Alteraciones de la secreción

Vista previa del material en texto

©
 E
di
to
ria
l E
l m
an
ua
l m
od
er
no
 F
ot
oc
op
ia
r s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
de
lit
o.
 
268
25
Alteraciones de la secreción 
de mineralocorticoides
Ceres Araceli Ochoa Sosa, Juan Eduardo García García 
Los mineralocorticoides son hormonas esteroides que se 
producen en la zona glomerulosa de la corteza suprarre-
nal. El más importante es la aldosterona, que tiene un 
papel central en la regulación del sodio (Na+) corporal, 
promueve su transporte unidireccional a través de los 
epitelios de los túbulos colectores de la corteza renal, 
glándulas salivales y sudoríparas, así como la porción 
distal del colon. Su función es retener sodio y eliminar 
potasio (K+). Por esta razón, exceso o deficiencia de la 
misma tienen efectos importantes en los electrólitos sé-
ricos, en la presión arterial, la función renal, el músculo 
esquelético y cardiaco.
Los mineralocorticoides actúan mediante receptores 
citoplasmáticos específicos, el principal es el receptor 
mineralocorticoide (tipo 1), en su estructura es parecido 
al receptor de glucocorticoides (tipo 2) y puede también 
ser activado por glucocorticoides; sin embargo, esto no 
ocurre, pues los tejidos específicos para aldosterona tie-
nen concentraciones particularmente elevadas de 11βSD 
tipo 2, enzima que se encarga de convertir el cortisol a 
la forma inactiva cortisona, evitando la activación del re-
ceptor mineralocorticoide. La función de esta enzima es 
muy importante, pues las concentraciones de cortisol son 
100 veces mayores que las de aldosterona, y de faltar esta 
enzima, el cortisol activa al receptor mineralocorticoide 
originando alteraciones hidroelectrolíticas.
La regulación de la secreción de aldosterona se da 
por varios mecanismos, el más importante es el siste-
ma renina-angiotensina-aldosterona. La angiotensina II 
(ATII) estimula de manera directa las suprarrenales para 
la producción y secreción de aldosterona. Otros factores 
que estimulan la secreción de aldosterona son la hormo-
na adrenocorticotrópica (ACTH) y la hiperpotasemia, 
aunque su papel es de menor importancia. La ingestión 
baja de sodio, por su parte, estimula la secreción de aldos-
terona, tanto por activación del sistema renina-angioten-
sina, como por aumentar el efecto de la ATII en la zona 
glomerulosa suprarrenal. 
La renina se secreta como prorrenina en las células 
yuxtaglomerulares de la arteriola aferente, se convier-
te en renina por efecto de la catepsina-B o de una se-
rina-proteasa, su función es promover la conversión de 
angiotensinógeno en angiotensina I y, por lo tanto, hace 
posible la conversión de ésta (por efecto de la enzima 
convertidora de angiotensina ECA) en ATII. Los princi-
pales factores que estimulan renina son: baja de presión 
arterial, posición erecta, depleción de sal, estimulación 
β-adrenérgica, opiáceos, prostaglandinas vasodilatadoras, 
calcitonina, factores de crecimiento (TNFa, IL-I), dieta 
alta en proteínas y noradrenalina liberada en los nervios 
simpáticos yuxtaglomerulares y en músculo liso de arte-
riola aferente glomerular (figura 25-1).
Los principales síndromes con exceso de produc-
ción de mineralocorticoides se mencionan en los cuadros 
25-1 y 25-2. En el cuadro 25-1 se anota el porcentaje 
aproximado con que contribuyen cada una de las dife-
rentes enfermedades al total de los casos informados de 
hiperaldosteronismo primario (HAP). A continuación se 
 K 
ECA 
Angiotensina-II Aldos-
terona
Renina
Angiotensinógeno
Angiotensina-I
Dieta alta en sal
Dieta baja en sal
Factores moduladores
ACTH
Figura 25-1. Mecanismos reguladores de la secreción de la aldos-
terona.
http://booksmedicos.org
http://booksmedicos.org
©
 E
di
to
ria
l E
l m
an
ua
l m
od
er
no
 F
ot
oc
op
ia
r s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
de
lit
o.
 
Alteraciones de la secreción de mineralocorticoides 269
describirán sólo aquellas que por su frecuencia son las 
más importantes.
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
Es la causa más común de hipertensión arterial de origen 
suprarrenal, aunque hasta hace algunos años se conside-
raba que sólo 1% de los casos de hipertensión se debían 
a HAP. Estudios realizados durante el decenio 2000-09 
han informado HAP en más de 10% de los pacientes con 
hipertensión moderada a grave. Es importante recono-
cer de manera oportuna esta enfermedad, pues con cifras 
semejantes de presión arterial, los pacientes con HAP 
tienen mayor morbilidad y mortalidad cardiovascular 
que los pacientes con hipertensión arterial esencial, so-
bre todo porque es un tipo de hipertensión potencial-
mente curable, si se establecen diagnóstico y tratamiento 
oportunos.
El HAP es un síndrome que resulta de la produc-
ción y secreción excesivas de aldosterona por la zona 
glomerular de la corteza suprarrenal. Hasta hace algunos 
años se informaba que la mayoría de los casos se debían 
a adenoma único, y con menor frecuencia a hiperplasia 
bilateral o adenomas múltiples. En los últimos años se 
han incluido un mayor número de pacientes hipertensos 
con cuadro clínico menos característico en los protocolos 
de estudio para investigar HAP y se ha encontrado que 
la hiperplasia suprarrenal bilateral es la responsable en 
60% de los casos. 
Es importante resaltar que sólo 1% del total de los 
incidentalomas suprarrenales corresponde a adenomas 
productores de aldosterona.
Existen diferentes tipos de enfermedades relacio-
nadas con hiperaldosteronismo, las cuales se exponen a 
continuación.
Aldosteronoma
Es el responsable de 35% de los casos de hiperaldostero-
nismo. Estos adenomas son tumores por lo general pe-
queños, menores a 2 cm, casi siempre benignos. Contie-
nen células de las tres zonas de la corteza suprarrenal, y 
son más frecuentes en las mujeres que en los hombres. 
Por lo general, se manifiestan entre la 4a y 5a décadas de 
la vida, y de manera excepcional, en niños.
Hiperaldosteronismo idiopático
En la mayor parte de los casos se debe a hiperplasia 
suprarrenal bilateral, que puede ser difusa, micro o ma-
cronodular. Es responsable de 60% de los casos de hipe-
raldosteronismo. En algunas series se ha descrito también, 
aunque con menos frecuencia, hiperplasia suprarrenal 
unilateral. A diferencia del aldosteronoma es más común 
en hombres y aparece en etapas más avanzadas de la vida.
En muchos casos puede encontrarse un adenoma 
predominante y otros pequeños en la misma glándula o 
en la otra suprarrenal. En la actualidad se considera que 
los términos de adenoma e hiperplasia más que entida-
des excluyentes, representan un espectro continuo de 
alteraciones de las suprarrenales, en donde pueden pre-
dominar características de uno u otro tipo.
Aldosteronismo suprimible 
con glucocorticoides o dexametasona
Es una causa poco frecuente de hiperaldosteronismo. Es 
un trastorno autosómico dominante que se debe a la du-
plicación de un gen en el cromosoma 8, el cual codifica 
a la 11β-hidroxilasa y a la aldosterona sintetasa. Lo an-
terior resulta en sobreproducción de aldosterona que se 
regula por ACTH y por tanto, presenta ritmo circadiano 
y es suprimible con la administración de glucocorticoi-
des. Su frecuencia es casi de 1% del total de los casos de 
hiperaldosteronismo.
Carcinoma suprarrenal
Es una causa mucho menos frecuente de HAP, menos 
de 1%. En general, son tumores de mayor tamaño y con 
Cuadro 25-1. Causas de exceso 
de mineralocorticoides
Porcentaje 
aproximado
I. Hiperaldosteronismo primario
1. Adenoma productor de aldosterona
2. Hiperplasia suprarrenal bilateral (aldosteronis-
mo idiopático)
•	Bilateral	multinodular
•	Bilateral	simétrica
3. Hiperplasia unilateral
4. Hiperaldosteronismo suprimible con glucocor-
ticoides
5. Carcinoma productor de aldosterona
6. Hiperaldosteronismo familiar
7. Carcinoma ovárico productor de aldosterona
35
53
6
1
1
< 1
< 1
< 1
Cuadro 25-2. Causas de exceso 
de otros mineralocorticoides
Aldosterona normal o baja
A. Defectos enzimáticos congénitos
1. Deficiencia de 17-hidroxilasa
2. Deficienciade 11-hidroxilasa
3. Deficiencia de 11-hidroxiesteroide deshidrogenasa
B. Seudohiperaldosteronismo
1. Síndrome de Liddle
2. Ingestión de orozuz o licorice
3. Carbenoxolona
C. Mineralocorticoides exógenos
D. Síndrome de Cushing
E. Resistencia primaria a cortisol
F. Exceso aislado de desoxicorticosterona
G. Exceso aislado de corticosterona
http://booksmedicos.org
http://booksmedicos.org
©
 E
di
to
ria
l E
l m
an
ua
l m
od
er
no
 F
ot
oc
op
ia
r s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
de
lit
o.
 
270  •  Endocrinología clínica de. . . (Capítulo 25)
frecuencia producen otras hormonas además de aldoste-
rona. No existen características histológicas específicas 
para diagnosticarlo; el diagnóstico se establece por la evi-
dencia de invasión a tejidos adyacentes o presencia de 
metástasis. Estos tumores, a diferencia de otros carcino-
mas endocrinos, no tienen una base familiar.
En su aspecto clínico, la diferencia principal entre 
los cuatro tipos de patologías que se mencionaron, es su 
respuesta a cambios fisiológicos. En el aldosteronoma la 
secreción de aldosterona es prácticamente autónoma y 
se acompaña por concentraciones bajas de renina. En ge-
neral no se suprime por expansión de volumen ni cargas 
de sal, pues no están regulados por angiotensina II y en la 
mayoría de los casos existe cierta regulación por ACTH, 
por lo que es común observar ritmo circadiano en la 
producción de aldosterona, así como cierta supresión 
transitoria después de la administración de glucocorti-
coides. Sin embargo, hasta en 20% de los casos puede 
observarse respuesta fisiológica a cambios de posición 
(prueba postural positiva).
Al contrario de lo que ocurre en el aldosteronoma, 
en el hiperaldosteronismo idiopático la secreción de 
aldosterona la regula la ATII, por esta razón existe res-
puesta normal a cambios posturales, elevación de la al-
dosterona al adoptar la posición erecta y ante depleción 
de sodio, e inhibición al adoptar el decúbito y ante car- 
gas de sodio; aunque ya se mencionó que hasta 20% de 
los casos de adenoma pueden tener respuesta a cambios 
de posición, en general, una prueba postural positiva fa-
vorece el diagnóstico de hiperplasia. 
Por último, el hiperaldosteronismo suprimible con 
dexametasona es el más dependiente de ACTH, y se 
observa por tanto, ritmo circadiano. La producción de 
aldosterona se suprime con la administración de gluco-
corticoides.
DATOS CLÍNICOS
Independientemente de la causa, el cuadro clínico ca-
racterístico incluye hipertensión arterial, hipopotasemia, 
hipernatremia, kaliuresis excesiva y alcalosis metabólica. 
La hipertensión se debe al efecto presor de la aldoste-
rona, la cual (mediante activación del receptor renal de 
mineralocorticoides) provoca retención de sodio y agua, 
expansión de volumen circulante, aumento de sodio cor-
poral total, así como aumento de las resistencias periféri-
cas y de la excreción de potasio.
DIAGNÓSTICO
Laboratorio
Los datos de laboratorio que sugieren el diagnóstico de 
hiperaldosteronismo son hipopotasemia espontánea con 
alcalosis metabólica y sodio en límites normales altos. La 
excreción urinaria de potasio mayor a 30 mEq en 24 h es 
sugerente del diagnóstico. La mayor parte de las series ha 
encontrado que estos datos aparecen con más frecuencia 
en pacientes tratados con diuréticos. Por el contrario, si 
el paciente lleva una dieta baja en sal puede no presen-
tar hipopotasemia, ya que la carga baja de sodio filtrado 
resulta en menos sodio disponible para intercambiarse 
por potasio en la nefrona distal. Lo anterior hace que las 
concentraciones séricas de potasio no sean tan bajas, ni 
la excreción urinaria tan alta, por lo que el diagnóstico 
puede no sospecharse. 
Se ha descrito que sólo 50% de los casos con aldoste-
ronoma y 17% de hiperaldosteronismo idiopático tienen 
concentraciones de potasio inferiores a 3.5 mEq/L. 
Otros datos de laboratorio pueden ser hipomagnese-
mia e intolerancia a la glucosa.
Ya que hasta 90% de los casos de hiperaldostero-
nismo pueden no tener hipopotasemia si los pacientes 
no reciben diuréticos como tratamiento para la hiper-
tensión, se requieren otros exámenes para investigar esta 
patología. 
Se recomienda hacer estudios de detección de hipe-
raldosteronismo en los grupos de pacientes considerados 
como de riesgo alto: pacientes con cifras de presión ar-
terial superiores a 160/100 mm Hg; pacientes; con hi-
pertensión e hipopotasemia espontánea o inducida por 
diuréticos; hipertensión e incidentaloma suprarrenal; hi-
pertensión y antecedente familiar de hipertensión o en-
fermedad cerebrovascular a edades inferiores a 40 años 
y familiares en primer grado de pacientes con HAP con 
hipertensión arterial.
Se recomienda medir de inicio las concentraciones 
de aldosterona, que en la mayoría de los casos con HAP 
son superiores a 15 ng/dL; y actividad de renina plasmá-
tica se encuentra suprimida, en general por debajo de 
3 ng/mL/h. La prueba de escrutinio más útil para detec-
tar HAP es la relación aldosterona/renina que ha mos-
trado tener mejor sensibilidad que la medición de aldos-
terona o renina aisladas. Una relación superior a 30 es 
sugerente de HAP. Es importante hacer las mediciones a 
las 8 am, después de que el paciente haya estado fuera de 
la cama por lo menos durante 2 h y, de ser posible, haber 
llevado una dieta normal de sal los días previos al estudio. 
En pacientes con hipopotasemia grave, las concen-
traciones de aldosterona pueden ser normales, por lo que 
se recomienda reponer el potasio antes de efectuar las 
pruebas diagnósticas.
De ser posible, deben retirarse todos los medica-
mentos que afectan la secreción de renina. Es necesario 
suspenderse cuatro semanas antes diuréticos ahorrado-
res de potasio, espironolactona, amilorida, triamtereno 
y productos derivados de licorice. Otros antihiperten-
sivos como los bloqueadores β adrenérgicos, agonistas 
centrales a2 adrenérgicos (clonidina), antiinflamatorios 
no esteroides, inhibidores de la enzima convertidora de 
angiotensina (IECAS), bloqueadores del receptor de an-
giotensina ARA2, inhibidores de renina y antagonistas de 
los canales de calcio deben retirarse por lo menos dos 
semanas antes. 
En caso de hipertensión grave que requiera trata-
miento, pueden utilizarse fármacos que no afecten las 
concentraciones de renina y aldosterona, como son ve-
rapamil, hidralazina, prazosina, doxazosina o terazosina. 
http://booksmedicos.org
http://booksmedicos.org
©
 E
di
to
ria
l E
l m
an
ua
l m
od
er
no
 F
ot
oc
op
ia
r s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
de
lit
o.
 
Alteraciones de la secreción de mineralocorticoides 271
En pacientes con HAP la relación aldosterona/renina 
es por lo general mayor a 30. En pacientes con hiperten-
sión arterial esencial la relación es, en la mayoría de los 
casos, menor de 20 si se utilizan las unidades convencio-
nales (ng/dL para aldosterona y ng/mL/h para actividad 
de renina plasmática). 
En insuficiencia renal crónica puede encontrarse 
también relación alta, pero la elevación de azoados per-
mite establecer la diferencia.
En hiperaldosteronismo secundario, aunque la aldos-
terona está elevada, la relación aldosterona-actividad de 
renina es normal y la renina no está suprimida.
La pruebas confirmatorias son: medición de aldoste-
rona urinaria después de dieta alta en sal por 2 o 3 días, 
en estas condiciones, la aldosterona menor a 14 μg/24 h 
excluye el diagnóstico. También se ha utilizado la me-
dición de aldosterona plasmática después de 2 a 4 h de 
infusión de solución salina.
Una vez establecido el diagnóstico de HAP se debe 
investigar la causa. Para hacer el diagnóstico diferencial 
de las distintas enfermedades debe tenerse en conside-
ración que el adenoma productor de aldosterona es par-
cialmente dependiente de ACTH, al igual que el hiperal-
dosteronismo suprimible con dexametasona, por lo tanto 
presentan ritmo circadiano, a diferencia de la hiperplasia 
o hiperaldosteronismo idiopático que está parcialmenteregulado por angiotensina II. Con base en lo anterior, una 
de las pruebas que se utiliza es la medición de aldostero-
na, antes y dos horas después de captopril, para determi-
nar si existe o no dependencia de ATII. En pacientes con 
hiperplasia, las concentraciones de aldosterona plasmáti-
ca disminuyen de manera considerable dos horas después 
de la administración del fármaco.
También se utilizan las pruebas con maniobras fi-
siológicas que requieren suspensión del manejo antihi-
pertensivo dos semanas antes del estudio. Se recomien-
da tomar muestras para cortisol, aldosterona y actividad 
de renina plasmática a las 8:00 am, con el paciente 
en decúbito. Entonces se pide al paciente que permanez-
ca de pie, o deambulando y de nuevo se toman determi-
naciones para los mismos parámetros a las 12 del día. En 
pacientes con adenoma, la aldosterona por lo regular dis-
minuye hacia el mediodía, siguiendo el ritmo circadiano, 
lo mismo que en el hiperaldosteronismo suprimible con 
glucocorticoides. Por el contrario, en casos de hiperplasia 
la elevación de renina en respuesta a la posición erecta 
hace que las concentraciones de aldosterona aumenten.
Sin embargo, la respuesta no es del todo específica, 
ya que entre 10 a 20% de los casos con adenoma pueden 
ser sensibles a ATII.
La prueba de supresión con dexametasona sirve 
principalmente para identificar hiperaldosteronismo su-
primible con dexametasona, pero también ayuda a dife-
renciar adenoma de hiperaldosteronismo idiopático. Esta 
prueba consiste en administrar 0.5 mg de dexametasona 
oral, cada 6 h durante 24 h, se miden las concentraciones 
de aldosterona al principio y al final de la prueba. Los pa-
cientes con hiperaldosteronismo idiopático no muestran 
disminución de aldosterona. En personas con adenoma 
se logra supresión transitoria de las concentraciones de 
aldosterona con escape subsecuente. En los enfermos con 
hiperaldosteronismo suprimible con glucocorticoides se 
logra suprimir la producción de aldosterona por perio-
dos superiores a cinco días, y disminución de las cifras de 
presión arterial. En la actualidad el diagnóstico definitivo 
de esta entidad se realiza con técnicas de Southern blot 
o reacciones de polimerasa en cadena para identificar el 
gen quimérico.
También se ha utilizado la medición de 18-hidroxi-
cortisol, que es el esteroide urinario más abundante en 
pacientes con hiperaldosteronismo suprimible con dexa-
metasona y del 18-oxicortisol; sin embargo, la medición 
de estos esteroides no es una práctica común en la mayo-
ría de los laboratorios.
Radiodiagnóstico
Tanto la tomografía axial computarizada como la reso-
nancia magnética son de gran utilidad para identificar tu-
mores suprarrenales. Ambos métodos pueden identificar 
lesiones de 10 mm de diámetro; sin embargo, es impor-
tante contar primero con el diagnóstico de laboratorio 
con las pruebas mencionadas, para excluir la posibilidad 
de diagnosticar como adenoma un incidentaloma supra-
rrenal no productor.
Cateterización de vena suprarrenal
Resulta útil cuando no es posible llegar a un diagnóstico 
preciso con los métodos descritos. Su principal limitación 
es que se trata de un procedimiento invasivo, no exento 
de morbilidad, con frecuencia presenta dificultad técni-
ca, en particular en el caso de la vena suprarrenal dere-
cha, la cual drena directamente en la vena cava. En caso 
de adenoma se observa un gradiente importante entre las 
concentraciones de aldosterona en la vena que drena en 
la suprarrenal afectada y las concentraciones en la cava y 
en la vena contralateral. En la hiperplasia, las concentra-
ciones de aldosterona están elevadas en ambas venas en 
comparación con las mediciones en la vena cava.
TRATAMIENTO
El tratamiento de elección para el adenoma suprarrenal 
es la cirugía la cual logra resolver la hipertensión arterial 
en 70% de los casos. Antes del procedimiento quirúrgi- 
co es necesario corregir la hipopotasemia y normalizar 
las cifras de presión arterial. El fármaco de elección es la 
espironolactona que puede utilizarse en dosis de hasta 
400 mg/día por periodos de 6 a 8 semanas.
De no ser posible el manejo quirúrgico, puede em-
plearse el mismo fármaco por periodos prolongados, en 
la dosis más baja posible, que resulte suficiente para con-
trolar las cifras de presión arterial, para evitar la aparición 
de efectos adversos (ginecomastia y trastornos menstrua-
les) de la espironolactona. De ser necesario, puede agre-
garse otro diurético, como la amilorida.
http://booksmedicos.org
http://booksmedicos.org
©
 E
di
to
ria
l E
l m
an
ua
l m
od
er
no
 F
ot
oc
op
ia
r s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
de
lit
o.
 
272  •  Endocrinología clínica de. . . (Capítulo 25)
En pacientes con hiperplasia bilateral la cirugía no 
está indicada, el manejo médico se hace con espirono-
lactona y bloqueadores de la enzima convertidora de an-
giotensina. Los antagonistas del calcio también pueden 
ser útiles.
En pacientes con aldosteronismo suprimible con 
glucocorticoides el manejo de elección es con dexame-
tasona, por lo regular se emplean 0.25 mg por la mañana 
y 0.75 mg antes de acostarse. En caso necesario pueden 
agregarse espironolactona u otros diuréticos como ami-
lorida o tiazida (esta última con complementos de po-
tasio).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Hiperaldosteronismo secundario
En el cuadro 25-3 se mencionan las principales causas 
de hiperaldosteronismo secundario: deshidratación hi-
ponatrémica, insuficiencia cardiaca congestiva, síndro-
me nefrótico, cirrosis con ascitis, síndrome de Bartter, 
diuréticos, tumores secretores de renina, hipertensión 
maligna y estenosis de arteria renal. En todos los casos 
el tratamiento debe enfocarse en corregir la alteración 
primaria; sin embargo, para el manejo de las alteraciones 
hidroelectrolíticas son de utilidad los antagonistas de al-
dosterona como la espironolactona, en caso necesario en 
combinación con otros diuréticos.
Otros mineralocorticoides
En el diagnóstico diferencial siempre debe tomarse en 
consideración la posibilidad de otros padecimientos que 
se caractericen por la producción excesiva de otros mi-
neralocorticoides, como la hiperplasia suprarrenal con-
génita, en particular las deficiencias de 17a-hidroxilasa, 
11β-hidroxilasa y 11β-hidroxiesteroide deshidrogenasa. 
En todas estas entidades, aunque existe un efecto marca-
do mineralocorticoide, no hay elevación de aldosterona y 
su aparición es en edades tempranas de la vida.
Síndrome de Liddle
Es un trastorno genético con patrón de transmisión au-
tosómica dominante. Se caracteriza por sensibilidad ex-
cesiva a la ingestión de sodio debido a incremento en la 
actividad de los canales de sodio del epitelio del túbulo 
renal distal, que resulta en reabsorción aumentada de 
sodio y elevación en la excreción de potasio. El cuadro 
clínico es semejante al de hiperaldosteronismo con hi-
pertensión arterial, hipopotasemia e inhibición del sis-
tema renina-angiotensina, pero con concentraciones de 
aldosterona normales. En estos casos el tratamiento es 
con diuréticos del tipo de la amilorida.
FÁRMACOS
La carbenoxolona, que se utiliza en la enfermedad áci-
do-péptica, es un derivado del ácido glicirretínico. Es un 
potente inhibidor de la 11β-hidroxiesteroide deshidroge-
nasa 2 y por lo tanto, impide la conversión de cortisol a 
su metabolito inactivo, cortisona. Su administración pro-
duce retención de sodio e hipopotasemia.
La ingestión del caramelo de azúcar licorice (antes 
utilizado para la elaboración de algunas golosinas) tam-
bién provoca datos de exceso de mineralocorticoides, sus 
componentes activos son el ácido glicirretínico y glici-
rrízico; el primero es un potente inhibidor de la 11β-hi-
droxiesteroide deshidrogenasa, por lo que su mecanismo 
de acción reside en impedir el metabolismo del cortisol.
DEFICIENCIA DE MINERALOCORTICOIDES
Uno de los datos que orientan a la deficiencia de mine-
ralocorticoides es la hiperpotasemia. La falta de aldoste-
rona condiciona nosólo falla en el intercambio de sodio 
por potasio en la nefrona distal, sino también salida del 
potasio del interior de las células. Lo anterior también 
ocurre en acidosis y en estados de deficiencia de insulina. 
Otras causas de hiperpotasemia que deben considerar-
se en el diagnóstico diferencial, son la insuficiencia renal 
aguda, la insuficiencia renal crónica, la enfermedad de 
Addison, el uso de diuréticos ahorradores de potasio y 
la seudohiperpotasemia; esta última se observa en caso 
de defectos de los eritrocitos que condicionan hemóli-
sis con liberación de potasio cuando se toma la muestra 
sanguínea o en caso de toma y manejo inadecuado de la 
muestra.
A continuación se mencionan las principales causas 
de deficiencia de mineralocorticoides. Éstas pueden divi-
dirse en congénitas y adquiridas. Las primeras se mani-
fiestan con mayor frecuencia desde el nacimiento, mien-
tras que las otras aparecen en la edad adulta.
CAUSAS CONGÉNITAS
Hiperplasia suprarrenal congénita
La más frecuente de todas es la deficiencia de 21-hi-
droxilasa, se presenta en 1 de cada 10 000 nacidos vivos. 
La forma clásica se manifiesta desde el nacimiento y tie-
ne como característica natriuresis aumentada por la falta 
Cuadro 25-3 Causas de aldosteronismo secundario
1. Deshidratación hipernatrémica
2. Insuficiencia cardiaca congestiva
3. Síndrome nefrótico
4. Cirrosis con ascitis
5. Síndrome de Bartter
6. Diuréticos
7. Tumores secretores de renina
8. Estenosis de arteria renal 
9. Hipertensión maligna 
http://booksmedicos.org
http://booksmedicos.org
©
 E
di
to
ria
l E
l m
an
ua
l m
od
er
no
 F
ot
oc
op
ia
r s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
de
lit
o.
 
Alteraciones de la secreción de mineralocorticoides 273
de producción de aldosterona. En las mujeres se acom-
paña, además, de genitales ambiguos y en los varones de 
precocidad isosexual. Se observa también elevación de la 
actividad de renina plasmática. En la forma simple, por 
el contrario, las cifras de aldosterona plasmática pueden 
ser normales, o incluso elevadas, a causa de una respuesta 
compensatoria a la natriuresis elevada, resultado de las 
concentraciones altas de progesterona. En pacientes con 
la forma clásica es importante mantener un equilibrio 
óptimo de sodio con reemplazo de glucocorticoides. El 
diagnóstico se hace por la demostración de valores eleva-
dos de 17-OH-progesterona, pregnantriol, 17-cetosteroi-
des y actividad alta de renina plasmática.
La deficiencia de 3β-OH-esteroide deshidrogenasa 
es menos común, también es una forma perdedora de 
sal y produce virilización en las mujeres, en los hombres, 
ginecomastia e infertilidad. En esta deficiencia hay eleva-
ción de pregnenolona y 17-OH-pregnenolona, así como 
dehidroepiandrosterona. También existe la forma no clá-
sica, con bloqueo parcial de la enzima que no presenta 
alteraciones electrolíticas.
Hipoplasia suprarrenal
Esta entidad es muy poco frecuente, se transmite con un 
patrón hereditario ligado al X, por mutaciones del gen 
DAX. Por lo general, aparece en la infancia como insufi-
ciencia suprarrenocortical, y con frecuencia se acompaña 
de hipogonadismo hipogonadotrófico. El diagnóstico se 
confirma por medio de TAC de suprarrenales que de-
muestran suprarrenales hipoplásicas.
Hipoplasia suprarrenal lipoidea 
o deficiencia de StAR
Tiene patrón de transmisión autosómico recesivo y al 
igual que la enfermedad anterior, se caracteriza por un 
déficit importante de esteroides suprarrenales y gonada-
les. El defecto responsable es una alteración en la proteí-
na reguladora de la esteroidogénesis aguda (StAR) que se 
encarga de la translocación del colesterol hacia la mem-
brana mitocondrial.
Defectos en la biosíntesis de aldosterona
Son dos padecimientos muy raros, se deben a defectos en 
18-hidroxilasa o aldosterona sintetasa. El defecto se he-
reda de manera autosómica recesiva. La afección es más 
grave en la infancia y en general, tiende a mejorar con el 
paso de los años. Como rasgo característico los pacientes 
tienen elevación de 18-hidroxicorticosterona y desoxi-
corticosterona con disminución de aldosterona.
Seudohipoaldosteronismo
El seudohipoaldosteronismo tipo 1 se divide en dos sub-
tipos: el renal y el sistémico. El renal se caracteriza por 
defecto o ausencia en la unión de la aldosterona al recep-
tor mineralocorticoide. La transmisión parece ser autosó-
mica dominante. Las manifestaciones clínicas aparecen 
por lo general desde la infancia, con pérdida importante 
de sal y dificultad para la alimentación. Los niños de-
sarrollan hiponatremia e hiperpotasemia con natriure-
sis elevada, también elevación de la actividad de renina 
plasmática y de las concentraciones de aldosterona. Este 
trastorno mejora en los primeros años de vida. El subtipo 
sistémico se debe a diferentes mutaciones del canal epi-
telial de sodio, es autosómica recesiva, es grave y persiste 
a lo largo de la vida. 
Existe otro tipo, denominado tipo 2, en donde los 
pacientes tienen hiperpotasemia e hipertensión arterial, 
pero sin pérdida de sodio; la causa parece ser incremento 
en la reabsorción de cloro en la nefrona distal, lo que 
condiciona poca excreción de potasio e hidrógeno y por 
tanto, acidosis hiperpotasémica.
CAUSAS ADQUIRIDAS
Enfermedad de Addison
Esta enfermedad es una causa importante de deficiencia 
de mineralocorticoides y se tratará en otro capítulo. Debe 
mencionarse que, además del reemplazo con glucocorti-
coides, muchos pacientes pueden beneficiarse con fluor-
hidrocortisona, para un mejor control, normalización de 
los electrólitos y disminución de las concentraciones 
de ACTH.
Hipoaldosteronismo hiporreninémico
Esta patología se presenta principalmente en personas 
de edad avanzada. La causa parece ser daño al aparato 
yuxtaglomerular con disminución en la producción de 
renina. Se manifiesta por hiperpotasemia, acidosis, con 
frecuencia hay insuficiencia renal de magnitud variable. 
La causa más común es la nefropatía diabética. No hay 
respuesta de angiotensina, a cambios de posición y a de-
pleción de volumen. El tratamiento de elección es la ad-
ministración del mineralocorticoide fluorhidrocortisona 
y la restricción de potasio, que en la mayoría de los casos, 
tiene que acompañarse de un diurético de asa, como furo-
semida. En los pacientes de edad avanzada y con deterio-
ro de la función cardiaca el tratamiento puede provocar 
retención excesiva de líquidos e hipertensión arterial.
FÁRMACOS
Diversos fármacos pueden afectar la secreción o la fun-
ción de la aldosterona. Se emplean con mayor frecuencia 
la espironolactona, los inhibidores de la enzima converti-
dora de angiotensina y la heparina; esta última disminuye 
la producción de aldosterona, aunque con poca relevan-
cia clínica.
Fármacos como la fenitoína y el litio pueden inter-
ferir con el efecto de fluorhidrocortisona en pacientes 
tratados de manera simultánea con este fármaco.
http://booksmedicos.org
http://booksmedicos.org
	Endocrinología clínica de Dorantes y Martínez 5ª Edición
	Sección V. Suprarrenales
	25.
Alteraciones de la secreción
de mineralocorticoides
	booksmedicos.org
	Botón1: