CASO CLINICO

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Universidad Veracruzana
Facultad de Bioanálisis
Región Xalapa
Inmunología básica.
Docente: Carlos Arturo Gallardo Hernández
Caso clínico: Defectos en la fagocitosis. Enfermedad granulomatosa crónica
 
Yahir Rafael Melchor Cuacua
Alicia de los Ángeles Zamudio Sánchez
22 de abril de 2022
Enfermedad granulomatosa crónica
Resumen
La enfermedad granulomatosa crónica es un defecto congénito que afecta a los fagocitos, se manifiesta clínicamente con infecciones severas y recurrentes principalmente en niños. La forma clásica se presenta con infecciones recurrentes y severas en piel, pulmones y otros órganos, además de contar con la presencia de granulomas en esos sitios. En los últimos años, se ha descrito este problema también en adultos con una amplia gama de patrones genéticos y variadas manifestaciones clínicas. Se señala el de “Síndrome de deficiencia de oxidasa fagocitaria” como el nombre más adecuado para referirse a este conjunto de enfermedades, puesto que incluye todos los posibles defectos bioquímicos observados en estos pacientes.
Introducción
Se le conoce como Enfermedad Granulomatosa Crónica (EGC) al conjunto de trastornos congénitos de los fagocitos, cuyo defecto bioquímico principal reside en la imposibilidad que presentan estas células de desencadenar la cascada de eventos para producir metabolitos tóxicos del oxígeno, que llevarían a la destrucción de antígenos capturados. La forma clásica de la enfermedad se ha descrito principalmente en niños, con una frecuencia de 1:1.000.000 y se caracteriza clínicamente por infecciones recurrentes severas, producidas por organismos catalasa positivos y una exagerada reacción inflamatoria, con la formación de granulomas que contienen histiocitos con lípidos abundantes en su interior. Casi cualquier órgano es susceptible a infección en estos pacientes. No obstante, se reportan los pulmones, los ganglios linfáticos, la piel e hígado como los sitios más frecuentemente afectados.
Caso clínico
A continuación, se presenta la historia clínica de un paciente masculino, de 29 años procedente de San José, ingresó al Hospital San Juan de Dios (HSJD) por presentar abscesos múltiples y gigantes en piel, de un mes de evolución; presentaba tos seca y fiebre de una semana de evolución. Se anotaron dos ingresos anteriores a este hospital por iguales problemas. Se revisó el expediente en el Hospital Nacional de Niños, en donde se describió el primer ingreso en 1964 por abscesos múltiples en el muslo izquierdo y una tuberculosis pulmonar probable con cavidades en forma de panal en la región supraciliar derecha. Se le dio tratamiento antifímico triple, a pesar de los cuales tuvo cuatro ingresos hasta 1970, en similares condiciones.
El paciente refirió que desde esa fecha hasta su primer ingreso al HSJD en 1981 permaneció en regulares condiciones, con formación ocasional de abscesos en las extremidades que no ameritan el tratamiento médico. La historia de la familia reveló antecedentes de abscesos a repetición en su madre y un hermano, así como en una tía materna en su infancia, desapareciendo estos problemas en la vida adulta. (Fig. 1)
El examen físico mostró: PA: 110/70 P: 11OX’ T: 39º C. Se observaron abscesos gigantes en la cara, el tronco y las extremidades superiores, algunos de los cuales se presentaban ulcerados con secreción verde amarillenta no fétida, abundante (Fig. 2). 
 
Fig. II. Enfermedad granulomatosa crónica en un adulto. Abscesos en región lumbar en diferentes estadíos de evolución.
Durante el examen físico no se palpan adenopatías. En los pulmones se escuchó abundantes estertores bilaterales; se anotó dolor en hipocondrio derecho, pero no se palpó hepato-esplenomegalia ni se observó ictericia. Los exámenes de laboratorio y gabinete anormales o positivos fueron: leucograma con 25.000 leucocitos, (80% segmentados, 10% bandas y 10% linfocitos); TP: 60 por ciento, TGO 100 UI, TGP: 55 UI, bilirrubina total normal. Se aisló. Staphylococcus aureus y Proteus mirabilis de la secreción de los abscesos.
Fig. III. Enfermedad granulomatosa crónica en un adulto. Infiltrado neumónico en lóbulos superior y medio.
La radiografía de tórax (Fig. III) mostró un infiltrado alveolar extenso en el lóbulo superior derecho. El examen ultrasonográfico del abdomen reveló una leve hepatomegalia. Varias biopsias de piel demostraron inflamación aguda, pero no se encontraron granulomas. La prueba de la reducción de azul de nitrotetrazolio (NBT) fue de cero, o sea, resultó alterado (Cuadro 1).
Fueron normales o negativos: hematocrito, hemoglobina, inmunoelectroforesis de proteínas, frotis de médula ósea, IgE sérica, tuberculina, número de linfocitos T y B, así como la estimulación linfocitaria a las lectinas mitogénicas, el complemento sérico total y C3. 
Se administró gentamicina y cefalotina, a las dosis usuales.
Tres semanas después se observó mejoría tanto clínica como radiológica, dándosele la salida en la quinta semana en buenas condiciones generales.
Mecanismo fisiopatológico 
La enfermedad granulomatosa crónica (EGC) es un trastorno heredado que se produce cuando un tipo de glóbulo blanco (fagocito) que suele ayudar al cuerpo a combatir las infecciones no funciona correctamente. En consecuencia, los fagocitos no pueden proteger el organismo contra las infecciones bacterianas y fúngicas. En la enfermedad granulomatosa crónica se ha puesto en evidencia una actividad total o parcialmente disminuida de la NADPH oxidasa, que resulta clave para la necesaria reducción del oxígeno molecular a este nivel.
Discusión
La EGC en una inmunodeficiencia primaria en donde se presenta alteración funcional de los fagocitos, asociada a mutaciones en el complejo de la NADPH oxidasa, con un patrón de herencia predominante autosómico ligado al cromosoma X en el 80% de los casos, siendo los varones los más afectados, hijos de madres portadoras de la enfermedad.
Con respecto a los hallazgos clínicos del paciente, se puede concluir que las infecciones recurrentes sino-pulmonares son la manifestación más frecuente, las cuales son de inicio temprano y por agentes infecciosos de origen bacteriano. De igual manera, el número de infecciones es importante tener en cuenta dada la presencia de más de un episodio de neumonía en un año, situación que es considerada como un signo de alerta. Por otra parte, es de vital importancia el seguimiento y registro completo de la historia clínica, que incluya aspectos fundamentales como los antecedentes familiares de muertes tempranas por causas infecciosas de predominio en varones, además del número, origen y severidad de cuadros clínicos infecciosos presentados.
La presencia de respuesta inflamatoria granulomatosa (el cuerpo intenta aislar a los agentes patógenos que no puede eliminar), se asocia a múltiples casos de EGC con manifestaciones obstructivas en vía urinaria, piel, tejido pulmonar y tracto gastrointestinal.
Con respecto a la madre del paciente, se detecta un padrón bimodal en el histograma, el cual se encuentra relacionado con el fenómeno de desviación genética o Lyonización, que se caracteriza por el silenciamiento o inactivación al azar de uno de los cromosomas X, presentándose desde el periodo embrionario gracias a la metilación del ADN y posteriormente por un ARN no traducible, situación que convierte a las madres en portadoras de la enfermedad. En este patrón bimodal, se puede concluir que se observan dos poblaciones de células, una de ellas con una producción de EROs comparable a la observada en el control (equivalente al 55%), y otra en la cual se observa disminución en la producción de EROs (equivalente 45%).
Conclusión
En los pacientes con sospecha de inmunodeficiencia funcional de los fagocitos, es fundamental un buen seguimiento y correspondiente anotación de la historia clínica del paciente para correlacionar las diferentes signos y síntomas, con el antecedente de infecciones severas frecuentes e inusuales, como con el antecedente familiar de muertes tempranas. La prueba de oxidación de Dihidrorodamina es fundamental frentea la sospecha clínica de EGC.
Los resultados observados en este estudio motivan la realización de pruebas moleculares confirmatorias del diagnóstico, además de la publicación de los valores del estallido respiratorio por grupo atareo observados en controles sanos.
Bibliografía
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