ESTRUCTURAS PROFUNDAS DEL CUELLO

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La glándula submandibular ocupa casi todo el triángulo submandibular
(figs. 9-6 y 9-8 C). Se palpa como una masa suave inferior al cuerpo de la
mandíbula, especialmente cuando se empuja la lengua contra los dientes incisivos
maxilares. Los nódulos linfáticos submandibulares se sitúan superficiales a la
glándula y, si están hipertrofiados, pueden palparse moviendo los dedos desde el
ángulo de la mandíbula a lo largo de su borde inferior (fig. A9-1 D). Si se
continúa hasta que los dedos se sitúan por debajo del mentón, en el triángulo
submentoniano pueden palparse los nódulos linfáticos submentonianos
agrandados.
El sistema arterial de la carótida se localiza en el triángulo carotídeo. La
vaina carotídea puede trazarse mediante una línea que une la articulación
esternoclavicular a un punto en la línea media entre el proceso mastoides y el
ángulo de la mandíbula (fig. A9-1 C). El pulso carotídeo puede palparse
poniendo los dedos índice y medio en el cartílago tiroides apuntando
posterolateralmente entre la tráquea y el ECM. El pulso se palpa justo medial al
ECM.
ESTRUCTURAS PROFUNDAS DEL CUELLO
Las estructuras profundas del cuello son los músculos prevertebrales, localizados
posteriormente en las vísceras cervicales y anterolaterales a la columna vertebral, y
las estructuras localizadas en el lado cervical de la apertura torácica superior, la raíz
del cuello (fig. 9-10).
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FIGURA 9-10. Músculos prevertebrales. A y B) Vista general. C) Inserciones de
los músculos a las vértebras cervicales. C) En la región cervical lateral. ECM,
esternocleidomastoideo.
Músculos prevertebrales
Los músculos prevertebrales anterior y lateral, constituidos por los músculos largo
del cuello y largo de la cabeza, el recto anterior de la cabeza y el escaleno anterior, se
sitúan directamente posteriores al espacio retrofaríngeo (v. fig. 9-2). Los músculos
vertebrales laterales, constituidos por los músculos recto lateral de la cabeza,
esplenio de la cabeza, elevador de la escápula y escalenos medio y posterior se sitúan
posteriores al plano vasculonervioso de los plexos cervical y branquial y la arteria
subclavia; salvo el recto lateral de la cabeza, que se sitúa en el suelo de la región
cervical lateral. Los músculos prevertebrales están ilustrados y descritos en la figura
9-10 A y C y la tabla 9-5.
TABLA 9-5. MÚSCULOS PREVERTEBRALES
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Raíz del cuello
La raíz del cuello es la zona de unión entre el tórax y el cuello (fig. 9-11 C). El límite
inferior de la raíz del cuello está formado lateralmente por el 1.er par de costillas y sus
cartílagos costales, anteriormente por el manubrio del esternón y posteriormente por
el cuerpo de la vértebra T1. Aquí solo se describirán los elementos vasculonerviosos
de la raíz del cuello; las estructuras viscerales se describen más adelante en este
mismo capítulo.
ARTERIAS DE LA RAÍZ DEL CUELLO
El tronco braquiocefálico, cubierto anteriormente por los músculos esternohioideo y
esternotiroideo, es la rama más grande del arco de la aorta. Se origina en la línea
media, posterior al manubrio, pasa superolateralmente hacia la derecha y se divide
posterior a la articulación esternoclavicular (EC) derecha, en las arterias carótida
común derecha y subclavia derecha (fig. 9-11 A a D).
Las arterias subclavias irrigan los miembros superiores y sus ramas van
al cuello y el encéfalo. La arteria subclavia derecha se origina en el tronco
braquiocefálico y la arteria subclavia izquierda se origina en el arco de la
aorta (fig. 9-11 A a D). Sus recorridos en el cuello se inician posteriormente
a las respectivas articulaciones EC cuando ascienden a través de la apertura
torácica superior. Las arterias se arquean superolateralmente y se extienden
entre su origen y el borde medial del músculo escaleno anterior. A medida
que las arterias empiezan a descender, corren profundas a la mitad de las
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clavículas y cruzan la superficie superior de la 1.a costilla. En el borde
externo de la 1.a costilla su nombre cambia al de arterias axilares.
Con propósitos descriptivos, el músculo escaleno anterior divide cada
arteria subclavia en tres porciones: la primera porción es medial al músculo;
la segunda, posterior a él y la tercera, lateral al mismo (fig. 9-11 A y C). Las
pleuras cervicales, los vértices de los pulmones y los troncos simpáticos se
sitúan posteriores a esta porción de las arterias (fig. 9-11 C). Las ramas de la
arteria subclavia son (fig. 9-11 A a C):
La arteria vertebral, la arteria torácica interna y el tronco tirocervical de
la primera porción de la arteria subclavia.
El tronco costocervical, de la segunda porción de la arteria subclavia.
La arteria dorsal de la escápula, que a menudo se origina de la tercera
porción de la arteria subclavia.
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FIGURA 9-11. Raíz del cuello y región prevertebral. A) Ramas de la arteria
subclavia. La arteria subclavia tiene tres porciones respecto al músculo escaleno
anterior: (1) medial, (2) posterior y (3) lateral. B) Vista general de las arterias de la
cabeza y el cuello Raíz del cuello y región prevertebral. C) Disección de la raíz del
cuello Raíz del cuello y región prevertebral. D) Tronco y plexos arteriales
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simpáticos.
La porción cervical de la arteria vertebral se origina en la primera
porción de la arteria subclavia y asciende por el espacio piramidal formado
entre los músculos escalenos y largos (fig. 9-10 A). La arteria pasa después a
través de los forámenes transversos de las vértebras C1-C6. Esta porción
transversa (vertebral) de la arteria vertebral puede entrar por un foramen
más superior que el de la vértebra C6. La porción atloidea (suboccipital) de
la arteria vertebral discurre por un surco en el arco posterior del atlas antes
de entrar en la cavidad craneal a través del foramen magno, delimitando el
inicio de la porción intracraneal de la arteria vertebral.
La arteria torácica interna se origina en la cara anteroinferior de la
arteria subclavia y pasa inferomedialmente hacia el interior del tórax (fig. 9-
11 A a C). La arteria torácica interna no tiene ramas en el cuello; su
distribución torácica se ha descrito en el capítulo 1.
El tronco tirocervical se origina en la cara anterosuperior de la primera
porción de la arteria subclavia, cerca del borde medial del músculo escaleno
anterior. Tiene dos ramas laterales: la arteria supraescapular, que irriga
músculos posteriores de la escápula, y el tronco cervicodorsal (fig. 9-11 A a
C). Del tronco cervicodorsal surgen las arterias dorsal de la escápula y
cervical superficial, que envían ramas a los músculos de la región cervical
lateral, el trapecio y los músculos escapulares mediales. Las ramas
terminales del tronco tirocervical son la arteria tiroidea inferior, la principal
arteria visceral del cuello, y la arteria cervical ascendente, que irriga los
músculos laterales de la porción superior del cuello.
El tronco costocervical se origina posteriormente en la segunda porción
de la arteria subclavia (posterior al músculo escaleno anterior en el lado
derecho y, normalmente, justo medial a este músculo en el lado izquierdo).
El tronco discurre posterosuperiormente y se divide en las arterias intercostal
superior y cervical profunda, que irrigan los dos primeros espacios
intercostales y los músculos cervicales posteriores profundos,
respectivamente (fig. 9-11 A y B).
La arteria dorsal de la escápula se origina a menudo como rama
descendente profunda del tronco cervicodorsal, pero puede ser una rama
independiente de la segunda o tercera porción de la arteria subclavia.
Discurre en profundidad para irrigar los músculos elevador de la escápula y
romboides, y participa en la red arterial situada alrededor de la escápula (v.
cap. 3).
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VENAS DE LA RAÍZ DEL CUELLO
En la raíz del cuello terminan dos grandes venas: la vena yugular externa, que drena
la sangre proveniente principalmente de la piel cabelluda y la cara, y la variable vena
yugular anterior (VYA) (v. fig. 9-5 A). La VYA se origina habitualmente cerca del
hueso hioides por confluencia de las venas submandibulares superficiales. En la raíz
del cuello, la vena gira lateralmente, posterior al ECM, y desemboca en la
terminación de la VYE o en la vena subclavia. Superior al manubrio, las VYA
derecha e izquierda se unen generalmente a través de la línea media para formar el
arco venoso yugular en el espacio supraesternal.
La vena subclavia, la continuación de la vena axilar, empieza en el borde
lateral de la 1.a costilla y termina cuando se une con la VYI, posterior a la
extremidad esternal de la clavícula, para formar la vena braquiocefálica (fig.
9-11 C). Normalmente, esta unión se denomina ángulo venoso y es el punto
donde el conducto torácico (lado izquierdo) y el tronco linfático derecho
(lado derecho) drenan la linfa que se recoge de todo el cuerpo en la
circulación venosa. A lo largo de su recorrido, la VYI está rodeada por la
vaina carotídea (v. fig. 9-8 B).
NERVIOS DE LA RAÍZ DEL CUELLO
En la raíz del cuello hay tres pares de nervios principales: 1) los nervios vagos, 2) los
nervios frénicos (descritos anteriormente en este capítulo con el plexo cervical) y 3)
los troncos simpáticos (fig. 9-11 D).
NERVIOS VAGOS (NC X)
Tras su salida por el foramen yugular (v. fig. 8-3 A y D), cada nervio vago discurre
inferiormente por el cuello en la parte posterior de la vaina carotídea, en el ángulo
entre la VYI y la arteria carótida común y posterior a ellas (v. figs. 9-2 B y 9-8 B). El
nervio vago derecho pasa anterior a la primera porción de la arteria subclavia y
posterior a la vena braquiocefálica y la articulación EC para entrar en el tórax (fig. 9-
11 C y D). El nervio vago izquierdo desciende entre las arterias carótida común
izquierda y subclavia izquierda y posterior a la articulación EC para entrar en el tórax.
Los nervios laríngeos recurrentes se originan de los nervios vagos en la
porción inferior del cuello. Los nervios tienen esencialmente la misma
distribución en ambos lados; sin embargo, se originan y recurren (forman un
asa) alrededor de diferentes estructuras y a diferentes niveles a cada lado. El
nervio laríngeo recurrente derecho gira inferior a la arteria subclavia
derecha (fig. 9-11 C) y el nervio laríngeo recurrente izquierdo gira inferior
al arco de la aorta (fig. 9-13 B). Tras formar el asa, ambos nervios laríngeos
recurrentes ascienden hacia la cara posteromedial de la glándula tiroides,
donde suben por el surco traqueoesofágico (fig. 9-13 A) e inervan la
tráquea y el esófago y todos los músculos intrínsecos de la laringe excepto el
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cricotiroideo.
Los ramos cardíacos del NC X se originan tanto en el cuello como en el
tórax, y transportan fibras parasimpáticas presinápticas y aferentes viscerales
hacia el plexo nervioso cardíaco.
TRONCOS SIMPÁTICOS
La porción cervical de los troncos simpáticos se sitúa anterolateral a la columna
vertebral y se extiende superiormente hasta el nivel de la vértebra C1 o de la base del
cráneo (figs. 9-11 C y D). En el cuello, los troncos simpáticos no reciben ramos
comunicantes blancos. La porción cervical de los troncos contiene tres ganglios
simpáticos cervicales: superior, medio e inferior. Estos ganglios reciben fibras
presinápticas conducidas al tronco simpático por los nervios espinales torácicos
superiores y sus ramos comunicantes blancos asociados, que luego ascienden a través
del tronco simpático hacia los ganglios. Después de hacer sinapsis con neuronas
postsinápticas en los ganglios simpáticos cervicales, las neuronas postsinápticas
envían fibras a:
Los nervios espinales cervicales, a través de ramos comunicantes grises.
Las vísceras torácicas, a través de los nervios esplácnicos
cardiopulmonares.
La cabeza y las vísceras del cuello, a través de ramos arteriales cefálicos
que acompañan a las arterias (especialmente la vertebral y las carótidas
interna y externa) como plexos periarteriales simpáticos.
Normalmente, el ganglio cervical inferior se fusiona con el 1.er ganglio
torácico para formar el gran ganglio cervicotorácico (ganglio estrellado).
Este ganglio, con forma de estrella, se sitúa anterior al proceso transverso de
la vértebra C7, justo superior al cuello de la 1.a costilla a cada lado y
posterior al origen de la arteria vertebral. Algunas fibras postsinápticas pasan
desde el ganglio a través de ramos comunicantes grises hacia los ramos
anteriores de los nervios espinales C7 y C8. Otras fibras pasan hacia el
corazón a través del nervio cardíaco cervical inferior (un nervio esplácnico
cardiopulmonar), que pasa a lo largo de la tráquea hacia el plexo cardíaco
profundo. Otras fibras pasan a través de ramos arteriales y contribuyen al
plexo nervioso periarterial simpático situado alrededor de la arteria vertebral
que discurre hacia el interior de la cavidad craneal.
El ganglio cervical medio, normalmente pequeño y en ocasiones
ausente, se sitúa en la cara anterior de la arteria tiroidea inferior, a nivel del
cartílago cricoides y del proceso transverso de la vértebra C6,
inmediatamente anterior a la arteria vertebral. Las fibras postsinápticas pasan
desde el ganglio a través de ramos comunicantes grises hacia los ramos
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anteriores de los nervios espinales C5 y C6, y a través de un nervio cardíaco
cervical medio (esplácnico cardiopulmonar) hacia el corazón; a partir de
ramos arteriales, forman los plexos periarteriales para la glándula tiroides.
El ganglio cervical superior se localiza en las vértebras C1 y C2.
Debido a su gran tamaño, constituye una buena referencia para la
localización del tronco simpático. Las fibras postsinápticas pasan desde este
ganglio a través de ramas arteriales cervicales para formar el plexo simpático
carotídeo interno y entrar en la cavidad craneal con la arteria (fig. 9-11 D).
Este ganglio también da ramos arteriales a la arteria carótida externa y ramos
comunicantes grises a los ramos anteriores de los cuatro nervios espinales
cervicales superiores. Otras fibras postsinápticas pasan desde el ganglio
hacia el plexo nervioso cardíaco a través de un nervio cardíaco cervical
superior.
C U A D R O C L Í N I C O
Bloqueo del ganglio cervicotorácico
La inyección de un anestésico alrededor del gran ganglio cervicotorácico
bloquea la transmisión de estímulos a través de los ganglios cervicales y
torácico superior. Este bloqueo ganglionar puede eliminar espasmos
vasculares que afectan al encéfalo y a los miembros superiores. También es útil
para decidir si la resección quirúrgica del ganglio beneficiará a un paciente con
una excesiva vasoconstricción en el miembro homolateral.
Lesión del tronco simpático en el cuello
Una lesión del tronco simpático en el cuello provoca una alteración
simpática denominada síndrome de Horner, que se caracteriza por:
Constricción pupilar provocada por parálisis del músculo dilatador de la pupila.
Ptosis palpebral (caída del párpado superior) provocada por parálisis del
músculo liso (tarsal) entremezclado con el músculo estriado del elevador del
párpado superior.
Depresión del ojo (enoftalmos), probablemente causada por parálisis del
músculo liso (orbitario) en el suelo de la órbita.
Vasodilatación y ausencia de sudación (anhidrosis) en la cara y el cuello,
provocadas por pérdida de la inervación simpática (vasoconstricción) de los
vasos sanguíneos y las glándulas sudoríparas.
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VÍSCERAS DEL CUELLO
Las vísceras cervicales (órganos) están dispuestas en tres capas, denominadas según
su función principal (fig. 9-12). De superficial a profunda son: la capa endocrina
(glándulas tiroides y paratiroides), la capa respiratoria (laringe y tráquea) y la capaalimentaria (faringe y esófago).
FIGURA 9-12. Capas funcionales de las vísceras cervicales.
Capa endocrina de las vísceras cervicales
Los órganos cervicales de la capa endocrina forman parte del sistema endocrino
corporal de glándulas secretoras de hormonas. La glándula tiroides produce
hormonas tiroideas, que controlan la tasa de metabolismo, y calcitonina, una
hormona que controla el metabolismo del calcio. Las glándulas paratiroides
producen paratormona (PTH), que controla el metabolismo del fósforo y el calcio en
la sangre.
GLÁNDULA TIROIDES
La glándula tiroides se localiza anteriormente en el cuello. Se sitúa profunda a los
músculos esternotiroideos y esternohioideos en los niveles de las vértebras C5-T1 (v.
fig. 9-2 A y B). Está principalmente compuesta por los lóbulos derecho e izquierdo,
anterolaterales a la laringe y la tráquea. Un istmo relativamente delgado une los
lóbulos sobre la tráquea, normalmente anterior a los anillos traqueales 2.º y 3.º (fig. 9-
12). La glándula tiroides está rodeada por una delgada cápsula fibrosa que envía
tabiques hacia la profundidad de la glándula. El tejido conectivo denso une la cápsula
fibrosa al cartílago cricoides y los anillos traqueales superiores. Externa a la cápsula
hay una vaina fascial laxa formada por la porción visceral de la lámina pretraqueal de
la fascia cervical profunda.
La abundante vascularización de la glándula tiroides procede de las
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arterias tiroideas superiores e inferiores, pares (figs. 9-13 y 9-14). Estos
vasos se sitúan entre la cápsula fibrosa y la vaina fascial laxa.
Frecuentemente, las primeras ramas de cada arteria carótida externa, las
arterias tiroideas superiores, descienden hacia cada polo superior de la
glándula, perforan la lámina pretraqueal de la fascia cervical profunda y se
dividen en ramas anterior y posterior. Las arterias tiroideas inferiores, las
ramas más grandes del tronco tirocervical, se originan de las arterias
subclavias y discurren superomedialmente posterior a las vainas carotídas
para alcanzar la cara posterior de la glándula tiroides. Las arterias tiroideas
inferior y superior derecha e izquierda se anastomosan ampliamente dentro
de la glándula y aseguran su irrigación, además de proporcionar una eventual
circulación colateral entre las arterias subclavias y carótidas externas.
En un 10 % de la población, aproximadamente, una arteria tiroidea ima
se origina del tronco braquiocefálico, del arco de la aorta o de las arterias
carótida común derecha, subclavia o torácica interna (fig. 9-13 B). Esta
pequeña arteria asciende por la cara anterior de la tráquea, a la que irriga, y
continúa hasta el istmo de la glándula tiroides. La posible presencia de esta
arteria ima debe tenerse en cuenta cuando se llevan a cabo maniobras en la
línea media del cuello inferiormente al istmo, dado que es una posible causa
de hemorragia.
Normalmente, tres pares de venas tiroideas drenan el plexo venoso
tiroideo en la cara anterior de la glándula tiroides y la tráquea (fig. 9-13 B).
Las venas tiroideas superiores acompañan a las arterias tiroideas superiores
y drenan los polos superiores de la glándula. Las venas tiroideas medias
drenan la porción media de los lóbulos y las venas tiroideas inferiores
drenan los polos inferiores. Las venas tiroideas superiores y medias
desembocan en las VYI, y las venas tiroideas inferiores drenan en las venas
braquiocefálicas posteriormente al manubrio del esternón.
Los vasos linfáticos de la glándula tiroides comunican con una red
capsular de vasos linfáticos. Desde esta red, los vasos pasan inicialmente
hacia los nódulos linfáticos prelaríngeos, pretraqueales y paratraqueales,
que a su vez drenan en los nódulos linfáticos cervicales profundos
superiores e inferiores (fig. 9-14 B). Inferiores a la glándula tiroides, los
vasos linfáticos drenan directamente en los nódulos linfáticos cervicales
profundos inferiores. Algunos vasos linfáticos pueden drenar en los nódulos
linfáticos braquiocefálicos o en el conducto torácico.
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FIGURA 9-13. Glándulas tiroides, paratiroides y laringe. A) Disección de la
parte izquierda de la raíz del cuello Glándulas tiroides, paratiroides y laringe. B)
Vasos, nervios y nódulos linfáticos de la laringe.
Los nervios de la glándula tiroides derivan de los ganglios simpáticos
cervicales superior, medio e inferior (fig. 9-13 A). Llegan a la glándula a
través de los plexos periarteriales cardíacos y tiroideos superior e inferior
que acompañan a las arterias tiroideas. Estas fibras son vasomotoras, causan
vasoconstricción. La secreción endocrina de la glándula tiroides es regulada
hormonalmente por la hipófisis.
GLÁNDULAS PARATIROIDES
Las glándulas paratiroides, pequeñas, aplanadas y ovoides, se sitúan fuera de la
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cápsula fibrosa de la glándula tiroides, en la mitad medial de la cara posterior de cada
lóbulo (fig. 9-14 A). La mayor parte de la población tiene cuatro glándulas
paratiroides; un 5 % tiene más, y algunos pacientes solo tienen dos. Las dos
glándulas paratiroides superiores se localizan con frecuencia al nivel del borde
inferior del cartílago cricoides. Normalmente, las glándulas paratiroides inferiores
están cerca de los polos inferiores de la glándula tiroides, aunque pueden situarse en
localizaciones diversas.
Las arterias tiroideas inferiores irrigan tanto las glándulas paratiroides
superiores como las inferiores; sin embargo, estas glándulas también pueden
estar irrigadas por ramas de las arterias tiroideas superiores, la arteria tiroidea
ima o las arterias laríngeas, traqueales o esofágicas. Las venas paratiroideas
drenan en el plexo venoso tiroideo de la glándula tiroides y la tráquea. Los
vasos linfáticos de las glándulas paratiroides drenan, con los de la glándula
tiroides, en los nódulos linfáticos cervicales profundos y paratraqueales (fig.
9-14 B).
Los nervios de las glándulas paratiroides derivan de ramos tiroideos de
los ganglios simpáticos cervicales. Los nervios son vasomotores, pero no
secretomotores, ya que estas glándulas se regulan hormonalmente.
FIGURA 9-14. Glándulas tiroides y paratiroides. A) Irrigación. B) Drenaje
venoso y linfático.
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Tiroidectomía
Durante una tiroidectomía total (escisión de una glándula tiroides
malignizada), las glándulas paratiroides corren el riesgo de ser dañadas o
extirpadas. Estas glándulas se encuentran fuera de peligro durante la
tiroidectomía subtotal, en la que se suele conservar la porción más posterior de la
glándula tiroides. La variabilidad en la posición de las glándulas paratiroides, en
particular de las inferiores, puede ser un problema durante la cirugía de la
glándula tiroides. Si por error se extirpan estas glándulas durante la intervención,
el paciente sufre tetania, un trastorno convulsivo grave. Los espasmos
musculares convulsivos generalizados se deben a una caída de los niveles
plasmáticos de calcio. Se requiere terapia de reemplazamiento hormonal.
Tejido glandular tiroideo accesorio
El tejido tiroideo accesorio puede desarrollarse en el cuello lateral al
cartílago tiroides (fig. C9-5); generalmente, la glándula tiroides
accesoria se sitúa sobre el músculo tirohioideo. El lóbulo piramidal y
su prolongación de tejido conectivo también pueden contener tejido tiroideo. El
tejido tiroideo accesorio, semejante al de un lóbulo piramidal, se origina a partir
de los restos del conducto tirogloso, un tubo endodérmico transitorio que se
extiende desde la región posterior de la lengua del embrión y conduce el tejido
formador del tiroides en su descenso hacia su extremo distal. Aunque el tejido
accesorio puede ser funcional, normalmente es demasiado escaso para mantener
la función normal si se extirpa la glándula tiroides.
FIGURA C9-5. Tejido tiroideo glandular accesorio.1157
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Capa respiratoria de las vísceras cervicales
Las vísceras de la capa respiratoria, la laringe y la tráquea, contribuyen a la
función respiratoria (v. fig. 9-12). Las principales funciones de las vísceras cervicales
respiratorias son:
Dirigir el aire y el alimento hacia la vía respiratoria y el esófago,
respectivamente.
Proporcionar una vía aérea permeable y una válvula activa para ello, que
permite sellarla de manera temporal.
Dar tono a la boca (lengua, dientes y labios) para modificar la voz.
LARINGE
La laringe, el complejo órgano de producción de la voz, se sitúa en la parte anterior
del cuello, a nivel de los cuerpos de las vértebras C3-C6 (v. fig. 9-1). Conecta la
porción inferior de la faringe (bucofaringe) con la tráquea. Aunque por lo general es
más conocida por su papel como mecanismo de fonación para la producción de la
voz, la función esencial de la laringe es proteger la vía respiratoria, especialmente
durante la deglución, cuando actúa como un esfínter o válvula del tracto respiratorio
inferior y mantiene así una vía aérea permeable.
ESQUELETO DE LA LARINGE
El esqueleto de la laringe está constituido por nueve cartílagos unidos por
ligamentos y membranas (fig. 9-15). Tres de los cartílagos son impares (tiroides,
cricoides y epiglótico) y tres son pares (aritenoides, corniculados y cuneiformes).
El cartílago tiroides es el mayor de los cartílagos. Su borde superior se
sitúa frente a la vértebra C4. Los dos tercios inferiores de sus dos láminas,
con forma de escudo, están fusionados anteriormente en el plano medio y
forman la prominencia laríngea («nuez de Adán»). Por encima de esta
prominencia, las láminas divergen para formar una incisura tiroidea
superior en forma de V (fig. 9-12 A). La pequeña incisura tiroidea inferior
es una ligera hendidura en la línea media del borde inferior del cartílago. El
borde posterior de cada lámina se proyecta superiormente como cuerno
superior e inferiormente como cuerno inferior (fig. 9-15 A). El borde
superior y los cuernos superiores del cartílago tiroides se unen al hioides
mediante la membrana tirohioidea. La porción media, gruesa, de esta
membrana constituye el ligamento tirohioideo medio y sus porciones
laterales forman los ligamentos tirohioideos laterales. Los cuernos
inferiores del cartílago tiroides se articulan con las caras laterales del
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cartílago cricoides mediante las articulaciones cricotiroideas (fig. 9-15).
Los movimientos principales en estas articulaciones son la rotación y el
deslizamiento del cartílago tiroides, que provocan cambios en la longitud de
los pliegues vocales.
El cartílago cricoides es el único cartílago del tracto respiratorio que
forma un anillo completo alrededor de la vía aérea. Su forma es parecida a
un anillo de sello con su aro orientado anteriormente. La porción posterior
(sello) del cartílago cricoides es la lámina; la porción anterior (aro) es el
arco. El cartílago cricoides es más pequeño pero más grueso que el cartílago
tiroides. El cartílago cricoides se une al borde inferior del cartílago tiroides
mediante el ligamento cricotiroideo medio y al primer anillo traqueal
mediante el ligamento cricotraqueal (fig. 9-15). El ligamento cricotiroideo
medio puede notarse como una zona blanda durante la palpación inferior al
cartílago tiroides, en la zona en que la laringe está adosada a la piel y es más
accesible.
FIGURA 9-15. Esqueleto de la laringe y ligamentos y membranas asociados.
A N A T O M Í A D E S U P E R F I C I E
Laringe
El hioides, en forma de U, se sitúa superior al cartílago tiroides, a nivel de las
vértebras C4 y C5 (fig. A9-2). La prominencia laríngea está producida por la
fusión de las láminas del cartílago tiroides, que se unen en el plano medio. El
cartílago cricoides puede palparse inferior a la prominencia laríngea. Se sitúa a
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nivel de la vértebra C6. Los anillos traqueales cartilaginosos son palpables en la
porción inferior del cuello. Los anillos 2.°-4.° no pueden palparse debido a que el
istmo de la glándula tiroides, que conecta los lóbulos derecho e izquierdo, los
cubre. El primer anillo traqueal se encuentra justo superior al istmo.
FIGURA A9-2. Anatomía de superficie de la laringe y la glándula tiroides.
Los dos cartílagos aritenoides son cartílagos piramidales con tres caras
que se articulan con las porciones laterales del borde superior de la lámina
del cartílago cricoides. Superiormente, cada cartílago tiene un vértice, un
proceso vocal anteriormente y un gran proceso muscular que se proyecta
lateralmente desde su base (fig. 9-15 B). El vértice de cada cartílago
aritenoides soporta al cartílago corniculado y se une al pliegue
aritenoepiglótico. El proceso vocal proporciona la inserción posterior al
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ligamento vocal (figs. 9-17 y 9-18 A) y el proceso muscular actúa como
palanca en la que se insertan los músculos cricoaritenoideos posterior y
lateral.
Las articulaciones cricoaritenoideas se localizan entre las bases de los
cartílagos aritenoides y las caras superolaterales de la lámina del cartílago
cricoides, permiten el deslizamiento de los cartílagos aritenoides, alejándose
o aproximándose entre sí, la basculación anterior y posterior, y la rotación.
Estos movimientos son importantes en la aproximación, tensión y relajación
de los pliegues vocales. Los ligamentos vocales, elásticos, se extienden
desde la unión de las láminas del cartílago tiroides anteriormente hasta el
proceso vocal del cartílago aritenoides posteriormente (figs. 9-16 y 9-17).
Los ligamentos vocales forman el esqueleto submucoso de los pliegues
vocales. Los ligamentos vocales son el borde superior libre engrosado del
cono elástico o membrana cricovocal (fig. 9-18 A). Las porciones de la
membrana que se extienden lateralmente entre los pliegues vocales y el
borde superior del cricoides son los ligamentos cricotiroideos laterales. El
fibroelástico cono elástico se fusiona anteriormente con el ligamento
cricotiroideo medio. El cono elástico y su mucosa de recubrimiento cierran
la entrada a la tráquea, excepto por la hendidura glótica central (abertura
entre los pliegues vocales).
El cartílago epiglótico, constituido por cartílago elástico, proporciona
flexibilidad a la epiglotis (figs. 9-17 y 9-18 A). Es un cartílago con forma de
corazón y recubierto de mucosa. Situado posteriormente a la raíz de la
lengua y al hioides y anterior a la entrada de la laringe, el cartílago
epiglótico forma la porción superior de la pared anterior y el borde superior
de la entrada. Su amplio extremo superior está libre, mientras que su extremo
inferior afilado, el pecíolo de la epiglotis (tallo de la epiglotis), se une al
ángulo formado por las láminas tiroideas y el ligamento tiroepiglótico (fig.
9-18 A).
El ligamento hioepiglótico une la cara anterior del cartílago epiglótico al
hueso hioides. Una delgada lámina submucosa de tejido conectivo, la
membrana cuadrangular, se extiende entre las caras laterales de los
cartílagos aritenoides y epiglótico (fig. 9-17). Su borde inferior libre
constituye el ligamento vestibular, que está cubierto laxamente por mucosa
para formar el pliegue vestibular (figs. 9-16 y 9-17). Este pliegue se sitúa
superior al pliegue vocal y se extiende desde el cartílago tiroides hasta el
cartílago aritenoides. El borde superior libre de la membrana cuadrangular
forma el ligamento aritenoepiglótico, que se recubre de mucosa para formar
el pliegue aritenoepiglótico.
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Los cartílagos corniculados y cuneiformes se muestran como pequeños
nodulillos en la porción posterior de los pliegues aritenoepiglóticos (figs. 9-
15 y 9-17). Los cartílagos corniculados se unen a los vértices de los
cartílagos aritenoides; los cartílagos cuneiformes no se articulan
directamente con los otros cartílagos.
INTERIOR DE LA LARINGE
La cavidadlaríngea se extiende desde la entrada de la laringe, a través de la cual se
comunica con la laringofaringe, hasta el nivel del borde inferior del cartílago
cricoides. Ahí, la cavidad laríngea se continúa con la luz de la tráquea. La cavidad de
la laringe incluye (fig. 9-16):
FIGURA 9-16. Interior y compartimentos de la laringe. A) Sección coronal. B)
RM coronal.
El vestíbulo laríngeo, entre la entrada de la laringe y los pliegues
vestibulares.
La porción media de la cavidad laríngea, la cavidad central (vía aérea)
entre los pliegues vestibulares y vocales.
El ventrículo laríngeo, un receso que se extiende lateralmente desde la
porción media de la cavidad laríngea, entre los pliegues vestibular y vocal.
El sáculo laríngeo es un saco ciego que desemboca en cada ventrículo,
tapizado a su vez con glándulas mucosas.
La cavidad infraglótica, la cavidad inferior de la laringe entre los pliegues
vocales y el borde inferior del cartílago cricoides, donde se continúa con la
luz de la tráquea.
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FIGURA 9-17. Interior de la laringe. La pared posterior de la laringe está hendida
en el plano medio y las dos caras se han separado.
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FIGURA 9-18. Hendidura glótica. A) Cono elástico. B a E) El tamaño de la
hendidura varía según la posición de los pliegues vocales.
Los pliegues vocales (cuerdas vocales verdaderas) regulan la producción
de sonido. El vértice de cada pliegue, con forma de cuña, se proyecta
medialmente hacia la cavidad laríngea (figs. 9-16 a 9-18). Cada pliegue
vocal contiene:
Un ligamento vocal, constituido por tejido elástico engrosado que es el
borde medial libre del cono elástico.
Un músculo vocal, constituido por fibras musculares excepcionalmente
delgadas, inmediatamente laterales a los ligamentos vocales y que terminan
a intervalos relacionados con la longitud del ligamento (tabla 9-6).
Los pliegues vocales son la fuente de los sonidos (tono) procedentes de
la laringe. Los pliegues vocales producen vibraciones audibles cuando sus
bordes libres se acercan mucho (pero sin juntarse) durante la fonación y el
aire es espirado de forma intermitente y forzada. Los pliegues vocales
también sirven como principal esfínter inspiratorio de la laringe cuando están
fuertemente cerrados. La aducción completa de los pliegues forma un
esfínter eficaz que impide la entrada de aire.
La glotis (aparato vocal de la laringe) comprende los pliegues y procesos
vocales, junto con la hendidura glótica, la abertura entre los pliegues
vocales. La forma de la hendidura glótica varía en función de la posición de
los pliegues vocales. Durante la respiración normal, la hendidura glótica es
estrecha y cuneiforme (fig. 9-18 B); durante la respiración forzada, es ancha
y se asemeja a una cometa (fig. 9-18 C). La hendidura glótica tiene forma de
hendidura cuando los pliegues vocales se aproximan estrechamente durante
la fonación (fig. 9-18 D). La variación en la tensión y longitud de los
pliegues vocales, en la anchura de la hendidura glótica y en la intensidad del
esfuerzo espiratorio produce cambios en el tono de voz. La escala de tonos
más baja de la voz masculina pospuberal se debe a una mayor prominencia
laríngea que produce una mayor longitud de los pliegues vocales.
Los pliegues vestibulares (cuerdas vocales falsas), que se extienden entre
la cara posterior de la prominencia laríngea y los cartílagos aritenoides (figs.
9-16 y 9-17), participan poco o nada en la fonación. Su función es de
protección. Están formados por dos gruesos pliegues de mucosa que
envuelven a los ligamentos vestibulares. El espacio entre estos ligamentos es
la hendidura del vestíbulo. Los recesos laterales entre los pliegues vocales y
vestibulares son los ventrículos laríngeos.
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FIGURA 9-19. Músculos y nervios de la laringe. A) Ramos laríngeos del nervio
vago (NC X) derecho. B) Músculos y nervios. La lámina derecha del cartílago
tiroides se ha girado hacia delante (como al abrir un libro).
MÚSCULOS DE LA LARINGE
Los músculos laríngeos se dividen en grupos extrínseco e intrínseco:
Los músculos laríngeos extrínsecos mueven la laringe como un todo (v.
tabla 9-4). Los músculos infrahioideos son depresores del hueso hioides y la
laringe, mientras que los músculos suprahioideos y estilofaríngeos son
elevadores del hueso hioides y la laringe.
Los músculos laríngeos intrínsecos mueven porciones de la laringe,
produciendo modificaciones en la longitud y tensión de los pliegues vocales
y en el tamaño y la forma de la hendidura glótica. Todos menos uno de los
músculos intrínsecos de la laringe están inervados por el nervio laríngeo
recurrente (fig. 9-19), un ramo del NC X. El músculo cricotiroideo está
inervado por el ramo externo del nervio laríngeo superior, uno de los dos
ramos terminales del nervio laríngeo superior (fig. 9-19). Las acciones de
los músculos laríngeos intrínsecos se ilustran y se describen en la figura 9-
20 y la tabla 9-6.
VASOS DE LA LARINGE
Las arterias laríngeas, ramas de las arterias tiroideas superior e inferior, irrigan la
laringe (v. fig. 9-13 B). La arteria laríngea superior acompaña al ramo interno del
nervio laríngeo superior a través de la membrana tirohioidea y se ramifica para irrigar
la cara interna de la laringe. La arteria laríngea inferior, una rama de la arteria tiroidea
inferior, acompaña al nervio laríngeo inferior (porción terminal del nervio laríngeo
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recurrente) e irriga la mucosa y músculos de la porción inferior de la laringe.
Las venas laríngeas acompañan a las arterias laríngeas (v. fig. 9-13 B).
Generalmente, la vena laríngea superior se une a la vena tiroidea superior y
a través de ella drena en la VYI. La vena laríngea inferior se une a la vena
tiroidea inferior o al plexo de venas tiroideas en la cara anterior de la tráquea,
que drena en la vena braquiocefálica izquierda.
Los vasos linfáticos de la laringe superiores a los pliegues vocales
acompañan a la arteria laríngea superior a través de la membrana tirohioidea
y drenan en los nódulos linfáticos cervicales profundos superiores (v. fig. 9-
14 B). Los vasos linfáticos inferiores a los pliegues vocales drenan en los
nódulos linfáticos pretraqueales o paratraqueales, que a su vez drenan en
los nódulos linfáticos cervicales profundos inferiores.
NERVIOS DE LA LARINGE
Los nervios de la laringe son los ramos laríngeos superior e inferior del nervio vago
(fig. 9-19). El nervio laríngeo superior se origina del ganglio inferior del vago y se
divide en dos ramos terminales en el interior de la vaina carotídea: el nervio laríngeo
interno (sensitivo y autónomo) y el nervio laríngeo externo (motor).
El nervio laríngeo interno, el mayor de los ramos terminales del nervio
laríngeo superior, atraviesa la membrana tirohioidea junto con la arteria
laríngea superior y aporta fibras sensitivas a la mucosa laríngea del vestíbulo
laríngeo y de la porción media de la cavidad laríngea, incluida la cara
superior de los pliegues vocales.
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FIGURA 9-20. Músculos de la laringe.
TABLA 9-6. MÚSCULOS DE LA LARINGE
El nervio laríngeo externo desciende posterior al músculo
esternotiroideo acompañado de la arteria tiroidea superior. Al principio, el
nervio se sitúa sobre el músculo constrictor inferior de la faringe, después
atraviesa el músculo y contribuye a su inervación (junto con el plexo
faríngeo), primero, y a continuación a la del músculo cricotiroideo.
El nervio laríngeo inferior, la continuación del nervio laríngeo
recurrente (un ramo del nervio vago), inerva todos los músculos intrínsecos
de la laringe excepto el cricotiroideo, que está inervado por el nervio
laríngeo externo. También aporta fibras sensitivas a la mucosa de la cavidad
infraglótica. El nervio laríngeo inferior pasa profundo al borde inferior del
músculo constrictor inferior de la faringe y penetra en ella. Sedivide en los
ramos anterior y posterior, que acompañan a la arteria laríngea inferior hacia
el interior de la laringe.
TRÁQUEA
La tráquea se extiende desde el extremo inferior de la laringe hacia el tórax y
termina en el ángulo del esternón, donde se divide en los bronquios principales
derecho e izquierdo (v. fig. 9-13). A menudo, la desviación de la tráquea de la línea
media señala la presencia de un proceso patológico. En el adulto, la tráquea tiene 2,5
cm de diámetro, aproximadamente, mientras que en los lactantes tiene el diámetro de
un lápiz.
La tráquea es un tubo fibrocartilaginoso sostenido por anillos traqueales
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cartilaginosos incompletos. Estos se hallan incompletos en la zona en que la
tráquea contacta con el esófago (v. fig. 9-12 B). Los anillos mantienen
permeable la vía respiratoria. La abertura posterior de los anillos traqueales
está cubierta por el músculo traqueal, de movimiento involuntario, un
músculo liso que conecta los extremos de los anillos traqueales.
De forma lateral a la tráquea se encuentran las arterias carótidas comunes
y los lóbulos de la glándula tiroides (v. figura 9-13 B). Inferiores al istmo de
la glándula tiroides están el arco venoso yugular y las venas tiroideas
inferiores.
C U A D R O C L Í N I C O
Lesiones de los nervios laríngeos
Los nervios laríngeos inferiores son vulnerables a lesiones durante la
tiroidectomía y otras intervenciones quirúrgicas en los triángulos
cervicales anteriores. Como el nervio laríngeo inferior inerva los
músculos que mueven el pliegue vocal, la lesión provoca una parálisis del
pliegue vocal. Al principio, la voz es débil, ya que el pliegue paralizado no puede
unirse al pliegue vocal normal. Cuando se produce una parálisis bilateral de los
pliegues vocales, la voz está casi ausente debido a que los pliegues vocales están
inmóviles en una posición ligeramente más estrecha que en la posición
respiratoria neutra habitual. No pueden aducirse para la fonación, tampoco
pueden abducirse para incrementar la ventilación, lo que da lugar a un estridor
(respiración ruidosa, silbante) que suele estar acompañado de ansiedad. La lesión
del ramo externo del nervio laríngeo superior causa una voz monótona debido a
la parálisis del músculo cricotiroideo que inerva, el cual es incapaz de variar la
longitud y la tensión del pliegue vocal.
La voz ronca es el síntoma más frecuente de las alteraciones de la laringe,
como el carcinoma de los pliegues vocales.
Fracturas del esqueleto laríngeo
Las fracturas laríngeas pueden estar provocadas por golpes, como los
recibidos en deportes como el kick boxing o el hockey, o debido a la
compresión causada por el cinturón de seguridad en un accidente de
automóvil. Las fracturas laríngeas provocan hemorragia submucosa y edema,
obstrucción respiratoria, afonía y, en algunas ocasiones, incapacidad temporal
para hablar. El cartílago tiroides, el cricoides y la mayor parte de los aritenoides
se osifican a menudo en edades avanzadas; en el cartílago tiroides, por ejemplo,
la osificación comienza aproximadamente a los 25 años de edad.
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Aspiración de cuerpos extraños
Un cuerpo extraño, como un trozo de carne, puede ser aspirado
accidentalmente a través de la entrada de la laringe hasta el vestíbulo
laríngeo, donde queda atrapado superiormente a los pliegues vocales.
Cuando un cuerpo extraño penetra en el vestíbulo, los músculos laríngeos sufren
un espasmo que tensa los pliegues vocales, la hendidura glótica se cierra y no
entra aire en la tráquea, se produce asfixia y la persona muere por hipoxia en
unos 5 min, si el objeto no es retirado. Para abrir la vía aérea debe realizarse un
tratamiento de urgencia.
El método utilizado depende de las condiciones del paciente, de los medios
disponibles y de la experiencia de la persona que realiza los primeros auxilios.
Dado que los pulmones aún contienen aire, una compresión súbita del abdomen
(maniobra de Heimlich) causa la elevación del diafragma y comprime los
pulmones, que expelen aire desde la tráquea hacia la laringe (fig. C9-6). Esta
maniobra suele desalojar la comida u otro objeto de la laringe.
FIGURA C9-6. Maniobra de Heimlich.
Traqueostomía
Una incisión transversa a través de la piel del cuello y la pared anterior
de la tráquea (traqueostomía) establece una vía aérea en pacientes con
obstrucción de vías respiratorias altas o insuficiencia respiratoria. Se
separan lateralmente los músculos infrahioideos, y se divide o retrae
superiormente el istmo de la glándula tiroides. Se realiza una abertura en la
tráquea entre el 1.er y el 2.° anillos traqueales o a través de los anillos 2.° a 4.°.
Después se inserta un tubo de traqueostomía en la tráquea y se fija (fig. C9-7).
Para evitar complicaciones durante una traqueostomía, las siguientes relaciones
anatómicas son importantes:
Las venas tiroideas inferiores se originan en un plexo venoso sobre la glándula
tiroides y descienden anteriores a la tráquea.
En un 10 % de la población, aproximadamente, se presenta una pequeña arteria
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tiroidea ima que asciende desde el tronco braquiocefálico o el arco de la aorta
hacia el istmo de la glándula tiroides.
La vena braquiocefálica izquierda, el arco venoso yugular y las pleuras pueden
encontrarse en esta zona, particularmente en lactantes y niños.
El timo cubre la porción inferior de la tráquea en lactantes y niños.
La tráquea en los lactantes es pequeña, móvil y blanda, por lo que es fácil
seccionar su pared posterior y lesionar así el esófago.
FIGURA C9-7. Traqueostomía.
Laringoscopia
La laringoscopia es el procedimiento utilizado para examinar el interior
de la laringe. La inspección de la laringe puede realizarse visualmente
mediante laringoscopia indirecta, con la ayuda de un espéculo laríngeo,
o mediante laringoscopia directa, en la que se utiliza un laringoscopio. Los
pliegues vestibulares y los pliegues vocales pueden observarse en la figura C9-8.
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FIGURA C9-8. Laringoscopia.
FIGURA 9-21. Deglución. A) El bolo alimenticio es propulsado hacia la parte
posterior de la boca por la presión de la lengua contra el paladar. B) La nasofaringe
queda sellada y la laringe se eleva, ensanchando la faringe para recibir el alimento. C)
Los esfínteres faríngeos se contraen secuencialmente, creando un «reborde
peristáltico» e impulsan el alimento hacia el esófago. D) El bolo alimenticio
desciende por el esófago mediante contracciones peristálticas.
Capa alimentaria de las vísceras cervicales
Las vísceras de la capa alimentaria toman parte en las funciones digestivas del
organismo. Aunque la faringe conduce aire hacia la laringe, la tráquea y los
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pulmones, sus músculos constrictores dirigen (y la epiglotis desvía) el alimento hacia
el esófago (fig. 9-21). El esófago, también implicado en la propulsión del alimento, es
la entrada del tubo digestivo.
FARINGE
La faringe es la porción superior expandida del sistema digestivo, posterior a las
cavidades nasal, oral y laríngea (fig. 9-22 A). La faringe se extiende desde la base del
cráneo hasta el borde inferior del cartílago cricoides, anteriormente, y hasta el borde
inferior de la vértebra C6, posteriormente. La faringe es más ancha frente al hueso
hioides y más estrecha en su extremo inferior, donde se continúa con el esófago. La
pared plana posterior de la faringe está adosada a la lámina prevertebral de la fascia
cervical profunda (v. fig. 9-2 A).
INTERIOR DE LA FARINGE
La faringe se divide en tres porciones:
Nasofaringe o rinofaringe posterior a la nariz y superior al paladar blando.
Bucofaringe u orofaringe posterior a la boca.
Laringofaringe o hipofaringe posterior a la laringe.
La nasofaringe, la extensión posterior de las cavidades nasales, tiene una
función respiratoria (fig. 9-22). Las cavidades nasales desembocan en la
nasofaringea través de las coanas (aberturas pares entre las cavidades
nasales y la nasofaringe). El techo y la pared posterior de la nasofaringe
forman una superficie continua que se sitúa inferior al cuerpo del hueso
esfenoides y a la porción basilar del hueso occipital.
Las tonsilas (amígdalas) faríngeas (que reciben con frecuencia el
nombre de «adenoides» cuando aumentan de tamaño) son concentraciones
de tejido linfoide agregado que se encuentran en la mucosa del techo y la
pared posterior de la nasofaringe (fig. 9-22 B).
Desde el extremo medial de la tuba (trompa) auditiva se extiende
inferiormente un pliegue vertical de mucosa, el pliegue salpingofaríngeo
(fig. 9-23 B). Este cubre el músculo salpingofaríngeo (fig. 9-22 C), que abre
el orificio faríngeo de la tuba auditiva durante la deglución. La acumulación
de tejido linfático en la submucosa de la faringe cerca del orificio faríngeo de
la tuba auditiva forma la tonsila (amígdala) tubárica (fig. 9-23 C). Posterior
al rodete tubárico de la tuba auditiva y al pliegue salpingofaríngeo, el
receso faríngeo, una extensión lateral de la faringe en forma de hendidura,
se extiende lateral y posteriormente (fig. 9-22 B).
La bucofaringe tiene una función digestiva. Está limitada superiormente
por el paladar blando, inferiormente por la base de la lengua y lateralmente
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por los arcos palatogloso y palatofaríngeo (figs. 9-22 y 9-23). Se extiende
desde el paladar blando hasta el borde superior de la epiglotis.
La deglución es el proceso que transfiere un bolo alimenticio desde la
boca a través de la faringe y el esófago hasta el estómago. El alimento sólido
se mastica y mezcla con saliva para formar un bolo blando más fácil de
tragar. La deglución tiene lugar en tres fases (fig. 9-21):
Fase 1: voluntaria; el bolo es comprimido contra el paladar e impulsado
desde la boca hacia la bucofaringe, principalmente por movimientos de los
músculos de la lengua y del paladar blando.
Fase 2: involuntaria y rápida; el paladar blando se eleva y sella la
nasofaringe respecto de la bucofaringe y la laringofaringe. La faringe se
ensancha y se acorta para recibir el bolo alimenticio a medida que los
músculos suprahioideos y faríngeos longitudinales se contraen y elevan la
laringe.
Fase 3: involuntaria; la contracción secuencial de los tres músculos
constrictores de la faringe empuja el bolo alimenticio hacia el interior del
esófago.
Las tonsilas (amígdalas) palatinas («amígdalas») son cúmulos de tejido
linfático a cada lado de la bucofaringe que se sitúan en la fosa tonsilar
(también denominada seno o lecho amigdalino y fosa amigdalina). La fosa
tonsilar se encuentra entre los arcos palatogloso y palatofaríngeo (fig. 9-
23). Está formada por el constrictor superior de la faringe y la delgada
lámina de la fascia faringobasilar (fig. 9-22 C). Esta fascia se fusiona con el
periostio de la base del cráneo y define los límites de la pared faríngea en su
porción superior.
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FIGURA 9-22. Nasofaringe, bucofaringe y laringofaringe. A) Partes de la
faringe. B) Pared anterior de la faringe. Esta pared ha sido seccionada a lo largo de la
línea media y separada. C) Músculos. La pared posterior de la faringe ha sido
seccionada en la línea media y reclinada lateralmente; en el lado derecho se ha
extirpado la mucosa.
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FIGURA 9-23. Cavidad bucal y tonsilas. A) Estructuras de la cavidad bucal de un
hombre adulto, con la boca abierta y la lengua protruida. B) Cara interna de la pared
lateral de la faringe que muestra las tonsilas palatinas y su relación con las estructuras
circundantes. C) Disección profunda que muestra la fosa tonsilar.
La laringofaringe (hipofaringe) se sitúa posterior a la laringe y se
extiende desde el borde superior de la epiglotis y los pliegues
faringoepiglóticos hasta el borde inferior del cartílago cricoides, donde se
estrecha y se continúa con el esófago (fig. 9-22). Posteriormente, la
laringofaringe entra en relación con los cuerpos de las vértebras C4-C6. Sus
paredes posterior y laterales están formadas por los músculos constrictores
medio e inferior de la faringe. Internamente, la pared está formada por los
músculos palatofaríngeo y estilofaríngeo (fig. 9-22 C). La laringofaringe
comunica con la laringe, en su pared anterior a través de la entrada de la
laringe (fig. 9-22 A).
El receso piriforme es una pequeña depresión de la cavidad
laringofaríngea a cada lado de la entrada (fig. 9-22 B). Esta fosa tapizada por
mucosa está separada de la entrada de la laringe por el pliegue
aritenoepiglótico. Lateralmente, el receso piriforme está limitado por las
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caras mediales del cartílago tiroides y la membrana tirohioidea. Ramos del
ramo interno del nervio laríngeo superior y del nervio laríngeo recurrente se
sitúan profundos a la mucosa del receso piriforme.
MÚSCULOS FARÍNGEOS
La pared de la faringe posee una capa muscular totalmente compuesta por músculos
voluntarios, dispuestos en una capa circular externa y una capa longitudinal interna.
En la mayor parte del tubo digestivo, la capa muscular consta de músculo liso. La
capa externa consta de tres constrictores de la faringe: superior, medio e inferior
(figs. 9-24 y 9-25). La capa de músculos interna, principalmente longitudinal, está
formada por el palatofaríngeo, el estilofaríngeo y el salpingofaríngeo. Estos
músculos elevan la laringe y la acortan durante la deglución y el habla. Las
inserciones, inervación y acciones de los músculos faríngeos se describen en la tabla
9-7.
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FIGURA 9-24. Faringe y nervios craneales. A) Vista general Faringe y nervios
craneales. B) Relaciones de los vasos y nervios. En A y B, una gran cuña del hueso
occipital (incluyendo el foramen magno) y las vértebras cervicales articuladas se han
separado y eliminado del resto (porción anterior) de la cabeza y las vísceras
cervicales en el espacio retrofaríngeo.
Los constrictores de la faringe tienen un fuerte recubrimiento fascial
interno, la fascia faringobasilar, y un delgado recubrimiento fascial externo,
la fascia bucofaríngea. Los constrictores de la faringe se contraen de manera
involuntaria, así que la contracción tiene lugar secuencialmente desde el
extremo superior al inferior de la faringe e impulsa el alimento hacia el
interior del esófago. Los tres constrictores de la faringe están inervados por
el plexo nervioso faríngeo situado en la pared lateral de esta, principalmente
sobre el constrictor medio (fig. 9-24 A). El solapamiento de los músculos
constrictores de la faringe deja cuatro hendiduras en la musculatura para la
entrada o salida de estructuras en la faringe (fig. 9-25 A; tabla 9-7):
1. El elevador del velo del paladar, la tuba auditiva y la arteria palatina
ascendente, superiores al constrictor superior, pasan a través de la
hendidura entre el constrictor superior y el cráneo. En este punto, la
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fascia faringobasilar se fusiona con la fascia bucofaríngea para formar,
junto con la mucosa, la delgada pared del receso faríngeo (fig. 9-24 B).
2. La hendidura entre los constrictores superior y medio forma una vía de
paso que permite que el estilofaríngeo, el nervio glosofaríngeo y el
ligamento estilohioideo alcancen la cara interna de la pared faríngea.
3. La hendidura entre los constrictores medio e inferior permite el paso
hacia la laringe del ramo interno del nervio laríngeo superior y la arteria
y la vena laríngeas superiores.
4. La hendidura inferior al constrictor inferior permite que el nervio
laríngeo recurrente y la arteria laríngea inferior pasen superiormente
hacia la laringe.
VASOS DE LA FARINGE
La arteria tonsilar, una rama de la arteria facial (fig. 9-23 C), pasa a través del
músculo constrictor superior de la faringe y penetra en el polo inferior de la tonsila
palatina.La tonsila palatina también recibe ramitas arteriales de las arterias palatina
ascendente, lingual, palatina descendente y faríngea ascendente. La gran vena
palatina externa (vena paratonsilar) desciende desde el paladar blando y pasa
próxima a la cara lateral de la tonsila palatina antes de entrar en el plexo venoso
faríngeo.
Los vasos linfáticos tonsilares discurren lateral e inferiormente hacia los
nódulos linfáticos cercanos al ángulo de la mandíbula y al nodo
yugulodigástrico (fig. 9-26 B). El nodo yugulodigástrico es conocido como
nodo tonsilar a causa de su frecuente agrandamiento cuando la tonsila
palatina se inflama (tonsilitis o amigdalitis). Las tonsilas palatinas, linguales
y faríngeas forman el anillo tonsilar faríngeo (de Waldeyer), una banda
circular incompleta de tejido linfático alrededor de la porción superior de la
faringe. La porción anteroinferior del anillo está formada por la tonsila
lingual, un cúmulo de tejido linfático en la porción posterior de la lengua
(fig. 9-23). Las porciones laterales del anillo están formadas por las tonsilas
palatinas y tubáricas, mientras que las porciones posterior y superior están
formadas por las tonsilas faríngeas.
NERVIOS FARÍNGEOS
La inervación de la faringe (la motora y la mayor parte de la sensitiva) deriva del
plexo nervioso faríngeo (figs. 9-24). Las fibras motoras del plexo derivan del nervio
vago (NC X) a través de sus ramos faríngeos. Inervan todos los músculos de la
faringe y el paladar blando, salvo el estilofaríngeo (inervado por el NC IX) y el tensor
del velo del paladar (inervado por el NC V3). El constrictor inferior de la faringe
también recibe algunas fibras motoras del ramo externo del nervio laríngeo superior y
del laríngeo recurrente del vago. Las fibras sensitivas del plexo derivan del NC IX.
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Estas inervan la mayor parte de la mucosa de las tres partes de la faringe. La
inervación sensitiva de la mucosa de las partes anterior y superior de la nasofaringe
deriva principalmente del nervio maxilar (NC V2). Los nervios tonsilares derivan del
plexo nervioso tonsilar, formado por ramos de los NC IX y X y del plexo nervioso
faríngeo.
ESÓFAGO
El esófago, un tubo muscular, se extiende desde la laringofaringe, a nivel de la unión
faringoesofágica, hasta el orificio del cardias del estómago (v. fig. 9-22 A). El
esófago está constituido por músculo estriado (voluntario) en su tercio superior,
músculo liso (involuntario) en su tercio inferior y una mezcla de músculo liso y
estriado en el tercio medio. Su primera porción, el esófago cervical, empieza a nivel
del borde inferior del cartílago cricoides (a nivel de la vértebra C6) en el plano medio.
FIGURA 9-25. Músculos de la faringe.
TABLA 9-7. MÚSCULOS DE LA FARINGE
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Externamente, la unión faringoesofágica aparece como una constricción
producida por la porción cricofaríngea del músculo constrictor inferior
de la faringe (el esfínter esofágico superior). El esófago cervical se sitúa
entre la tráquea y los cuerpos vertebrales cervicales y está en contacto con la
pleura cervical a nivel de la raíz del cuello (v. fig. 9-11 C). El conducto
torácico se adhiere al lado izquierdo del esófago y se sitúa entre este y la
pleura.
Las arterias del esófago cervical son ramas de las arterias tiroideas
inferiores (v. fig. 9-13 A). Cada arteria da origen a ramas ascendentes y
descendentes que se anastomosan entre sí y cruzan la línea media. Las venas
son tributarias de las venas tiroideas inferiores. Los vasos linfáticos del
esófago cervical drenan en los nódulos linfáticos paratraqueales y cervicales
profundos inferiores (v. figs. 9-13 B y 9-26 B).
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FIGURA 9-26. Drenaje linfático de la cabeza y el cuello. A) Nódulos linfáticos
superficiales. B) Nódulos linfáticos profundos. C) Terminación de los conductos
torácico y linfático derecho.
La inervación del esófago es somática, motora y sensitiva en su mitad
superior y parasimpática (vagal), simpática y sensitiva visceral en la inferior.
El esófago cervical recibe fibras somáticas a través de ramos de los nervios
laríngeos recurrentes y fibras vasomotoras de los troncos simpáticos
cervicales a través del plexo alrededor de la arteria tiroidea inferior (v. fig. 9-
13 A).
LINFÁTICOS DEL CUELLO
La mayoría de los tejidos superficiales del cuello son drenados por vasos linfáticos
que, a su vez, drenan en los nódulos linfáticos cervicales superficiales, localizados a
lo largo de la VYE (fig. 9-26 A). La linfa de estos nódulos drena en los nódulos
linfáticos cervicales profundos (fig. 9-26 B y C). El grupo específico de nódulos
linfáticos cervicales profundos inferiores implicado desciende a través de la región
cervical lateral con el nervio accesorio (NC XI). La mayor parte de la linfa de estos
seis-ocho nódulos drena luego en los nódulos linfáticos supraclaviculares, que
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acompañan a la arteria cervical transversa. El grupo principal de nódulos cervicales
profundos forma una cadena a lo largo de la VYI, casi todos cubiertos por el ECM.
Otros nódulos cervicales profundos incluyen los nódulos prelaríngeos,
pretraqueales, paratraqueales y retrofaríngeos (fig. 9-26 C). Los vasos
linfáticos eferentes de los nódulos cervicales profundos se unen para formar
los troncos linfáticos yugulares, que drenan normalmente en el conducto
torácico, en el lado izquierdo. En el lado derecho, los vasos penetran
directamente en la unión de las venas yugular interna y subclavia (ángulo
venoso derecho) o a través de un corto conducto linfático derecho.
El conducto torácico atraviesa la apertura torácica superior en el borde
izquierdo del esófago. Se arquea lateralmente en la raíz del cuello, posterior
a la vaina carotídea y anterior al tronco simpático y a las arterias vertebral y
subclavia (v. fig. 9-11 C). El conducto entra en la vena braquiocefálica
izquierda, en la unión de las venas subclavia y YI (ángulo venoso izquierdo)
(fig. 9-26 C). Drena la linfa de todo el cuerpo, excepto el cuadrante superior
derecho (lado derecho de la cabeza y del cuello, del miembro superior
derecho y del cuadrante superior derecho del tórax), que drenan a través del
conducto linfático derecho (v. fig. 1-17). Los troncos linfáticos yugular,
subclavio y broncomediastínico izquierdos a menudo se unen para formar el
conducto torácico, que desemboca en el ángulo venoso izquierdo. Sin
embargo, a menudo estos troncos linfáticos desembocan en el sistema
venoso de forma independiente, en la región del ángulo venoso derecho.
C U A D R O C L Í N I C O
Disecciones radicales del cuello
Las disecciones radicales de cuello se realizan cuando un cáncer afecta a
los linfáticos. Durante este procedimiento, los nódulos linfáticos
cervicales profundos y los tejidos circundantes se extirpan lo más
radicalmente posible. Aunque se preservan las arterias principales, el plexo
braquial, el NC X y el nervio frénico, se extirpan la mayoría de los ramos
cutáneos del plexo cervical. La finalidad de la disección es extirpar, en una pieza,
todo el tejido que contenga nódulos linfáticos. Los nódulos linfáticos cervicales
profundos, en especial los que se encuentran a lo largo de la arteria cervical
transversa, pueden estar implicados en la diseminación del cáncer desde el tórax
y el abdomen. Dado que su aumento de tamaño suele alertar sobre la presencia de
cáncer en estas regiones, a menudo se denominan nódulos linfáticos cervicales
centinelas.
Adenoiditis
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La inflamación de las tonsilas faríngeas (adenoides) se denomina
adenoiditis. Esta condición puede obstruir el paso del aire a través de
las cavidades nasales desde las coanas a la nasofaringe y causar
respiración bucal. La infección de las tonsilas faríngeas hipertrofiadas puede
propagarse también hacia las tonsilas tubáricas y causar hinchazón y cerramiento
de las tubasauditivas. La obstrucción nasal y el bloqueo de las tonsilas auditivas
pueden causar hipoacusia. La infección que se extiende desde la nasofaringe
hacia el oído medio causa otitis media, la cual puede producir una pérdida de la
audición temporal o permanente.
Cuerpos extraños en la laringofaringe
Los cuerpos extraños que penetran en la faringe pueden quedar
alojados en las fosas piriformes. Si el objeto (p. ej., un hueso de pollo)
es puntiagudo, puede perforar la mucosa y lesionar el ramo interno del
nervio laríngeo. El nervio laríngeo superior y su ramo laríngeo interno también
son vulnerables a las lesiones si el instrumento empleado para retirar el cuerpo
extraño perfora accidentalmente la mucosa. Esto puede provocar una anestesia de
la mucosa laríngea en sentido inferior hasta el nivel de los pliegues vocales. Los
niños pequeños suelen tragarse objetos, la mayoría de los cuales alcanzan el
estómago y pasan a través del tubo digestivo sin dificultad. En algunos casos, el
cuerpo extraño se detiene en el extremo inferior de la laringofaringe, su porción
más estrecha. Un examen radiológico o una TC revelarán la presencia de un
cuerpo extraño radiopaco. Generalmente, los cuerpos extraños en la faringe se
retiran mediante inspección directa con la ayuda de un faringoscopio.
Amigdalectomía
La amigdalectomía (tonsilectomía o extirpación de las amígdalas) se
realiza disecando la tonsila (amígdala) palatina del seno (lecho) tonsilar
o mediante un amigdalótomo. Cada procedimiento implica la extirpación
de la tonsila y de la fascia que recubre el seno tonsilar. Debido al rico aporte
vascular de la tonsila, el sangrado suele proceder de la gran vena palatina externa
o, con menor frecuencia, de la arteria tonsilar o de otras anastomosis arteriales (v.
fig. 9-23 C).
El nervio glosofaríngeo acompaña a la arteria tonsilar en la pared lateral de la
faringe y puede lesionarse dada la delgadez de esta pared. La arteria carótida
interna es especialmente vulnerable cuando es tortuosa y se encuentra
directamente lateral a la tonsila (fig. C9-9).
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FIGURA C9-9. Amigdalectomía.
Zonas de traumatismo penetrante
Las guías clínicas para evaluar la gravedad de los traumatismos del
cuello lo dividen en tres zonas (fig. C9-10), que proporcionan al médico
una comprensión de las estructuras que se encuentran en peligro en caso
de heridas penetrantes.
La zona I incluye la base del cuello que se extiende desde las clavículas y el
manubrio esternal hasta el borde inferior del cartílago cricoides. Las estructuras
que se encuentran en peligro son las pleuras cervicales, los ápices pulmonares,
las glándulas tiroides y paratiroides, la tráquea, el esófago, las arterias carótidas
comunes, las venas yugulares y la región cervical de la columna vertebral.
La zona II se extiende desde el cartílago cricoides hasta los ángulos de la
mandíbula. Las estructuras que están en peligro son los polos superiores de la
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glándula tiroides, los cartílagos tiroides y cricoides, la laringe, la laringofaringe,
las arterias carótidas, las venas yugulares, el esófago y la región cervical de la
columna vertebral.
La zona III se encuentra superior a los ángulos de la mandíbula. Las estructuras
que están en peligro son las glándulas salivares, las cavidades bucal y nasal, la
bucofaringe y la nasofaringe.
Las lesiones en las zonas I y III obstruyen la vía aérea y presentan el mayor
riesgo de morbilidad (complicaciones posquirúrgicas) y mortalidad debido a que
las estructuras afectadas son difíciles de visualizar y reparar y el daño vascular es
difícil de controlar. Las lesiones en la zona II son más frecuentes; sin embargo, la
morbilidad y la mortalidad asociadas son inferiores porque los médicos pueden
controlar la lesión vascular por presión directa y los cirujanos ven y tratan las
estructuras lesionadas más fácilmente que en las zonas I y III.
FIGURA C9-10. Zonas de traumatismos penetrantes del cuello.
TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR LA
IMAGEN
Cuello
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La radiografía tiene usos limitados y específicos en el diagnóstico por la imagen
del cuello. La radiografía que se toma de pie de los senos se puede usar para
evaluar los niveles de aire-líquido en la sinusitis purulenta. La radiografía del
tejido blando del cuello (una técnica radiográfica diferente a la radiografía
espinocervical) (fig. 9-27) se usa para buscar un agrandamiento de las adenoides
y para examinar el contorno de la vía aérea en casos de laringitis (infección viral
de la tráquea subglótica). En casos en los que se sospecha epiglotitis aguda (una
infección bacteriana de la epiglotis potencialmente mortal), la rápida
identificación del aumento de la epiglotis, que puede lograrse con una radiografía
lateral de tejido suave del cuello, puede proteger la vía aérea y salvar la vida.
Las TC se usan para diagnosticar enfermedades inflamatorias de los
senos paranasales, fracturas faciales graves e imágenes de corte
transversal del cuello (fig. 9-28 A). Se realizan en el plano axial, y los
datos se pueden usar después para reconstruir imágenes en los planos
sagital y coronal. Las TC son superiores a las radiografías, ya que revelan
diferencias de densidad radiológica entre los tejidos blandos y dentro de
ellos (p. ej., en las glándulas salivares). Las angiografías por TC permiten
la reconstrucción de las arterias en 3-D (fig. 9-29).
Los sistemas de RM construyen imágenes de secciones transversales,
sagitales y coronales del cuello, y tienen la ventaja de no usar radiaciones
(fig. 9-28 B). Las RM del cuello son superiores a las TC para mostrar el
detalle de los tejidos blandos, pero ofrecen poca información sobre los
huesos. La ecografía también es una técnica útil de diagnóstico por la
imagen para el estudio de los tejidos blandos del cuello; proporciona
imágenes de muchas afecciones de forma no invasiva con relativo bajo
coste y con molestias mínimas. Es útil, por ejemplo, para diferenciar
masas sólidas de masas quísticas, que pueden ser difíciles de distinguir
durante la exploración física. La ecografía es la modalidad principal del
diagnóstico por la imagen para evaluar los cambios morfológicos de la
glándula tiroides (la enfermedad funcional tiroidea se evalúa con
procedimientos de medicina nuclear y con estudios de laboratorio).
Mediante la ecografía endovenosa se pueden obtener imágenes de las
arterias y venas del cuello (fig. 9-30 A y B). Para obtener las imágenes,
se coloca el transductor dentro del vaso sanguíneo. Las técnicas de
ecografía Doppler ayudan a evaluar el flujo sanguíneo intravascular (p.
ej., para detectar estenosis [estrechamiento] de una arteria carótida).
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FIGURA 9-27. Región cervical de la columna vertebral.
FIGURA 9-28. Diagnóstico por la imagen del cuello a través de la glándula
tiroides. TC (A) y RM (B) transversales que muestran las estructuras del cuello.
1, esófago; 2, tráquea; 3, lóbulos de la glándula tiroides; 4, istmo de la glándula
tiroides; 5, esternocleidomastoideo; 6, esternohioideo; 7, arteria carótida común;
8, vena yugular interna; 9, arteria vertebral; 10, cuerpo vertebral; 11, médula
espinal en el líquido cerebroespinal; 12, músculos profundos del dorso; 13,
espacio retrofaríngeo.
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FIGURA 9-29. Diagnóstico por la imagen del cuello a través de la glándula
tiroides. A) TC de las arterias de la cabeza y el cuello. B) Angiografía por RM
frontal que muestra una estenosis grave en la unión de la arteria vertebral
izquierda (flecha larga) y la arteria basilar (flecha corta). La arteria vertebral
distal derecha también está ocluida (punta de flecha).
FIGURA 9-30. Imagen en color mediante ecografía Doppler del flujo de
una arteria carótida interna. A) Normal. B) Arteria ocluida.
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