Crecimiento y Desarrollo PL

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Pediatría y Puericultura
Unidad 2: Crecimiento y desarrollo – nutrición infantil - puericultura
Cátedra de Pediatría y Puericultura UCAMI Pablo Levatte
Crecimiento
Es el proceso que expresa un aumento del número celular a partir de la mitosis original del huevo fertilizado, inmediatamente, las células adquieren especificidad de función “diferenciación” que con el transcurso progresivo del tiempo recibe el nombre de desarrollo.
El ser humano deja de crecer cuando ha alcanzado su estado adulto.
El crecimiento y desarrollo adecuado es el mejor índice de salud de un niño y adolescente.
La velocidad de Crecimiento es:
Máxima durante el período intrauterino
50 cm en 40 semanas
Desacelera en los primeros años de la vida:
25 cm/año en el 1er. año
12 cm/año en el 2do. año 
9 cm/año en el 3ro. 
Permaneciendo estable durante la infancia:
5 - 6 cm/año 
Aumenta en etapa puberal:
7,2 cm/año en la mujer 
 9,3 cm/año en el varón 
Mayor vulnerabilidad a noxas en periodos de mayor crecimiento
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Variación de las proporciones corporales
Tener en cuenta proporciones. Perdida de calor en el lactante y mayor posibilidad de accidentes por el peso de la cabeza (ahogamiento…Caídas)
Destreza motriz en relación al neurodesarrollo y a las proporciones corporales.
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Composición corporal
El agua corporal del LEC es mayor que el LIC desde que el ser humano nace hasta los primeros años de vida 
El desarrollo muscular depende de: 
edad, sexo; nutrición, genético; estado hormonal; metabólico y entrenamiento físico 
En el RN la Masa Muscular representa el 25% de su peso, a los 5 años el 42% 
La Masa grasa: 
Al nacer es 25% aprox
A los 10 años : 14% en los varones y 20% en las niñas
Evaluación del crecimiento
Antropometría
Aparatos adecuados
 
Técnicas de medición adecuadas 
Comparación con datos obtenidos de patrones normales válidos (Tablas)
Parámetros obligatorios: 
Peso
Talla
Perímetro cefálico
Velocidad de crecimiento
Parámetros opcionales: proporciones corporales, perímetro del brazo y pliegues cutáneos ( tricipital y subescapular ).
Técnica
Pediómetro
Estadímetro
Hasta los dos años
Si no puede pararse el niño mayor debe restarse 0,7 cm al valor obtenido
si el niño mayor de 2 años no puede pararse y se lo mide en decúbito supino deberá corregirse la medida restando 0,7 cm al valor obtenido.
La elección de medir la longitud del cuerpo del niño en decúbito supino o en posición de pie, depende de la forma en que hayan sido medidos los niños para construir las tablas de referencia. En el estudio de OMS, dichas tablas fueron confeccionadas midiendo a los niños en decúbito supino hasta los dos años yen posición de pie desde esa edad en adelante.
En dicho estudio se encontró que la diferencia entre la estatura medida en decúbito supino y en posición de pie fue 0,7 cm. 
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Extras…
IMC Peso/Talla2
Sobrepeso: mayor al perc 85 o 1 DE
Obesidad: mayor al perc 90 o 2DE
Bajo peso o sospecha de desnutrición: menor a 2DE
IMC
Refleja el estado nutricional actual
Sus cambios dependen de la variación del tejido graso y masa magra
Es muy útil en adolescente en adelante
Debe considerarse en conjunto con otros parámetros :
Peso/Edad 
Talla /Edad
Limitaciones:
Errores en las mediciones
Poco uso de este parámetro en niños
OMS ha sacado tablas a partir del 2006/7
Tablas de referencia en Argentina
Sociedad argentina de pediatría
Libro de la Sodiedad Argentina de Pediatría. Link para bajar
http://www.sap.org.ar/docs/publicaciones/libro_verde_sap_2013.pdf
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A modo de ejemplo menciono estas tablas
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La antropometría y las tablas de referencia son herramientas que 
por sí solas no nos permiten 
hacer diagnóstico
Anamnesis
Antropometría
Examen Físico
DIAG
¿Que es un percentilo?
En la evaluación de algunos parámetros de crecimiento y desarrollo infantil, el pediatra debe manejarse con estándares construidos en base al cálculo de percentilos.
La necesidad del uso de los percentilos –o centilos, según su más actual acepción– surge de las dificultades que aparecen al determinar la variación y límites de normalidad
de un parámetro dado.
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Percentilos
Es el indicador clínico comúnmente usado para determinar los patrones de crecimiento de niños individuales
Determinan la posición de la medida de un individuo indicando a qué por ciento de la población de referencia iguala o excede.
Como se construyen las tablas
Se toma una población determinada y se mide o pesa según la tabla que queramos realizar. En este caso consideramos los 8 años de edad del sexo masculino.
El 100% de los niños está contenido en el área limitada por la curva y el eje de las x. Estimados los centilos a los 8,0 años de edad, trasladamos
estos valores a un gráfico donde se representa la estatura en el eje de las y la edad en el de las x.
En otras palabras, transformamos el eje de las abscisas de la Figura 3.3 en un eje vertical (Figura 3.4).
Si repetimos esta operación con centilos calculados con muestras de niños de otras edades y unimos los puntos correspondientes a cada centilo, tendremos un gráfico
representativo de la variación normal de estatura en cada grupo etario 
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Puntaje Z
Mide la distancia que hay entre el valor de la medición de nuestro paciente y el valor de la media (en los casos de distribución normal coincide con la mediana, es decir con el percentil 50)
Cada unidad de Puntaje Z equivale a “un paso” que nos alejamos del percentil 50.
Si el valor positivo significa que nos alejamos hacia valores más altos que el percentil 50, mientras que si el valor z es negativo implica que nos alejamos del percentil 50 hacia valores mas bajos.
El 95% de la población esta comprendida entre los puntajes Z: -2 a + 2
Puntaje Z (Z score)
Sirve para conocer en que desvío estándar está el paciente
El Puntaje Z permite conocer la evolución de la talla en cortos períodos de tiempo, por ejemplo en un mes.
Score Z = Talla real – Talla ideal (p50)
							 1 DS 
Peso para la Edad
Refleja el estado nutricional actual o pasado
No distingue entre desnutrición crónica o aguda
OMS: es el indicador más útil para el seguimiento del niño entre los 0 y 24 meses, sobre todo en los primeros 12 meses de vida 
Limitación: no distingue desnutrición ni obesidad en relación a la talla
Talla para la edad
Refleja la historia nutricional del individuo
Es indicador de mal nutrición pasada sobre todo en periodos de medidas entre 2 a 3 años
Un niño con desnutrición aguda pierde peso no talla. Para que repercuta en la talla debe tener una desnutrición crónica 
2 términos: 
Longitud: menos de 2 años que se mide acostado 
Estatura: niño mayor a dos años que se mide en bipedestación
Peso para la Talla
Refleja es estado nutricional actual.
Permite hacer el Diagnostico de desnutrición u obesidad al momento de tomar la medida
Es relativamente independiente de la edad del niño
Limitaciones:
Errores significativos en la medida de longitud.
Perímetro Cefálico
Importa mucho en los dos primeros años de vida como indicador del crecimiento cerebral
Los desnutridos graves tienen menor PC
El crecimiento del cráneo es acorde con el del encéfalo:
Al año de edad el cerebro pesa el 60% de lo que se llega en edad adulta 
A los 5 años alcanza el 90% de lo que será en vida adulta 
En la desnutrición se afecta:
1ro: El peso
2do: la talla
3ro: PC
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Definiciones
Bajo Peso: 			Peso menor al perc 3
Baja estatura: 		Talla menor al perc 3
Retardo de crecimiento en Peso
Velocidad de crecimiento: menor percentil 3 en kg/año
Pendiente de la curva: descenso de 2 percentilos mayores.
Retardo de crecimiento en estatura
Velocidad de Crecimiento: Menor perc 3 en cm/año
Mayor de 1 año en percentilo 3
Mayor de 2 años en percentilo 10
Pendiente de la curva; descenso de 2 percentilos mayores	
Algunos términos
Delgadez:
Es un bajo peso para la talla
No siempre es patológica
Consunción:
Proceso grave y reciente que determinópérdida importante de peso, secundario a enfermedad grave o desnutrición aguda
¿Es lo de mismo percentilar a un niño de una familia de adultos de 1,50 promedio que a un niño de familiares de 1,80 promedio?
Como técnica SI, pero debo tener en cuenta la genética familiar para determinar el rango genético esperable para ese niño.
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Blanco Genético: Es el promedio corregido de la estatura de ambos padres
Mujeres
Corregido: feminizar la altura paterna cuando el paciente es mujer (- 12,5 cm)
Estatura Padre -12,5 + Estatura Madre
					2
Varones
Corregido: masculinizar la altura materna cuando el paciente es mujer (+ 12,5 cm)
 Estatura Padre+ Estatura Madre + 12,5
					2
Rango Genético
Expresa los limites de dispersión de este promedio y corresponde, aprox, a los percentilos 10 y 90 (de todos los hijos de esa pareja). 
Sumar y Restar 8,5 al blanco genético.
Ejemplo
Varón 5 años 
Talla: 103 cm
Padre 180
Madre 162,5
Realizamos el ejercicio en clase
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Velocidad de crecimiento
El crecimiento es un proceso continuo y gradual, que se manifiesta por una línea paralela a los percentilos.
Durante los primeros dos años de vida y en la pubertad el cruce de percentilos es fisiológico. (Durante los meses de otoño e invierno la velocidad es menor).
Para el calculo de velocidad de crecimiento se toman dos muestras separadas por 3 meses (mínimo), pero lo ideal es un año.
Velocidad de crecimiento
Normal fluctúa entre perc 3 y perc 97
Patológica
Menor perc 3
Mayor al perc 97
Persistencia en percentilos extremos
1 años en perc 3
2 años en perc 10 
Ejemplos: Uso de tablas de Crecimiento - Dra. Del Pino
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Velocidad del crecimiento
 ∆ e cm de 2ª medición – cm de 1ª medición 
	∆ T edad decimal de 2ª - edad decimal de 1ª medición
Al graficar
Ejemplo: Libro Crecimiento y Desarrollo SAP
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Velocidad de Crecimiento
La edad decimal se calcula restando la fecha decimal del día del nacimiento a la fecha decimal del día del control. 
Para obtener las fechas decimales, se debe buscar en la tabla correspondiente, en donde se usa como número entero el año correspondiente y como fracción de año, la cifra correspondiente al mes y día considerado.
Tabla de edad decimal
Recanalización genética
Proceso normal de cambio de percentilo entro los 6 meses y los 18 meses aprox
En todos los casos es un proceso suave
Niño en perfecto estado de salud
Coincidencia con la estatura de los padres 
Cuando el cambio de perc es a valores mas bajos se impone descartar alteraciones en la alimentación, absorción y otras patologías
Baja talla
Debajo del perc 3 en los menores de dos años.(menor a 2DS por debajo de la media)
20%: tiene hipocrecimiento patológico.
80%; la mayoría de los niños con baja estatura corresponde a variantes de la normalidad (baja talla familiar o retraso puberal).
Cuando la talla es menor a 3DS ----- La mayoría es hipocrecimiento patológico
Baja talla familiar: baja talla para la población dentro del intervalo genético familiar.
Niño sano, peso adecuado al nacimiento.
Velocidad de crecimiento normal.
La edad ósea acorde a la edad cronológica
Predicción de estatura adulta dentro del intervalo genético familiar.
HISTORIA CLINICA
Datos Recien Nacido (Peso Talla P.C. E.G.)
Perinatológico
Talla ambos padres
Mediciones previas del paciente
Hitos de maduración física
Maduración psicomotriz
Historia Alimentaria
Enfermedades padecidas
Medicación
EVALUACION ANTROPOMETRICA
Peso, Talla, P.C.
P/T
Proporciones Corporales
Velocidad de Crecimiento
Eval. de la maduración física
EXAMEN FISICO 
Examen físico completo
Evaluar Dismorfias
Evaluar Estadios de Tanner
Evaluación del niño con retardo de crecimiento
Dr. Heinrich
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Causas No Endocrinológicas de Baja Talla
Causas Genéticas
Alteraciones Génicas
Alteraciones Cromosómicas
Displasias Esqueléticas
Metabolopatías
Retardo del
Crecimiento
Enfermedades Crónicas
Cardiorespiratorias
Renales
Gastrointestinales
Hepáticas
Hematológicas
Infecciones Crónicas
Secuelas Terap. Complejas
Desnutrición
Hipoaporte
Anorexia Nerviosa
Dietas restrictivas
Desnutición fetal (RCIU)
Trastornos psicosociales
Dr. Heinrich
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Maduración Física
Maduración esquelética (EO):
 - Método comparativo: Atlas de Greulich y Pyle 
Desarrollo de caracteres sexuales secundarios:
 mujeres: telarca 10,8 ± 1,27 (DS) años - (8 - 13,3 años) 
 pubarca 11,0 ± 1,75 (DS) años
 menarca 12,53 ± 1,22 (DS) años
 
varones: aumento del tamaño testicular :
			11,8 ± 1,44 (DS) años - (9 - 14,6 años) 
Atlas de Greulich y Pile
Neurodesarrollo
Los términos “desarrollo”, “desarrollo psicomotor” o “neurodesarrollo” se utilizan indistintamente para referirse al fenómeno evolutivo de adquisición continua y progresiva de habilidades a lo largo de la infancia, relativas al lenguaje, la cognición, la motricidad, la interacción social y la conducta
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Detección oportuna de problemas del desarrollo. PRUNAPE
Niños de bajo riesgo:
Recomendación de “máxima”: a los 1,3 y 5 años.
Recomendación de “mínima”: a los 1,3 -4 años. 
Niños de Alto Riesgo:
Recomendación de “máxima”: en cada consulta.
Recomendación de “mínima”: a los 6m, 1,3 y 5 años. 
Evaluación del Desarrollo
2 meses
	Motor Grueso
Reflejo de moro completo y simétrico
Levanta la cabeza 45 (50%)
Sostén cefálico (75%)	Motor fino
Mantiene las manos semiabiertas
Sigue desplazamiento de un objeto hasta línea media
Se consuela a si mismo con manos en la boca
	Socio – Adaptativo
Sonrisa social no refleja (90%)
Comunicación con el observador
	Lenguaje
Orienta su atención hacia los sonidos
Algunas vocalizaciones
Se comunica con el observador a través de mov corporales y expresiones faciales
Cocleo palpebral
Evaluación del Desarrollo
4 meses
	Motor Grueso
Pasa de posición dorsal a lateral
Hace palanca (50%)
	Motor fino
Junta manos en línea media (75%), las mira (90%) y juega con ellas llevándolas a la boca.
Pasa cubo de mano
	Socio – Adaptativo
Actitud frente al espejo
Juega a las escondidas
Se resiste a que le quiten un juguete	Lenguaje
Detiene el llanto cuando se le habla
Comunica sensaciones dando matices a sus llantos o gorgojeos.
Busca con la mirada a su madre
Evaluación del Desarrollo
6 meses
	Motor Grueso
Hace trípode (90%)
Puede rolar
Hace el saltarín	Motor fino
Intenta tomar objetos pequeños con sus manos
Presión digito-palmar o cubito palmar (75%)
Lleva objetos a la boca y los transfiere de una mano a la otra
	Socio – Adaptativo
Sonríe al contacto social, se ríe con carcajadas
Se interesa por juguete y se puede irritar cuando están fuera de su alcance	 Lenguaje
Silabeo (Da-Da-Da, Ta-Ta-TA)
Da gritos
Comienza a imitar sonidos
Evaluación del Desarrollo
8 meses
	Motor Grueso
Se sienta sin apoyo (90%)
Sentado alcanza objetos, los tira y los busca con la mirada
	Motor fino
Presión cubito-palmar.
Inicio pinza superior 
	Socio – Adaptativo
Disfruta jugar a las escondidas
Busca objeto escondido
Prefiere a los conocidos	Lenguaje
Silabeo no específico “Pa-Pa-Pa” “Ma-Ma-Ma” no especifico
Respuesta al “no”
Vocaliza en respuesta al interlocutor
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Evaluación del Desarrollo
10-11 meses
	Motor Grueso
Camina sujeto a muebles y de la mano
Se para solo
	Motor fino
Logra prensión pinza superior (pulgar e índice extendidos)
	Socio – Adaptativo
Aplaude
Atiende cuando se le habla
Da un objeto	Lenguaje
Silabea con mayor repertorio de melodías y diferentes entonaciones
Comprende preguntas ?Donde esta papa? ?Querés?
Evaluación del Desarrollo
12 meses
	Motor Grueso
Logra pararse (95%)
Camina con apoyo y de la mano (75%)
	Motor fino
Presión fina (pulgar e índice flexionados)
Garabatea en un papel
Coloca un objeto dentro de otro (pelotita en una botella)
	Socio – Adaptativo
Imita acciones, viene cuando se lo llama
Ayuda a vestirse. Usa una taza
Saluda con la mano	Lenguaje
Papa, Mama específico
Comprende ordenes simples
Evaluación del Desarrollo
18 meses
	Motor Grueso
Camina solo
Se agacha y se levanta sin sosténSube a una silla o sillón sin ayuda
Se acerca a la pelota y la patea
Lanza la pelota al cuidador
Arrastra un juguete	Motor fino
Pueden utilizar cuchara y tenedor
Imita un trazo vertical.
Torre de 2 cubos, algunos de 4 cubos
Introduce bolita en botella y la vierte desde esta ( 90%)
	Socio – Adaptativo
Juego simbólico
Ayuda en tareas del hogar
Ayudan a vestirse y desvestirse
Acude al llamado de su nombre	Lenguaje
Dice 10-15 palabras promedio
Señala y nombra 2 figuras
Reconoce algunas partes del cuerpo
Escucha cuentos
Palabra frase (15m aparece)
Evaluación del Desarrollo
2 años
	Motor Grueso
Corre bien
Puede subir y bajar escaleras sin alternar los pies, con ayuda
Tira la pelota al observador (90%)
Recoge objetos del suelo sin caerse
Salta con ambos pies	Motor fino
Utiliza cuchara y tenedor
Imitar el trazo vertical y hace garabatos
Torres de 6 a 8 cubos
Tren con 4 cubos
Corrige torre
	Socio – Adaptativo
Juega en paralelo con otros niños
Se quita ropa o zapataos 
cepilla sus dientes con ayuda
Comienzan control de esfínteres
Berrinches	Lenguaje
Cumple ordenes de dos pasos
Vocabulario: 50 palabras aprox
Frases de 2 palabras, con sustantivo y verbo. Algunos Frase completa (3 palabras)
Dice “yo” tocando su cuerpo. “mi” o “mío”
Habla mientras juega solo
Tararea en presencia de terceros
Evaluación del Desarrollo 3 años
	Motor Grueso
Marcha segura (talon-punta)
Se para en un pie 5”
Salta en el lugar (85%) 
Salta amplio
Alterna los pies al subir escalera
Pedalea triciclo
Se desviste completamente	Motor fino
Copia un Circulo. Copia una cruz
Persona con 3 partes (50%)
Dobla un papel diagonal
Intenta cortar con tijera
	Socio – Adaptativo
Tiene juego imaginario, imitativo o interactivo. Amigos imaginarios
Pensamiento mágico
Arma rompecabezas
Aparea colores
Conoce su nombre, edad y sexo
Conoce la diferencia de sexos
Controla esfínteres (90% anal, 85% urinario diruno, 60-70% urinario nocturno)
Acepta limites y puede esperar	Lenguaje
Dice su nombre completo
Lenguaje mayoritariamente inteligible por extraños (75%)
Arma oraciones completas
Edad del ?Por qué? ?Dónde?
Conoce y nombra 3 colores
Comprende preposiciones: en, sobre, debajo. Distingue “mas grande” y “mas pequeño”
Cumple 2 indicaciones consecutivas
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Evaluación del Desarrollo 4 años
	Motor Grueso
Salta y se balancea en un pie (90%)
Se viste y se desviste casi completamente sin ayuda
Ataja la pelota, pueta patear pelota mientras corre
	Motor fino
Abrocha botones
Sube y baja cierre de cremallera
Usa cepillo de dientes y cubiertos 
Copia un circulo y una cruz
Figura humana con 3 partes (75%)
Corta con tijeras
Torres 8 0 mas cubos
	Socio – Adaptativo
Contorl de esfínteres
Se disfraza, juego de roles
Puede no diferenciar fantasía de realidad
Aprende a distinguir entre lo bueno y lo malo
Reconoce alguna letra
Puede compartir. Espera turno
Preferencia por el padre del sexo opuesto
Exploracion sexual
Conoce y repite canciones	Lenguaje
Vocabulario extenso 
Oraciones de 4-6 palabras
¿Por qué¿ ¿Cuándo¿ ¿Qué¿ ¿Cómo¿
Puede expresarse en pasado y futuro.
Pronuncia adecuadamente casi todos los sonidos
Agrupa por color (80% ) y forma
Puede contar hasta 10
Cumple ordenes de dos o tres pasos
Evaluación del Desarrollo 5 años
	Motor Grueso
Equilibrio en puntas de pie
Se mantiene en un pie varios segundos
Salta una cuerda
Retrodecede talon –punta (50%)
Reconoce derecha e izquierda en si mismo	Motor fino
Usa Cepillo de diente y peine.
Se vista casi solo
Se ata los cordones y abrocha botones.
Dibuja la figura humana con 6 partes (75%). 
Copia cuadrado, triangulo y con dificultad rombo
Colorea dentro de limites
Copia letras y números
Cuenta con los dedos de la mano
	Socio – Adaptativo
Cuenta hasta 10 o más
Junta dibujos semejantes
Concepto de tamaños correlativos y formas complementarias
Posee sentido de tiempo (ayer, mañana)
Cuenta una historia simple, comenta su vida familiar
Juego asociativo y con amigos imaginario
Tiene pudor a mostrar sus genitales a extraños	Lenguaje
Tiempo de verbo apropiados
Dislalias ocasionales
Para que sirve¿ ¿Cómo funciona esto¿ ¡Que quiere decir¿ Quien lo hizo¿
Pregunta significado de las palabras
Conoce como mínimo 4 colores
La dicción debe ser correcta
Sabe por que es día y noche
Pubertad
Estadios de tanner en la mujer y en el varón