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Nombre: _______________________________________________ N° Expediente: Hiperqueratosis Calif. Calif. a) Plantar a) Plantar b) Dorsal b) Dorsal c) Talar c) Talar Subtotal d) Onicocriptósis d) Onicocriptósis e) Onicomicosis e) Onicomicosis f) Onicogrifosis f) Onicogrifosis Subtotal Otras localizadas Calif. Calif. g) Bullosis g) Bullosis h) Ulcera h) Ulcera i) Necrosis i) Necrosis j) Grietas y fisuras j) Grietas y fisuras k) Lesión superficial k) Lesión superficial l) Otras difusas: l) Otras difusas: Anhidrosis Anhidrosis Tiñas Tiñas Pie derecho Proceso infeccioso Proceso infeccioso Subtotal Deformidades oseas Calif. Calif. a) Dedos en garra b) Halux valgus c) Dedos en martillo d) Infraducto e) Supraducto f) Hipercargas bajo metatarsianos g) Pie de Charcot Pie derecho Subtotal Sistema arterial Calif. Calif. Pulso pedio Llenado capilar Subtotal Sistema venoso Varices Edema Subtotal Sistema perceptual Calif. Calif. Sensibilidad táctil Sensibilidad vibratoria Subtotal Sistema motor Calif. Calif. Reflejo rotuliano Dorsiflexión del píe Apertura ortejos en abanico Subtotal Calificación total OPS/DPC/NC/DIA/66/1/-174-04 Sistema arterial Pulso pedio Llenado capilar Subtotal Subtotal Calificación total Edema Subtotal Sistema perceptual Sensibilidad táctil Reflejo rotuliano Dorsiflexión del píe Apertura ortejos en abanico Sistema motor Subtotal EXAMEN VASCULAR DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO Sensibilidad vibratoria Sistema venoso Varices EXAMEN NEUROLÓGICO Deformidades oseas Hiperqueratosis Otras localizadas EXAMEN ESTRUCTURA ÓSEA Alteraciones ungueales Alteraciones ungueales Pie izquierdo Valoración podológica del paciente diabético Fecha: ______________ EXAMEN DERMATOLÓGICO PIE DERECHO PIE IZQUIERDO Califique: 0 = Alteración ausente; 1= Alteración moderada; 2= Alteración severa. c) Dedos en martillo Subtotal g) Pie de Charcot f) Hipercargas bajo metatarsianos e) Supraducto Pie izquierdo d) Infraducto Subtotal Subtotal Subtotal b) Halux valgus a) Dedos en garra Hoja2
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