Clase 2 ACV Hemorragico

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ACV Hemorrágico
Dra. Bianney Ojeda
Medico Fisiatra
@dra.bianneyojeda
Clasificación.
Trombótico
Embólico
ACV Isquémico
ACV Hemorrágico
Intraparenquetimatoso 80%
Subaracnoidea 5%
80%
20%
Hemorragia Cerebral.
A.C.V. Hemorrágico
RUPTURA ESPONTÁNEA DE UN VASO SANGUÍNEO
EVENTO FISIOPATOLÓGICO FUNDAMENTAL
Hemorragias Cerebrales: Tipos.
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA
15%
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
5%
HEMATOMA SUBDURAL
HEMATOMA EPIDURAL
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
ACV Hemorragico.
Déficit neurológico agudo focal o difuso 
ESTUDIO DE ELECCIÓN:
TAC Simple: 
Normal: Ictus isquémico
Región hiperdensa: Ictus Hemorrágico
HSA
HIP
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA
(HEMORRAGIA O HEMATOMA INTRACEREBRAL)
(HIP)
Hemorragia Intraparenquimatosa.
Manifestaciones Clínicas:
Cefalea súbita (minutos), con datos de HTE: nauseas y vomito
Focalización: de acuerdo a la localización del hematoma IP
Alteración de la Doctrina de Monro-Kelly: Equilibrio entre los 3 elementos que ocupan volumen en el espacio intracraneano: LCR, encéfalo y sangre: Hematoma dentro del tejido cerebral
Etiología.
HTA
Otras causas: 
Angiopatia amiloide Congofila (ancianos),
Malformación vasculares: MAV
Anticoagulantes . Trombo;iticos
Neoplasias MT: Coreo Carcinoma, Melanoma, Pulmón, Riñón, Tiroides (COME PURITO)
TU 1rios maligno: Glioblastoma Multiformes (adultos >53ª) meduloblastoma (niño)
Benignos: adenomas de hipófisis (ttnos visuales), meningiomas, hemangioblastoma
Drogas: cocaína, anfetaminas
Infarto hemorrágico: Origen embolígenos y se recanalizan
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA. (HIP)
RUPTURA DE UN VASO PERFORANTE DEL CEREBRO
HIPERTENSIVA
Microaneurismas de Charcot Bouchard
 { INTIMA
 { MEDIA 
 { ADVENTICIA
Hemorragia IP Hipertensiva
Hematomas Profundos.
Arterias perforantes lenticulo-estriadas: Ganglios basales: núcleos putamen, caudado.
Putamen: 35-50% 
Tálamo: 15-20%
Arterias perforantes cerebelo: 10-20%
Puente: Pontinas: 10-15%
Hematoma profundo: núcleo putamen, tálamo, núcleo caudado (ventrículos lat)
Hematoma profundo: puente y cerebelo = HTA
Hematomas superficiales lobares = HTA
Hemorragia Intraparenquimatosa.
Hematomas Profundos:
HIP Putamen (más frec): problemas de capsula interna: Hemiparesia o plejia, hemihipoestesia, deterioro de estado de conciencia, alteración de movimientos oculares
HIP Tálamo: trastornos sensitivos, anestesia contralateral, síndrome talamico; anestesia dolorosa, alodinia, capsula interna comprometida: ataxia sensitiva, deterioro conciencia
HIP Cerebelo: Ataxia cerebelosa, dismetría, temblor de intención ipsilateral, cefalea intensa occipital, vómitos, deterioro estado alerta, compresión 4to ventrículo: Hidrocefalia
Hemorragia Intraparenquimatosa.
Manifestaciones Clínicas:
HIP PONTINA: mayor morbi-mortalidad, porción superior de puente: formación activadora reticular ascendente: coma, pupilas pontinas (puntiformes), lesión espinal: haces cortico-espinal y cortico-nuclear: cuadripléjia, (lesión pontina superior: actitud de extensión y descerebración) 
HIP Núcleos vestibulares y Formación Reticular pontino caudal (Vías retículo espinales): Cuadriplejia flácida, alta morbi-mortalidad
Hemorragia Intraparenquimatosa.
Manifestaciones Clínicas:
Tratamiento HIP.
TA: Media, evitar bajar TA, diuréticos osmóticos: manitol
TT quirúrgico: De acuerdo a la localización del hematoma. En región cerebelosa de 3 a 4 cm, son de mejor pronostico Qx
Estado neurológico del pte, Glasgow <6 no candidato para Qx, Pte. Joven y alerta mejor candidato, 
Ventriculostomia: Si deriva al 4º ventrículo, se drena la Hidrocefalia
Circulación.
Polígono de Willis
Arterias Perforantes Lenticulo-Estriadas
Hematomas Profundos: Ganglios o Núcleos de la base: Caudado y Lenticular
H.I.P.
FACTORES DESENCADENANTES
SITUACIONES DE ESTRÉS
CRISIS HIPERTENSIVA
RUPTURA DEL VASO
H.I.P.
PUTAMEN (35-50%) 
TÁLAMO (15-20%) 
CEREBELO (10-20%) 
PUENTE (10-15%)
 
Localizaciones más Frecuentes
Etiología.
HTA
Otras causas: 
Angiopatia amiloide Congofila (ancianos),
Malformación vasculares: MAV (5 Tipos)
Anticoagulantes 
Neoplasias MT: Coreo Carcinoma, Melanoma, Pulmón, Riñón, Tiroides (COME PURITO)
TU 1rios maligno: Glioblastoma Multiformes (adultos >53ª) meduloblastoma (niño)
Benignos: adenomas de hipófisis (ttnos visuales), meningiomas, hemangioblastoma
Drogas: cocaína, anfetaminas
Infarto hemorrágico: Origen emboligeno y se recanalizan
1. Angiopatía Congofila Amiloide.
Pacientes 3ra edad, ancianos
No hipertensos
Hemorragias lobares, recurrentes, hematomas espontáneos 
Asociados a Demencia de Alzheimer
Generalmente son No quirúrgicos
Síntomas de acuerdo a localización
Biopsia: Rojo congo positivo en las arterias
2. Malformaciones Vasculares (5 tipos):
MALFORMACIONES ARTERIO-VENOSAS (mas frecuentes)
ANGIOMA VENOSO
ANGIOMA CAVERNOSO
TELANGIECTASAS
FISTULAS A-V
2da causa de HIP
Mas comúnmente Hematomas lobares, también pueden ser profundos (cerebelo o puente)
Se clasifican por su tamaño y localización 
Mas frecuente sintomática, desde el nacimiento.
Se pueden asociar a aneurismas, dando hemorragias. 
Las arterias llegan a un ovillo y se unen directamente a la vena, esas venas son dilatadas a gran presión
2. Malformaciones Vasculares:
2.1. Malformaciones Arterio-Venosas:
Manifestaciones Clínicas MAV: 
Crisis convulsivas: Las de mayor tamaño
Hemorragias: Malformaciones pequeñas se presentan 2ª a 4ª década de la vida
Resangrado: 6-7% en el primer año, luego del 2-4% anual
Diagnostico: 
TAC: Hematoma lobar, paciente de 40 -60 años o también RM
Dx. definitivo: Angiografía Cerebral.
Tratamiento Quirúrgico: Depende del sitio de localización, drenaje venoso, Embolizacion + Resección. 
2. Malformaciones Vasculares:
2.1. Malformaciones Arterio-Venosas:
2.2. ANGIOMA VENOSO
Mas frecuente, asintomática la mayoría de las veces
Angiografía: Signo de cabeza de Medusa.
2.3. ANGIOMA CAVERNOSO
Mas sintomático, espacios vasculares ensanchados, 
Rara vez dan sangrado
Angiografía: Silente, RM: Signo de palomita de maíz.
Crisis epilépticas de difícil control: Indicación quirúrgica, cirugía de epilepsia
2. Malformaciones Vasculares:
Signo de Cabeza de Medusa
Signo de Palomita de Maíz
2.4. TELANGIECTASIAS
Muy raras, dilataciones capilares en tejido cerebral normal
Poco frecuente
Sangrado fatal, masivo, fulminante 
2.5. FISTULAS A-V
DURALES Arterias meníngeas que se unen directamente a venas y drenan a senos (seno transverso) 
Tinnitus pulsátil, soplo occipital. 
Tratamiento: resección y embolización. 
2. Malformaciones Vasculares:
FISIOPATOLOGÍA DEL VASOESPASMO CEREBRAL
RUPTURA DE ANEURISMA O MAV
SANGRE EN ESPACIO SUBARACNOIDEO
OXIDACION DE HEMOGLOBINA
METAHEMOGLOBINA
RADICALES LIBRES
PEROXIDACIÓN LIPÍDICA
DAÑO DEL ENDOTELIO
VASOESPASMO
ISQUEMIA CEREBRAL
SUSTANCIAS VASOACTIVAS
 ENDOTELINA
 SEROTONINA
 CATECOLAMINAS
 PROSTAGLANDINAS
 TROMBOXANO
 POTASIO
VASOCONSTRICCIÓN INICIAL
HTE 
AGUDA
HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
(H.S.A.)
Hemorragias Cerebrales: Tipos.
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA
15%
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
5%
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA. (HSA)
RUPTURA DE UN VASO DENTRO DEL ESPACIO SUBARACNOIDEO
Presencia de sangre en liquido cefalorraquídeo o en el sistema ventricular
HEMATOMA SUBDURAL
HEMATOMA EPIDURAL
HEMORRAGIA INTRACEREBRALHEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA (HSA).
ETIOLOGÍA
TRAUMATICA
ESPONTANEA
RUPTURA DE ANEURISMAS CEREBRALES CONGÉNITOS ( MAS FRECUENTE)
RUPTURA DE MALFORMACIONES ARTERIOVENOSAS (MAV)
H.S.A. ESPONTANEA
Ruptura de Aneurisma Intracraneal: 80%, mas frecuente
Otras causas: 
Malformaciones Arterio-Venosas: Hematomas IP , Manifiestan 2da a 4ª década de la vida.
Tumores primarios o Metástasis
Hemorragia hipertensiva
Anticoagulantes
Drogas: cocaína
Neuro-infecciones: Encefalitis herpética hemorrágica.
Hemorragias espontáneas perimesencefálicas, son aisladas, buen pronóstico 
80% Mal Pronostico, 20% buen pronostico
HSA ANEURISMATICA
Más frecuente 80%
Incidencia: 10 ptes /100mil Hab/año
80%: ADULTOS JÓVENES (45-65 años)
GENERALMENTE DEL SEXO FEMENINO
H.S.A. ANEURISMATICA
Incidencia: 10 por cada 100mil Habitantes.
80% pacientes: 45- 65 años, pico: 55años
Incrementa con la edad: Promedio 55 años
Mujeres/hombres: 1,5 veces mayor en mujeres, aumenta el riesgo en el embarazo.
Mortalidad: Alta: 51%. 1/3 de los sobrevivientes requerirán cuidados de por vida. 
Muerte ocurren dos semanas después del ictus, 10% pacientes fallecen sin recibir atención hospitalaria
25% fallecen las primeras 24 horas. 
46% presentan alteraciones cognitivas a largo plazo.
Clasificación de los aneurismas. Origen y Morfología
Fusiformes (Menos frecuentes)
2. Saculares (mas frecuentes) (Congénitos)
ANEURISMA SACULAR EN LA ARTERIA VERTEBRAL
ANEURISMA FUSIFORME EN LA ARTERIA VERTEBRAL DERECHA
Aneurismas Fusiformes
Doble etiología:
Arterioesclerosis: Alteraciones en la pared por Degeneración por arterioesclerosis en la arteria vertebral o basilar, se manifiestan por procesos isquémicos.
Infecciosos: Micótico, porciones distales de la arteria cerebral media. Endocarditis bacteriana por Streptococo viridans. 
Aneurismas Saculares (congénitos)
Mas frecuentes
Bifurcación de los vasos intra-cerebrales, por el adelgazamiento de las paredes
MODIFICABLES 
Tabaquismo
HTA sistémica
Cocaína
Abuso de alcohol
NO MODIFICABLES 
Antecedentes familiares de 1er grado
FACTORES DE RIESGO 
Aneurismas Saculares
FACTORES PREDISPONENTES:
Desordenes hereditarios del tejido conectivo: Riñón poliquítistico
Sd. Ehler Danlos tipo 4
Pseudo -Xantoma elástico
Displasia fibro-muscular
Otras: Sd marfan, coartacion aorta
Antec familiares: 2 o mas ó Riñón poliquistico: Rastreo de aneurisma 
Factores de Mal Pronóstico:
Alteración del nivel conciencia
Mayor de 70 años
Cantidad de sangre en el espacio SA
Aneurismas Saculares
Localización de los aneurismas:
Comunicante anterior: 30%
Comunicante Posterior: 25%
Cerebral media (bifurcación): 20%
Bifurcación de la carótida interna: 7,5%
Punta del tronco basilar: 7%
Arteria pericallosa: 4%
Cerebelosa posteroinferior (origen): 3%
Misceláneos: 3%, A. Oftálmica, Coroidea anterior, cerebelosa Superior o Anteroinferior.
LOCALIZACIÓN DE LOS ANEURISMAS CEREBRALES CONGÉNITOS:
El 85% se encuentra en la circulación anterior: 
Arteria comunicante anterior (25%)
Arteria pericallosa (5%)
Arteria carótida interna en bifurcación de comunicante posterior (18%)
Arteria oftálmica (4%)
Arteria coroidea anterior (4%)
Arteria cerebral media (25%). 
El 15% corresponde a la circulación posterior: 
Arteria cerebral posterior (2%)
Arteria basilar (10%)
Arteria cerebelosa postero-inferior (3%). 
En el 20% son múltiples. 
Estudio Gold Stándar:
Angiografía Arterias Carótidas y Vertebrales
Buscar aneurismas múltiples (30%)
Síntomas:
Compresión
Menos frecuente
Grandes mas de 25mm
Resangrados
Se comportan como un tumor. Pueden focalizar y afectar pares craneales: quiasma óptico
Aspecto de capas de cebolla
Ruptura
Mas frecuente
Mortalidad (51%)
HSA
Manifestaciones Clínicas:
50%: Típica:
Cefalea súbita e intensa
HTE: Nauseas, vómitos
Irritación meníngea: Kernig, Brudzinski
deterioro de la conciencia (mal pronostico)
signos de focalización neurológica: pares craneales(3º par) o vías largas (debilidad de hemicuerpo), fotofobia, hemorragias retinianas, hemorragias subhialoideas (signo de Tirson). 
Sd prefrontal: abulia
50% Atípica
Cefalea centinela, no intensa, fugaz, advertencia 3 semanas previas, se confunde con migraña o tensional
Crisis convulsivas
Estado confusional, desorientación viso-espacial
Se asocia a TCE
Importante:
Cefalea Importante, signo mas frecuente
1er dolor de cabeza o peor dolor de cabeza: pensarlo
Tomografía Axial Computarizada (TAC)
HSA – ALGORITMO DE ESTUDIO.
TAC Simple
Normal: No HSA
PL
Normal
Xantocromia
Angio C 
Angio TAC
Normal
Aneurisma Dx
TTO Qx Temprano
<72 h
Repetir TAC o Angiografía C
(Por el vasoespasmo que no mostro o coagulo)
Normal
RM Cerebral y Cervical
Complicaciones
Médicas
Hiponatremia
Arritmias Cardiacas
Isquemia Subendocárdica, Necrosis miocárdica
Edema Pulmonar No cardiogénico
TEP
Neumonías
Hemorragias G/I
Neurológicas
Hidrocefalia
Resangrado
Vasoespasmo
Gracias.
@dra.bianneyojeda
bianneyojeda@gmail.com
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