenderse el
corpiño, etc.
¿La RE funcional?
Llevar el miembro superior por encima de la cabeza. Para buscar objetos, peinarse, etc.
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Este autor decía que la base de trabajo primero es el tronco para luego poder trabajar la
escápula en su estabilidad y su activación. Para después trabajar la activación muscular de
los estabilizadores dinámicos articulares que sería el manguito rotador conjuntamente ya
con la escápula y eso significa la función óptima del hombro porque es la elevación anterior
o ritmo escapulohumeral recuperado.
No son PASOS, es decir estructuradamente 1,2,3,4… sino que podemos hablar que son
distintos escalones que componen la reeducación del hombro y se pueden realizar de
manera simultánea, porque a la hora de plantear los objetivos terapéuticos se va “tildando”
cada principio que se debe rehabilitar.
Sobre la escápula:
- Activación adecuada de trapecio medio, trapecio inferior y serrato anterior: son los
que están en déficit y hay que trabajarlos y fortalecerlos junto al serrato
- Inhibir el pectoral menor: El pectoral menor se acorta y tracciona de la coracoides,
el pectoral necesita aval de la parte posterior porque se asocian (romboides, trapecio
inferior, serrato)
- Elongación Angular del Omoplato
- RM: sobreactivado o débil? en la cátedra se van para la debilidad porque está en
tensión adaptativa porque esta largo pero está débil, no trabaja
- Trapecio superior: sobreactivado o se debe trabajar? Hay autores que difieren y
dicen que hay que activarlo porque está inhibido o elongado, pero en la mayoría de
los casos, al palpar el músculo TS podemos darnos cuenta que está hiperactivo y es
necesario elongarlo.
Los músculos que tienen signos de pregunta es pq está en debate en los autores, algunos
dicen que está hiperactivo y otros que hay que activarlo, entonces nosotros acá debemos
ver en nuestra diaria que ocurre. La profe dice que en los casos que ella recibe esta
hiperactivos… Por esto la evaluación cuando llega el pcte es CLAVE, por ejemplo cuando
hace la elevación anterior y encoge el hombro me habla de que está acortado el trapecio
superior, si eso no ocurre puedo pensar otra cosa.
A veces una mala posición de la escápula y un mal funcionamiento de la sinergia muscular
va a provocar una disfunción entonces buscaremos darle una correcta información al
romboides por ejemplo para que la escápula no se vaya hacia la abducción y lo mas seguro
es que como consecuencia se corrija el hombro, el dolor va a disminuir, el trapecio superior
se relaja, etc.
Entonces, por ejemplo a veces cuando el músculo está acortado no hace falta que yo vaya
directamente a trabajar ese músculo y lo estire, lo puedo trabajar indirectamente buscando
22
acomodar la escápula y generando una reestructuración para corregir este acortamiento.
Todo esto pasa cuando hay una lesión fresca , cuando lo que sucede en el músculo es un
espasmo protectivo, una hiperactivación. Si hay contractura (más de 6 meses de lesión) hay
cambio histológico, entonces no voy a poder corregir tan fácilmente la posición y la
activación muscular.
REHABILITACIÓN DE LA ESCÁPULA
Es un algoritmo de lo que decía antes ver en artículo de la biblio
Trapecio → trabajo o no trabajo? la profe dice que incentiva más el patrón alterado si lo
trabajo
MÚSCULO FUNCIÓN EJERCICIOS DE ARTÍCULOS
(desarrollados abajo)
Parte superior del
trapecio (UT)
Mover la escápula hacia arriba en
rotación y elevación
Trapecio medio (MT) Se retrae y rota externamente la
escápula
aclaración: ejercicios que también trabajan
con parte inferior
1) extensión en prono (mano común
trabaja trapecio ½, pulgar apuntando
al techo trabajan ½ e inf)
23
2) extensión horizontal con Rot ext
3) elevación brazo en 125º/130º
4) en decúbito lateral: flex, rot ext, abd
Trapecio inferior (LT) Tiene una mayor función
estabilizadora y parece ayudar en la
rotación hacia arriba y la depresión de
la escápula. Las fibras dirigidas
inferomedialmente del LT también
pueden contribuir a la inclinación
posterior y la rotación externa de laescápula.
aclaración: ejercicios que también trabajan
con serrato (dan escápula alata ambos)
1) deslizamiento inferior
2) remo bajo isométrico
3) cortadora de cesped
4) push up plus
5) elevación bilateral con rotación
externa (propia del trapecio inferior)
Serrato anterior (SA) Proporciona rotación hacia arriba y
protracción. Contribuye a todos los
componentes del movimiento
escapulotorácico tridimensional
normal, ya que también inclina hacia
atrás y rota hacia afuera la escápula
durante la elevación. Estabiliza el
borde medial de la escápula contra el
tórax durante las actividades de las
extremidades superiores
propios del serrato
1) wall side
2) serrato punch
3) abrazo dinámico
Pm Mueve la escápula hacia la
protracción, la inclinación anterior, la
depresión y la rotación hacia abajo
Ls Eleva la escápula y la rota hacia abajo
RM Funciona para estabilizar el borde
medial de la escápula, se retrae la
escápula, y trabaja junto con el LS
para rotar la escápula hacia abajo.
24
WALL SLIDE - EL DESLIZAMIENTO SOBRE PARED
Parado, mirando la pared, con pie dominante un paso adelante pegado a la pared. Borde
cubital de los antebrazos contactan la pared, codos y hombros a 90°, se instruye al paciente
deslizar los antebrazos arriba y abajo por la pared.
Para reducir la activación del trapecio superior, yo le pido a la persona que eleve el
mmss y ver que pasa, si encoje el hombro lo corrijo manualmente o le digo LLEVA LA
PUNTA DE LA ESCÁPULA AL BOLSILLO, y el paciente corrige.
¿Como este ejercicio lo hacemos en la persona más difícil o más fácil?.
Según este autor se puede equilibrar el trapecio superior con el inferior o el trapecio
superior con el medio (recordemos que inferior y medio estan debiles en comparacion al
superior).
Este artículo plantea que la elevación anterior más la rotación externa produce un
equilibrio perfecto. Pero no se suele hacer en un primer momento porque es un ejercicio
muy complejo.
Primero buscamos ACTIVAR el manguito, lo “despertamos” pero no fortalecerlo con una
banda elástica si yo puedo recurrir a otras técnicas que mezclan activación con
fortalecimiento.
REDUCIR ACTIVACIÓN DE TRAPECIO SUPERIOR EQUILIBRAR TS/TI Y TS/TM
Esta autora habla de buscar el balance
de la escápula en la rehabilitación y
propone ejercicios en decúbito prono y
otros en decúbito lateral.
¿Qué pasa cuando hacemos los
ejercicios en decúbito? disminuye la
25
gravedad, ayudando a los músculos a completar arcos de movimientos y reducir el dolor.
No es necesario trabajar con pesas, se puede usar un palito sin ningún peso para agarrar e
incentivar el movimiento, tiene que ver con la funcionalidad.
CRICHIO Y FRASIER
Trata de un estudio electromiográfico de los músculos que más trabajan en la escápula y en
glenohumeral. Hay ejercicios que se relacionan y son iguales o parecidos entre autores
porque tienen estudios y evidencian que les llevan a la misma conclusión.
EXTENSIÓN EN PRONO
Decúbito prono, extensión del hombro con codo extendido.
Básicamente el prono estimulan mejor la activación de la escápula, con muy buena
activación del trapecio medio (electrónico gráficamente es el que más activación marco en
esta posición)
Se necesita la activación de TODO el trapecio, solo el medio e inferior.
°
Una variante: Si trabajamos en prono y le pedimos a la persona que apunte con el pulgar al
techo hay una combinación de activación de trapecio medio e inferior.
EXTENSIÓN HORIZONTAL CON RE A 90°
Decúbito prono, abducción horizontal del brazo a 90°
con RE máxima. Cabeza y cuello estabilizados en
neutro.
Pulgar al techo trabaja más trapecio medio e inferior.
Si pongo la mano paralela al piso con la palma al piso
hay más activación de romboides.
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DESLIZAMIENTO INFERIOR
Sentado con brazo abducido a 90°, muñeca en posición
neutra, codo extendido, empiñado mano sobre superficie
de soporte. Aplicar presión hacia la aducción y
deslizamiento inferior de la escápula.
Es un ejercicio bien de trapecio inferior y serrato, es
isométrico, trabajamos bien sentado, con los isquiones
bien apoyados en el asiento. Con la mano a trabajar
apoyada en una superficie como un escritorio y le pido que lleve la punta de la escápula al
bolsillo opuesto, se siente bien el trapecio inferior. Es para realizar un TILT POSTERIOR de
la escápula
EL REMO BAJO ISOMÉTRICO
Bipedestación, en frente de superficie no móvil. Paciente
ubica su mano en el borde de la superficie, con la palma de
la mano mirando hacia atrás. Aplica presión a la superficie,
retrae y deprime la escápula.
Ejercicio planteado para comenzar a activar estos mismos
músculos (serrato y trapecio inferior), desde la isometría.
Si vemos a la persona parecería que está haciendo un
extensión isométrica glenohumeral, el remo debe empezar a ser isométrico ya que después
vamos a lo más difícil, agregar complementos como la banda o pesa.
ACTIVAR=DESPERTAR
CORTADORA DE CÉSPED
Comienza con el tronco flexionado y rotado al lado opuesto del brazo afectado. Rota el
tronco hacia el lado afectado, a medida que extiende la cadera y tronco a la vertical. El
brazo afectado simultáneamente retrae la escápula
con el codo flexionado.
Si quiero rehabilitar el hombro derecho, mi cadera
derecha va a estar en extensión, el autor la
desarrolla como una rotación hacia el lado indemne
para luego ir a una rotación del tronco que se
acompaña con el brazo que estoy buscando
rehabilitar.
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Se puede realizar de diferentes maneras, LO IMPORTANTE ACÁ ES LA EXTENSIÓN DE
LA CADERA IPSILATERAL Y LA ROTACIÓN IPSILATERAL DE TRONCO COMO
GENERADORA DE MOVIMIENTO EN EL HOMBRO, es decir voy hacia el lado afectado, ya
que la rotación del tronco estimula la retracción escapular.
La idea es fortalecer lo que se acorta y estimular la escápula en este caso. Cortadora de
cesped→ EJERCICIO VEDETTE DEL TRABAJO DE LA CADENA CORPORAL
CONJUNTAMENTE CON EL HOMBRO
ELEVACIÓN DEL BRAZO ES A 130/125°
Decúbito prono, aducción horizontal a 125° con RE
máxima. Cabeza y cuello estabilizados en neutro.
Se realiza una elevación del brazo a 130/125° en rotación
externa provocando una gran activación de trapecio.
En la imagen la cabeza debería estar rotada, ahí el
paciente está en hiperextensión, y lo ideal no sería esto ya
que genera aumento de la lordosis cervical.
ABRAZO DINÁMICO
Flexión horizontal del hombro a 60° de elevación, mientras las manos imaginariamente
realizan un arco estimulando la protracción escapular.
Se le pide a la persona que abrace un árbol. Se trabaja full serrato.
PUSH UP PLUS
Decúbito prono, con manos apoyadas en el suelo, ancho de
hombros, pecho cerca del suelo, paciente extiende codos a
posición push up y sigue el movimiento estimulando la
protracción de escápulas.
El push up es el ejercicio que se hace en pared.
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El push up plus es el que MÁS trabajo electromiográfico tiene y se siente sobre trapecio
inferior y serrato anterior.
Hay que analizar bien el uso de este ejercicio, si viene un pcte
con una fx no voy a solicitarle el push up ya que la patología de
base no lo permite. Es un ejercicio muy complejo, podemos usar
otras variantes de este ejercicio para activar la misma
musculatura
REHABILITACIÓN DEL MANGUITO ROTADOR
EL MANGUITO ROTADOR
Cuando el manguito funciona bien está el espacio
subacromial, que mide entre 7 a 14 mm (en la rx).
Si tengo menos seguramente tendría un déficit de la gh y del
manguito rotador
- Estabilidad dinámica articular
- Depresor de cabeza humeral → CUANDO EL BRAZO SE ELEVA la más
importante
- Captación y compresión
- Centrador
- Motor principal en diferentes movimientos
- Cupla de fuerza con deltoides
Cuando no se deprime la cabeza humeral se produce la disminución de la luz subacromial y
la cabeza del húmero no se desliza correctamente y tiende a salir del acromion. En la rx
vamos a ver que se desliza hacia arriba (no es lo mismo en ACV por lo tanto los ejercicios
van a ser diferentes)
Los músculos del manguito trabajan todos juntos, cuando tenemosun impingement con
dolor de hace mucho y evaluamos vemos como todos se solidarizan con el problema
porque hay un mecanismo que los activa todos conjuntamente, por ejemplo cuando hay
una PEQUEÑA activación del deltoides, se activa todo el manguito rotador. Un músculo no
29
funciona entonces hacen #piquete los demás. Por eso trabajamos con fuerza isométrica
para trabajar en conjunto en descenso de la cabeza humeral.
Cuando el deltoides, que es el poderoso ascensor de la cabeza del húmero, no tiene la
cupla de fuerzas que equilibra va a producir el impingement y va a doler porque no hay
fuerza que estabiliza.
IMPORTANTE → “Cuando hay problema del manguito, el deltoides es el músculo
dominante y la fuerza resultante es muy superior” porque el deltoides nunca pierde la
fuerza que pierde el MR, por eso pedirle a una persona una elevación activa al principio de
la terapia, no lo va a beneficiar.
“biomechanics of the rotator cuff european
perspective” habla de la safe zone :) pedirlo
también
Hay gente que trabaja en la SAFE ZONE le
duele, en este caso, la profe dice que prefiere
trabajar siempre en flexión porque en
abducción hay un choque mucho más rápido
de la cabeza del húmero con el acromion.
músculos ejercicios
supraespinoso 1) full can
2) abd horizontal 100º
infraespinoso 1) rot externa isométrica
2) rot externa en decúbito lateral (+
romboide menor)
subescapular 1) posición cero con rotación interna
2) push up plus
3) ejercicios en diagonal (tipo fnp)
ROTACIÓN EXTERNA ISOMÉTRICA
Sentado, brazo pegado al cuerpo y codo en flexión 90°, bien
plantado en el suelo. Paciente aplica entre 10 a 40% de la
contracción máxima voluntaria para la RE
En este ejercicio hay una baja de fuerza del deltoides, no lo
necesitamos de su activación ya que nos desequilibra la dupla de
fuerza con el manguito.
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ROTACIÓN EXTERNA EN DECÚBITO LATERAL
Decúbito lateral, brazo pegado al cuerpo y en rotación
interna con codo flexionado a 90. Paciente rota
externamente el hombro, llevando la mano hacia el techo.
Mismo ejercicio en decúbito lateral con pesa, aparte de
trabajar la RE ayuda a bajar la activación del trapecio
superior, ósea a través del movimiento se reestructura la
dinámica del músculo que está hiperactivado sin alargarlo.
FULL CAN con pulgares hacia arriba (empty can es lata
vacía con pulgares hacia abajo),
Paciente parado, eleva el brazo en el plano de la escápula
con máxima rotación externa.
Activa el supraespinoso.
Al principio de la lesión no lo puedo hacer porque tengo un
desequilibrio de la cabeza del húmero y el deltoides sale a
defender ya que el supraespinoso no se puede activar,
entonces sería contraproducente.
.
ADUCCIÓN HORIZONTAL A 100° CON RE
Decúbito prono, abducción horizontal a 100° con máxima
RE, paciente levanta la mano hacia el techo con control de
cabeza y cuello en neutra.
es igual al que realizamos en escápula con aducción
horizontal a 125°, con el pulgar hacia arriba se activa
trapecio medio y también el supraespinoso.
En los trabajos con la persona acostada se aíslan muy
bien los músculos.
POSICIÓN CERO CON RI
Elevación a posición 0 del brazo a 155° en el plano de la
escápula, aplica resistencia a la rotación interna.
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La posición cero fue descrita por Saha, también denominada como trabajo en el plano de la
escápula, se trata de una elevación anterior a 150° donde hay un despliegue de la cápsula
inferior igual que a los 180°, es decir hay una apertura máxima de la cápsula.
Desde ahí se trabaja con una técnica de rehabilitación que consta de llevar a la posición
cero de manera pasiva (sin activar deltoides) a la extremidad superior y de ahí descender
en rotación interna.
RECORDEMOS: que estamos trabajando con un desbalance de los estabilizadores
dinámicos articulares del hombro, entonces → cómo puedo fortalecer el manguito
sacándome de encima el deltoides.
PUSH UP PLUS
Aparte de una buena activación del trapecio inferior y
medio, como están apoyados en el piso los mmss hay
una pequeña rotación y por lo tanto activa el
subescapular.
A veces no es muy bueno este ejercicio porque el
paciente con una lesión ya trae un patrón de rotación
interna, pero no quita que lo podamos usar.
EJERCICIO DE LA DIAGONAL
Bipedesta, leve flexión de rodillas, pies mantienen ancho
de hombro, con resistencia elástica tomada a la altura del
hombro, codo algo flexionado y húmero neutral, abducido a
90°, paciente flexiona horizontalmente, aduce y RI el
húmero hasta que la mano toca la EIAS opuesta.
NO OLVIDAR:
DEPRESORES LARGOS
- DORSAL ANCHO
- PECTORAL MAYOR
- REDONDO MAYOR (algunos autores)
Son músculos que cuando la persona levanta el brazo tiran de la cabeza
humeral para abajo por lo tanto ayudan a centrar. Son un comodín que
usamos en la rehabilitación para deprimir la cabeza del húmero.
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ANOTO COSAS DEL PRÁCTICO QUE RETUVE ASÍ NO SE ME BORRAN DE LA MENTE
- la profe evita trabajar rehab de hombro en prono, dice que los ejercicios son muy
complejos y además AUMENTAN curvatura lumbar entonces una trampa que explicó
fue de ajustar core, levantando el pupo de la camilla y por lo tanto generando una
contracción en glúteos y despues recien ahi hacer el ejercicio, por eso también es
importante el NÚMERO DE REPETICIONES, es muy cansador, indicar de 6 a 8
repeticiones por ejemplo
- empezar con ejercicios simples isométricos, no complicarla tanto, podemos trabajar
mucho con un cinto o algo que no se estire y no haga resistencia así generó la
isometría
- ver que en el material no esta el open book, agregarlo
- importante el trabajo en la casa del paciente, anotar ejercicio Y REPETICIONES
cuidar al paciente, a veces se exceden en repeticiones por querer trabajar mucho y
es PEOR
ACTIVIDAD 2 DE HOMBRO
1) Según el artículo de Sciasca: Kinetic chain abnormalities in the athletic shoulder.
Indique los componentes anatómicos fundamentales para la correcta activación,
movilización, estabilización y transmisión de fuerzas a través de la cadena cinética
corporal:
a) Core, caderas y pelvis, fascia toracolumbar, escápulas
b) Caderas y pelvis, fascia toracolumbar, escápulas.
c) Core, fascia toracolumbar, escápulas.
d) Core, caderas y pelvis, fascia toracolumbar, escápulas, hombro afectado.
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2) Desde el concepto de cadena cinética corporal el trabajo de todo el cuerpo beneficia a la
recuperación del hombro lesionado. Según los acortamientos y debilidades que presentan
los pacientes, partiendo principalmente de la postura protectiva, en el siguiente trabajo, cuál
sería la cadera que en el ejercicio incentivaría ud a que se extienda... se corto el enunciado
a) Extensión de cadera izquierda.
b) Extensión de cadera derecha.
3) Segun el artículo Scapular muscle dysfunction associated with subacromial pain
syndrome, de Castelein, este, explica que en el síndrome escapular de rotación inferior (
scapular downward rotation syndrome) existe un desbalance muscular ¿Cuáles son los
músculos que están involucrados en el desbalance?
a) Trapecio superior y serrato anterior.
b) Trapecio superior, medio e inferior, y romboides menor y mayor.
c) Trapecio superior, serrato anterior, romboides menor, angular del omóplato.
d) Serrato anterior, trapecio superior, romboides mayor y menor.
4) El serrato anterior es el responsable único del tilt posterior, rotación superior hacia arriba
y rotación externa de la escápula en el movimiento de elevación anterior del brazo.
a) Verdadero.
b) Falso.
5) El ejercicio serratus punch que propone Castelein, disminuye la actividad del pectoral
mayor y genera mayor activación del serrato anterior.
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a) Verdadero
b) Falso → Este ejercicio disminuye la actividad del pectoral MENOR y genera
mayor activación del serrato anterior.
6) ¿Cuáles son los dos músculos que se encuentran inhibidos (pivotes escapulares) en los
hombros traumáticos)
a) Serrato anterior y angular del omóplato.
b) Serrato anterior y trapecio inferior.
c) Serrato anterior y trapecio superior y medio.
d) Trapeciosuperior y romboides.
7) Según la revisión electromiográfica realizada por Cricchio y Frazer, los ejercicios para los
músculos que forman parte del manguito rotador, que demuestra alta MCIV (mayor
contracción isométrica voluntaria) son:
a) Rotación externa isométrica, empty can (lata vacía), extensión de hombro con
rotación externa en posición prono, push-up plus.
b) Rotación externa isométrica, full can (lata llena), extensión de hombro con
rotación externa en posición prono, push up plus.
c) Rotación externa isométrica, empty can (lata vacía), extensión de hombro con
rotación interna en posición prono, push-up plus.
d) Rotación externa isométrica, full can (lata llena), extensión de hombro con rotación
interna en posición prono, push-up plus.
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PRINCIPIOS DE REHABILITACIÓN DEL CODO TRAUMÁTICO
- Unidad funcional
- Articulación bisagra
- Posiciona mano en el espacio
- Muy congruente
- Link entre brazo y mano
- Cápsula fina y delgada
- Ligamentos fuertes y estables
El codo es la sumatoria de articulaciones, 3 huesos, pero 1 sola articulación. La capsula es
muy delgada y suele engrosarse bastante, y esto genera un bloqueo en flexión y una
adherencia que limita la flexión y extensión, y por mas que tenga un gran tríceps no voy a
poder extender porque la adherencia capsular y ligamentaria NO LO VA A PERMITIR.
Si pensamos en lesión traumática en un espacio comprimido, el “fantasma de la rigidez”, es
mayor ya que hay mayor cantidad de elementos comprimidos.
Es análoga de la rodilla, aleja y acerca la mano del cuerpo por lo que es fundamental que
tenga ciertos grados de flex ext para que la persona pueda cumplir con actividades de AVD.
AMPLITUDES ARTICULARES
*pregunta final de Marcelo
Movimiento Goniometria
normal
Funcional Morrey
1981
Funcional Sardeli
2011
Flexión 150° (AAOS) 130° >130°
Extensión 0° (AAOS) 30°
Pronación 80° (AAOS) 50° >50°
Supinación 80°(AAOS) 50°
Hay Fx que alteran los movimientos tanto flexo ext o prono sup, depende la lesión.
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La goniometría en flexión es mayor pasiva que activa debido al choque de la masa muscular
PERO, se llegó a un consenso de 150, para ambas. Para algunos autores la pronación y la
supinación varía pero se llegó a un consenso también finalmente y quedaron ambas 80.
Para que una persona se lleve la mano a la boca y no compense con escápula, columna
cervical, y hombro, necesita 130° de flexión. LA FUNCIÓN SIEMPRE TIENE MENOS
GRADOS que la amplitud propia de la articulación.
La pronosup en 50° permite que “la persona ande por la vida”, es decir sea funcional.
SIEMPRE EL PRIMER OBJETIVO TERAPÉUTICO ES LA FUNCIONALIDAD.
→ Hoy por hoy se habla de que se necesitan más grados de flexión y pronunciación, por
ejemplo para utilizar la computadora…
COMPLICACIONES MÁS COMUNES, en lesiones TRAUMÁTICAS (no hablamos de
epicondilitis o epitrocleitis que son traumas acumulativos)
- Rigidez
- Pérdida de movilidad
- Pérdida de extensión (+ 30°)
- Pérdida de flexión es más invalidante, más grave que la pérdida de extensión.
Generalmente se va directo a trabajar el déficit de extensión y en realidad primero debemos
goniometrar y ver, por que si el déficit de flexión es mayor que de ext debemos abocarnos a
eso porque es más difícil de recuperar, sobretodo por el uso de ferulaje, ya que las férulas
de ext se usan de noche y las de flexión no, entonces ahí tenemos un plus…
Las articulaciones que compensan y ayudan a compensar en codo son muñeca, escápula,
cervicales… No quiere decir que el hombro no, esté también compensa.
37
CAUSAS DE RIGIDEZ
Morrey explicó que hay dos causas, intrínsecas y extrínsecas, y nosotros podemos actuar
en las extrínsecas, en las intrínsecas no tenemos mucho para hacer. Pero como la
presentación por lo general es mixta, podemos actuar. (por ejemplo una caída donde hay fx
con conminución, muchos pedacitos).
La persona lesionada lo primero que tiene en cuenta es que no puede estirar el codo, no
que no puede flexionar.
- Inmovilización prolongada
- Trauma tejidos blandos
- Engrosamiento capsular (Cohen, et. al., 2007)
- Lesión ligamentos, generalmente cuando hay lesión ligamentaria como estos son
parte de la cápsula estos se afectan también.
- Formación heterotópica (B.A)→ por lesión debido a arrancamiento del braquial
anterior.
- Rigidez articulación HC → el cúbito tiene una anatomía muy “caprichosa”
- Cuerpos sueltos
- Respuesta B.B→ ESPASMOS.
- Falta de conservación anatomía → se da generalmente cuando se aplican métodos
conservadores.
- Formación de fibrosis→ engrosamiento de la cápsula articular sobretodo.
38
→ Esta clavija está doblada para sostener. Con este hay un
movimiento clave que hay que cuidar y es la flexión, NO DEBEMOS
TRABAJAR FLEXIÓN PASIVA, ya que solicitaría de los extremos, y
“tensaria” el cerclaje.
→ Fx de paleta, o del húmero. El abordaje del extremo
distal del húmero es bien posterior, es decir que la
persona tiene que estar con el codo flexionado, lo
primero que se encuentra cuando abre al paciente es el
cúbito, para poder abordar el húmero tienen que rebatir,
es decir hacen un orificio al olécranon para abordar el
extremo distal del húmero y luego tienen que “arreglar”
al olécranon entonces le tienen que colocar una clavija y demás y se ve así en la rx,
también es uno de los motivos por los cuales suelen quedar rígidos esos codos.
→ Luxación de codo puede estar sola o puede también haber
arrancamiento de la coronoides, no habría problema, salvo que
la fx se de en la base de la coronoides y ahi si hay problemas
porque es un punto de inestabilidad futuro, por lo que
generalmente suelen estabilizarlas.
→ Fx del olécranon, con 2 ttos, ambos tiene
cerclaje.
→ Fx de la cabeza del radio son bastante invalidantes y se suele tratar casi
siempre de manera qx.
39
*Cuando habla de déficits, les agrega un menos, por ejemplo menos 30° de extensión, eso
es pq faltan 30 para llegar al 0. SIEMPRE QUE HAY DÉFICITS SE HABLA EN GRADOS
NEGATIVOS, si hay grados positivos, es pq hay mayor movimientos, por ejemplo,
hiperextensión.
EVALUACIÓN→ relacionar con evaluaciones
- Mecanismo de producción (patrones de inestabilidad) , importante de preguntar
porque nos dice el tipo de impacto/trauma ya que esto nos habla de si hay patrones
de inestabilidad y demás.
- Deformidad
- Edema, es constante.
- Cambios tróficos en la piel, por ejemplo en lx de codo que les ponen yeso…
- Cicatriz → RECORDEMOS QUE SE ADHIERE Y LA ADHERENCIA ME LIMITA LOS
MOVIMIENTOS
- ROM y ROM funcional, buscar el rango de movimiento analítico y funcional, este
último es más fácil…
- Atender a crepitaciones al movilizar, muchas veces el roce de los tejidos con el
alambre produce el ruido y con el tiempo suelen desaparecer…
DOLOR
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Datos random que tiró en clases:
● Vamos a ser acompañados tanto por la rigidez como por el dolor. Debo romper el
círculo del dolor…
● Rehab dolorosa→ más espasmo→ bíceps se acorta más→ la persona genera una
postura protectora→ no usa el brazo→ no hay función→ SE FRUSTRAN porque no
mejoran.
● Las evaluaciones y resultados van a ser visibles luego de 6 meses.
● La escápula tiene un papel en la postura correctiva del codo ya que el bíceps se
conecta con la escápula y favorece el tilt anterior por lo que debemos trabajar con el
concepto de cadena cinética corporal.
● Epicondilitis→ tracción a nivel de los ext de muñeca, entonces pone brazalete para
que haya un diley en esa ext, si esto no funciona se pone una férula (cook up) que
deja a la muñeca en una ligera ext de muñeca de 30°.
● En caso de retirar los tornillos (cuando MOLESTA MUCHO) se suele sacar luego de
los 9 meses, más de 6 seguro,
● Si duele, utilizan el movimiento de analgesia, por ejemplo una isometría
mantenida(disminuye el dolor y ayuda a fortalecer la musculatura y estabilizar
además). Sería un error utilizar fisioterapia para aliviar el dolor y no movilizar, no
espero, hago ambas.
● Formación heterotópica es postraumática y no se sabe bien por que. Unateoría dice
que no hay que masajear porque hace que aparezca (?
PARA TENER EN CUENTA…
- Mejores resultados se obtienen con intervenciones precoces.
- 6to mes postoperatorio post lesión último período. Es un reloj de arena, acá vemos
los mejores resultados, cuanto más rápido intervenimos mejor.
- Mejores resultados: 3 a 6 meses post lesión, 70%. (Giannicola, et. al., 2014 → ver si
pedimos este artículo).
*Los ttos logran los mejores resultados hasta los 6 meses después de la lesión ya que
posterior a esto, esa actividad metabólica decae, entonces lo que no gane en esos 6 meses
luego se transforma en fibrosis y es difícil de recuperar.
- El dolor desencadena la fibrosis (Monument, et. al, 2013). Muchas veces el apuro
que tenemos por lograr rápidamente la ganancia de movilidad hace que trabajemos
bajo el paraguas del dolor y el dolor es un fantasma que en cualquier momento va a
plantarse y desarrollar fibrosis en el codo. La causa del dolor en el codo es la
inmovilidad.
41
PASOS DE LA REHABILITACIÓN
- Diagnóstico correcto lo ideal es ver una imagen.
- Control del dolor e inflamación, cicatriz.
- Movimiento temprano protegido: por ejemplo una luxación de codo producida por
caída en extensión, ¿Qué movimiento temprano no protegido me va a generar una
luxación nuevamente? → La extensión, por lo que si llega un paciente al consultorio
luego de una semana de haberse luxado con una férula de yeso y tengo miedo de
que sea inestable, lo puedo movilizar activamente, le puedo decir al paciente que
mueva los grados articulares que pueda dentro de la férula de yeso por lo que va a
poder trabajar más en flexión y la extensión va a estar limitada por la férula.
- Control neuromuscular del codo tiene mucho “input”, mucho estímulo, hay 3 nervios
que pasan por ahí, es muy doloroso y ese control de estabilidad puede ser
perfectamente armado o diagramado con ejercicios cerrados isométricos.
- Integración del movimiento del codo a toda la cadena corporal (Chinchalkar &
Szekeres, 2004). Recordar, escápula como ~LINK~. La escápula tiene la inserción
de la porción corta del biceps a nivel del codo y el tilt anterior está producido por él,
pensemos que el codo se inmoviliza en flexión, tiene una postura protectiva la
persona, entonces el tilt anterior se produce también, por eso es tan importante el
trabajo de la escápula y de tronco.
- Analgesia: la podemos trabajar desde la isometría, “movimiento como bayaspirina”,
¿Puedo hacer alguna aparatología?, por supuesto, siempre que esté fundamentada.
- Ganancia articular: se la puede abordar con técnicas pasivas o férulajes.
- Fortalecimiento muscular: ya que vamos a tener un déficit, más al tríceps que al
bíceps porque este ya está en una posición “acortada” o de espasmo.
- Ergoterapia: tiene que ver con la función, por ejemplo, acercar o alejar elementos,
generar ejercicios relacionados más a la función del codo.
→ Tenemos movimientos análiticos, los cuáles son, flexión, extensión, pronación y
supinación.
→ Movimientos más funcionales: que son la sumatoria de los movimientos anteriormente
mencionados, alternando los giros, es decir los movimientos giratorios de antebrazo.
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Desde lo funcional:
- Déficit en flexión: la flexión es lo primero que voy a buscar recuperar por la
funcionalidad, necesito más o menos 130° de flexión. Si hay un paciente que le
cuesta mucho la flexión inmediatamente voy a trabajar ahí, no dormiré con esto. Aca
el ferulaje no me sirve tanto como en el caso de la extensión porque el paciente no
puede usarlo todo el tiempo debido al estasis, no pueden dormir con eso. Cuando no
hay una buena bisagra de flexión en codo compensan con cervicales, muñeca y con
escápula.
- Déficit en extensión: para la recuperación de la extensión puede recurrir a la férula,
cosa que en flexión por ahí no se usa mucho.
MOVIMIENTOS FUNCIONALES: combina 4 movimientos y los pone en 2.
- Codo de fuerza (codo de hombro) : priman los movimientos de flexión y supinación
(traigo hacia mi) con extensión y pronación (empujo), abunda el trabajo de biceps y
triceps . Como cuando comemos.
→ Traigo hacia mi → Empujo
*Recordar que codo de fuerza son 4 movimientos porque siempre en los exámenes dicen
solamente 2: flexión y supinación… y se olvidan de los otros 2 (extensión y pronación), son
4 movimientos en 1.
- Codo de actividades finas (codo de mano):
flexión acompañado de pronación (por ejemplo
tejer , enhebrar) y la extensión y supinación
(acción de dar), está más gobernado por los
movimientos rotacionales de antebrazo y los músculos que los manejan.
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EVALUACIÓN: partimos de la observación
- Deformidad
- Cicatriz ( recordar que los abordajes del extremo distal del húmero son posteriores y
traen mucha adherencia cicatrizal y edema).
- Edema
- Cambios tróficos en la piel
- ROM
- ROM funcional:
- Palpación, muchas veces hay sitios que duelen y lo tenemos que tener en cuenta
sobre todo cuando sostenemos o movilizamos.
- Evaluación neurológica: muchas veces nos vamos a encontrar con problemas
neurológicos porque cuando operan el codo se pone una venda “smash” que
produce isquemia para que no llegue sangre al lugar en la operación y el médico
pueda ver lo que opera, esta venda no está puesta mucho tiempo, es como un
“torniquete” no llega sangre al lugar entonces muchas veces los separadores de los
tejidos, cuando separan al nervio cubital lo aprietan y esto desencadena lesiones
neurológicas como por ejemplo alguna neuropraxia.
*Cuando la fx es más superior y afecta a la diáfisis del húmero suele generar problemas de
parálisis radial, para tener en cuenta, nos damos cuenta porque la mano es péndula, cae, y
en la alteración del nervio radial es muy compleja de recuperar y se suele colocar una férula
ya que el paciente no puede agarrar el bastón, la pelota es difícil, entonces se tiene que
estabilizar de alguna forma con una férula.
FUNCIONES DE PÍVOT DEL CODO: Puedo pedir diferentes movimientos para observar el
ROM
- Mano- occipucio
- Mano- frente
- Mano- nariz
- Mano – boca
- Mano- hombro ipsilateral y contralateral
Podemos evaluarlo con el test DASH, el mismo es un test de discapacidad de brazo,
hombro y mano, es una evaluación para trabajar con los pacientes y valorar la deficiencia
de funcionalidad. Son preguntas que contesta la persona y en base a eso nosotros
analizamos y podemos determinar el grado de discapacidad de la persona de no poder
trabajar con el codo, mano muñeca.
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Monument, planteaba que “El dolor trae
fibrosis”, en realidad, básicamente cuando el
codo duele y yo movilizo y hago doler, se
generan mecanismos neuroinflamatorios, de
los cuales uno es la sustancia P, que produce miofibroblastos y se empiezan a acumular
entonces generan la fibrosis, lo cual a la larga ocasiona rigidez.
En resumen:
Más movilizó al paciente→ Más dolor hay→ Más liberación de sustancia P→ Más cantidad
de fibroblastos tengo→ Limitó el movimiento por el dolor→ Genero fibrosis→ Hay rigidez
¿Cabestrillo para analgesia?
- Nervio cubital
- Rigidez
- Esquema corporal
- AVD
- Debilidad muscular
El cabestrillo lo mantenemos en una luxación posterolateral, reciente porque tiene que tener
la férula para que esa zona cicatrice y ahí trabajo con movimientos protegidos, entonces en
este caso si dejo el cabestrillo pero porque tiene la férula que no va a aumentar más la
flexión del codo.
El sobreuso del cabestrillo hace que el paciente mantenga la articulación en una flexión
mayor a 90° eso genera una elongación del nervio cubital y ahí puede haber una
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manifestación cubital por elongación del nervio y sería una “picardía” que se produzca eso
si él está bien operado y por el sobreuso de esto para la analgesia pase esto. Si el paciente
está recién operado y tiene miedo, le podemos indicar que use el cabestrillo en la vía
pública, pero automáticamente cuando llegue al consultorio el tiene que ver en el terapeuta
la seguridad de que le saca el cabestrillo para trabajar.
*Más tiempousa el cabestrillo, peor va a ser la recuperación de su esquema, no solo va a
tener que trabajar sobre el codo sino sobre todo el cuerpo entonces ojo.
EDEMA
- Vendaje nocturno o reposo: el edema se trabaja con venda COBAN, y el vendaje es
nocturno o cuando la persona no hace nada ya que si bien el vendaje deja movilizar,
es mejor no tener nada, por lo que la indicación es, vendaje nocturno o en los
momentos que no haga nada. ¿Cuánto se usa? y depende, por lo general mejor
rápidamente con la venda Coban por lo que puede usarse dos semanas y luego no
usarse más.
- Dirección siempre distal-proximal (desde los dedos de la mano hacia arriba).
- Control y medición del edema, por ejemplo si vemos que hay mucho edema (si se
ajustan mucho la venda se suele edematizar), le decimos al paciente que cuando
asista a la sesión tenga la venda puesta entonces ahí podemos analizar si esta bien
colocada, la dirección, tensión, y evaluamos.
- Siempre se saca para hacer ejercicios.
- Puede ser usada conjuntamente con ferulaje, se lo venda primero y luego se pone
la férula, no hay problemas con eso.
INCORPORACIÓN A LA CADENA CINÉTICA
- Integran codo al esquema
- Gran poder propioceptivo
- Estimulan estabilidad de la escápula
- Comparten los mismos principios con el hombro
-Codo con rigidez, la paciente llegó después de los 6 meses y ya estaba
instaurada (recordemos que dentro de los 6 meses se dan los mejores
resultados), la paciente tenía déficit de extensión (lo más difícil de
recuperar es el déficit en flexión pero lo que más comúnmente llega al
consultorio es el déficit en extensión.
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→ Artículo de la incorporación de cadenas.
EJERCICIOS ACTIVOS
→ Generalmente es con lo que primero empiezan porque la mayoría del trauma de codo es
operado, entonces se debe comenzar con la actividad más que con los ejercicios pasivos.
- Movilización temprana del codo . Siempre lo que pueda la persona, mejor que
mueva poco antes de que no mueva nada. Ejercicios generales de cadena corporal,
por ejemplo con bastón con el hombro, tranquilos pero para movilizar, y disminuir los
efectos de inmovilización.
- Disminuye los efectos de inmovilización (cápsula, ligamentos y músculos)
- El hecho de trabajar el pívot, genera un efecto de “bombeo” y previene el edema.
- Moviliza cicatriz: la cicatriz posterior se adhiere, la lateral no tiene problema porque
no genera adherencias. Cuando el codo se extiende se pliega y se arruga, cuando
flexionamos se elonga extensibiliza, cuando tenemos que trabajarla, usamos los dos
movimientos. Por lo que el movimiento mejora la plasticidad de la cicatriz.
- Evita formación de adherencias, algo de adherencia se va a producir obviamente,
pero mientras más rápido movilicemos, menor serán estas.
- Objetivos funcionales:
- Mano occipital
- Mano boca
- Mano hombro ipsilateral
Overhead position (Wolff & Hotchkiss, 2006)
Extensión + pronación
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Está definido acostado para darle estabilidad a la escápula, no está
definido sentado ya que ahí voy a necesitar estabilizar tronco y
escápula. Pero cuando quiero incorporar escápula, ahí, lo siento.
- Aumenta la acción del tríceps (acostado aislar mejor el
tríceps), permite el plegado de la cicatriz.
- Disminuye la acción de espasmo del bíceps.
- Aumenta estabilidad articular.
- Disminuye la distracción de la Humerocubital.
- Disminuye el estrés en varo , recordar que este estrés se relaciona con los
problemas ligamentarios.
*Silvia Dávila que es una terapeuta copada parece, dice que este ejercicio acostado es uno
de los mejores para AISLAR el trabajo del tríceps.
TRABAJOS CON AAROM (Asistidos)
→ Pueden ser asistidos por el terapeuta o pueden ser incentivados por
elementos.
- Con postura mantenida (1-2 min) al final ROM
- Terapeuta o mano contralateral del paciente
- Stretching: es excelente, tensionar tríceps y después flexión de codo por
ejemplo. Es muy bueno el stretching en el codo debido a que el espasmo
del bíceps, complejiza la rehabilitación del codo.
- Estabilizaciones rítmicas.
- Utilización de elementos de ayuda como el que se ve en la imagen.
FORTALECIMIENTO MUSCULAR
→ Está dado desde la isometría, trabajo con banda elástica, trabajo con peso, con
descarga, según los tiempos de cicatrización del paciente.
- La mayor fuerza de flexión a partir de 90°.
- La mayor fuerza de extensión a partir de los 40° de flexión.
- CCC
- Empujes (parte del codo de fuerza)
En esta imagen se ve como tenemos parte de un codo de
fuerza, Extensión con pronación, parte. La isometría trabaja
en el fortalecimiento y además disminuye el dolor. Si
tenemos miedo de que esté parado la sentamos a la
persona.
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TRABAJOS PROPIOCEPTIVOS
- Mejoran el input aferente (Fusaro, et. al., 2011).
- Estimular la co-contracción.
- Stretching.
- Estabilizaciones rítmicas.
- Cadenas cinéticas cerradas.
- Trabajos dinámicos con y sin descarga.
→ Estabilización rítmica
→ Trabajo de triple flexión de cadena cinética cerrada para aumentar
la flexión del codo.
TRABAJOS PASIVOS :
→ Se meten cuando los tiempos de cicatrización me dejan, sino no porque pueden romper
cualquier cosa.
- Movimientos articulares accesorios (MacDermid, et. al, 2012) son movimientos
pasivos articulares por ejemplo las tracciones (serían como las movilizaciones
pasivas articulares específicas que vimos en kine). Hay muchos autores que no los
utilizan, ella tampoco lo hace ya que dice que le dan mejores resultados el
movimiento pasivo, el ferulaje y la órtesis.
- PROM mantenido (Kottke, et al., 1966; Taylor, et. al., 1990) quedarme en el lugar un
mínimo de 30 seg a un máx de dos minutos PLASTIFICO TEJIDOS ayudó a que la
reorientación de las fibras de colágeno sean paralelas al movimiento que estoy
generando sin dolor ya que sino sale el espasmo a proteger a ese codo.
- Codo de fuerza y de ajuste fino PROM
- CPM es un aparato contínuo de movimiento pasivo, y se usa cuando tienen
fracturas muy complicadas de codo en donde nosotros el primer día
postoperatorio de codo lo programamos y el aparato lleva y trae es decir
lleva a flexión y extensión para que no se comience a rigidizar el codo.
Según ella, como el codo puede rehabilitarse de manera muy temprana, la
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rigidez disminuye bastante por lo que no haría falta la utilización de este dispositivo
(creo medio que se enrosco no entendi muy bien).
- Ortesis: ver déficit para poder utilizarlo. Generalmente cuando veo que
no hay avances y pasaron aprox 8 semanas, es momento de colocar un
ferulaje. Entre 6 y 8 semanas ya podemos plastificar nocturnamente el
tejido si hay un déficit de tensión el tejido, para no perder el tiempo, ya que mientras
más pasa el tiempo, más se va a instalar esa rigidez.
→ El ferulaje de la imagen está en extensión y pronación.
- Relación PROM forzado con formaciones heterotópicas, recordar NO ES LO MISMO
PASIVO FORZADO QUE PASIVO MANTENIDO.
→ Formaciones heterotópicas en 3% luxaciones simples y hasta 20% fracturas luxaciones
de codo. (Jupiter, et. al., 2002; Thompson,et. al., 1967). Esto sirve para que cuando yo
trabaje con movimiento pasivo sea prolijo, respetuoso del codo, porque sé que está este
problema, al menos la evidencia lo marca.
A la profe le gustan más las férulas estáticas que dinámicas.
- Ganancia ROM hasta 12 meses post lesión. El tejido de cicatrización tisular tiene un
período de actividad de un año, año y medio, entonces hasta los 12 meses puedo
indicarle una férula, lo ideal es meterla cuanto antes y antes de los 6 meses.
- Resultados: 10% personas pierden movimiento
- 10% desarrollan un aumento de ROM (Müller, et. al., 2013).
REFLEXIONES FINALES
- Diagnóstico médico.
- Tratamiento médico.
- Los tiempos de cicatrización son importantísimos.
- Características del individuo, por ejemplo si la persona es miedosa hay aumento del
espasmo y me complica más la rehabilitación.
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- Aplicar las intervenciones criteriosamente.
- No olvidar el rol de la escápula.
- Incorporar cadena cinética.
- Intervenciones sobreedema y cicatriz.
- Dolor y espasmo muscular.
- Codo sitio de rigidez, siempre un pequeño déficit queda.
Rehabilitación no agresiva y persistente, es la única garantía de aumento de las amplitudes
y de la recuperación funcional. (Vulliet , Chervin , Pierrart, Bourdillon , Masmejean , 2017).
PRÁCTICO CODO
- rehabilitación ligamento: 6 semanas
- férula hasta la 4ta semana
- en la inmovilización la cápsula se engrosa produciendo bloqueo
- se suele lesionar los colaterales mediales EN NUESTRO PRÁCTICO DIJO
LATERALES
- realizar ejercicios en supino xq tensa el interno
- agudo es espasmo
Datillos del práctico:
→ Férula de yeso protectiva: es la mitad de una valva de yeso que
va desde la parte inferior del brazo a la parte superior del antebrazo y
lo que hace es colocar , en este caso, el codo en una posición segura
para evitar recidiva de luxación, es decir, el mecanismo lesional fue extensión y supinación
por lo que se coloca al codo en flexión para evitar este movimiento y generar una recidiva.
La imagen es ilustrativa…
→ En la luxación posterolateral de codo se lesionan los LCI, lo que genera que el cúbito se
desplace hacia posterior y lateral (para que ocurra esto también debe dañarse la coronoides
o el periostio), también se ve afectada la cápsula articular.
*comentario cati: dijo los colaterales internos en el práctico ya que quien se desplaza es el
cubito, y para hacerlo tiene que lesionar esos ligamentos... ver igual
→ A partir de las 6 semanas cicatrizan los ligamentos por lo que a la hora de hacer un
abordaje, la movilidad pasiva podrá realizarse posterior a dicha semana. Por lo que puedo
indicar la colocación de una férula luego de la 6ta semana de cicatrización (⅞ semana) y no
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antes, y esto es porque la férula actúa como la movilidad pasiva (por más que sea dinámica,
sigue siendo .
→ Inicialmente en una lesión como la lx posterolateral, se debe trabajar con una
movilización ACTIVA PROTECTIVA, que significa esto, movilizó con el ferulaje puesto, retiro
las vendas pero dejó el ferulaje y este me proteje de que “nada salga de su lugar”.
→ En las afecciones de codo también se ve comprometida la escápula, teniendo en cuenta
que el bíceps es el link entre estos dos (escápula va a tener un tilt anterior debido a la
acción de la porción corta del bíceps).
→ Los problemas en el codo siempre tienen presente el espasmo del bíceps.
→ Inicialmente trabajo la extensión con pronación ya que extensión y supinación pueden
generar un aumento del espasmo del bíceps, en cambio en pronación se anula este.
→ Recordar que la profe es de la “escuela” de los que no usan el trapecio superior ya que
este elevador de la escápula y esta ya tiene un tilt anterior entonces no voy a trabajar el TS
porque me va a seguir favoreciendo esto.
→ Siempre que trabajamos hombro lo ideal es que sea en grados menores a 90°.
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TÉCNICAS KINÉSICAS ESPECIALES APLICADAS A LA REEDUCACIÓN DE
LA MUÑECA
MUÑECA TRAUMÁTICA: TEMAS
- Generalidades y aspectos generales
- Reseña anatómica que se relacionan con anatomía patológica
- Anatomía normal y patológica
- Lesiones: fractura distal del radio (FDR) → se unificaron, y ya no tienen los nombres
propios (Colles, Smith, etc). Pueden ser intraarticulares, extra, estables o inestables
- Tipos de tratamientos médicos y su relación con el tratamiento kinesiológico
- Intervenciones terapéuticas específicas
¿Cuál es el problema de la muñeca?
Tiene una red ligamentaria espesa muy propioceptiva con muchos
receptores de movimiento, y cuando esta se aborda
quirúrgicamente por fracturas de alto impacto o de alta
conminución, nos habla de la alta lesión de las partes ligamentarias
y las estructuras no contráctiles. Muchas veces cuando hay lesión
ligamentaria y se cicatriza en forma de fibrosis, se va a ver reflejado
el movimiento de la muñeca con una limitación. Es importante
saber cómo o cuál fue el mecanismo de producción ya que a veces
solo se atiende de forma quirúrgica la parte ósea y luego el paciente tiene que volver al
quirófano debido a una inestabilidad ya que no le trataron las partes
blandas.
ASPECTOS GENERALES:
● Conjunto estructuras complejas
● Posiciona la mano espacio
● Transmisora de fuerzas
● Equilibrio movimiento/estabilidad
RESEÑA ANATÓMICA
● Glena elipsoidal → Así se llama el conjunto de la muñeca.
● Cóndilo carpiano
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● 24 músculos estabilizadores activos. Muchos de los músculos o tendones
extrínsecos DIGITALES (extensor común de los dedos, extensor del 2do dedo,
extensor propio del 5to, flexores profundos y superficiales) que pasan por la muñeca
y se insertan en los dedos también funcionan como músculos a nivel de la muñeca,
por ejemplo la flexión de muñeca se ayuda de los flexores digitales aunque los
mismos no son motores PRINCIPALES de muñeca. Esto lo tenemos que tener en
cuenta por que TODOS LOS ABORDAJES QX DE LA MUÑECA SE HACEN EN LA
CARA PALMAR O VOLAR DONDE SE ENCUENTRAN LOS FLEXORES DE
MUÑECA, FLEXORES DIGITALES, TUNEL CARPIANO, ETC.
● Red ligamentaria compleja
● Segmento intercalado, es la primera fila del carpo (es lo mismo llamarlo de una u
otra manera), no tiene inserciones musculares por lo que es más inestable. De
hecho la mayoría de las veces que hay fx se fractura el escafoides. Está cubierta por
la red ligamentaria que en cierta parte al momento de la lesión me juega en contra
por la fibrosis, entonces esa fila se mueve con el movimiento de los huesos
adyacentes. Se relaciona directamente con el radio (radiocarpiana) pero NO con el
cubito debido a que está interpuesto entre ellos el ligamento triangular.
○ Sin inserciones musculares
○ Potencialmente inestable
○ Buena estabilidad lig.
○ Movilidad a través de huesos adyacentes
● La segunda fila del carpo es Unidad integral carpo distal/MTC´s
○ Bloque poco móvil y muy estable.
○ Mov. 3° MTC vincula con mov. de 2° fila del carpo → Los MTC se vinculan
con la segunda fila del carpo
○ Famoso arco longitudinal de la mano el cual se debe tener en cuenta cuando
se hace un ferulaje.
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CINEMÁTICA CINÉTICA
Movimiento sin tener en cuenta la
aplicación de FUERZA
TRANSMISIÓN de fuerzas a través de la
muñeca
El hueso que más fuerzas absorbe es el radio (articulación radiocarpiana) por eso en caída
en extensión se produce una compresión axial que hace que el radio salte hacia dorsal.
CINEMÁTICA→ movimiento de la articulación.
- Unidad integral
- *Dart motion: eje principal del movimiento funcional
- 80% F transmiten por RC
- 20% F transmiten por CC que tiene una vinculación a través del lig triangular
→ *Dart motión es el mov del dardo
- si nosotros flexionamos → mano a desviación cubital
- si extendemos → mano a desviación radial
- Eso pasa por la anatomía: la estiloides radial es más larga que la cubital.
Tener en cuenta esto cuando vemos una rx despues de una reducción
Importante saber que al hacer flexión y extensión ya englobamos los 4 movimientos de la
muñeca ya que cuando vamos a flexión inevitablemente hacemos desviación cubital, y
cuando vamos a extensión hacemos desviación radial
https://www.youtube.com/watch?v=2nkD_uG0Pcc
En la flexión se mueve más radiocarpiana sobre mediocarpiana y en la extensión hay más
mov mediocarpiana sobre radiocarpiana.
Importante tener en cuenta cuando debamos movilizar pasivamente las filas del carpo para
ganar movilidad.
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https://www.youtube.com/watch?v=2nkD_uG0Pcc
Cuando la muñeca se inclina hacia radial o cubital es un movimiento radiocarpiano, una fila
se aleja y otra se acerca, generalmente la que se acerca es la segunda.
¿Necesito saber el movimiento analítico de cada hueso? NO porque podemos movilizar
todo junto.
Cuanto más rápido se trate o se opere, menos rigidez vamos a obtener.
CINÉTICA
La radiocarpiana es la que más absorbe (por eso es la que generalmente se
fx) y la cubitocarpiana es la que menos absorbe.
La posición del antebrazo y
muñeca, modifica la
transmisión de fuerzas.
Pronación: Aumento de fuerzas cúbito- carpiana (37%)
P. Neutra