Semiología Nervioso

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Nervioso
Exámen general
Impresión general
Evaluar síntomas generales: fiebre, dolor, astenia, pérdida de peso, debilidad muscular, posición y forma del tronco, estado de orientación y conciencia.
 Facies
· Asimétrica: por parálisis del nervio facial. Puede ser central o periférica.
· Parkinsoniana: inexpresiva, anímica, mirada fija, escaso parpadeo, boca entreabierta, “cara de póker”
· Seudobulbar: inexpresiva, crisis de llanto y risas
· Miasténica: ptosis palpebral de al menos uno de los párpados, inclinación de la cabeza hacia atrás
· Claude Bernard Horner: disminución de hendidura palpebral, enoftalmia y miosis
 Marchas
· Marcha espástica, helicoidal, en guadaña o en segador: síndrome de MTN superior
· Marcha magnética o a petit pas: síndrome de Hakim Adams, Parkinson
· Marcha parética o en steppage: levantamiento exagerado de la pierna a cada paso mientras el pie cuelga y arrastra su punta. Ciático poplíteo externo.
· Marcha titubeante, del ebrio o atáxica: es vacilante, con base de sustentación amplia e inestabilidad del cuerpo. Síndrome cerebeloso
Conciencia
 Nivel de consciencia
Requiere de la indemnidad del sistema reticular activador ascendente y tiene 4 niveles:
1. Vigilia: paciente despierto.
2. Somnolencia: tendencia al sueño.
3. Estupor: el paciente despierta solo ante estímulos fuertes.
4. Coma: no despierta.
 Contenido de la consciencia
Requiere la indemnización de ambos hemisferios y se comprueba analizando la orientación autopsíquica y alopsíquica del paciente.
Lucidez: vigil + orientado alo y auto
Confusión: vigil + ↓ autopsíquica + ↓↓ alopsíquica + hiprosexia + amnesia de fijación
 (
4
)
Exámen de pares craneales
Resumen anatomía
Las vías eferentes motoras pueden estar dañadas en dos partes:
1. Neurona cortical o primera neurona: Parálisis + hipertonía + hiperreflexia
2. Segunda neurona: Paresia + hipotonía + hiporreflexia
Nervio olfatorio (I)
Para explorar este nervio le pedimos al paciente que se tape una de las fosas nasales y exponemos una sustancia a la otra fosa, después le pedís que cierre los ojos e inhale profundamente 3 veces. El paciente NO tiene que haber visto el producto que va a oler y tiene que oler dos productos diferentes, uno con cada fosa, todo mientras tiene los ojos tapados.
El paciente debe y en orden:
1. Afirmar que huele algo
2. Decir si es desagradable o no
3. Identificar ese algo
Algunas alteraciones son: anosmia, hiposmia, hiperosmia, disosmia, alucinaciones olfatorias, agnosia olfativa (síndrome alcohólico de Korsakoff). Pacientes con anosmia también pueden referir disgeusia.
Causas de estas alteraciones son: inflamación, infección, cirugía o tumores.
Nervio óptico (II)
Evaluando cada ojo por separado, el examen comprende:
1. Agudeza visual
2. Visión de colores
3. Campo visual
4. Fondo de ojo
 Agudeza visual
Evalúa la mácula del ojo. Se hace por medio del cartelito ese con letras decrecientes. Se usa la tabla de Snellen para la visión de lejos y la de Jaeger para la de cerca.
Si el paciente lee todo con normalidad, tenemos agudeza visual normal. Si presenta una alteración, tenemos que mostrarle los dedos de la mano a corta distancia y pedirle que los cuente. Si los cuenta bien tenemos visión cuenta dedos. Pero, si sólo ve los dedos pero no los puede contar tenemos visión bulto y si sólo ve luz visión luz.
Alteraciones: 1ambliopía, amaurosis, pérdida visual monocular transitoria (o amaurosis fugaz; indica trombo).
 Visón de colores
Se usan las tablas de Ishihara. Se le solicita al paciente que lea el número.
Alteración: discromatopsia, daltonismo, acromatopsia, monocromatismo, metacromatopsia, agnosia cromática
 Campo visual
En el consultorio se hace el campo visual por confrontación mediante el cual se compara el campo visual del paciente con el del examinador.
Para esto primero te pones enfrente del paciente y a la misma altura y le pedis que se tape un ojo y vos te tapas el ojo opuesto (por ejemplo, el paciente se tapa el ojo derecho y vos el izquierdo), luego, con la mano que quedó libre la extendes y la vas acercando hacia medial con el índice levantado. En una prueba normal, el paciente y vos deberían ver la mano acercarse al mismo tiempo.
Clasificación de las alteraciones:
· Hemianopsia: el defecto compromete la mitad del campo visual
· Homónima: corresponde a lados homólogos (ambos izquierdos y ambos derechos)
1 ↓ de agudeza visual
· Heterónima: involucra lados distintos (una mitad izquierda y una derecha)
· Altitudinales: cuando la hemianopsia se sitúa por encima o por debajo de la mitad del ojo.
· Cuadrantopsias: compromete sólo un cuadrante, por ejemplo cuadrantopsia temporal superior.
Nervio oculomotor, troclear y abducens (III, IV y VI)
Se evalúa junto con el IV y el VI.
Para evaluar estos PC, dividimos la prueba en 4 partes:
 Interrogatorio
Preguntar principalmente la presencia de diplopía y en ese caso pedirle que se tape un ojo y pueden pasar dos cosas:
· La diplopía desaparece en visión monocular: alteración de origen neurológico
· No desaparece: alteración de origen ocular
 Inspección
evaluar situación de párpados, simetría de ojos e inclinaciones compensatorias de la cabeza.
 Exámen de motilidad
tenemos que desplazar la mano con el índice levantado de arriba a abajo, izquierda a derecha y en sentido vertical, horizontal y después en diagonal, como formando una H y el paciente nos tiene que seguir con la mirada pero sin mover la cabeza.
Alteraciones: oftalmoplejías (internas → pupila; externas → músculos extraoculares; completas → ambos)
	Nervio
	Función normal
	Alteración
	PC III
	Elevador del párpado superior Recto superior
Recto interno Recto inferior Oblicuo menor
Esfínter de la pupila Músculo de acomodación
	El ojo pasa a estar hacia abajo y afuera.
No hay movimientos hacia arriba, hacia abajo o hacia dentro.
Midriasis
Falta de reflejo pupilar
Falta de reflejo de acomodación
	PC IV
	Oblicuo mayor
	Lleva el ojo hacia arriba y adentro No puede moverlo hacia abajo o hacia afuera
No puede bajar escaleras
	PC VI
	Recto externo
	Lleva el ojo hacia dentro
 Examen de pupilas y reflejos
ver forma, tamaño, situación y simetrías. Conceptos: discoria2, anisocoria, miosis y midriasis.
Los reflejos a evaluar son 3:
· Reflejo fotomotor: pones la palma de tu mano paralela a la nariz para que cuando iluminemos con la linterna de mano, los rayos no alcancen al otro ojo. Debemos ver la contracción de la pupila.
2 Contorno irregular
· Reflejo consensual: haces lo mismo pero esta vez ves el otro ojo. La iluminación de un ojo provoca la contracción de ambas pupilas.
· Reflejo de acomodación y convergencia: ponés un objeto a 60 cm del paciente y le decís que dirija su mirada a este. Luego, vas acercando el objeto mientras ves la convergencia ocular y la contracción pupilar.
 Nistagmo
	
	Vértigo central
	Vértigo periférico
	Origen
	SNC (tumor, esclerosis múltiple, ictus)
	Vestíbulo o nervio vestibular
	Inicio y duración
	Progresivo y crónico (excepto ictus)
	Inicio brusco y da síntomas en episodios
	Síntomas acompañantes
	Déficits neurológicos
	Otológicos (tinnitus, hipoacusia, etc)
Náuseas y vómitos
	Nistagmo
	Es variable, puede pasar de ser vertical a horizontal y viceversa No atenúa al fijar la mirada
	Siempre es unidireccional y en el plano horizontal
Atenúa al fijar la mirada
	Prueba de impulso oculocefálico
	Normal: el paciente puede mantener la vista en el punto
	Alterada: al girar la cabeza, los ojos se desvían junto con esta y posteriormente los corrige.
Nistagmo a la izquierda - giro a la izquierda (sigue mirando) - giro a la derecha (pierde el objetivo)
Nervio trigémino (V)
La exploración de este nervio se divide en tres partes: una exploración motora, sensitiva y
de reflejos.
 Exploración motora
Le pedís al paciente que apriete los dientes fuertemente y que los mantenga, mientras que vos le tocas las mejillas (A). Mientras palpas las mejillas vas a ver que van a estar más tensas. También le podés palpar la sien (B).
Después le pedís que lateralice la mandíbula. Podés llevar esta prueba a un nivel más ejerciendoresistencia con la mano a la lateralización de la mandíbula.
Y el último movimiento que tiene que hacer el paciente es la protrusión y retracción de la mandíbula.
En caso de parálisis del V, la mandíbula se desplaza hacia el lado paralizado.
Cierre de boca → Lateralización → Protrusión/retracción
 Exploración sensitiva
Acá tenés que explorar 3 partes y en las tres el paciente tiene que tener los ojos cerrados:
· Tacto: con una lapicera tocas la cara del paciente desde la línea media en la parte superior de la frente hacia abajo terminando en el mentón. Haces este recorrido en la parte izquierda de la cara, el centro (pasando sobre la nariz) y después por la derecha. Siempre empieza y termina en el mismo punto. Mientras le pasas la lapicera el paciente te tiene que confirmar que siente algo
Después, tenés que tocar la cara del paciente (con la lapicera) en lugares random, y él te tiene que decir qué lugar le tocaste. Por ejemplo, le tocas la comisura labial derecha y el paciente te tiene que decir “al costado del labio”. Esto de tocar en lugares random lo tenés que hacer mínimo 3 veces, una en cada rama del trigémino (al igual que las demás sensaciones).
· Sensaciones nocivas: Con una aguja pinchas la cara del paciente. Pinchas una vez en cada rama del trigémino.
· Sensaciones térmicas: Con un tubo de ensayo con agua fría y caliente los apoyas sobre la cara del paciente. NO los tenes que apoyar simultáneamente porque bugueas al paciente. Si no tenés tubos de ensayo como lo pide la maniobra, improvisá con lo que tengas a mano.
 Exploración de reflejos
Tenes varios reflejos:
 (
Tato 
Amengual 
21
1
)
1. Reflejo glabelar o nasopalpebral: le pegas al paciente con el martillo en la glabela. Este tiene que cerrar ambos ojos simultáneamente.
2. Reflejo corneano: con un hisopo le tocas la córnea al paciente. Introducís el hisopo lateralmente y fuera del campo visual del paciente (es decir, no le tocas el ojo con el hisopo de forma perpendicular). Este tiene que cerrar ambos ojos simultáneamente.
3. Reflejo mandibular: el paciente tiene que tener la boca entreabierta y percutís el mentón del paciente con el martillo. Para no hacerle doler pones el pulgar sobre el mentón y te lo percutís. La respuesta es la elevación de la mandíbula.
Nervio facial (VII)
Al igual que el trigémino, se divide en exploración motora y sensitiva.
 Exploración motora
Le pedís al paciente que haga toda esta lista de cosas:
 Parálisis faciales: central y periférica
En la parálisis periférica, se observan estos dos signos importantes:
· Signo de Bell: al ordenarle al paciente que cierre los ojos, vas a ver que en el lado paralizado, que no puede ocluir los párpados elevando el ojo hacia arriba y hacia dentro.
· Signo de Nero: al ordenarle que mire hacia arriba, el ojo enfermo excursiona más que el sano.
 Exploración sensitiva
⅔ anteriores de la lengua. Para esta parte vas a usar hisopos (los cuales los vas a untar con sabores), recipientes con sabores y cartelitos identificatorios. Ejemplos de sabores a usar:
· Frascos de dulces
· Sal
· Jugo de limón
· Quinina (amargo)
Ahora le pedís al paciente que saque la lengua y mientras la tiene afuera vos la tocas con el hisopo y te tiene que decir qué sabor es (si es dulce, salado, amargo, etc). El argente te dice que el médico tiene que agarrar la lengua del paciente con una mano y con la otra los hisopos pero medio raro eso.
Una vez que pusiste el sabor sobre la lengua, el paciente tiene que identificarlo poniendo el cartelito identificatorio sobre el recipiente correcto SIN HABLAR. Esto se debe a que si el paciente habla, el sabor se puede esparcir a otras zonas de la lengua, por ejemplo las inervadas por el IX y por lo tanto la prueba no sería tan específica.
Una vez que identifica un sabor, se tiene que enjuagar la boca y ahí pasas al siguiente.
Todo esto de los cartelitos y no hablar me parece demasiado show, supongo que con que te diga si es dulce o salado o lo que sea es suficiente.
Al igual que en el I, el paciente no puede saber de antemano cual es la sustancia que va a probar.
Nervio vestibulococlear (VIII)
Se divide en dos partes:
 Exploración de la rama coclear
En esta tenés que hacer dos maniobras:
1. Prueba de Rinne: Se compara la audición de un sonido transmitido por vía aérea y otro por vía ósea. Para esto necesitas un diapasón de 512 Hz y primero lo haces sonar en una de las orejas a uno o dos centimetros de la cabeza del paciente. Después apoyas la base del diapasón sobre el mastoides y lo haces sonar.
El resultado puede ser:
· Rinne positivo (vía aérea > vía ósea): oído normal o hipoacusia neurosensorial.
· Rinne negativo (VA < VO): hipoacusia de conducción. Después tenés que repetir la maniobra pero del lado contrario.
2. Prueba de Weber: pones la base del diapasón sobre el vértex de la cabeza en la línea media. Acá hay tres resultados posibles:
· Normal: el sonido se recibe de igual manera en ambos lados
· Hipoacusia neurosensorial: hay lateralización (= “se percibe más del…”) hacia el oído sano.
· Hipoacusia de conducción: lateralización hacia el oído afectado.
 Exploración de la rama vestibular
Esto empieza explorando la marcha espontánea (cómo el paciente llega al consultorio). Otras maniobras son:
· Prueba de Romberg: le pedís al paciente que se pare, que junte los pies y con los brazos al costado y luego que cierre los ojos. La prueba es positiva si el paciente se tambalea. En caso de que sea negativa la prueba, la podés sensibilizar haciendo que el paciente ponga un pie delante del otro (Romberg sensibilizado)
· Prueba de Babinski Weil: le pedís al paciente que se pare, que junte los pies y con los brazos al costado y luego que cierre los ojos. Luego el paciente tiene que dar 5 pasos hacia delante y 5 hacia atrás, y esto lo repite 5
veces. Lo normal es que el paciente siga una línea recta (yendo hacia delante y hacia atrás). Pero en un paciente con la prueba positiva, este se va a empezar a desviar.
· Prueba del índice de Barany (video): el paciente y vos se sientan cara a cara y a la misma altura, y ambos extienden
los brazos con el índice también extendido y el paciente después tiene que cerrar los ojos.
Lo normal (prueba negativa) sería que cuando el paciente cierra los ojos, los brazos quedan estáticos.
La prueba es positiva si el paciente empieza a mover los brazos. Acá pueden pasar dos cosas:
· Daño periférico (osea el problema está en el oído): el paciente desvía los brazos hacia el oído dañado.
· Daño central (problema en el cerebro): el paciente desvía los brazos hacia el oído sano.
Nervio glosofaríngeo (IX)
 Exploración motora
Fenómeno de Vernet: El paciente tiene que decir AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA con la boca abierta mientras ves cómo se contraen los músculos faríngeos. Esta maniobra también hace uso del PC X. Lo normal es que el velo del paladar se eleve pero si hay una afectación unilateral, sólo una parte del velo se eleva haciendo que la úvula se desvíe. Esto también pasa en el reflejo velopalatino.
 Exploración sensitiva
Es la misma que la prueba de los gustos del PC VII pero en el ⅓ posterior de la lengua.
Alteraciones: hipogeusia, ageusia o parageusia.
 Exploración de reflejos
En ambos reflejos participan ramas del PC X.
· Reflejo faríngeo: con un bajalenguas le tocas la pared posterior de la faringe y el paciente tiene que hacer arcadas. Pueden o no aparecer náuseas.
· Reflejo velopalatino: con el bajalenguas tocas el borde libre del paladar blando y este se tiene que elevar sin desviar la úvula.
Nervio vago (X)
 Exploración motora
Se hace mediante la calidad y articulación de la voz.
· Las lesiones del vago empiezan con una parálisis del velo del paladar haciendo que la voz se torne nasal.
· La parálisis de las cuerdas vocales da una voz bitonal.
Acordate que el vago también inerva el velo del paladar, por lo que el fenómeno de Vernet y el reflejo velo palatino también se incluyen en esta sección.
Otra forma de evaluar la parte motora, es primero pedirle que beba un vaso de agua pero que no lo trague, y posteriormente que flexione el cuelloy ahí que trague. En caso de una parálisis del X, se produce un reflujo nasal del líquido.
 Exploración sensitiva
Es difícil de hacer porque las zonas inervadas no son de fácil acceso y se interponen con otros nervios. Lo más adecuado es una laringoscopía para ver el movimiento de las cuerdas vocales.
Nervio accesorio (XI)
Tiene sólo exploración motora porque inerva al esternocleidomastoideo y al trapecio. La exploración se hace en este orden:
1. Por detrás del paciente, pones las manos sobre la región cervical en búsqueda de
asimetrías o flacidez.
2. Se le ordena al paciente que levante los hombros mientras ejerces fuerza opuesta para evaluar el trapecio.
3. Luego el paciente tiene que rotar la cabeza mientras que vos con la mano en el mentón ejerces fuerza opuesta. Esta prueba la repetis pero para el lado contrario. Acá evaluamos el esternocleidomastoideo.
4. Después el paciente tiene que flexionar la cabeza y con la mano en el mentón haces resistencia.
Asimetrías y flacidez de cervical → trapecio → ECM (x2) → flexión
La parálisis del XI produce una caída del hombro.
Nervio hipogloso (XII)
Sólo exploración motora:
1. Comenzamos con el paciente con la boca abierta y viendo el trofismo y simetría de la lengua. La punta de la lengua tiene que estar centrada.
2. Luego el paciente tiene que sacar la lengua, moverla de arriba a abajo y después de derecha a izquierda.
3. Por último, el paciente tiene que empujar su mejilla con la lengua y vos con la mano por afuera le pones resistencia
En caso de una parálisis unilateral, la lengua se desvía hacia el lado sano y al sacarla se desvía hacia el lado enfermo.
Exámen de motilidad
Motilidad activa y fuerza
Ordenarle que ejecute movimientos específicos.
· Maniobra de Mingazzini: al paciente en decúbito dorsal, le pedís que eleve los miembros inferiores con flexión de la rodilla a 90° manteniéndolos separados. La maniobra es positiva si uno de los miembros cae antes que el otro.
· Maniobra de Barré para miembros inferiores: al paciente en decúbito ventral, se le indica que flexione la rodilla a 90° con los pies separados. La maniobra es positiva cuando una de las piernas cae primero que la otra.
· Maniobra de Barré para miembros superiores: se le indica al paciente que coloque ambos miembros superiores en extensión y con las palmas hacia arriba. La maniobra es positiva cuando las manos se empiezan a pronar, cae o se flexiona el brazo.
Estas últimas tres maniobras, evalúan los músculos proximales. Pero para evaluar los músculos distales utilizamos las siguientes maniobras:
· Miembro superior: Pedir que oprima nuestro dedo índice muy fuerte sólo con sus dedos pulgar e índice
· Miembro inferior: Pedir al paciente que camine de puntas (extensión) y luego con los talones (flexión)
Conceptos: parestesias y parálisis (hemiplejía, monoplejía, paraplejía, diplejía y cuadriplejía).
Motilidad refleja
 Reflejos osteotendinosos
Estos son los reflejos que tienen que ser explorados en todos los pacientes y en este orden:
	Sección
	Reflejo
	Mecanismo
	Respuesta
	Centro nervioso
	Cabeza
	Superciliar
	Se percute sobre la arcada superciliar
	Contracción de párpados
	Protuberancia
	
	Nasopalpebral
	Se percute sobre la glabela
	Contracción de párpados
	Protuberancia
	
	Masterino
	Con la boca entreabierta, ponés el pulgar sobre el mentón y te lo percutís
	Cierre de la boca
	Protuberancia
	Miembro superior
	Tricipital
	Con el paciente sentado, le sostenés la cara anterior del codo mientras el brazo está horizontal y el antebrazo cuelga. Se percute el tendón del tríceps por encima del olécraneon
	Extensión del antebrazo
	VI y VII cervical
	
	Bicipital
	Con el paciente en decúbito dorsal, con el brazo apoyado en la cama y el antebrazo en ligera flexión y sostenido por la mano del examinador. Se percute sobre el tendón del bíceps.
	Flexión del antebrazo
	V y VI cervical
	
	Estilorradial
	Con el antebrazo en ligera flexión y su reborde cubital descansando sobre la palma del examinador (le agarrás sosteniendo su muñeca cubital). Se percute la apófisis estiloides del radio
	Flexión del antebrazo, dorsiflexión de los dedos y supinación.
	V y VI cervical
	
	Cubitopronad or
	Con el antebrazo en supinación, sosteniendo la cara dorsal de su mano, se percute la apófisis estiloides del cúbito.
	Pronación del antebrazo
	?
	Tronco
	Mediopubiano
	Con el paciente en decúbito dorsal, las piernas entreabiertas y las rodillas en semiflexión, se percute sobre la sínfisis del pubis
	Acercamiento de ambas rodillas
	XI y XII dorsal I y II lumbar
	Miembro inferior
	Patelar
	Acostado: paciente en decúbito dorsal, se semiflexiona la pierna y vos con tu antebrazo le haces soporte sobre la cara posterior de la rodilla. El miembro debe estar en ligera abducción y con el talón apoyado sobre la cama. Se percute el tendón rotuliano Sentado: paciente sentado y con las piernas colgando
	Extensión de la pierna
	II, III, IV lumbar
	
	Aquiliano
	Acostado: en decúbito dorsal, el miembro a explorar se coloca en semiflexión y sobre la otra pierna. Con una mano sostenés la región plantar del pie y con la otra percutís el tendón de aquiles
Arrodillado: el paciente coloca las rodillas sobre la cama de modo que los pies cuelguen por fuera de la cama. Se percute el tendón.
	Extensión del pie
	V lumbar
I y II sacras
 Reflejos cutaneomucosos
	Sección
	Reflejo
	Mecanismo
	Respuesta
	Centro nervioso
	Cabeza
	Corneoconju ntival
	Con un hisopo le tocás la córnea
	Contracción de párpados
	Protuberancia
	
	Faríngeo
	Con un bajalenguas tocás la pared posterior de la faringe o el velo del paladar
	Contracción del velo y arcadas acompañadas o no de náuseas
	Bulbo
	Tronco
	Cutáneoabdo minal
	Deslizas de afuera hacia dentro y en sentido horizontal y con un objeto romo sobre el abdomen. Este movimiento lo tenés que repetir en supraumbilical, umbilical e infraumbilical. El movimiento tiene que llegar hasta la línea media. Se explora en ambos lados
	Contracción de los músculos abdominales que desvían el ombligo hacia el lado estimulado
	
	Miembro inferior
	Babinski o cutáneoplant ar
	Deslizas con un objeto romo desde el talón hacia los dedos, sobre el borde externo y cuando subís te deslizás por debajo de los dedos. Todo en un solo movimiento.
	Flexión plantar de los dedos
	
Motilidad pasiva (tono muscular)
Hipertonía o hipotonía, trofismo.
Movimientos involuntarios
· Temblor: se explora pidiéndole que lleve hacia delante los miemrbos superiores extendidos con los dedos abiertos. Para hacer el temblor más evidente, podemos poner una hoja de papel sobre sus dedos.
· Tics: afectan a un grupo muscular
· Corea: movimientos desordenados, no repetitivos y sin finalidad. Si estos
persisten durante el sueño se llaman balismo.
· Atetosis: movimientos involuntarios en manos o pies. Son más lentos que la corea.
· Mioclonías: contracciones rápidas de uno o varios músculos que no causan desplazamiento de los miembros
· Fasciculaciones: abarcan sólo un grupo de fibras
· Convulsiones: contracciones musculares bruscas, generalizadas y paroxísticas. Pueden ser tónicas o clónicas.
Taxia
Exámen de sensibilidad
· Sensibilidad superficial: táctil, térmica, y dolorosa. Tenés que tocar al paciente con un pincel por ejemplo en varios puntos del cuerpo. El paciente tiene que decir “sí” cada vez que percibe el estímulo. La sensibilidad dolorosa y térmica se exploran de la misma manera, solo que en una pinchándolo y en la otra con tubos a diferente T°.
· Sensibilidad profunda: barestesia (presionas dos puntos con diferente intensidad y te tiene que decir cual fue el más fuerte), barognosia (le das dos vasos con diferente cantidad de agua), palestesia (le colocas el diapasón sobre el lugar a explorar y lo haces vibrar) y estereognosia (le das un objeto random y lo tiene que identificar con los ojos cerrados.
Alteraciones: anestesia, hipoestesia, hiperestesia y parestesia3.
3 Sensaciones sin estímulo (pinchazos, hormigueos, etc)
Principales síndromes
Síndrome MTN superior
· Parálisis o paresia de grandes grupos musculares
· Hipertonía = espasticidad· Hiperreflexia osteotendinosa
· Clonus
· Sincinesias
· Abolición de reflejos cutáneoabdominales
· Babinski positivo
· Atrofia por desuso
· Marcha del segador
Síndrome de MTN periférica
· Parálisis flácida o paresia de uno o varios músculos
· Dolor espontáneo a la palpación muscular
· Hipotonía
· Hipo o arreflexia
· Atrofia muscular muy marcada (más que el de MTN superior) por falta de factores tróficos
· Fasciculaciones
Síndrome extrapiramidal
· Amimia
· Actitud parkinsoniana
· Marcha festinante, sin braceo y a pequeños pasos
· Rigidez muscular (signo de rueda dentada)
· Temblor grueso en reposo (baja frecuencia)
Síndrome cerebeloso
· Vértigo
· Temblor
· Hipotonía
· Desviaciones posturales
· Marcha del ebrio
· Asinergia
· Dismetría
· Adiadococinesia
· Pruebas específicas:
· Prueba índice nariz: se le indica al paciente que extienda su brazo en sentido lateral y que a continuación lleve la punta de su dedo índice a la nariz. La maniobra se hace primero con los ojos abiertos y luego cerrados. Ambos brazos se exploran sucesivamente.
· Hay una maniobra muy parecida pero se hace con el miembro inferior →
prueba talón rodilla.
· Prueba de marionetas: explora la disdiadococinesia. Se le pide que con la mano en extensión, realice movimientos alternantes de pronación y supinación. La prueba es positiva cuando este realiza movimientos lentos o torpes.
· Prueba de Stewart Holmes: una mano la apoyas sobre el hombro del paciente mientras que la otra sostiene al antebrazo en flexión. Se le indica que flexione fuertemente el antebrazo mientras le haces contrarresistencia. Luego le soltás el brazo con rapidez. La prueba es positiva cuando el antebrazo choca con el hombro.
· Prueba del vaso: le das un vaso al paciente. La prueba es positiva cuando este abre la mano más de lo necesario.
Síndrome meníngeo
· Cefalea
· Vómitos a chorros
· Fotofobia
· Alteración del estado de conciencia
· Rigidez nucal
· Pruebas específicas:
· Maniobra de Kernig I: Colocando al paciente en decúbito dorsal, pasás tu brazo izquierdo por detrás del tórax del paciente mientras que tu mano derecha mantiene las rodillas extendidas. Luego, vas a sentar al paciente impulsándolo con tu brazo izquierdo. La maniobra es positiva cuando el paciente flexiona las rodillas pese a la oposición que le hacés con la derecha.
· Signo de Kernig II: con el paciente en decúbito dorsal, vas a elevar su miembro inferior extendido. Si al llegar a los 45° el paciente flexiona la rodilla la maniobra es positiva.
· Signo de Brudzinski I: paciente en decúbito dorsal, pasas tu mano izquierda por detrás de la cabeza mientras apoyas tu mano derecha sobre su pecho. Luego vas a producir una flexión del cuello. La maniobra es positiva si el paciente flexiona las rodillas.
· Signo de Brudzinski II: en decúbito dorsal, flexionas la pierna sobre el muslo y éste sobre la pelvis. La maniobra es positiva si el otro miembro se flexiona sólo.
Síndrome de HTE
· Cefalea
· Vómitos
· Edema de papila
· Cushing Bulbar (HTA con bradicardia)
· Trastorno de conciencia
Síndrome de Hakim Adams
· Deterioro cognitivo
· Marcha magnética o a petit pas
· Incontinencia urinaria
 Resumen