20Prolapso

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Las disfunciones del piso pelviano son: 
- Prolapso de los órganos pelvianos (POP) 
- Incontinencia de orina/disfunción del tracto urinario bajo 
- Incontinencia de materia fecal/estreñimiento eyectivo 
- Algias pelvianas 
- Disfunción sexual 
El soporte de los órganos pelvianos está constituido ppalmente por el piso pelviano (diafragma pelviano y membrana 
perineal), ligamentos y la fascia endopelviana. El diafragma pelviano es la zona de mayor debilidad de la pelvis, por 
donde se producen los prolapsos. 
El daño sobre los M. del piso pelviano provoca una apertura del hiato urogenital. Los órganos pelvianos pasan a estar 
sostenidos solo por estructuras fibroconectivas que, por la cte pº ejercida desde el abdomen, se estiran y prolapsan. 
POP: es el descenso de los órganos a través de la vagina, que puede ir desde grados mínimos o subclínicos, hasta la 
eversión total de las vísceras, sobrepasando ostensiblemente el introito vaginal. Y se informan 9 medidas en cm que 
representan la distancia hasta el himen de 9 puntos predeterminados 
Tipos de prolapso de los órganos: 
1. Prolapso de la pared vaginal anterior (vejiga y uretra) 
2. Prolapso de la pared vaginal posterior (recto o intestino) 
3. Prolapso apical (útero, cérvix o cúpula vaginal) 
Para clasificar los prolapsos, se expresa la relación del punto más declive de cada sector en estadios. El punto de 
referencia sigue siendo el himen y se evalúa cada sector (anterior, posterior y apical): 
 Estadio 0: no hay prolapso evidenciable 
 Estadio 1: el punto más declive del prolapso se detiene, como máximo, 1 cm antes de la carúncula himeneal 
 Estadio 2: el punto más declive se encuentra entre el cm previo al nivel himeneal, y el cm distal a este 
 Estadio 3: el punto más distal está a más de 1cm por debajo del nivel del himen, es 2cm menor que la TVL 
 Estadio 4: eversión completa equivalente a la TVL o al menos 2cm menos que la TVL 
Factores de riesgo: llevan a la atrofia muscular y al consiguiente déficit del piso pelviano 
1- Aum crónico de la pº abdominal 
- Embarazo 
- Parto vaginal 
- OB 
- Estreñimiento crónico 
- EPOC (tos) 
- Grandes tumores abdominales o pelvianos 
- Esfuerzos (trabajo o deporte) 
2- Envejecimiento 
- Envejecimiento (hipoestrogenemia: la deprivación hormonal por la menopausia atrofia urogenital) 
3- Neuropatías 
- Neuropatías degenerativas 
- Mielomeningocele 
- Espina bífida 
4- Iatrogénicas: alteran la posición normal de la vagina 
- Cirugías previas 
- Episiotomía rutinaria 
- Segundo período del parto activo y prolongado con masaje perineal y uso de fórceps 
 
Clínica 
 En general los prolapsos que no llegan al himen suelen ser asintomáticos. 
 Sensación de CE vaginal (peso o presión que se acentúa con los esfuerzos o por largos períodos sin reposo), si el 
prolapso sobrepasa el himen además refieren ver o tocar un bulto en la vulva, que en general desaparecen 
cuando están acostadas y reaparece luego de un tiempo en el que están de pie 
 Si el prolapso es estadio 3 y permanece expuesto la mayor parte del tiempo puede lesionar la mucosa vaginal 
por el roce con la ropa, sangrado y sobreinfección 
Después se suman otros síntomas que son específicos de cada tipo de prolapso: 
 Prolapso anterior: síntomas urinarios 
- Urgencia-frecuencia miccional (irritación trigonal) 
- Incontinencia de orina de esfuerzo 
- Si es avanzado puede acodar la uretra y generar: micción dificultosa, lenta, en dos tiempos, hasta obstrucción 
completa (globo vesical) 
- ITU por residuo de orina intravesical posmiccional 
- Dolor perineal o hipogástrico 
- Dispareunia 
 Prolapso posterior: 
- Sensación de bulto 
- Trastornos defecatorios: la materia fecal se acumula en el recto, el cual protruye hacia la vagina 
- Pujos y tenesmos 
- Dolor 
- Estreñimiento o estreñimiento eyectivo 
- Incontinencia anal 
- Pueden producir síntomas urinarios por compresión de la pared anterior 
 Prolapso apical: se presentan en combinación con defectos en las otras dos paredes. El grado extremo es la 
eversión completa. Su sintomatología es una mezcla de todos los anteriores + dolor o pesadez lumbosacra. 
Diagnóstico 
1. Anamnesis: 
- Síntomas genitales, urinarios, abdominales y rectales 
- Deseos de futuro embarazo 
- Hábitos sexuales 
2. EF: 
- Primero en decúbito dorsal, primero examinar el abdomen para descartar masas ocupantes 
- Inspeccionar vulva, maniobra de valsalva para ver incontinencia de esfuerzo 
- Especuloscopia para descartar lesión cervical y evaluar mucosa vaginal; luego se le quita una valva al especulo y 
se comprime la pared posterior de la vagina, se le pide nuevamente maniobra de valsalva para evidenciar 
descenso de la pared vaginal anterior. Se hace lo mismo con la pared anterior para evidenciar prolapso posterior 
y se retira lentamente la valva durante el esfuerzo para descartar un descenso apical. 
- Una vez que tenemos una impresión global del problema repetimos las maniobras para tomar las medidas del 
POP y así clasificar los descensos 
- Si el examen resulta insatisfactorio se puede repetir las maniobras con la pte de pie, facilita el descenso. 
- Tacto vaginal se evalúa el tono muscular perineal y se intenta descartar una patología anexial o uterina 
- Tacto vaginal y rectal (maniobra bimanual) se trata de determinar si es un “rectocele” o “enterocele”. 
3. EC: 
- Cuando es pequeño y asintomático no requiere ningún estudio adicional 
- Cuando presenta sme de urgencia-frecuencia miccional  descartar ITU por sedimento urinario o urocultivo 
- Si hay incontinencia urinaria y/o tto qui  estudio urodinámico para objetivar el síntoma y estudiar de manera 
integral el tracto urinario bajo. Tmb permite dx incontinencia urinaria de esfuerzo enmascarada 
- Para estudiar prolapsos posteriores o apicales  videodefecografía: objetiva el defecto anatómico, evalúa la 
capacidad evacuatoria y el residuo rectal, dx enteroceles-sigmoideoceles y comprueba el efecto de la digitación 
en la evacuación 
- Si refiere incontinencia anal  manometría anal con prueba de expulsión de balón 
- Para evaluación anatómica y funcional de los prolapsos  ECO transperineal y RM del piso pelviano 
Prevención 
 Correcta atencion en el embarazo y parto, con minimización de traumatismo obstétrico 
 Ejercicios de Kegel durante el embarazo y posparto (tonifican los M. perineales) 
 Tto apropiado del estreñimiento, OB, EPOC, etc 
 Correcta técnica qui en cirugías pelvianas 
Tto 
 Estadio 1, asintomáticos y no progesivos  no se tratan 
 Voluminosos o sintomáticos  vía qui o vía no qui 
Vía no quirúrgica: se recomienda en estadios 1 o 2, jóvenes que desean futuras gestaciones, ptes que no desean qui o 
que el riesgo qui excede los beneficios. 
 Cambios de conducta: no levantar peso, intercalar periodos de reposo durante el día, adm vaginal de derivados 
estrogénicos, ejercicios de Kegel, etc) 
 Pesarios: dispositivos de goma o silicona que se colocan en la vagina y que intentan reducir y contener el 
prolapso. EA: provoca flujo vaginal por irritación (debe tratarse) y ginecorragia 
Vía no quirúrgica: “cirugía de reconstrucción pelviana” por vía vaginal, abd (cielo abirto o laparoscópico) o mixto, obj: 
- Aliviar los síntomas 
- Restaurar la anatomía 
- Mantener o restaurar las funciones sexuales y visceral (urinaria y rectal) 
1- Corrección del prolapso de la pared vaginal anterior por defecto central: tto qui vía vaginal  colporrafia  
para casos no muy voluminosos y no recurrentes 
2- Corrección del prolapso de la pared vaginal anterior por defecto central: tto qui vía vaginal o abd  para 
estadios 3 o 4 o recidivados 
3- Corrección del prolapso de la pared vaginal posterior: 
- Para no voluminosos ni recurrentes  plicatura rectovaginal y corrección sitioespecífica con tejidos autólogos 
- Defecto muy grande  luego de la diseccion se cubre todo el espacio rectovaginal con un parche de malla, 
luego colporrafiay la plástica perineal 
4- Corrección del prolapso de la pared vaginal apical o superior: de todos este es el más complejo de corregir, por 
vía abd o vaginal  colpopromontopexia o colpopexia sacroespinosa transvaginal (CST) ambas permiten 
conservar la vagina para actividad sexual