ATB fármaco

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Cada vez más frecuentemente aparecen bacterias resistentes a varios grupos
de antibióticos simultáneamente. Este fenómeno, en parte natural y en gran
medida el resultado de la presión selectiva que se establece con el uso
indiscriminado e inadecuado de antibióticos, produce un fuerte impacto en la
microbiota.
Los cambios de comportamiento deben incluir medidas destinadas a reducir la
propagación de infecciones en la comunidad y en ámbito nosocomial.
-Comunidad: vacunación, relaciones con protección, higiene adecuada,
consumo de alimentos seguros, control veterinario de mascotas, adecuada
higiene ambiental.
-Nosocomio: lavado de manos, normas de aislamiento para internados,
quimioprofilaxis atb, desarrollo de programas de uso racional de atb.
La causa de la resistencia, surge de la combinación de:
a) del uso excesivo, especialmente en los casos de infecciones sin importancia.
b) del uso incorrecto por falta de acceso a tratamiento apropiado.
c) de la subutilización debido a la falta de recursos financieros para completar los tratamientos.
Farmacocinética (PK) Farmacodinamia (PD)
Estudia los factores que determinan la cantidad de
fármaco presente en el sitio donde el mismo debe
ejercer su efecto biológico desde su administración
hasta su eliminación y su impacto sobre el organismo
vivo.Variables:
• El área bajo la curva (AVC) refleja la cantidad total de
antibiótico que alcanza la circulación sistémica. Es la
medida que refleja la biodisponibilidad y relaciona las
variaciones de la concentración plasmática en función
del tiempo.
• La vida media está dada por el tiempo en que la
concentración plasmática de un determinado ATB se
reduce a la mitad. Es un índice de eliminación que de
alguna manera refleja el momento en que el ATB logra
un estado de equilibrio y permite estimar el intervalo
lógico de administración entre una dosis y otra.
Estudia las acciones y los efectos de los
fármacos en un microorganismo. El adecuado
conocimiento de los parámetros
farmacodinámicos permite predecir la efectividad
terapéutica o la toxicidad.Variables:
• La concentración inhibitoria mínima (CIM) es la
concentración antibiótica más baja que logra
inhibir el desarrollo microbiano después de su
incubación. Esta prueba define la resistencia de
la bacteria a un determinado antibiótico.
• La concentración bactericida mínima (CBM) es
la menor concentración de un antibiótico capaz
de matar a una bacteria.
La relación existente entre CBM y CIM determina si un ATB es bactericida o bacteriostático:
• Si la relación CBM/CIM es de 1 el ATB será bactericida.
• Si la relación CBM/CIM es de 4-8 el ATB será bacteriostático.
• Si la relación CBM/CIM es de 32 o más no se logrará efecto bactericida y el germen debe ser considerado
tolerante.
De acuerdo con las características farmacocinéticas y farmacodinámicas existen dos grandes grupos de
antibióticos:
-Los antibióticos concentración-dependientes (aminoglucósidos y quinolonas) que logran su mayor efectividad
cuando alcanzan las mayores concentraciones séricas respecto de la CIM de la bacteria a tratar, es decir que las
concentraciones más altas aumentan la actividad antibacteriana y poseen efecto postantibiótico.
-Los antibióticos tiempo-dependientes (ß-lactámicos, glucopéptidos y macrólidos) que requieren que su
concentración supere a la CIM de la bacteria a tratar durante el 40 a 60% del intervalo de administración, lo más
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importante es el tiempo en que permanece el antibiótico por encima de la CIM predecir la eficacia del tratamiento
(tiempo/CIM).
-Existen otros antibióticos cuya efectividad es concentración y tiempo-dependientes (macrólidos, azitromicina,
clindamicina y glucopéptidos) es decir que logran la muerte bacteriana en función de la adecuada concentración
sérica y local y del tiempo en que los niveles del antibiótico permanecen por sobre la CIM y el área bajo la curva.
Utilizando los modelos PK/PD se estableció la clasificación de los antimicrobianos en:
*Tiempo-dependientes: su eficacia depende del tiempo en que las concentraciones estén por encima de la CIM
entre una dosis y otra. Es decir, cuanto más tiempo existan concentraciones superiores a la CIM en los intervalos
entre dosis, mayor es la probabilidad del éxito terapéutico con este esquema posológico. A este grupo pertenecen
los betalactámicos.
*Concentración-dependientes: su eficacia depende de la magnitud con que la Cmax supera a la CIM. Es decir,
cuanto mayor es la concentración pico respecto de la CIM, mayor es la probabilidad del éxito terapéutico con este
esquema posológico. A este grupo pertenecen los aminoglucósidos y las quinolonas.
EFECTO POSTANTIBIÓTICO: consiste en que, aunque las concentraciones caigan por debajo de la CIM, no
ocurre crecimiento bacteriano significativo, manteniéndose el efecto bactericida aún en concentraciones
declinantes. Este fenómeno permite comprender la utilidad de administrar toda la dosis diaria en una única vez y
obtener así altas concentraciones pico y efecto sostenido en el tiempo, tal como ocurre con los antibióticos
concentración dependientes.
ÉXITO CLÍNICO: la concentración del fármaco libre en plasma es el mejor dato para predecir el éxito clínico pero
si existe una barrera para la difusión del fármaco (BHE, membrana sinovial,etc) es de menor utilidad.
RIESGO DE RESISTENCIA: el factor de riesgo más importante para la aparición de resistencia bacteriana es la
exposición reiterada de concentraciones subóptimas de antibióticos. En este sentido, un correcto régimen de
dosificación antibiótica es la contribución más importante que la farmacología clínica puede efectuar para reducir
la aparición de resistencia bacteriana.
Los mecanismos de resistencia pueden comenzar como resultado de una única mutación puntual. Ya que la
frecuencia con que esta se produce es relativamente alta, la población bacteriana no es homogénea y se
comporta como una mezcla de distintas poblaciones que tienen su propia sensibilidad antibiótica.
El objetivo de un tratamiento individualizado es el de adaptar el régimen de dosificación a la susceptibilidad
bacteriana (PD) y a las efectos que la situación patológica (u otras co-variables) tienen sobre la biodisponibilidad
sistémica del antibiótico (PK).
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Las utilidades de la relación PK/PD son:
1. Determinar o modificar puntos de corte. 2. Seleccionar la droga ideal para el tratamiento.
3. Cambiar dosificación (dosis e intervalos). 4. Corregir dosificación de ATBs en pacientes individuales.
5. Predecir riesgo de selección de resistencia. 6. Optimizar el seguimiento del paciente individual.
7. Elaborar nuevas formulaciones farmacéuticas. 8. Maximizar la efectividad del ATB.
9. Minimizar toxicidades. 10. Racionalizar gastos.
COMBINACIONES DE ANTIBIÓTICOS
Indicaciones para las combinaciones:
• Abordaje de los niños con fiebre y neutropenia. • Infecciones mixtas.
• Requerimiento de sinergia para el tratamiento adecuado. • Limitar o prevenir la aparición de resistencia.
• Reducción de toxicidad. • Tratamiento inicial de infecciones graves.
El resultado de la combinación de ATB puede dar lugar a:
Sinergia: ocurre cuando al adicionar un segundo ATB se logra incrementar la muerte bacteriana. Es el efecto más
promovido al asociar ATB y el menos frecuente en la realidad.
Antagonismo: ocurre cuando al adicionar un segundo ATB se reduce el efecto bactericida logrado con el primero.
Efecto aditivo o indiferente: ocurre cuando al agregar un segundo ATB no se aumenta ni se reduce el poder
bactericida del primero con riesgos de aumentar toxicidades y facilitar el desarrollo de mecanismos de resistencia
bacteriana.
La combinación de ATB ha demostrado también tener efectos indeseables tales como:
• Aumento de la colonización y superinfección con gérmenes multirresistentes.
• Aumento de los costos del tratamiento.
• Posible antagonismo entre los distintos fármacos.
• Falsa sensación de seguridad.
• Aumento de eventos de toxicidad.
CLASIFICACIÓN DE MICROORGANISMOS RESISTENTES
Esta lista de la OMS se divide en tres categorías considerando laurgencia con que se necesitan los nuevos
antibióticos: prioridad crítica, alta o media.
Prioridad: ALTA
• Enterococcus faecium, resistente a la vancomicina.
• Staphylococcus aureus, resistente a la meticilina con sensibilidad
intermedia y resistencia a la vancomicina.
• Helicobacter pylori, resistente a la claritromicina.
• Campylobacter spp., resistente a las fluoroquinolonas.
• Salmonellae, resistentes a las fluoroquinolonas.
• Neisseria gonorrhoeae, resistente a la cefalosporina y a las
fluoroquinolonas.
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Prioridad: MEDIA
• Streptococcus pneumoniae, sin sensibilidad a la penicilina.
• Haemophilus influenzae, resistente a la ampicilina
• Shigella spp., resistente a las fluoroquinolonas.
Prioridad: CRÍTICA
• Acinetobacter baumannii, resistente a los carbapenémicos.
• Pseudomonas aeruginosa, resistente a los carbapenémicos.
• Enterobacteriaceae, resistentes a los carbapenémicos y
productoras de BLEE.
Piperacilina / tazobactam juega un papel destacado en el
tratamiento de infecciones por Enterobacterias BLEE. Estas son β
lactamasas de clase A y tanto el ácido clavulánico como el
tazobactam pueden inhibir estas enzimas. Si son resistentes a carbapenems, usar terapia combinada.
La herramienta fundamental para la implementación de una política de uso racional de antibióticos es la vigilancia
epidemiológica para conocer cuáles son los agentes prevalentes en las infecciones asociadas a los dispositivos
médicos y qué perfiles de resistencia presentan, la existencia de normas de prevención para evitar el desarrollo de
las mismas y recomendaciones consensuadas para el inicio de los tratamientos empíricos iniciales.
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