6 EL MODELO EFQM EN EL SECTOR SALUD

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CUADERNOS DE CC.EE. y EE., Nº 52, 2007, pp. 103-125
EL MODELO EFQM EN EL SECTOR SALUD: ANÁLISIS DE LOS 
CRITERIOS FACILITADORES*
Ana Isabel Zardoya Alegría
Iván Ricardo Guevara Graterón
Javier García Bernal
Mercedes Marzo Navarro**
RESUMEN
El objetivo de este trabajo es aplicar el Modelo EFQM de Excelencia empresarial 
a un importante hospital Universitario español, concretamente centrados en cinco de los 
nueve criterios que lo componen, los criterios facilitadores. La autoevaluación permite 
realizar un diagnóstico sistemático de todas las áreas de la organización y puede 
así conseguirse una efi caz y efi ciente gestión de los recursos, consiguiéndose así una 
mejora continúa en la atención sanitaria. A partir de estas actividades la organización 
estudiada ha defi nido sus líneas estratégicas con participación de los líderes en las 
actividades de mejora. Ha conseguido implicar completamente a la Dirección Médica 
en la implementación de actividades de autoaprendizaje y mejora, enfocando el tra-
bajo directamente al paciente. Y, se han establecido vías para la comunicación de las 
estrategias a todo el personal, creando una cultura organizacional de calidad.
PALABRAS CLAVE: Gestión de la Calidad Total, Modelo EFQM de Excelencia, 
Criterios facilitadores, Sector Sanitario Español
JEL: I18, M10.
ABSTRACT
The objective of this work is to show the development of the quality model of 
EFQM applied to an important University Hospital of Spain. Although the model EFQM 
is based on nine criteria, this article explains only fi ve, these are enabler criteria. 
Trough out the activities of auto evaluation in which the Model EFQM is based, it can 
be obtained better and more effi cient gestation of the resources and attainment of the 
aims and strategies targeted, with the effect of a constant improvement of the sanitary 
attention. Strategic lines for the Hospital have been defi ned, with the direct participation 
of leaders in activities for improvement. The complete encounter to involved the Medical 
Board in the implementation of activities of auto learning and improvement, emphasizing 
the work directly to the patient. Processes have been established for the communication 
of the strategies to the whole personnel, creating an organizational culture of quality.
KEYWORDS: Total Quality Management, Model EFQM of Excellence, Enablers 
Criteria, Sanitary Spanish Sector.
(
∗
) Original recibido en noviembre de 2005 y revisado en diciembre de 2006.
(**) Ana Isabel Zardoya Alegría es profesora del Departamento de Contabilidad y Finanzas de la Universidad de Zaragoza, 
Iván Ricardo Guevara Graterón es Profesor de la Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado” Barquisimeto (Vene-
zuela), y Javier García Bernal y Mercedes Marzo Navarro son profesores del Departamento de Economía y Dirección de 
Empresas de la Universidad de Zaragoza.
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1. INTRODUCCIÓN
En el contexto económico actual, donde se destaca la gran competitividad y globaliza-
ción de los mercados, la gestión de la calidad ha evolucionado hasta la denominada Gestión 
de la Calidad Total, donde se identifi ca calidad con excelencia. Dentro de la administración 
pública, y concretamente en la rama de los servicios sanitarios, los modelos de excelencia 
se han aplicado pretendiendo responder a los problemas detectados en dicho sector como 
son una insufi ciente atención a las necesidades del cliente de los servicios; una perspectiva 
basada con demasiada frecuencia en el corto plazo; una estructura excesivamente vertical 
de la organización; o una defi ciente gestión de la innovación.
En el presente trabajo analiza, a través de la metodología del caso, la implantación 
de un modelo de excelencia (fundamentado en la fi losofía, principios y prácticas de la 
Gestión de la Calidad Total), concretamente el Modelo EFQM de Excelencia, a un gran 
centro sanitario público español. Para ello, en primer lugar, se presentará de forma concisa 
el popularmente denominado paradigma de la calidad y su evolución. A continuación se 
argumentará la necesidad de la implantación de tales fi losofías, prácticas y herramientas 
de gestión en el sector público. Seguidamente, se hace un sucinto análisis de los criterios 
facilitadores del Modelo EFQM de Excelencia empresarial, para terminar presentando la 
aplicación práctica del Modelo EFQM de Excelencia a un macro-hospital de la comunidad 
autónoma aragonesa. Finalmente, se presentan los principales resultados, conclusiones e 
implicaciones empresariales del trabajo.
2. INTRODUCCIÓN AL PARADIGMA DE LA CALIDAD
El paradigma de la calidad ha alcanzado una notable difusión en el ámbito empresarial. 
La revisión de la literatura especializada muestra la existencia de diferentes defi niciones en 
torno a qué es Calidad (p. ej. Garvin, 1988). Reeves y Bednar (1994) sintetizan las dife-
rentes defi niciones existentes en cuatro: (1) calidad como satisfacción de las expectativas, 
(2) calidad como conformidad con las especifi caciones, (3) calidad como valor, y (4) calidad 
como Excelencia. Las diferentes defi niciones de calidad condicionan el enfoque adoptado al 
abordar su gestión. Concretamente, Dale (1994 y 1999) identifi ca cuatro etapas o niveles 
en la evolución de la Gestión de la Calidad: inspección, control de calidad, aseguramiento 
de calidad y Gestión de la Calidad Total (véase fi gura 1).
La inspección es un sistema en el cual una o más características de un producto, 
servicio o actividad son examinados, medidos, testados, evaluados y comparados con los 
requisitos especifi cados para conseguir la conformidad con las especifi caciones. Se trata 
de un proceso de reparación expost sin enfoque preventivo, donde el énfasis reside en 
acciones correctivas (enfoque reactivo) y no suele implicar a clientes y proveedores.
La segunda etapa, control de calidad persigue reducir la incidencia de la no-con-
formidad a través de un mayor control del proceso. Sigue siendo un enfoque reactivo en 
el cual se produce un desarrollo y una mayor sofi sticación de los métodos y sistemas de 
la inspección.
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FIGURA 1
EVOLUCIÓN DE LA GESTIÓN DE LA CALIDAD 
Fuente: Adaptado de Dale (1999) y Moreno-Luzón et al. (2001)
El aseguramiento de la calidad supone cambiar de un enfoque de detección a uno 
de prevención. Además del uso de una serie de herramientas y técnicas, se requiere el 
desarrollo de una nueva fi losofía y enfoque de trabajo. El aseguramiento de la calidad 
responde a un enfoque pro-activo en el que se pone un mayor énfasis en la planifi cación; 
en la formación y el adiestramiento; en la mejora de los diseños de productos, servicios 
y procesos; en un mayor control del proceso; y en conseguir una mayor implicación y 
motivación del personal. Es necesaria la coordinación y colaboración de las personas de 
varios departamentos para descubrir cuál es la naturaleza de los problemas y así proceder 
a su eliminación.
La cuarta etapa, Gestión de la Calidad Total (GCT), implica la aplicación de los 
principios de gestión de la calidad a todos los aspectos de la organización. Se produce 
un mayor énfasis en las personas, una mayor sofi sticación de las herramientas y técnicas 
empleadas, mayor atención a la gestión del proceso, mayor formación y desarrollo de los 
empleados, mayores esfuerzos en eliminar actividades que no generen valor, etc. El proceso 
se extiende a los proveedores y clientes, con los que se busca establecer relaciones, y a 
todos los grupos de interés (stakeholders) de la organización. Todas las actividades fi nalmente 
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se reorientan para centrarse en el cliente, tanto interno como externo. Finalmente, existe 
la necesidad de mejora constante hacia la excelencia empresarial.
Moreno-Luzón et al. (2001) sostienen que las orientaciones básicas de cada una de 
las etapas señaladas por Dale (1994 y 1999) pueden tener un carácter acumulativo de 
forma que una “orientación hacia las personas [GCT] no excluye, en principio, un interés 
por los sistemas [aseguramiento de calidad], procesos [control de calidad] y productos 
[inspección]” (Moreno-Luzón, et al., 2001, p. 20). De la misma forma, apuntan que la 
calidad entendida como excelencia es el término más integrador de los existentes, ya que 
es aplicable indistintamente a procesos, productos, servicios e incluso a la empresa en su 
conjunto. Así, el concepto de excelencia se defi ne como “una fi losofía de trabajo que da 
lugar a un proceso dinámico de mejora en el que el objetivo es alcanzar la efi ciencia y la 
efi cacia […] cumpliendo, al mismo tiempo, con las exigencias de los diversos grupos de 
personas que se relacionen con la organización […]” (Moreno-Luzón et al., 2001, p.13)
La adopción de la Gestión de la Calidad implica centrar la atención en la adecuada 
gestión de una serie de aspectos o dimensiones críticas. Uno de los primeros trabajos que 
proporcionan evidencias empíricas relativas a las dimensiones críticas de la gestión de la 
calidad es el elaborado por Saraph et al. (1989). Los autores identifi can una serie de aspectos 
que caracterizan a las empresas que adoptan la gestión de la calidad como herramienta 
competitiva: (1) el papel de la gestión de la alta dirección y de la política de calidad; (2) 
el papel desempeñado por el departamento de calidad; (3) el adiestramiento/formación; 
(4) el diseño del producto/servicio; (5) la gestión de la calidad de los proveedores; (6) la 
gestión del proceso; (7) los datos relativos a la calidad y la divulgación de éstos; y (8) las 
relaciones que conciernen a los empleados (véase tabla 1).
En otro de los trabajos que centra la atención en la operativización de la GCT, Flynn 
et al. (1994) identifi can siete dimensiones críticas de la gestión de la calidad y once cons-
tructos, identifi cando un factor crítico adicional a los obtenidos inicialmente por Saraph et al. 
(1989) relativo a la implicación y/o relaciones con los clientes. Posteriormente, Powell (1995) 
presenta una serie de dimensiones críticas de la GCT (compromiso ejecutivo, adopción de la 
fi losofía, cercanía con los clientes, cercanía con los proveedores, benchmarking, formación, 
organización abierta, asignación de derechos de decisión a los trabajadores, mentalidad 
de cero defectos, producción fl exible, mejora del proceso y medición) argumentando que 
la difi cultad de imitación del proceso de adopción de la GCT genera ventajas competitivas 
sostenibles para aquellas empresas que logran implantarla con éxito, constituyéndose la 
misma en recurso estratégico.
Determinadas empresas han llevado a cabo el proceso de adopción de la GCT y han 
desarrollado los aspectos o dimensiones críticas de la misma a través de la implantación 
y seguimiento de los denominados modelos de excelencia y el desarrollo de sus criterios 
de gestión. Entre los modelos que han alcanzado mayor popularidad se encuentran el 
Modelo Deming en Japón, el Modelo Malcolm Baldrige en Norteamérica, el Modelo EFQM 
de Excelencia en Europa, o el Modelo Iberoamericano en América del Sur. Todos ellos se 
fundamentan en la fi losofía, principios y técnicas de la GCT.
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TABLA 1 
FACTORES CRÍTICOS DE LA GESTIÓN DE LA CALIDAD 
Factor crítico Explicación del factor crítico
Papel del liderazgo de la 
dirección y de la política 
de calidad
Aceptación, por parte de la dirección general y los responsables de los departamentos, de la 
responsabilidad sobre la calidad. Evaluación de la calidad de la alta dirección. Participación 
de los altos directivos en los esfuerzos de mejora de la calidad. Especifi cación de los 
objetivos de calidad. Importancia relativa de la calidad frente al coste y al plan de trabajo. 
Planifi cación de la calidad exhaustiva.
Papel del departamento 
de calidad
Visibilidad y autonomía del departamento de calidad. Acceso de este departamento a la alta 
dirección. Uso del staff de calidad como elemento consultivo. Coordinación del departamen-
to de calidad con el resto de departamentos. Efi ciencia del departamento de calidad.
Adiestramiento/ 
Formación
Proporcionar adiestramiento a todos los empleados en técnicas estadísticas, en el puesto 
de trabajo, y en temas relacionados con la calidad.
Diseño del producto/ 
servicio
Adaptación cuidadosa del proceso. Implicación de todos los departamentos implicados en 
las revisiones de procesos. Énfasis en la capacidad de producir. Claridad de especifi cacio-
nes. Énfasis en la calidad más que en la materialización del plan de trabajo previamente 
establecido. Evitar la frecuencia de rediseños.
Gestión de la calidad de 
los proveedores
Reducir el número de proveedores. Fiabilidad del control del proceso de los proveedores. 
Fuertes interdependencias con proveedores y clientes. La política de compras debe basarse 
más en la calidad que en los precios. Control de la calidad de los proveedores. Asistencia a 
los proveedores en el desarrollo de nuevos productos.
Gestión del proceso
Claridad de la pertenencia a un proceso, de los límites y de las etapas. Menor confi anza a 
la inspección. Uso del control estadístico de procesos. Automatización selectiva. Diseño de 
procesos infalibles. Mantenimiento preventivo. Inspección por parte de los propios emplea-
dos. Comprobación automatizada.
Datos relativos a la 
calidad y la divulgación 
de éstos
Uso de datos sobre costes de calidad. Retroalimentación de la información de calidad a los 
empleados y directivos para la resolución de problemas. Medidas de calidad convenientes. 
Evaluación de los directivos y empleados en función del performance en calidad. Disponibili-
dad de la información sobre la calidad.
Relaciones concernientes 
a los empleados
Implementación de la implicación de los empleados y de los círculos de calidad. Fomentar 
la participación de los empleados en decisiones relativas a temas de calidad. Responsabi-
lidad para los empleados en temas relativos a la calidad. Reconocimiento a los empleados 
por alcanzar un mayor performance en calidad. Efi ciencia del sistema de supervisión 
que abarque los aspectos relativos a la calidad. Concienciar a todos los empleados de la 
importancia de la calidad.
Fuente: Traducido de Saraph et al. (1989, p. 818)
Una vez introducida la Gestión de la Calidad, su evolución y contenido, se destaca la 
necesidad de su implantación en el sector público, resaltando la importancia económica de 
dicho sector en las economías desarrolladas y analizando la relevancia de los Sistemas de 
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Gestión de la Calidad en la administración de las Instituciones Públicas, como herramienta 
para mejorar la efi ciencia y solventar algunos de los problemas que, con frecuencia, son 
atribuidos a dicho sector.
Durante las recientes décadas, el sector público y los servicios que éste presta están 
incrementando, de forma considerable, su importancia en las economías desarrolladas. Ade-
más, y centrándonos en el caso que nos ocupa, el servicio sanitario, de los presupuestos 
generales del estado del año 2006 el 1,47% fueron destinados a la sanidad, como bien 
público preferente.
Junto a esto, la importancia que se le concede al servicio público de sanidad queda 
avalada por el creciente énfasis otorgado a la calidaddel servicio prestado y a la satisfacción 
de los usuarios. Ya no sólo se trata de conseguir la calidad de las actividades o de los 
servicios públicos por imperativo legal, sino que es una necesidad cada vez más deman-
dada por el ciudadano, que exige un nivel determinado de satisfacción sobre los servicios 
prestados por la administración pública, como contrapartida por las aportaciones económicas 
que realiza a través del pago de los impuestos (Castelló y Lizcano, 1997) y de las cuotas 
de seguridad social en el caso de los servicios sanitarios. Además, con la implantación de 
modelos de gestión de calidad en el sector público se pretende solucionar algunos de los 
problemas detectados en dicho sector. Y, además, aprovechar las numerosas ventajas de 
su aplicación, y que se han constando en su aplicación al caso del sector privado.
Por todo ello, las últimas tendencias en este sector reconocen un especial interés sobre 
la puesta en marcha de sistemas de gestión que permitan mejorar la calidad de los servicios 
prestados a los ciudadanos entre los que destaca, de forma especial, el modelo EFQM. A 
pesar de que el Modelo EFQM ha tenido mayor presencia entre las empresas privadas, es 
aplicable también a las entidades públicas con efectos y resultados interesantes. 
Las mismas motivaciones que hicieron necesario el modelo para la empresa privada 
son las que hacen que, en 1994, se ponga en marcha el grupo de trabajo de la EFQM 
para el sector público, apareciendo el modelo adaptado en 1995 (Rodríguez, 2001). La 
implantación de la versión adaptada del modelo EFQM cobra cada año un mayor auge y, 
a título ilustrativo, pueden destacarse la implantación del Modelo EFQM en diversas insti-
tuciones sanitarios en diferentes países europeos (Arcelay et al., 1999; Breinlinger-O’Reilly 
et al., 2000; Nabitz et al., 2000: Jackson, 2001).
3. EL MODELO EFQM DE CALIDAD TOTAL
A fi nales de los años 80 se creó la European Foundation for Quality Management 
(EFQM) con el objetivo de proporcionar a las empresas europeas un modelo de calidad 
integrada para dar respuesta al concepto de calidad total, aplicable a la empresa en su 
totalidad.
Dentro del ámbito geográfi co en el que se contextualiza el presente trabajo, el Modelo 
propuesto por la European Foundation for Quality Management se constituye en el más 
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difundido en el ámbito empresarial e institucional. Como consecuencia, centramos nuestro 
estudio en el Modelo EFQM de Excelencia y su adaptación e implantación en organizaciones 
del sector público. Para ello, se revisará brevemente la estructura y el contenido de cada 
uno de los criterios que conforman el modelo, destacando los aspectos singulares de su 
aplicación en organismos del sector público.
La European Foundation for Quality Management pretende que su modelo sea diná-
mico, sometido a mejoras continuas y que refl eje los permanentes cambios del entorno. 
Concretamente, los criterios del Modelo EFQM de Excelencia se dividen en dos grupos: 
criterios facilitadores, que incluye el liderazgo; las personas; la política y estrategia; las 
alianzas y recursos; los procesos; y criterios de resultados: resultados en las personas; 
en los clientes; en la sociedad y resultados clave. La interpretación teórica del modelo 
parte de que los procesos son los medios por los cuales la entidad utiliza el valor de sus 
empleados para producir unos resultados. Los resultados en los clientes, resultados en 
las personas o empleados y los resultados en la sociedad, son alcanzados por medio del 
liderazgo que, a través de unos procesos establecidos, conduce a una política y estrategia, 
gestiona personas y se sirve de recursos y alianzas, llevando fi nalmente a la excelencia en 
los resultados clave de la organización (EFQM, 1999a y 1999b). 
Los criterios facilitadores, a los cuales se refi ere la parte empírica del presente 
trabajo, son los factores fundamentales para conseguir la excelencia empresarial mientras 
que los criterios de resultados muestran si se ha comprometido a todas las partes en la 
mejora de resultados.
El criterio de liderazgo es un factor clave para establecer el concepto de calidad 
total en toda la empresa. La calidad total no puede desarrollarse sin el compromiso de la 
dirección y demás líderes. Este criterio pretende analizar la implicación de los líderes de la 
organización en el desarrollo de la misión y la visión, es decir objetivos y estrategias.
En las organizaciones del sector público, el papel de los líderes de la organización 
debe ser diferenciado del rol de los líderes políticos. La clave de este criterio en el sector 
público está en conseguir un equilibrio entre los meros objetivos de carácter político y el 
grado en el que se involucran los líderes en establecer y apoyar los objetivos orientados 
al cliente. Los líderes de los organismos públicos deben mostrar un conocimiento claro de 
los clientes y sus necesidades específi cas, mostrando capacidad de equilibrarlos con las 
exigencias políticas.
Una gestión basada en la calidad total se alcanza en un tiempo límite cuando la 
calidad se convierte en una parte esencial de la política corporativa. Así, el criterio Política 
y Estrategia, recoge la manera de implantar la misión y visión de la organización a través 
de una estrategia orientada a todos los grupos de interés y sustentada por políticas, planes, 
objetivos, metas y procesos relevantes. 
En las entidades públicas las políticas y estrategias podrían estar infl uenciadas por 
las estrategias políticas de sus líderes de turno. La política y estrategia deberá considerar 
la cultura interna de la organización, su estructura y operaciones a corto y largo plazo 
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tomando en cuenta las prioridades y necesidades de clientes, comunidad y políticos, así 
como la adecuación coherente de los procesos, planes, objetivos y metas.
El modelo asume que la calidad es generada por las personas, tercero de los crite-
rios facilitadores, por tanto un elemento básico de todo concepto de gestión debe ser el 
desarrollo continuo de los recursos humanos. La orientación al empleado pretende incluir a 
todo el personal en el proceso de mejora continua. Así, en este criterio se hace referencia 
al modo de gestionar, desarrollar y aprovechar el conocimiento y todo el potencial de las 
personas que componen la organización.
En la gestión del personal se debe considerar la existencia de la fi gura del volunta-
riado y además las limitaciones que impone el gobierno local o central a la gestión de los 
recursos humanos con la idea de poder obtener el máximo rendimiento. En las organiza-
ciones públicas, deben identifi carse las limitaciones impuestas en la gestión de personal 
y cómo se desenvuelven dentro de los límites impuestos para poder obtener el máximo 
rendimiento de sus trabajadores.
Otro importante factor es la eliminación del despilfarro. Así, el siguiente de los criterios, 
Alianzas y Recursos, no sólo se refi ere al uso de recursos materiales sino también al uso 
de las tecnologías, de la información y de los recursos fi nancieros.
Existen evidentes limitaciones en los organismos públicos, principalmente de carácter 
legislativo de obligatorio cumplimiento que difi cultan la asignación, gestión y obtención de 
recursos para la prestación de sus servicios, disminuyendo ostensiblemente su capacidad 
para generar recursos suplementarios. En este tipo de organizaciones es necesario describir 
e identifi car todas las limitaciones impuestas y, principalmente, describir cómo dentro de 
los límites antes mencionados, consiguen gestionar sus recursos en apoyo a la política y 
estrategia. 
El último de los criterios facilitadoreses el denominado Procesos. En el modelo 
EFQM el énfasis se hace en el análisis de aquellas actividades que añaden valor y en la 
eliminación de aquéllas que no lo añaden.
Así, el modelo comprende el diseño, gestión y mejora, por parte de la organización, 
de procesos que son implementados en apoyo a la política y estrategia y que, de esta 
forma, logran satisfacer totalmente tanto a sus clientes como al resto de grupos de interés, 
generando cada vez mayor valor.
Muy especialmente en el sector público, los procesos críticos guardan una estrecha 
relación con la prestación de los servicios clave y los procesos de apoyo. Conocer el grado 
de contribución de los procesos clave de la organización pública a su misión y visión, son 
la clave de este criterio.
En la Figura 2 se muestra una visión conjunta de todo el Modelo EFQM de Excelencia, 
así como de cada uno de los criterios que lo componen y su ponderación en función de la 
importancia relativa asignada, la cual ha sido establecida por la propia EFQM y no puede 
variar de una organización a otra.
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FIGURA 2 
CRITERIOS DEL MODELO EFQM DE EXCELENCIA EMPRESARIAL
Fuente: EFQM (1999a) 
4. APLICACIÓN EMPÍRICA DEL MODELO EFQM (CRITERIOS FACILITADORES)
Para la realización de este trabajo se sigue la metodología del caso, así se utiliza 
como fuente de información de primera mano la intervención de los autores en el proceso 
de auto evaluación del Hospital objeto de análisis, el cual se desarrollo desde septiembre 
de 2002 hasta marzo de 2003. Así, el Hospital constituyó tantos grupos de trabajo como 
criterios del EFQM, donde tomaban parte el personal más adecuado para cada caso, y 
además uno del los autores del trabajo.
CRITERIO 1: LIDERAZGO
La misión del Hospital es proporcionar a la población del sector, una atención 
sanitaria especializada, centrada en sus necesidades de salud y basada en criterios de 
mejora continua de calidad, ofreciendo a sus clientes un trato personal en un entorno de 
seguridad y confi anza. El Hospital pretende favorecer el desarrollo profesional y personal de 
sus clientes internos a través de la implicación y participación de todos sus profesionales, 
fomentando la responsabilidad y efi cacia mediante el trabajo en equipo e impulsando la 
gestión del cambio.
La visión del Hospital orienta la atención a la población del sector y su organización 
hacia la excelencia de los resultados, siendo los valores de la organización los siguientes: 
i) Respeto a las personas; ii) Centrado en el cliente; iii)Mejora continua; iv) Profesionalidad; 
v) Trabajo en equipo; vi) Equidad; y, vii) Perseverancia en nuestra misión
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Los líderes en el Hospital son los componentes del equipo directivo, los Jefes de 
Servicio Médico, los Supervisores de Enfermería, los Jefes de Servicios y Unidades, los 
Responsables de Formación y Docencia y los Responsables de Calidad.
Las líneas estratégicas se concretan en: 1) Defi nir la función del hospital dentro del 
sector; 2) Mejorar la continuidad asistencial con primaria; 3) Favorecer la confortabilidad; 
4) Uso efi ciente de camas; 5) Potenciar tratamientos ambulatorios; 6) Reducir listas de 
espera; 7) Desarrollo plan informático; 8) Unifi car las historias clínicas; 9) Programas 
cooperativos interhospitalarios; 10) Plan de calidad del hospital (EFQM); 11) Cumplimiento 
presupuestario; 12) Plan de formación e investigación; y, 13) Mejorar la implicación de los 
profesionales en la gestión.
La introducción de los Contratos Programa o Contratos de Gestión, fi rmados anual-
mente desde 1994 entre el Hospital y la autoridad sanitaria, han marcado las pautas de 
objetivos y compromisos adquiridos por el hospital en cuanto a actividades a realizar y 
resultados de la asistencia. El Contrato de Gestión es un instrumento para fi jar los objetivos 
anuales a cumplir y los presupuestos destinados a cada organización. De forma paulatina 
en el hospital se ha utilizado el Contrato de Gestión para evaluar el cumplimiento anual 
de objetivos de los Servicios y Unidades.
Existen otros mecanismos para implicar a los líderes en la mejora del sistema de 
gestión, como las Comisiones Clínicas, que son foros en los que participan profesionales 
asistenciales voluntarios y miembros de la dirección, o la Comisión de Enfermería. 
Otro ejemplo donde los líderes se involucran y participan en las acciones de mejora 
es en la Comisión de Garantía de la Calidad donde se reúnen los presidentes de todas las 
Comisiones Clínicas y todos los miembros de la Dirección Médica y de Enfermería, con una 
periodicidad de cuatro veces al año. En esta Comisión de Garantía de Calidad es donde se 
discuten los objetivos anuales y los resultados del año anterior. 
Asimismo, el equipo de dirección mantiene reuniones con los líderes sindicales, 
con el objetivo de transmitir siempre la información formalmente. Además durante el año 
2001 y 2002 se negociaron y fi rmaron acuerdos de gran importancia como son la “Guía 
de Procedimientos” y la “Guía de Movilidad Interna”.
La gerencia del hospital mantiene relaciones periódicas con los gerentes del sector, 
con la fi nalidad de programar nuevas acciones y del seguimiento y evaluación de indica-
dores y objetivos.
Una de las líneas estratégicas aprobadas por el equipo de Dirección ha sido el incre-
mentar la participación de todos los profesionales en la gestión del hospital y desde la Ge-
rencia se ha dado extraordinaria importancia a tratar de motivar y apoyar a los trabajadores. 
Para ello se han puesto en marcha una serie de medidas dirigidas a comunicar, informar 
y agradecer al personal cuando haya una colaboración especial. Facilitar el acceso de los 
trabajadores al equipo de dirección. Participación de la dirección en las actividades que 
realizan los servicios médicos y estimular la creación de grupos de mejora, entre otras.
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CRITERIO 2: POLÍTICA Y ESTRATEGIA
Las necesidades y expectativas actuales y futuras de los grupos de interés son el 
fundamento de la política y estrategia.
El grupo de trabajo identifi có hasta ocho grupos de interés del hospital: la autoridad 
sanitaria; los clientes/pacientes y sus familias; los profesionales; los proveedores de productos 
y servicios; la red de atención primaria; los centros hospitalarios de los que el centro es 
referencia; la universidad; y la sociedad. Las necesidades y expectativas de cada uno de 
esos grupos se conocen a través de distintas fuentes de datos.
Como hospital plenamente integrado en el Sistema Nacional de Salud, el principal 
determinante de la política y la estrategia viene dado por la autoridad sanitaria. Los Contratos 
de Gestión, que incluyen las líneas generales de la Política de la Autoridad Sanitaria, han 
reiterado la preocupación por tres grandes objetivos:
• Mejorar la continuidad de los cuidados.
• Aumentar la efi ciencia.
• Participación y formación de los profesionales. 
Junto a los Contratos de Gestión anuales, el principal documento de carácter estra-
tégico del Hospital en los últimos años ha sido el plan estratégico elaborado en 1998.
La principal fuente de datos sobre expectativas de los pacientes es el Servicio de 
Información y Atención al Paciente (SIAP). Los datos de encuestas, quejas o sugerencias 
son analizados en la Comisión de Dirección y se presentan en los foros de participación 
hospitalaria, sirviendo como indicadores de resultados de la atención. Por otro lado, el 
Hospital mantiene contacto estrecho con diversas asociaciones de pacientes, prestando 
atención a sus demandasy expectativas. 
La información sobre opiniones y las expectativas de los profesionales se ha obte-
nido hasta ahora de los órganos de participación establecidos y de las reuniones con los 
responsables de los servicios y unidades. En general se debe reconocer que la opinión de 
los profesionales no ha marcado de forma relevante o explícita la estrategia del Hospital. 
La relación con los proveedores de productos y servicios está fuertemente regulada 
y mediante vías de comunicación habituales se comparte la información sobre las expec-
tativas mutuas. La industria farmacéutica y de tecnología sanitaria se ha convertido en un 
proveedor especial, con el que no se comparten contratos habituales, pero que infl uye en 
gran manera en la práctica médica y, así, en la organización del Hospital y en una buena 
parte de su gasto. 
El principal órgano de relación existente entre atención primaria y especializada es 
o fue la Comisión Paritaria. Creada en 1997 se debería reunir con periodicidad trimestral. 
Se han desarrollado, entre otros, los siguientes instrumentos de coordinación:
• Hoja de Interconsulta Primaria-Especializada unifi cada y normalizada.
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• Gestión de citaciones para Atención Especializada desde los Centros de Salud.
• Protocolos de derivación desde Primaria a Especializada para las patologías más 
prevalentes.
Parece necesario cada vez más que los sistemas organizativos (Gerencias de Sector, 
donde se integran todos los recursos) consigan que la relación entre atención primaria y 
especializada sea lo más fl uida posible.
El Hospital actúa como centro de referencia, tanto para Aragón como para las pro-
vincias de Soria y La Rioja, en varios servicios. Las vías de comunicación y las relaciones 
entre hospitales están reguladas por la autoridad sanitaria, que controla las propuestas de 
canalización de pacientes y los trámites necesarios. El Hospital no mantiene otros sistemas 
de comunicación ni de evaluación que permita actuar sobre esta vía de llegada de pacientes. 
No existe tampoco un registro que permita cuantifi car fácilmente el número de pacientes 
que son enviados en cada una de estas especialidades.
La necesidad de que la docencia y la investigación en ciencias de la salud sea 
completada con la práctica asistencial constituye el origen de la ya antigua relación entre 
las universidades y las instituciones sanitarias. El Hospital se integró en la red sanitaria del 
INSALUD en 1985 y en 1989 se aprobó el concierto entre la Universidad de Zaragoza y las 
Instituciones Sanitarias dependientes del INSALUD en la Comunidad Autónoma de Aragón. 
El Concierto prevé, para interpretar y velar por el cumplimiento del mismo, la existencia 
de una Comisión Paritaria Universidad-Instituciones sanitarias, compuesta por 12 miembros 
designados por ambas partes
La Comisión de Participación Hospitalaria es el principal foro de discusión de los 
problemas y propuestas que surgen de la relación entre el Hospital y la sociedad. Las 
actividades de relación con asociaciones de pacientes se realizan a través de la Unidad 
de Relaciones Públicas, que también realiza labores de apoyo a actividades de difusión de 
información: como ruedas de prensa, conferencias, visitas de grupos escolares, etc. 
La información procedente de las actividades relacionadas con la medición del 
rendimiento, investigación, aprendizaje y creatividad son el fundamento de la política y 
estrategia
Durante los últimos años, el Contrato de Gestión del Hospital se ha transmitido a 
los Servicios asistenciales en forma de sus propios Contratos de Gestión, consistentes en 
pactos de objetivos económicos, de actividad y de calidad. Este pacto de objetivos se realiza 
de forma anual y en los dos últimos años el logro de determinados objetivos clave se ha 
tenido en cuenta para repartir el complemento de productividad variable.
Los informes de auditorías externas realizadas sobre áreas concretas (docencia, 
algunas especialidades, utilización de consentimiento informado) sirven para disponer de 
información y propuestas elaboradas por evaluadores externos. Los resultados son estudiados 
por la Comisión de Dirección y sirven para plantear acciones de mejora. 
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CUADERNOS DE CC.EE. y EE., Nº 52, 2007, pp. 103-125
Con el resultado de la medición del cumplimiento de objetivos se producen actividades 
de evaluación y de revisión, como son las reuniones periódicas del Director del Hospital 
con los Directores del Servicio Aragonés de Salud.
Por último, los resultados de la investigación se miden en términos de impacto 
de las publicaciones y de participación en reuniones científi cas. Los datos de factor de 
impacto de las publicaciones en que participan los profesionales del hospital se incluyen 
cada año en la memoria del Hospital y han servido como elemento de discusión para 
plantear estrategias. 
Las reuniones periódicas del Director con los Directores del Salud y los Contratos 
de Gestión anuales son los principales hechos que informan de la revisión y actualización 
de las políticas del Hospital. Posteriormente, los pactos de objetivos entre la Dirección y 
los Servicios del Hospital tienen en cuenta esos determinantes y los resultados propios a 
la hora de fi jar los objetivos anuales.
Los planes de nuevas acciones parten o bien de propuestas de los Servicios más 
innovadores (técnicas diagnósticas o terapéuticas), o bien de iniciativas estratégicas de la 
autoridad sanitaria (ambulatorización de procesos, nuevas formas organizativas, plan de 
renovación tecnológica).
Aunque la organización del Hospital contiene elementos dirigidos hacia la mejora de 
procesos, como las Comisiones Clínicas, las Comisiones de Objetivos en los Servicios, el 
sistema de información del Hospital o la reciente elaboración de la Guia de Procedimientos, 
no ha existido en el Hospital un método para hacer explícitos los procesos, ni la estrategia 
del Hospital se ha basado en la defi nición y gestión de los procesos. En este sentido, la 
defi nición explícita y detallada del mapa de procesos del hospital y la identifi cación de sus 
propietarios debería ser uno de los objetivos estratégicos del Hospital.
La comunicación de la estrategia se produce en las reuniones que las respectivas 
direcciones mantienen con sus mandos intermedios. 
El impulso dado durante el último año a las comisiones de objetivos en los servicios 
médicos y el activo papel desarrollado por la Comisión Mixta son dos hechos destacables 
de la forma de comunicación de la estrategia.
Desde el año 2001, el correo electrónico se ha establecido como mecanismo válido 
de comunicación entre la Dirección Médica y los Servicios, y es utilizado para mejorar la 
comunicación y la difusión de información. La utilización de la “web” del Hospital para 
difundir documentos es otra vía de comunicación de reciente desarrollo que desde el año 
2002 se usa, por ejemplo, para difundir ofertas de cursos o los informes periódicos del 
sistema de vigilancia de la infección hospitalaria y del registro de cáncer. La disponibilidad 
de diversos documentos para consulta en la “web”, como las normas internas del hospital, 
en renovación a través de la Guía de Procedimientos, o los documentos de acogida a 
los nuevos trabajadores son dos ejemplos de uso de las herramientas informáticas para 
mejorar la comunicación.
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CRITERIO 3: PERSONAS
Este Hospital carece de una autentica planifi cación de los recursos humanos, aunque 
sus necesidades se canalizan a través de las propuestas realizadas por los responsables 
de las unidades, por la representaciónsindical y por el estudio de necesidades realizado 
por responsables de cada División, que también incluye la previsión de las sustituciones 
en periodos vacacionales.
Tras establecer y detectar estas necesidades los dos únicos canales para modifi car 
su plantilla Orgánica son: 
1. “A coste cero”, es decir creando nuevas plazas a costa de la amortización de 
otras, y 
2. Ampliaciones de plantilla, debido a dos causas: (1) la consolidación de plazas 
eventuales de nueva creación motivadas por cambios de sistemas de trabajo o 
por grandes reformas estructurales, (2) la aprobación anual de nuevas acciones 
incluidas en el Contrato de Gestión.
Si la anterior planifi cación detecta necesidades de personal se pasa a la fase de 
reclutamiento, dada las características inherentes a los servicios públicos, este proceso tiene 
sus peculiaridades. Por ello, es preciso diferenciar entre la selección de:
1. Personal fi jo, regulada por la Ley 30/99, de 5 de octubre, de Selección y Provisión 
de Plazas de Personal Estatutario de los Servicios de Salud.
2. Personal temporal, que se realiza a través de dos posibles vías: 
a) La incorporación de personal temporal externo que se lleva a la práctica a través 
de dos sistemas: bolsa de trabajo y convocatorias específi cas: 
b) La incorporación de personal temporal interno se lleva a cabo a través del sistema 
de Promoción Interna Temporal.
Una vez que el nuevo personal es contratado y entra a formar parte de la plantilla 
es preciso integrarlo y darle a conocer el funcionamiento del sistema, y las peculiaridades 
de su puesto de trabajo. Con tal fi nalidad en determinadas categorías ya existen Manuales 
de Acogida.
También se realiza una asignación de puestos de trabajo que para el caso del per-
sonal fi jo y temporal de larga duración se realiza mediante concursos periódicos. También 
cabe destacar que se cuenta con un procedimiento de asignación de puestos de trabajo 
por motivos de salud.
Otro aspecto relevante en este criterio es la participación por parte del personal, a 
pesar de que no se encuesta al personal, existe una comunicación personal a través de los 
mandos intermedios, sin olvidar el papel realizado por los representantes sindicales.
La innovación organizativa en este Hospital es relativamente escasa, ya que sólo 
destacan dos proyectos: la creación de Unidades Multidisciplinarias, como la Unidad de 
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Mama o la Unidad de Trasplante Hepático y el Plan de gestión de cuidados de enfermería 
que acompaña la implantación del Programa Informático Gacela
Como ya se ha destacado existe cierta rigidez para adaptar las personas a los puestos 
de trabajo debido al sistema de selección de personal existente, aunque se trata de fl exibilizar 
al máximo con el objeto de adaptar lo mejor posible el perfi l del puesto a la capacidad de 
la persona que lo va a cubrir, como es el caso de la cobertura del periodo vacacional donde 
se lleva a cabo una asignación de puestos basada en una previa evaluación a partir de la 
información obtenida mediante entrevistas personales. Aunque este no es el único caso, ya 
que el hospital contempla otros dos mecanismos más para favorecer la adaptación de las 
personas a los puestos de trabajo: movilidad interna y promoción interna temporal.
Otro aspecto muy relevante en los recursos humanos de cualquier organización es 
la formación que se da sus trabajadores. El Hospital cuenta desde el año 1997 con un 
Coordinador de Formación médica, que elabora el Plan de Formación, tratando de dar 
respuesta a las necesidades formativas del personal, previamente detectadas a través de 
los diversos responsables y una Supervisora/Coordinadora de Enfermería. También anual-
mente en los Contratos de Gestión se establecen unas líneas institucionales de formación, 
que no anulan la existencia de planes de formación específi cos destinados a la puesta en 
marcha de nuevos procesos.
A pesar de carecer de un sistema formal de participación de los trabajadores, se han 
constituido varios grupos de trabajo destinados a mejorar algunos procesos, además también 
existen diversas comisiones. También destaca la creación de la fi gura del Responsable de 
Calidad con la tarea de mejorar la información y la participación de los trabajadores. En 
la línea de intentar hacer responsables a todos los empleados, se encuentra la retribución 
por objetivos para el caso de los médicos, que representa una media del 5% de las retri-
buciones totales de los facultativos. Todo esto parece ir encaminado a intentar conseguir 
una mayor implicación por parte de los trabajadores. 
Refl ejo de esa escasez de fomento de la implicación de las personas es la carencia 
de un sistema de recogida de ideas creativas, esto sólo ocurre de forma reactiva, es de-
cir, a iniciativa de terceros relacionados con la organización, y en escasa ocasiones es el 
hospital quien toma la iniciativa.
Parte de esta falta de participación e implicación de los trabajadores es fruto de la 
inexistencia de un Plan de Comunicación Interna, pero el Hospital ha tomado conciencia 
de la importancia de este tema y ha constituido un Grupo de Trabajo que se encuentra 
trabajando en el diseño del mismo. Pero ello no impide que exista una amplia red de co-
municación informal, así como la utilización habitual de instrumentos tradicionales (tablones 
de anuncios, carteles, ...) y de nuevas tecnologías.
Dado que este Hospital es un organismo público carece de competencias para aplicar 
recompensas y reconocimiento económico discrecional a sus trabajadores. La única opción 
con la que cuenta es con la llamada Productividad Variable, que trata de premiar a los 
diferentes profesionales en función del cumplimiento de determinados objetivos, este plan 
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está siendo aplicado al personal médico desde el año 2000, en el año 2002 se hará con 
el personal de enfermería y en el caso del no sanitario todavía no es de aplicación. La 
forma que utilizan para reconocer el trabajo realizado por el personal es la consideración 
de sus meritos a la hora de decidir la promoción a puestos de libre designación.
En relación a la atención que el hospital presta a las personas existen varias ac-
tuaciones de interés:
• Revisión del “Plan de Emergencia y Autoprotección”.
• Acciones destinadas a fomentar la concienciación e implicación en aspectos 
medioambientales.
• Existencia de algunos benefi cios sociales.
• Fomento de actividades culturales como.
Cabe destacar que en relación a los servicios e instalaciones ofrecidas por la 
organización, se constata la falta de un parking adecuado que facilite el acceso de los 
empleados. Sin embargo, son excelentes las instalaciones (habitaciones y sala de estar) 
habilitadas para el personal médico de guardia y el servicio de comedor gratuito que se 
le presta. Por último, los miembros de la organización tienen a su disposición un servicio 
de cafetería con precios reducidos.
CRITERIO 4: ALIANZAS Y RECURSOS
El trabajo conjunto con diferentes grupos de interés favorece la consecución de las 
metas de todas las partes involucradas. La Dirección del Hospital trata de conseguir, no 
sólo entre sus proveedores de servicios y suministros más relevantes, sino también en otras 
instituciones públicas que cubren diversos niveles de atención sanitaria, las colaboraciones 
que permitan maximizar el aprovechamiento de los recursos. El Hospital intenta explotar su 
ventaja comparativa relacionada con el tamaño, tecnología y calidad reconocida que hace 
interesante para proveedores y otros partners la formación de alianzas estratégicas.
Las alianzas más relevantes para el hospital pueden agruparse en tres grandes bloques 
segúnel tipo de relación mantenida con los “aliados”. Por una parte los proveedores, como 
por ejemplo la empresa que presta el servicio de limpieza, de vital importancia debido a 
que incide directamente en la satisfacción y calidad percibida por pacientes y trabajadores. 
Entre las medidas conjuntas con dicho proveedor destacan el cumplimiento de la normativa 
de higiene y seguridad en el Servicio de Medicina Preventiva con la determinación de los 
productos a utilizar; Servicio de Prevención de Riesgos Laborales con medidas profi lácti-
cas en casos de accidente y la Dirección de Gestión con la mediación de las relaciones 
para corregir, de manera conjunta, las defi ciencias detectadas y para mejorar las técnicas 
empleadas.
Otra alianza importante se desarrolla con el principal proveedor de suministros de 
productos utilizados en laboratorios, especialmente el de bioquímica, donde la fi abilidad, 
servicio y tecnología son de vital importancia para el hospital. El sistema integrado In-
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tralab/Modulab usado en los laboratorios del hospital pertenece al proveedor, quien se 
encarga de mantenerlo actualizado y de formar al personal del hospital para su uso. Esta 
alianza permite integrar todos los laboratorios e imprimir, de forma remota, los resultados 
de analíticas desde las unidades peticionarias. Existen otras alianzas estratégicas como la 
mantenida con el proveedor de material para el Servicio de Radiodiagnóstico que suministra, 
sin falta, las películas y reveladores necesarios, así como el mantenimiento preventivo de 
todos los sistemas de impresión, evitando la interrupción del servicio. Caben destacar otras 
alianzas de menor volumen pero también importantes como la sostenida con la industria 
farmacéutica, y con la cafetería/restaurante.
Un segundo grupo de aliados está representado por los centros asistenciales, especial-
mente a los Centros de Atención Primaria del Área III y a su Gerencia de Área ya que una 
parte importante del consumo de atención especializada es demandado por los profesionales 
de primaria que ejercen de “puerta” al sistema sanitario. También los centros de cuidados 
mínimos e intermedios como el Hospital San Juan de Dios, que asigna 69 de sus 190 
camas al hospital en estudio. También existe colaboración entre diversos servicios clínicos 
del Hospital con otros hospitales, tanto por ser un hospital de referencia en determinadas 
especialidades, como por la colaboración científi co-técnica.
El tercer grupo está representado por otras instituciones que prestan servicios como el 
suministro de información para la gestión clínica, colaborando ampliamente en la formación 
y perfeccionamiento de las habilidades de los profesionales del hospital para la comprensión 
de los resultados y objetivos de los sistemas de medición del producto hospitalario.
Por las características del papel que desempeña, la demanda de servicios tiende 
a crecer ilimitadamente, mientras que los recursos económicos se someten a los límites 
presupuestarios fi jados. En este contexto, el Hospital tiene la obligación de ser más efi cien-
te, produciendo mejoras en la salud a través de los servicios que ofrece (hospitalización, 
urgencias, consultas, procedimientos diagnósticos y terapéuticos, actividad quirúrgica y 
docencia e investigación) al menor coste unitario (por proceso) posible. 
Para ello, el Hospital realiza la gestión de sus recursos económicos a través del 
Servicio de Gestión Económica y de la Unidad de Control de Gestión, identifi cándose como 
procesos clave 1) la elaboración del presupuesto; 2) la negociación del contrato de gestión; el 
seguimiento presupuestario y económico; la gestión de pagos y la gestión de tesorería. 
El Hospital cuenta con un Servicio de Ingeniería y Mantenimiento que tiene como misión 
principal mantener operativo el parque de máquinas e instalaciones para asegurar la mejora 
continua del sistema en términos de calidad, coste, plazo y seguridad. Para ello las principales 
tareas que lleva a cabo son el mantenimiento curativo; preventivo, según protocolos defi nidos 
al efecto; correctivo planifi cado; gestión de repuestos; formación de personal; mantenimiento 
de instalaciones y equipos electromédicos; aplicación de protocolos de seguridad; participación 
en el plan de reducción de costes y gestión de las revisiones externas.
El hospital cuenta con una normativa interna para la gestión de residuos, consen-
suada con el Comité de Salud Laboral, que defi ne para cada tipo de residuo generado, su 
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composición, la forma de recogida y eliminación, así como las precauciones necesarias. La 
gestión y eliminación de residuos está a cargo de dos empresas especializadas conforme 
a la normativa vigente. 
La tecnología es una característica inherente al tipo de servicio prestado por el hospital, 
lo cual obliga a estar alerta para incorporar los últimos avances tecnológicos disponibles 
en el mercado. Hasta 2001 (dependencia del INSALUD) la adquisición e incorporación de 
aparatos de “alta tecnología” dependía de una comisión central. A partir de 2002, con la 
transferencia de competencias sanitarias, se ha conformado un grupo de trabajo autonómico. 
En la actualidad el Hospital cuenta con aparatos de alta tecnología.
El Hospital cuenta con un presupuesto anual para inversiones, tanto para reposición como 
para adquisición de nuevas tecnologías con el que se defi nen las necesidades de infraestructura 
de las unidades de un centro y que deben estar directamente relacionadas con sus objetivos 
asistenciales. Este Plan está constituido por el conjunto de inversiones (mobiliario general y 
clínico, instalaciones y aparatos médico-asistenciales) a adquirir en un ejercicio presupuestario, 
ajustados a los créditos específi cos y disponibles para cada ejercicio.
La principal fuente de información del Hospital es la Historia Clínica de Pacientes, que 
cuenta con una Comisión formada por diferentes profesionales y que se encarga de normar 
su contenido, uso y accesibilidad. El Hospital cuenta con un potente sistema de informa-
ción que permite diseñar la información requerida por los diferentes servicios centrales; 
confeccionar el cuadro de mando del equipo directivo con información semanal y mensual; 
elaborar los informes de seguimiento de los contratos de gestión internos y confeccionar 
las memorias anuales. La información que es requerida por los servicios centrales esta 
regulada por una circular y recoge diversos subsistemas de información.
A fi nales del 2002 se implementó la “Guía de Procedimientos” que defi ne un con-
junto de normas estandarizadas internas para el personal y que tiene como objetivos: 
normalizar procesos; defi nir circuitos; comunicar y defi nir nuevas actividades y resumir 
acciones de diferentes protocolos. Además, se ha elaborado un protocolo para incorporar 
nuevos procedimientos a la Guía, que permite homogeneizar los procedimientos y darles 
una estructura común.
Finalmente, el Hospital contribuye a la difusión del conocimiento a través de su misión 
docente, tanto en pre-grado (Medicina, Enfermería, Fisioterapia y prácticas de Técnicos 
medios sanitarios), como en post-grado (Programa MIR y formación de matronas).
CRITERIO 5: PROCESOS
En la actualidad no existe un método sistemático de gestión por procesos en el Hos-
pital. Se realizan, sin embargo, de forma habitual muchas actividades encaminadas hacia 
la mejora de procesos, que sin responder a un modelo de organización preestablecido, 
han ido desplegándose en el Hospital de forma paulatina como consecuencia de diferentes 
normativas o iniciativas dirigidas, en muchos casos, desde otros niveles de decisión central.Como por ejemplo, la creación y mantenimiento de las diversas Comisiones Clínicas y de 
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Asesoramiento que diseñan y perfeccionan de forma continuada aquellos procesos que 
afectan a sus funciones, la actividad de los coordinadores y de las Comisiones de Calidad, 
la Guía de Procedimientos, puesta en marcha durante el año 2002, con el propósito de 
normalizar procedimientos sobre la base de la normativa ISO 9000.
La acción conjunta de estos y otros factores está sirviendo actualmente para mejorar 
muchos de los procesos y subprocesos existentes en el hospital, aunque de una forma un 
tanto desordenada e inconexa. 
Si bien en los Contratos de Gestión que anualmente fi rma el centro con los Servicios 
de Salud están identifi cados, al menos de forma tácita, los procesos clave que realiza 
el hospital (Hospitalización, Consultas externas, Urgencias, etc.) y en cada uno de estos 
procesos se pactan indicadores y objetivos específi cos para su gestión y control. Para el 
año 2003 uno de los objetivos debería ser la defi nición explícita y detallada del mapa de 
procesos del hospital y la identifi cación de sus respectivos propietarios.
Existen desde hace tiempo diferentes sistemas para canalizar la opinión de los diversos 
grupos de interés e identifi car las posibles áreas de mejora en los procesos del Hospital, 
de acuerdo con esos puntos de vista. Entre los elementos que componen este sistema de 
ajuste cabría destacar los siguientes:
• Servicio de Atención al Paciente (SIAP).
• Comisión de Participación y Bienestar Social.
• Junta de Personal, Junta Técnico Asistencial, Comisión Mixta, Comisión de Enfer-
mería y Comisiones Clínicas.
• Elaboración y distribución periódica al Equipo Directivo y a los mandos intermedios 
de Cuadros de Mando.
• Contrato de Gestión del centro incluye desde hace años un Programa de Calidad.
• Coordinador de Formación y Comisión de Formación Continuada.
Todas las actividades explicadas hasta ahora se realizan de forma un tanto aislada 
e inconexa, sin un plan organizador común que favorezca la coordinación y unión de 
las diferentes iniciativas. Por ello, debería defi nirse el mapa de procesos del hospital, y 
establecerse un cauce ofi cial para canalizar las diferentes propuestas de mejora hacia 
una comisión que, con carácter ejecutivo, se encargara de establecer sus prioridades de 
implantación y facilitar y vigilar todos los aspectos necesarios para su adecuada puesta en 
marcha, proceso de pruebas y posterior evaluación.
La mayor parte de las innovaciones tecnológicas y organizativas que tienen que 
ver con la atención directa a los pacientes surgen de las iniciativas de los profesionales, 
basadas en el aprendizaje de la mejor evidencia científi ca disponible. De forma continua 
se incorporan nuevas tecnologías. Con un sistema de reuniones semanales o quincenales 
de discusión de casos, los comités de tumores analizan durante los últimos años los casos 
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de 150 pacientes en los comités de tórax y mama, de 80-100 en los de urología y cabeza 
y cuello, y de 50 pacientes en el comité de tumores digestivos.
El Hospital no realiza ningún trabajo o investigación propia de mercado tendente a 
averiguar las necesidades y expectativas de los pacientes y de otros grupos de interés. No, 
al menos, de forma explícita y planifi cada. Existen, sin embargo, numerosos canales más 
o menos implícitos o soterrados, pero que funcionan y que sirven tanto para ajustar los 
procesos existentes como para desarrollar otros nuevos de acuerdo con esas expectativas. 
Entre estos canales de transmisión se pueden reseñar los siguientes:
• Servicios Centrales, que como organismos fi nanciadores y compradores de la 
prestación, trasladan las necesidades y expectativas de la población, recogidas 
en muchos casos por iniciativa política, a los centros proveedores a través de los 
Contratos de Gestión.
• Sugerencias vertidas por diferentes grupos de interés, como las Comisiones Clínicas, 
las reuniones de la Dirección con los servicios, la Comisión Paritaria con Atención 
Primaria, la Comisión de Participación, la Junta Técnico Asistencial, etc. 
• Opiniones que los pacientes y familiares hacen en el SIAP o en la encuesta sobre 
satisfacción con la hospitalización o con la hostelería del centro. 
• Control social y la comunicación a través de los medios de información.
• Otras vías mucho menos explícitas pero asimismo efectivas como puede ser el 
contacto directo entre enfermos y profesionales. 
También la participación de los profesionales en congresos y reuniones de carácter 
científi co o técnico sirve para conocer e introducir innovaciones a partir de las experiencias 
punteras de otros centros. Incluso la disponibilidad de acceso a Internet de todos los pro-
fesionales es un medio por el que los servicios pueden recavar información sobre nuevas 
tecnologías o modelos de organización que implantar en el hospital. 
Muchos de los nuevos procesos y servicios introducidos en el hospital en los últimos 
años responden a esta vía de transmisión de expectativas.
El Hospital como centro público perteneciente al Sistema Nacional de Salud (SNS) 
cuenta con un catálogo de productos y servicios sujeto a la legislación vigente por la que 
se regulan las prestaciones sanitarias del SNS. No obstante, de forma más específi ca, en el 
Contrato de Gestión que fi rma el centro anualmente con los Servicios Centrales se concreta 
con más detalle la cartera de servicios y sus objetivos de cantidad y de calidad.
Todos los acuerdos con proveedores que realiza el hospital se regularizan siguiendo 
el procedimiento y las normas establecidas en la Ley de Contratos de la Administración 
Pública. No obstante el Hospital dispone de una Comisión de Adquisiciones formada por un 
grupo multidisciplinar de expertos que asesora al Equipo Directivo sobre la pertinencia de 
cualquier nueva propuesta de adquisiciones que realicen las unidades o servicios.
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El Hospital no realiza de forma habitual actividades encaminadas a la comunicación o 
promoción de los servicios que presta. Sin embargo cuando se crea una nueva prestación 
en el hospital son los propios Servicios Centrales los que se encargan de promocionarla a 
través de los medios de comunicación. El hospital es también constante fuente de noticias 
de prensa en el ámbito regional, también cuenta con una página web y recoge en un 
folleto explicativo información a pacientes y familiares sobre las diferentes unidades de 
hospitalización.
Pueden diferenciarse cinco grandes áreas de actividad asistencial en el Hospital 
(Urgencias, consultas externas, procedimientos diagnósticos y terapéuticos, actividad qui-
rúrgica, y hospitalización).
Otro área de servicios del hospital, más heterogénea pero asimismo importante, es 
la Atención Ambulatoria.
En todos estos servicios hay agendas específi cas para planifi car y organizar la aten-
ción que ha de prestarse. Durante todo el proceso de hospitalización los enfermos son 
evaluados diariamente, tanto por el personal médico como de enfermería, de acuerdo con 
protocolos asistenciales y de trabajo, que aunque en muchos casos están escritos, en su 
mayoría obedecen a la fuerza de la experiencia.
Por otro lado, el Hospital tiene establecidos acuerdos para prestar determinados 
servicios como hospital de referencia a otras áreas de salud y zonas geográfi cas, como 
La Rioja, Soria o Huesca.
La propia naturaleza de la asistencia sanitaria, exige en sí misma una atención muy 
personalizada. En este sentido, el personalsanitario del Hospital trata de satisfacer los 
requerimientos individuales que los pacientes y sus familias les transmiten en su contacto 
cotidiano y, de hecho, el trato personal es una de las variables mejor valoradas en las 
encuestas de satisfacción que realiza el centro.
La mejora de la información que el Hospital proporciona a los pacientes ha sido una 
de las tareas realizadas recientemente. El Servicio de Información y Atención al Paciente 
elaboró durante el primer semestre del 2002 un dossier en soporte papel para unifi car y 
facilitar la información que sobre pruebas diagnósticas estaba aportando a sus clientes
El SIAP atiende al año unas 1000 reclamaciones escritas y tiene un procedimiento 
normalizado (siguiendo las recomendaciones de la ISO 9000) para realizar la gestión corres-
pondiente a cada una de esas reclamaciones. Dicho procedimiento ha sido recientemente 
aprobado por la Comisión de Dirección y se ha difundido a través de la “web” del hospital. 
El plazo de respuesta máximo que se ha establecido como estándar para contestar por 
escrito a los pacientes que reclaman es de 30 días.
Desde el SIAP se lleva a cabo también una encuesta de satisfacción con la hospitali-
zación a una muestra del 10% de todos los pacientes dados de alta a lo largo del año. Los 
resultados más relevantes de esa encuesta se exponen y discuten con los representantes 
sociales en la Comisión de Participación Hospitalaria y Bienestar Social.
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EL MODELO EFQM EN EL SECTOR SALUD
CUADERNOS DE CC.EE. y EE., Nº 52, 2007, pp. 103-125
También se realiza periódicamente una encuesta de hostelería para conocer la opinión 
de los enfermos sobre las comidas servidas en el centro.
Falta quizás una verdadera corriente de acciones encaminadas a estudiar las ex-
pectativas de los pacientes con anticipación y margen de planifi cación sufi cientes (grupos 
focales, voz de pacientes, etc.), como para poder diseñar o remodelar los servicios de 
acuerdo con esas expectativas. 
5. CONCLUSIONES
Como consecuencia de la globalización de los mercados y el incremento de la competi-
tividad entre las empresas, cada vez mayor número de organizaciones adoptan planteamientos 
para mejorar su gestión basados en la fi losofía de la Gestión de la Calidad Total (TQM). Entre 
los Modelos de Calidad aplicados por diferentes empresas y organismos ofi ciales destaca, por 
su amplia difusión en el ámbito europeo, el Modelo EFQM de Excelencia.
De esta manera, el objetivo principal de este trabajo ha sido presentar una aplica-
ción práctica concreta del Modelo EFQM de Excelencia en un centro público hospitalario 
español, que pueda servir de referencia para futuras implantaciones en otros centros. Para 
ello, se ha realizado un trabajo de campo junto con los responsables del centro que han 
desarrollado el primer proceso de aproximación al modelo, de lo que resultó una primera 
autoevaluación del centro con base en los criterios estipulados por la European Foundation 
for Quality Management. 
Un importante aspecto que justifi ca el trabajo realizado deriva de la importancia de 
los procesos de autoevaluación “per se” aplicado a cualquier tipo de organización. Algunos 
estudios sugieren que la autoevaluación está cada vez más integrada en la práctica em-
presarial habitual, lo que ha constituido al Modelo EFQM como una poderosa herramienta 
para evaluar y estudiar el rendimiento de todos los grupos de interés de la entidad bajo 
estudio. Quizás la razón más importante para que las organizaciones inicien un proceso de 
autoevaluación, sea “impulsar la mejora continua” e “identifi car las áreas de mejora”.
Como resulta frecuente, el proceso de autoevaluación no debe terminar al identifi car 
las fortalezas y debilidades o áreas de mejora, por el contrario, es menester aprovechar los 
puntos fuertes para alcanzar mejores resultados, cualitativos y cuantitativos. 
Los resultados del trabajo de García-Bernal et al. (2004) muestran que la mejora de 
la gestión debe ser en todos los criterios de forma simultánea ya que la adopción de un 
modelo de gestión de la calidad no conlleva necesariamente la obtención de resultados 
superiores, si la implantación no se hace de forma integrada.
No obstante, a lo largo de todo el proceso de implantación de un Modelo de Gestión 
de la Calidad, debe tenerse en cuenta el problema de la continuidad, que en el sector 
público representa un condicionante en la mayoría de las ocasiones por la falta de conti-
nuidad de sus líderes políticos, aspecto que no depende de la organización ni de los logros 
alcanzados en etapas anteriores.
A.I. ZARDOYA / I.R. GUEVARA / J. GARCÍA / M. MARZO
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