HEMORRAGIA OBSTETRICA

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HEMORRAGIA OBSTETRICA 
Es la perdida sanguínea en cantidad variable que puede presentarse durante el embarazo o en el puerperio proveniente 
de genitales internos o externos; puede ser hacia el interior (cavidad peritoneal) o al exterior 
 
La causa MAS FRECUENTE de hemorragia posparto es la ATONÍA UTERINA, es lo primero que debemos sospechar y nos 
damos cuenta porque el útero no se retrae 
Los DESGARROS del canal de parto son la SEGUNDA CAUSA más frecuente de hemorragia posparto. Hay 4 grados: 
• 1er°: mucosa vaginal y el tejido conectivo. 
• 2do°: mucosa vaginal, el tejido conectivo y los músculos subyacentes. 
• 3er°: sección longitudinal completa del esfínter anal. 
• 4to°: la mucosa rectal. 
HEMORRAGIA POSPARTO 
Es la perdida de cualquier cantidad de sangre que cause signos de hipovolemia y/o inestabilidad hemodinámica en la 
paciente. O es la perdida de >500ml de sangre por parto vaginal y mas de 100ml por cesárea, o la disminución de un 10%del 
Hto basal de la paciente o la perdida ≥500ml en 24hs después del parto 
HPP GRAVE: pérdida de sangre de ≥1000ml dentro de las 24hs posparto 
HEMORRAGIA OBSTETRICA MASIVA: 
• Pérdida >150 ml/min por más de 20 minutos 
• Pérdida >50% de la volemia en < 3hs 
• Requerimiento transfusional >10 unidades en 24 hs 
En la hemorragia masiva se presenta la triada letal de: HIPOTERMIA – ACIDOSIS – COAGULOPATÍA 
Clasificación 
• Primaria: ocurre durante las primeras 24hs posteriores al nacimiento del neonato. Causas: atonía uterina, desgarros, 
retención placentaria, alteraciones en la inserción placentaria (accreta), inversión uterina y defectos en la coagulación 
como CID (por causas del parto: embolia de LA, abrupto placentae o preeclampsia severa). 
• Secundaria: ocurre después de 24hs y hasta 12 semanas después del parto. Causas: subinvolución de sitio placentario, 
retención de restos placentarios, infecciones y defectos en la coagulación adquiridas o congénitas como trombofilias. 
Causas: 
Pueden clasificarse en “las 4 T” 
• Tono: es la ppal causa, la atonía uterina puede ser secundaria a deterioro de la contractilidad o por distinción uterina 
• Tejido: restos y adherencias placentarias, se puede dar aun cuando no existan anormalidades en la implantación 
• Traumatismos: del tracto genital por laceración del aparato genital o por lesión quirúrgica 
• Trastornos coagulación: coagulopatía x consumo/hemor mantenida, embolismo por liq amniótico, preecl, HELLP 
Factores de riesgo: 
• Tono: placenta previa, gestación múltiple, antecedentes de HPP, obesidad, inducción de trabajo de parto, trabajo de 
parto prolongado (12hs), macrosomía, corioamnionitis, edad >40, multíparas 
• Tejidos: placenta retenida 
• Trauma: cesárea emergencia o electiva, episiotomía mediolateral, parto instrumentado, macrosomía 
• Trastornos en la coagulación: sospecha abrupto de placenta, preeclamsia, corioamnionitis 
Prevención: 
Para disminuir la incidencia y/o gravedad de la hemorragia obstétrica debemos: corregir la anemia antes del parto, 
confirmar la edad gestacional con la mayor precisión posible para identificar las causas mas frecuentes relacionadas con 
cada una de las etapas del embarazo, identificar factores de riesgo, hidratación durante el trabajo de parto, accesos 
venosos de grueso calibre de forma profiláctica y uso del manejo activo del tercer periodo (MATEP) 
 
En esta situación es necesaria la 
transfusión masiva de componente de 
la sangre en cantidades equiparables 
de los 3 hemocomponentes en 
proporciones de 1:1:1 de células 
empacadas, plasma fresco y plaquetas 
La importancia de un volumen 
determinado de pérdida de sangre varía 
según los niveles de Hg de la mujer 
Una mujer con anemia tolera menos la 
perdida de sangre y tiene mayor riesgo 
de morir que una mujer con Hg normal 
Generalmente se suturan nomas, 
salvo que haya mucho compromiso 
del esfínter anal, ahí se hace 
colostomía hasta que cicatrice 
correctamente 
Tercer periodo: es el lapso comprendido entre la salida del bebe y la expulsión de la placenta, el MATEP se hace SIEMPRE, 
y consiste en la aplicación de intervenciones que facilitan la expulsión de la placenta aumentando las contracciones 
uterinas y previniendo la hemorragia posparto por atonía uterina. Su aplicación es obligatoria y debe incluir 
1. Administración de un agente uterotónico (preferentemente oxitocina), después de que sale el primer hombro 
Oxitocina Ergonovina Misoprostol Carbetocina 
Provoca contracciones similares de las de un 
parto y con pocos efectos adversos. Vida 
media 3-5min. EV dosis de 10 UI para el 
alumbramiento, 20UI en 500ml 1ra hora 
después y 20UI adicionales durante 8hs 
Provoca contracciones sostenidas 
sobre el útero con una vida media 
de 30-120min, puede provocar 
HTA. Se administra como agente 
único en 0,2mg IM 
Análogo de la 
PgE1. Se 
sugiere una 
DU de 
600mcg VO 
UD 100mcg IV lenta, a los 2 
min provoca una 
contracción tónica del 
útero que dura 60min, si la 
aplicamos IM dura 120min 
La Oxitocina debe ser utilizada como prevención de la hemorragia posparto inmediatamente luego del nacimiento y 
conjuntamente con el alumbramiento (otra opción es la Carbetocina pero es cara) 
La Ergonovina y el Misoprostol solo se administra cuando estamos frente a una hemorragia que no se detiene 
2. Clampeo oportuno del cordón (cuando deja de latir) y tracción controlada del cordón (TCC) y contra tracción de la 
cara anterior del útero para desprender la placenta. La TCC solo la hacemos si nos encontramos en un lugar donde 
puedo manejar las complicaciones que pueden surgir 
3. Masaje uterino abdominal luego de a salida de la placenta durante 5 min, no olvidar revisar que la torta placentaria 
este completa, cuando queda un cotiledón dentro del útero se denomina placenta succenturiada 
4. Apego inmediato madre/neonato 
1. Control inicial de la hemorragia 
Verificar la expulsión completa de la placenta, masajear el útero para expulsar la sangre, examinar cuello uterino y vagina, 
en caso de hemorragia empezamos a tratarla primero con métodos médicos como la administración de medicamentos 
uterotónicos, compresión de útero y aorta, balón endouterino, clampeo vaginal de arterias uterinas (técnica de Zea) o 
TANN; y luego de ser necesario con métodos quirúrgicos como las suturas de compresión uterina, ligadura de arterias 
hipogástricas, procedimientos endovasculares o histerectomía 
2. Activar código rojo, pedir ayuda 
Existe un protocolo de acción con un kit prearmado con: pinzas de anillo con caja para exploración vaginal, caja para 
exploración de cuello uterino, balones endouterinos, sonda vesical, sueros, guías de suero, Abocath 14-18 (suele usarse el 
20), atropina, carro de paro, acido tranexámico (1gr, es un antifibrinolítico EV uteroespecifico) y drogas uterotónicas 
Secuencia: se basa en 4 eslabones: 
TIEMPO 0 → activación código rojo. La activación la realiza la 1ra persona de salud que tiene contacto con la px que sangra 
• Cuantificar la magnitud del sangrado. Utilizamos la subjetividad del profesional y las constantes vitales. 
• Clasificación de gravedad: la establecemos según signos vitales, sensorio, perfusión capilar y diuresis. Es cardinal el 
estado de sensorio. Luego le siguen la perfusión, pulso y presión arterial. El grado de choque lo establece el peor 
parámetro encontrado. Ante signos de choque y/o sangrado >1L = activación código rojo 
Perdida de 
volumen 
Sensorio Perfusión Pulso PAS 
G° del 
choque 
Cristaloides a infundir 
en la 1ra hora 
10-15% 
500-1000ml 
N N 60-90 >90 Compensado 
16-25% 
1000-1500ml 
N y/o agitada Palidez, frialdad 91-100 80-90 Leve 3000-4500ml 
26-35% Agitada Palidez, frialdad, sudoración 101-120 70-79 Moderado 4500-6000ml 
>35% 
>2000ml 
Letargia o 
inconsciencia 
Palidez, frialdad, sudoración y 
llenado capilar >3 seg 
>120 <70 Severo >6000ml 
• Índice de choque: FC/TAS; nos muestra la estabilidad/inestabilidad hemodinámica, lo normal=0,7-0,9Una vez que identificamos la hemorragia posparto debemos: 
1. Control inicial de la hemorragia 
2. Activar código rojo, pedir ayuda 
3. Reposición de volumen 
4. Reposición de sangre y hemoderivados 
 
TIEMPO 1 a 20 MIN → reanimación y dx. Está destinada a la reposición rápida de volumen e identificación de la causa 
• Verificar vía aérea permeable (si es necesario, intubar) y suministrar O2 100% 4-10L/min siempre con cánula nasal 
• Elevación de MM.II 30° o posición de Trendelemburg 
• Colocar 2 accesos venosos calibre 14 - 18. Tomar muestras de sangre → TODAS LAS PX SERAN COMPATIBILIZADAS 
Hg/Hto: en forma aguda no refleja con precisión la cantidad de sangre perdida 
Coagulación (TP,KPTT, fibrinógeno y tiempo de trombina): repetirse c/30-60min p/evaluar la coagulopatía 
Plaquetas: <100.000, mal pronostico 
Fibrinógeno: es el más sensible, N=350-650mg/dl; grave si <200mg/dl 
EAB: déficit de base <6 o 10 y ácido láctico >3 o 6 son indicadores de severidad 
Pruebas viscoelásticas (ROTEM o TEG) 
• Monitoreo continuo de FC, TA, oximetría de pulso, diuresis horaria 
• Evitar hipotermia 
• Mantener informada a la familia 
• Reevaluar a los 30min buscando signos de respuesta hemodinámica → 
• Reposición de volumen, definir necesidad de trasfusión según el grado de choque. 
Debe ser de 3ml de solución cristaloide (Hartman o salina normal) x c/1ml de sangre perdida, colocando en bolo de 500ml 
y evaluando la respuesta luego de cada 500ml infundidos ya que la reposición de la volemia es adecuada si la TAS ≥90, 
excreta urinaria >30ml/hs, T° >35°, llenado capilar <3seg 
Al normalizar los parámetros suspender los bolos y pasar a inf continua. Si no hay rta con los 1ros 3000ml pedir transfusión 
• Medicación: uterotónicos, si la px continúa sangrando considerar acido tranexámico 
TIEMPO 20-60 MIN → estabilización. Mantener la reposición de líquidos necesario para mejorar la perfusión y 
recuperación hemodinámica (50gotas/min o 150ml/hs) 
• Auscultar pulmón para detectar sobrecarga de volumen 
• Monitoreo de signos de perfusión como estado de conciencia, llenado capilar, FC, FR, TA y diuresis 
• Identifique la causa de sangrado y establezca los dx diferenciales e inicie el manejo de acuerdo a la causa 
• Mayores intervenciones: compresión bimanual, aortica, taponaje uterino, suturas, ligaduras, histerectomía, etc. 
ADMINISTRACIÓN ACIDO TRANEXAMICO 
Antifibrinolítico que inhibe la degradación del coagulo sanguíneo inhibiendo los sitios de unión de la lisina al plasminógeno. 
Infundir 1g diluido en 10ml de solución fisiológica en infusión lenta, repetirla a los 30min de persistir el cuadro 
COMPRESION DEL ÚTERO Y LA AORTA 
Colocar una mano en la vagina con puño cerrado empujando contra el cuerpo del útero, 
mientras la otra mano comprime el fondo uterino desde la pared abdominal. La aorta se 
comprime con el puño encima del ombligo ligeramente a la izquierda, verificando que la 
compresión es efectiva cuando no se advierta el pulso femoral. Se mantendrá la compresión 
hasta iniciada la resucitación o el procedimiento qui definitivo 
 TAPONAMIENTO UTERINO 
Puede ser realizada en servicios donde no se cuente con la posibilidad de txqui. Para el mismo existen distintos tipos de 
balones (de Bakri o alternativo con condón, el de Bakri tiene la ventaja de tener una vía de drenaje). Se procederá con el 
mismo ni bien se compruebe la ausencia de respuesta al masaje y los medicamentos uterotónicos, en ausencia de restos 
ovulares y habiéndose descartado lesiones cervicovaginales. Su aplicación permite: estabilizar hemo dinámicamente al px 
en forma precoz, dar tiempo al traslado a un centro de > complejidad y dar tiempo de operativizar una conducta definitiva 
o ser el tx definitivo al controlar efectivamente la hemorragia 
Mecanismo de acción: el incremento de la presión endouterino ejercido por el balón comprime los vasos disminuyendo el 
flujo y facilitando la coagulación, al mismo tiempo estimularía contracción miometrial, en conjunto al taponaje vaginal se 
ejercería compresión de las arterias uterinas 
INDICACIONES 
Atonía refractaria a uterotónicos y masaje uterino 
Hemorragia de origen uterino de causa no traumática 
hasta implementar la conducta qui correspondiente 
Posparto vaginal o intracesarea 
Inversión uterina 
Malformaciones vasculares uterinas poslegrado 
CONTRAINDICACIONES 
Px alérgico a cualquier componente de los dispositivos 
Lesión traumática vascular visceral del canal de parto o del útero 
Malformaciones uterinas que impidan la colocación adecuada 
Alumbramiento incompleto no considerado 
Sospecha de corioamnionitis o cuadro infeccioso 
Coagulación intravascular diseminada 
Útero de Couvellier 
o Pulso que se estabiliza 
o TA en aumento 
o Mejoría del estado mental 
o Gasto urinario en aumento 
Pasos a seguir: 
• Ate 2 condones con sutura a una sonda 
• Inserte a traes del cuello uterino y en el útero insufle con solución salina 0,9% hasta que el sangrado se detiene 
• Mantener la sonda cerrada con una pinza o sutura 
• Empacar la vagina con gasas 
• Realizar control ecográfico de ser posible 
• dejar colocado de 12 a 24hs 
• luego de 12hs el balón será desinflado progresivamente (100ml/hora), sin ser removido por 30 min luego de 
desinflado por completo. Si el sangrado no aparece (prueba de taponamiento +) suspendemos oxitocina y retiramos 
balón. Si la hemorragia vuelve (prueba d taponamiento –), se reinsufla y se planea tx definitivo 
• profilaxis ATB por 36hs. AMPICILINA-SULBACTAM 1,5g EV c/6hs + CLINDAMICINA 900mg EV c/8hs 
• continuar con esquema de uterotónicos mientras el condón intrauterino permanezca insuflado 
TRAJE ANTICHOQUE NO NEUMÁTICO 
Ejerce contrapresión circunferencial en los miembros inferiores y la pelvis, incremente la presión en el sistema venoso y 
genera una derivación de la sangre a la circulación central, hay una mejora inmediata de la perfusión de los órganos vitales 
Esta indicado en px con hemorragias con cambios en estado hemodinámico que demuestra estado de choque 
hipovolémico como: índice de choque ≥0,9; PAS <90mmHg; PAM <65mmHg; FC >100lpm 
La colocación se inicia por la porción distal; simultáneamente ambos componentes de cada pierna del 1 al 3, luego el 
componente pélvico 4 y finalmente la bola del componente 5 se acopla sobre el cuerpo uterino y se fija con el componente 
6. Puede ser usado de forma segura durante mas de 48hs y debe ser retirado en el establecimiento donde sea posible el 
tx definitivo. No debe retirarse súbitamente porque provoca distribución del volumen sanguíneo hacia los miembros 
inferiores con la posibilidad de un colapso vascular súbito 
Contraindicaciones: feto viable, sangrado por arriba del diafragma, estenosis mitral, ICC, HTP, choque no hipovolémico 
SUTURAS COMPRESIVAS 
Indicadas en caso de atonía uterina cuando la compresión bimanual del útero consigue parar el sangrado. Todas se realizan 
con suturas absorbibles de Vicryl. Existen diferentes técnicas: 
Sutura de B-Lynch: requiere histeretomia, sutura continua que atraviesa ambas paredes del útero (se pierde la cavidad) 
Sutura de Hayman: B-Lynch modificada que no requiere histerotomia 
LIGADURAS VASCULARES 
Clampeo vaginal de las arterias uterinas (técnica de Zea): es una técnica que se realiza por vía vaginal, con pinzas de 
Foerster y bajo tracción sostenida del cuello hacia caudal se logra el clampeo a través de los fondos de saco vaginales 
laterales de ambas arterias uterinas al comprimir ambos ligamentos cardinales, nos permite reducir el flujo uterino (no 
pasa nada pq tiene muchas colaterales) y ganar tiempo hasta realizar el control secundario definitivo 
Ligadura de arterias hipogástricas: incisión de Pfannenstiel, separamos el uréter, individualizamos la arteria iliaca interna 
y la ligamos, debe asegurarse mediante comprobación de pulsos pedios que no se ha ligado la arteria iliaca externa 
TÉCNICAS ENDOVASCULARES: colocación de balones 
RESECCION DEL ORGANO REPRODUCTOR:histerectomía 
TIEMPO 60 MIN → manejo avanzado 
• Si después de una hora continua el sangrado y la hipoperfusión, se debe sospechar de a instalación de una CID 
• Solicitar la participación de clínico y hematólogo, reevaluar valores de coagulación para un mejor manejo 
• Para tx quirúrgico asegurar la recuperación de la coagulación: plaquetas >50.000/ml 
• Usar plasma fresco congelado si TP y KPTT son1,5 > a valor inicial y/o crioprecipitados 
• Evaluar EAB, gases en sangre, ionograma y oxigenación 
• Mantener monitoreo de criterios clínicos de choque 
Pérdidas >1,5 L, >2UGR, sospecha de sangrado oculto o coagulopatía. Protocolo de Transfusión Masivas. (4/6/4-1/1/1) → 
4 unidades de GR - 6 unidades de plaquetas - 4 unidades de plasma fresco congelado 
Para evitar los trastornos de coagulopatías por transfusión, se recomienda que ante cada unidad de GR pasada, se pase 
una unidad de plaquetas y una de plasma fresco congelado. Además de esto, continuar con el control de la paciente, con 
la medicación y las medidas de tratamiento según la causa como en los pasos anteriores.