CAVIDAD ABDOMINAL

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Patología
El abdomen es la parte del tronco situada entre el tórax y la pelvis. La pared
anterolateral es musculoaponeurótica. Posteriormente, la pared incluye la columna
vertebral lumbar y el diafragma posterior que se encuentra sobre las vértebras
torácicas y las costillas inferiores (fig. 5-1 A). La pared del abdomen encierra la
cavidad abdominal, que contiene la cavidad peritoneal y la mayoría de los órganos
(vísceras) del sistema digestivo y parte del sistema urogenital.
CAVIDAD ABDOMINAL
La cavidad abdominal es el espacio limitado por las paredes del abdomen, el
diafragma y la pelvis. Forma la mayor parte de la cavidad abdominopélvica, que es
continua y está constituida por las cavidades abdominal y pélvica (fig. 5-1). La
cavidad abdominal está:
Limitada anterolateralmente por las paredes musculoaponeuróticas
dinámicas del abdomen.
Separada superiormente de la cavidad torácica y posteriormente de las
vértebras torácicas posteriores por el diafragma.
Cubierta superiormente por la caja torácica y se extiende hasta el 4.o
espacio intercostal.
Inferiormente, se continúa con la cavidad pélvica.
Tapizada por peritoneo, una membrana serosa.
Es el lugar donde se encuentran la mayoría de los órganos digestivos, el
bazo, los riñones y la mayor parte de los uréteres.
En el ámbito clínico, la cavidad abdominal se divide en nueve regiones
para localizar los órganos abdominales o las zonas dolorosas: hipocondrios
derecho e izquierdo, lateral (lumbar) derecha e izquierda, inguinal (ingle)
derecha e izquierda, epigástrica, umbilical y púbica (hipogástrica). Las nueve
regiones están delimitadas por cuatro planos (fig. 5-2 A):
Dos horizontales:
El plano subcostal, que pasa a través del borde inferior del 10.o cartílago
costal en cada lado.
El plano intertubercular, que pasa a través de los tubérculos ilíacos y el
cuerpo de la vértebra L5.
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Dos verticales:
Los planos medioclaviculares, que pasan desde el punto medio de las
clavículas hacia los puntos medioinguinales, los puntos medios de las
líneas que unen las espinas ilíacas anteriores superiores y el borde
superior de la sínfisis del pubis.
A efectos de la descripción clínica general, la cavidad abdominal se
divide en cuatro cuadrantes: superior derecho, inferior derecho, superior
izquierdo e inferior izquierdo. Dos planos definen estos cuatro cuadrantes
(fig. 5-2 B):
El plano transumbilical, que pasa a través del ombligo y el disco IV entre
las vértebras L3 y L4.
El plano medio (sagital medio), que pasa longitudinalmente a través del
cuerpo y lo divide en dos mitades, derecha e izquierda.
FIGURA 5-1. Cavidad abdominopélvica. A) La abertura pélvica superior
(estrecho superior de la pelvis) es el orificio superior de la pelvis menor. La abertura
pélvica inferior (estrecho inferior de la pelvis) es el orificio inferior de la pelvis
menor. B) Obsérvese que el plano de la abertura pélvica superior (flecha con doble
punta) separa la pelvis mayor (parte de la cavidad abdominal) de la pelvis menor (la
cavidad pélvica).
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FIGURA 5-2. Subdivisiones del abdomen y planos de referencia.
PARED ANTEROLATERAL DEL ABDOMEN
Aunque la pared del abdomen es continua, con propósitos descriptivos se subdivide
en pared anterior, paredes laterales derecha e izquierda (flancos) y pared posterior.
El límite entre las paredes laterales y anterior es indefinido. En consecuencia, el
término combinado pared anterolateral del abdomen, que se extiende desde la caja
torácica hasta la pelvis, se usa a menudo. La pared anterolateral del abdomen está
limitada superiormente por los cartílagos de las costillas 7.a-10.a y el proceso del
esternón e, inferiormente, por el ligamento inguinal y los huesos de la pelvis (fig. 5-
1). La pared está formada por la piel, el tejido subcutáneo (fascia superficial), los
músculos y sus aponeurosis, la fascia profunda, la grasa extraperitoneal y el peritoneo
parietal (fig. 5-3). La piel se une laxamente al tejido subcutáneo, excepto al nivel del
ombligo, donde se adhiere con firmeza.
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FIGURA 5-3. Fascia de la pared anterior del abdomen.
Fascia de la pared anterolateral del abdomen
Las capas de fascia, desde la superficial a la profunda, incluyen el tejido subcutáneo
(fascia superficial), que se encuentra profundo a la piel y contiene una cantidad
variable de grasa (fig. 5-3). Inferior al ombligo, el tejido subcutáneo está compuesto
por dos capas: una capa superficial adiposa de la fascia de la pared anterolateral
del abdomen (fascia de Camper) y una capa membranosa de la fascia de la pared
anterolateral del abdomen (fascia de Scarpa) (v. también fig. C5-1).
La fascia de revestimiento (epimisio) recubre las caras externas de las
tres capas musculares de la pared anterolateral del abdomen y sus
aponeurosis.
La fascia endoabdominal es una lámina membranosa de grosor variable
que tapiza la cara interna de la pared del abdomen. Aunque es continua, las
diferentes partes de esta fascia se denominan en función del músculo o de la
aponeurosis que recubren; por ejemplo, la porción que recubre la superficie
profunda del músculo transverso del abdomen o su aponeurosis es la fascia
transversal.
El peritoneo parietal tapiza la cavidad abdominal y se localiza interno a
la fascia transversal. Está separado de la fascia transversal por una cantidad
variable de grasa extraperitoneal.
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FIGURA 5-4. Músculos de la pared anterolateral del abdomen. A) A la derecha,
obsérvense el oblicuo externo (OE) del abdomen y la vaina del músculo recto del
abdomen intacta (VRI). A la izquierda, obsérvese la vaina del músculo recto del
abdomen abierta, mostrando el recto del abdomen (RA) y el piramidal. B) Músculo
recto del abdomen (RA). C) Músculo oblicuo externo (OE) del abdomen. D) Oblicuo
interno (OI) del abdomen. E) Transverso del abdomen (TA).
Músculos de la pared anterolateral del abdomen
En la pared anterolateral del abdomen hay cinco músculos, emparejados
bilateralmente (fig. 5-4): tres músculos planos y dos músculos verticales. Sus
inserciones, inervación y principales acciones se enumeran en la tabla 5-1.
Los tres músculos planos son:
El oblicuo externo del abdomen, el músculo más superficial. Sus fibras,
que discurren inferomedialmente, se interdigitan con las inserciones del
serrato anterior. El borde inferior está engrosado y forma una banda fibrosa
que se incurva inferiormente y se extiende entre la espina ilíaca anterior
superior y el tubérculo del pubis, el ligamento inguinal.
El oblicuo interno del abdomen, el músculo intermedio. Sus fibras se
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despliegan en abanico, de manera que las fibras superiores son
perpendiculares y sus fibras inferiores son paralelas a las del oblicuo
externo del abdomen.
El transverso del abdomen, el más interno. Sus fibras, excepto las más
inferiores, discurren más o menos horizontalmente.
Los tres músculos planos terminan anteriormente en una fuerte
aponeurosis laminar. Entre las líneas medioclavicular y media, la
aponeurosis forma la fuerte vaina del músculo recto del abdomen, que
envuelve al recto del abdomen. Las aponeurosis se entrelazan y forman un
rafe (del griego rhaphe, «sutura») en la línea media, la línea alba, que se
extiende desde el proceso xifoides a la sínfisis del pubis. El entrelazamiento
tiene lugar entre los lados derecho e izquierdo y, simultáneamente, entre las
capas superficial, intermedia y profunda. Por ejemplo, las fibras tendinosas
del oblicuo externo del abdomen que se decusan en la línea alba, en su
mayor parte, se continúan con las fibras tendinosas del oblicuo interno del
abdomen contralateral y forman un músculo digástrico que comparte un
tendón central común. Estos dos músculos actúan juntos para flexionar y
rotar el tronco (movimiento de torsión del tronco).
TABLA 5-1. PRINCIPALES MÚSCULOS DE LA PARED
ANTEROLATERALDEL ABDOMEN
Los dos músculos verticales son:
El recto del abdomen, un músculo largo y ancho, encerrado en su mayor
parte en la vaina del músculo recto del abdomen (figs. 5-4 y 5-5). Las fibras
contráctiles del recto no discurren a todo lo largo del músculo, sino más
bien entre tres o más intersecciones tendinosas (fig. 5-4 A), que se
localizan al nivel del proceso xifoides, el ombligo y entre estos puntos.
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Cada intersección está unida firmemente a la lámina anterior de la vaina del
músculo recto del abdomen.
El piramidal, un pequeño músculo triangular (ausente en un 20 % de las
personas), se sitúa en la vaina del músculo recto del abdomen, anterior a la
porción inferior del recto del abdomen (fig. 5-4 A). Surge de la cresta del
pubis y se une a lo largo de la línea alba, a la cual tensa.
FUNCIONES Y ACCIONES DE LOS MÚSCULOS
ANTEROLATERALES DEL ABDOMEN
Los músculos de la pared anterolateral del abdomen realizan las siguientes acciones:
Forman un soporte firme y dilatable para la pared anterolateral del
abdomen.
Protegen las vísceras abdominales contra las lesiones.
Comprimen las vísceras abdominales para mantener o aumentar la presión
intraabdominal. Al comprimir las vísceras abdominales y aumentar la
presión intraabdominal, elevan el diafragma relajado para expulsar el aire
durante la respiración, la tos, el eructo voluntario, el grito, etc. Cuando el
diafragma se contrae durante la inspiración, la pared anterolateral del
abdomen se expande a medida que se relajan los músculos, a fin de dejar
espacio a las vísceras, que se ven empujadas inferiormente.
Producen la fuerza necesaria para la defecación, la micción, el vómito y el
parto.
Producen la flexión anterior y lateral del tronco, los movimientos de torsión
(rotatorios) del tronco y ayudan a mantener la postura.
La vaina del músculo recto del abdomen está formada por las
aponeurosis entrelazadas de los músculos planos del abdomen (fig. 5-5).
Superior a la línea arqueada (aproximadamente a un tercio de la distancia del
ombligo a la cresta del pubis), el músculo recto del abdomen está envuelto
por la lámina anterior de la vaina del músculo recto del abdomen (formada
por la aponeurosis del oblicuo externo del abdomen y la lámina anterior de la
aponeurosis del oblicuo interno del abdomen) y por la lámina posterior de la
vaina del músculo recto del abdomen, formada por la lámina posterior de la
aponeurosis del oblicuo interno del abdomen y la aponeurosis del transverso
del abdomen (fig. 5-5 A). Inferior a la línea arqueada, la aponeurosis de los
tres músculos (oblicuos interno y externo y transverso del abdomen) pasa
anterior al músculo recto del abdomen para formar la vaina del músculo
recto anterior, dejando solo la fascia transversal para cubrir posteriormente el
músculo recto del abdomen (fig. 5-5 B). A menudo, una línea arqueada
marca la transición entre la lámina posterior de la vaina del músculo recto
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del abdomen, que cubre los tres cuartos superiores del recto del abdomen
proximalmente, y la fascia transversal que cubre el cuarto inferior (fig. 5-6).
La vaina del músculo recto del abdomen contiene los músculos recto del
abdomen y piramidal, las arterias y venas epigástricas superior e inferior que
se anastomosan, vasos linfáticos y los nervios subcostales (porciones distales
de los ramos anteriores de los nervios espinales T7-T12), que inervan los
músculos y la piel suprayacente (fig. 5-5 C).
FIGURA 5-5. Estructura de la pared anterolateral del abdomen. A) Corte
transversal por encima del ombligo. B) Corte transversal por debajo del ombligo. C)
Corte sagital. Los planos de las secciones para A y B se muestran en la figura 5-6.
Superficie interna de la pared anterolateral del
abdomen
La superficie interna de la pared anterolateral del abdomen está cubierta por la fascia
transversal, una cantidad variable de grasa extraperitoneal y el peritoneo parietal
(figs. 5-3 y 5-5 A y B). La parte infraumbilical de esta superficie de la pared presenta
varios pliegues peritoneales, algunos de los cuales contienen restos de vasos que
transportaron sangre desde la madre al feto y viceversa (Moore et al, 2016).
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Cinco pliegues peritoneales umbilicales, dos a cada lado y uno en el
plano medio, se dirigen hacia el ombligo (fig. 5-6):
El pliegue umbilical medio, que se extiende desde el vértice de la vejiga
urinaria hasta el ombligo, cubre el ligamento umbilical medio, resto del
uraco que unía el vértice de la vejiga fetal al ombligo.
Dos pliegues umbilicales mediales, laterales al pliegue umbilical medio,
que cubren los ligamentos umbilicales mediales, formados por las
porciones obliteradas de las arterias umbilicales.
Dos pliegues umbilicales laterales, laterales a los pliegues umbilicales
mediales, que cubren los vasos epigástricos inferiores y, por tanto, sangran
si se seccionan.
Las depresiones laterales a los pliegues umbilicales son las fosas
peritoneales, cada una de las cuales es una posible zona de hernia. Las
hernias se clasifican en función de la fosa en que se localizan. Las fosas poco
profundas situadas entre los pliegues umbilicales son (fig. 5-6):
Las fosas supravesicales, entre los pliegues umbilicales medio y mediales,
formados cuando el peritoneo se refleja desde la pared anterior del abdomen
sobre la vejiga urinaria. El nivel de las fosas supravesicales asciende o
desciende de acuerdo con el llenado o vaciado de la vejiga.
Las fosas inguinales mediales, situadas entre los pliegues umbilicales
mediales y laterales, suelen denominarse triángulos inguinales (triángulos
de Hesselbach). Son los lugares donde pueden producirse hernias inguinales
directas.
Las fosas inguinales laterales, laterales a los pliegues umbilicales laterales,
incluyen los anillos inguinales profundos y en ellas puede producirse el tipo
más frecuente de hernia de la pared inferior del abdomen, la hernia inguinal
indirecta.
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FIGURA 5-6. Aspecto posterior de la pared anterolateral del abdomen que
muestra los ligamentos, los pliegues y los lechos peritoneales.
C U A D R O C L Í N I C O
Importancia clínica de las fascias y los espacios
fasciales de la pared del abdomen
Cuando cierran las incisiones cutáneas abdominales, los cirujanos
incluyen en la sutura la capa membranosa del tejido subcutáneo, debido
a su resistencia. Entre la capa membranosa y la fascia profunda que
cubre los músculos recto del abdomen y oblicuo externo del abdomen, existe un
espacio virtual donde puede acumularse líquido (p. ej., orina en el caso de una
rotura de la uretra). Aunque ninguna barrera (aparte de la fuerza de la gravedad)
puede impedir que el líquido se disemine superiormente a partir de este espacio,
no puede extenderse inferiormente hacia el muslo debido a que la capa
membranosa del tejido subcutáneo se fusiona con la fascia profunda del muslo
(fascia lata) a lo largo de una línea inferior y paralela al ligamento inguinal (fig.
C5-1).
Incisiones quirúrgicas del abdomen
Los cirujanos utilizan varias incisiones para tener acceso a la cavidad abdominal.
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Se elige la incisión que permite una exposición adecuada y,
secundariamente, el mejor efecto estético posible. La situación de la
incisión depende también del tipo de operación, la localización de los
órganos, los límites óseos o cartilaginosos, al tiempo que se evitan los nervios
(especialmente los motores), se mantiene el aporte de sangre y se reducen al
mínimo las lesiones de los músculos y fascias de la pared abdominal, y se
procura asimismo que la cicatrización sea favorable. En lugar de seccionar los
músculos y causar una necrosis irreversible de las fibras musculares, el cirujano
los separa siguiendo la dirección de sus fibras. El recto del abdomen es una
excepción y puede seccionarse, dado que sus fibras musculares son cortas y sus
nervios,que entran por la parte lateral de la vaina del músculo recto del abdomen,
pueden localizarse y preservarse. Si se corta un nervio motor, se paralizan las
fibras musculares inervadas por él, con el consiguiente debilitamiento de la pared
anterolateral del abdomen. Sin embargo, dado que en la pared abdominal se
superponen las áreas de inervación de diferentes nervios, pueden cortarse una o
dos pequeñas ramas sin producir una pérdida importante de la inervación motora
de los músculos o una pérdida de sensibilidad cutánea. En la figura C5-2 se
ilustran algunas de las incisiones quirúrgicas más comunes.
FIGURA C5-1. Corte sagital esquemático del conducto inguinal.
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FIGURA C5-2. Incisiones quirúrgicas abdominales.
Cirugía mínimamente invasiva
Muchos procedimientos quirúrgicos abdominopélvicos se realizan hoy
en día con la ayuda de un endoscopio; en lugar de las incisiones
convencionales, más amplias, se hacen pequeñas perforaciones en la
pared abdominal que permiten la entrada de instrumentos que se manipulan a
distancia. Por consiguiente, se minimiza la posibilidad de lesión nerviosa, hernia
quirúrgica y contaminación a través de la herida abierta, así como el tiempo
necesario para la cicatrización.
Eventración o hernia quirúrgica
Si las capas musculares y aponeuróticas del abdomen no cicatrizan
adecuadamente, puede producirse una hernia a través de este defecto.
Una eventración o hernia quirúrgica es una protrusión del omento
(pliegue del peritoneo) o de un órgano a través de una incisión o cicatriz
quirúrgica.
Protrusión del abdomen
Las seis causas más frecuentes de protrusión del abdomen son:
alimentos, líquido, grasa, heces, flato y feto. La eversión del ombligo
puede ser un signo de aumento de la presión intraabdominal, que
normalmente se debe a ascitis (acumulación anómala de líquido seroso en la
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cavidad peritoneal) o a una masa grande (p. ej., un tumor, un feto o un órgano
agrandado, como el hígado).
La acumulación excesiva de grasa debida a sobrealimentación afecta casi
siempre a la capa de grasa subcutánea; sin embargo, en algunos tipos de obesidad
también pueden encontrarse acumulaciones excesivas de grasa extraperitoneal.
Palpación de la pared anterolateral del abdomen
Es importante que cuando se palpe el abdomen las manos estén
calientes, porque las manos frías hacen que se tensen los músculos
abdominales anterolaterales, produciendo espasmos musculares
involuntarios, lo que se conoce como defensa. La defensa intensa, una rigidez
muscular refleja «en tabla» que no puede suprimirse voluntariamente, tiene lugar
durante la palpación cuando un órgano (p. ej., el apéndice vermiforme) está
inflamado; en sí misma, constituye un importante signo clínico de abdomen
agudo. Los espasmos musculares involuntarios intentan proteger a las vísceras de
la presión, que es dolorosa cuando existe una infección abdominal. La inervación
compartida de la piel y de las paredes musculares explica por qué se producen
estos espasmos.
La palpación de las vísceras abdominales se lleva a cabo con el paciente en
decúbito supino, con las caderas y rodillas semiflexionadas, para permitir una
relajación adecuada de la pared anterolateral del abdomen. En caso contrario, la
fascia profunda del muslo tira de la capa membranosa del tejido abdominal
subcutáneo, tensando la pared abdominal. Algunas personas tienden a colocar las
manos detrás de la cabeza cuando están en posición supina, lo que también tensa
los músculos y dificulta la exploración. Colocar los miembros superiores a los
lados del cuerpo y poner un cojín bajo las rodillas del paciente tiende a relajar los
músculos anterolaterales del abdomen.
A N A T O M Í A D E S U P E R F I C I E
Pared anterolateral del abdomen
El ombligo, el lugar donde el cordón umbilical entraba en el feto, es el punto de
referencia del plano transumbilical (fig. A5-1 A y B). Indica el nivel del
dermatoma T10 y se encuentra específicamente al nivel del disco IV entre las
vértebras L3 y L4; sin embargo, su posición varía con la cantidad de grasa del
tejido subcutáneo. La línea alba es una banda fibrosa subcutánea que se extiende
desde el proceso xifoides a la sínfisis del pubis; está delimitada por un surco
cutáneo vertical en la línea media que se extiende inferiormente hasta el ombligo
(fig. A5-1 A y B). La sínfisis del pubis puede palparse en el plano medio, en el
extremo inferior de la línea alba. La cresta ilíaca puede palparse con facilidad al
nivel de la vértebra L4 a medida que se extiende posteriormente desde la espina
ilíaca anterior superior.
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En un individuo con buena definición muscular, unos surcos cutáneos curvos,
las líneas semilunares, delimitan los bordes laterales del recto del abdomen y la
vaina del músculo recto del abdomen. Las líneas semilunares se extienden desde
cada arco costal, cerca del 9.o cartílago costal, hacia cada tubérculo del pubis.
Tres surcos cutáneos transversales cubren las inserciones tendinosas del recto
del abdomen (fig. A5-1 B). También son visibles los vientres interdigitados de
los músculos serrato anterior y oblicuo externo del abdomen. La localización
del ligamento inguinal está indicada por un pliegue cutáneo, el surco inguinal,
justo inferior y paralelo al ligamento, que marca la división entre la pared
anterolateral del abdomen y el muslo.
FIGURA A5-1. Pared anterolateral del abdomen
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FIGURA 5-7. Arterias y nervios de la pared anterolateral del abdomen.
Nervios de la pared anterolateral del abdomen
La piel y los músculos de la pared anterolateral del abdomen están inervados
principalmente por los nervios ilustrados en la izquierda de la figura 5-7 y descritos
en la tabla 5-2.
Vasos de la pared anterolateral del abdomen
Los vasos sanguíneos de la pared anterolateral del abdomen están ilustrados en la
derecha de la figura 5-7 y descritos en la tabla 5-3.
La arteria epigástrica superior, continuación directa de la arteria
torácica interna, entra en la vaina del músculo recto del abdomen
superiormente, a través de su lámina posterior (fig. 5-5 C); irriga la parte
superior del recto del abdomen y se anastomosa con la arteria epigástrica
inferior. La arteria epigástrica inferior se origina en la arteria ilíaca externa
justo superior al ligamento inguinal. Discurre superiormente por la fascia
transversal para entrar en la vaina del músculo recto del abdomen inferior a
la línea arqueada. Sus ramas entran en la porción inferior del recto del
abdomen y se anastomosan con las de la arteria epigástrica superior.
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TABLA 5-2. NERVIOS DE LA PARED ANTEROLATERAL DEL
ABDOMEN
TABLA 5-3. PRINCIPALES ARTERIAS DE LA PARED
ANTEROLATERAL DEL ABDOMEN
Una anastomosis venosa entre la vena epigástrica (femoral) superficial y
las venas torácicas (axilares) laterales (la vena toracoepigástrica)
proporciona una vía colateral potencial a la sangre que normalmente drena
por la vena cava inferior (VCI) para volver al corazón por la vena cava
superior cuando la VCI está bloqueada.
Los vasos linfáticos superficiales acompañan a las venas subcutáneas;
los supraumbilicales drenan principalmente en los nódulos linfáticos
axilares, mientras que los infraumbilicales drenan en los nódulos linfáticos
inguinales superficiales (fig. 5-8). Los vasos linfáticos profundos
acompañan a las venas profundas y drenan en los nódulos linfáticos ilíacos
externos, ilíacos comunes y lumbares (de la vena cava y aórticos).
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FIGURA 5-8. Linfáticos y venas superficiales de la pared anterolateral del
abdomen.
Área inguinal
Esta región se extiende entre la espina ilíaca anterior superior y el tubérculo del pubis
(fig. 5-9). Anatómicamente, es una región donde las estructuras entran y salen de la
cavidad abdominal y, por tanto, es importantedesde un punto de vista clínico porque
es una posible zona de herniación. Las hernias inguinales afectan a ambos sexos, pero
la mayoría (aproximadamente el 86 %) se produce en los hombres, debido al paso del
funículo (cordón) espermático a través del conducto inguinal. La migración de los
testículos desde el abdomen al periné se relaciona con muchas de las características
estructurales de la región (v. fig. C5-5). Por consiguiente, el testículo y el escroto
suelen estudiarse en relación con la pared anterior del abdomen y la región inguinal.
LIGAMENTO INGUINAL Y TRACTO ILIOPÚBICO
El ligamento inguinal, la porción más inferior de la aponeurosis del oblicuo externo
del abdomen, y el tracto iliopúbico, el borde inferior engrosado de la fascia
transversal, se extienden desde la espina ilíaca anterior superior hasta el tubérculo del
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pubis. La mayoría de las fibras del ligamento inguinal se insertan en el tubérculo del
pubis, aunque algunas fibras (fig. 5-9):
1. Se unen a la rama superior del pubis, lateralmente al tubérculo del pubis,
constituyendo el ligamento lacunar y luego se continúan a lo largo de la
línea pectínea del pubis como ligamento pectíneo (de Cooper).
2. Se arquean superiormente para mezclarse con la aponeurosis del oblicuo
externo del abdomen contralateral y formar el ligamento inguinal reflejo.
El tracto iliopúbico es una banda fibrosa que discurre paralela y
posterior (profunda) al ligamento inguinal. Se observa en lugar del ligamento
inguinal cuando se mira la región inguinal desde su cara interna (posterior),
como ocurre cuando se utiliza un endoscopio (figs. 5-6 y 5-10 B). El tracto
iliopúbico refuerza la pared posterior y el suelo del conducto inguinal cuando
cruza por encima de las estructuras que atraviesan el espacio retroinguinal
(músculos flexores de la cadera y la mayoría de estructuras vasculonerviosas
del miembro inferior) (fig. 5-9).
FIGURA 5-9. Ligamento inguinal y anillo inguinal superficial. Obsérvense los
ligamentos lacunar y pectíneo.
CONDUCTO INGUINAL
La formación del conducto inguinal se relaciona con el descenso de las gónadas
(testículos u ovarios) durante el desarrollo fetal (v. cuadro clínico p. 270). En los
adultos, el conducto inguinal es un paso oblicuo, de unos 4 cm de largo, dirigido
inferomedialmente (entre los anillos inguinales superficial y profundo) que discurre a
través de la porción inferior de la pared anterior del abdomen (fig. 5-10). El conducto
inguinal se sitúa paralelo y justo superior a la mitad medial del ligamento inguinal. La
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principal estructura que ocupa el conducto inguinal es el funículo espermático en el
hombre y el ligamento redondo del útero en la mujer. El conducto inguinal también
contiene vasos sanguíneos y linfáticos, y el nervio ilioinguinal en ambos sexos. El
conducto inguinal está abierto en ambos extremos (fig. 5-10).
El anillo inguinal profundo (interno) –entrada interna al conducto
inguinal– es una evaginación de la fascia transversal, superior a la mitad del
ligamento inguinal y lateral a los vasos epigástricos inferiores.
El anillo inguinal superficial (externo) –salida del conducto inguinal– es
una abertura semejante a una hendidura en la aponeurosis del oblicuo
externo del abdomen, superolateral al tubérculo del pubis. Los bordes
lateral y medial del anillo superficial, formados por la hendidura de la
aponeurosis, son los pilares lateral y medial. Las fibras intercrurales
forman el margen superolateral del anillo (fig. 5-9).
Los anillos inguinales profundo y superficial no se superponen, debido a
la trayectoria oblicua del conducto inguinal a través de las aponeurosis de los
músculos abdominales. En consecuencia, el aumento de la presión
intraabdominal presiona la pared posterior del conducto contra la pared
anterior, con lo que cierra este paso y fortalece este posible defecto de la
pared abdominal. La contracción simultánea del oblicuo externo del
abdomen también aproxima la pared anterior del conducto a la pared
posterior, y aumenta la tensión en los pilares, que resisten la dilatación del
anillo inguinal superficial. La contracción de los músculos oblicuo interno y
transverso del abdomen hace que el techo del conducto descienda, con su
consiguiente estrechamiento. Todo esto sucede al estornudar, toser y al
«hacer fuerza» con el abdomen (maniobra de Valsalva) para aumentar la
presión intraabdominal (p. ej., para defecar).
El conducto inguinal tiene dos paredes (anterior y posterior), techo y
suelo (fig. 5-10 A; v. también fig. C5-1):
Pared anterior: formada por la aponeurosis del oblicuo externo del
abdomen a lo largo de todo el conducto; la pared anterior de la porción
lateral del conducto está reforzada por fibras más inferiores del oblicuo
interno del abdomen.
Pared posterior: formada por la fascia transversal; la pared posterior de la
porción medial del conducto está reforzada por la unión de las inserciones
púbicas de las aponeurosis del oblicuo interno y del transverso del abdomen
en un tendón común, la falce inguinal (tendón conjunto).
Techo: formado lateralmente por la fascia transversal, centralmente por los
arcos musculoaponeuróticos de los músculos oblicuo interno y transverso
del abdomen, y medialmente por el pilar medial de la aponeurosis del
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oblicuo externo del abdomen y las fibras intercrurales.
Suelo: formado lateralmente por el tracto iliopúbico (v. fig. 5-6),
centralmente por la cara superior del ligamento inguinal y medialmente por
el ligamento lacunar (fig. 5-9).
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