Patologia benigna del cuerpo uterino

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Patología tumoral benigna de cuerpo uterino.
Dr. Mendoza.
Tipos
● Distopias.
● Inflamatorias
● Proliferación endometrial
● Por abrasión previa / atrofia.
1. Distopias.
Patologías que consisten en mal posición del útero con respecto a su anatomía normal, el
ángulo que describe el cuello con respecto a la vagina será casi de 90 – 100º.
Por su parte el eje del cuerpo del útero, con respecto al cuello una vez que marcamos el
ángulo, veremos que tiene un ángulo de más de 100º, en la cavidad pélvica deberían tener esta
relación normal, puede estar alterada en casos de embarazos, tumoraciones, partos.
Clasificación.
● De flexión: cuando el órgano se flexiona, hacia adelante o hacia atrás, el útero debe estar
comúnmente central, si está muy adelante esta en hiperflexion y hacia atrás retroversión
o Hiperanteflexión
o Anteflexión
o Retroflexión
● De versión
o Anteversión
o Retroversión.
● De torsión: se produce en pacientes embarazadas y que de alguna u otra forma, el útero
comienza a darse vuelta, produce un dolor muy intenso, para resolver se debe realizar una
maniobra para colocar el útero en su posición o tratar de corregir de manera quirúrgica.
o Es rara, se efectúa sobre su eje longitudinal.
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Los embarazos producen en el piso pélvico una debilidad, las pacientes no suelen consultar por
estas causas sino por otras que pudieran desencadenar una distopia.
En la imagen se describen los grados, primer grado cuando se desvía un poco hacia adelante
y arriba, segundo grado, el útero está en el centro, y hacia atrás está casi pegado al cuello.
2. Malformaciones congénitas.
Se da dentro del útero, está en relación con otro tipo de alteraciones cromosómicas como síndrome
de Turner y que provocan alteraciones en el aparato genital femenino.
Hipoplasia o agenesia: TIPO 1
En cada una de las partes del aparato genital, está en relación con trastornos cromosómicos,
generalmente son infértiles.
● Hipoplasia vaginal: la paciente no tiene vagina, los genitales externos están
normoconfigurados, al separar para verificar el trayecto vaginal este no se encuentra, puede
haber un útero rudimientario.
● Cervical
● Fúndica
● Tubárica
● Combinada
Tienen ciertas características como infantilismo e infertilidad
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Unicornes: TIPO 2.
Son pacientes normales que tienen las estructuras genitales de esta manera:
● Comunicado
● No comunicado:
● No cavitado: un solo cuerno, el otro no está permeable
● Genuino
Didelfos: TIPO 3.
Dos úteros pero un solo cuerno. La mayoría tiene partos pretérminos, en el otro útero el
sincitotrofoblasto invade, las que llegan a parir, quedan sangrando.
Bicornes: TIPO 4
Comunes, tienen un solo cuello, un útero con dos cuernos, casi comparten una cavidad.
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Septados: TIPO 5
La estructura externa parece un útero pero al seccionar tiene una pared, se puede reparar
quirúrgicamente, se puede corregir.
Arcuato: TIPO 6.
Se parece al parcial pero con un tabique más pequeño.
Iatrogénico: TIPO 7
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Con un útero didelfo, con dos cuellos, la paciente puede salir embarazada.
3. Alteraciones inflamatorias.
● Endometritis
● Endomiometritis
● Endometritis crónica
Etiología: Depende del factor
1. Amenorrea: asociado frecuentemente a este tipo de patología inflamatoria.
2. Restos abortivos: sobre todo en abortos provocados
3. Descamación irregular del endometrio: hiperestronismo u otras patologias
4. ITS: con los diferentes genes implicados.
De acuerdo a la patogenia.
● Endometritis especificia: EPI, TBC (agentes que pueden colonicar el endometrio que en la
mayoría de los casos es severa, en el caso de la TBC debe ser bien pensada)
● Endometritis durante la gestación: endometritits decidual (corioamnitis y después de que la
paciente para debe ser atendida)
● Endometritis post-aborto
● Endometritis puerperal
● Endometritis en: amenorreicas, hipoestrogenismo, post-climatéricas (que produzcan
descamación incontrolable del endometrio)
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La imagen es un útero seccionado donde vemos una condición amarillenta, a veces verde o
grisácea, muy fétida, es pus coleccionada dentro del útero: piometra; los agentes son diversos, lo
más probable es que la paciente haya tenido una enfermedad pélvica inflamatoria estadio III cuyo
tratamiento incluye la exéresis del útero.
La hematómetra es la colección de sangre dentro del útero, puede ser producida porque se sella el
orificio cervical, la sangre se acumula y se infecta de manera secundaria el contenido de la cavidad
uterina.
4. Anomalías de la proliferación endometrial.
Endometriosis – adenomiosis.
Endometriosis es la siembra de tejido endometrial fuera de su cavidad, podemos encontrar en
distintos tejidos, lo más relevante es que es cíclica, es decir: los síntomas (dolor, malestar, nauseas,
dispareunia) están relacionadas con el ciclo menstrual, es difícil tratar a estas pacientes, deben
someterse a variedad de tratamientos para poder gestar y durante la gestación se produce mucho
dolor.
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La adenomiosis es como una endometriosis que invade endometrio, provoca que cuando llega
la menstruación, el útero pierde la capacidad contráctil que se traduce en una hemorragia intensa, la
paciente debe ser tratada con derivados del cornezuelo de centeno.
Localización.
● Extrauterina
Endometriosis: cavidad pélvica, trompa, ovario, espacio de Douglas, tabique recto vaginal,
periné - vulva, túnica vaginal, vejiga
● Interna.
Adenomiosis: músculo uterino, invasión benigna del endometrio
Etiopatogenia.
Varias teorías tratan de explicar el origen de la endometriosis, básicamente todo se da en el
momento que el embrión se forma, todo lo que de quedar dentro del útero se sale, obviamente
también está el sembrado iatrogénico (cesárea), o en legrado uterino que se perfora y pasa de
manera inadvertida (por ello debe saberse cuando se causa el daño)
● Por trasplante ectópico del tejido endometrial
● Metaplasia celómica
● Teoría de la inducción: se definen receptores para endometrio dentro de los fascículos del
miometrio
Endocrinología.
● Endometriosis según el ciclo ovárico: se comportan de forma cíclica, si la paciente sangra
regularmente entonces sangra por dentro, porque la sangre es sumamente irritativa, sea
donde sea que este sembrado el endometrio.
● Después de la pubertad – edad fértil – y regresión con la menopausia: por la teoría de la
inducción, regresa por con la menopausia.
● Hiperestrogenismo, tumores suprarrenales.
● Folículos persistentes
Diagnóstico.
El diagnóstico de una endometriosis no es sencilla pero si interrogamos con cuidado nos damos
cuenta del detalle: dolor con la menstruación, nos daremos cuenta de que son cíclicos
● Clínica y exploración física
● Signos y síntomas
La ecografía nos puede ayudar a detectar tumoraciones producto de la endometriosis, pudiéramos
ver una pared vesical gruesa o las paredes del colon gruesa y con cierta ecolucidez, eso nos haría
sospechar, el diagnóstico definitivo se hace con laparoscopia.
● Dolor pélvico crónico y subfertilidad
● Menorragias
● Dismenorrea
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Endometriosis pélvica.
Se puede afectar ligamentos uterosacros, dolor referido hacia el recto – sacros, no solo se
presenta en menstruación sino cuando la paciente intenta evacuar.
Podemos encontrar tejido endometrial en todas estas estructuras: pulmón, nervios periféricos,
cerebro (convulsiones).
Diagnóstico.
1. Definitivo de la endometriosis: hallazgo histopatológico
2. Historia clínica
3. Presencia de útero aumentado de volumen, adherencias pélvicas, nódulos endometriosicos en los
ligamentos uterosacros.
4. Laparoscopía: confirmación mediante la visualización directa y/o biopsia.
Tratamiento médico.
La endometriosis es una condición estrógeno-dependiente: ACO (a baja dosis,no solo para regular
el ciclo menstrual sino para disminuir signos y síntomas de la endometriosis), progesterona,
análogos de GnRH (en el caso de los endometriomas disminuye el tamaño de la gestación en
pacientes que no han gestado) + conducta expectante.
Tratamiento quirúrgico.
Ablativo, al momento de la cirugía realizada por laparoscopia: láser, electrocirugía, calor.
En casos más severos: histerectomía y posible ooforsalpingectomía uni o bilateral, puede ser
conservador, semiconservador, radical o definitiva.
Tumores benignos.
1. Adenoma
Transformación neoplásica de la hiperplasia: el tumor en sí es benigno pero puede constituir
un estado precanceroso para el carcinoma corporal, confinado a la cavidad uterina, puede ser
antesala a una tumoración maligna, por ello cuando se saca y se hace biopsia y se observa a la
paciente.
Diagnóstico:
● Histeroscopia, legrado y seguir evaluación del caso.
● Imagenología y clínica
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2. Mioma uterino
Se le denomina: mioma, leiomioma, liomioma, fibroma, fibromioma. Se presenta en nulíparas,
pacientes infértiles y con historia familiar (importante).
Incidencias y factores de riesgo.
● Son los tumores ginecológicos benignos mas frecuentes 50%
● Nulíparas
● Infértiles
● Raza negra
● Historia familiar
Se presenta como un nódulo duro, esférico, bien delimitado, con pseudocápsula, la superficie
aparece blanca – rosácea, con aspecto arremolinado, pueden ser únicos o múltiples.
Localizaciones frecuentes: subseroso, intramural, subseroso y migratorio errante (se puede
ver en el ligamento ancho, ovario, epiplón se forma, se despega del útero y llega a cualquier
lugar).
El pedículo duele sobre todo cuando se tuerce sobre su eje.
Paciente con: dolor, malestar, sangrado, a la palpación encontramos una masa que parece
dura pero es blanda, parece friable, se debe pensar en un mioma submucoso abortado, se extrae
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dando vueltas con una pinza siempre y cuando el pedículo no sea de más de 5 cm, se presenta en
pacientes nulíparas y es causa importante de infertilidad.
Degeneración de los miomas.
● Hialina
● Quística: combinación de elementos sólidos y líquidos
● Calcificación
● Infección
● Necrosis
● Grasosa
Puede darse que la paciente geste y que además del bebe, este el mioma que crezca junto
con el embarazo porque cabe destacar que son dependiente del ciclo hormonal, las hormonas que
hacen que el embarazo se mantenga en el tiempo hace además que crezca el mioma, sobre todo
también, por la irrigación que recibe el útero.
El feto puede estar aplastado y puede producirle deformidades, pero que pueden ser
corregidas a menos que produzcan hipoplasia. Con una paciente embarazada con miomatosis
podemos sacar al feto y dejar al útero allí, la segunda es sacar al bebé y también el mioma (riesgoso
por el sangrado) y la otra es sacar al feto y al útero, todo depende de la paridad, si dejamos el mioma
puede pasar que la paciente sangre, la falta de contractilidad se traduce en hipotonía o atonía lo cual
compromete a la paciente desde el punto de vista hemodinámico.
La adenomiosis uterina puede estar asociada a:
● Hiperplasia endometrial
● Pólipos
● Endometriosis
● Folículos persistentes (estrógeno)
Manifestaciones clínicas.
● Trastornos menstruales
● Sangrado
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● Depende de la localización, si son subserosos y tienen pedículos casi nunca producen
trastornos menstruales.
● Dolor pélvico: sobre todo degeneración del mioma, pedículo torcido o compresión del órgano
anexo, el dolor puede localizarse en la región lumbar, pueden producir edema cuando son
tumoraciones gigantes.
Signos y síntoma a tomar en cuenta para hacer el diagnostico.
● Palidez cutáneomucosa: luego de sangrado importante
● Exploración abdominal
● Examen ginecológico: tacto bimanual para corroborar las características de la masa
● Hemorragia anormal
● Leucorrea
● Dolor
● Cuadro de la compresión
● Consideraciones clínicas especiales: infertilidad, durante el embarazo y en la menopausia
(tienden a degenerar pero no completamente y mas adelante pueden causar malestar).
Métodos diagnósticos.
● Exploración física
● Ecografía: mayormente usada en nuestra escuela.
● Histeroscopía
● REM
● HSG
● TAC
● Laparoscopia
Diagnóstico diferencial.
● Embarazo
● Tumores de ovario
● Retroversión uterina
● Malformaciones uterinas (úteros didelfos, bicorne)
● Patología tubaria
● Adenomiosis
● Endometriosis
● Distensión vesical
Tratamiento.
● Médico: observación, ACO bajas dosis, AICE, progestágenos, Mifepristona R u 486,
Andrógenos (gestriona), danazol, análogos de GnRH
● Quirurgico: miomectomía, histerectomía
3. Pólipo endometrial
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Muy frecuentes en pacientes de edad fértil, producen sangrados anormales, está constituido
por estroma y vasos sanguíneos y se presentan con cierta frecuencia en pacientes con
premenopausia. Pueden ser funcionales o no funcionales.
Clínica.
● Con frecuencia asintomático
● Sangrado uterino irregular escaso
● Dolor hipogástrico
● Subfertilidad
Lesiones en forma de gota, indoloras y sésiles, salen con facilidad, generalmente cuando hacemos
un ecografía, observamos un endometrio grueso.
Diagnóstico.
● Ecografía transvaginal
● Histerosonografía
● Histeroscopía
Tratamiento.
● Exéresis legrado
● Biopsia y seguimiento
4. Sinequias del endometrio.
Síndrome de Asherman: después de afecciones destructivas del endometrio, legrado
exageradamente reiterativo (sobre todo de zinc que raspan el útero y llegan a lesionar el miometrio,
provocando adherencias) que dan origen a esterilidad secundaria y aborto a repetición por lo
inhóspito que se vuelve la cavidad uterina.
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El tratamiento es quirúrgico: consiste en el desbridamiento de la cavidad bajo anestesia y colocación
de DIU para impedir que la cavidad se vuelva a adherir y/o ciclos en estrógeno y progesterona (ACO)
para que mejore el ciclo menstrual.
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