Alergia e Inmunologí Secretos - NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD

Vista previa del material en texto

281
CA
PÍ
TU
LO
 1
6
NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD
Y ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR
ALÉRGICA
Robert D. Watson, M.D., Ph.D.
NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD
1. ¿Con qué otros nombres es conocida la neumonitis por hipersensibilidad (NH)?
La NH también se denomina alveolitis alérgica extrínseca. Además, existen varios tipos
de NH, conocidos por diferentes nombres, dependiendo del antígeno o polvo implicado.
La forma clásica se denomina «el pulmón del granjero».
2. ¿Cuáles son los agentes causales de la NH?
Los polvos biológicos finos o sustancias químicas pequeñas, que pueden ser inhaladas hacia
las vías aéreas de pequeño calibre, inician la respuesta responsable de la NH. Estos polvos
orgánicos biológicos contienen materiales antigénicos y las sustancias químicas pequeñas
pueden convertirse en haptenos cuando se combinan con proteínas (tabla 16-1). Otras fuen-
tes de antígeno en la NH incluyen fármacos (p. ej., amiodarona, oro, procarbazina, miocicli-
na, clorambucilo, sulfasalacina, bloqueantes betaadrenérgicos) y cáscaras de soja en alimen-
tación veterinaria.
Patel AM, Ryu JH, Reed CE: Hypersensitivity pneumonitis: Current concepts and future
questions. J Allergy Clin Immunol 108:661-670, 2001.
3. ¿Quién desarrolla NH?
La NH, generalmente, se desarrolla después de una exposición prolongada y/o intermitente a
antígenos, a concentraciones altas o bajas, a través de diversas profesiones o aficiones. La
atopia no es un factor de riesgo. Aunque es infrecuente, la NH puede presentarse en chicos
jóvenes. Los antígenos más frecuentes son de pájaros, aunque los hongos y el metotrexato
también han sido notificados como causa. De forma interesante, los fumadores son menos
sensibles a la NH.
Fan LL: Hypersensitivity pneumonitis in children. Curr Opin Pediatr 14:323-326, 2002.
4. ¿ Es la NH una enfermedad nueva?
No. La primera descripción de la NH la realizó Ramazzini, el padre de la medicina profesional
en 1713. El pulmón del granjero fue descrito en Inglaterra en 1932.
5. ¿Cuál es la prevalencia de la NH?
En el pasado, la prevalencia del pulmón del granjero en la comunidad agrícola era del 2,3 al
8,6%. Afortunadamente, la prevalencia se ha reducido por los cambios en los métodos agrí-
colas. En personas con una exposición elevada a sistemas contaminados de aire acondicio-
nado, la prevalencia es del 15-60%; en los cuidadores de palomas, del 6-21%.
Fink JN, Zacharisen MC: Hypersensitivity pneumonitis. En Middleton E, et al (eds): Allergy,
Principles and Practice, 5th ed. New York, Mosby, 1998, pp 994-1004.
NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD Y ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR ALÉRGICA282
TA B L A 1 6 - 1 . • A N T Í G E N O S E N L A N E U M O N I T I S P O R H I P E R S E N S I B I L I DA D 
Antígeno Enfermedad Fuente
Bacterias (incluyendo, 
principalmente, 
actinomicetos termófilos 
y otras especies 
de bacterias acuáticas)
Hongos (incluyendo 
Aspergillus, Alternaria, 
Penicillium, Pullularia, 
Trichosporum, 
Cryptostroma, y especies 
de Rhodotorula)
Proteínas animales 
(incluyendo aviares, 
bobinas, porcinas, 
ratas y proteínas 
de la concha de moluscos)
Proteínas de insectos 
(incluyendo Sitophilus 
granarius, y larvas 
del gusano de seda)
Amebas
Sustancias químicas 
(incluyendo diisocianato 
de tolueno,
diisocianato de
difenilmetano, 
anhídrido ftálico 
y anhídrido trimellítico) 
Pulmón del granjero
Bagazosis, pulmón del
trabajador de compost
Neumonitis de ventilación
Pulmón del trabajador
de champiñones
Pulmón del trabajador con
maquinaria
Pulmón del humidificador 
Pulmón del trabajador con
detergentes
Pulmón del trabajador
de maderas
Suberosis
Pulmón del quesero
Sequoyosis
NH estival
Enfermedad del
descorchador de arce
Enfermedad del trabajador
de malta
Enfermedad del cuidador
de pájaros
Enfermedad del trabajador
de laboratorio
Pulmón de concha de ostra
Enfermedad del gorgojo
del trigo
Enfermedad del pulmón
del sericultor
Neumonitis de ventilación
Enfermedad del refinador
de pintura
Enfermedad del refinador
de bañeras
Pulmón del trabajador con
resina epoxi
Pulmón del trabajador con
plástico
Heno enmohecido, grano,
compost
Azúcar de caña enmohecido,
compost residencial
enmohecido
Humidificador/aire
acondicionado
Compost de champiñones
Aerosoles de líquidos
de metalurgia
Humidificadores de aire frío
Enzimas de detergentes
Polvo de madera enmohecida
Polvo de alcornoque
enmohecido
Queso enmohecido
Polvo de madera enmohecido
Polvo de casa japonés
Corteza de arce húmeda
Polvo de cebada enmohecido
Paloma, pato, pavo, loro
Orina de rata
Polvo de conchas
Harina de trigo infestada
Pelusa de capullos
Sistemas de ventilación
contaminados
Uretano, catalizadores
de pintura
Uretano, catalizadores
de pintura; resinas,
adhesivos, espumas
Resinas epoxi
Plásticos industriales
6. ¿Cómo se presenta la NH?
Existen dos presentaciones clínicas principales de la NH: aguda y crónica. Algunas veces se
describe una presentación subaguda que puede ser útil. Las presentaciones y los pronósti-
cos son bastantes diferentes. Este concepto es clave en la comprensión de la NH.
7. Describa la presentación aguda de la NH.
La presentación aguda es más llamativa, con fiebre de hasta 40 °C, escalofríos, cansancio,
cefalea y mialgias, así como signos y síntomas respiratorios. La leucocitosis es frecuente.
Clínicamente, los pacientes parecen tener una neumonía aguda hasta que se observa que los
síntomas mejoran en 24 horas de la evitación de la exposición antigénica (generalmente, en
el lugar de trabajo) y recurre a las 4-6 horas de la reexposición. Las concentraciones de antí-
geno típicamente son elevadas. 
8. Describa la presentación crónica de la NH.
La forma crónica es mucho más insidiosa y difícil de diagnosticar. Los síntomas sistémicos
incluyen malestar inespecífico, anorexia, pérdida de peso, astenia y debilidad. Típicamente, la
exposición a antígenos es prolongada y a una concentración más baja, como ocurre en per-
sonas que tienen uno o dos pájaros en el domicilio. Se cree que los pacientes tienen una
enfermedad subclínica durante años antes de que el daño se haga evidente. La forma crónica
también puede ser una culminación de episodios agudos repetidos.
9. ¿Existen sólo dos presentaciones para la NH?
La forma subaguda se encuentra entre las formas aguda y crónica, con un empeoramiento
progresivo de la astenia, disnea, y tos a lo largo de un período de días a semanas. Los hallaz-
gos sistémicos de la forma aguda no siempre están presentes.
10. ¿Qué preguntas deben plantearse sobre el trabajo del paciente, el domicilio
y las aficiones cuando se plantea una NH?
Los patrones temporales como:
■ Mejoría después de las vacaciones, posiblemente los fines de semana lejos de casa, del
trabajo o de las aficiones.
■ Cuánto tiempo se ha expuesto a la sustancia.
■ Empeoramiento de los síntomas con reintroducción en un ambiente particular.
Véase la tabla 16-2 para los tipos de exposiciones.
NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD Y ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR ALÉRGICA 283
TA B L A 1 6 - 2 . •E X P O S I C I O N E S A M B I E N TA L E S E N L A N E U M O N I T I S 
P O R H I P E R S E N S I B I L I DA D
■ Exposiciones a animales domésticos u otros animales, sobre todo pájaros
■ Ambientes con canalizaciones de agua defectuosas o inundados
■ Presencia de humidificadores, deshumidificadores, ambientadores de aire frío
o vaporizadores
■ Exposiciones profesionales o por aficiones a polvos orgánicos o químicos
■ Empleo de plumas o edredones
■ Presencia de hongos visibles en el domicilio o en los ambientes de trabajo
■ Métodos para reducir las exposiciones
11. Exponga los principales hallazgos físicos en los pacientes con NH.
Los pacientes con NH aguda parecen enfermos. Tienen tos seca, disnea y opresión torácica.
Pueden escucharse crepitantes bilaterales, lo que sugiere un diagnóstico de neumonía
aguda.
Los pacientes con NH crónica presentan una disnea progresiva de esfuerzo con mínimos
hallazgos físicos hasta una etapa tardía y grave de la enfermedad. Los hallazgos últimosincluyen cianosis, disnea y crepitantes. 
12. ¿Cuáles son los principales hallazgos radiológicos en la NH?
La radiografía de tórax puede ser normal o mostrar infiltrados nodulares en la forma aguda
y fibrosis difusa en la forma crónica. Durante un ataque agudo, la radiografía de tórax puede
mostrar densidades parcheadas blandas en ambos campos pulmonares. Estas densidades
parenquimatosas se juntan con frecuencia. Entre los episodios, la radiografía de tórax puede
ser normal en la NH aguda.
13. Resuma el papel de la tomografía computarizada (TC) en la NH.
En la NH subaguda y crónica, la TC es más sutil que la radiografía de tórax convencional. La
TC también ayuda a distinguir la NH crónica de la fibrosis pulmonar idiopática y de la sarcoi-
dosis. En la NH crónica, los hallazgos de la TC incluyen opacidades en forma de vidrio, nódu-
los centrilobulares y un patrón broncocéntrico de enfisema. En el estadio final, la radiografía
de tórax también puede mostrar una fibrosis difusa incluyendo contracción parenquimatosa
o en panal de abejas.
14. ¿Cuáles son los hallazgos espirométricos asociados con la NH?
En la NH aguda, la función pulmonar típicamente anormal con un descenso del volumen o
restricción. En algunos pacientes existe una fase dual, con caídas de las tasas de flujo como
en una respuesta asmática precoz seguida de una respuesta tardía. Contrariamente a la res-
puesta asmática tardía, en la respuesta tardía de la NH se observa una disminución del volu-
men más que un descenso en las tasas de flujo. En la NH crónica, se puede encontrar un
patrón mixto con obstrucción y/o restricción.
15. ¿De qué otra forma se puede diferenciar la NH del asma?
La gasometría arterial también puede diferenciar el asma de la NH, dado que la capacidad de
difusión de monóxido de carbono (DLCO) se encuentra disminuida en la NH. Dado que tanto
el asma como la NH pueden expresar una respuesta precoz y tardía después de la exposición,
la realización de una espirometría antes y después de la exposición puede ser de utilidad limi-
tada en la diferenciación del asma y la NH. La hipoxemia es peor con el ejercicio en la NH. 
La hipoxemia y la hipercapnia incluso en reposo pueden encontrarse en la enfermedad
tardía.
16. ¿Cuáles son las principales enfermedades que deben plantearse en el
diagnóstico diferencial de la NH?
El diagnóstico diferencial también depende de la presentación clínica. Inicialmente, la forma
aguda con síntomas sistémicos puede asemejar una neumonía aguda. Más tarde, cuando se
observa un patrón temporal, deben plantearse otras enfermedades como la del edificio enfer-
mo, el síndrome tóxico por polvo orgánico (ODTS) y el asma profesional. Estas enfermeda-
des son mucho más frecuentes que la NH. (La ODTS representa un conjunto de enferme -
dades pulmonares sin fiebre, ni hallazgos radiológicos anormales, que se deben
a la exposición intensa a polvos orgánicos y toxinas.)
NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD Y ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR ALÉRGICA284
17. ¿Cómo se realiza el diagnóstico diferencial de la forma crónica de la NH?
En la NH crónica, otras enfermedades restrictivas pulmonares y la fibrosis deben ser plantea-
das, como la sarcoidosis, el granuloma eosinofílico y las neumonías intersticiales idiopáticas.
18. Explique el papel de un técnico de prevención en la NH.
El papel de un técnico de prevención es analizar el ambiente sospechoso para detectar la pre-
sencia de antígenos de la NH u otros desencadenantes y recomendar cambios ambientales
u otras medidas de evitación que minimicen la producción o exposición a estos antígenos.
19. Describa la fisiopatología de la NH.
La NH incluye un espectro de alteraciones linfocíticas e intersticiales granulomatosas y
hallazgos alveolares. Las células inflamatorias son, principalmente, linfocitos, macrófagos,
células plasmáticas y algunos neutrófilos. Los macrófagos con citoplasma espumoso, rodea-
dos de células mononucleares, pueden ser específicos de la NH. Más tarde, se encuentra una
fibrosis intersticial en forma de panal de abeja, como en la fibrosis pulmonar idiopática.
La adenopatía hiliar o la afectación de órganos sistémicos no ocurre en la NH.
20. ¿Qué parámetros inmunológicos están implicados en la NH?
Aunque están implicadas tanto la inmunidad celular como la humoral, no se conoce del todo
la inmunología. Se piensa que la IgE no es importante, aunque se encuentra, probablemente,
implicada en todos los pacientes; no obstante, algunos pacientes tienen elevaciones específi-
cas de IgA o IgM. No sabemos si el complemento tiene un papel importante, aunque la IgG,
que es imprescindible en la NH, fija complemento. Los niveles de complemento no disminu-
yen en la NH como en las enfermedades mediadas por inmunocomplejos, y no se han encon-
trado inmunocomplejos en el líquido del lavado broncoalveolar (LAB). Tampoco comprende-
mos qué funciones reguladoras o mediadas por células promueven la NH en presencia de un
anticuerpo específico.
21. ¿Tienen un papel los macrófagos en la NH?
Los linfocitos T citotóxicos CD8+ se encuentran elevados y, probablemente, tengan un papel
regulador importante al implicar a los macrófagos alveolares. Éstos parecen estar implicados
directamente en la patogenia de la NH.
22. ¿Quién es responsable de la NH: la exposición o el paciente?
Tanto el huésped como los factores antigénicos parecen ser necesarios:
■ Muchas personas con exposición desarrollan anticuerpos específicos sin ninguna enfer-
medad inidentificable.
■ El antígeno debe ser de un tamaño lo suficientemente pequeño como para penetrar en las
vías aéreas menores y debe encontrarse en concentraciones lo suficientemente altas de
forma intermitente o en concentraciones bajas de forma crónica para producir la enfermedad.
23. ¿Qué pruebas deben plantearse para la valoración de pacientes con NH?
Las pruebas de función pulmonar incluyendo espirometría, gasometría, volúmenes pulmona-
res, capacidad de difusión y pruebas de esfuerzo deben ser realizadas en pacientes con sos-
pecha de NH. Es frecuente la leucocitosis periférica, generalmente sin eosinofilia. La búsque-
da de antígenos se basa en la historia de exposición. Dependiendo del ambiente, pueden
sospecharse diferentes antígenos y la búsqueda debe ser realizada por un técnico de preven-
ción. Diversos laboratorios ofrecen un «panel de hipersensibilidad» para realizar una de -
tección selectiva de precipitinas (generalmente, IgG) dirigido frente a los principales antíge-
NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD Y ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR ALÉRGICA 285
nos de la NH. Las pruebas se realizan por la técnica de difusión en gel de Ouchterlony
o el ensayo de enzimoinmunoabsorción (ELISA).
24. ¿Son útiles las pruebas cutáneas en la valoración de la NH?
Las pruebas cutáneas alérgicas no son útiles. Otras pruebas cutáneas tampoco han sido útiles y
no aportan ventajas significativas sobre los métodos serológicos para la identificación de la IgG
específica del antígeno. Estas pruebas cutáneas demuestran una reacción de tipo Arthus, que
detecta antígenos, anticuerpos IgG y complejos de complemento y se produce a las 4-6 horas.
25. ¿Son necesarias pruebas invasivas para el diagnóstico de la NH?
Aunque otras pruebas son generalmente adecuadas para el diagnóstico, la biopsia pulmonar
puede ser necesaria para diagnosticar la causa de la fibrosis pulmonar. Las biopsias con aguja son,
por lo general, inadecuadas, dado que se requieren amplias muestras de biopsia. Los estudios de
inmunofluorescencia pueden detectar antígenos, incluso en estadios tardíos de la NH. El LAB no es
diagnóstico dado que los hallazgos se solapan en pacientes sintomáticos y asintomáticos.
26. ¿Son las pruebas serológicas diagnósticas de la NH?
Un anticuerpo IgG positivo no es diagnóstico de la NH, ni tampoco una prueba negativa la
excluye:
■ Materiales inadecuados para la prueba pueden ser responsables de un resultado negativo.
■ Una prueba positiva confirma la exposición al antígeno, pero no la presencia de enferme-
dad. Los resultados positivos se encuentranen el 50% de las personas expuestas sin
enfermedad. Una prueba positiva es importante para apoyar la sospecha clínica, e indica
una exposición suficiente para generar una respuesta inmunológica.
27. Exponga los criterios diagnósticos principales y secundarios para la NH.
Criterios principales: síntomas compatibles de NH, evidencia de exposición a un antígeno
adecuado, hallazgos de la radiografía de tórax o TC de resolución elevada, linfocitosis en el
LAB (si se realiza), histología de NH (si se realiza biopsia) y exposición natural positiva por
historia clínica.
Criterios secundarios: ruidos bibasilares, disminución de la capacidad de difusión e hipo-
xemia arterial.
Schuyler M, Cormier Y: The diagnosis of hypersensitivity pneumonitis. Chest 111:813-816, 1997.
28. ¿Qué prueba es patognomónica de la NH?
Ni el panel de hipersensibilidad ni ninguna otra prueba son patognomónicas de la NH.
29. ¿Qué es necesario para realizar el diagnóstico de la NH?
¡Un grado elevado de sospecha! El diagnóstico se confirma por los síntomas de eliminación
y la prevención de recidivas después de una evitación completa del antígeno sospechoso.
Como tal, la identificación del antígeno causal es una parte crítica del diagnóstico. La prueba
de provocación inhalatoria y el LAB, por lo general, no son necesarios.
Utilizando los criterios diagnósticos, el diagnóstico puede confirmarse con cuatro de los
criterios principales o al menos dos de los criterios secundarios y si se ha descartado cual-
quier otra enfermedad con síntomas similares.
30. ¿Cómo se trata la NH?
La evitación del antígeno identificado es una parte esencial del tratamiento de la NH. Esta
estrategia puede implicar la utilización de filtros de aire, mascarillas de polvo, eliminación del
antígeno del ambiente o el alejamiento del paciente del ambiente. La identificación del antíge-
no también puede ayudar a prevenir el desarrollo de la NH en otros trabajadores.
NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD Y ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR ALÉRGICA286
31. ¿Qué fármacos se emplean en el tratamiento de la NH?
Los pacientes con NH aguda, generalmente, responden de forma espectacular a los gluco-
corticoides sistémicos, comenzando con prednisona en dosis de 60-80 mg/día. Sin embargo,
los glucocorticoides no deben ser empleados como sustitutos de las medidas de evitación
dado que no previenen la progresión de la enfermedad a una fibrosis pulmonar irreversible.
La dosis y la duración del tratamiento dependen de la clínica individual y de la respuesta de
las pruebas de laboratorio. Típicamente, las dosis mayores se mantienen durante 2-3 sema-
nas, con un descenso lento durante un período de 4 a 6 meses. Por lo general, los broncodi-
latadores no son útiles pero pueden probarse en la fase precoz del episodio agudo.
32. ¿Cómo responden los pacientes con NH al tratamiento?
En la NH precoz, los pacientes con una enfermedad aguda responden bien a las medidas de evi-
tación. Sin embargo, una vez sensibilizados, pequeñas dosis de antígenos pueden desencade-
nar recaídas. La NH crónica puede no responder a los glucocorticoides o incluso a las medidas
de evitación. Algunos pacientes requieren pequeñas dosis prolongadas de prednisona, pero la
respuesta es variable. En algunos pacientes, la enfermedad puede progresar incluso tras medi-
das vigorosas de evitación y todos los pacientes deben ser evaluados durante varios años. No
está indicada la desensibilización dado que la enfermedad no está mediada por la IgE.
33. ¿Cómo se realiza el seguimiento del tratamiento?
Se evalúan parámetros clínicos y de laboratorio, incluyendo espirometría, radiología y gaso-
metría. La serología no es útil para la monitorización del tratamiento dado que los niveles de
anticuerpos persisten durante varios años.
34. Si la prednisona funciona, ¿por qué no los glucocorticoides inhalados?
No se ha demostrado eficacia con glucocorticoides inhalados, pero tampoco se han estudia-
do adecuadamente dosis mayores, que son posibles con los nuevos productos.
35. Exponga el pronóstico de la NH.
Con el diagnóstico precoz y la instauración de las medidas de evitación antigénicas, el pronós-
tico es excelente. En estos pacientes, generalmente la evitación del antígeno previene el daño.
En la NH crónica, el daño es irreversible y puede progresar incluso tras la evitación del antíge-
no. Con frecuencia, los pacientes con NH crónica no responden bien a los glucocorticoides.
36. ¿Cuáles son los factores predictivos de un mal pronóstico?
Una respuesta escasa a la prednisona después de 6 meses sugiere un mal pronóstico, así como
la presencia de acropaquias. La mayoría de las muertes, aunque infrecuentes en la NH, se pro-
ducen en la presentación crónica, pero también pueden ocurrir en la presentación aguda.
NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD Y ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR ALÉRGICA 287
PUNTOS CLAVE: NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD
1. Un grado elevado de sospecha en el diagnóstico precoz permite un buen pronóstico y puede
prevenir la progresión hacia el estadio final de la enfermedad.
2. Las formas agudas y crónicas se diferencian en la presentación y en los pronósticos.
3. Es necesaria una anamnesis detallada de la exposición para identificar el desencadenante causal.
4. Las serologías de hipersensibilidad (IgG específica) son útiles pero no diagnósticas por sí mismas.
5. Los glucocorticoides sistémicos y la evitación del antígeno son los tratamientos principales.
ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR ALÉRGICA
37. ¿Qué presentación clínica sugiere una aspergilosis broncopulmonar alérgica
(ABPA)?
La ABPA debe plantearse en pacientes con asma crónica y refractaria, sobre todo si son corti-
codependientes, y en pacientes con fibrosis quística (FQ).
38. ¿Cuáles son los agentes causales de la ABPA? 
El Aspergillus es un hongo frecuente con alrededor de 150 especies. El A. fumigatus es el
agente implicado en alrededor del 80% de los casos de ABPA, aunque otras especies como
A. niger, A. flavus y A. terreus también pueden estar implicados. Las esporas tienen
2-3,5 micras de diámetro, permitiendo su depósito en las pequeñas vías aéreas. Sin embar-
go, los pulmones sanos pueden eliminar estas esporas.
39. ¿Dónde se encuentran los hongos Aspergillus?
Los hongos Aspergillus son ubicuos y, al igual que otros hongos, se encuentran con frecuen-
cia en ambientes húmedos de materiales orgánicos. Pueden hallarse en ambientes agrícolas
como el heno, el suelo y el compost, y en interiores, en zonas húmedas y en excrementos de
pájaros. El Aspergillus tiene tolerancia térmica, y crece a temperaturas que varían de los 15 a
los 53 °C. La temperatura óptima es de 37 °C.
40. ¿Qué otras enfermedades se asocian con el Aspergillus?
El asma alérgica por Aspergillus, la sinusitis alérgica por Aspergillus, la neumonía crónica necro-
sante, la neumonitis por hipersensibilidad, la aspergilosis invasiva y el aspergiloma. La genética del
paciente y las respuestas inmunológicas determinan qué enfermedades ocurren tras la exposición.
41. ¿Cuál es la prevalencia de la ABPA?
Alrededor del 10% de los pacientes con FQ pueden tener una ABPA. En un estudio, el 15% 
de los niños cumplían los criterios de ABPA. El 6% de los pacientes asmáticos con pruebas
cutáneas positivas a Aspergillus tienen ABPA. La profesión y el área geográfica son importan-
tes por la distribución de los hongos Aspergillus. Algunas veces, puede sospecharse en
niños un comienzo de ABPA en retrospectiva.
Chetty A, Menon RK, Malviya AN: Allergic bronchopulmonary aspergillosis. India
J Pediatr 49:203-205, 1982.
42. ¿Es la ABPA una enfermedad nueva?
No. Hinson la describió por primera vez en 1932.
Hinson KFW, Moon AJ, Plummer NS: Bronchopulmonary aspergillosis: A review and
report of eight new cases. Thorax 7:317-333, 1952.
43. Enumere los estadios de la enfermedad en la ABPA.
■ Aguda.
■ Remisión.
■ Reagudización.
■ Corticodependiente.
■ Fibrosis en estadio final. 
44. Describa las características del estadio agudo.
Los pacientes con una enfermedad aguda tienen una presentación clínica típicade asma, con
concentraciones extremadamente elevadas de IgE, eosinofilia, infiltrados pulmonares y anti-
cuerpos IgG e IgE específicos frente a Aspergillus. Responden a la prednisona.
NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD Y ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR ALÉRGICA288
45. Describa el estadio de remisión.
El asma está bajo control y la radiografía de tórax es normal. Las concentraciones de IgE
siguen elevadas pero más próximas a la normalidad. Las IgG e IgE específicas frente a Asper-
gillus pueden ser normales. La remisión puede durar varios años.
46. ¿Qué es la fase de exacerbación de la ABPA?
La fase de exacerbación es una repetición de la fase aguda y se detecta cuando las concentra-
ciones séricas de IgE aumentan generalmente más del doble. Los síntomas sistémicos como
la disnea, la fiebre, las mialgias y la producción de esputo no son frecuentes. Esta fase tam-
bién se trata con prednisona, al igual que la fase aguda.
47. ¿En qué fase se suele realizar el diagnóstico de ABPA?
En la fase corticodependiente. Esta enfermedad reaparece al disminuir las dosis de glucocor-
ticoides. Las concentraciones de IgE pueden ser extremadamente elevadas (superioras a
30.000 ng/ml) y pueden permanecer por encima de 5.000 ng/ml sin enfermedad activa, aun-
que también pueden ser normales. Los hallazgos de radiología de tórax generalmente mues-
tran bronquiectasias, pero no de forma constante. El diagnóstico precoz requiere un índice
de sospecha elevado.
48. ¿Por qué es importante el diagnóstico precoz en la ABPA? 
El diagnóstico precoz es importante antes del desarrollo de un estadio tardío e irreversible de
la enfermedad, que se puede prevenir con el tratamiento.
49. ¿En qué difiere la última fase de fibrosis de las otras fases de la enfermedad?
Los pacientes en un estadio final tienen un daño pulmonar irreversible que puede progresar
hacia una insuficiencia respiratoria. Los hallazgos serológicos son variables. La espirometría
muestra una obstrucción y restricción irreversibles. Los pacientes tienen disnea, cianosis,
cor pulmonale, roncus y, a veces, acropaquias.
50. ¿Cuáles son los hallazgos físicos principales en los estadios precoces de la
ABPA?
En los estadios precoces, los pacientes típicamente tienen un cuadro similar al asma, con sibi-
lancias, disnea, opresión torácica y tapones persistentes de moco marrón, a veces con hebras
de sangre. El asma no es necesariamente grave; sin embargo, los pacientes no responden a
los tratamientos menos agresivos para el asma y requieren glucocorticoides sistémicos.
51. ¿Cuáles son los principales hallazgos radiológicos en los estadios precoces
de la ABPA?
En los estadios precoces, pueden encontrarse infiltrados pulmonares intermitentes en la
radiografía de tórax. Pueden ayudar a diferenciar entre un ataque de asma y una reagudiza-
ción de la ABPA. La radiografía de tórax también puede mostrar consolidación, que es mucho
más importante de lo que se esperaría por la presentación clínica.
52. ¿Cuáles son los hallazgos radiológicos principales en los estadios finales de la
ABPA?
En los estadios finales, los hallazgos radiológicos irreversibles incluyen bronquiectasias cen-
trales y fibrosis pulmonar. La bronquiectasia central es sugestiva de ABPA pero puede reque-
rir una TC para su detección. La TC ha reemplazado a la broncografía, que era una técnica
ampliamente utilizada en el pasado. Las impactaciones de moco son frecuentes.
NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD Y ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR ALÉRGICA 289
53. Describa la fisiopatología de la ABPA.
No se conoce mucho de la fisiopatología de la ABPA, pero no es propiamente una infección por
Aspergillus, sino el resultado de respuestas inmunológicas frente al hongo que coloniza la vía
aérea. Estas respuestas incluyen la activación de linfocitos CD4+ Th2 y CD3+, y de linfocitos B.
54. ¿Producen ABPA las concentraciones elevadas de IgE?
En la ABPA, los anticuerpos IgE específicos frente a Aspergillus y la IgE total están mucho más
elevados que en el asma. La IgG y la IgE específicas se encuentran elevadas y parecen ser impor-
tantes. Es de particular interés porque la mayoría de los pacientes atópicos con exposición a
Aspergillus desarrollan IgE específica pero no desarrollan ABPA. Un mecanismo posible en el
desarrollo de la ABPA puede ser la modificación de la respuesta inmunológica celular y/o los regu-
ladores inmunológicos por las toxinas de Aspergillus o por la unión a proteínas. Un cambio hacia
la producción de Th2 puede provocar un incremento de la producción de inmunoglobulinas.
55. ¿Qué pruebas deben realizarse en la valoración de una sospecha de ABPA?
Si existe una sospecha clínica, el diagnóstico se confirma serológica y radiológicamente. Las
pruebas iniciales pueden incluir pruebas alérgicas cutáneas frente a Aspergillus, IgE total y
radiografía de tórax. Si estas pruebas apoyan el diagnóstico de ABPA, pueden añadirse otras
enumeradas en los criterios diagnósticos, entre los que se incluyen serologías IgG e IgE
específicas frente a Aspergillus, hemograma completo con recuento de eosinófilos y, posible-
mente, análisis del esputo con cultivo y tinción.
NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD Y ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR ALÉRGICA290
PUNTOS CLAVE: ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR
ALÉRGICA
1. Plantearse el diagnóstico en pacientes con asma corticodependiente, sobre todo en pacientes
con fibrosis quística.
2. La expectoración de tapones de moco marrones, espesos y consistentes con hebras de san-
gre no es infrecuente.
3. Las pruebas iniciales pueden incluir pruebas cutáneas frente a Aspergillus, IgE total y radio-
grafía de tórax, que con frecuencia muestra infiltrados recurrentes.
4. Las pruebas adicionales que se deben tener en cuenta en el diagnóstico de la ABPA incluyen
pruebas serológicas de IgE e IgG frente a Aspergillus, hemograma completo
(recuento de eosinófilos muy elevado) y, posiblemente, TC torácica.
5. El empleo precoz agresivo de glucocorticoides sistémicos suele prevenir la progresión
a un estadio final de la enfermedad.
56. ¿Puede aislarse el Aspergillus del esputo?
Sí, aunque tras el tratamiento con glucocorticoides puede que no se halle Aspergillus en el
40% de los pacientes, aproximadamente. El aislamiento del Aspergillus en el esputo no es
diagnóstico, aunque cultivos repetidamente positivos deberían obligar a descartar la ABPA.
57. ¿Cuál es el diagnóstico diferencial de la ABPA?
El principal diagnóstico que se debe tener en cuenta en niños con síntomas asmáticos y neu-
monía recurrente es la fibrosis quística. Otros diagnósticos incluyen infecciones parasitarias
como la larva visceral, la vasculitis de Churg-Strauss y la neumonía eosinofílica.
58. ¿Cuáles son los criterios diagnósticos de la ABPA?
Véase la tabla 16-3.
NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD Y ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR ALÉRGICA 291
TA B L A 1 6 - 3 . • C R I T E R I O S D I A G N Ó S T I C O S D E L A A B PA ( E N E E . U U . )
1. Asma.
2. Reactividad cutánea inmediata frente a A. fumigatus (o mezcla de especies
de Aspergillus).
3. Anticuerpos IgG precipitantes frente a A. fumigatus.
4. IgE total elevada (superior a 1.000 ng/ml).
5. Anticuerpos IgE elevados frente a A. fumigatus. El nivel debe ser el doble de lo
encontrado en pacientes con enfermedad atópica relacionada con Aspergillus, la rinitis
o el asma alérgica.
6. Bronquiectasias centrales.
7. Infiltrados en la radiografía de tórax, aunque pueden estar ausentes entre las
regularizaciones de la ABPA.
8. Eosinofilia coincidente con infiltrados en la radiografía de tórax, aunque estos hallazgos
pueden no estar presentes durante el tratamiento con glucocorticoides.
59. ¿Cómo se establece el diagnóstico de ABPA?
No existe un consenso mundial sobre el diagnóstico de la ABPA. No obstante, se ha sugerido
que los cinco primeros criterios de la tabla 16-3, más algún otro, son necesarios para confir-
mar el diagnóstico.
60. ¿Cuáles son los criterios para el diagnóstico de la ABPA en pacientes con FQ?
Los criterios propuestos para el diagnóstico de la ABPA en la FQ incluyen:■ Deterioro clínico.
■ IgE frente a Aspergillus, ya sea por prueba cutánea o serológica.
■ Elevación de la IgE sérica (superior a 1.000 ng/ml).
■ IgG frente a Aspergillus.
■ Cambios en la radiografía de tórax.
Existe también una sugerencia de evaluar la IgE total anualmente. Si se encuentra elevada
(superior a 500 ng/ml), se debe evaluar la IgE específica frente a Aspergillus con pruebas
cutáneas o serológicas.
61. Describa el tratamiento de la ABPA.
La base del tratamiento de la ABPA siguen siendo los glucocorticoides orales. Un régimen
habitual de tratamiento consiste en administrar prednisona, a 0,5 mg/kg/día durante
1-3 semanas, cambiando después a dosis en días alternos durante 2-3 meses. Una vez que
las concentraciones de IgE sérica han disminuido en dos tercios, puede reducirse la dosis y,
probablemente, interrumpirse.
62. ¿Cómo se realiza el seguimiento del tratamiento en la ABPA?
Las concentraciones séricas de IgE se miden con frecuencia, de forma mensual inicialmente
y con menor frecuencia al estabilizarse la enfermedad. El seguimiento es útil para decidir la
reducción de las dosis de prednisona e identificar las recaídas de la ABPA. También pueden
ser útiles la espirometría y las radiografías de tórax seriadas.
63. ¿Cómo puede distinguirse entre un ataque de asma y una recaída de ABPA?
Es especialmente difícil, sobre todo en la fibrosis quística. Un ataque de asma asociado con
un incremento importante de la IgE (al menos del doble) e infiltrados pulmonares en la radio-
grafía de tórax sugieren una recaída de la ABPA. Los pacientes con estos hallazgos necesitan
un tratamiento más agresivo con glucocorticoides sistémicos.
64. Si la ABPA es una enfermedad relacionada con hongos, ¿por qué no son útiles
los tratamientos con antifúngicos?
Leon y Craig revisaron la bibliografía médica relacionada con el empleo de antifúngicos en el
tratamiento de la ABPA. Un pequeño estudio controlado realizado por Stevens mostró una
mejoría clínica significativa con itraconazol. Wark y colaboradores mostraron un efecto
antiinflamatorio del itraconazol en estudios controlados de ABPA estable. Por lo tanto, no
está claro si el beneficio se obtiene por el efecto antifúngico. Los antifúngicos pueden ser un
tratamiento adicional razonable, sobre todo en pacientes que requieren dosis elevadas de
glucocorticoides.
Leon EE, Craig TJ: Antifungals in the treatment of allergic bronchopulmonary aspergillo-
sis. Ann Allergy Asthma Immunol 82:511-516, 1999.
Stevens DA: A randomized trial of itraconazole in allergic bronchopulmonary aspergillosis.
N Engl J Med 342:756-762, 2000.
Wark PAB, Hensley MJ, Saltos N, et al: Anti-inflammatory effect of itraconazole in stable
allergic bronchopulmonary aspergillosis: A randomized controlled trial. J Allergy Clin
Immunol 111:952-957, 2003.
65. ¿Por qué es importante la evitación de los hongos?
De forma interesante, a pesar de que las tentativas de eliminar el Aspergillus no han sido úti-
les, las provocaciones naturales o experimentales inducen respuestas inmediatas o retarda-
das graves. Las exposiciones a concentraciones elevadas de Aspergillus deben evitarse, aun-
que una evitación completa es prácticamente imposible. Esta estrategia también puede
prevenir la enfermedad en otros miembros de la familia.
66. ¿Qué hay de otros tratamientos para la ABPA?
Los glucocorticoides orales siguen siendo el tratamiento recomendado. Los glucocorticoides
inhalados no han mostrado una prevención importante de las recaídas de ABPA, aunque los
nuevos glucocorticoides inhalados en dosis elevadas deben investigarse más a fondo. Los
glucocorticoides inhalados son útiles en el tratamiento del asma asociada con la ABPA. La
evitación de los desencadenantes asmáticos, ya sea hongos u otros, es importante en el con-
trol del asma. La inmunoterapia con Aspergillus no está recomendada.
67. ¿Cuál es el pronóstico de la ABPA?
Con la excepción del estadio final de la ABPA, el pronóstico es favorable si la enfermedad se
trata y se realiza un seguimiento estrecho. La progresión de una enfermedad puede prevenir-
se con el empleo precoz de los glucocorticoides sistémicos, aunque la enfermedad puede
reagudizarse incluso después de años de remisión.
NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD Y ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR ALÉRGICA292
PÁGINA WEB
American Lung Association: www.lungusa.org
BIBLIOGRAFÍA 
1. American Thoracic Society/ European Respiratory Society international multidisciplinary classification of the
idiopathic interstitial pneumonias: Am J Respir Crit Care Med 165:277–304, 2002.
2. Chetty A, Menon RK, Malviya AN: Allergic bronchopulmonary aspergillosis. India J Pediatr 49:203–205, 1982.
3. Cockrill BA, Hales CA: Allergic bronchopulmonary aspergillosis. Annu Rev Med 50:303–316, 1999.
4. Daroowalla F and Raghu G: Hypersensitivity pneumonitis. Compr Ther 23:244–248, 1997.
5. Fan LL: Hypersensitivity pneumonitis in children. Curr Opin Pediatr 14:323–326, 2002.
6. Fink JN, Zacharisen MC: Hypersensitivity pneumonitis. In Middleton E, et al (eds): Allergy, Principles and Prac-
tice, 5th ed. New York, Mosby, 1998, pp 994–1004.
7. Greenberger PA: Allergic bronchopulmonary aspergillosis. J Allergy Clin Immunol 110(5):658–692, 2002.
8. Greenberger PA: Allergic bronchopulmonary aspergillosis, allergic fungal sinusitis, and hypersensitivity pneu-
monitis. Clin Allergy Immunol 16:449–467, 2002.
9. Hinson KFW, Moon AJ, Plummer NS: Bronchopulmonary aspergillosis: A review and report of eight new cases.
Thorax 7:317–333, 1952.
10. Knutsen AP, Mueller KR, Hutcheson PS, Slavin RG: Serum anti-Aspergillus fumigatus antibodies by
immunoblot and ELISA in cystic fibrosis with allergic bronchopulmonary aspergillosis. J Allergy Clin Immunol
93:926–931, 1994.
11. Krasnick J, Meuwissen HJ, Nakao MA, et al: Hypersensitivity pneumonitis: problems in diagnosis. J Allergy Clin
Immunol 97:1027–1030, 1996.
12. Leon EE, Craig TJ: Antifungals in the treatment of allergic bronchopulmonary aspergillosis. Ann Allergy Asthma
Immunol 82:511–516, 1999.
13. Patel AM, Ryu JH, Reed CE: Hypersensitivity pneumonitis: Current concepts and future questions. J Allergy Clin
Immunol 108:661–670, 2001.
14. Patterson R, Roberts M: Classification and staging of allergic bronchopulmonary aspergillosis. In Patterson R,
Greenberger P, Roberts M (eds): Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis, Providence RI, Oceanside Publica-
tions, 1995.
15. Sansores R, Salas J, Chapela R, et al: Clubbing in hypersensitivity pneumonitis, its prevalence and possible
prognostic role. Arch Intern Med 150:1849–1851, 1990.
16. Schuyler M, Cormier Y: The diagnosis of hypersensitivity pneumonitis. Chest 111:813–816, 1997.
17. Seltzer JM: Building-related illness. J Allergy Clin Immunol 94:351–362, 1994.
18. Stevens DA: A randomized trial of itraconazole in allergic bronchopulmonary aspergillosis. N Engl J Med
342:756–762, 2000.
19. Viswanath PK, Banerjee B, Greenberger PA, Fink JN: Allergic bronchopulmonary aspergillosis: challenges in
diagnosis. Medscape Respiratory Care 3(6), 1999.
20. Wark PAB, Hensley MJ, Saltos N, et al: Anti-inflammatory effect of itraconazole in stable allergic bronchopul-
monary aspergillosis: A randomized controlled trial. J Allergy Clin Immunol 111:952–957, 2003.
21. Yoshizawa Y, Miyake S, Sumi Y, et al: A follow-up study of pulmonary function tests, bronchoalveolar lavage
cells, and humoral and cellular immunity in bird fancier’s lung. J Allergy Clin Immunol 96:122–129, 1995.
22. Zacharisen MC: Hypersensitivity pneumonitis: knowing what to look for. J Resp Dis 20:523–533, 1999.
NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD Y ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR ALÉRGICA 293
	20.pdf
	
	Neumonitis por hipersensibilidad
	
	
	
	4 Es la NH una enfermedad nueva?
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	42 Es la ABPA una enfermedad nueva?
	43 Enumere los estadios de la enfermedad en la ABPA
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	54 Producen ABPA las concentraciones elevadas de IgE?
	
	56 Puede aislarse el Aspergillus del esputo?61 Describa el tratamiento de la ABPA