Patologia de vulva y vagina

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Patología tumoral benigna y maligna de vulva y vagina.
Dr. Rodríguez.
Vulva.
La importancia de esta clase radica en que muchas pacientes e incluso
estudiantes desconocen la anatomía de este órgano. Es una hendidura sagital
mediana que anatómicamente se divide en dos regiones:
1. Región labial: labios mayores, labios menores, clítoris con su capucha y frenillo
2. Región vestibular: situada entre los labios menores y el himen.
Más ampliamente la vulva anatómica es definida por más estructuras:
● Pubis: monte de Venus
● Labios mayores
● Labios menores
● Vestíbulo vaginal
● Himen
● Clítoris: prepucio y frenillo
● Glándulas vestibulares mayores: de Bartolino
● Glándulas vestibulares menores: secreción mucosa y serosa vaginal
● Orificio uretral externo
● Bulbos del vestíbulo
Irrigación: arteria pudenda (rama de la iliaca interna, rama visceral) interna, ramas
de las femorales.
Inervación: plexo sacro con nervio pudendo y sus ramas (labiales, vestibulares),
ramas uterovaginal (introito vaginal).
Histología.
1. Piel: con sus características, da pie al desarrollo de las diferentes enfermedades
tumorales, la piel es queratinizada, contiene folículos pilosos, glándulas sebáceas
y sudoríparas, monte de venus y labios mayores.
2. Mucosa modificada: glándulas sebáceas, no tiene glándulas sudoríparas, sin
cornificación
3. Mucosa contentiva de glucógeno: no tiene glándulas sebáceas ni sudoríparas y
sin pelos ni cornificaciones.
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4. Línea de Hart: delimita la parte queratinizada de la no queratinizada.
Abordaje de patología de vulva.
● Evaluar factores generales: dermatopatías, problemas metabólicas y
problemas sistémicos, problemas de alergias, enfermedades psicológicas,
parafilias.
● Factores ginecológicos: enfermedades de transmisión sexual, tratamientos
como láser, cosméticos, medicamentos (pueden producir condiciones que
se confunden con dermatopatías).
● Historias: sintomatología que ha tenido la paciente, exploraciones,
procedimientos, evolución de la enfermedad en el tiempo
● Examen clínica: evaluación pormenorizada del patrón, del color, patrón,
color y localización (nos da + la clínica la mayor parte del diagnóstico).
● Vulvoscopia y vaginoscopia: evaluación por aumento.
La vulva poco reacciona al ácido acético pero si se le debe aplicar, hay otras
pruebas como la de Colins, que consiste en aplicar azul de toloidina, la captación
del colorante permite visualizar alteraciones nucleares.
● Biopsia dirigida: alteración del epitelio sobreelevado, con ciertas
características que permitan sospechar lesiones.
● Genotipificación del ADN: VPH de poco riesgo (6, 11), VPH 16 (cáncer de
vulva), tipificar, a algunas pacientes se ha encontrado VPH en LA.
● Exploración de la pareja
Clínica.
● Prurito: micosis, tricomoniasis, vulvitis inespecífica, líquen.
● Vulvodinia: infecciones (bacterianas, virales, fúngicas) Tx. y Tu
● Dispareunia: vaginitis, traumas, VPH, hormonal, psicológico
● Sangrado: trastornos que causan leucorrea, xantorrea, clororrea
● Dolor: vaginitis, tumores, traumas, atrofias
● Irritación: procesos infecciosos e inflamatorios
Clasificación de la enfermedad de la vulva.
● Infecciones generales
● Enfermedad de transmisión sexual
● Dermatosis inflamatorias: liquen
● Alteraciones de la pigmentación: diferentes a los nevos
● Alteraciones epiteliales no neoplásicas
● Tumores benignos
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● Neoplasias intraepiteliales: vulvar, vaginal
● Tumores malignos: dos, fundamentalmente, de vagina y vulva
Tumores originados en tejidos blandos vulvares.*
Según el origen del tumor:
● Los que se originan del tejido fibroblástico: fibroma y dermatoma
● Neuorales: tumor de células de la granulosa, neurofibroma y
Schwannoma.
● Vascular: hemangioma, granuloma piógeno, anqioqueratoma,
hemangiopericitoma
● Muscular: leiomioma, rabdomioma
● Adiposo: lipoma, liposarcoma.
Dermatofibroma: tumores duros, abigarrados, tejidos epiteliales, estromales.
Lipoma: bordes lisos
Liposarcoma: afección más próxima a malignidad.
Patología tumoral benigna de vulva.
Tumores benignos de vulva abarca un conjunto heterogéneo de patologías:
● Epiteliales: quiste de glándula de Bartholino, pólipos fibroepiteliales,
hidradenoma, tumores pigmentados, condiloma acuminado, neoplasia
intraepitelial.
1. Quiste de la glándula de Bartholino.
Son lesiones quísticas vulvar muy frecuentes delimitadas, circunscritas,
contenido variable, se acumula la secreción mucosa o serosa y son muy
frecuentes en pacientes con vida sexual activa (18 – 25 años), se puede ver como
una tumoración generalmente localizada en el 1/3 inferior o 1/3 medio de los labios
menores habitualmente, cuando es muy grande deforma y causa sintomatología
dolorosa, su mayor frecuencia es en mujeres durante la pubertad y menopausia y
el tratamiento es la exéresis.
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Hay una entidad que se puede presentar antes: bartolinitis, es un proceso
obstructivo de la glándula, se llena de secreciones y se infecta, da un dolor
extremo producto de la tumoración inflamatoria, se debe hacer drenaje, el
tratamiento en la bartolinitis no es sacar la tumoración, es preferible hacer incisión
y luego suturar la mucosa con la piel (marsupialización). La bacteria que más
causa problemas en este caso es el gonococo, para ello se coloca ceftriaxona
125 – 150 mg dosis única.
2. Pólipos fibroepiteliales.
Poco frecuentes, son lesiones pediculadas, rosadas, blandas, únicas, carnosas,
que histológicamente están compuestas por tejido fibrovascular recubiertas de
epitelio escamoso hiperqueratósico, cuyo tratamiento es la exéresis.
3. Hidroadenoma.
Lesión por obstrucción de glándulas sudoríparas apocrinas, dan una tumoración
pequeña, quística, como una papula, en el surco a nivel del labio mayor y menor,
exclusivos en mujeres blancas entre 30 – 70 años y tienen como característica
histológica septos de células columnares, formaciones papilares y proliferación
glandular, generalmente se aborda haciendo punción pero se suele dejar que
regrese espontáneamente porque pueden producir infecciones.
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4. Tumores pigmentados
Lesiones melanoticas, pueden referirse a nevos intradérmicos, compuestos y
displasicos, los intradérmicos son pequeñas papulas de 5 mm a 1 cm
aproximadamente, sobreelevadas de color marron asintomáticas y generalmente
ubicadas en la vulva, pueden estar cubiertas de pelo, no tienen potencial maligno,
los intradérmicos se presentan en pacientes jóvenes y se dan de mayor tamaño, la
coloración se hace más oscura, si puede ser en mayor medida malignos pero no
tanto como el nevo displásico, prácticamente tiene una alta tendencia a causar
malignidad melanoma, tiene una tumoración que puede llegar hasta 1,5 cm,
negro, bordes irregulares, sobreelevado, tendencia al melanoma, la conducta es
tomar muestra.
Mesenquimales.
1. Leiomioma.
Tumores sólidos frecuentes en vulva, localizados en labios mayores, de
crecimiento lento, de bajo potencial maligno que producen sintomatología de poco
dolor, presión, peso, que histológicamente provienen de fibra muscular lisa, son
pedunculados y duros, el tratamiento es cortar o cauterizar a nivel del tronco.
2. Lipomas.
Tumores benignos, de crecimiento lento, es el segundo tumor mesenquimal más
frecuente, localizado en labios mayores de diámetros de 3 – 5 cm,
histológicamente provienen de tejido adiposo, cubiertos de piel.
3. Tumor de Skene.
Glandula parauretral, se pueden infectar, no es fácil extirpar por su cercanía con la
uretra, sintomatología dolorosa, causa presión cuando es grande u obstrucción del
flujo urinario, si causa sintomatología el tratamiento es la exéresis.
4. Hemangioma.
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Tumores vasculares, capilares dilatados, habitualmente se ven desde el
nacimiento (congénitos) o desarrollarse durante la vida, pueden sangrar porque
son muy vascularizadas, el tratamiento es quirúrgico, con láser,no tienen mucho
potencial maligno.
5. Neurofibromatosis.
Tumores de origen nervioso, de la vaina neural, tumoraciones que son expresión
de una enfermedad sistémica (enfermedad de Von Recklinghausen), tumores
duros, pocos dolorosos, causan sensación de peso, tratamiento exéresis.
6. Endometriosis
Expresión de una endometriosis, tumoraciones papulares, azuladas, el tratamiento
es la exéresis e indagar la causa.
6. Condiloma acuminado vulvar.
Una de las tumoraciones más frecuentes, los virus con alto poder para
transformación maligna (18, 16, 58 que tienen que ver con cáncer de vagina
porque de vulva es el 16, el tejido vulvar tiene cierta capacidad para inhibir las
demás variedades, cosa la cual está en investigación, se ha visto que la lesión
pre-invasiva de vulva tiene que ver con el 16); los de bajo riesgo para producir
lesión en vagina 6, 11, entre otros.
Vías de transmisión: canal del parto, transmisión sexual, vía oral, contacto directo.
Localización: labiales, vestibular, perineal.
Asociados: promiscuidad, embarazo, inmunosupresión.
Clínica: lesiones papilomatosas y/o arboriformes (verrugas)
Histología: acantosis y paraqueratosis, papilomatosis, coilocitosis
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Diagnóstico: inspección, vulvoscopia, biopsia, PCR, HC, serología
Manejo: vacuna VPH, imiquimod, interferón a hidrogel, cauterización, exéresis
(láser, asa diatérmica).
El VPH es tan común que casi todos los hombres y las mujeres sexualmente
activos contraerán al menos un tipo de VPH en algun momento de su vida.
Tumor de Buschke-Löwenstein
Vacuna contra el VPH.
Vacuna disponible para prevenir la infección del virus del papiloma humano que
causan tanto la mayoría de los canceres de cuello uterino, como algunos de los
canceres del ano, vulva (área alrededor de la abertura de la vagina), vagina,
orofaringe (parte posterior de la garganta, incluidas la base de la lengua y las
amígdalas) y pene. Es segura en hombres entre 9 – 26 y se recomienda en niñas
de 11 – 12 años de edad, entre 13 – 26 años que todavía no hayan recibido la
vacuna o completado todas las dosis.
Gardasil: 6 dosis, tetravalente, para 16, 18.
Crioterapia, cauterización o láser.
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Hubo un grupo que se dedicó a la terminología de la patología escamosa
del tracto inferior clasificando las lesiones escamosas asociadas
fundamentalmente a VPH, al virus 16, muy poca incidencia dio el 18, se clasifican
en lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado que incluyen los NIC I,
displasia escamosa leve, condilomas, atipias, y las de alto grado que configuran
las displasias escamosas moderadas y severas que incluyen los NIC II y III,
entonces para unificar los clasifican en lesiones intraepiteliales escamosas de bajo
y alto grado y otro grupo que es la no asociada al VPH, se conoce como neoplasia
intraepitelial vulvar diferenciada.
1. Lesion intraepitelial escamosa de bajo grado
2. Lesión intraepitelial escamosa de alto grado
3. No asociada al VPH: liquen escleroso y plano que son dermatopatias crónicas y
que tienen alto potencial de transformarse en malignas, la carcinogénesis es muy
diferente de las lesiones dependientes de VPH.
Proceso a malignidad entre 10 – 15 % y la edad entre 30 – 35 años
Clínica: leucoplaquia, eritroplaquia, melanótica papilomatosas
Diagnóstico: Aplicación de ácido acético (leucoplaquia), colposcopia y piopsia.
Histopatología: las dependientes de VPH 16 causaran los canceres de vulva (ca.
basaloides – bowenoides) mientras que las no dependientes de VPH causan el
cáncer vulvar más frecuente que es el escamoso queratinizado (60% del cáncer
de vulva, tiene que ver con liquen o dermatopatias diferentes a la infección por
VPH).
Mecanismo de la carcinogénesis vulvar.
Dependiente de VPH: la acción transformante causa el problema maligno de alto
grado, fundamentalmente el contacto entre ciertos residuos o productos virales
(genes tempranos) E6 y E7 con ciertas proteínas de las proteínas del huésped
particularmente P53 y RB, cuando hace contacto se produce inactivación de la
propiedad de la célula para inhibir la actividad del virus (replicación del virus, ciclo
celular del virus).
Los canceres dependientes de VPH son generalmente causante de canceres
basaloides y bowenoides, los no dependientes de VPH causan los canceres de
vulva queratinizante.
Tratamiento.
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Ablación en lesiones de bajo y alto grado, si es de alto grado multifocal hay
que hacer vulvectomia.
Médico: Imiquimod, cidofovir (reduce expresión de E6 y E7 del VPH o
genes tempranos del virus y su poder de replicación E6, E7, G1, G2, G3Y G5y los
tardíos que codifican la estructura de la cápside).
Carcinoma de células escamosas invasivo de vulva.
Cuando el proceso viene de la parte viral se refiere al virus 16 (vagina 16, 18 y 58)
Tipos
● Carcinoma de células queratinizante: no dependientes de VPH, neoplasias
intraepiteliales vulvares no diferenciadas
● Carcinoma verrugoso (Bowenoide): asociadas a NIE de alto grado, es lo
que se llama el fundamento
● Carcinomas basaloide.
1. El carcinoma de células escamosas invasivo queratinizante (CCEIQ)
● Más frecuente cáncer vulvar
● Típicamente edad avanzada: media 77 años
● Alto porcentaje se desarrolla independiente VPH > 60 %
2. Carcinoma verrugoso (bowenoide) y Carcinomas basaloide.
● Menor frecuencia
● Mujeres más jóvenes: media 54 años
● > 70 % relacionados con LIEAG y VPH
Histología
● Verrugosos: células escamosas maduras, coilocitosis, pleomorfismo
nuclear, multinucleación
● Basaloides: Cel. pequeñas ovoides (basal inmaduro), sin maduración
escamosa, alteración N/C
● Queratinizante: patrón bien diferenciado y altamente queratinizado
Diagnóstico: lesión ulcerativa márgenes infiltrados - lesión fungiforme
proliferativa – biopsia. Genotipo VPH.
Tratamiento: vulvectomía + escisión de ganglios inguinales – femorales.
Radioterapia – quimioterapia.
Clasificación FIGO.
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Vagina.
Es una estructura tubular musculomucosa, que se extiende desde el vestíbulo
hasta el cuello uterino.
Cavidad potencial, donde protruye el cuello
Consta de 4
Fondo de saco: Anterior
Posterior
Lateral (2)
Longitud: 8-11 cm
Estructura: mucosa, submucosa, muscular y adventicia
Irrigación: Cervicovaginal, Vesicovaginal (iliaca interna)
Vaginal larga y Hemorroidal media (femoral)
Inervación: plexo uterovaginal
La parte inferior y media de la vagina se origina del seno urogenital
(endodermo), superior del mesodermo (conductos de Muller), cosa la cual
tiene que ver con la génesis de las patologías.
Infección vaginal por VPH.
Etiología:
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● Cápside eicosaédrica
● Diámetro 45-55 nm
Vía de transmisión:
Localización
● vulva, vagina, cuello uterino, uretra, vejiga, ano, perineo, boca,
labios, garganta, tráquea, bronquios, piel, esófago, conjuntiva.
Clínica
● Condiloma clásico, placas únicas/multifocales, lesiones
hiperqueratósicas blanquecinas, lesiones espículares, la mayoría de
las pacientes son asintomáticas, sienten escozor al momento de
tener relaciones sexuales, altera el epitelio dramáticamente, está
muy friable, es difícil tomarle puntos.
Subclínica.
● Asintomáticas, apreciable con aumento
Diagnóstico.
● Inspección, vaginoscopia y biopsia
Tratamiento.
● Láser CO2. Imiquimod (óvulos).
1. Quiste endometrioso
Se pueden ver en vagina, expresión de endometriosis
2. Quiste de Gartner
Exclusiva de vagina, derivados del mesodermo (conductos de Wolff),
residuos, se ven tumoraciones traslucidas en el tercio superior de la vagina
(lateral)* cuyo contenido es seroso, no causa sintomatología, son pequeños, su
descubrimiento es casual.
Tratamiento: recesión.
3. Leiomioma
Fundamentalmente en el tabique rectovaginal, tumores duras del musculo
liso.
4. Pólipo fibroepitelial
Pediculadas, pequeñas, con estroma fibrovascular, epitelio escamoso
intacto, pueden ulcerarse
5. Quiste de inclusión
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Frecuentes, pacientes que les hacen episiotomías, se pega el musculo con
la piel, no queda bien, esa piel perineal queda incluida en la vagina, se produce
cebo, derivado de las glándulas sudoríparas que se incluyen, causan poca
sintomatología, manifestándose con una tumoración entre 3 – 5 cm, el tratamiento
es la exéresis.
6. Granuloma
Luego de histerectomía, en la línea de sutura aparecen, pueden producirse
por reacción a la sutura, reacción vascular, son altamente vascularizados con
capilares dilatados.*
Tratamiento: exéresis.
Lesión intraepitelial escamosa de la vagina.
● LIE de vagina representa < 1 % de la LIE tracto genital bajo
● Hasta 65 % asociado a LIE cervical o vulvar
● Está relacionada con infección del VPH (16,18,58)
Prevalencia:
● Cualquier edad
● Más frecuente 50 años
Clasificación (OMS, 2014)
● LIEBG: NIVA 1 - displasia leve (LAST, 2012)
● LIEAG: NIVA 2/3 – Ca in situ
Diagnóstico:
● PAP, Colposcopía, Bx, genotipiaje, serología VPH.
Clínica
● Lesiones gruesa blanca al ácido acético (placas) única o multifocales 1/3
superior y medio de vagina, punteadas, vasos atípicos que hacen
sospechar que no es una simple inflamación sino que es mas profundo,
más serio y puede ser maligno.
● Aplicando el acido acético se puede hacer muy vivido.
● Usualmente asintomáticas
Tratamiento:
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● LEIBG: Imiquimod al 2,5 % - 5FU al 5 %
● LIEAG: Cirugía o ablación con margen 3-5 mm
● LIEBG regresión espontánea puede progresar a cáncer pero con menos
frecuencia
● LIEAG progresión a cáncer invasivo
La vagina tiene muchos pliegues lo cual hace difícil tratarla, sin embargo en
etapas temprano pueden ser tratadas.
Carcinoma de vagina.
● Tumores malignos primarios de vaginal son raros
● Frecuencia: 1-2 % de tu genitales, es más frecuente el de vulva (5%),
cuando se consigue está avanzado y muchas veces está localizado en
zonas en donde no se pueden ver, en etapas tempranas cuesta identificarlo
● Ca primarios:
o 75 %: CCEIV
o 15%: Adenocarcinoma de Céluas Claras, 7 % Melanoma, 3 %
Sarcoma botriodeo
● 84 % son secundarios de cérvix.
Es raro que sea una lesión primaria, cuando son primarios lo más frecuente
es el carcinoma de células escamosas de vagina.
● Edad: avanzada 60 – 70 años
Factores predisponente:
● VPH 16-18, radiación, pesarios, hormonas (dietilmestrol cáncer de
células claras, ya no se usa)
● Baja condición socioeconómica
Forma presentación:
● Patrón ulcerativo (50%) - patrón exofítico (30%) y mixto
● Localización: 60 % pared posterior y 1/3 superior 50 %
Diseminación.
Local frecuente (uretra, recto, ano)
Ganglionar precoz
A distancia tardía
Diagnóstico:
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● Exploración física, PAP , Colposcopia y biopsia
● Tipificación VPH
Tratamiento.
● Cirugía y Radioterapia
● Radioterapia externa – intracavitaria
Recordar que entre 30 – 70% es asintomático, quiere decir que se localizan
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