Urgencias ginecologicas y obstetricas - hemorragia posparto

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PRINCIPIOS GENERALES
Definición
• La hemorragia posparto primaria (HPP) es una complicación que puede poner en
peligro la vida en todos los nacimientos y se define como la pérdida sanguínea que
excede los 500 ml en las primeras 24 h de un parto vaginal.
• La hemorragia posparto secundaria (HPS) es el sangrado anormal o excesivo del canal
vaginal hasta 12 semanas posparto.
Epidemiología/etiología
• Los factores de riesgo de la HPP son un tercer período de parto prolongado,
gestaciones múltiples, macrosomía fetal, episiotomía y antecedente de múltiples
cesáreas.
• La gran mayoría de los casos de HPP están causados por atonía uterina. Otras causas
son retención de placenta, laceración vaginal o perineal y rotura o inversión uterina.
Fisiopatología
• La hemorragia posparto puede ocurrir si los vasos que nutren el lecho placentario no se
comprimen con la contracción miometrial, si la placenta no se separa totalmente o si la
diátesis hemorrágica interfiere con la vía de coagulación.
DIAGNÓSTICO
Presentación clínica
Antecedentes
• Hemorragia grave después del parto en urgencias o como una complicación del
nacimiento en casa.
Exploración física
• La pérdida de sangre no puede aproximarse con la visualización directa.
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• Puede haber signos de choque.
• El masaje fúndico transabdominal puede revelar un útero suave y «esponjoso» por
atonía uterina.
• Debe realizarse una exploración pélvica para descartar inversión uterina.
Diagnóstico diferencial
• Atonía uterina.
• Retención de productos placentarios.
• Laceración vaginal o perineal.
• Rotura uterina.
• Inversión uterina.
Criterios y pruebas diagnósticas
Pruebas de laboratorio
• Se debe solicitar una biometría hemática completa (BHC), tiempo de protrombina
(TP)/tiempo de tromboplastina parcial (TTP) y grupo/Rh para descartar diátesis
hemorrágica y la necesidad de administrar hemoderivados.
Pruebas de imagen
• La ecografía, junto con la consulta obstétrica, se puede utilizar para evaluar las causas
uterinas de la hemorragia.
TRATAMIENTO
• El manejo activo del tercer período del parto disminuye el riesgo de HPP sin aumentar
el riesgo de retención de placenta.
∘ Administrar un agente uterotónico poco después de la expulsión del hombro anterior.
∘ Tirar suavemente del cordón umbilical.
∘ Masajear el fondo uterino por encima del abdomen.
∘ En caso de atonía uterina, realizar un masaje uterino bimanual para inducir la
contracción uterina y el taponamiento de la hemorragia. Administrar agentes
uterotónicos. Examinar la placenta y, si está incompleta o desgarrada, realizar una
revisión manual del útero para extraer la placenta retenida, que puede evitar que el
útero se contraiga.
∘ La inversión uterina puede presentarse con choque. Llevar a cabo la reducción
manual inmediata y administrar uterotónicos.
∘ Solicitar una consulta obstétrica urgente en todos los casos para dirigir el tratamiento
médico. La hemorragia que pone en peligro la vida, resistente a medicamentos y
taponamiento manual, requerirá la hemostasia quirúrgica con empaquetamiento
uterino, ligadura de vasos, embolización o histerectomía.
Medicamentos
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• La oxitocina (10 UI i.m.; o 10-30 UI en 500 ml de solución cristaloide durante 10 min)
es el fármaco uterotónico de elección.
• Los agentes de segunda línea son los siguientes:
∘ Misoprostol (1 000 μg vía rectal).
∘ Carboprost (250 μg i.m.).
∘ Metilergonovina (200 μg i.m.).
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Seguimiento
• Todas las pacientes que cumplen la definición diagnóstica de HPP deben recibir una
consulta obstétrica urgente. Las pacientes con hemorragia que pone en peligro la vida
pueden requerir el traslado inmediato al quirófano para la hemostasia quirúrgica. Las
pacientes con coagulación intravascular diseminada deben ser hospitalizadas en la UCI.
Complicaciones
• Coagulación intravascular diseminada, necrosis puerperal de la glándula hipófisis
(síndrome de Sheehan) y complicaciones tardías como el sangrado a las 24-48 h.
LECTURAS SUGERIDAS
Elbourne DR, Prendiville WJ, Carroli G, et al. Prophylactic use of oxytocin in the third stage of labour. Cochrane
Database Syst Rev 2001;(4):CD001808.
Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. Active versus expectant management in the third stage of labour.
Cochrane Database Syst Rev 2000;(3):CD000007.
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