COVID-19-L-Eng-24-junio-2020

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COVID-19 
 
 
 
Luis Eng-Ceceña 
 
Hospital Fátima, Los Mochis. Sin. 
 
Versión 3.0, 24 junio 2020. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2 
 
Índice de Contenido 
 
 
 Pagina 
▪ Introducción 9 - 29 
▪ Virología 30 - 34 
▪ Fisiopatología 35 - 55 
▪ Clínica 56 - 63 
▪ COVID-19 en niños 64 - 67 
▪ Laboratorio 68 - 71 
▪ Diagnóstico microbiológico 72 - 88 
▪ Imagenología 89 - 92 
▪ Curso y progresión de la enfermedad 93 - 94 
▪ Comorbilidad 95 
▪ Muerte o alta hospitalaria 95 - 96 
▪ Afectación cardiaca 
– Lesión miocárdica aguda 
– Arritmias 
– Síndromes isquémicos coronarios agudos 
– Pericarditis y miocarditis 
– Insuficiencia cardiaca 
– Controversias en el uso de I-ECA/ARAs/ARNIs 
97 - 120 
97 - 104 
104 - 105 
105 - 114 
114 
114 - 116 
116 - 120 
▪ Choque: séptico, cardiogénico y citocinas 
– Choque indiferenciado 
– Choque séptico e infección secundaria 
– Choque cardiogénico 
– Síndrome de activación de citocinas 
121 - 129 
121 - 122 
122 - 124 
124 - 126 
127 - 129 
▪ Tratamiento 
– Remdesivir 
– Lopinavir/Ritonavir 
– Favipiravir 
– Umifenovir 
– Ivermectina 
– Hidroxicloroquina 
– Azitromicina 
– Anticoagulantes 
Enoxaparina 
– Aspirina 
– Fibrinolíticos 
– Pronación 
– Antibióticos 
– Esteroides 
– Interferón 
– Zinc 
– Vitamina D 
– Vitamina C (Ácido ascórbico), Vitamina B1 (Tiamina) 
– Colchicina 
– Pirfenidona 
– Inmunoterapia 
1. Inmunoterapia dirigida a moléculas y vías inflamatorias específicas: 
 
130 - 200 
131 - 133 
133 - 134 
134 - 135 
135 - 137 
137 - 138 
139 - 144 
144 - 145 
146 - 158 
150 
158 
158 - 159 
 
159 - 161 
161 - 162 
162 - 164 
 
164 - 166 
 
166 
167 - 168 
168 
168 - 169 
169 
 
169 - 186 
170 - 186 
3 
 
• Tocilizumab 
• Anakinra 
• Baricitinib 
• Ruxolitinib 
• Metotrexate 
• Acalabrutinib 
2. Terapia inmunomodulatoria: 
• Inmunoglobunina IV (IVIG) 
3. Inmunoterapia pasiva: 
• Transfusión de plasma convaleciente 
• Ac. monoclonales neutralizantes 
4. Terapias dirigidas a Treg (células T reguladoras) 
5. Inmunoterapia basada en células NK (asesinas naturales) 
– Vasodilatadores pulmonares 
– Ventilación mecánica 
– Comentarios del tratamiento 
170 - 174 
 
174 - 176 
176 - 177 
177 - 178 
178 
179 
 
179 - 186 
180 
 
181 
181 - 183 
184 - 185 
185 - 186 
186 
186 
193 - 197 
199 - 200 
▪ Vacunas 201 - 209 
▪ Inmunidad de Grupo o de Rebaño 210 - 213 
▪ Addendum 214 
▪ Agradecimientos 215 
▪ Frases célebres en relación a la pandemia 226 - 228 
 
 
 
Índice de Figuras 
 
 
Figura Contenido Páginas 
1 Estructura del coronavirus, proteína S y proteína ACE2 10 
2 Causas Monogénicas de Susceptibilidad o Resistencia a COVID-19 13 
3 ¿Qué Protege en Contra de la Infección o Transmisión SARS-CoV-2 14 
4 Principales Modos de Transmisión de SARS-CoV-2 17 
5 Eficacia de las Mascarillas Quirúrgicas en la Reducción de la Expulsión de 
Coronavirus 
 
18 
6 Conceptos acerca del número de reproducción en la infección inicial 23 
6a Infográfica promovida por el gobierno de Japón para prevenir COVID-19 29 
7 Rol crítico de ACE2 en la regulación de la invasión viral en las células que 
expresan ACE2 
 
32 - 33 
8 Los receptores de SARS-CoV-2 están presentes en una amplia variedad de 
células humanas 
 
34 
9 Interfase alvéolo-capilar propuesta en estado normal y en COVID-19 36 
10 Patología de la disfunción endotelial en COVID-19 37 - 38 
11 Mayor expresión de ACE2 en nariz que en tracto respiratorio inferior 39 
12 COVID-19, enfermedad multisistémica con selectividad pulmonar 40 
12a Mini-órganos (organoides) revelan los estragos de SARS-CoV-2 en el 
cuerpo 
 
42 
13 Hemodinamia pulmonar contrastante en ARDS, COVID-19 y edema 
pulmonar de alta altitud (HAPE) 
 
43 - 44 
4 
 
14 Hallazgos patológicos macro– y microscópicos (patología microangiopática 
y trombótica) 
 
46 - 47 
14a Tinción de inmunohistoquímica en pulmón y vía aéreas en un enfermo con 
COVID-19 
 
47 - 48 
15 Coagulopatía intravascular pulmonar en la neumonía por COVID-19 49 - 50 
16 COVID-19 – Mecanismos postulados de coagulopatía y patogénesis de la 
trombosis 
 
52 - 53 
17 Cambios en relación a la edad que incrementan la susceptibilidad a 
COVID-19 
 
53 - 54 
18 Factores que incrementan el riesgo de fatalidad por COVID-19 54 - 55 
18a Proporción de síntomas en ambulatorios COVID-19 positivos 57 
18b Relación de momios según síntomas para prueba COVID-19 positiva 58 
19 Algunas de las manifestaciones cutáneas de COVID-19 61 
20 Estadios de COVID-19, síntomas y tratamientos potenciales 63 
21 Signos clínicos del síndrome multisistémico inflamatorio pediátrico 67 
22 Probabilidad de tener una prueba RT-PCR negativa con infección SARS-
CoV-2 y de estar infectado con SARS-CoV2 después de RT-PCR negativa, 
según el día de exposición 
 
74 
23 Gráfica “leaf” para COVID-19 basada en una sensibilidad del 70% y 
especificidad del 95% 
 
76 
24 Riesgo de Infección por SARS-CoV-2, Dado un Resultado de Prueba 
Negativo, de Acuerdo a la Probabilidad Pre-Estudio 
 
77 
25 Infográfica muestra desenlaces en 100 personas estudiadas con RT-PCR 78 - 79 
26 Pruebas diagnósticas para detectar infección por SARS-CoV-2 – Variación 
estimada en el tiempo en relación al comienzo de los síntomas. 
 
80 
27 Algoritmo de la IDSA para la prueba RT-PCR 81 
28 Diagnóstico de infección por SARS-Cov-2 86 
29 Posible Interpretación de los Resultados de las Pruebas con Ac, en Base a 
la Sintomatología 
 
87 - 88 
30 Pruebas de detección de Ac 88 
31 Ejemplos de radiografías PA de tórax 89 
32 Semiología de la tomografía axial computada de tórax 90 
33 Ejemplos de TACs de tórax 91 - 92 
34 Mecanismos Posibles de Lesión Miocárdica (incremento en el valor de cTn) 
en Pacientes con COVID-19 
 
99 
35 Participación cardiovascular en COVID-19 102 
36 Mensajes Importantes de Cada Presentación Cardiovascular en COVID-19 106 
37 Algoritmo de la Clínica Mayo para el triaje inicial de elevación del segmento 
ST en COVID-19 confirmado o sospechado 
 
108 
38 Algoritmo para el manejo del IMA con elevación del ST (STEMI) 109 
39 Protocolo de salas de cateterismo durante el brote de COVID-19 111 
40 Protocolo de salas de cateterismo durante el brote de COVID-19 112 - 113 
41 Interacción entre SARS-CoV-2 y el sistema renina angiotensina 118 
42 Vías que llevan al síndrome de liberación de citocinas 128 
43 Participación de IL-6 129 
44 Protocolo para la prevención de arritmias ventriculares debido al 
tratamiento en pacientes con COVID-19 del Inst. Nal. Cardiol. I. Chávez 
 
144 
 
44a Algoritmo para el manejo de la coagulopatía en COVID-19 en base a 
parámetros de laboratorio simples 
 
150 
5 
 
45 Tromboprofilaxis en COVID-19 155 
46 Algoritmo del hospital Mount Sinaí para anticoagulación en COVID-19 157 - 158 
47 Estrategias inmunoterapéuticas adjuntas para COVID-19 severo 170 
48 Protocolo COVID del Mass Gen Hospital 187 
49 Algoritmo terapéutico para pacientes críticamente enfermos con COVID-19 
del Mass Gen Hospital 
 
188 
50 Ventilación mecánica invasiva para insuficiencia respiratoria en relación a 
COVID-19 
 
195 
50a Ejemplos de Fenotipos de Neumonía COVID-19 (Sugeridos por 
Gattinoni y cols) 
 
196 
51 Algoritmo de ventilación mecánica 198 
52 Tipos de vacunas para COVID-19 204 
53 Plataforma de vacunas SARS-CoV-2 217 - 218 
54 Aún Lejos de la Inmunidad de Rebaño (mínimo 60% de la Población) 211 
55 Inmunidad de rebaño 212 
56 Interacciones de terapias COVID-19 y drogas cardiovasculares 217 
57 Interacción de Anticoagulantes y Terapias COVID-19 218 - 219 
58 Mass Gen Hospital - Protocolo de sedación para ventilación mecánica en 
COVID-19 
 
220 
59 Representación simplificada del síndrome respiratorio agudo severo por 
SARS-CoV-2, ciclo de vida viral, y dianas terapéuticas potenciales 
 
221 
60 Revisión de los diferentes tipos de ventilación mecánica 222 
61 Guía para problemas de ventilación:Presión pico elevada 223 
62 Guía de COVID-19 de un intensivista de Seattle 224 
63 Resumen de COVID-19 para médicos que trabajan en hospitalización 225 
64 RECOVERY – RIP a 28 d con Dexametasona vs. Cuidado Usual 229 
 
 
 
Índice de Tablas 
 
 
1 Enfermedades producidas por betacoronavirus 11 
2 Crecimiento de COVID-19 por región o país 20 
3 Hallazgos clave en el modo de transmisión 22 
4 Algunos puntos claves sobre la derrama de SARS-CoV-2 28 
5 Síntomas compatibles con COVID-19 56 
6 Laboratorio sugerido para pacientes hospitalizados con COVID-19 69 
7 Recomendaciones para mitigar el riesgo de los resultados falsos negativos 
para COVID-19 
 
79 
8 COVID-19 – Prioridades para pruebas microbiológicas (ácido nucleico o Ag) 81 
9 Usos posibles de las pruebas de detección de Ac 84 - 85 
10 Diferencias entre la IC descompensada y COVID-19 115 
11 Diagnóstico diferencial del estado de choque 123 
12 Puntaje de riesgo para prolongación QTc asociado a Drogas (Tisdale) 145 
13 Consideraciones para la prevención y manejo de la trombosis en los 
pacientes hospitalizados con COVID-19 – Resumen 
 
150 
14 Recomendaciones del consenso sobre terapia antitrombótica durante la 
pandemia de COVID-19 
 
142 - 154 
6 
 
15 Uso de antitrombóticos en el embarazo 156 
16 Uso de antitrombóticos en el puerperio 156 
17 Recomendaciones adicionales al algoritmo del Mass Gen Hosp 189 - 193 
18 Evidencia terapéutica más representativa en COVID-19 hasta ahora 200 
19 Vacunas para COVID-19 en estudios clínicos 207 
20 COVID-19 6 meses después – Resumen de que sabemos y no Sabemos 214 
21 COVID-19 y diabetes – Algunas recomendaciones para el uso de 
antidiabéticos 
 
216 
 
 
Índice de Abreviaturas 
 
Ac = Anticuerpos 
ACE2 = Enzima convertasa (o convertidora) de angiotensina 2 
ADE = Fenómeno de mejora dependiente de Ac 
Ag = Antígeno 
ALT = Alanino aminotrasferasa = Transaminasa glutámico pirúvica 
AINEs = Antinflamatorios no esteroideos 
ARA, ARAs = Antagonista(s) del receptor de angiotensina 
ARDS = Síndrome de sufrimiento respiratorio del adulto (SIRPA) 
ARNI, ARNIs = Inhibidor(s) de neprilisina/Antagonista del receptor de angiotensina 
AST = Asparto aminotransferasa = Transaminasa glutámico oxalacética 
AII = Angiotensina II 
BCPIA = Balón de contrapulsación intraórtico 
BH = Biometría hemática 
Bid = Cada 12 horas 
BiPAP = Sistema de bipresión positiva 
BTK = Bruton tirosin cinasa 
BUN = Nitrógeno ureico 
CAC = Coagulopatía asociada a COVID-19 
CAR-T = Receptor Ag quimérico 
CID = Coagulación intravascular diseminada. 
CNI = Compresión neumática intermitente 
COVID-19 = Enfermedad producida por el betacoronavirus SARS-Cov-2 
CPAP = Presión de la vía aérea positiva continua 
CPK = Creatincinasa o creatinfosfocinasa 
CV = Cardiovascular 
cTn = Troponina cardiaca 
cTn-hs = Troponina cardiaca hipersensible 
CvO2 = Contenido venoso de oxígeno 
DE = Desviación estándar 
DHL = Deshidrogenasa láctica 
DM = Diabetes mellitus 
EAC = Enfermedad ateroesclerosa coronaria 
ECA = Enzima convertasa (o convertidora) de la angiotensina 
ECG = Electrocardiograma 
ECMO = Oxigenación con membrana extracorporea 
7 
 
ECMO-VA = Oxigenación con membrana extracorpórea veno-arterial 
EGO = Examen general de orina 
ELSO = Organización de apoyo o sostén de vida extracorpóreo 
EP = Embolismo pulmonar 
d = Día(s) 
DOACs = Anticoagulantes directos orales (nuevos anticoagulantes directos orales) 
FEVI = Fracción de expulsión del ventrículo izquierdo 
FiO2 = Fracción inspirada de oxígeno 
FR = Frecuencia respiratoria 
FV = Fibrilación ventricular 
GC = Gasto cardiaco 
GFG = Grado de filtración glomerular 
GGT = Gama glutamil transferasa 
GM-CSF = Factor estimulador de colonias granulocito-macrófago 
HAPE = Edema pulmonar de alta altitud 
HAS = Hipertensión arterial sistémica 
HbA1c = Hemoglobina A1c 
HBPM = Heparina de bajo peso molecular 
HLH = Linfohistiocitosis hemofagocítica 
HNF = Heparina no fraccionada 
HPV = Vasoconstricción pulmonar hipóxica 
HR = “Hazard ratio” 
IC = Insuficiencia cardiaca 
ICP o IPC = Intervención coronaria percutánea 
IDSA = Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América 
I-ECA = Inhibidores de la enzima convertasa (o convertidora) de la angiotensina 
IFN = Interferón 
IgG = Inmunoglobulina G 
IgM = Inmunoglobulina M 
IMA = Infarto miocárdico agudo 
INR = Proporción normalizada internacional 
I-SRA(A) = Inhibidores del sistema renina-angiotensina (aldosterona) 
IV = Intravenoso 
JAK = Cinasas asociadas a JAK (Cinasas asociadas a Janus) 
MERS = Síndrome respiratorio del oriente medio 
MRSA = Estafilococo aureus resistente a la meticilina 
MvO2 = Consumo de oxígeno miocárdico 
OR = Odds ratio, relación de momios 
P = Pacientes 
PA = Presión arterial 
PAM = Presión arterial media 
PaO2 = Presión arterial de oxígeno 
PAS = Presión arterial sistólica 
PCR, PCRHS = Proteína C reactiva, proteína C reactiva hipersensible 
PE = Prueba de esfuerzo 
PEEP = Presión positiva espiratoria final 
PET = Tomografía por emisión de positrones 
8 
 
PFH, PFHs = Prueba(s) de función hepática 
POCUS = Ultrasonido “point of care” 
PRN = Por razón necesaria 
PVC = Presión venosa central 
PvO2 = Presión de oxígeno en la arteria pulmonar 
QTc, Q-Tc = Intervalo Q-T corregido del ECG 
RNA = Ácido ribonucleico 
RCP = Reanimación cardiopulmonar 
RCT, RCTs = Estudio(s) aleatorio controlado 
RMN = Resonancia magnética nuclear 
ROS = Especies reactivas del oxígeno 
RR = Riesgo relativo 
RRR = Reducción del riesgo relativo 
RT-PCR = Reacción de la transcripción de la polimerasa reversa en tiempo real o 
 reacción en cadena de polimerasa en tiempo real 
RVS = Resistencia vascular sistémica 
SARS = Síndrome respiratorio agudo severo 
SARS-CoV-2 = Betacoronavirus que produce la enfermedad COVID-19 
Sem = Semana(s) 
SICA, SICAs = Síndrome(s) isquémico(s) coronario(s) agudo(s) 
SIRS = Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica 
SvcO2 = Saturación venosa central de oxígeno 
TAC = Tomografía axial computada 
TB = Tuberculosis 
Tid = Cada 8 horas 
TP7 = Tiempo de protrombina 
TPTa = Tiempo parcial de tromboplastina activado 
Treg, Tregs = Células T reguladora(s) 
TSH = Hormona estimulante de tiroides 
TV = Taquicardia ventricular 
TVP = Trombosis venosa profunda 
UTI = Unidad de terapia intensiva 
VD = Ventrículo derecho 
VI = Ventrículo izquierdo 
VO = Vía oral 
VPP = Variación en la presión de pulso 
VSG = Velocidad de sedimentación globular 
WHO = Organización Mundial de la Salud 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
9 
 
COVID-19 Luis Eng-Ceceña. Versión 3.0, 24 junio 2020. 
 
 
“Los virus han destilado el ciclo de vida a su mínimo esencial. Viven para infectar y 
reproducirse, e infectan y se reproducen para vivir” 
Siddhartha Mukherjee 
 
“Virus… un trozo de malas noticias envueltas en una cubierta proteica” 
 
Peter Brian Medawar 
 
 
 
Introducción 
 
▪ Coronavirus es una familia de virus, patógenos en animales (camellos, ganado, gatos 
y murciélagos) y humanos (fig. 1). Las estimaciones del nacimiento del primer 
coronavirus varían ampliamente, de hace 10,000 años a 300 millones de años. 
 
▪ Aunque raro, al menos siete de ellos son capaces de infectar a humanos. Entre los 
cuatro que pueden causar una tercera parte del resfriado común, dos (OC43 y HKU1) 
provienen de los roedores, y los otros dos (229E y NL63) de los murciélagos. Los tres 
que causan enfermedad severa, SARS-CoV (SARS), MERS-CoV (MERS) y SARS-
CoV-2 (COVID-19) todos provienen de los murciélagos (Cyranoski D. Nature Vol. 581. 7 may 
2020), aunque pasan al humano a través de una segunda fuente animal. Las 3 últimas 
epidemiaso pandemias en la tabla 1. 
 
▪ En China, se han identificado alrededor de 500 otros coronavirus entre las diferentes 
especies de murciélagos, pero es probable existan miles. 
 
▪ Los coronavirus son virus esféricos con una cubierta, y contienen una sola cadena de 
RNA sentido-positivo (similar a la del RNAm del huésped) de aproximadamente 26-32 
kb (Shi J, et al. Science 2020 Apr. 8:eabb7015.doi:10.1127/science.abb7015). Se llaman 
coronavirus porque tienen unos picos o espículas (spikes) que protruyen de su 
superficie, y simulan una corona. El virus está rodeado de una burbuja de moléculas 
de lípidos, que se deshacen al contacto con el jabón. 
 
▪ De los virus que atacan humanos, los coronavirus son grandes. Con un diámetro de 
125 nanómetros, son también relativamente grandes para los virus que utilizan RNA 
para replicarse, el grupo responsable de la mayoría de nuevas enfermedades 
emergentes. Con 30,000 bases genéticas, los coronavirus tienen los genomas más 
grandes de todos los virus RNA. Sus genomas son más del triple del tamaño de los 
virus de HIV y hepatitis C, y más del doble que el de la influenza. 
 
▪ Los coronavirus son uno de los pocos virus RNA con un mecanismo genómico a 
prueba de lectura, que resguarda al virus de mutaciones acumuladas que pudieran 
debilitarlo (Cyranoski D. Nature May 7, 72020;581(7806):22-26.doi:10.1038/d41586-020-01315-7). 
10 
 
Fig. 1. Estructura de SARS-CoV-2, Proteína S, y Proteína ACE2 
 
 
 
 
 
 
11 
 
▪ La proteína pico o espícula (proteína S) es una de las 4 proteínas estructurales–S, E, M y N–
que forman la capa externa del coronavirus y protegen al RNA del interior. 
▪ Las proteínas estructurales también ayudan a ensamblar y liberar a las nuevas copias del 
virus. 
▪ Las proteínas S forman espículas prominentes sobre la superficie del virus y se arreglan por sí 
mismas en grupos de 3. Estas espículas en forma de corona le dan su nombre a los 
coronavirus. 
▪ Parte de la espícula puede extenderse y unirse a la proteína ACE2 (en amarillo), que existe en 
ciertas células de la vía aérea humana. Luego el virus puede invadir a las células (favor de ver 
sección de virología). 
▪ En SARS-CoV-2, el gen de la proteína S tiene una inserción de 12 letras genéticas: 
ccucggcgggca. Esta mutación puede ayudar a que las espículas se unan con firmeza a las 
células humanas, un paso crucial en su evolución de un virus que infectaba a murciélagos y 
otras especies. 
 
▪ A la izquierda en color verde/azul-morado se muestra una imagen de microscopio electrónico 
criogénico de la proteína S vista de perfil. La sección S1 se muestra en verde y la S2 en azul-
morado. Este característico sistema de dos piezas ha mostrado ser por sí mismo relativamente 
inestable. En estudios de laboratorio ha aparecido una nueva mutación (D614G) en la variante 
viral, más común en Nueva York e Italia, que la hace más estable y más capaz de infectar 
células. La densidad de las espículas funcionales aumenta 4-5x más con esta mutación (Figura 
de: Andrew Ward lab, Scripps Research; Zhang L, et al. Scripps Res Inst 2020). 
 
Fuente: Texto y 3 figuras en rojo de: Corum J, Zimmer C. NYT April 3, 2020. 
__ 
 
 
 
 
Tabla 1. Enfermedades Producidas por Betacoronavirus. 
 
 
12 
 
▪ A fines del 2019, un nuevo coronavirus, ahora designado como SARS-Cov-2, fue 
identificado como la causa de insuficiencia respiratoria aguda en la ciudad china de 
Wuhan. En febrero 2020 la WHO designó la enfermedad como COVID-19. El primer 
caso detectado en México, el 27 de febrero del 2020 en el Instituto Nacional de 
Enfermedades Respiratorias de la Ciudad de México, ocurrió en un paciente con 
antecedente de haber viajado a Italia, y el primer fallecimiento fue el 18 de marzo 
2020. Para el 24 de marzo 2020, ya con 475 casos confirmados, el gobierno decretó la 
fase 2 de la “contingencia sanitaria” (Escudero X, et al. Arch Cardiol Mex 2020;90(Supl):7-14). 
La fase 3 fue decretada el 21 abril 2020. 
 
▪ COVID-19 severo ocurre con mayor frecuencia en pacientes >50 años y/o condiciones 
comórbidas como desordenes pulmonares, CV, y metabólicos. La enfermedad que 
pone en peligro la vida ocurre en <1/1000 infectados de <50 años sin patología 
subyacente, pero en >1/10 infectados >80 años con comorbilidad múltiple. La 
identificación como factores de riesgo mayores de la edad y comorbilidad tiene 
importancia clínica, y sugiere que la declinación corporal debilita la inmunidad, lo que 
podría ser difícil de traducir en términos moleculares, celulares e inmunológicos 
(Casanova JL, et al and the COVID Human Genetic Effort. Cell 2020;181:1194-9). El grupo “COVID 
Human Genetic Effort” ha hecho la hipótesis de que los enfermos jóvenes, 
previamente sanos, con COVID-19 severo son portadores de variantes genéticas 
causales. Esta hipótesis no está todavía apoyada por estudios epidemiológicos 
genéticos específicos de COVID-19, pero le sigue a una larga tradición desde 1905, 
de informes genéticos clásicos que las relacionan a diversas infecciones en plantas y 
animales, e inclusive humanos. En breve, ellos estudiaran en forma exhaustiva la 
hipótesis de que las manifestaciones clínicas de las infecciones humanas, inclusive las 
causadas por SARS-CoV-2, pudieran ser gobernadas por la genética humana, cuando 
menos en aquellos fuera de rango (“outliers”) resistentes a la infección o inusualmente 
susceptibles a la enfermedad severa (Casanova JL, et al and the COVID Human Genetic Effort. 
Cell 2020;181:1194-9) (Fig 2). Otro grupo, denominado “COVID-19 Host Genetics Initiative” 
también organiza actividades analíticas a través de una red creciente de 120 estudios 
para identificar los determinantes genómicos de susceptibilidad y severidad de 
COVID-19 (The COVID-19 Host Genetics Initiative. https://www.covid19hg.org; Murray MF, et al. 
Genetics in Med 2020.doi.org/10.1038/s41436-020-0832-3). 
 
▪ La mayoría de las personas que contraen SARS-CoV-2 se infectan en su propia casa, 
a partir de un miembro del hogar que se contamina en la comunidad y lo trae al hogar, 
donde el contacto sostenido lleva a la infección. 
La pregunta entonces es: ¿Dónde contraen las personas la infección en la 
comunidad? Para poder ser infectada una persona requiere estar expuesta a una 
dosis infecciosa del virus. En base a las dosis infecciosas de otros coronavirus, parece 
ser que solo son necesarias dosis pequeñas, y algunos expertos estiman que 1000 
partículas virales de SARS-CoV-2 son suficientes (Science Med Centre march 24, 2020), 
aunque esto requiere de ser determinado experimentalmente. Puede ocurrir la 
infección en diferentes situaciones, por ejemplo, a través de 1000 partículas virales en 
una sola respiración o tallón de los ojos, o al inhalar 100 partículas por respiración 
durante 10 respiraciones, o 10 partículas en 100 respiraciones (Bromage ES Blog. May 20, 
2020). 
https://www.covid19hg.org/
13 
 
Fig. 2. Causas Monogénicas de Susceptibilidad o Resistencia a COVID-19 
 
 
 
 
 
▪ En la población general (negro), una proporción de la gente al infectarse tiene síntomas 
(morado). Los casos severos (rojo) tienden a ocurrir en el anciano o en la población con 
comorbilidades. Sin embargo, en jóvenes sin comorbilidad pueden ocurrir casos severos, raros, 
“idiopáticos”, y se hace la hipótesis que estos pacientes representan causas monogénicas. 
Cuando se infectan, una proporción de las personas permanecen asintomáticas (azul). En 
algunos casos, estas pudieran ser personas que permanecen resistentes a la infección 
(naranja), y que pudieran ser identificadas por permanecer seronegativas a pesar de 
exposiciones repetidas al virus. 
 
Fuente: Casanova JL, et al and the COVID Human Genetic Effort. Cell 2020;181:1194-9. 
__ 
 
 
 
Una sola tosida libera alrededor de 3,000 gotas que pueden viajar a 80.45 km/h (50 
millas/h). La mayoría de las gotas son grandes y caen rápido por gravedad, pero 
muchaspermanecen en el aire y pueden viajar a través de un cuarto en unos pocos 
segundos. 
Un estornudo libera alrededor de 30,000 gotas, que viajan a 321.8 km/h (200 millas/h). 
La mayoría de las gotas son pequeñas y viajan distancias mayores, fácilmente a 
través de una habitación. Si una persona está infectada, las gotas de una tosida o un 
estornudo pudieran contener hasta 200 millones de partículas virales. 
 
14 
 
Fig. 3. Principales Modos de Transmisión de SARS-CoV-2 
 
 
 
▪ Las recomendaciones de la WHO para el distanciamiento social de 1.83 m (6 pies) y lavado de 
manos para reducir la diseminación de SARS-CoV-2 se basan en estudios de gotas 
respiratorias realizados en los 1930s. Estos estudios mostraron que gotas grandes de ~100 μm 
producidas en tos y estornudos caen rápidamente por gravedad (Morawska L, Cao J. Environ Int 
2020;139:doi:10.1016 /j.envint.2020.105730). Sin embargo, cuando esos estudios fueron realizados 
no existía la tecnología para detectar aerosoles. 
 
▪ Como comparación los cálculos predicen que, en aire sin movimiento, una gota de 100 μg 
caerá al suelo a 1.83 m en 4.6 seg, mientras que una partícula de aerosol de 1 μg tardará 12.4 
h (Tellier R, et al. BMC Infect Dis 2019;19:101). 
 
▪ Las mediciones actuales muestran que tos o estornudo intensos pueden impulsar a gotas 
grandes >6.09 m (20 pies) y puede también crear miles de aerosoles que pueden viajar aún 
más (Morawska L, Cao J. Environ Int 2020;139:doi:10.1016 /j.envint.2020.105730). 
 
▪ Evidencia creciente en SARS-CoV-2 sugiere que la recomendación de ~2 m (6 pies) de la 
WHO probablemente no es suficiente en muchos sitios interiores donde los aerosoles pueden 
permanecer suspendidos en el aire durante horas, acumularse en el tiempo y seguir las 
corrientes de aire por distancias mayores de 2 m (Mittal R, et al. J Fluid Mech 2020.10.1017/ 
jfm.2020.330; Nuonanno G, et al. Envir Intl 2020;141:106794. doi.10.1016/j.envint.2020.105794). 
 
Fuente: Prather KA, et al. Science 27 may 2020. 10.1126/science.abc6197 (2020). 
__ 
 
 
 
 
15 
 
Una sola respiración libera de 50-5000 gotas. La mayoría son de baja velocidad y 
caen pronto al suelo. Si la respiración es a través de la nariz, son todavía menos. Es 
importante señalar que, debido a la falta de fuerza espiratoria en una respiración, no 
se expelen partículas virales del tracto respiratorio bajo. 
A diferencia del acto de toser o estornudar que liberan grandes cantidades de virus, 
las gotas liberadas a partir de la respiración contienen niveles bajos del virus. No se 
sabe en SARS-CoV-2, pero si se utiliza a la influenza como guía, pueden liberarse 
hasta 33 partículas infecciosas por minuto. 
Hablar incrementa la liberación de gotas respiratorias ~10x. 
Los baños tienen muchas superficies de contacto, como manijas, llaves, picaportes 
etc. Así, el riesgo de transmisión de fómites en ese medio ambiente puede ser alto. Se 
desconoce si en las heces se libera material infeccioso o solo fragmentos del virus, 
pero si se sabe que al jalarle al retrete se produce aerosol. Es pues prudente tener 
precaución en los baños hasta que se conozca más el riesgo. 
La fórmula de la infección exitosa es = Exposición al virus x Tiempo (Bromage ES blog. 
May 20, 2020). 
 
▪ Contagio inicial animal-humano. Luego, persona-a-persona. Puede también ocurrir 
infección si se toca una superficie infectada y luego se lleva la mano a ojos, nariz o 
boca (Fig. 3). El virus puede persistir en cartulinas, plásticos, y acero por días (van 
Doremalen, et al. N Engl J Med 2020;382:1564-7; Kempf G, et al. J Hosp Infect 2020;104:246-51). 
¿Qué tanto pueden persistir los coronavirus en las diferentes superficies: Metal (5 d), 
vidrio (hasta 5 d), cerámica (5 d), papel (hasta 5 d), madera (4 d), plásticos (2-3 d), 
acero inoxidable (2-3 d), cartón (1 d), aluminio (2-8 h), cobre (4 h), alimentos/agua (no 
parece diseminarse a través de los alimentos y no ha sido encontrado en el agua) 
(Nazario B. Webmed 03/24/2020). 
 
▪ En un estudio de observación en un hospital de Londres, se colectaron muestras de 
aire (3-4 muestras de aire de 1.0 mm3) y superficie (con hisopado) en 7 áreas clínicas 
ocupadas por pacientes con COVID-19, y en el área pública del hospital. Se detecto 
RNA viral en 114/218 (52.3%) de superficies y en 14/31 (38.7%) de muestras de aire, 
pero no se cultivo virus. La proporción de muestras de superficies contaminadas con 
RNA viral varió según el artículo muestreado y por el área clínica. Se detectó RNA 
viral en las superficies y en áreas públicas del hospital (29/64, 45.3%), pero fue más 
probable encontrarlo en las áreas ocupadas por pacientes con COVID-19 (67/105 = 
63.8%) (RM 0.5, IC95% 0.2-0.9, p=0.025). Los autores concluyeron que la 
contaminación extensa con RNA viral en superficies y aire a través de diferentes sitios 
de cuidados agudos de la salud, en ausencia de virus cultivado, subraya el riesgo 
potencial de la contaminación del medio ambiente en el manejo de COVID-19, y la 
necesidad de uso de equipo de protección personal, distanciamiento físico e higiene 
de manos y superficies (Zhou J, et al. medRxiv June 2, 2020. doi.or/10.1101/2020.05.24.20110346). 
 
▪ En el análisis de las vías de transmisión de COVID-19, Zhang y cols estudiaron la 
tendencia y medidas de mitigación en 3 epicentros (Wuhan,Italia y Nueva York). Sus 
resultados muestran que la transmisión por vía del aire es muy virulenta y la forma 
dominante de diseminación de SARS-CoV-2. Asimismo, el análisis reveló que la 
diferencia entre portar o no mascarilla fue determinante para modelar la tendencia de 
16 
 
la pandemia. Utilizar las mascarillas como medida protectora redujo en forma 
significativa el número de infecciones. Otras medidas de mitigación, como el 
distanciamiento social implementado en USA, son insuficientes por sí mismas para 
proteger al público (Zhang R, et al. PNAS doi/10.1073/pnas.20096637117). Es importante 
señalar que este artículo ha recibido muchas críticas, y está en evaluación post-
publicación por los editores de la revista PNAS 
 
▪ Chu y cols realizaron un meta-análisis y revisión sistemática para investigar la 
distancia óptima para evitar transmisión viral persona a persona, y estudiar el uso de 
mascarillas faciales y protección ocular para prevenir la transmisión de los virus 
SARS-CoV-2, SARS-CoV y MERS-CoV. 
Encontraron 172 estudios de observación en 16 países de 6 continentes, ningún RCT, 
y 44 estudios comparativos relevantes (n=25,697). Los hallazgos demostraron una 
reducción del riesgo de 82% con una distancia física de 1 m en la comunidad y en 
atención sanitaria (RM ajustada 0.18; IC95% 0.09-0.38). Cada 1 m adicional de 
separación más que duplicaba la protección relativa, con información disponible hasta 
3 m (cambio en el RR 2.02 por m; pinteracción = 0.041). Las mascarillas (respiradores o 
cubrebocas) redujeron el riesgo de infección 85% (RM ajustada 0.15; IC95% 0.07-
0.34), con mayor eficacia en áreas de cuidados sanitarios (RR 0.30; 0.22-0.41) que en 
la comunidad (0.56, 0.40-0.79; pinteracción 0.049). Ellos atribuyen esta diferencia al uso 
predominante de mascarillas N-95 en sitios de atención sanitaria. 
En un sub-análisis las mascarillas N95 (o equivalentes) tuvieron eficacia del 96% (RM 
ajustada 0.04, 0.004-0.30) en comparación otras mascarillas, que fueron 77% eficaces 
(RM ajustada 0.33, 0.17-0.61; pinteracción 0.090). 
La protección ocular resultó en una reducción del 78% en infección (RM ajustada 0.22, 
0.12-0.39) (Chu DK, et al. Lancet june 1, 2020. doi.org/10.1016/S140-6736(20)31183-1; MacIntyre CR, 
Wang Q. Lancet june 1, 2020. doi.or/10.1016/S0140-6736(20)31183-1). La infección ocular pudo 
haber ocurrido por transmisión de aerosoles o auto-inoculación (Lu CW, et al. Lancet 
2020;395:39). 
 
▪ La fig. 4 muestra una infonográfica preparada por Lancet de acuerdo a la información 
de Chu y cols, la fig. 5 laeficacia de las mascarillas quirúrgicas en la reducción de la 
expulsión de coronavirus, y la tabla 2 como el crecimiento de COVID-19 ha sido 
menor en los países que han utilizado mascarillas. 
 
▪ La carga viral tiene su pico alrededor del primer día del comienzo de los síntomas, lo 
que correlaciona con el momento pico de infecciosidad. En estadios tardíos SARS-
CoV-2 es una “infección descendente”, ya que la carga viral es mayor en el tracto 
respiratorio inferior (en especial en la enfermedad severa/crítica). En casos leves el 
virus es aislado hasta el día 8 después del comienzo de los síntomas. Pero, puede 
existir derrama de RNA viral prolongada que dure muchas semanas, en particular en 
la enfermedad crítica, aunque no está claro por cuanto tiempo (Liu Y, et al. Lancet Infect 
Dis 2020;20:656-657). Los estudios difieren respecto a si la severidad de la enfermedad 
se correlaciona con la carga viral (Wolfel et al. Nature doi:10.1038/s41586-020-2196-x; Huang et 
al. AJRCCM doi:10.1164/rccm.202003-0572LE; Zhou et al. CID doi:10.1093/cid /ciaa451; He et al. Nature 
doi:10.1038/s441591-020-0869-5; To, et al. Lancet ID 2020 doi:org/10.1016/ S1473-3088/20)30196-1; Liu 
Y, et al. Lancet Infect Dis doi:10.1016/S147303099 (20)30232-2). 
17 
 
Fig. 4. ¿Qué Protege en Contra de la Infección o Transmisión SARS-CoV-2 
 
 
 
 
 
*Favor de ver el artículo original para la explicación completa de la certeza y por qué se utilizan 
estas categorías. 
 
Certeza moderada: se tiene confianza moderada en la estimación del del efecto; el efecto 
verdadero esta probablemente cercado a la estimación, pero es posible que exista 
diferencia sustancial. 
Certeza baja: la confianza en la estimación del efecto es limitada; el efecto verdadero 
pudiera tener diferencia sustancial de la estimación del efecto. 
 
Aun cuando se utilicen en forma combinada y apropiada, ninguna de estas intervenciones ofrece 
protección completa y otras medidas de protección básica (como la higiene de las manos) son 
esenciales para reducir la transmisión. 
 
Fuente: Lancet infonographics, en base a Chu DK, et al. Lancet june 1, 2020. doi.org/10.1016/ 
S0140-6736(20)31142-9. 
18 
 
Fig. 5. Eficacia de las Mascarillas Quirúrgicas en la Reducción de la Expulsión de 
 Coronavirus 
 
▪ Copias de virus por muestra obtenidas en hisopado nasal (rojo), hisopado faríngeo (azul) y 
gotas respiratorias colectados durante 30 min mientras no se portaba (verde oscuro) o si se 
portaba (verde claro) mascarilla quirúrgica, y aerosoles colectados durante 30 min mientras no 
se portaba (café) o si se portaba (naranja) mascarilla facial, colectadas de personas con 
síntomas respiratorios que dieron positivo a coronavirus. 
 
▪ Para las gotas y aerosoles respiratorios, el número de individuos infectados que proporcionó 
muestras de exhalación sin o con mascarilla facial, fue de 10 y 11, respectivamente. 
 
Fuente: Leung NHL, et al. Nature Med 2020;26:676-80. 
__ 
 
 
 
 
▪ Un estudio analizó la carga viral en 3,172 p con COVID-19, estimada por los valores 
del ciclo umbral de RT-PCR en tiempo real, para examinar la relación entre la edad del 
paciente y la carga viral de SARS-CoV-2. No se encontraron diferencias significativas 
en ninguna categoría de edad, inclusive niños. Esto indica que el monto de la carga 
viral en niños no es muy diferente de la de los adultos, y los niños pudieran ser tan 
infecciosos como los adultos (Jones TC, et al. 2020. christian.drosten@charite.de) 
 
▪ SARS-CoV-2 ha sido detectado en sangre y heces, pero no ha sido documentada 
diseminación fecal-oral (Gandhi RT, et al. N Engl J Med 2020; online april 24, 2020. 
doi:10.1056/NEJMcp2009249). Un meta-análisis de 4905 p (23 artículos publicados y 6 
19 
 
“preprints”) encontró que 8 estudios informaron pruebas fecales positivas para SARS-
CoV-2 y que la derrama de RNA viral en heces fue detectado en 40.5% (IC95%, 27.4-
55.1%) de los enfermos (Parasa S, et al. JAMA Network Open 2020;3(6)e2011335. doi:10.1001/ 
jamanetworkopen.2020.11335). También ha sido detectado RNA viral en conjuntivas, orina, 
líquido cefalorraquídeo y líquido pleural. SARS-CoV-2 puede estar presente en el 
semen de pacientes con COVID-19, e incluso pudiera detectarse en enfermos en 
recuperación, pero aún no ha sido probada trasmisión sexual. Por prudencia podría 
recomendárseles a los pacientes en recuperación el uso temporal de 
preservativo (Li D, et al. JAMA Network Open 2020;3(5):e208292.doi:10.1001/jamanetworkopen. 
2020.8292) (Tabla 2). 
 
▪ Uno reto mayor para contener la diseminación de SARS-CoV-2 es que las personas 
presintomáticas son infecciosas (Kimball A, et al. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020;69:377-81). 
Se ha sugerido que los pacientes pueden ser infecciosos 1 a 3 días antes del 
comienzo de los síntomas, y que hasta el 40-50% de los casos pudieran atribuirse a la 
transmisión de personas asintomáticas o presintomáticas (Wei WE, et al. MMWR Morb 
Mortal Wkly Rep 2020;69:4115; He X, et al. Nat Med 2020;26:672-5). El informe de He y cols 
concuerda con lo anterior. Ellos informaron que, de acuerdo al patrón de expulsión 
viral en 94 p con COVID-19 confirmado, la mayor carga viral en el hisopado de 
garganta fue al momento del comienzo de los síntomas, e infirieron que la 
infecciosidad tuvo su pico durante o un poco antes del inicio de las molestias. En 
adición estimaron que el 44% (IC95% 25-69) de casos secundarios fueron infectados 
durante el estadio presintomático de los casos índices (He X, et al. Nature Med 2020;26:672-
5). 
 
▪ Como parte de la preparación para una pandemia, los epidemiólogos promueven 
“estrategias de contención” diseñadas para prevenir la transmisión en la comunidad. 
En COVID-19, Corea del Sur–un ejemplo de contención exitosa–coordinó la respuesta 
gubernamental, pruebas a escala masiva, y la rápida localización y cuarentena de los 
contactos. Cuando la enfermedad supera a las medidas de contención, los países 
confían en “estrategias de mitigación”. Países como China, Italia, España y USA se 
movieron de la contención a la mitigación, aunque a diferente velocidad (Walensky RP, 
del Río C. JAMA 2020;323:1889-90). La mitigación se basa en intervenciones no 
farmacológicas como lavado de manos, restricciones para viajar, cierre de escuelas, y 
distanciamiento social. Aunque una herramienta brusca e inconveniente, el 
distanciamiento social ha probado, en las pandemias de influenza (1918 y 2009), 
reducir y retardar la proporción del pico de infecciones y la mortalidad (Markel H, et al. 
Emerg Infect Dis 2006;12:1961-4). 
 
▪ En la experiencia de Hong Kong, intervenciones no-farmacológicas que incluyen 
restricciones en las fronteras, cuarentena y aislamiento, distanciamiento social y 
cambios en el comportamiento de la población, se asocian a un 44% (IC95%, 34-53) 
menor trasmisión de COVID-19 (Cowling BJ, et al. Lancet april 17,2020. doi.org/10.1016/s2468-
2667(20)30090.6). 
 
 
 
 
20 
 
Tabla 2. Crecimiento de COVID-19 por Región o País 
 (primeros 60 días después de llegar a 30 casos confirmados) 
 
 
__ 
 
 
 
 
 
▪ Llama la atención como algunas ciudades o regiones han sido más respetadas por 
COVID-19. En un estudio de cohortes de observación multicéntrico en Shanghái, 
China, se evaluó una estrategia de escrutinio para sospecha de COVID-19. Entre 
53,617 p reclutados en clínicas de fiebre, solo el 1.9% fueron de inicio considerados 
como casos sospechosos. Luego, 0.4% de todos los pacientes y 18.7% de los casos 
sospechosos fueron diagnosticados como casos confirmados. Aunque una muy 
pequeña porción de la población escrutinizada fue eventualmente diagnosticada con 
COVID-19 confirmado, la estrategia contribuyó al control de la epidemia en una ciudad 
grande y congestionada. Aún más, las comparaciones de hallazgos clínicos 
tempranos entre los casos confirmados de COVID-19 y los excluidos proporcionófactores clave para la identificación temprana de casos sospechosos que no han sido 
referido en otros estudios. Factores de riesgo independientes para COVID-19 
confirmado fueron: historia de exposición (RM 4.16, IC95% 2.74-6.33; p<0.001), fatiga 
(RM 1.56, 1.01-2.41; p=0.043), leucocitos <4x109/L (2.44, 1.28-4.64; p=0.0066), 
linfocitos <0.8x109/L (RM 1.82, 1.00-3.31; p=0.049), opacidades en vidrio deslustrado 
(RM 1.95, 1.32-.89; p=0.0009), y tener ambos pulmones afectados (RM 1.54, 1.04-
2.28; p=0.032) (Mao B, et al. Lancet Digital Health May 24, 2020. doi.org/10.1016/s2589-7500(20) 
30111-4). 
 
21 
 
▪ Peccia J y cols (medRxiv 22 may 2020. doi.org/10.1101/2020.05.19.20105999) estudiaron las 
concentraciones de RNA SARS-CoV-2 en muestras del lodo de aguas de drenaje 
(residuales) en la primavera durante el brote de COVID-19 en el área metropolitana de 
New Haven, USA, y encontraron que, ajustadas para el intervalo de tiempo, las 
concentraciones de RNA viral tenían una alta correlación con la curva epidemiológica 
de COVID-19 (R2=0.99) y las admisiones hospitalarias locales (R2=0.99). Las 
concentraciones de RNA SARS-CoV-2 en el drenaje fueron un indicador principal por 
delante de los estudios compilados de COVID-19 y se adelantaron a la información de 
hospitales locales por 3 d. 
 
▪ El periodo medio de incubación en China ha sido de 5.1 días (los síntomas se 
desarrollan dentro de 2.2 días en el 2.5% y en el 97.5% dentro de 11.5 días). 
La tabla 3 muestra hallazgos claves en el modo de transmisión de SARS-CoV-2. 
 
▪ En epidemiología, el número básico de reproducción (R0) de una infección es el 
número esperado de casos directamente generados por un caso, en una población 
donde todos los individuos son susceptibles de infección (fig. 6). La definición 
describe el estado donde ningunos otros individuos son infectados o inmunizados (en 
forma natural o a través de vacunación). 
 
El uso más importante de R0 es determinar si una enfermedad infecciosa puede 
diseminarse en una población y determinar qué proporción de la población debe ser 
inmunizada a través de vacunación para erradicar la enfermedad. Cuando R0 es >1 la 
infección será capaz de comenzar a diseminarse en una población, pero no lo hará si 
R0 <1. En general, entre más grande el valor de 
R0, será más difícil el control de una epidemia. En la pandemia de SARS-CoV-2, 
estudios iniciales calcularon R0 2-2.5. 
 
El número de reproducción efectiva (Rt o Re) de una infección viral es el número medio 
de infecciones adicionales causadas por una infección inicial en una población en un 
tiempo específico, después de que existe algo de inmunidad o se han hecho 
intervenciones (fig. 6). 
 
Salje H y cols (Science 13 may 2020. 10.1126/science.abc3517) estimaron el impacto del 
aislamiento social implementado en Francia a partir del 17 de marzo 2020 y la 
inmunidad en la población. Encontraron que el 3.6% de los individuos infectados 
fueron hospitalizados y 0.7% fallecieron, con una variabilidad de 0.001% en menores 
de 20 años a 10.1% en mayores de 80 años. El aislamiento social redujo R0 de 2.90 a 
0.67 (reducción del 77%). Los autores calcularon que, para el 11 de mayo 2020, 
cuando se planeaba la apertura gradual de la política aislamiento social, 2.8 millones 
(rango 1.8-4.7) personas, equivalentes al 4.4% rango (2.8-7.2) de la población estaría 
infectada. Lo anterior demuestra la eficacia de dicha política. Sin embargo, los autores 
enfatizan que la inmunidad de la población parece insuficiente para evitar una 
segunda ola de la enfermedad, de liberarse todas las medidas de control al terminar el 
aislamiento social. 
 
22 
 
▪ El 40-45% de las personas con SARS-CoV-2 no desarrollan síntomas, lo que sugiere 
que el virus pudiera tener un potencial mayor de los antes estimado para diseminarse 
en forma silenciosa y profunda a través de la población humana (Oran DP, Topol EJ. Ann 
Intern Med 3 june 2020. doi.org/10.7326/M20-3012). Se presume que dado que estas personas 
tienen suficientes partículas virales para tener RTP-CR positiva, pudieran ser capaces 
de transmitir SARS-CoV-2 a otras, de las cuales un número incierto desarrollará 
síntomas de COVID-19 (Oran DP, Topol EJ. Scripps Res april 20, 2020). Las personas 
asintomáticas pueden transmitir SARS-CoV-2 a otros por periodos largos, quizá 
mayores de 14 d. La ausencia de síntomas de COVID-19 en personas infectadas con 
SARS-CoV-2 pudiera no necesariamente implicar ausencia de riesgo. 
Se requiere de más investigación para determinar el significado de los cambios 
pulmonares subclínicos visibles en las TAC de tórax asintomáticas (Oran DP, Topol EJ. 
Ann Intern Med 3 june 2020. doi.org/10.7326/M20-3012). 
 
 
 
Tabla 3. Hallazgos Clave en el Modo de Transmisión 
 
 
 
 
1. Wőlfel R, et al. Nature April 01, 2020. doi.org/10.1038/s41586-020-2196-x. 
2. Sun J, et al. Emerg Infect Dis 2020 May 8, 2020. http://dx.doi.org/10.3201/eid2608.201097. 
3. Wyllie AL, et al medRxiv 2020.04.16.20067835; doi.org/10.1101/2020.04.16.20067835 
4. Wang W, et al. JAMA 2020;323(18):1843-1844. 
5. Chen Ch, et al. Ann Intern Med March 30, 2020. doi.org/10.7326/M20-0991. 
6. Hogan CA, et al. medRxiv 2020 doi.org/10.1101/2020.04.26.20080101. 
7. Chang L, et al. Emerg Infect Dis April 3, 2020 doi.org/10.3201/eid2607.200839. 
8. Colavita F, et al. Ann Intern Med April 17, 2020. doi.org/10.7326/M20-1176. 
9. Deng W, et al. medRxiv March 30, 2020. doi.org/10.1101/2020.03.13.990036. 
10. Alzamora RC, et al. Am J Perinatol doi:10.1055/s-0040-1710050. 
11. Zeng L, et al. JAMA Pediatr March 26, 2020. doi:10.1001/jamapediatrics.2020.0878. 
12. Baud D, et al. JAMA. April 30, 2020. doi:10.1001/jama.2020.7233. 
13. Li D, et al. JAMA Netw Open. 2020;3(5):e208292. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.8292. 
http://dx.doi.org/10.3201/eid2608.201097
https://doi.org/10.7326/M20-0991
https://doi.org/10.3201/eid2607.200839
https://doi.org/10.7326/M20-1176
23 
 
14. Scorzolini L, et al. Clinical Infectious Diseases doi.org/10.1093/cid/ciaa445. 
15. Sun J, et al. Emerg Microb Infect doi.org/10.1080/22221751.2020.1760144. 
16. Shi J, et al. medRxiv doi.org/10.1101/2020.03.30.015347. 
17. Sit THC, et al. Nature May 6, 2020. doi.org/10.1038/s41586-020-2334-5. 
__ 
 
 
 
Fig. 6. Conceptos Acerca del Número de Reproducción Efectiva de la 
 Infección Inicial 
 
 
 
 
Infección inicial Rt = 1: La infección inicial causa una infección secundaria. Cada infección 
secundaria única causa una infección adicional. Cada infección adicional causa una infección 
subsecuente. 
 
Infección inicial Rt = 4: La infección inicial causa 4 infecciones secundarias. Cada infección 
secundaria causa 4 infecciones más. Cada infección adicional causa 4 infecciones subsecuentes 
 
Fuente: Inglesby TV. JAMA online May 1, 2020. doi:10.1001/jama.2020.7878. 
 
___ 
 
https://doi.org/10.1093/cid/ciaa445
https://doi.org/10.1080/22221751.2020.1760144
24 
 
Oran y Topol (Oran DP, Topol EJ. Scripps Res april 20, 2020) encontraron que el rango de 
proporción de infección es amplio, desde 0.76% para residentes de Islandia hasta 
36% a residentes sin hogar de Boston. Sin embargo, es llamativo que la proporción de 
individuos asintomáticos con prueba positiva para SARS-CoV-2 permanece alta, de 
31-88%, con media de 56%. Debido a varias limitaciones en los estudios resumidos, 
es probable que esto sea una sobrestimación y algunos observadores sugieren una 
media alrededor del 40%. De hecho, Byambasuren O y cols (medRxiv doi.org/10.1101/ 
2020.05.10.20097543), informaron 6-41%, y en su meta-análisis (efecto fijo) encontraron 
que la proporción de casos asintomáticos global fue del 16% (IC95%, 12-20). 
 
Se requiere de estudios grandes bien diseñados, con muestras representativas para 
verificar con certeza la prevalencia de asintomáticos positivos a SARS-CoV-2. Esto 
implica que más que identificar a los que ya están enfermos, necesitamos estudiara 
un vasto número de individuos, para identificar y cuarentenar a los diseminadores 
silentes que nunca desarrollan COVID-19. 
 
Long y cols describieron las características clínicas y respuestas inmunes de 37 
individuos asintomáticos en los 14 d previos y durante la hospitalización (para 
aislamiento de acuerdo a la política local) infectados con SARS-CoV-2, comprobado 
con RT-PCR, en el distrito de Wanzhou. La duración media de su derrama viral fue de 
19 d (rango intercuartil 15-26). El grupo asintomático tuvo una duración de derrama 
viral más prolongada vs. el sintomático (p=0.028). En la fase aguda, los niveles de IgG 
específico para el virus fueron menores en el grupo asintomático vs. el sintomático 
(p=0.005). De los individuos asintomáticos, el 93.3% (28/30) y el 81.1% (30/37) 
tuvieron reducciones en IgG y niveles de Ac neutralizantes, respectivamente, durante 
la fase temprana de convalecencia, en comparación con 96.8% (30/31) y 62.2% 
(27/37) de los enfermos con síntomas. En la fase de convalecencia temprana, el 40% 
de los asintomáticos se hicieron IgG seronegativos vs. 12.9% del grupo con síntomas. 
En adición los individuos asintomáticos tuvieron menores niveles de 18 citocinas pro– 
y antinflamatorias. Lo anterior sugiere que las personas asintomáticas tienen una 
respuesta inmune más débil a la infección con SARS-CoV-2, y la reducción en el nivel 
de IgG y AC neutralizantes en la fase de convalecencia temprana pudiera tener 
implicaciones para la estrategia de inmunidad y las encuestas serológicas (Long QX, et 
al. Nature Med 18 june 2020.doi.org/10.1038/s41591-020-0965-6). 
 
▪ Un pequeño porcentaje de personas, llamados superdiseminadores o 
hipercontangiosos (“superspreaders”), pudieran ser responsables de un gran número 
de infecciones por COVID-19. Como hemos visto arriba, el R0 de SARS-CoV-2 se 
piensa está entre 2 y 3. Pero, esto es un promedio que no refleja a enfermedades 
donde una persona puede contagiar a 20 y otras a ninguna. Otro factor importante es 
la variable de dispersión llamada “k”, que refleja la distribución de la infecciosidad 
individual, donde una k baja implica una propagación más sesgada. Se desconoce la k 
para SARS-Cov-2, y se ha estimado que puede variar de 0.1 a 10. Tres estudios 
recientes (sin “peer review”) llegaron a conclusiones similares. Un ~10% de los casos 
de COVID-19 parecen ser los responsables del ~80% de las transmisiones 
secundarias (Endo K, et al. Wellcome Open Res 2020;5:67.doi.org/10.12688/ wellcomeopenres. 
15842.1; Miller D, et al. MedRxiv 2020.doi.org/10.1101/2020.05.21.20104521; Althouse BM, et al. Inst Dis 
25 
 
Modelling 2020). Esto refleja la ley de “pocos vitales” (también llamada principio de 
Pareto o regla 80/20), que menciona que, para muchos eventos, a grosso modo el 
80% de los efectos viene de 20% de las causas. 
 
Ejemplos notables tempranos incluyen a un ciudadano inglés que regreso de una 
conferencia en Singapur e infectó a otras 13 personas en un sitio para esquiar de los 
Alpes (Hodcroft EB. Swiss Med Wkly 2020;150, w20212, doi: 10.4414/smw.2020.20212). Más de 70 
casos en un lapso de 2 sem fueron relacionados a una conferencia de Biogen en 
Boston (Holcombe M. https: //www.cnn.com/2020/03/11/health/ coronavirus-massachusetts-state-of-
emergency/index.html). El más extremo hasta hora, el “paciente 31” en Corea del Sur que 
inició la infección en un grupo de >5 mil casos en Daegu (Hernandez M, et al. https:// 
graphics. reuters.com/ CHINA-HEALTH-SOUTHKOREA-CLUSTERS/ 0100B5G33SB/index.html). Un 
residente de Hong Kong visitó al barco crucero Diamond Princess el 25 de enero 2020 
y luego dio positivo a COVID-19. El número de infectados en el barco se elevó 
rápidamente a 700 (17% de todos los pasajeros) en un lapso de 20 d (Mizumoto K, et al. 
2020. Eurosurveillance 25, pii=2000180, doi: 10.2807/1560-7917.ES.2020.25.10. 2000180). Se 
desconoce por que algunas personas son superdiseminadores. Pudieran tener un rol 
la genética de la persona, su sistema inmune, que tanto virus expulsan, y su 
comportamiento (que tanto socializan, si se lavan las manos con frecuencia, etc). 
 
▪ En mujeres embarazadas que acudieron en trabajo de parto, un estudio realizado en 
Nueva York encontró una prevalencia de 13.5% de COVID-19 asintomático (Sutton D, et 
al. N Engl J Med april 13, 2020. doi:10.1056/NEJMe2009316). En contraste en el sistema de 
salud Yale New Haven en 782 mujeres en trabajo de parto escrutinizadas, el 1.5% 
tenían diagnóstico previo de COVID-19 y el 3.9% (30 de 770) tuvieron prueba positiva 
para SARS-CoV-2. Veintidós de las 30 positivas estaban asintomáticas. Estos 
hallazgos sugieren una prevalencia baja (<3%) de prueba positiva para SARS-CoV-2 
en la población de embarazadas asintomáticas, fuera de la región endémica de Nueva 
York (Campbell KH, et al. JAMA May 26, 2020. Doi:10.1001/jama.2020.8904). 
 
▪ El tabaquismo actual y pasado se asocia a cambios en la expresión del receptor 
ACE2, HAS, DM, y peores desenlaces después de otras infecciones virales. Es pues 
plausible que el tabaquismo sea un factor de riesgo independiente para 
hospitalizaciones y muerte por COVID-19 (Simons D, et al. Queios doi.org/10.32388/VGJCUN). 
Alguna evidencia sugiere que la expresión de genes y los niveles subsecuentes del 
receptor están elevados en la vía aérea y epitelio oral de fumadores actuales (Brake SJ, 
et al. JCM 2020;841. doi:10.3390/jcm9030841). Sin embargo, otros informes muestran que la 
nicotina regula a la baja al receptor ACE2 (Joshua M, et al. Am J Phisiol Reg Integ Comp 
Physiol 2018;315:R895-R906). 
 
No obstante, estas incertidumbres, es sabido que el tabaquismo pasado y actual 
incrementa el riesgo de infecciones bacterianas (Jordi Almirall CA, t al. Chest 1999;116:375-9) 
y virales (Denholm JT, et al. Med J Austral 2009;192:84-6) respiratorias y se asocia a peores 
desenlaces una vez infectado. El tabaquismo reduce la defensa inmune a través de 
inflamación y fibrosis peribronquial, altera la depuración mucociliar y produce 
disrupción del epitelio respiratorio (Dye JA, et al. Thorax 1994;49:825-34). 
 
26 
 
Por otra parte, factores de comportamiento, como el movimiento mano-boca del acto 
de fumar, pudieran incrementar la trasmisión de SARS-CoV-2, hecho ya observado 
con otros virus (Beamer PI, et al. J Occup Environm Hyg 2015;12:266-75). A pesar de lo anterior, 
la pandemia de COVID-19 no ha proporcionado evidencia clara del impacto del 
tabaquismo, y ha llamado la atención que la prevalencia de tabaquismo activo en los 
pacientes con COVID-19 es menor a lo esperado en la población general pareada 
para la edad. 
 
La prevalencia cruda de tabaquismo en China es 54% en varones y 2.6% en mujeres. 
Una revisión de 8 estudios chinos sugiere una menor proporción de fumadores 
hospitalizados de lo esperado para las estimaciones de prevalencia nacional. El más 
grande de estos informes (n=1085) encontró que el 12.6% eran fumadores actuales, 
1.9% tenían historia de tabaquismo y 85.4% nunca habían fumado (Guan WJ, et al. N Engl 
J Med 2020;382:1708-20). Los fumadores previos y los actuales tuvieron peores 
desenlaces (definidos como admisiones a UTI o muerte), que los no fumadores con 
12%, 24%, y 48%, respectivamente. 
 
En otro estudio en China de 191 p hospitalizados con COVID-19, 11 (5.8%) fueron 
identificados como fumadores actuales y 6 sobrevivieron hasta el alta (Zhou F, et al. 
Lancet 2020;395:1054-62). Una serie adicional en Wuhan, China, de 140 p internados con 
COVID-19 informó que 2 (1.4%) eran fumadores activos y 7 antiguos (5%) % (Zhang JJ, 
et al. Allergy 19 feb. 2020. doi:10.1111 /all.14238). Cinco estudios adicionales chinos con 1,690 
hospitalizados, encontraron que 56 (3.3%) eran fumadores actuales o antiguos (Liu W, 
et al. Chin Med J 2020. doi:10.1097/cm9.000000000000775; Huang C, et al. Lancet 2020;395:497-506; 
Mo P, et al. Clin Infect Dis 16 march 2020. doi:10.1093/cid/ciaa70;Zhu W, et al. J Med Virol 
2020.doi:10.1002/jmv.25763; Wu J, et al. Investig Radiol 2020, doi:10.1097/rli.0000000000000670). 
 
En una serie retrospectiva de 44 p con COVID-19 confirmado en Parma, Italia, <5% 
eran fumadores activos vs. 14.9% en la población general pareada (p<0.001) (Gaibazzi 
N, et al. MedRxiv May 15, 2020. doi.org/10.1101/2020.05.05.20092015). En Nueva York, Goyal y 
col informaron que de 393 p hospitalizados con COVID-19 20 (5.1%) eran fumadores 
actuales (Goyal P, et al. N Engl J Med April 17, 2020. doi:10.1056/ NEJMc2010419). 
 
Los informes anteriores tienen varias limitaciones importantes (Simons D, et al. Queios 
doi.org/10.32388/VGJCUN): Primero, describen a poblaciones de hospitalizados, muchos 
de ellos a la UTI, en el contexto de una epidemia emergente y es probable que la 
colección de la proporción de tabaquismo actual no haya sido una prioridad, y 
estuviera subrepresentada. Segundo, individuos con síntomas severos de COVID-19 
pudieran haber dejado de fumar antes de la admisión y pudieran no haber sido 
registrados como fumadores actuales (causalidad en reversa). Tercero, es menos 
probable que los fumadores con COVID-19 acudieran a los hospitales debido a 
carencia de acceso al sistema de salud y a mayor probabilidad de morir en la 
comunidad de complicaciones súbitas (autoselección). Cuarto, si aceptamos que el 
tabaquismo fuera protector de hospitalizaciones por COVID-19, entonces 
esperaríamos una preponderancia de las mujeres y no de los varones en los estudios. 
Quinto, el tabaquismo es factor de riesgo de HAS y DM, dos enfermedades asociadas 
a peores desenlaces con COVID-19, lo que sugiere que el tabaquismo actual o 
27 
 
antiguo pudiera estar implicado directa o indirectamente en los desenlaces de COVID-
19. 
 
Alternativamente, pudiera ser que los fumadores tuvieran algún tipo de mecanismo 
protector para la infección sintomática con SARS-CoV-2, esto solo podría confirmarse 
en estudios controlados con diseño específico (Gaibazzi N, et al. MedRxiv May 15, 2020. 
doi.org/10.1101/2020.05.05.20092015). 
 
▪ En un estudio de cohortes internacional (24 países, la mayoría de enfermos reclutados 
en Italia, España, UK, y USA) del grupo colaborativo COVIDSurg se analizaron 1128 p 
con COVID-19 que requirieron una amplia variedad de cirugías (74% de emergencia y 
24.8% electiva) entre enero 1 y marzo 31, 2020. El 26.1% tenían COVID-19 
confirmado preoperatoriamente. 43.6% eran varones, 19% <50 años, 31.3% de 50-69 
años y 49.5% ≥70 años. Se diagnóstico COVID-19 severo postoperatorio en el 71.5%. 
El desenlace 1°, la mortalidad postoperatoria a 30 d, fue alta en 23.8% (268 de 1128 
p). Ocurrieron complicaciones pulmonares en 51.2%, en estos enfermos la mortalidad 
a 30 d fue del 38%, y fueron responsables del 82.6% de todas las muertes. 
 
Factores de riesgo para mortalidad fueron edad ≥70 años, sexo masculino, mal estado 
general preoperatorio, cirugía de emergencia vs. electiva, diagnóstico maligno vs. 
benigno o diagnóstico obstétrico, y cirugía más extensa (mayor vs. menor). 
 
Llama la atención la alta proporción de pacientes diagnosticados con infección SARS-
CoV-2 en el periodo postoperatorio, mismos que quizá adquirieron la infección antes 
de ingresar al hospital, lo que reflejó la alta prevalencia en la comunidad. 
 
Los autores concluyeron que ocurren complicaciones pulmonares en la mitad de los 
pacientes diagnosticados con infección SARS-CoV-2 en el postoperatorio y se asocia 
a alta mortalidad. Sugieren que los umbrales para la cirugía durante la pandemia de 
COVID-19 deben ser más altos que durante la práctica médica normal, en particular 
en ≥70 años, y debe considerarse posponer los procedimientos no urgentes y 
promover el tratamiento no quirúrgico para retardar o evitar la cirugía (COVIDSurg Lancet 
May 29, 2020. doi.org/10.106/ S01406736(20)31182-X; Myles PS, Maswime S. Lancet 29 may 2020. 
doi.org/10.1016/S0140-6736(20) 31256-3). 
 
▪ Existe un grupo de pacientes que mencionan tener síntomas de COVID-19 por cuando 
menos un mes, y en ocasiones 2-3 m. Ellos se han autodenominado “portadores 
largos” (“long haulers”). Suelen tener varias cosas en común. La mayoría nunca han 
sido admitidos a la UTI o han requerido de ventilador, de manera que técnicamente 
fueron casos leves o moderados, pero han continuado con síntomas como dificultad 
para concentrarse, realizar ejercicio o incluso actividades físicas simples. La mayoría 
son jóvenes y con anterioridad estaban sanos y en buena condición física. Tres de 
cada 5 están entre los 30-49 años. 56% nunca fueron hospitalizados. Solo la cuarta 
parte fueron positivos a COVID-19 y casi la mitad nunca se han realizado pruebas. 
Muchos pacientes dicen tener “nublado” el cerebro, dificultades para concentrarse, al 
igual que tos o fiebre. Algunos han experimentado alucinaciones, delirio, pérdida de la 
28 
 
memoria durante plazos cortos, o sensaciones extrañas vibratorias cuando tocan 
superficies. 
 
No está claro porque sucede lo anterior. Akiko Iwasaki, un inmunólogo de Yale, ha 
ofrecido 3 explicaciones posibles: Los portadores largos pudieran tener aun 
reservorios virales infecciosos en algunos órganos, que no positivizan al hisopado 
nasal. O bien, fragmentos de genes virales, aunque no infecciosos, pudieran aun 
desencadenar un exceso de reacción inmune (“como si reaccionaran al fantasma de 
un virus”). Lo más probable es que el virus ya no esté, pero el sistema inmune, que 
fue provocado, permanece en un estado de sobre-actividad constante (Yong E. The 
Atlantic June 4, 2020). 
 
Se desconoce que evolución a largo plazo tendrán esos pacientes. Sin embargo, 
llama la atención que hasta el 80% de enfermos con encefalomielitis 
miálgica/síndrome de fatiga crónica han aparecido después de muchos brotes 
infecciosos. En un estudio de residentes de Hong Kong que sobrevivieron a la 
epidemia de SARS de 2003, ~40% tuvieron problema de fatiga crónica después de 
unos 3 años, y 27% llenaban los criterios de encefalomielitis miálgica/síndrome de 
fatiga crónica (Lam MHB, t al. Arch Intern Med. 2009;169:2142-2147; Moldofsky H, Patcay J. BMC 
Neurol 2011 Mar 24;11:37. doi: 10.1186/1471-2377-11-37). Lo típico es que este síndrome se 
diagnostique ya que los síntomas hayan persistido por ≥6 m, y la pandemia de 
COVID-19 apenas comenzó hace 6 m (Yong E. The Atlantic June 4, 2020). 
 
▪ La tabla 4 resumen puntos clave de la derrama viral SARS-CoV-2, y la fig. 6a 
la infonográfica promovida por el Gobierno de Japón para Prevenir COVID-19. 
 
 
Tabla 4. Algunos Puntos Claves Sobre la Derrama de SARS-CoV-2 
 
 
▪ La carga viral tiene su pico alrededor del día 1 antes del comienzo de los síntomas, 
lo que correlaciona con el momento pico de infecciosidad 
 
▪ La saliva pudiera convertirse en un sitio de muestreo importante para el diagnóstico 
 
▪ SARS-CoV-2 es una infección descendente; en la enfermedad tardía, la carga viral 
es más alta en el tracto respiratorio inferior (en especial en la enfermedad 
severa/crítica) 
 
▪ En casos leves, el virus vivo es aislado hasta el día 8 del comienzo de los síntomas 
 
▪ Pudiera existir derrama prolongada del RNA viral que dure muchas semanas, en 
particular después de la enfermedad crítica. Se desconoce la correlación de esto 
con infecciosidad 
 
▪ Los estudios difieren respecto a si la severidad de la enfermedad se correlaciona 
con la carga viral 
 
▪ En algunos casos el virus ha sido identificado en heces, sangre, conjuntiva, orina, 
líquido cefalorraquídeo, semen y líquido pleural 
 
 
Fuente: Meyerowitz EA, Richterman AG. May 18, 2020. 
29 
 
Fig. 6a. Infográfica Promovida por el Gobierno de Japón para Prevenir 
 COVID-19. 
 
 
30 
 
Virología 
“Cada patógeno evoluciona a lo largo de un camino entre el impacto y el sigilo. 
Demasiado leve y la enfermedad no se transmite de persona a persona; demasiado 
visible y el portador,mal y consciente, se queda en casa o es evitado, y la enfermedad no 
se propaga. SARS-CoV-2 parece haber alcanzado un equilibrio admirable. Ningún 
aspecto es extraordinario… Es la combinación de cosas lo que lo hace extraordinario” 
 Pardis Sabeti, NYT 2 junio 2020 
 
 
Virus SARS-Cov-2 (fig. 1) 
 
▪ El origen de SARS-CoV-2 está aún en duda. El virus comparte el 96% de su material 
genético con un virus encontrado en un murciélago de una cueva de Yunnan, China, 
un argumento convincente de que proviene de los murciélagos (Zhou P, et al. Nature 
2020;579:270-3). Pero, existe una diferencia crucial. Las proteínas pico de los 
coronavirus tienen una unidad llamada dominio de unión al receptor, que es capital en 
su éxito para entrar a las células humanas. El dominio de unión de SARS-CoV-2 es 
particularmente eficiente, y tiene diferencias importantes con el virus proveniente del 
murciélago de Yunnan, que parece no ser infeccioso para el humano (Zhang T, et al. Curr 
Biol 2020;30:1346-51). 
 
▪ Estudios recientes sugieren que SARS-CoV-2, o un ancestro muy similar, se ocultó en 
algún animal durante décadas. Se cree que el linaje del coronavirus que llevó a SARS-
CoV-2 se dividió hace >140 años a partir de un virus con relación cercana a uno 
observado en la actualidad en pangolines (Xiao K, et al. Nature online 7 may 2020. 
doi.org/10.1038/s41586-020-2313-x). Luego, en los 40-70 años previos, los ancestros de 
SARS-CoV-2 se separaron de la versión en murciélagos, que subsecuentemente 
perdió el dominio de unión a receptor eficaz que estaba presente en sus ancestros, y 
que permanece en SARS-CoV-2 (Boni MF, et al. Preprint at BioRxiv 2020. doi:org/10.1101/2020. 
03.30.015008; Wang H, et al. Preprint at BioRxiv 2020. doi:org/10.1101/2020.04.20.052019). 
 
▪ SARS-CoV-2 es un virus de cadena única de RNA envuelto en una cubierta de lípidos, 
con genoma viral de <30,000 nucleótidos. Pertenece a la subfamilia Coronavirinae, 
que a su vez se clasifica en 4 grupos: α, β, γ y δ. De estos, solo α y β causan infección 
en humanos. 
 
▪ Los coronavirus contienen 29 proteínas, de las cuales 4 son proteínas estructurales 
mayores: proteína pico o espícula (“spike”) (S), proteína nucleocápside (N), proteína 
membranal (M), y proteína de la cubierta (E). Tiene también 16 proteínas no-
estructurales y 9 proteínas accesorias. Es a través de la proteína S mediante la cual 
se une al receptor proteico ACE2 de la membrana celular. Después de su unión al 
receptor, la partícula viral utiliza a receptores y endosomas de la célula huésped para 
entrar a la célula. 
 
▪ En la entrada a la célula, participan dos subunidades de la proteína S. La subunidad 
S1 medía la unión con ACE2 a través del dominio de unión al receptor. La subunidad 
S2, que contiene el péptido de fusión y dominios transmembranales, lleva a la fusión 
de las membranas viral y del huésped. Para ser activada para la fusión, la proteína S 
31 
 
debe ser rota en dos sitios directamente en la membrana celular, a través de 
endosomas, o ambos. La secuencia de estos sitios de rotura, uno localizado en el 
borde de las subunidades S1 y S2, y el otro (S2´) dentro de S2 apenas por arriba del 
péptido de fusión, proveen sustratos para una variedad de proteasas celulares y 
determinan la eficiencia de la rotura (Bergmann CC, Silverman RH. Clev Clin J Med doi:10.3949/ 
ccjm.87a.20047). 
 
▪ Se cree que ACE2 y proteasas asociadas, proteasa serina transmembranal tipo 2 
(TMPRSS2), furina, y catepsina L (CTSL) en el exterior de la célula huésped producen 
rotura de la proteína S en uno o más sitios. Esto expone a péptidos de fusión–
pequeñas cadenas de aminoácidos–que unen a la membrana viral con la membrana 
de la célula huésped (fig. 7). Por ejemplo, TMPRSS2 permite la fusión con la 
membrana del huésped, y la furina facilita la entrada dependiente de PH a través de la 
vía endocítica. La ruta o rutas de infección dependen de las proteasas disponibles en 
diferentes tipos celulares y de las proteasas disponibles en el sitio de rotura (Millet JK, 
Whittaker GR. Virus Res 2015;2020:120-34). Una interacción entre SARS-CoV-2 y CD147 
pudiera facilitar la invasión, aunque permanecen muchas preguntas sin respuesta 
respecto al papel exacto de CD147 en la entrada viral. ¿Interactúa directamente con la 
proteína S o está la interacción mediada por CypA y la proteína B, como se encontró 
en SARS-CoV? 
 
▪ Una vez dentro de la célula, se sintetizan poliproteínas virales que codifican al 
complejo replicasa-transcriptasa. Luego, el virus sintetiza vía RNA a su polimerasa 
RNA dependiente-de-RNA. Se sintetizan proteínas estructurales que llevan a 
completar el ensamblaje y liberación de las partículas virales. Estos pasos del ciclo 
viral proporcionan dianas potenciales para la terapia con drogas. 
 
▪ Una sola partícula viral de SARS-CoV-2 puede hacer hasta 100,000 copias de sí 
misma en apenas 24 h. En cambio, el sistema inmune tarda de 15-21 d en montar una 
respuesta completa contra el virus. 
 
▪ Se ha informado que el uso de bioinformática que combina la predicción de la 
interacción proteína viral-humano y el sistema de acoplamiento proteico basado en 
estructuras cristal, reveló una alta afinidad entre la dipeptidil peptidasa 4 (DPP4) y el 
dominio de unión al receptor de la proteína pico (S) de SARS-CoV-2. La utilización 
potencial de DPP4 como una diana de unión para SARS-CoV-2 pudiera ofrecer 
nuevas ideas de la patogénesis viral, y pudieran ayudar a la búsqueda de estrategias 
terapéuticas contra COVID-19 (Li Y, et al. ISCIENCE 11 may 2020. doi.org/10.1016/j.isci.2020. 
101160). 
 
▪ Conforme pasan los meses, partes del genoma del coronavirus han ganado muchas 
mutaciones. Otras pocas, y algunas ninguna. Las partes del genoma que han 
acumulado muchas mutaciones son más flexibles. Pueden tolerar cambios en su 
secuencia genética sin causar daño al virus. Las partes con pocas mutaciones son 
más frágiles. Las mutaciones en estas partes pudieran destruir al coronavirus al 
causar consecuencias catastróficas en sus proteínas. Estas regiones esenciales 
pudieran ser objetivos especialmente buenos para drogas antivirales. 
 
 
32 
 
Fig. 7. Rol Crítico de ACE2 en la Regulación de la Invasión Viral en las 
 Células que Expresan ACE2 
 
 
 
 
33 
 
▪ ACE2 se encuentra en neumocitos tipo 2, miocardiocitos, pericitos, endotelio, y posiblemente 
otros tipos celulares. 
▪ El evento de endocitosis por el cual el virus es internalizado a la célula huésped, regula a la 
alza a ADAM17 o ADAMRS17 (desintegrina y metaloproteinasa 17), misma que rompe a ACE2 
de la membrana celular y al desprenderse produce ACE2 soluble, lo que resulta en pérdida de 
la protección mediada por ACE2 contra los efectos de la activación del SRAA tisular, además 
de mediar la liberación de citocinas proinflamatorias hacia la circulación (Wang K, et al. 
Circulation March 26, 2020. doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047049) 
 
Fuente: Cyranoski D. Nature Vol. 581. 7 may 2020. 
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▪ Al acumularse mutaciones en el genoma de SARS-CoV-2 es posible rastrear la 
diseminación de COVID-19 por el mundo. Para abril 30, 2020, eran comunes genomas 
de SARS-CoV-2 con ≤10 mutaciones, y solo un pequeño número tenía >20, lo cual es 
aún menos del 0.1% del genoma. Hasta ahora, no existe evidencia convincente de 
que las mutaciones hayan tenido un cambio significativo en el virus que nos afecta. En 
el futuro, SARS-CoV-2 pudiera adicionar algunas mutaciones que le ayudarían a 
evadir a nuestros sistemas inmunes. Pero, su proporción de mutaciones es lenta, lo 
que implica que estos cambios aparecerán en el curso de años (Corum J, Zimmer C. NYT 
april 30, 2020). 
 
▪ Los receptores para SARS-CoV-2 están presentes en una amplia variedad de células 
humanas (fig. 8). Análisis sugieren que las diferencias en la expresión de mediadores 
de la entrada viral de SARS-CoV-2, específica-de-tipos celulares, pudieran ser las 
responsablesde aspectos de la epidemiología y curso clínico de COVID-19, y apuntan 
a vías moleculares que participan en la susceptibilidad y patogénesis de la 
enfermedad (Muss C, et al. BioRxiv april 21, 2020.doi.org/10.1101/2020.04.19.049254). 
 
▪ Los virus SARS-CoV2 pueden infectar a células vecinas, o terminar en gotitas que se 
escapan del pulmón en las secreciones. Toser o estornudar puede expeler a gotas 
cargadas de virus. Lo típico es que las gotas infectadas no viajen >2 mts y no 
persisten en el aire, excepto se aerolicen, por ejemplo, con nebulizaciones o BiPAP. 
 
▪ El virus puede permanecer infeccioso por varias horas a varios días. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
34 
 
Fig. 8. Los receptores para SARS-CoV2 Están Presentes en una Amplia 
 Variedad de Células Humanas 
 
 
 
▪ Tipos de células humanas dentro que expresan los genes de ACE2 y CTSL (puntos verdes) o 
ACE2 y TMPRSS2 (puntos anaranjados). 
 
▪ Es importante señalar que, aunque muchas células del cuerpo tienen receptores SARS-CoV-2, 
no existe certeza de que el virus pueda infectar a todos esos tejidos. En otras palabras, 
expresar el receptor es una condición necesaria, pero no necesariamente suficiente para ser 
infectados. 
 
Clave: CTSL = Catepsina L. TMPRSS2 = Proteasa serina transmembranal 1. 
 
Ilustración Anna Hupalowska. Baraniuk C. The Scientist Apr. 29, 2020. 
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“Conocer al SARS-CoV-2 es conocernos a nosotros mismos, reflejados en él. Es 
mecánico, irreflexivo, consistente al transmitir su mensaje, la más pura expresión casi viva 
de manejo de datos que hay en la Tierra. Lo es, y lo hace, y es más. No hay “yo” en un 
virus. 
 
Nosotros somos exactamente lo opuesto: humanos y todo lo que eso conlleva. Dueños de 
información, fanáticos de la desinformación. Esclavos de la emoción, el ego y el 
pensamiento ilusorio. Pero también: curiosos, obstinados, optimistas. En nuestros mejores 
momentos nos esforzamos por aprender y superar a nuestro ser individual” 
 
Alan Burdick, NYT, junio 2, 2020. 
 
 
 
 
35 
 
Fisiopatología 
 
▪ Aún se desconocen muchos aspectos de la fisiopatología de COVID-19. En diferentes 
apartados se comentan aspectos fisiopatológicos más detallados. Un resumen breve y 
simple sería: 
– Después de la infección por SARS-Cov-2, las células tipo 2 alveolares liberan 
señales inflamatorias que reclutan macrófagos. Los macrófagos liberan citocinas 
que causan vasodilatación, y permite que más células inmunes acudan al sitio de 
lesión y salgan de los capilares. 
– Se acumula líquido dentro de los alveolos. El líquido diluye al surfactante lo que 
favorece a colapso alveolar, disminuye el intercambio gaseoso e incrementa el 
trabajo respiratorio. 
– Neutrófilos son reclutados al sitio de la infección y liberan especies reactivas del 
oxígeno (ROS) para destruir a las células infectadas. 
– Las células tipo I y II son destruidas lo que lleva a colapso del alveolo y a síndrome 
de sufrimiento respiratorio del adulto (ARDS) 
– Si la inflamación se hace severa, el líquido rico en proteínas puede entrar al 
torrente sanguíneo y viajar a otros sitios del cuerpo, lo que puede llevar síndrome 
de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS). Luego, ocurre choque séptico y falla 
multiorgánica. 
 
▪ La principal causa de mortalidad en los pacientes con COVID-19 es la insuficiencia 
respiratoria hipóxica del ARDS (Wu Z, et al. JAMA 2020;323:1239-2142). En COVID-19, Las 
células endoteliales han sido en gran parte pasadas por alto como objetivos 
terapéuticos, pero evidencia emergente sugiere que estas células contribuyen a la 
iniciación y progresión del ARDS al alterar la integridad de la barrera vascular, 
promover un estado procoagulante, inducir a inflamación vascular (endotelitis) y 
mediar la infiltración de células inflamatorias (Varga Z, et al. Lancet 2020;395:1417-8). 
 
▪ Durante la homeostasis, el endotelio, rodeado por células murales (pericitos), 
mantiene la integridad vascular y la función de barrera. Previene la inflamación al 
limitar las interacciones células endoteliales–células inmunes y células endoteliales–
plaquetas e inhibe a la coagulación al expresar inhibidores de la coagulación y 
enzimas que lisan coágulos sanguíneos, además de producir una capa protectora de 
glicoproteínas y glicolípidos (glicocálix o glucocáliz) con propiedades de 
anticoagulación. Después de la fase inicial de la infección viral, ~30% de los pacientes 
hospitalizados con COVID-19 desarrollan enfermedad severa con daño pulmonar 
progresivo, en parte debido a una sobrerreacción de la respuesta inflamatoria. Dese el 
punto de vista mecanístico, las complicaciones pulmonares resultan de una rotura de 
la barrera vascular que lleva a edema tisular (con acúmulo de líquido en pulmones), 
endotelitis, activación de las vías de la coagulación con el desarrollo potencial de CID 
e infiltración de células inflamatorias desreguladas. Teuwen y cols han hecho la 
hipótesis de que, similar al papel clave de las células endoteliales en el ARDS 
inducido por otras causas, las células endoteliales tienen un papel central en la 
patogénesis del ARDS y falla multiorgánica de los enfermos con COVID-19 (Teuwen LA, 
et al. Nat Rev Immunol 2020. doi.org/10.1038/s41577-020-03430) (Fig. 9). 
36 
 
Fig. 9. Interfase Alvéolo-Capilar Propuesta en Estado Normal y en COVID-19 
 
 
 
 
 
El lado derecho enfatiza las características fisiopatológicas de COVID-19 en el pulmón, 
inclusive la pérdida de la integridad vascular (1), activación de la vía de coagulación (2), e 
inflamación (3). 
 
Fuente: Teuwen LA, et al. Nat Rev Immunol 2020. doi.org/10.1038/s41577-020-03430. 
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▪ La fuga vascular y edema pulmonar en los enfermos con COVID-19 puede ser 
causada por múltiples mecanismos (Teuwen LA, et al. Nat Rev Immunol 2020. 
doi.org/10.1038/s41577-020-03430): Primero, el virus puede afectar en forma directa a las 
células endoteliales ya que SARS-CoV-2 ha sido detectado en varios órganos de 
pacientes que fallecieron (Varga Z, et al. Lancet 2020;395:1417-8) (Fig. 10). Estas células 
endoteliales exhibían endotelitis diseminada caracterizada por su disfunción, lisis y 
37 
 
muerte. Segundo, al entrar a las células, SARS-CoV-2 se une al receptor ACE2, lo 
que altera su actividad enzimática de contrarrestar a vasopresores del SRA. En forma 
indirecta, la reducción de la actividad de ACE2 activa a la vía kalikreina-bradicinina. Lo 
que incrementa la permeabilidad vascular (Pober JS, et al. Nat Rev Immunol 2007;7:803-15). 
Tercero, neutrófilos activados, reclutados por las células endoteliales pulmonares, 
producen mediadores histotóxicos inclusive ROS. Cuarto, células inmunes, citocinas 
inflamatorias y moléculas vasoactivas llevan a mayor contractilidad de células 
endoteliales y a aflojamiento de los empalmes inter-endoteliales. A su vez, esto separa 
a las células endoteliales y lleva a brechas inter-endoteliales. Por último, las citocinas 
IL-1β y TNF-α activan a glucoronidasas que degradan al glicocálix, pero también 
regulan a la alza a la sintasa-2 de ácido hialurónico en la matriz extracelular y 
promueven la retención de líquidos. En conjunto, estos mecanismos llevan a 
incremento en la permeabilidad y fuga vascular (Teuwen LA, et al. Nat Rev Immunol 2020. 
doi.org/10.1038/s41577-020-03430). 
 
 
 
Fig. 10. Patología de la Disfunción Endotelial en COVID-19 
 
 
 
 
 
▪ A, B: Microscopía electrónica de tejido renal que muestra cuerpos de inclusión virales en el 
espacio peritubular y partículas virales en las células endoteliales de las asas capilares 
glomerulares. Agregados de partículas virales (flecha) aparecen como superficies circulares 
densas con centró lúcido. El asterisco del panel B señala al espacio peritubular consistente con 
un capilar que contiene partículas virales. El recuadro en el panel B muestra a la membrana 
basal glomerular con células endotelial y una partícula viral (flecha;