Shock septico (puerperio)

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SHOCK SÉPTICO
El Shock es un estado de perfusión hística inadecuada con disfunción celular para la utilización de los sustratos (necesarios en la fosforilación oxidativa, la producción de enlaces de alta energía y la integración y función celular), que produce trastornos de la hemostasia, circulatorios, metabólicos, bioquímicos y celulares que a menudo terminan con la muerte.
El Shock Séptico es una forma grave de manifestarse el organismo ante una agresión, generalmente por una infección. En obstetricia, generalmente es el resultado de una infección originada durante el embarazo, el parto o el puerperio; o de sangramientos profusos que condicionan el terreno para su desarrollo.
 
Diagnóstico:
 
Antecedentes que constituyen factores:
Rotura prematura de las membranas.
Trabajo de parto prolongado.
Politactos.
Instrumentaciones.
Vaginosis bacteriana.
Infección ovular.
Inmunodepresión.
Sangramiento profuso durante el parto y el puerperio.
Procesos inflamatorios en otros sistemas en el momento del parto y el puerperio.
Desnutrición, anemia e hipoproteinemia.
Retención de tejido placentario.
Aborto.
Otros.
Manifestaciones clínicas:
Cardiovasculares:
Pre-Shock: Vasodilatación (hiperdinámico):
Taquipnea.
Alcalosis respiratoria (PCO2 menor que 30 mm Hg).
Gasto cardíaco aumentado.
Resistencia vascular periférica disminuida.
Pocos cambios en la presión arterial.
Buena respuesta a los expansores del plasma.
Shock temprano: vasodilatación (hiperdinámica marcada):
Gasto cardíaco aumentado.
Resistencia vascular periférica muy disminuida.
Hipotensión (TA sistólica menor que 60 mm Hg)
Poca respuesta a los expansores de volumen.
Respiratorias:
Síndrome de dificultad respiratoria del adulto.
Infiltrado difuso bilateral.
Hipoxemia y edema pulmonar:
Permeabilidad capilar pulmonar aumentada.
Aumento de la salida de agua pulmonar extravascular.
Ensanchamiento del gradiente tensional de oxígeno.
Líquido intraalveolar y distensibilidad pulmonar disminuidos.
Renales:
Oliguria-anuria.
Necrosis tubular aguda.
Glomerulonefritis proliferativa difusa.
Hematológicas:
Coagulación intravascular diseminada (CID).
Activación del factor de Hageman por endotoxinas.
Lesión endotelial directa.
Generación de procoagulantes por sistema monocito-macrófago, neutrofilia intensa o leucopenia (signo de mal pronóstico).
Del Sistema Nervioso Central:
Cambios psíquicos.
Somnolencia.
Combatividad (rara).
Flujo cerebral disminuido por la hipoxia.
Fiebre (más de 38°C) por efecto endotóxico del factor de necrosis tisular (FNT).
Complementarios:
Hematometría completa con recuento de plaquetas y estudio diferencial de leucocitos.
Electrolitos.
Glucosa.
Gasometría en sangre arterial.
Ácido úrico y creatinina.
Parcial de orina.
Coagulograma completo.
Lactato en suero.
Cultivos y antibiogramas antes de iniciar tratamiento. Muestras de:
Hemocultivos (al menos dos muestras), Urocultivos y Material Endometrial; Secreciones abdominales, de heridas quirúrgicas u otras.
Otros sitios (materiales obtenidos por drenajes, esputos, etcétera).
Radiografía de tórax.
Radiografía de abdomen (3 vistas) de pie y acostada.
Tratamiento:
 
Vigilancia en UTI para asegurar conservación y estabilidad de funciones vitales:
El Shock séptico obstétrico en cualquiera de sus fases es de una gravedad extrema, y simultáneamente con la aplicación de las medidas iniciales se impone una evaluación del caso para conocer y erradicar de inmediato el foco infeccioso (útero generalmente). La histerectomía debe ir acompañada, en estos casos, de anexectomía bilateral. En el seguimiento ulterior se debe buscar apoyo de una sala de cuidados intensivos y:
Conservar la oxigenación, a lo que puede ayudar la ventilación asistida.
Expansión volumétrica con vigilancia hemodinámica, se recomienda cateterismo de arteria pulmonar con catéter da Swan-Gantz, o en su defecto cateterismo venoso profundo con catéter en aurícula derecha para medir PVC como guía en el uso de expansores volumétricos.
Administración de inotrópicos-vasopresores para mejorar la función cardíaca.
Fármacos activos e inotrópicos comunes:
Dopamina: 1 a 3 μg/Kg/min (límite dopaminérgico: 5-10 μg/Kg/min y límite betaadrenérgico: más de 20 μg/Kg/min = efecto alfaadrenérgico).
Isoproterenol: 1-4 μg/Kg/min
Dobutamina: 2-20 μg/Kg/min
Noradrenalina: 0,05-0,03 mg/Kg/min
Fenilefrina: 0,15-0,5 mg/Kg/min
Antibioticoterapia dirigida:
Lo imprescindible es el uso de combinaciones de antimicrobianos que cubran el mayor espectro posible y, fundamentalmente, los gramnegativos aerobios y los anaerobios; esto es teniendo en cuenta el carácter polimicrobiano de las infecciones, la sensibilidad antibiótica, la disponibilidad y costo de los antimicrobianos y la imposibilidad de usar antibióticos específicos por:
La coloración de Gram no permite caracterizar los gérmenes.
Alta mortalidad de gérmenes durante la extracción y traslado de las muestras.
Demora en la comprobación de la sensibilidad.
Dificultades técnicas en el aislamiento de algunos gérmenes (anaerobios).
Desconocimiento de concentraciones de antibióticos en el lugar de la infección.
 
Gracias.