Infecciones nosocomiales

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3076 Medicine. 2018;12(52):3076-84
Infecciones relacionadas con la asistencia 
sanitaria (nosocomiales)
E. Flores Cabeza*, M. Sánchez Sánchez, J.M. Añón Elizalde y C. Gutiérrez Melón
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario La Paz-Carlos III/IdiPAZ. Madrid. España.
Resumen
Las infecciones relacionadas con la atención sanitaria, denominadas clásicamente como nosocomiales, 
son aquellas adquiridas durante la estancia en un hospital. Suponen un aumento de la morbimortalidad, 
de la estancia hospitalaria, de los costes asociados y de las resistencias a los antibióticos. En España, la 
prevalencia es del 8%. Las localizaciones más frecuentes de la infección se relacionan con los procedi-
mientos invasivos y son: la respiratoria, la urinaria, la herida quirúrgica y la bacteriemia asociada al uso 
de catéteres. En cuanto a la etiología, los gérmenes más habituales son los Gram negativos, los Staphylo-
coccus y los hongos, variando en función del foco de infección. Tanto la clínica como el diagnóstico va-
rían en función de la localización, siendo necesaria su detección y tratamiento precoz para su control y 
mejora del pronóstico. Los aspectos fundamentales para reducir su prevalencia son las medidas de pre-
vención y vigilancia, entre las que la higiene de las manos se considera la medida más eficaz.
Abstract
Healthcare-related (nosocomial) infections
Health care associated infections, classically called nosocomial infections, are those acquired during 
hospital stay. They suppose an increase of the morbimortality, the stay hospital, the associated costs and 
the antibiotic resistances. In Spain the prevalence is 8%. The most frequent sites of infection are related 
to invasive procedures and are: respiratory, urinary, surgical wound and bacteremia associated with the 
use of catheters. As for etiology, the most common germs are gram negative, Staphilococcus and fungi, 
varying depending on the source of infection. Both the clinic and the diagnosis vary according to the 
location being necessary its detection and early treatment for its control and improvement of the 
prognosis. It is necessary its diagnosis and early treatment for its control to improve the prognosis. The 
fundamental aspect to reduce its prevalence are the prevention and surveillance measures among which 
hand hygiene is considered the most effective measure.
Palabras Clave:
- Infección
- Nosocomial
- Prevención
Keywords:
- Infecction
- Nosocomial 
- Prevention
ACTUALIZACIÓN
Concepto
Las infecciones nosocomiales son una causa importante de 
morbimortalidad, prolongando la estancia hospitalaria y au-
mentando los costes asistenciales. 
Las infecciones nosocomiales (del latín nosocomium «hos-
pital») son infecciones adquiridas durante la estancia en un 
hospital que no estaban presentes ni en período de incuba-
ción en el momento del ingreso del paciente1. Hoy en día, 
este concepto se extiende no solo al hospital sino a todo el 
entorno sanitario no estrictamente hospitalario (hospital de 
día, centros de cirugía ambulatoria, centros de hemodiálisis 
ambulatoria, centros de enfermedades crónicas, etc.), por lo 
que el término se amplía a infecciones relacionadas con la 
asistencia sanitaria (IRAS).
*Correspondencia 
Correo electrónico: evamercedesflores@gmail.com
Medicine. 2018;12(52):3076-84 3077
INFECCIONES RELACIONADAS CON LA ASISTENCIA SANITARIA (NOSOCOMIALES)
Epidemiología
Las IRAS continúan siendo la complicación más frecuente 
de los pacientes hospitalizados, constituyendo un problema 
con repercusiones en la mortalidad y en la estancia hospita-
laria, suponiendo un elevado coste debido al uso de antimi-
crobianos, necesidad de aislamiento y realización de pruebas 
diagnósticas y terapéuticas.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), más 
de 1,4 millones de personas contraen en el mundo infecciones 
en el hospital. Entre el 5 y el 10% de los pacientes que ingre-
san en hospitales del mundo desarrollado contraerán una o 
más infecciones, siendo el riesgo de infección en los países en 
desarrollo de 2 a 20 veces mayor que en los países desarro-
llados. En los EE. UU. uno de cada 136 pacientes hospitala-
rios enferman gravemente a causa de una infección contraída 
en el hospital; esto equivale a 2 millones de casos y aproxi-
madamente 80.000 muertes al año, lo que supone un coste de 
unos 4,5 billones de dólares americanos2,3.
Por todo ello, se vienen realizando programas de vigilan-
cia epidemiológica e intervenciones dirigidas al control de la 
infección nosocomial: en EE. UU. el NHSN (National Heal-
hcare Safety Network), en Alemania el KISS (Krankenhaus In-
fections Surveillance Sysyem) y en Reino Unido el NHS (Na-
tional Health System). En España se realizan desde 1990 
diferentes estudios a nivel nacional: el EPINE (Estudio de 
Prevalencia de Infección Nosocomial), ENVIN HELICS 
(Estudio de Vigilancia de Infección en UCI) y por comuni-
dades autónomas: VIRAS (vigilancia y control de las infec-
ciones relacionadas con la asistencia sanitaria de la Comuni-
dad de Madrid), VIN Cat (vigilancia de Infección Nosocomial 
en Cataluña), PIRASO/SVEA (Programa Integral de pre-
vención, control de las infecciones relacionadas con la asis-
tencia sanitaria y uso apropiado de los antimicrobianos/siste-
ma de Vigilancia Epidemiológica de Andalucía), SVIRAS 
(Sistema de Vigilancia de la Infección Relacionada con la 
asistencia Sanitaria Canarias); con el fin de:
1. Establecer las tasas de infección nosocomial.
2. Identificar los factores de riesgo relacionados con los 
propios pacientes o con los procedimientos llevados a cabo.
3. Establecer medidas de prevención y mejora4.
A partir de los datos obtenidos del Estudio de Prevalen-
cia de Infección Nosocomial (EPINE)5 que se viene reali-
zando en España desde hace más de 20 años, se calcula que 
aproximadamente un 8% de los pacientes hospitalizados pre-
senta una infección relacionada con la hospitalización o los 
procedimientos realizados5 (fig. 1).
Estas cifras varían según el tipo de hospital estudiado, 
siendo más elevadas en los hospitales universitarios o de ter-
cer nivel, con más de 500 camas. En cuanto a los servicios, 
los de medicina intensiva presentan las tasas más elevadas 
(21,37%), seguidos de las especialidades quirúrgicas (6,89%), 
debido a la mayor gravedad de los pacientes ingresados, y a 
la complejidad de técnicas diagnósticas y terapéuticas utiliza-
das, mientras que los servicios de psiquiatría y ginecología/
obstetricia son los que presentan las menores tasas (0,92% y 
1,41, respectivamente)5.
Factores implicados en las infecciones 
nosocomiales
Agente microbiano
La posibilidad de exposición que conduce a una infección 
depende de las características de los microorganismos, como 
la virulencia intrínseca, la resistencia a los antimicrobianos, la 
infectividad y la cantidad de inóculo6.
Vulnerabilidad de los pacientes
Los factores del huésped pueden ser intrínsecos como la 
edad, el estado nutricional, las enfermedades subyacentes o 
el estado de la inmunidad y extrínsecos, entre los que se 
incluyen los procedimientos médicos o quirúrgicos 
invasivos, la duración de la terapia antimicrobiana, y de la 
hospitalización y el personal sanitario como transmisor de 
la infección.
Factores ambientales
Los pacientes hospitalizados que tienen infección o son por-
tadores de microorganismos patógenos son focos potenciales 
de infección para los demás pacientes y para el personal sa-
nitario. El agente infeccioso puede multiplicarse y colonizar 
las superficies. El contagio a través de las manos del personal 
sanitario que contactó con pacientes colonizados o infecta-
dos o superficies contaminadas constituye el principal meca-
nismo de transmisión de las infecciones nosocomiales.
Resistencia bacteriana
El uso indiscriminado de antibióticos es el principal factor 
determinante para la aparición de resistencias
Aspectos microbiológicos
Los diferentes programas de vigilancia de las infecciones no-
socomiales nos daninformes anuales con la frecuencia de los 
diferentes microorganismos causantes de infección nosoco-
Fig. 1. Prevalencia (en % de pacientes con infección nosocomial) adquirida 
durante la hospitalización (extraído de datos del EPINE 2016).
Prevalencia total de pacientes con infección nosocomial. EPINE
2010-2015
8,58 8,55 8,16
2012
7,62 7,56 8,06
2010 2011 2013 2014 2015
7,92
2016
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (IV)
mial y los distintos focos de la misma. Los gérmenes más 
habituales son los Gram negativos, los Staphylococcus y los 
hongos, variando en función del foco de infección. Conside-
rando los focos más habituales, S. aureus es la causa más fre-
cuente de neumonía asociada a ventilación mecánica y de 
infección quirúrgica, mientras que Escherichia coli lo es para 
las infecciones del tracto urinario y estafilococos del grupo 
coagulasa negativa para la bacteriemia. Disponer de esta in-
formación es de enorme importancia tanto clínica como epi-
demiológica, especialmente si se tiene en cuenta que la ma-
yor parte de estos microorganismos puede presentar 
resistencias a los antimicrobianos. Según el EPINE-2016, el 
germen aislado con más frecuencia en las infecciones noso-
comiales es Escherichia coli, seguida de Pseudomonas aeruginosa 
y Staphylococcus aureus.
Localización de la infección
En los hospitales generales típicos, las localizaciones más 
frecuentes de las infecciones nosocomiales (según datos del 
EPINE 2017) son las infecciones del sitio quirúrgico 
(25,6%), seguidas de las respiratorias (19,9%), las urinarias 
(18,1%) y las bacteriemias (13,4%), estos datos reflejan el 
impacto de los factores de riesgo extrínsecos.
Infecciones nosocomiales del tracto urinario
La infección del tracto urinario (ITU) de origen nosocomial 
se relaciona en más del 80% de los casos con la presencia de 
una sonda urinaria (SU), estando el resto asociado a otras 
manipulaciones genitourinarias (cirugía urológica) y consti-
tuyen una de las causas más usuales de bacteriemia nosoco-
mial7. Entre el 15 y el 25% de los pacientes atendidos en 
hospitales de agudos (y más del 85% de los atendidos en 
Unidades de Cuidados Intensivos –UCI–) son portadores de 
SU. Son la causa de infección nosocomial más importante en 
la UCI8, constituyendo un problema de salud pública, por su 
alta frecuencia y morbilidad y porque los pacientes portado-
res de SU son un importante reservorio de microorganismos 
multirresistentes, entre los que se incluyen los Gram negati-
vos productores de betalactamasas de espectro extendido 
(BLEE). Hay que distinguir distintos cuadros, enumerados a 
continuación.
Bacteriuria asintomática relacionada con sonda vesical
Definida como la presencia de 105 o más unidades formado-
ras de colonias (UFC)/ml de una o más especies bacterianas 
en una muestra de orina obtenida a través de la sonda vesical, 
sin sintomatología compatible con infección urinaria9. Me-
nos del 25% evolucionan a infección urinaria y solo un 1-4% 
se relacionan con un episodio de bacteriemia secundaria. Su 
importancia radica como fuente de reservorio de gérmenes 
multirresistentes, fácilmente transmisibles en ambiente hos-
pitalario. Ante el bajo riesgo de complicaciones, las guías de 
práctica clínica recomiendan el tratamiento solo en mujeres 
gestantes y en los pacientes sometidos a cirugía urológica 
con riesgo de sangrado a nivel de la mucosa10.
Infección urinaria asociada a sonda vesical 
Definida como la presencia de signos o síntomas compatibles 
con infección urinaria, sin otro foco de infección asociado, y 
el hallazgo de 103 o más UFC/ml de una o más especies bac-
terianas en una muestra de orina obtenida a través de la son-
da vesical o muestra de orina a mitad de la micción de un 
paciente al que se le retiró la sonda antes de 48 horas. Entre 
los signos y síntomas están la fiebre de nueva aparición o 
escalofríos, cambios en las características de la orina, hema-
turia aguda, dolor en flanco o suprapúbico, alteración del 
estado mental o letargia sin otra causa identificada en pacien-
tes mayores de 65 años, hipotensión o evidencia de síndrome 
de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS).
Un pequeño porcentaje de las ITU asociadas a SV se 
relacionan con un episodio de bacteriemia secundaria. Los 
gérmenes más frecuentemente aislados son: E. coli, Enterococ-
cus spp., Cándida spp., P. aeruginosa y Klebsiella spp.11.
Ante una sospecha clínica razonada es necesario tomar 
una muestra de orina antes de comenzar el tratamiento anti-
microbiano y, en el caso de sondas urinarias de más de 2 se-
manas de permanencia, se debe considerar el recambio de la 
sonda para facilitar la resolución de los síntomas y reducir el 
riesgo de bacteriemia secundaria. 
El tratamiento antimicrobiano debe estar basado en el 
resultado de los cultivos. El tratamiento empírico se basará 
en los resultados de los cultivos previos, el uso de antibióti-
cos con anterioridad, la prevalencia de gérmenes resistentes 
y las alergias a antibióticos del paciente.
Si el paciente no presenta signos de sepsis y no se sospe-
chan gérmenes multirresistentes se tratará empíricamente 
con una cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona o 
cefotaxima) o una quinolona (ciprofloxacino o levofloxaci-
no). Si el paciente presenta signos de sepsis o se sospecha la 
existencia de gérmenes multirresistentes se usarán regímenes 
antibióticos más amplios (tabla 1).
TABLA 1
Tratamiento de la infección urinaria asociada a catéter vesical
Bacteriuria asintomática No tratamiento
ITU sin signos de sepsis y no 
sospecha de BMR (bacterias 
multirresistentes)
Cefalosporinas de 3ª generación
Ceftriaxona: 1-2 g/24 h
Cefotaxima: 1-2 g/8 h
o
Quinolona
Ciprofloxacino: 400 mg iv/12 h (750 mg vo/12 h)
Levofloxacino: 500 mg/12 h
ITU con signos de sepsis o 
sospecha de BMR
Gram positivos
No sospecha de SAMR: amoxicilina-clavulánico 
1-2 g/6-8 h 
Sospecha de SAMR: cotrimoxazol 800/160 mg/12 h o 
glicopéptido (vancomicina o teicoplanina)
Gram negativos
Paciente grave o BLEE previo: carbapenem 
antipseudomónico (imipenem o meropenem) + 
aminoglucósido (amikacina 15 mg/kg/día) si shock 
séptico o BMR
Paciente no grave: piperacilina/tazobactam 
(4 g/500/6-8 h) o ertapenem (1 g/24 h)
Alergia a betalactámicos Amikacina, colistina, fosfomicina
BLEE: betalactamasas de espectro extendido; ITU: infección del tracto urinario; SAMR: 
Staphylococcus aureus resistente a meticilina.; BMR: bacterias multirresistentes.
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INFECCIONES RELACIONADAS CON LA ASISTENCIA SANITARIA (NOSOCOMIALES)
La duración del tratamiento recomendada es de 7 días en 
pacientes con una rápida resolución de los síntomas y 14 días 
si la respuesta es tardía, independientemente de que se man-
tenga la sonda vesical o no9. Se estima que hasta el 60% de 
las infecciones urinarias asociadas a SU son evitables, por lo 
que es fundamental establecer estrategias de prevención y 
control.
Infecciones nosocomiales del tracto respiratorio 
inferior
La neumonía nosocomial (NN) es un proceso inflamatorio 
de origen infeccioso, ausente en el momento del ingreso, que 
se desarrolla tras más de 48 horas desde el ingreso. Se deno-
mina precoz si ocurre antes de las 96 horas desde la estancia 
hospitalaria y de inicio tardío si aparece posteriormente12. 
Un subgrupo importante de las neumonías hospitalarias son 
las asociadas a la ventilación (NAV) que se desarrolla en pa-
cientes intubados con ventilación mecánica, llegando a re-
presentar el 80% de todas las neumonías nosocomiales.
Los factores de riesgo más importantes para la NN se 
resumen en la tabla 2.
Patogenia
Los microorganismos que causan las neumonías pueden al-
canzar las vías respiratorias inferiores por alguna de las si-
guientes vías:
1. Por inhalación a través de las vías respiratorias del tubo 
endotraqueal si el paciente está intubado.
2. Por aspiración de microorganismos que colonizan la 
nasofaringe y/o el tracto intestinal del paciente (mecanismomás habitual).
3. Por vía hematógena a partir de focos distantes al pul-
món o de la propia flora intestinal por fenómenos de traslo-
cación bacteriana.
4. Por contigüidad de infecciones adyacentes a los pul-
mones13.
En cuanto a la etiología, los microorganismos implicados 
con más frecuencia son Pseudomonas aeruginosa y Staphylococ-
cus aureus.
Diagnóstico
Se basa en la combinación de criterios clínicos y radiológi-
cos: presencia de fiebre, hipoxemia o leucocitosis y presencia 
de infiltrados radiológicos de nueva aparición (fig. 2). Siem-
pre que se pueda se deben obtener muestras respiratorias 
para análisis cualitativo y cuantitativo antes de iniciar el tra-
tamiento antibiótico empírico. Se tendrá en cuenta la calidad 
de la muestra (la presencia de más de un 10% de células es-
camosas sugiere contaminación y la ausencia de más de un 
10% de neutrófilos hace que el diagnóstico de neumonía sea 
poco probable) y el análisis cuantitativo (más de 105 UFC en 
aspirado traqueal o más de 104 UFC en lavado broncoalveo-
lar)14. Asimismo, se deben obtener hemocultivos. En cuanto 
a los biomarcadores, la proteína C reactiva y la procalcitoni-
na están elevadas.
Tratamiento
Es importante obtener muestras de cultivo antes de iniciar el 
tratamiento empírico que debe iniciarse lo antes posible. El 
tratamiento empírico dependerá de si el paciente presenta 
riesgo para microorganismos multirresistentes (tabla 3). 
En la neumonía precoz sin factores de riesgo para mi-
croorganismos potencialmente resistentes (tabla 3) se em-
pleará monoterapia con ceftriaxona o levofloxacino12.
En la neumonía tardía o precoz con factores de riesgo 
para microorganismos potencialmente resistentes está indi-
cada la terapia combinada con dos fármacos con actividad 
antipseudomónica como piperacilina-tazobactam o merope-
nem asociados a amikacina o a una quinolona antipseudomo-
na, dependiendo de la sensibilidad de la flora local.
Si existe endemia de SARM añadir linezolid o vancomi-
cina empíricamente (tabla 4).
La duración óptima del tratamiento no está claramente 
establecida. Un tratamiento de 8 días es eficaz para erradicar 
el germen de la NAV, excepto si está causada por Gram ne-
gativos no fermentadores. La duración debe individualizarse 
TABLA 2
Factores de riesgo para el desarrollo de neumonía nosocomial
Factores intrínsecos Factores extrínsecos
Enfermedades crónicas subyacentes
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Otras enfermedades pulmonares
Enfermedades del SNC
Enfermedades neuromusculares
Diabetes mellitus
Insuficiencia renal/diálisis
Tabaco y alcohol
Alteración del nivel de conciencia 
Coma
Sinusitis
Traumatismos craneoencefálicos
Malnutrición (albúmina sérica < 2,2 g/dl)
Colonización gástrica
Inmunodepresión
Traqueobronquitis
Aerosoles
Hospitalización prolongada
Antibioterapia prolongada/inadecuada
Antisecretores
Citotóxicos
Corticoides
Sedantes del SNC
Nutrición enteral
Cirugía toracoabdominal complicada
Posición en decúbito supino
Transfusión de > 4 U de hemoderivados
Sondas nasogástricas
Mal control de la infección
No lavarse las manos
No cambiarse los guantes
No aislar correctamente a los pacientes
SNC: sistema nervioso central.
Fig. 2. Diagnóstico clínico de la neumonía nosocomial (NN).
Diagnóstico clínico
de la NN
+
Criterios radiológicos
Presencia de infiltrado
de nueva aparición
Criterios clínicos
Secreciones purulentas
+
Algunos de los siguientes:
fiebre, hipoxemia o 
leucocitosis
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (IV)
y desescalonar antibioterapia a partir del tercer día según los 
resultados de los cultivos y la respuesta clínica, siendo la me-
joría de la oxigenación el parámetro más precoz y sensible de 
la mejoría.
Infecciones de las heridas quirúrgicas
Las infecciones de las heridas quirúrgicas (IHQ) suponen las 
infecciones hospitalarias más frecuentes en pacientes some-
tidos a intervenciones quirúrgicas y, según el informe del 
EPINE 2016, alcanzan el 25,6% del total de las infecciones 
nosocomiales en España. Se clasifican en tres tipos:
1. Superficial: dentro de los 30 días posoperatorios y que 
solo involucre piel y tejido celular subcutáneo sin sobrepasar 
la fascia muscular.
2. Profunda: dentro de los 30 días posoperatorios si no 
hay implante definitivo o dentro del año si lo hubiera y que 
parezca relacionada con la cirugía e involucre tejidos 
profundos (fascia y/o planos musculares).
3. De órgano o cavidades: dentro de los 30 días posope-
ratorios si no hay implante definitivo o dentro del año si lo 
hubiera y que parezca relacionada con una cirugía que 
involucre cualquier sitio anatómico distinto de la incisión, 
como órganos o cavidades profundas (pleura, peritoneo, re-
troperitoneo, espacio subaracnoideo, etc.) abiertos o mani-
pulados durante el acto quirúrgico16.
Etiología
Las IHQ raramente ocurren en las primeras 48 horas y, si 
ocurren, la mayoría están producidas por S. pyogenes o espe-
cies de Clostridium17. En cirugías limpias, la infección suele 
ser monomicrobiana, con predominio de cocos Gram positi-
vos (en particular del género Staphylococcus), en cirugías lim-
pia-contaminada, contaminadas y sucias, las infecciones sue-
len ser polimicrobianas: bacilos Gram negativos (sobre todo 
E. coli), Enterococcus spp. y anaerobios.
Clínica 
La manifestación clínica patognomónica de la IHQ es la apa-
rición de signos locales de infección: dolor, eritema y drena-
je purulento. En cuanto a la fiebre, hay que tener en cuenta 
que la mayoría de las fiebres que se presentan en las 48 horas 
siguientes a la operación no están asociadas a IHQ, en cam-
bio, la aparición de fiebre a las 48 horas obliga a descartar la 
IHQ.
Diagnóstico
Se basa en sus manifestaciones clínicas. En cuanto al diag-
nóstico microbiológico, se debe tener en cuenta que la ma-
yoría de las heridas están contaminadas por gérmenes, pero 
esto no implica que estén infectadas. Se prefiere la punción 
aspiración o biopsia a los frotis superficiales para análisis mi-
crobiológico. En pacientes con fiebre se deben obtener tam-
bién hemocultivos.
Tratamiento
Dependerá de la situación clínica del paciente, de la profun-
didad de la infección y de la presencia de síntomas o signos 
de gravedad18. En las infecciones superficiales sin datos de 
gravedad pueden ser suficientes las medidas locales (apertura 
y limpieza de la escisión). El papel de los antibióticos es se-
cundario y la escasa evidencia existente no apoya su uso en 
infecciones de la herida19. 
TABLA 3
Factores de riesgo para la infección por microorganismos 
multirresistentes
Factores de riesgo generales
Tratamiento antibiótico en los últimos 90 días
Ingreso hospitalario 5 o más días en los 90 días previos
Frecuencia elevada de resistencias antibióticas en la comunidad o en la unidad 
hospitalaria
Presencia de factores de riesgo para neumonía nosocomial
Ingreso de 2 o más días en los últimos 90 días
Residencia en un centro de cuidados crónicos
Tratamiento endovenoso domiciliario (incluyendo antibióticos)
Diálisis crónica en los últimos 30 días
Curas de heridas en domicilio
Miembro de familia afecto de un patógeno multirresistente
Enfermedad inmunosupresora y/o tratamiento inmunosupresor
Factores de riesgo específicos
Pseudomonas aeruginosa: estancia prolongada en la UCI, corticoterapia, tratamiento 
antibiótico previo, enfermedad pulmonar estructural
Staphylococcus aureus: coma, traumatismo craneoencefálico, diabetes mellitus, 
insuficiencia renal
Streptococcus pneumoniae: uso previo de antibióticos en los últimos tres meses, 
contacto con niños con infecciones respiratorias
Legionella: tratamiento con altas dosis de corticoides, neoplasias (sobre todo 
hematológicas)
Anaerobios: cirugía abdominal reciente, aspiración presenciada
UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.
Fuente: Blanquer J, et al12 y ATS/IDSA Guidelines15.
TABLA 4
Etiología y tratamiento de la neumonía nosocomial
Neumonía nosocomial de inicio precoz sin factores de riesgo para BMRMicroorganismos probables 
Streptococcus pneumoniae, 
Haemophilus influenzae, Stahylococcus 
aureus sensible a meticilina; bacilos 
entéricos gramnegativos: Escherichia 
coli, Klebsiella pneumoniae, 
Enterobacter spp., Proteus spp., 
Serratia marcescens
Tratamiento empírico recomendado
Ceftriaxona (1 g iv/12 h)
o
Levofloxacino (500 mg/12 h)
Neumonía nosocomial de inicio tardío, con factores de riesgo para BMR
Microorganismos probables
Además de los de la NN precoz, 
Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella 
pneumoniae (BLEE+)
Acinetobacter spp., Legionella 
pneumophila 
Staphylococcus aureus resistente 
a meticilina (SARM) 
Otros bacilos Gram negativos no 
fermentadores (Stenotrophomonas 
maltophilia)
Tratamiento empírico combinado
Cefalosporina antipseudomónica 
(ceftazidima 2 g/8 h o cefepima 2 g/8 h)
o
Carbapenem (imipenem 500 mg/6 h o 
meropenem 0,5-1 g/6-8 h)
o
Betalactámico inhibidor de betalactamasa: 
piperacilina/tazobactam 4/0,5 g/6 h
+
Fluoroquinolona antipseudomónica 
(ciprofloxacino 400 mg/8 h o levofloxacino 
500 mg/12 h)
o
Aminoglucósido (amikacina 15 mg/kg/día)
+
Linezolid 600 mg/12 h o vancomicina 
1 g/8-12 h
BLEE: betalactamasas de espectro extendido; BMR: bacterias multirresistentes; 
NN: neumonía nosocomial; SAMR: Staphylococcus aureus resistente a meticilina.
Medicine. 2018;12(52):3076-84 3081
INFECCIONES RELACIONADAS CON LA ASISTENCIA SANITARIA (NOSOCOMIALES)
En cambio, en las infecciones profundas o con afectación 
de órganos se requiere un tratamiento quirúrgico con des-
bridamiento amplio, además del tratamiento antibiótico de 
amplio espectro que deben cubrir las bacterias Gram positi-
vas, considerando la endemia local de SAMR. Si ha habido 
solución de continuidad de mucosas del tracto digestivo, del 
peritoneo o del tracto genital femenino se cubrirán anaero-
bios y Gram negativos20 (fig. 3).
Bacteriemias primarias e infecciones 
de los catéteres
El 70% de los pacientes hospitalizados son portadores de 
dispositivos intravasculares. Entre un 15 y un 30% de todas 
las bacteriemias nosocomiales se relacionan con el uso de 
catéteres percutáneos21.
Etiología
Los principales agentes causales son estafilococos, y en espe-
cial las especies coagulasa negativa y los Staphyloccus aureus, 
causando hasta el 70% de las infecciones asociadas a catéte-
res. Otros patógenos frecuentes son los bacilos Gram nega-
tivos (enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa y otros no fer-
mentadores) y diversas especies de Candida21,26.
Patogenia
Los catéteres se pueden contaminar por vías diferentes. La 
más frecuente es la colonización por microorganismos que 
migran de la piel hasta la punta de inserción del catéter. 
La vía intraluminal (en la que los microorganismos acceden 
al interior del catéter desde la conexión solo está involucrada 
en el 10-30% de los casos, la vía hematógena en el 3-10% de 
los casos y el uso de fluidos contaminados en menos del 
3%22,23 (fig. 4).
Clínica
Los signos locales en el lugar de inserción de catéter (erite-
ma, dolor, drenaje purulento en el punto de inserción) son 
usuales en bacteriemias relacionadas con catéteres periféri-
cos, pero poco frecuentes en los catéteres vasculares centra-
les (CVC)23. La mayoría de los pacientes con bacteriemia por 
catéter tienen síntomas de sepsis, con fiebre, escalofríos, ta-
quipnea, taquicardia y leucocitosis. Entre las complicaciones 
Fig. 3. Manejo de sospecha de la infección de las heridas quirúrgicas (IHQ). *Antibioterapia: cirugía limpia, tronco, cabeza, cuello, extremidad (cefazolina); riesgo de 
Staphylococcus aureus resistente a meticilina: vancomicina, daptomicina o linezolid; herida de periné o intervención del tracto gastrointestinal o tracto genital 
femenino: cefalosporina más metronidazol o levofloxacino más metronidazol o ertapenem. Modificada de Stevens DL, et al20.
Posoperatorio
Fiebre < 48 h tras IQ
Buscar causas
posibles de fiebre
IHQ improbable
Supuración de la
herida o signos
locales de
inflamación
Tinción de Gram. Si presencia de
bacterias: abrir herida, desbridar
+ penicilina o clindamicina
Fiebre > 48 h tras IQ Exploración de herida
No datos de infección
Eritema o induración
Abrir herida
No
Sí
Temperatura > 38°
Leucocitos > 1200
Eritema < 5 cm
Medidas
locales 
No antibióticos
Inicio antibióticos*
y medidas locales
Buscar otro foco
Fig. 4. Patogenia de las bacteriemias. Tomada de Solana MJ, et al24.
Vena
Piel
Microorganismos
de la piel
70-90%
Formación
de fibrina, 
trombos
Conexión
contaminada
10-50%
Infusión
contaminada
3%
Diseminación
hematógena
3082 Medicine. 2018;12(52):3076-84
ENFERMEDADES INFECCIOSAS (IV)
graves están la trombosis séptica, la endocarditis y las metás-
tasis sépticas a distancia, cuya presencia debe sospecharse 
ante la persistencia de hemocultivos positivos y del cuadro 
infeccioso a los 3 días de retirar el catéter y seguir con el 
tratamiento antibiótico adecuado.
Diagnóstico
Se basa en la sospecha clínica y técnicas microbiológicas. En 
más del 70% de los catéteres retirados por sospecha de infec-
ción esta no se detecta. Se recomiendan cultivos semicuanti-
tativos, cultivando la superficie externa del catéter (técnica 
de referencia) utilizando como criterio de positividad más de 
15 UFC25. Son útiles los cultivos y tinciones de sangre aspi-
rados a través del catéter. En el caso de no retirar el catéter, 
recuentos entre el cociente de cultivos cuantitativos obteni-
dos de sangre adquirida a través del catéter supuestamente 
infectado y sangre obtenida de una vena periférica mayores 
de 5-10 son indicativos de bacteriemia por catéter. 
Tratamiento
La decisión de retirar el catéter debe tener en cuenta la situa-
ción clínica del paciente, la presencia de signos locales de 
infección, la necesidad de mantener el catéter o no, su utili-
zación, la zona de inserción, el tipo de catéter, el microorga-
nismo causal, el coste y las posibilidades de un tratamiento 
conservador exitoso.
En caso de sepsis grave se debe retirar siempre el catéter, 
en las situaciones donde el paciente esté estable se puede 
esperar 24 horas hasta tener los resultados de microbiología. 
Una vez confirmado el diagnóstico, la retirada del catéter es 
la principal maniobra terapéutica y se debe iniciar un trata-
miento antibiótico sistémico empírico, teniendo en cuenta la 
epidemiología del hospital, las resistencias y las característi-
cas del paciente. Se recomienda la administración de un glu-
copéptido o lipopéptido (vancomicina frente a daptomicina) 
para cubrir los cocos Gram positivos asociado o no a aztreo-
nam o a un aminoglucósido o cefalosporina de tercera gene-
ración (ceftazidima) con actividad frente a Gram negativos o 
carbapenémico si la unidad es endémica para bacilos Gram 
negativos multirresistentes. Se debe asociar un antifúngico si 
el paciente presenta factores de riesgo para la infección por 
hongos.
El tratamiento antibiótico debe adaptarse a los resultados 
microbiológicos. Se recomienda una duración de 7-10 días, 
con un máximo de 15 si la respuesta clínica es favorable y el 
paciente no es portador de cardiopatía valvular o material 
protésico susceptible de colonizarse a distancia. Si se de-
muestra endocarditis, tromboflebitis séptica o persiste la 
bacteriemia/fungemia el tratamiento debe prolongarse 4-6 
semanas26 (fig. 5).
Prevención de la infección nosocomial
Las infecciones nosocomiales son la cusa más prevenible de 
eventos adversos graves en pacientes hospitalizados, por ello 
hay consenso absoluto entre la OMS, los CDC, el ECD y la 
comisión Europea en que la prevención y el control son la 
clave para reducir las infecciones nosocomiales y la transmi-
sión de las bacterias multirresistentes, constituyendo un ob-
jeto prioritario de los sistemas sanitarios. Actualmente se 
dispone de directrices para prevenirlas y controlarlas basadas 
en la evidencia científica. La aplicación de las mismas se es-
tima que reduce la aparición de infecciones en más de un 
33%2,28.
Es esencial reducir la contaminacióncruzada provenien-
te de otros pacientes o del medio ambiente para evitar la 
transmisión de patógenos8, para ello la higiene de manos es 
el elemento esencial que nunca debe faltar. Asimismo, se 
debe proceder al aislamiento de contacto de pacientes colo-
nizados o infectados por organismos multirresistentes, así 
como realizar cultivos periódicos de vigilancia y cribado de 
portadores asintomáticos.
La primera medida para evitar las infecciones nosoco-
miales asociadas a dispositivos invasivos es la retirada del 
dispositivo en cuanto este no sea necesario. En segundo lu-
gar, se deben aplicar estrictamente las medidas habituales del 
lavado de manos y la asepsia tanto en la colocación como en 
la manipulación del dispositivo invasivo. Se deben aplicar 
estrategias preventivas a modo de paquetes que engloban re-
comendaciones generales y específicas según el tipo de dis-
positivo29.
Medidas preventivas de la infección del tracto 
urinario asociadas a sonda urinaria
La más importante es limitar el uso de las sondas vesicales a 
los casos que estén indicados y retirarlas precozmente. La 
Fig. 5. Algoritmo de actuación en el paciente portador de catéter vascular 
central (CVC) con fiebre. Modificada de Capdevilla JA, et al27.
No otro foco
Paciente con buen
estado y catéter
necesario
Hemocultivos
Si se confirma
bacteriemia:
retirar catéter
y tratarla
Hemocultivos
Retirar catéter
y cultivo
punta catéter 
Iniciar tratamiento
antibiótico empírico
Si hemocultivos
positivos
tratar bacteriemia,
adecuar antibióticos
a resultado
microbiológico
Fiebre en paciente portador de CVC
Paciente con sepsis
y/o catéter
innecesario
Proceder según clínica
y exploraciones
complementarias
Posibilidad de foco
alternativo
Medicine. 2018;12(52):3076-84 3083
INFECCIONES RELACIONADAS CON LA ASISTENCIA SANITARIA (NOSOCOMIALES)
sonda vesical debe ser insertada empleando una técnica asép-
tica y un material estéril. Se deben usar sistemas colectores 
cerrados. Se desaconseja el uso de antimicrobianos profilác-
ticos30.
Medidas preventivas de neumonía nosocomial
Son pautas preventivas orientadas a reducir la colonización 
orofaríngea, disminuir el inóculo, reducir la contaminación 
cruzada proveniente de otros pacientes o del medio ambien-
te y evitar la transmisión de patógenos a través de aerosoles13. 
Estas pautas generales incluyen: la higiene de manos, baño 
diario con esponjas o toallitas impregnadas con clorhexidina 
al 2%, aislamiento de pacientes, aspiración de secreciones 
subglóticas, posición del paciente con cabecero elevado a 
30º, descontaminación oral con clorhexidina12 y otras medi-
das específicas para pacientes en ventilación mecánica (que 
se explican en un capítulo aparte). Tras los excelentes resul-
tados del proyecto Bacteriemia Zero se desarrolló el proyec-
to Neumonía Zero31 con el objetivo de disminuir la tasa de 
NAV, con medidas preventivas específicas para pacientes in-
tubados y conectados a ventilación mecánica.
Prevención de la infección de herida quirúrgica
El factor más importante de prevención de la IHQ es la co-
rrecta administración de antibióticos profilácticos y la espe-
cial atención a las medidas de control de infección preopera-
torias. 
Los antibióticos profilácticos deben ser administrados en 
los 30-60 minutos previos a la escisión de la piel. El antibió-
tico seleccionado debe cubrir los gérmenes que con más pro-
babilidad se van a encontrar en función de la cirugía. Los 
antibióticos más utilizados son las cefalosporinas. Cefazolina 
suele ser de elección para cirugías limpias y limpias-contami-
nadas. En cirugías de colon se recomienda cefotixima. En 
casos de alergia a betalactámicos se administrará vancomici-
na para cubrir Gram positivos, clindamicina y metronidazol 
para anaerobios y fluoroquinolonas o aminoglucósidos para 
Gram negativos.
En cuanto a las medidas de control perioperatorias, se 
recomienda ducha o baño preoperatorio y la aplicación de 
antisépticos en la piel para garantizar la reducción de la carga 
bacteriana de la piel32.
Los pacientes con evidencia de infección activa previa a un 
procedimiento quirúrgico electivo deben completar el trata-
miento de la infección previamente a la cirugía, especialmente 
en casos de inserción o recambio de material protésico. 
No se recomienda la detección preoperatoria rutinaria 
de detección de colonización ni descolonización de Staphylo-
coccus aureus en pacientes que van a ser intervenidos quirúr-
gicamente. Puede ser razonable la descontaminación preope-
ratoria en pacientes portadores conocidos de S. aureus que 
van a ser sometidos a cirugía cardíaca o procedimientos or-
topédicos con implantación de material protésico o en inmu-
nodeprimidos. Una buena técnica quirúrgica, así como co-
rrectos cuidados postoperatorios reducen el riesgo de IHQ33.
Prevención de la bacteriemia relacionada 
con catéter
El cumplimiento adecuado de la higiene de manos y el uso 
de técnicas asépticas durante la inserción y los cuidados de 
los catéteres vasculares son las medidas fundamentales para 
prevenir las infecciones relacionadas31,34. El proyecto Bacte-
riemia Zero que se implantó en las UCI españolas durante 
los años 2009 y 2010 permitió reducir drásticamente las tasas 
de este tipo de infecciones. El proyecto tiene dos vertientes. 
La primera es un Plan de Seguridad Integral destinado a 
promover la cultura de seguridad en el trabajo diario y la 
segunda las medidas específicas destinadas a reducir la tasa 
de bacteriemia relacionada con catéter consistentes en: hi-
giene de manos adecuadas, desinfección de la piel con clor-
hexidina, máximas barreras de protección, utilizar preferible-
mente la localización subclavia, retirada de catéteres no 
necesarios y mantenimiento higiénico del catéter (fig. 6)35.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses
Bibliografía
 Importante Muy importante
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Fig. 6. Medidas de control del proyecto Bacteriemia zero. BRC: bacteriema 
relacionada con catéter; CVC: catéter venoso central.
1. Higiene de manos adecuada
2. Desinfección de la piel con clorhexidina
3. Máximas barreras de protección
4. Preferencia de localización subclavia
5. Retirado de CVC no necesario
6. Mantenimiento higiénico del catéter
Bacteriemia zero
STOP
BRC
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (IV)
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