GUÍA PARA LA REALIZACION DE UN PAE

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GUÍA PARA LA REALIZACION 
DE UN 
PROCESO DE ATENCION DE 
ENFERMERIA 
 
 
 
Arovich, Julieta Sofia 
Enfermera Profesional 
 
 
 
 
ESQUEMA DE PRESENTACIÓN: 
Contenido 
PORTADA ................................................................................................ 3 
INTRODUCCION ..................................................................................... 3 
Etapa I - Valoración o etapa diagnostica .............................................. 3 
Datos personales: ............................................................................. 3 
Momento de la recolección de datos: ................................................ 3 
Motivo de internación: ....................................................................... 3 
Diagnóstico Médico o Hipótesis Diagnóstica .................................... 4 
Primera Impresión ............................................................................. 4 
Factores de riesgo: ........................................................................... 4 
Medicación habitual: ......................................................................... 4 
Antecedentes: ................................................................................... 4 
Situación Actual: ............................................................................... 4 
Valoración de referente familiar y cuidador del sujeto hospitalizado . 6 
Datos extraídos de la Historia Clínica (HC) ....................................... 7 
Necesidades Básicas Alteradas y conservadas. Datos que 
Evidencian......................................................................................... 7 
Identificación de problemas .............................................................. 7 
Etapa II – Planificación ......................................................................... 8 
Alteraciones Reales .......................................................................... 8 
Alteraciones Potenciales: .................................................................. 8 
Plan de cuidados .................................................................................. 8 
EVALUACIÓN .......................................................................................... 9 
CONCLUSIONES Y COMENTARIOS ...................................................... 9 
BIBLIOGRAFIA ........................................................................................ 9 
ANEXO ..................................................................................................... 9 
 
 
 
 
 
 
 
 
 PORTADA 
Título: Indicar el nombre la persona en estudio, use sólo sus iniciales, la 
etapa del ciclo vital que vive, establecimiento donde se realizó. 
 
Datos de la universidad y Escuela, nombre de autor del caso clínico, 
nombre del profesor de la experiencia y la fecha 
 
INTRODUCCION 
Escribir una breve reseña del tema a tratar en el caso clínico. Plantear 
motivación, los objetivos del estudio de caso, así como la metodología utilizada. 
Incorporar datos epidemiológicos del lugar de experiencia clínica, de la familia 
de la persona en estudio, su lugar de residencia, entre otros. 
 
Etapa I - Valoración o etapa diagnostica 
Datos personales: 
Nombre y apellido 
Edad 
Institución 
Servicio 
Numero de cama 
Motivo de Internación 
Fecha de ingreso 
Peso al ingreso 
Hospitalización Previa 
Fecha de recolección de datos 
Grupo de convivencia 
Acompañante 
Momento de la recolección de datos: 
 
Breve descripción del día en el que se estudia al sujeto (ej., tercer día 
de internación en UTI, turno mañana, Hospital “X” de la Ciudad “X”, 
Servicio de “X”. 
 
Motivo de internación: 
 
Ubicación en tiempo y espacio del sujeto de estudio. Días de 
internación, motivo, y situación actual del sujeto. 
 
 
Diagnóstico Médico o Hipótesis Diagnóstica 
 
Breve reseña de la patología de internación y antecedentes de 
enfermedades previas o que afectan a la actual. 
Primera Impresión 
Sujeto contenido por los familiares, aseado, aspecto general regular, se 
observa compromiso del sistema respiratorio, con bajo peso, inquieto. 
Factores de riesgo: 
 Biológicos. 
 Ambiental: lejanía de la casa al hospital 
 De comportamiento. 
 Socio – culturales 
 Económicos: 
 
Medicación habitual: 
 
Antecedentes: 
o Calendario de vacunación 
o Alergias: 
o Enfermedades: 
o Estilo de vida: (previo a la hospitalización) 
o Relaciones Sociales: 
o Religión 
o Relación familiar y de apoyo 
o Fuentes habituales de asistencia 
o 
Situación Actual: 
Necesidades Biológicas 
i. Integridad de los tegumentos 
1. Aspecto de los tegumentos 
2. Aseo 
3. Presencia de incisiones quirúrgicas 
4. Mucosas 
5. Edemas: 
6. Temperatura axilar 
ii. Nutrición 
1. Peso 
2. Talla 
3. Aspecto 
4. Dieta 
5. Alimentos. 
6. Vía de alimentación 
7. Aporte hídrico 
iii. Oxigenación 
1. Frecuencia cardiaca 
2. Frecuencia respiratoria 
 
 
3. Tensión arterial 
4. Temperatura 
5. Sat O2 
6. Respiración: 
a. Sonidos respiratorios 
b. Utilización de músculos accesorios 
c. Patrón respiratorio. 
d. Oxigenoterapia 
7. Llenado capilar 
8. Signos neurocirculatorios: 
a. Palidez 
b. Cianosis. 
c. Dolor 
9. Pulsos periféricos; 
a. Femoral 
b. Poplíteo 
c. Tibial posterior 
d. Carotideo 
e. Pedio 
iv. Eliminación: 
1. Intestinal 
a. Evacuación normal/alterada 
b. Ritmo evacuatorio 
c. Deposiciones: blandas/duras/liquidas 
d. Control de esfínteres. 
e. Ruidos hidroaereos: positivos/negativos 
2. Urinaria 
a. Evacuación espontanea/sonda vesical 
b. Características de la cantidad: 
oliguria/anuria/poliuria 
c. Ritmo diurético 
d. Factores que afectan la eliminación: 
enfermedades asociadas 
e. Control de esfínteres 
f. Dispositivos: ej. Sonda vesical 
v. Sensopersepción (Aplicar escala de Glasgow 15/15) 
1. Estado de conciencia: 
alerta/inconsciente/obnubilado/otros 
2. Vista: 
a. contacto visual 
b. presencia de secreciones, 
c. pupilas isocoricas/isocoricas 
reactivas/inactivas (derecha e izquierda) 
3. Olfato: 
4. Gusto: 
5. Tacto: 
6. Oído: 
7. Modo de comunicación: 
a. no verbal/verbal 
b. Si no verbal quien interpreta 
 
 
8. Dolor: 
a. responde al estímulo/no responde 
b. signos de dolor. 
vi. Actividad 
1. Acorde a la edad 
2. Juegos 
3. Restricción de la movilización. 
4. Juego preferido 
5. Juguete preferido. 
vii. Sueño y descanso 
1. Alteración (ej., hospitalización) 
2. Reposo: normal/anormal 
3. Rutina antes de dormir 
4. Horas que duerme durante el día 
 
Necesidades psicosociales: 
viii. Comunicación: 
1. Expresión facial 
2. Comunicación: no verbal/verbal 
3. Postura: inquieto, incomodo, desganado etc. 
ix. Aprendizaje: 
1. Concurre a 
2. Nivel de escolarización 
3. La familia: 
a. Manifiesta deseo y predisposición de saber 
sobre la enfermedad 
b. La madre aprende conocimientos sobre 
procedimientos a realizar. 
c. Poseen conocimientos sobre el problema 
de salud del niño. 
d. Comprende lo que se le explica 
e. Aplica lo que se le explica 
f. Cumplimenta el tratamiento e indicaciones 
con rigor. 
g. Acepta el tratamiento 
x. Afecto 
1. Acompañante 
a. Expresa sus inquietudes, tranquilidades, 
valoración del equipo de atención etc. 
xi. Pertenencia: 
1. Genograma 
Valoración de referente familiar y cuidador del sujeto hospitalizado 
 
En forma de texto, expresar, edad, parentesco, actividad laboral, referir 
experiencias previas como cuidador hospitalario, estado de salud del cuidador, 
estudios realizados, interés por el sujeto a cuidar. 
 
 
 
Datos extraídos de la Historia Clínica (HC) 
o Ingreso 
o Exámenes de laboratorio e imágenes 
o Sucesos importantes – por fecha 
o Examen físico de ingreso a pediatría: 
o Indicación Medica 
Necesidades Básicas Alteradas y conservadas. Datos que Evidencian. 
 
Expresar las necesidades ya recolectadas en forma de cuadro 
comparativo: diferenciando datos conservados de aquellos alterados. 
Aquí un ejemplo 
ASEO INTEGRIDADTEGUMENTARIA 
NUTRICION OXIGENACION 
Conservado. Alterado: 
 Incisiones 
quirúrgicas 
(traqueotomía, 
catéter de diálisis 
peritoneal) 
 Conservado: 
coloración normal, 
normo hidratado, 
Alterado: 
 Peso: 7.800kg, 
por debajo del 
percentil 1 
 Talla: 71cm, por 
debajo del 
percentil 1. 
 IMC: 15.47 kg/m2 
 Alimentación por 
sonda 
nasogástrica. 
 Aspecto 
desnutrido. 
(Ver gráfico) 
Conservado: 
 TA: 110/60mmHg 
 FR: 32 rpm 
 FC: 140 lpm 
 Patrón ventilatorio 
normal 
Alterado: 
 Tiraje intercostal 
 Crepitantes 
 Oxigenación por 
BPAP según 
necesidad. 
 Traqueotomía. 
 Aspiración de 
secreciones por 
acumulación y 
presencia de las 
mismas. 
 
IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS 
A modo de cuadro comparativo, expresar problemas REALES y 
POTENCIALES (RIESGOS) que identificamos luego de la valoración. 
Aquí un ejemplo 
REALES POTENCIALES 
Alteración en la integridad de los tegumentos. 
Alteración en la oxigenación. 
Alteración en la nutrición. 
Alteración en la eliminación. 
Alteración en la actividad y recreación. 
Alteración en la comunicación. 
Alteración de la pertenencia. 
Alteración de la seguridad 
Alteración del aprendizaje. 
Infecciosas: 
 Peritonitis 
 Infecciones de los orificios de salida 
(traqueotomía, catéter de diálisis) 
 Neumonía, atelectasia. 
No Infecciosas: 
 Malnutrición 
 Hipo crecimiento 
 Acidosis metabólica 
 Hipertensión arterial 
 Deshidratación 
 Anemia 
 Del catéter: 
 Migración del catéter 
 Drenaje ineficaz 
 Contaminación del catéter 
 Dolor abdominal 
 Edema generalizado 
 Osteodistrofia 
 
 
 
Etapa II – Planificación 
Es hora de planificar las acciones de Enfermeria. 
Alteraciones Reales 
Manifestar en cuadro comparativo, por un lado, la alteración real, y por otro el 
objetivo a cumplir. Los objetivos deben ser reales, en un lapso de tiempo ideal 
pero real. 
ALTERACION OBJETIVO 
Alteración en la integridad tegumentaria 
relacionada con efectos de las incisiones 
quirúrgicas. 
 El paciente mantendrá seca y limpia la 
herida quirúrgica durante el turno. 
 El paciente mantendrá una cicatrización 
de primer orden durante su 
hospitalización. 
 El paciente/ acompañante comprenderá la 
importancia de mantener la integridad de 
los tegumentos. 
 
Alteraciones Potenciales: 
Las alteraciones potenciales no se objetivizan ya que su objetivo real es 
que no sucedan. Luego se desarrollarán las actividades necesarias para ello. 
 Posible riesgo de infección relacionada con procedimientos invasivos (catéter para diálisis 
peritoneal, traqueotomía) 
 
Plan de cuidados 
 
Realizar el diagnostico de Enfermeria, pudiendo ayudarse con el libro 
Nanda nic/noc- 
 Alteración en la integridad tegumentaria relacionada con efectos de las 
incisiones quirúrgicas. 
Para un diagnostico pueden y caben más de una acción de Enfermeria. 
Se debe desarrollar la acción, la fundamentación de dicha acción y los 
resultados esperados luego de realizarla- 
ACCIONES DE 
ENFERMERIA 
FUNDAMENTACION DE LAS 
ACCIONES 
RESULTADOS 
ESPERADOS 
Revisar las heridas quirúrgicas 
durante el turno. 
Para visualizar exudados, coloración 
anormal, temperatura. 
Que la herida cicatrice en 
primer orden, si exudados ni 
signos infecciosos. 
Revisar y realizar correcta 
limpieza de los sitios de salida 
de la traqueotomía y catéter de 
diálisis peritoneal 
Para comprobar que no haya 
desplazamientos, tracción. Mantener 
la correcta asepsia de los orificios de 
salida de los tegumentos. 
Que tanto la traqueotomía como 
el catéter de diálisis peritoneal 
se encuentren correctamente 
colocados 
Mantener una correcta 
hidratación del paciente. 
 Evitar que la piel se reseque. 
Educar a la madre para que 
mantenga las heridas 
quirúrgicas limpias y secas. 
Que la madre comprenda la 
importancia de la asepsia para evitar 
infecciones 
Que la madre higienice al 
menos una vez al día las 
heridas quirúrgicas. 
 
 
 
 
EVALUACIÓN 
Se plantean criterios de evaluación (medición del cumplimiento de las 
respuestas esperadas planteadas en el plan). 
Incluir la evaluación del plan de cuidados, si continua, se modifica o 
termina. 
CONCLUSIONES Y COMENTARIOS 
Realizar un análisis del grado de cumplimiento de los objetivos planteados 
en la introducción del estudio y factores que influyen en ello. 
Realizar además un comentario del logro de objetivos y satisfacción 
personal alcanzada durante la experiencia clínica. 
 
BIBLIOGRAFIA 
Señalar la bibliografía utilizada en el estudio. Con norma APA, siempre 
citando al autor, día de consulta en caso de ser página web, y asegurándonos 
que sean sitios con valor científico. 
ANEXO 
Se utiliza para no utilizar el marco teórico. Es aquí donde se puede agregar 
información específica sobre la enfermedad, signos y síntomas, epidemiologia. 
También aquí se pueden sumar estadísticas, imágenes entre otros. 
 
	PORTADA
	INTRODUCCION
	Etapa I - Valoración o etapa diagnostica
	Datos personales:
	Momento de la recolección de datos:
	Motivo de internación:
	Diagnóstico Médico o Hipótesis Diagnóstica
	Primera Impresión
	Factores de riesgo:
	Medicación habitual:
	Antecedentes:
	Situación Actual:
	Necesidades Biológicas
	Necesidades psicosociales:
	Valoración de referente familiar y cuidador del sujeto hospitalizado
	Datos extraídos de la Historia Clínica (HC)
	Necesidades Básicas Alteradas y conservadas. Datos que Evidencian.
	IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS
	Etapa II – Planificación
	Alteraciones Reales
	Alteraciones Potenciales:
	Plan de cuidados
	EVALUACIÓN
	CONCLUSIONES Y COMENTARIOS
	BIBLIOGRAFIA
	ANEXO