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TOXOPLASMOSIS Enfermedad que afecta múltiples órganos y tejidos con células nucleadas en el hombre y gran variedad de animales de sangre caliente, causada por el parásito intracelular Toxoplasma gondii. En el mundo: ✓ Amplia distribución mundial ✓ Se estima que afecta un tercio de la población mundial, haciéndolo uno de los parásitos biológicamente más eficientes. ✓ En Europa, América del Sur y África se han detectado 3 linajes básicos de T. gondii: Tipo I, II y III, además de otros atípicos. En América del Norte, el serotipo II causa toxoplasmosis congénita. ✓ Para 2013 se calculó una incidencia global anual de toxoplasmosis congénita de 190.100 casos, se observó mayor carga en Suramérica, Medio Oriente y África. En Venezuela: ✓ En estudios publicados en 2005, en pollos criados libremente, mostraron alta tasa de infección por este parásito, sugiriendo un papel importante de estos animales en la transmisión. Las cepas conseguidas fueron tipo III (77%) y tipo II (23%). ✓ No es una enfermedad de notificación obligatoria ✓ No existe un programa de control específico para esta protozoosis en nuestro país. • Taxonomía: o Phylum Apicomolexa o Clase Sporozoa ▪ Subclase Coccidia • Sub orden Eimeriina o Familia Sarcocystidae: parásitos obligatoria o facultativamente heteroxenos, con multiplicación por esquizogonia o endodiogenia. También tienen una fase de reproducción sexual que produce ooquistes. • Morfología: o Taquizoíto (trofozoíto): término utilizado para señalar al trofozoíto cuya multiplicación es rápida. Aspecto de semiluna, una extremidad redondeada y la otra más acusada. Tiene la propiedad de penetrar activamente las células nucleadas. o Seudoquistes: cuando los taquizoítos se multiplican en el interior de la célula, alcanzan gran número de parásitos, estos van comprimiendo el núcleo celular, rechazándolo hacia la periferia, formándose una especie de quiste que está recubierto sólo por la membrana celular de la célula parasitada. o Bradizoíto: parecido al taquizoíto pero su forma de multiplicación es lenta, antiguamente llamado 'cistozoíto'. Es el elemento multiplicador de los quistes. o Quiste tisular: es la forma de resistencia del parásito. Toxoplasma va secretando una serie de gránulos, que se adosan a la pared interna de la membrana de la célula parasitada. Existe una gran multiplicación interna del parásito (centenares o millares de parásitos en el interior del quiste). Los gránulos forman una pared gruesa impermeable en ambos sentidos. Los quistes son predominantes en la fase crónica de la infección, cuando el hospedador adquiere inmunidad. Existen formas asexuadas que se desarrollan en el epitelio intestinal del gato como HD. Suceden ahí 5 tipos morfológicos diferentes del parásito, antes de la gametogonia, que se designan con las letras de la A hasta la E, multiplicándose esquizogónicamente. Es a partir de estas esquizogonias que se generan los merozoítos. o Gametos: los gametocitos se desarrollan a partir de los merozoitos procedentes de esquizontes tipo D y E. Los gametos se encuentran en la luz intestinal entre los días 3-15 después de la infección. El microgameto fecunda al macrogameto (reproducción sexual) y después de la penetración y fusión nuclear se forma la cubierta del ooquiste. o Ooquistes: resultantes de la reproducción sexual, las cuales caen a la luz intestinal por ruptura de las células epiteliales intestinales. Salen como quistes no esporulados, luego ocurre la esporulación en el medio ambiente en 3-5 días. Cada ooquiste esporulado contiene 2 esporoquistes, con 4 esporozoítos. • Biología: ✓ La característica principal de los coccidios es que presentan su ciclo de reproducción sexual en la mucosa intestinal del hospedador definitivo, con la formación de un ooquiste ✓ Ciclo enteroepitelial (intestinal): ▪ Sólo en el hospedador definitivo (gato) ▪ Se infecta por vía oral. ▪ Ciclo sexual: dentro de los esquizontes, los merozoitos se van diferenciando en formas sexuadas (gametocitos y gametos), de la fecundación del macrogametocito (hembra) por el microgametocito (macho), se originan los ooquistes no esporulados (inmaduros). ▪ Ciclo asexual: da origen a los seudoquistes y quistes a nivel tisular (ciclo extraintestinal). El proceso de multiplicación asexual que ocurre en el intestino del gato se realiza por esquizogonia. ✓ Ciclo exógeno (suelo): el ooquiste se elimina con las heces del gato. En el medio exterior sufre un proceso de maduración o esporulación, con formación de esporozoítos (3-5 días), el cual resulta en la forma infectante: ooquiste maduro, que, al ser consumido por el hospedador intermediario, dará origen a la fase proliferativa de reproducción. ✓ Ciclo extraintestinal (órganos y tejidos): el proceso de multiplicación en los tejidos recibe el nombre de endodiogenia, endogenia o brotamiento interno. ▪ Dentro de un trofozoíto comienzan a originarse las estructuras de 2 parásitos hijos: se forman las 2 estructuras apicales, luego se divide el núcleo, se rodean de una membrana celular que los individualiza y posteriormente la célula madre se degenera, dejando en libertad las 2 células hijas. ▪ Esto sucede en los HI (humano o un animal diferente al gato) a través de la ingestión de cualquier forma evolutiva del parásito (ooquiste maduro, seudoquiste, quiste tisular). Ocurre también en el gato cuando este se comporta como HI, en el que los bradizoítos penetran la lámina propia del intestino del felino y se multiplican como taquizoítos, diseminándose en los tejidos extraintestinales del animal. Por la invasión de los parásitos a las células nucleadas (no invaden el glóbulo rojo), su multiplicación con destrucción y nuevas invasiones, originan los seudoquistes y quistes a nivel de los tejidos u órganos extraintestinales. Nota: El felino o gato doméstico es el único hospedador definitivo, pero esto ocurre sólo cuando se infecta por primera vez, eliminando así los ooquistes inmaduros que luego se hacen infectanes por efecto de condiciones de la tierra o suelo. El mismo gato, al infectarse ya sea ingiriendo un ooquiste maduro en agua o alimentos contaminados con este, o por la ingestion de pseudoquistes o quistes tisulares que se encuentren en otro hospedador intermediario, se infectará comportándose como otro hospedador intermediario, aquí ya este no puede eliminar ooquistes. • Patogenia y patología: Es asintomática en la mayoría de los animales adultos y en el hombre, debido a la efectividad de la inmunidad protectora desarrollada en el hospedador ante la agresión parasitaria, mediada por anticuerpos y linfocitos T. El daño producido por T. gondii dependerá de la virulencia de la cepa infectante, de la resistencia natural y del estado inmunitario del hospedador. La patología causada está dada por: a) La presencia del parásito multiplicándose en los tejidos b) La respuesta inflamatoria del organismo agredido, que se acompaña de daño en los tejidos del propio hospedador Por ende, observaremos lesiones que dependen de la destrucción celular en los tejidos parasitados, con necrosis por efecto de la inflamación y el compromiso vascular con trastornos de la oxigenación y nutrición celular, eventos importantes en la toxoplasmosis congénita, ya que ocurre vasculitis periventricular y periductal, con retención de líquido y consecuentemente alteraciones morfológicas y funcionales. En la infección aguda, son los taquizoítos, formas parasitarias con movilidad y reproducción asexual rápida, la principal forma patógena del parásito, los cuales invaden activamente las células del hospedador. Los taquizoítos son transportados por vía hematógena y linfática a otros órganos, usualmente por los macrófagos. Como se mencionó anteriormente, invaden las células, y se reproducen abundantemente en ellas hasta romperlas, con cada destrucción aparecenreacciones inflamatorias, resultando así un cuadro clínico severo de toxoplasmosis generalizada. La infección generalizada, tiene consecuencias más graves en el feto en desarrollo, en los ancianos y en los inmunosuprimidos. Una primoinfección en una mujer embarazada por acción indirecta (placentitis) o directamente sobre el producto de la gestación, puede ser causa de aborto o de fetopatía grave o mortal. En casos de infección aguda de cepas muy virulentas, en donde el hospedador no es capaz de controlar la infección, se sucede la muerte de este en poco tiempo. En el caso contrario, curaría y pasaría a un estado crónico latente, en el que los taquizoítos se transforman a bradizoítos a través de un cambio gradual, no clínico, favorecido por el desarrollo de la inmunidad del hospedador. Cuando la infección se cronifica, la principal forma de reproducción asexual son los bradizoítos, que van a representar las formas de resistencia del parásito, persistiendo por muchos años dentro de las formaciones quísticas. La ruptura de estos quistes puede desencadenar la reagudización del proceso, con reacciones de tipo alérgico en el tejido hipersensibilizado, con consecuencias graves cuando ocurre en tejidos no restituibles de órganos nobles como los ojos, pudiendo dar origen a una coriorretinitis grave que termine en amaurosis. De especial importancia el cuadro en el sistema ventricular central del encéfalo en la toxoplasmosis congénita. el parásito invade este sistema, da una lesión parenquimatosa y se disemina. Parasita células ependimarias y tejido sub-ependimal, produciendo inflamación y pérdida del tejido. Se destruye el acueducto de Silvio, los ventrículos se transforman en una cavidad abscedada acumulando material necrótico, células inflamatorias y toxoplasmas con su material antigénico. El paso de líquido ventricular al tejido subependimario y su reacción con anticuerpos transferidos pasivamente de la madre o producidos por el feto, va a dar origen a una reacción inflamatoria con infiltración celular perivascular y edema de las células de la pared del vaso, con salida de material fibrinoide. Todo esto conduce a trombosis vascular y muerte celular por reblandecimiento. Los pacientes inmunocomprometidos, pueden sufrir una reactivación de la infección latente con diseminación de los toxoplasmas, que puede conducir a lesiones de localización preferencial a nivel del SNC usualmente fatal. • Sintomatología: a) Toxoplasmosis adquirida: a.1) Forma asintomática: se atribuye a la amplia distribución de la enfermedad. Se acepta que probablemente el 90% de todas las infecciones son de este tipo. Puede cursar totalmente asintomática o con síntomas inespecíficos como febrícula, malestar general, inapetencia, etc. a.2) Forma sintomática: tiene una fase inicial prodrómica, donde hay malestar general, astenia, cefalea, artralgia, que muchas veces es confundida con un proceso viral. Esta fase corresponde a la parasitemia inicial de la enfermedad, que luego de su regionalización en el organismo, va a originar las distintas formas clínicas dependiendo del órgano o sistema invadido. a.2.1) Forma ganglionar: es la forma clínica sintomática más frecuente. Puede cursar o no con un proceso febril. Se manifiesta por malestar general, anorexia, astenia, cefalea y poliadenopatía. En orden de frecuencia, los ganglios que más se afectan son: región cervical, axilar, inguinal y mesentéricos. Puede ser una afectación unilateral, bilateral o en grupos. Son ganglios aumentados de consistencia, no adheridos a planos, no supurados, dolorosos a la palpación o espontáneamente. Usualmente no superan los 2 cm de diámetro. Evolucionan de forma benigna, pudiendo permanecer aumentados de tamaño por semanas o meses. La curación clínica es definitiva, generalmente sin complicaciones, aun cuando puede persistir y haber recidivas. Entre los paraclínicos, el hemograma suele ser normal, pudiendo haber ligera linfocitosis. En el adenograma se observa linfadenitis inespecíficas, hiperplasia reticular, estructura ganglionar normal, presencia de células plasmáticas y eosinófilos, no encontrándose casi nunca el parásito. La hepatoesplenomegalia no es frecuente. No hay signos de amigdalitis. Se debe hacer diagnostico diferencial con mononucleosis, leucemia, micosis, TBC, linfomas, procesos virales. a.2.2) Forma generalizada: menos frecuente que la anterior. Sus signos y síntomas son dependientes del área del organismo afectada. El cuadro clínico se parece al tifus exantemático, donde después de unas 2 semanas de incubación aparece síndrome febril con escalofríos, cefalea, astenia, anorexia, mialgias, artralgias. Puede haber vómitos e insomnio. Al tercer día aparece una erupción cutánea, máculo-papulosa, que dura de 3 a 5 días. El ataque a los diferentes órganos puede cursar con miocardiopatía, que presenta las mismas características que la chagásica, con cavidades cardíacas dilatadas, infiltrado intersticial, necrosis de fibras miocárdicas, edema y presencia de taquizoítos parasitando las fibras miocárdicas. La pericarditis es mucho más frecuente en la forma generalizada, con demostración del parásito. La hepatitis aguda, se ve más frecuentemente en la forma congénita. sin embargo, se puede presentar como complicación de la forma ganglionar. La hepatitis granulomatosa tiene su diferenciación histológica, observándose granulomas bien formados sin necrosis, con células gigantes multinucleadas. La neumonía atípica, se observa preferentemente en los inmunosuprimidos. La meningoencefalitis en adultos normales no es muy frecuente. El examen microscópico revela un proceso granulomatoso como en la toxoplasmosis congénita, áreas de necrosis cerebral con taquizoítos o quistes residuales. La clínica es de predominio nervioso, con cefalea, letargo, alteraciones de los reflejos, hemiparesia, pérdida de la conciencia, coma y muerte. Al estudio de LCR hay un aumento de las proteínas y pleocitosis. Debe descartarse un TU cerebral, encefalitis, absceso, encefalopatía hipertensiva y psicosis. a.3) Forma crónica: la persona no presenta signos ni síntomas clínicos. La única indicación de la infección son pruebas serológicas positivas para toxoplasmosis. Esta modalidad sólo puede ser observada en individuos inmunocompetentes. b) Toxoplasmosis ocular: es la regla en la toxoplasmosis congénita, en la infección adquirida después del nacimiento, no es tan frecuente. b.1) Toxoplasmosis ocular congénita clásica: el neonato es prematuro y presenta la tétrada de Sabin (micro o hidrocefalia, calcificaciones cerebrales, convulsiones y coroidoretinitis macular en roseta). Debe diferenciarse de lesiones causadas por herpes simple, TBC, CMV y sífilis. La lesión ocular es típica, topográfica y morfológicamente. Existe compromiso macular discoide y cicatricial, con un centro liso, algo pigmentado y lesiones radiales pigmentadas, originando la imagen en roseta. El proceso es bilateral. Estas lesiones están ligadas a calcificaciones intracerebrales, manifestaciones neurológicas y pruebas serológicas positivas IgM. b.2) Toxoplasmosis ocular de manifestación tardía: desarrolla coroidoretinitis durante la infancia. Generalmente bilateral y con características similares a la anterior. b.3) Toxoplasmosis ocular no congénita: en personas que recientemente adquieren la infección, presentando un cuadro inflamatorio ocular secundario y usualmente unilateral. La lesión se traduce por una coroidoretinitis necrotizante, de color blanco-amarillento y exudativo en los estados agudo y subagudo, teniendo un curso evolutivo de aproximadamente 8 semanas de duración. Al principio la retina se ve traslúcida, seguido de pequeñas opacidades del vítreo adyacente. Al mismo tiempo, se forma edema y acúmulo de elementos celulares. La lesión es focal, de color amarillento, bordes elevados y márgenes difusos o muy bien delimitados.Ocurren expresiones de vasculitis reactivas por presencia de complejos Ag-Ac como: formación de aneurismas transitorios, exudados perivasculares. Posteriormente aparece una placa atrófica hiperpigmentada que representa la cicatriz de la lesión. La ruptura de quistes del parásito en la retina, explica las alteraciones vasculares y de la úvea, pero no explica la necrosis, la cual se le atribuye a los taquizoítos libres en la retina. El toxoplasma vive usualmente dentro de las vacuolas citoplasmáticas, sin fundirse con los lisosomas, por lo que resiste a la destrucción. Solamente los macrófagos activados por linfocitos T sensibilizados pueden ocasionar la destrucción. c) Toxoplasmosis en inmunosuprimidos: usualmente conlleva complicaciones graves y generalmente mortales en pacientes con enfermedades malignas como linfomas o leucemias, aquellos tratados con drogas citostáticas, corticoesteroides, en los receptores de trasplantes y en los sujetos con VIH. En la infección primaria inicial hay una generalización de las lesiones en estos sujetos, atacando a todos los órganos de la economía, mientras que, en los casos de toxoplasmosis por reactivación, las lesiones tienden a ser más localizadas, con referencia por el cerebro, retina, miocardio y pulmones. d) Toxoplasmosis congénita: es de gran interés puesto que las consecuencias en el feto son irreversibles, quedando secuelas que lo limitarán durante toda su vida. Es a partir de una infección reciente de la embarazada donde pueden suceder lesiones graves definitivas que terminan en la muerte fetal, perinatal o semanas o meses posteriores al nacimiento. La transmisión congénita transplacentaria depende de una infección aguda en la etapa gestacional o en un período previo a la concepción. Esta infección congénita pasa por 3 etapas: d.1) Infección generalizada: cuando la infección se presenta en las últimas semanas del embarazo, hay sintomatología se septicemia, a menudo grave, de predominio gastrointestinal. Usualmente el neonato es prematuro, hay diseminación del parásito en todo el organismo. Puede presentar erupción cutánea, enterocolitis hemorrágica, miocarditis, linfoadenopatías, neumonía intersticial, hepatoesplenomegalia, ictericia, cianosis, edemas. Se debe hacer diagnóstico diferencial con el Sx TORCHS, sepsis neonatal, eritroblastosis fetal. d.2) Encefalitis aguda: se observa cuando la infección se adquiere en etapas más tempranas del embarazo, de tal manera que la fase aguda generalizada ocurre durante la vida fetal, predominando al nacer la sintomatología del SNC. Existen alteraciones al fondo de ojo, puede haber convulsiones, microcefalia, parálisis, entre otras manifestaciones neurológicas. d.3) Daños irreversibles con secuelas: corresponde a las infecciones adquiridas al inicio del embarazo, sucediéndose durante la vida intrauterina las 2 fases anteriores. El niño nace con secuelas principalmente neurológicas y oculares. Se observa la tétrada de Sabin. En infecciones muy graves puede resultar la muerte fetal en los últimos días o semanas de embarazo (mortinato). En cuanto al pronóstico de vida, se ha estimado que el 20% de estos neonatos muere durante el primer año de vida, 2% durante el segundo año y más del 75% sobreviven a la enfermedad con secuelas graves e irreversibles, dando un niño con defecto psicomotor, hidrocefalia o ceguera. Por otra parte, cuanto más benigna sea la cepa infectante, mas tardíamente aparecerán las manifestaciones de la toxoplasmosis congénita. Importante: las gestantes con toxoplasmosis crónica latente como resultado de una infección adquirida antes del embarazo, no la transmiten al feto y tampoco producen abortos recurrentes. Cuando la infección es adquirida durante el embarazo, si puede haber transmisión transplacentaria, y si se adquiere en el primer trimestre hay mayor probabilidad de aborto o muerte del huevo, esto disminuye a medida que el embarazo avanza, aumentando la probabilidad de transmisión del parásito. • Diagnóstico: 1) Clínico-epidemiológico: el Dx clínico es difícil por la heterogenicidad de sus síntomas y signos. Se debe incluir la toxoplasmosis en la lista de etiologías de síndromes: febril prolongado con o sin adenomegalias o hepatoesplenomegalia, Sx neurológicos focalizados, fetopatías, alteraciones craneales de Rn y lesiones focales en inmunosuprimidos. 2) Métodos de laboratorio: o Visualización directa en las lesiones: es difícil. o PCR: incluye PCR de líquido amniótico en embarazadas. o Reacción de Sabin y Feldman o Intradermoreacción (IDR): es una prueba cutánea de hipersensibilidad retardada. Se inocula 0.1ml de Ag preparado de toxoplasma. La lectura se hace a las 24, 48 y 72h, evaluando el diámetro de infiltración cutánea, no el eritema. Positivo: infiltración con diámetro mayor de 10mm, indica que el sujeto tiene o tuvo una infección, pero no indica actividad de la misma. Negativo: no permite excluir infección reciente. o ELISA o Inmunofluorescencia o Hemaglutinación indirecta. Interpretación de la serología: 3) Estudios de imagen: TC, RMN para las lesiones encefálicas (patrón típico hipodenso con lesión de incremento de anillo). 4) Examen oftalmológico: pueden determinarse anticuerpos en humor acuoso, sin embargo, la observación de las lesiones orienta mucho. • Tratamiento: debe indicarse cuando hay enfermedad activa visceral, encefálica, ocular, madre embarazada con primoinfección, niño con infección congénita, o inmunosuprimidos Detección de anticuerpos Interpretación de los IgG IgM Resultados - + + + + - - - Fase temprana de la infección Infección Aguda No hay infección Aguda No hay infección: Paciente no inmune Peligro de infección con activación de la infección. Las primoinfecciones febriles con adenopatías, sin otras manifestaciones, en general no se tratan. No existen drogas activas contra los quistes tisulares de la infección crónica. Las opciones terapéuticas son: o Pirimetamina/sulfa (debe administrarse ácido fólico por el efecto depresor en MO de esta combinación) o Trimetoprim/sulfa (también se usa en profilaxis de inmunosuprimidos) o Dapsona/pirimetamina (profilaxis de encefalopatía en px con VIH) o Clindamicina/pirimetamina o Spiramicina (único tto disponible en embarazadas • Epidemiología: ESLABÓN A RESERVORIO ESLABÓN B MECANISMO DE TRANSMISIÓN ESLABÓN C HOSPEDADOR SUSCEPTIBLE o Felinos (gato) o Antropozoonosis o Mecanismo de transmisión: oral pasivo. Ingestión de carne cruda o poco cocida de ganado, animales silvestres, productos de charcutería infectados (bradizoítos contenidos en los quistes), contacto con tierra contaminada y contacto con heces de animales domésticos recientemente infectados (ooquistes); transmisión congénita y transfusiones sanguíneas (taquizoítos). o Forma parasitaria de eliminación (FPE): ooquiste inmaduro o Puerta de salida (PS) o vía de eliminación (VE): Ano o Medio de eliminación (MEI): Heces o Forma parasitaria infectante (FPI) para el HI: ooquiste maduro, seudoquiste, quiste tisular o Forma parasitaria infectante (FPI) para el HD: Ooquiste maduro o Puerta de entrada (PE) o vía de penetración (VP): Boca o HD: felinos o HI: humano, otros mamíferos, aves o Hombre sano • Profilaxis: Referencias bibliográficas: 1. Incani R., 2000. Parasitología. 2da Edición. Valencia: Ediciones Delforn, C.A. 2. Incani, R., 2020. Epidemiologia de las Enfermedades Parasitarias. Su importancia en el mundo y en Venezuela. 1era Edición. Valencia: IPAPEDI. Dra. Antonietta A. Ramos Del Giaccio Profesora de la cátedra de parasitología de la Universidad de Carabobo. ESLABÓN ARESERVORIO ESLABÓN B MECANISMO DE TRANSMISIÓN ESLABÓN C HOSPEDADOR SUSCEPTIBLE o Tratamiento de felinos infectados/ control de felinos realengos o Agua potable para consumo humano o Control de manipuladores de alimentos o Lavar bien los vegetales crudos o Adecuado lavado de manos o Evitar comer carne cruda o poco cocida o Cocción de las carnes a más de 60°C (destruye los quistes) o Tratamiento profiláctico en caso de inmunocomprometidos seropositivos. o Educación sanitaria o Mejorar las condiciones socioeconómicas
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