ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA - ETIOLOGIA - PATOGENIA MANIFESTACIONES CLINICAS Y DIAGNOSTICO

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CAPÍTULO
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Enfermedad tromboembólica 
venosa: etiología, patogenia, 
manifestaciones clínicas 
y diagnóstico
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
En 1856 Virchow describió tres alteraciones en la homeostasis 
sanguínea que, de manera simultánea o aisladamente, podían 
favorecer la formación de un trombo: las alteraciones del flujo 
sanguíneo o estasis venosa, las alteraciones de la composición 
de la sangre o hipercoagulabilidad y las alteraciones de la 
pared vascular. Esta tríada es o, mejor dicho, sigue siendo 
la base de la patogenia de la enfermedad tromboembólica 
venosa (ETV).
La ETV no es más que el resultado de un desequilibrio entre 
las fuerzas protrombóticas y las antitrombóticas existentes en 
el torrente sanguíneo (tabla 49.1). Esta enfermedad se mani­
fiesta de modo habitual en situaciones clínicas en las que los 
pacientes desarrollan una predisposición patológica a padecer 
una trombosis. La vía de la coagulación puede esquematizarse 
en numerosas reacciones que culminan con la producción 
de una cantidad suficiente de trombina para convertir una 
pequeña parte del fibrinógeno plasmático en fibrina. Cada 
una de estas reacciones, regulada por cofactores plasmáticos 
y celulares, así como el ion calcio, requiere la constitución 
de un complejo de superficie y la conversión de proteínas 
precursoras inactivas en proteasas activas mediante una pro­
teólisis limitada. Es importante reseñar que la frontera entre lo 
homeostático y lo patológico es tan débil que algunos autores 
sostienen que la trombosis es un proceso de la coagulación 
que se produce en un lugar y un momento equivocados. La 
cascada de la coagulación y su sistema regulador se ilustran 
en la figura 49.1.
Lo más frecuente es que la trombosis de la ETV se inicie 
como pequeños acúmulos de fibrina en las zonas cercanas a 
las válvulas venosas de las venas de las pantorrillas o del mús­
culo. A partir de ahí se produce un crecimiento progresivo del 
trombo, por acumulación de plaquetas y de fibrina, hasta que 
se origina una obstrucción venosa o una trombosis venosa 
profunda (TVP). Algunas porciones del trombo pueden des­
prenderse y circular por el torrente sanguíneo, hasta causar 
un tromboembolismo pulmonar (TEP). Por tanto, la TVP y 
el TEP son manifestaciones clínicas de una misma entidad, la 
ETV, que puede acontecer bien como un fenómeno aislado, 
espontáneo o idiopático, o bien acompañando a diferen­
tes factores de riesgo, que a su vez pueden ser heredados o 
adquiridos.
A grandes rasgos, las causas de la ETV se clasifican en dos 
grupos: primarias o heredadas y adquiridas o secundarias. En 
el cuadro 49.1 se resumen los principales factores de riesgo 
de la ETV. No obstante, esta división es más bien didáctica 
que real, ya que para algunos de esos factores no se sabe si su 
existencia obedece a causas heredadas, adquiridas o a ambas 
simultáneamente. En la mayoría de las ocasiones, en el caso de 
los factores de naturaleza adquirida se desconocen los meca­
nismos fisiopatológicos precisos que inducen la tendencia 
trombótica. En la tabla 49.2 se resumen los mecanismos que 
pueden contribuir a la trombosis en los estados de hipercoagu­
labilidad secundaria. Al respecto, se han seguido las referencias 
conceptuales de Virchow.
SÍNDROMES DE HIPERCOAGULABILIDAD
Hipercoagulabilidad y trombofilia son los términos que se usan 
para describir una predisposición o un mayor riesgo a padecer 
una trombosis venosa y, en ocasiones, una trombosis arterial 
debida a alteraciones hematológicas congénitas o adquiridas. 
En la tabla 49.3 se resumen la prevalencia de los déficits que 
conducen a una trombofilia congénita y el riesgo relativo a 
sufrir una ETV.
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CAPÍTULO 49
Enfermedad tromboembólica venosa: etiología, patogenia, manifestaciones clínicas y diagnóstico
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Hipercoagulabilidad congénita
RESISTENCIA A LA PROTEÍNA C ACTIVADA: FACTOR V 
LEIDEN
Es la alteración que más frecuentemente produce una trom­
bofilia hereditaria. En la mayoría de los casos, la resistencia 
a la proteína C activada (RPCA) es la consecuencia de una 
mutación en el gen del factor V, mutación que determina que 
en la molécula de dicho factor se produzca la sustitución del 
aminoácido arginina 506 por una glutamina, lo que se conoce 
como factor V Leiden. Esta sustitución hace que la resistencia 
del nuevo factor a la degradación proteolítica de la proteína C 
activada sea mayor. Los pacientes portadores de un factor V 
Leiden suelen sufrir el primer episodio trombótico más allá 
de la tercera o cuarta décadas de la vida.
MUTACIÓN 20210A DEL GEN DE LA PROTROMBINA
Origina un incremento de los niveles plasmáticos de pro­
trombina y, con ello, un riesgo tres veces mayor de padecer 
una ETV que el que tienen las personas en las que no existe 
este tipo de mutación. Al igual que ocurre con los portadores 
del factor V Leiden, los episodios trombóticos generalmente 
aparecen por encima de los 35 años de edad y, al respecto, 
es importante el efecto potenciador de otras circunstancias 
de tipo adquirido, como la gestación o la toma de fármacos 
anticonceptivos orales.
FIGURA 49.1
Mecanismo de la coagulación y sus factores reguladores. α-2PI, alpha 2-plasmin inhibitor; FIPT-1, factor inhibidor del activador del plasminógeno; 
KAPM, quininógeno de alto peso molecular; PK, precalicreína.
TABLA 49.1 Factores protrombóticos y antitrombóticos
Protrombóticos Antitrombóticos
Lesión endotelial
● Directa
● Por activación de citocinas
Propiedades del endotelio intacto
Adhesión y agregación plaquetarias Inhibición endógena de la agregación plaquetaria (prostaciclina, 
óxido nítrico)
Activación de factores de la coagulación Mecanismos anticoagulantes naturales
● Mecanismo de la heparina-antitrombina III
● Mecanismo de la proteína C
● Mecanismo inhibidor del factor tisular
Inhibición de la fibrinólisis
Elevación del inhibidor I del plasminógeno
Reducción del activador del plasminógeno
Disolución de la fibrina por la vía fibrinolítica (plasminógeno-activador 
del plasminógeno)
Estasis del flujo sanguíneo Dilución de los factores trombóticos por el flujo luminal
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SECCIÓN VI
Patología pulmonar vascular
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HIPERHOMOCISTEINEMIA
La hiperhomocisteinemia (HH) se asocia con un mayor riesgo 
de trombosis venosa o arterial. Algunos estudios han estima­
do que su presencia incrementaría dos veces el riesgo de una 
trombosis venosa. El mecanismo por el cual este trastorno se 
acompaña de una mayor incidencia de complicaciones vascula­
res no se ha establecido aún con claridad, si bien se ha puesto 
en relación con la existencia de un daño endotelial previo.
La HH puede tener un origen hereditario, pero también 
adquirido. La causa más frecuente de la HH congénita es la 
mutación del gen de la metilentetrahidrofolato reductasa 
(MTHFR), anomalía que conlleva la síntesis de una enzima 
anormal, que ocasiona una elevación en los niveles de homo­
cisteína. Sin embargo, la relación de esta mutación con la 
trombosis es dudosa, ya que el 30% de la población tiene 
este defecto genético heterocigótico sin que en ella se aprecie 
incremento alguno en el riesgo trombótico. En los individuos 
homocigóticos se cree que la trombosis aparece solo si aumenta 
suficientemente la homocisteinemia.
La HH también puede tener un origen adquirido, por ejemplo 
como consecuencia de una ingesta insuficiente de vitaminas(vita­
mina B6, vitamina B12, ácido fólico, etc.). En estos casos, cuando 
se confirma la HH, se postula que el tratamiento con vitaminas 
puede reducir de manera significativa la homocisteinemia.
Cuadro 49.1 FACTORES DE RIESGO 
DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA 
VENOSA
Heredados:
●	 Déficit de antitrombina III
●	 Déficit de proteína C
●	 Déficit de proteína S
●	 Mutación del factor V (Leiden)
●	 Resistencia activada a la proteína C sin factor V Leiden
●	 Mutación del gen de la protrombina (20210A)
●	 Disfibrinogenemia
●	 Déficit de plasminógeno
Adquiridos:
●	 Cirugía y traumatismos
●	 Inmovilización prolongada
●	 Enfermedades agudas de causa médica
●	 Parálisis de los miembros inferiores
●	 Edad avanzada
●	 Neoplasias
●	 Trastornos mieloproliferativos
●	 Obesidad
●	 Quimioterapia
●	 Embarazo y puerperio
●	 Uso de anticonceptivos u otro tipo de tratamientos 
hormonales
●	 Síndrome antifosfolipídico primario
●	 Viajes prolongados (en avión)
Factores probables:
●	 Niveles elevados de lipoproteína*, niveles bajos 
de inhibidores del factor tisular, niveles elevados 
de homocisteína, factores VIII, IX y XI, fibrinógeno 
e inhibidores de la fibrinólisis
*La asociación con un tromboembolismo venoso aún no se ha 
establecido.
Modificado de Tapson, 2008.
TABLA 49.2 Factores de riesgo adquiridos 
de la enfermedad tromboembólica venosa
Factor de riesgo Estasis 
venosa
Lesión 
vascular
Alteración 
de la coagulación
Inmovilización +++ – – +
Cirugía ++ +++ +
Traumatismo ++ ++ ++
Edad avanzada + + +
Neoplasia ++ + ++
Insuficiencia 
cardíaca
++ – – – –
Embarazo y 
puerperio
+++ – – +
Tratamiento 
hormonal
– – – – ++
ETV previa +++ ++ – –
Varices +++ ++ – –
Estasis crónica +++ ++ – –
Anticuerpos 
antifosfolipídicos
– + ++
ETV, enfermedad tromboembólica venosa.
TABLA 49.3 Prevalencia de los distintos déficits en la trombofilia congénita y el consiguiente riesgo 
relativo para tener una enfermedad tromboembólica venosa
Trombofilia congénita Prevalencia Riesgo relativo
Población general Pacientes con una ETV
Déficit de antitrombina III 0,07-0,16 1-3 20
Déficit de proteína C 0,2-0,4 3-5 10
Déficit de proteína S 0,03-0,13 1,5 10
Mutación del factor V (Leiden) 3-15 20 5
Mutación de la protrombina 1-2 4-7 2-3
Hiperhomocisteinemia 5 10 2,5
Factor VIII elevado 11 25 5
ETV, enfermedad tromboembólica venosa.
Modificado de Nicolaides et al., 2005.
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Enfermedad tromboembólica venosa: etiología, patogenia, manifestaciones clínicas y diagnóstico
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DÉFICIT DE PROTEÍNA C
El gen de la proteína C se localiza en el cromosoma 2. Es una 
proteína plasmática dependiente de la vitamina K. Actúa como 
anticoagulante, degradando las proteínas procoagulantes fac­
tor Va y factor VIIIa. Se han detectado más de 160 mutaciones 
aisladas y, entre ellas, la más frecuente es la heterocigótica 
tipo I. Las complicaciones trombóticas suelen suceder cuando 
existen otros factores congénitos o adquiridos de riesgo. La 
deficiencia homocigótica de la proteína C se observa en los 
recién nacidos que tienen una púrpura fulminante y en un 
pequeño porcentaje de los adultos que padecen una necrosis 
cutánea al inicio de un tratamiento con anticoagulantes orales.
DÉFICIT DE PROTEÍNA S
El gen de la proteína S se localiza en el cromosoma 3. Es una 
proteína plasmática dependiente de la vitamina K. Actúa como 
cofactor en la degradación de las proteínas procoagulantes 
factor Va y factor VIIIa, que se inicia por la activación de la 
proteína C. Se han identificado más de 130 mutaciones, cuya 
existencia se traduce en una disminución de los niveles antigé­
nicos, una disminución de la actividad de la proteína o ambas 
circunstancias a la vez. Los déficits de la proteína S pueden pro­
ducir episodios trombóticos venosos o arteriales, o accidentes 
vasculares cerebrales en personas jóvenes. También, junto con 
otros tipos de trombofilias, pueden originar una osteonecrosis 
de la cadera, probablemente por una trombosis de las venas 
que drenan la cabeza del fémur. Los déficits homocigóticos de 
la proteína S se asocian con una púrpura neonatal fulminante.
DÉFICIT DE ANTITROMBINA III
El gen de la antitrombina III (AT III) se localiza en el cromoso­
ma 1 (q 23­25). El déficit heterocigótico es raro en la población 
normal asintomática. El déficit tiene relevancia clínica si está 
repetidamente por debajo del 60 o 70%. La combinación del 
déficit de AT III con la mutación del factor V Leiden incrementa 
el riesgo de trombosis, que entonces tiende a presentarse en 
sujetos jóvenes. No se ha descrito la existencia de enfermos 
homocigóticos ni de doble heterocigóticos con unos niveles 
muy bajos o indetectables de AT III, probablemente porque 
son situaciones incompatibles con la vida.
NIVELES ELEVADOS DE FACTOR VIII 
Y OTROS FACTORES
Recientemente se ha señalado que la elevación del factor VIII 
es un factor de riesgo para la aparición de una trombosis 
venosa, pero no está claro si existe una condición heredada 
relacionada con esta posibilidad. Esta elevación se asocia con 
un mayor riesgo de recurrencia de una ETV tras un primer 
episodio idiopático.
Algunos datos apuntan a que el aumento de los factores IX 
y XI, así como algunos polimorfismos del inhibidor de la 
fibrinólisis activado por la trombina (TAFI), se relacionan con 
un aumento del riesgo trombótico. Además, el incremento 
del TAFI se asocia con un riesgo de trombosis recurrentes 
dos veces mayor que el que se observa cuando los niveles 
son bajos.
DISFIBRINOGENEMIA
Las alteraciones en la estructura del fibrinógeno pueden 
llevar a la producción de una fibrina resistente a la acción 
proteolítica de la plasmina y, con ello, a un mayor riesgo de 
trombosis. Las disfibrinogenemias hereditarias son menos 
habituales que los déficits de AT III, proteína C y proteí­
na S. Además, casi siempre son asintomáticas y solo en el 
15% de las ocasiones se acompañan de trombosis venosas 
o arteriales.
Hipercoagulabilidad adquirida
Al igual que la hipercoagulabilidad congénita, la adquirida 
tiene un amplio espectro clínico, que depende, asimismo, 
de la coincidencia de otras circunstancias concomitantes. La 
más importante consecuencia de la existencia de un factor de 
hipercoagulabilidad adquirido es la alta tasa de recurrencias 
y la mortalidad que se produce si se suspende el tratamiento 
anticoagulante. En la tabla 49.4 se resumen los mecanismos 
patogénicos más probablemente implicados en algunas de 
las enfermedades que se asocian con una hipercoagulabilidad 
adquirida. A continuación se exponen las dos situaciones 
patológicas adquiridas más habituales: las neoplasias y el 
anticoagulante lúpico.
TABLA 49.4 Mecanismos patogénicos de la hipercoagulabilidad adquirida y su asociación 
con algunas enfermedades
Hipercoagulabilidad adquirida Enfermedades asociadas
Mecanismo autoinmune Síndrome antifosfolipídico primario
Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana
Disfunción endotelial Enfermedad de Behçet
Síntesis anormal de sustancias protrombóticas Neoplasias
Leucemia aguda
Liberación de sustancias protrombóticas por destrucción celular Hemoglobinuria paroxística nocturna
Trombocitopenia inducida por heparina
Incremento de sustancias protrombóticas debido a un mayor 
catabolismo
Hiperhomocisteinemia grave
Disminución de los inhibidores naturales de la coagulación Síndrome nefrótico
Enfermedades intestinales inflamatorias
Incremento en el número o en la función de algunos 
elementos celulares
Policitemia vera
Trombocitemia esencial
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Patología pulmonar vascular
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NEOPLASIAS Y ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA 
VENOSA
Las células tumorales producen factores procoagulantes, entre 
los cuales el factor tisular es el más característico. La trombo­
filia paraneoplásica se debe a una constelación de elementos 
concomitantes: el reposo en cama, la compresión vascular, la 
administración de agentes antineoplásicos y hormonales, y 
la implantación de catéteres venosos centrales. Los médicos 
deben estar alerta y llevar a cabo un estudio de una neoplasia 
oculta tras el diagnóstico de un primer episodio idiopático 
de ETV. Además, el 8% de los pacientes que sufren una ETV 
desarrollan un cáncer en los 2 primeros años de seguimiento.
ANTICOAGULANTE LÚPICO 
Y ANTICUERPOS ANTICARDIOLIPINAS
La existencia de un anticoagulante lúpico se ha descrito en un 
4 a un 20% de los individuos que padecen una ETV. El diagnós­
tico del síndrome antifosfolipídico primario se realiza sobre, al 
menos, un criterio clínico y un criterio de laboratorio. Los crite­
rios clínicos se refieren a la existencia de una trombosis arterial o 
venosa objetivamente diagnosticada o a una complicación obs­
tétrica previa con, al menos, tres abortos espontáneos antes de la 
semana 10, al menos una muerte fetal después de la semana 10 o, 
al menos, un nacimiento prematuro antes de la semana 14. 
Los criterios de laboratorio consisten en la detección de un 
anticoagulante lúpico o de un anticuerpo anticardiolipina de 
tipo inmunoglobulina (Ig) G o M a un nivel alto o moderado, 
al menos en dos ocasiones con un intervalo de 6 semanas. La 
presencia de un anticoagulante lúpico se asocia con un riesgo 
de trombosis venosa que es entre 4 y 16 veces mayor. Por el con­
trario, la presencia de un anticuerpo anticardiolipina produce un 
riesgo que no incrementa más de 2,5 veces el riesgo de trombosis. 
Otros anticuerpos antifosfolipídicos también se han relaciona­
do con la trombosis: el anticuerpo anti­β2­glucoproteína I y el 
anticuerpo antiprotrombina.
Los factores de hipercoagulabilidad congénita y el anticoa­
gulante lúpico o los anticuerpos anticardiolipinas, aun siendo 
factores de riesgo reconocidos para la aparición de una ETV, 
tienen un papel más dudoso como elementos de recurrencia. 
Por ello, también es un tema controvertido si la investigación 
de esos factores podría aportar alguna modificación en la estra­
tegia terapéutica. En un metaanálisis reciente se estimó que el 
riesgo de recurrencia trombótica fue de 1,6 (intervalo de con­
fianza [IC] al 95%: 1,1­2,1) para los enfermos heterocigóticos 
con un factor V Leiden, de 2,7 (IC al 95%: 1,2­6,0) para los 
pacientes homocigóticos y de 1,2 (IC al 95%: 0,9­1,7) para 
los individuos heterocigóticos para el gen de la protrombina 
20210A. Por otro lado, los estudios que han evaluado la asocia­
ción de los anticuerpos anticardiolipinas y del anticoagulante 
lúpico con el riesgo de una recurrencia trombótica no aportan 
datos consistentes para decidir cuál debe ser la duración de la 
anticoagulación cuando se confirma la detección de esos anti­
cuerpos. El reciente consenso al que han llegado seis sociedades 
científicas españolas sobre el diagnóstico, la estratificación del 
riesgo y el tratamiento de los enfermos con un TEP no aconseja 
la investigación sistemática de estos factores para decidir cuál 
ha de ser la duración del tratamiento anticoagulante que se 
prescriba.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS 
Y DIAGNÓSTICO
La sospecha clínica de una ETV se basa en la presencia de unos 
síntomas y signos determinados y a la existencia o no de factores 
de riesgo. Estos últimos se observan en, aproximadamente, el 
75% de los casos y son aquellas condiciones inherentes al 
enfermo o a situaciones clínicas particulares que se asocian 
con un aumento de la incidencia de una ETV (v. cuadro 49.1).
Trombosis venosa profunda
Los síntomas y signos de la TVP son poco sensibles y poco 
específicos desde un punto de vista diagnóstico, ya que muchas 
trombosis cursan con síntomas muy discretos, con síntomas 
atípicos o son asintomáticas. Sin embargo, estos síntomas y 
signos, junto con la existencia o no de algún factor de riesgo y la 
identificación o no de alguna otra enfermedad, son de utilidad 
para poder establecer una estratificación en la sospecha clínica.
PROBABILIDAD CLÍNICA PRETEST Y MARCADORES 
BIOLÓGICOS
Las escalas clínicas ayudan a categorizar la probabilidad clínica 
de que un paciente tenga una TVP. De los diversos modelos 
clínicos publicados, la escala de Wells es la más conocida y de la 
que se poseen más datos de validación prospectiva (tabla 49.5).
Los dímeros D (DD) se producen como consecuencia de 
la degradación de la fibrina. Su determinación en sangre tiene 
una alta sensibilidad y una baja especificidad diagnósticas. Los 
métodos cuantitativos basados en un análisis de inmunoad­
sorción ligada a las enzimas (ELISA) (normal hasta 500 ng/
mL) y los test turbidimétricos son las dos técnicas que tienen 
una sensibilidad más elevada. Un resultado positivo no es útil 
para establecer el diagnóstico, pero un resultado negativo tiene 
un alto valor predictivo negativo. Para estimar bien la utilidad 
de los niveles de los DD séricos es aconsejable establecer pre­
viamente la probabilidad clínica. Cuando esta probabilidad 
pretest es baja o intermedia, el nivel de los DD séricos tiene 
un valor predictivo negativo muy alto.
TABLA 49.5 Modelo predictivo de Wells 
relacionado con la probabilidad de una trombosis 
venosa profunda
Criterios Puntuación
Neoplasia activa 1
Parálisis o escayola reciente 1
Inmovilización o cirugía mayor reciente 1
Dolor localizado en el trayecto de la vena 1
Tumefacción de la extremidad 1
Asimetría de los perímetros de la 
extremidad inferior > 3 cm en el tobillo
1
Edema con fóvea en la pierna afecta 1
Venas superficiales dilatadas 1
Diagnóstico alternativo probable –2
Alta probabilidad: > 2 puntos.
Media probabilidad: 1-2 puntos.
Baja probabilidad: < 1 punto.
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TÉCNICAS DE IMAGEN
Las técnicas basadas en la utilización de los ultrasonidos se 
han convertido en la principal prueba de imagen que ha de 
realizarse inicialmente ante la sospecha de una TVP, debido 
a su alta sensibilidad y especificidad, sobre todo en el sector 
venoso proximal. La ecografía de compresión (CUS) de las venas 
femorales y poplíteas es el examen complementario de primera 
elección. Se lleva a cabo con rapidez, no tiene carácter invasivo y 
permite las exploraciones seriadas. Su rentabilidad es similar a la 
de la flebografía, con una sensibilidad y una especificidad del 97 
y del 94%, respectivamente, para identificar trombos ubicados en 
las venas proximales. La sensibilidad es menor (73%) en el caso 
de la TVP sóleo­gemelar, debido al pequeño calibre que tienen 
las venas en esta región. En todo caso, su menor sensibilidad y la 
posibilidad de que la trombosis progrese a zonas más proximales 
hacen que sea muy recomendable efectuar estudios seriados. La 
ecografía tampoco es fiable para detectar una trombosis en las 
venas profundas de la pelvis. En situaciones diagnósticas difíciles 
(obesidad, sector iliocavo, compresiones extrínsecas venosas, 
TVP aisladas de las venas sóleo­gemelares, traumatismos, sín­
dromes postrombóticos y TVP recurrente) debe recurrirse a la fle­
bografía o a otras pruebas de más reciente incorporación, como 
la tomografía computarizada (TC) con contraste y la resonancia 
magnética de los miembros inferiores (MMII).
ESTRATEGIAS DIAGNÓSTICASLas recomendaciones recogidas en la 9th American College 
of Chest Physicians evidenced-based clinical practice guidelines, 
publicadas en 2012, sugieren que la elección de las pruebas 
diagnósticas se haga en atención a la probabilidad clínica, en 
lugar de realizar siempre, a todos los pacientes en los que se 
sospecha una TVP, las mismas exploraciones y técnicas. Este 
planteamiento lleva a que sea necesario emplear diferentes 
algoritmos diagnósticos en atención a la probabilidad clínica 
existente, incluso en los casos en los que no se ha evaluado esa 
probabilidad o en situaciones en las que no se han determi­
nado los DD. En términos generales cabe señalar que, en los 
enfermos que tienen una probabilidad clínica baja y unos DD 
séricos negativos, el diagnóstico de una TVP podría excluirse 
con seguridad, sin necesidad de tener que recurrir a otras prue­
bas complementarias. En los individuos con una moderada o 
alta probabilidad, con independencia de cuál sea el nivel de 
los DD séricos, o que tienen una baja probabilidad y unos DD 
séricos elevados, debe establecerse la confirmación diagnóstica 
con una ecografía venosa. Si la exploración fuese negativa, ha 
de efectuarse una ecografía seriada entre 7 y 10 días después, 
que permitiría detectar una posible extensión proximal del 
trombo (fig. 49.2). Hay que tener en cuenta que estas recomen­
daciones son válidas para los enfermos extrahospitalarios, que 
acuden a un servicio de urgencias, sin el antecedente de una 
TVP previa y sin síntomas que sugieran un TEP.
Tromboembolismo pulmonar
PROBABILIDAD CLÍNICA PRETEST Y EXPLORACIONES 
COMPLEMENTARIAS BÁSICAS
La sospecha clínica de un TEP se establece en atención a unos 
síntomas y unos signos iniciales, que al igual que en la TVP son 
muy inespecíficos y que también aquí deben considerarse junto 
con la posible existencia de algún factor de riesgo. Las pruebas 
complementarias básicas ayudan a establecer el diagnóstico 
diferencial y a graduar la sospecha clínica. La radiografía de 
tórax puede ser anormal, aunque muestra alteraciones ines­
pecíficas en el 80% de los enfermos con un TEP que no tienen 
alteraciones cardiopulmonares previas. El electrocardiogra­
ma (ECG) es útil para descartar otros procesos (pericarditis, 
infarto de miocardio) y para valorar los signos de sobrecarga 
cardíaca derecha que puedan coexistir. En la gasometría arterial 
es frecuente encontrar una hipoxemia con hipocapnia, cuya 
intensidad se relaciona con el tamaño del émbolo y el estado 
funcional respiratorio previo. Su normalidad no excluye el TEP. 
El gradiente alveoloarterial de oxígeno (A­a)O2 está elevado 
(más de 20 mm Hg) en el 95% de los casos.
Al igual que en la TVP, los niveles de los DD séricos, en el caso 
de que la probabilidad clínica sea baja, tienen un valor predictivo 
negativo muy elevado para descartar la existencia de un TEP. En 
cambio, su determinación no resulta útil en los pacientes con 
una probabilidad alta, ya que si son negativos no lo excluyen.
Existe un consenso sobre la utilidad de las escalas de predic­
ción diagnóstica del TEP en áreas de atención multidisciplinar, 
como el área de urgencias, y para los médicos en formación. Los 
modelos más validados prospectivamente son la escala simplifica­
da de Wells (tabla 49.6) y la de Ginebra modificada (tabla 49.7).
FIGURA 49.2
Algoritmo diagnóstico de la trombosis venosa profunda. DD, dímeros D 
séricos; PC, probabilidad clínica; TVP, trombosis venosa profunda.
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SECCIÓN VI
Patología pulmonar vascular
412
En los pacientes estables desde un punto de vista hemodi­
námico, la probabilidad clínica y los niveles de los DD séricos 
(ELISA) son dos herramientas de bajo coste y de bastante 
utilidad. Si la probabilidad es baja, unos DD séricos negativos 
excluirían el TEP. Cuando la probabilidad es intermedia y 
los DD son negativos, habría que individualizar cada caso. 
En los enfermos con una probabilidad alta, unos DD séricos 
negativos no evitarían la realización de otras pruebas diagnós­
ticas. En los sujetos que tienen unos DD séricos elevados, 
independientemente de la probabilidad clínica existente, 
habría que efectuar técnicas de imagen para confirmar, en su 
caso, el diagnóstico.
TÉCNICAS DE IMAGEN
En los últimos años se han desarrollado varios algoritmos 
diagnósticos, que incluyen la probabilidad clínica, el resul­
tado de la determinación de los DD séricos (medidos por 
ELISA) y diversas técnicas de imagen. La selección de la 
prueba más idónea debe hacerse teniendo en cuenta las 
particularidades de cada caso, así como la experiencia y la 
disponibilidad de cada prueba en cada centro hospitalario 
concreto (fig. 49.3).
La angiografía por tomografía computarizada helicoidal 
(angio­TC) torácica es la técnica que, de forma paulatina, ha 
desplazado a la gammagrafía pulmonar, hasta el punto de ser, 
hoy en día, el procedimiento de elección. Tiene la ventaja de 
que puede realizarse de urgencia y de que puede proporcio­
nar un diagnóstico alternativo al TEP. Esto es especialmente 
importante en los enfermos cuya radiografía de tórax muestra 
anomalías en el parénquima pulmonar. Su inconveniente está 
en que no es capaz de detectar los émbolos distales pequeños 
en las arterias subsegmentarias, aunque la mejoría técnica que 
se ha producido en este campo ha sido notable en estos años, 
lo que se traduce en la obtención de exploraciones con una 
mejor resolución.
La gammagrafía pulmonar de ventilación y perfusión 
(V/Q) es en algunos centros la prueba de imagen inicial más 
accesible. Lo más habitual es que solo se efectúe una gamma­
grafía pulmonar de perfusión. Fundamentalmente se utiliza 
en los hospitales que no cuentan con una angio­TC torácica 
y como alternativa en los pacientes que son alérgicos al con­
traste o que sufren una insuficiencia renal. Una gammagrafía 
pulmonar normal descarta un TEP y una de alta probabilidad 
lo confirma. Los demás patrones gammagráficos «no diagnós­
ticos» requieren otras pruebas de imagen y no debe concluirse 
sobre ellos de manera definitiva basándose solo en la sospecha 
clínica.
La ecografía venosa de los MMII se ha incorporado a los 
algoritmos en los pacientes en los que se sospecha un TEP 
sin tener un diagnóstico concluyente (probabilidad clínica 
pretest + DD séricos + ecografía de los MMII + angio­TC torá­
cica), aunque algunos estudios recientes han demostrado que 
la rentabilidad para la identificación del TEP es la misma se 
realice o no una ecografía venosa.
La resonancia magnética con gadolinio permite obtener una 
imagen directa del TEP, igual que se consigue con la angio­TC 
torácica. Se emplea como alternativa en los individuos que 
son alérgicos al contraste o que tienen una insuficiencia renal.
En los últimos años se ha discutido mucho la utilidad de la 
arteriografía pulmonar con sustracción digital, que en ciertos 
foros sigue considerándose como la prueba diagnóstica de 
referencia del TEP.
La flebografía aprovecha el mismo contraste introducido 
en la angio­TC pulmonar apara analizar el sistema venoso de 
los MMII, las venas ilíacas y la cava inferior. La flebografía de 
contraste es la prueba de referencia para el diagnóstico de la 
TVP en los MMII y superiores. Ante la sospecha de un TEP se 
usa como último recurso, siempre que antes no se haya llegado 
a un diagnóstico concluyente. También se lleva a cabo como 
prueba previa a la implantación de un filtro en la vena cava 
inferior.
TABLA 49.6 Escala de Wells relacionada con la 
probabilidad de un tromboembolismo pulmonar
Criterios Puntuación
Primera posibilidad diagnóstica: TEP 3
Signos de una trombosis venosa profunda 3
TEP o trombosis venosa profunda previos 1,5
Frecuencia cardíaca > 100 latidos/minuto 1,5
Intervención quirúrgica o inmovilizaciónen las 4 semanas previas
1,5
Neoplasia tratada en los 6 meses previos 
o en tratamiento paliativo
1
Hemoptisis 1
Probabilidad clínica
● Baja 0-1
● Intermedia 2-6
● Alta > 7
● Improbable < 4
● Probable > 4
TEP, tromboembolismo pulmonar.
TABLA 49.7 Escala de Ginebra 
modificada relacionada con la probabilidad 
de un tromboembolismo pulmonar
Criterios Puntuación
Edad > 65 años 1
Enfermedad tromboembólica venosa previa 3
Cirugía (bajo anestesia general) o fractura 
de un miembro inferior en el mes previo
2
Neoplasia activa (sólida o hematológica, 
activa o considerada curada en el año 
previo)
2
Dolor unilateral de un miembro inferior 3
Hemoptisis 2
Frecuencia cardíaca
● 75-94 latidos/minuto 3
● 95 latidos/minuto 5
Dolor a la palpación del sistema venoso 
profundo del miembro inferior o edema 
unilateral
4
Probabilidad clínica
● Baja 0-3
● Intermedia 4-10
● Alta > 11
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FIGURA 49.3
Algoritmo diagnóstico del tromboembolismo pulmonar en un enfermo ambulatorio hemodinámicamente estable. A. Basado en una angiografía 
por tomografía computarizada multidetector (angio-TC) torácica. B. Basado en una gammagrafía pulmonar de ventilación-perfusión.
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Patología pulmonar vascular
414 La ecocardiografía no es un procedimiento sensible en el 
diagnóstico del TEP. Se aplica como un marcador de gravedad 
en los enfermos hemodinámicamente inestables en los que se 
sospecha un TEP que no se ha confirmado (fig. 49.4). Además, 
puede justificar la administración de un fibrinolítico en las 
situaciones en las que no es posible la realización de otros 
procedimientos. Es útil para reconocer una disfunción del 
ventrículo derecho y puede detectar la existencia de trombos 
intracardíacos o situados en el tronco de la arteria pulmonar.
Bibliografía
Bates SM, Jaeschke R, Stevens SM, Goodacre S, Wells PS, Stevenson MD, 
et al. Diagnosis of DVT. Antithrombotic therapy and prevention of 
thrombosis. Chest 2012;141(Suppl):e351S­418S. 
Bauer KA, Rosenberg R. The pathophysiology of the prethrombotic 
state in humans: insights gained from studies using markers of 
hemostatic system activation. Blood 1987;70:343­50. 
Ho WK, Hankey GJ, Quinlan DJ, Eikelboom JW. Risk of recurrent 
venous thromboembolism in patients with common thrombophi­
lia: a systematic review. Arch Intern Med 2006;166:729­36. 
Kyrle PA, Eichinger S. New diagnostic strategies for pulmonary embo­
lism. Lancet 2008;371(19):1312­5. 
National Institute for Health and Clinical Excellence. CG144 Venous 
thromboembolic diseases: the management of venous thromboem­
bolic diseases and the role of thrombophilia testing. NICE clinical 
guidelines 2012. Disponible en: www.nice.org.uk/guidance/cg. 
Consultado en febrero de 2014.
Raja AS, Greenberg JO, Qaseem A, Denberg TD, Fitterman N, Schuur JD. 
Evaluation of patients with suspected acute pulmonary embo­
lism: best practice advice from the Clinical Guidelines Com­
mittee of the American College of Physicians. Ann Intern Med 
2015;163(9):701­11.
Righini M, Le Gal G, Aujesky D, Roy PM, Sanchez O, Verschuren F, et al. 
Diagnosis of pulmonary embolism by multidetector CT alone or 
combined with venous ultrasonography of the leg: a randomised 
non­inferiority trial. Lancet 2008;371:1343­52. 
Tapson VF. Acute pulmonary embolism. N Engl J Med 2008;358: 
1037­52. 
Uresandi F, Monreal M, García­Bragado F, Domenech P, Lecumberri R, 
Escribano P, et al. Consenso nacional sobre el diagnóstico, estratifi­
cación de riesgo y tratamiento de los pacientes con tromboembolia 
de pulmón. Arch Bronconeumol 2013;49:534­47. 
Wells PS. Advances in the diagnosis of venous thromboembolism. 
J Thromb Thrombolisis 2006;21:31­40. 
FIGURA 49.4
Algoritmo diagnóstico del tromboembolismo pulmonar en un paciente hemodinámicamente inestable. Angio-TC, angiografía por tomografía computarizada 
multidetector.
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