Aterosclerosis

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Aterosclerosis
César Rodríguez Gilabert, Elsa Verónica De la Chesnaye Caraveo, 
Gerardo Rodríguez Diez
DEFINICIÓN 
El término aterosclerosis proviene de los vocablos grie-
gos athere (pasta) y skleros (duro), y se originó por el 
aspecto pastoso del contenido lipídico de las lesiones 
ateromatosas. El término se utiliza, en la actualidad, para 
designar el engrosamiento focal de la capa íntima de las 
arterias medianas y grandes como consecuencia del de-
pósito crónico, en un principio de colesterol y posterior-
mente de células de músculo liso, colágena, calcio y otros 
elementos que van formando una estructura conocida 
como placa aterosclerosa. La placa, al inicio, remodela 
la arteria en forma excéntrica engrosando sólo la pared, 
y con el tiempo invade y estrecha la luz del vaso. Esta 
placa puede erosionarse o romperse aun cuando no esté 
muy grande y ocluir el vaso en forma súbita, sin mani-
festar necesariamente síntomas previos, o bien crecer y 
ocluir el vaso en forma paulatina produciendo indicios 
que ayudan a efectuar el diagnóstico antes de la oclusión 
total. La arteria más comúnmente afectada es la aorta y 
sus ramas, dañando principalmente al corazón, cerebro, 
riñones y miembros inferiores. El término aterosclerosis 
debe diferenciarse de arterioesclerosis, ya que este últi-
mo se refiere, en general, al endurecimiento y pérdida 
de la elasticidad de las grandes arterias, relacionándose 
con la rigidez y calcificación de la pared arterial común 
en la edad avanzada.
DATOS EPIDEMIOLÓGICOS EN MÉXICO
Los factores de riesgo mayores que favorecen el desarro-
llo de lesiones aterosclerosas se clasifican en no modifica-
bles y modificables. Los no modificables son la herencia, 
la edad y el género; los modificables, y por eso los de ma-
yor interés médico, son el tabaquismo, la diabetes, las dis-
lipidemias y la hipertensión arterial. Existen otros facto-
res de menor importancia, que en algunos casos pueden 
tener relevancia, como obesidad, estrés, estrato socioeco-
nómico, tipo de dieta y elevación de las concentraciones 
séricas de algunos marcadores, como homocisteína, pro-
teína C reactiva ultrasensible, fibrinógeno, lipoproteína 
A, lipoproteína asociada a la fosfolipasa A2 y otros. 
En México hay alta prevalencia de dislipidemias, hi-
pertensión y diabetes, la mayor parte de las personas no 
sabe que tiene esta alteración y quienes ya están diag-
nosticados no llevan el tratamiento en forma adecuada, 
por esta razón no se ha logrado disminuir la mortalidad 
cardiovascular, como lo han hecho otros países con mejor 
cobertura preventiva.
La incidencia en México de los factores modificables 
de riesgo mayor se obtiene de la Encuesta Nacional de 
Salud y Nutrición que se ha realizado en los años 1993, 
2000, 2006 y 2012. Los datos referentes a diabetes, dis-
lipidemias e hipertensión se limitan a personas mayores 
de 20 años de edad.
Las concentraciones medias de los lípidos sanguíneos 
en la población mexicana adulta reportados más recien-
temente derivan de la encuesta realizada en 2006 y fue-
ron los siguientes: colesterol total 198.5 mg/dL, triglicé-
ridos 139.6 mg/dL, colesterol de alta densidad (C-HDL) 
39 mg/dL y colesterol de baja densidad (C-LDL) 131.5 
mg/dL. La anormalidad lipídica encontrada con más fre-
cuencia fue hipoalfalipoproteinemia (C-HDL < de 40 
mg/dL) con 60.5% de la población, le sigue hipercoleste-
rolemia (colesterol total > 200 mg/dL) con 43.6% e hi-
pertrigliceridemia (TG mayor de 150 mg/dL) en el 31% 
de las personas. 
La frecuencia de hipertensión arterial en 1993 fue 
de 23.8%, en el año 2000 de 30.08%, en el año 2006 de 
30.8% y en el año 2012 de 31.5%, la prevalencia va en 
aumento conforme a la edad, de tal manera que a los 70 
años llega a 63.5% de la población. Existe una relación 
directa entre la prevalencia de hipertensión y el índice de 
masa corporal (IMC), obesidad abdominal y diagnóstico 
previo de diabetes e hipercolesterolemia. Casi la mitad 
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de los pacientes hipertensos ya tenían el diagnóstico pre-
vio, 73.5% tomaba algún medicamento pero sólo 45.4% 
tenía presión arterial controlada (<140/90 mm Hg). 
La prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 es muy 
superior al promedio mundial, para el año 2000 fue de 
10.8% y para 2006 aumentó a 14.4% y 7.34% ya tenían 
diagnóstico previo, 7.07% se diagnosticaron durante la 
investigación. En la encuesta del año 2012, el diagnóstico 
previo de diabetes se obtuvo en 9.2% de los encuestados, 
pero hasta enero de 2015 no se habían publicado los ca-
sos nuevos de diabetes hallados en la investigación. Un 
dato preocupante derivado del trabajo del año 2006, es 
que, aunque la mayoría de los pacientes estaban con tra-
tamiento farmacológico, sólo 5.21% tenían hemoglobina 
glucosilada (Hb A1c1) menor de 7%, valor mínimo para 
considerar un buen control de la glucemia. El incremen-
to de la prevalencia de diabetes está en estrecha relación 
con el incremento de la obesidad que pasó de 24.4% en 
el año 2000 a 30% en el año 2006 y 32.4% en 2012.
Según la Encuesta Nacional de Adicciones del año 
2008, 27.8% de los hombres son fumadores activos y 
9.9% de las mujeres; 58.9% de los adultos nunca fuma-
ron. El tabaco además de ser un factor predisponente 
para enfermedades pulmonares y diversos tipos de cán-
cer, favorece el desarrollo de placas aterosclerosas, ero-
sión y rotura de las mismas y formación de trombos en 
el sitio de rotura. 
La mortalidad por enfermedades aterosclerosas es la 
principal causa de muerte en México y en la mayor parte 
de los países. Las estadísticas vitales oficiales en Méxi-
co consideran la diabetes como causa directa de muerte, 
cuando no lo es, ya que por información de otros países 
sabemos que los pacientes con diabetes mueren, en 70% 
de los casos, por complicaciones aterosclerosas, el resto 
por insuficiencia renal, coma diabético o hipoglucemia y 
otras más. Si se quiere disminuir la mortalidad en los pa-
cientes diabéticos, los programas institucionales se deben 
enfocar a prevenir la aterosclerosis y sus complicaciones 
mediante un buen control de la glucemia, hipertensión y 
dislipidemia que, de acuerdo con los datos que se tienen 
en México, es muy deficiente. 
El INEGI (Instituto Nacional de Estadística y Geo-
grafía) reportó en el año 2012 a la diabetes como la pri-
mera causa de muerte con una tasa de 73 muertes por 
cada 100 000 habitantes y corresponde a 14.1% de mor-
talidad total. La segunda causa es enfermedad isquémica 
del corazón con tasa de 64 y corresponde a 12.2% de 
todas las muertes. La tercera causa es la enfermedad ce-
rebrovascular con tasa de 27.6 y corresponde a 5.2% de 
la mortalidad total. Las tres principales causas de muerte 
en México se relacionan con aterosclerosis y corresponde 
a 31.5% de la mortalidad total.
FORMACIÓN Y EVOLUCIÓN DE LA PLACA 
ATEROSCLEROSA
Las alteraciones endoteliales que conducen a la forma-
ción de la placa empiezan en edades tempranas de la 
vida. Las lesiones iniciales conocidas como estría grasa 
se pueden encontrar antes de los 10 años de edad, estas 
lesiones progresan en forma asintomática a placas ateros-
clerosas en la tercera o cuarta década, y por lo general, 
después de los 50 años en el hombre y 60 años de edad 
en la mujer, aparecen complicaciones que conducen a 
obstrucciones en el flujo arterial que provocan principal-
mente infarto del miocardio e infarto cerebral. La grave-
dad, velocidad de progresión y posibilidad de complica-
ciones de las placas está estrechamente relacionada con 
los factores de riesgo ya mencionados, el control de los 
mismos y el estilo de vida de la persona. Se ha demostra-
do en múltiples estudios que el buen control de los facto-
res deriesgo cuando se hace en forma integral, reduce el 
tamaño de las placas aterosclerosas y el riesgo de eventos 
clínicos y muerte de origen cardiovascular. 
El colesterol es el elemento más importante en la 
génesis de la lesión aterosclerosa, la importancia de su 
papel se conoce desde principios del siglo XIX, cuan-
do se descubrió que administrado por vía oral en forma 
de yema de huevo, era capaz de producir aterosclerosis 
experimental en animales que naturalmente no tienen 
aterosclerosis, como los conejos. En la actualidad, se tiene 
evidencia en múltiples estudios epidemiológicos de que 
las concentraciones séricas de colesterol en una pobla-
ción se relacionan directamente con la mortalidad por 
enfermedad cardiovascular, además en estudios, tanto 
experimentales como en humanos, se ha demostrado que 
al reducir los valores séricos de colesterol se modifica la 
placa y se reduce la aparición de eventos coronarios, de 
ahí que sea el objetivo principal en la prevención de la 
enfermedad aterosclerosa. Un punto importante a tener 
en cuenta es el hecho de que, si bien las cifras elevadas 
de colesterol aumentan el riesgo de aterosclerosis, una 
cifra de colesterol normal o por debajo de lo normal no 
evita que ésta se produzca, ya que además de la concen-
tración de colesterol en un individuo, es muy importante 
su función endotelial, la cual depende de muchos facto-
res; si ésta no es adecuada, el colesterol se deposita en 
mayor medida en el subendotelio aunque sus cifras séri-
cas sean bajas. Esto explica que cerca de la mitad de las 
personas que sufren infarto del miocardio tienen valores 
de colesterol considerados como normales por abajo de 
200 mg/dL, es más frecuente encontrar en esos pacientes 
otros factores para disfunción endotelial, como diabetes, 
tabaquismo, hipertensión, etc. Esta característica del ser 
humano para formar placas aunque no haya elevación 
del promedio de colesterol, hace que en algunos estu-
dios realizados con angiotomografía coronaria cuando se 
consideran sólo los valores de colesterol no se encuentre 
correlación directa entre estos y el tamaño de la placa 
aterosclerosa. 
El colesterol es indispensable para la vida, forma par-
te importante de la estructura de las células y de muchas 
hormonas, y por eso todas las células del ser humano, a 
excepción de las sanguíneas, tienen la capacidad de sin-
tetizar colesterol; de tal forma que la ingesta de coleste-
rol en la dieta es innecesaria, esto hace que en términos 
generales el ser humano debido a su vida prolongada, al 
tipo de alimentación y el estilo de vida tenga concen-
traciones circulantes de colesterol mayor de lo que se-
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344  •  Endocrinología clínica de. . . (Capítulo 32)
ría deseable para limitar el desarrollo de aterosclerosis 
a través de su larga vida, otros animales sólo desarrollan 
aterosclerosis cuando son manipulados genéticamente o 
sometidos a dietas en cautiverio con alto contenido de 
colesterol, es probable que la aterosclerosis dejara de ser 
la primera causa de muerte y el promedio de vida del 
ser humano aumentara si se pudieran mantener valores 
de C-LDL por debajo de 60 mg/dL desde el nacimiento 
hasta la muerte.
La aterosclerosis se inicia con el depósito de co-
lesterol en el subendotelio. El colesterol viaja entre los 
diferentes compartimentos transportado por una mo- 
lécula llamada lipoproteína, que contiene colesterol li-
bre, colesterol esterificado, triglicéridos, fosfolípidos y 
diferentes apoproteínas. Según sea la concentración de 
sus componentes, modifica su tamaño, densidad y cam-
bia su nomenclatura, desde el punto de vista fisiopatoló-
gico las lipoproteínas consideradas más importantes son 
las de alta densidad (HDL), baja densidad (LDL), baja 
densidad pequeñas y densas, quilomicrones y las de muy 
baja densidad (VLDL), en algunos laboratorios especiali-
zados se pueden medir subclases de HDL como HDL2 y 
HDL3 que dan una mejor idea de la capacidad funcional 
de las HDL. 
Las lipoproteínas ricas en colesterol y que contienen 
apoproteína B, principalmente las LDL, cuando quedan 
atrapadas en el subendotelio sufren modificaciones en 
su estructura química, principalmente por oxidación, la 
cual depende de la cantidad de LDL circulante y fac-
tores locales que causen disminución del óxido nítrico 
disponible (disfunción endotelial), inflamación, aumento 
del estrés oxidativo, elevación de la glucosilación e incre-
mento de la actividad inmunológica. Las lesiones ateros-
clerosas se encuentran con mayor frecuencia en los sitio 
de bifurcación arterial o de turbulencia, donde las condi-
ciones hemodinámicas son desfavorables para la correcta 
función endotelial. Un elemento importante que contra-
rresta la modificación de las LDL es la concentración de 
HDL, ya que tienen un poderoso efecto local para inhibir 
la oxidación de las LDL. Las HDL además tienen la im-
portante función de regular el metabolismo del coleste-
rol, ya que se sintetizan pequeñas y en forma de disco en 
el intestino e hígado y van modificando su forma al cap-
turar el colesterol sobrante de las células, incluso de las 
lesiones aterosclerosas. Una vez cargadas de colesterol, 
lo intercambian por triglicéridos con otras lipoproteínas, 
principalmente las lipoproteínas de muy baja densidad, 
por la acción de la enzima proteína de transferencia de 
ésteres de colesterol (CETP, por sus siglas en inglés) o lo 
llevan al hígado para depurarlo, a esto se le llama trans-
porte reverso de colesterol. Estas funciones de la HDL 
explican el hecho de que tener elevados sus valores séri-
cos en general sea un factor de protección para ateroscle-
rosis, por lo que se le ha llamado coloquialmente “coles-
terol bueno”, y al colesterol de las LDL “colesterol malo”. 
En casos particulares, puede suceder que personas con 
concentraciones bajas de HDL tendrían pocos eventos 
aterosclerosos, esto se debe a particularidades individua-
les del HDL que le otorga mayor capacidad funcional, 
tanto antioxidante como para el transporte reverso de 
colesterol, tal es el caso de la variedad HDL Milano que 
se describió por primera vez en una población longeva 
de la ciudad de Milano, Italia, en que se identificó una 
mutación natural en la Apo A1 (componente principal 
de la HDL) que le otorga estas características, este des-
cubrimiento ha llevado a sintetizar Apo A1 Milano para 
administrarlo por vía intravenosa para reducir el tamaño 
de la placa aterosclerosa con resultados prometedores. 
En otros casos, el HDL puede estar elevado y no ser fac-
tor de protección, de ahí que medir las fracciones HDL2 
y HDL3 o medir la capacidad funcional de las HDL para 
el transporte reverso de colesterol podría ser un mejor 
indicador del riesgo individual del paciente. 
Una vez modificadas, las lipoproteínas se convierten 
inmunológicamente en un cuerpo extraño, y favorece la 
generación de gran cantidad de diferentes citocinas (se 
conocen más de 100) que actúan como mensajeros de 
corto rango entre las células para regular la actividad in-
flamatoria e inmunitaria;t sin embargo, altera la función 
endotelial, debilita la unión entre las células endoteliales 
y generan mensajes al endotelio para producir molécu-
las de adhesión (ICAM, VCAM-1, selectina-E y selec-
tina-P), lo que facilita la adhesión de linfocitos T y la 
penetración de monocitos que se convierten en macrófa-
gos y capturan las LDL modificadas a través de recepto-
res, principalmente los llamados carroñeros (scavengers). 
A los macrófagos, una vez cargados de lipoproteínas ricas 
en colesterol, se les llaman células espumosas por la gran 
cantidad de lípidos en su interior y que dan el aspecto de 
espuma. Los macrófagos pueden replicarse localmente 
influidos por el factor estimulante de colonias de ma-
crófagos (M-CSF). Las citocinas generadas localmente 
hacen que células de músculoliso de la capa media de la 
arteria migren al sitio de la lesión, incluso pueden cap-
turar lipoproteínas y almacenarlas (figura 32-1). Con los 
años la placa crece, los macrófagos, las células de múscu-
lo liso y las células endoteliales mueren por necrosis o 
apoptosis, aparecen pequeños lagos de colesterol extra-
celular, se acumula calcio y colágeno, y se desarrolla un 
proceso de angiogénesis a partir de los vasa vasorum de 
la adventicia de la arteria que favorece la aparición de 
hemorragias intraplaca y contribuye al crecimiento de la 
misma. La placa, una vez formada, tiene un centro lipí-
dico y una cubierta llamada capa fibrosa, la cual puede 
ser de diferente grosor, algunas placas, por lo general las 
más recientes y con un núcleo lipídico mayor, tienen la 
capa más delgada y por eso mismo son más propensas a 
romperse, por lo que se les llama vulnerables. En estos 
casos la capa fibrosa tiene un grosor menor de 65 mi-
cromilímetros y está infiltrada con macrófagos y células 
inflamatorias (figura 32-2). Cuando la placa se rompe o 
erosiona acuden plaquetas para tratar de sellar la lesión y 
se inicia la cascada de coagulación formando un trombo 
en el sitio de la rotura, lo que obstruye el vaso (figura 
32-3). En ocasiones mecanismos fibrinolíticos y el óxi-
do nítrico generado en el endotelio pueden evitar que 
el trombo crezca y ocluya la arteria, si la arteria no se 
ocluye, los coágulos pueden quedar incluidos en la placa. 
Los estudios de autopsia demuestran que en la mayoría 
de los casos de placas obstructivas existen restos de varias 
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hemorragias intraplaca que contribuyeron al crecimiento 
de la misma y que pudieron cursar asintomáticas. 
En la actualidad se utiliza la clasificación de la Aso-
ciación Americana del Corazón (AHA) para describir 
anatómicamente el tipo de lesión aterosclerosa.
Las lesiones I a III son pequeñas y no obstructivas, 
aparecen en las primeras décadas de la vida y pueden 
ser reversibles en su totalidad al disminuir agresivamente 
los valores de colesterol sérico. Las lesiones IV a VIII no 
son completamente reversibles pero sí pueden modifi-
car el contenido lipídico con fármacos que disminuyan 
el colesterol sérico, estas lesiones pueden llegar a obstruir 
la luz del vaso, pero aún pequeñas son capaces de frac-
turarse ocasionando el desarrollo de un coágulo in situ y 
producir síntomas agudos. 
I. Lesión inicial: células espumosas aisladas.
II. Estría grasa: múltiples células espumosas forman-
do placas. 
III. Intermedia (pre-ateroma): células espumosas y 
acumulación de lípidos extracelulares aislados.
IV. Ateroma: se identifican lesiones aún con capa del-
gada semejante a la íntima normal, pero ya con 
centro lipídico evidente. 
V. Fibroateroma: la capa fibromuscular reemplaza a 
la íntima, hay centro lipídico, hematomas o trom-
bos organizados en el interior de la placa, calcio, 
colágena y fibras de músculo liso.
VI. Se agregan lesiones en la superficie de la placa, ul-
ceración, fisuras, hematomas y trombosis.
VII. Lesiones tipo VI en que predomina la calcificación.
VIII. Lesiones tipo VI en que predomina el tejido fi- 
brótico. 
ALTERACIONES GENÉTICAS 
EN LA ATEROSCLEROSIS
La inflamación en las lesiones ateroscleróticas y su es-
trecha relación con el proceso mutagénico son sujetos 
de diversos estudios científicos. Hay evidencias que su-
giere que las células de la placa aterosclerosa aumentan 
LDL modificadas
Célula
espumosa
LDL que cruzan
libremente el
endotelio
Monocitos que son atraídos y
fijados por moléculas atrayentes y
de adhesión y se transforman en
macrófagos para depurar las LDL
modificadas
Rotura de la capa,
exposición de lípidos,
agegración plaquetaria 
y formación de coágulo Placa formada por
células espumosas,
colesterol en forma
de gotas de grasa,
calcio, colágena, 
células muertas,
eritrocitos y células
musculares lisas
Células de músculo liso
en la capa media y
migración hacia la placa
Figura 32-1. Células de músculo liso de la capa media de la arteria que migran al sitio de la lesión.
Figura 32-2. Imagen esquemática de una placa vulnerable. El sitio de rotura o erosión habitualmente es en los hombros, donde la capa filosa 
es más delgada.
Pared arterial
Luz del vaso
Hombro de la
capa fibrosa
Capa fibrosa delgada
Células inflamatorias
Núcleo lipídico grande
Neo formación de vasos
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346  •  Endocrinología clínica de. . . (Capítulo 32)
el daño al DNA, en comparación con el tejido vascular 
sano. Otro aspecto que refuerza el concepto referente 
a un mayor daño al DNA en la aterosclerosis es la pre-
sencia de micronúcleos en las células de la placa ateros-
clerosa. Los micronúcleos se definen como fragmentos 
pequeños de DNA unidos a porciones de membrana 
presentes en el citoplasma celular, los cuales resultan de 
rompimientos de la doble hélice, o bien de cromosomas 
completos que no segregaron en forma eficiente. Estos 
micronúcleos constituyen un biomarcador indicativo 
tanto de alteraciones cromosómicas como de inestabi-
lidad genómica, y su número se ha relacionado con la 
gravedad de la aterosclerosis en las arterias coronarias y 
las complicaciones, como muerte, infarto del miocardio 
y procedimientos de revascularización. 
Las células de la placa aterosclerosa presentan ines-
tabilidad en el DNA microsatelital que se origina a partir 
de un proceso deficiente de reparación del DNA posre-
plicativo, lo que conlleva a deleciones o inserciones en di-
chas regiones. Un ejemplo lo constituyen las mutaciones 
identificadas en el receptor para el factor de crecimiento 
transformante β1 (TGF-β1). Este último, se considera 
un factor antiproliferativo de la placa aterosclerosa y se 
propone que las mutaciones en el microsatélite A10 del 
DNA de su receptor (TGFBR2) contribuyen a la forma-
ción del ateroma. Los estudios realizados en ratones en 
los que se ha interrumpido la señalización de TGF-β1 
muestran un mayor nivel de inflamación dentro de la pla-
ca aterosclerosa, así como una disminución en la fibrosis; 
ambas características indicativas de una placa vulnerable. 
Se han identificado mutaciones en el DNA microsateli-
tal tanto de células endoteliales como del músculo liso 
provenientes de ateroma aórtico. Los resultados obteni-
dos muestran una relación entre alteraciones alélicas en 
loci específicos con el riesgo de desarrollar aterosclerosis. 
Los loci: 1p32-p31, 1q22-q25 y 6p21.3 incluyen la mo-
lécula de adhesión de células vasculares 1 (VCAM-1), la 
selectina E (SELE), el gen expresado preferentemente 
en la aorta (APEG-1) y el factor inflamatorio de injerto 
alogénico (AIF-1), respectivamente. Los dos primeros se 
expresan en las células endoteliales a partir de la señali-
zación generada por diversas citocinas y participan en la 
adhesión de los leucocitos a la pared vascular, mientras 
que APEG-1 está relacionado con la diferenciación de las 
células del músculo liso vascular.
Se sabe que la edad avanzada representa en sí un 
factor de riesgo para el desarrollo de aterosclerosis. La se-
nectud celular se refiere a un límite en la tasa de replica-
ción de una célula. En las células vasculares, la senectud 
involucra una disminución en la producción de óxido ní-
trico que provoca rigidez arterial, expresión de proteínas 
proinflamatorias y tumor-supresoras, así como reducción 
de los telómeros presentes en los cromosomas. Se ha de-
mostrado que la presencia de mutaciones somáticas en 
la telomerasa (enzima transcriptasa reversa que sintetiza las 
secuencias repetitivas de los telómeros) conlleva senec-
tud celular prematura a causa del acortamiento de los 
telómeros, y por tanto, al desarrollo de aterosclerosis.Diversos estudios, tanto clínicos como epidemio-
lógicos, han demostrado una correlación inversa entre 
concentraciones altas de la lipoproteína plasmática de 
alta densidad o HDL, y un menor riesgo de desarrollar 
enfermedades cardiovasculares. Se sabe que las HDL 
retrasan la formación de las lesiones ateroscleróticas al 
remover el exceso de colesterol en las células y prevenir 
la disfunción endotelial. Estudios recientes han mostrado 
mutaciones en el gen que codifica para la lecitin-coleste-
rol acetiltransferasa (LCAT), enzima que participa en la 
formación y maduración de las HDL y, por consiguiente, 
en el transporte reverso del colesterol intravascular. La 
deficiencia de LCAT genera un déficit en la esterifica-
ción del colesterol plasmático y, por tanto, un transporte 
deficiente del mismo, lo que promueve el proceso de ate-
rosclerosis. Más aún, existen reportes sobre alteraciones 
moleculares tanto en el gen para LCAT como en los que 
codifican para la apolipoproteína A1 y el cassette A1 de 
unión a ATP; estas mutaciones se transmiten en forma 
autosómica recesiva y llevan al desarrollo de un desorden 
metabólico poco común.
Asimismo, cada vez hay mayor evidencia del papel 
que juegan diversos factores mitocondriales en la pato-
génesis de la aterosclerosis, diversos estudios demuestran 
que los cambios tanto estructurales como alteraciones en 
la función o bien la presencia de mutaciones heteroplas-
máticas (coexistencia de DNA mitocondrial mutado con 
DNA mitocondrial silvestre en un mismo tejido) en un 
individuo, tienen repercusión directa en el desarrollo de 
los diferentes mecanismos (estrés oxidativo, disfunción 
en el metabolismo de la glucosa y los lípidos, así como 
Figura 32-3. Obstrucción del vaso.
Capa media
Capa endotelial
Núcleo lipídico
Luz del vaso arterial
Capa fibrosa delgada
Plaquetas activadas
Sitio de rotura de la capa
exponiendo los lípidos
Se forma el coágulo de
fibrina sobre la agregación
plaquetaria para tratar de
sellar el sitio de rotura
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alteración en la homeostasis energética de la células) que 
resulta en aterosclerosis. Se sugiere que la gravedad de la 
enfermedad está directamente relacionada con la tasa de 
mutación mitocondrial dentro del tejido afectado. Más 
aún, se ha observado que las deleciones a larga escala 
en el DNA de las mitocondrias ejercen efecto más ne-
gativo que las mutaciones puntuales. En la actualidad, 
las alteraciones moleculares en el DNA mitocondrial de 
las células endoteliales presentes en el tejido vascular se 
analizan como posibles marcadores tempranos que pue-
den predecir estadísticamente el desarrollo de diferentes 
enfermedades cardiovasculares, incluida la aterosclerosis. 
MEDIDAS PREVENTIVAS 
EN LA ATEROSCLEROSIS
El valor sérico de colesterol se eleva paulatinamente 
desde el nacimiento hasta los dos años de edad. In 
útero la cifra promedio es de 69 mg/dL, en el periodo 
neonatal, cuando se inicia la alimentación con leche 
puede aumentar su concentración hasta 115%. A partir 
de los dos años los valores se elevan lentamente hasta los 
20 a 30 años de edad y se mantienen durante toda la vida 
con variaciones entre 10 y 20% de acuerdo al estilo de 
vida de la persona. 
Los lineamientos actuales para la prevención de la 
aterosclerosis indican que llevar un estilo de vida sano 
con dieta baja en grasas saturadas, azúcares refinados y 
sal, y rica en frutas y verduras, con las calorías adecuadas 
para mantener el índice de masa corporal en los adul-
tos por debajo de 25, aunado a actividad física regular y 
abstención total del tabaco, sería la conducta con mejor 
costo/beneficio para retrasar la evolución de la enferme-
dad. Esta conducta debe ser desde edades tempranas de 
la vida, ya que como se ha visto, la aterosclerosis se inicia 
en esta edad e inevitablemente acompaña al ser huma-
no durante toda la vida. Iniciar los cambios del estilo de 
vida o tratamiento farmacológico cuando ya existen evi-
dencias de lesiones y daño establecido es menos efec- 
tivo y sólo ayuda a retrasar las complicaciones de la en-
fermedad. 
Varios trastornos lipídicos pueden manifestar ate-
rosclerosis prematura, principalmente aquellos que se 
relacionan con elevación del C-LDL o disminución del 
C-HDL. Algunas formas hereditarias se pueden recono-
cer desde la infancia y otras se manifiestan en la edad 
adulta, estas enfermedades consideradas como dislipide-
mias se tratan con amplitud en otro capítulo de este libro.
Una vez establecida la aterosclerosis, el tratamien-
to está encaminado a retrasar su evolución y prevenir 
complicaciones. Los lineamientos se basan principal-
mente en la disminución de los valores de C-LDL sin 
importar que se encuentren en concentraciones consi-
deradas como “normales” o incluso por debajo de éstas. 
Cuando la persona no tiene factores de riesgo importan-
tes o evidencia de enfermedad aterosclerosa, el manejo 
preventivo es con un estilo de vida sano y sólo cuando 
están elevadas las cifras de colesterol podría indicarse 
medicamentos. Cuando existen factores que aumentan 
el riesgo para enfermedad aterosclerosa o bien hay evi-
dencia del padecimiento deben usarse fármacos que ba-
jen significativamente los valores de colesterol, aún en 
cifras “normales”. Los medicamentos de primera elección 
son las estatinas por ser las más potentes para bajar el 
C-LDL y además han demostrado en diferentes estudios 
su efectividad para reducir el tamaño de la placa y los 
eventos cardiovasculares. Desde el punto de vista clínico 
se debe conocer la potencia del medicamento para re-
ducir C-LDL y así elegir el adecuado. Las estatinas son 
más potentes y, por lo tanto, las usadas en prevención 
secundaria, pues reducen los valores de C-LDL entre 40 
y 60%, son rosuvastatina y atorvastatina, otras estatinas 
de menor potencia que disminuyen el C-LDL entre 30 
y 40% se usan principalmente en prevención primaria o 
circunstancias en que las estatinas potentes pueden pro-
ducir efectos secundarios, como en los pacientes mayores 
de 75 años de edad o con disminución de la función re-
nal, es el caso de la pitavastatina, simvastatina y pravas-
tatina. El manejo farmacológico de los triglicéridos o el 
C-HDL se considera como una meta secundaria una vez 
que se llega a la meta de C-LDL, ya que si bien los estu-
dios han mostrado el claro beneficio al bajar el C-LDL, 
no se han encontrado suficientes evidencias de beneficios 
cuando el tratamiento se enfoca primariamente a bajar 
los triglicéridos o subir HDL. Los fibratos se usan prima-
riamente en personas con cifras de triglicéridos mayo-
res a 500 mg por riesgo de pancreatitis o bien agregados 
a estatinas en pacientes de alto riesgo cuando después 
de usar dosis óptimas de estatinas persisten valores muy 
elevados de triglicéridos. El uso sólo de fibratos puede 
disminuir los eventos cardiovasculares en relación con 
la reducción de los valores de C-LDL; sin embargo, lo 
hacen en menor medida que las estatinas, pues tienen 
menor potencia para bajar el C-LDL, de ahí que su uso 
como fármaco hipolipemiante único sea la excepción. Se 
ha postulado que en los pacientes diabéticos por cursar 
generalmente con triglicéridos elevados podría ser un 
medicamento útil para prevenir eventos aterosclerosos, 
esta hipótesis se planteó en el estudio FIELD, en el cual 
se usó fenofibrato en pacientes diabéticos con dislipide-
mia, ya fuera que estuvieran tomando estatinas o no, y 
no se encontraron diferencias estadísticas al compararlo 
con placebo en el punto final primario, aunque hubo una 
pequeña reducción en infarto no mortal. En el estudio 
ACCORD en una población diabética de alto riesgo que 
estaba en tratamiento con una estatina (simvastatina) se 
agregó fenofibrato, al final del estudio no hubo diferencia 
significativa entre los dos grupos, aunque en un análisisposterior se encontró beneficio en aquellos pacientes que 
mantenían triglicéridos > 204 mg/dL y C-HDL < de 34 
mg/dL a pesar de tomar simvastatina.
En cuanto a la niacina, un medicamento que princi-
palmente disminuye triglicéridos, aumenta el C-HDL y 
disminuye levemente el C-LDL, se usaba poco por los 
efectos adversos a la vasodilatación secundaria que el 
medicamento produce y dejó de comercializarse desde 
que se publicó en 2011 el estudio AIM-HIGH, en que se 
comparó el uso de estatinas sola y la combinación de es-
tatina-niacina, el estudio se suspendió en fase temprana 
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348  •  Endocrinología clínica de. . . (Capítulo 32)
por exceso de enfermedad cerebrovascular en el grupo 
de la combinación. 
Cuando se duplica la dosis de estatinas para llegar 
a las metas deseadas, sólo tiene la capacidad de incre-
mentar alrededor de 6 a 7% la disminución del C-LDL, 
de tal forma que una estrategia para aumentar el efec-
to de la estatina es agregar un inhibidor de la absorción 
intestinal de colesterol llamado ezetimibe, que aumenta 
entre 15 y 20% la reducción del C-LDL, sin embargo, 
aunque comercializado desde hace varios años solo y aso-
ciado a estatina, había sido cuestionado en cuanto a su 
capacidad para la reducción de eventos cardiovasculares 
comparado con la estatina sola, pero recientemente se 
presentaron los resultados del estudio IMPROVE-IT en 
el que se compara la combinación de ezetimibe asociado 
a una estatina (simvastatina) contra simvastatina sola en 
pacientes posinfarto del miocardio con C-LDL menor de 
125 mg/dL, al final del estudio que duró nueve años, la 
combinación logró un C-LDL promedio de 53.7 mg/dL 
contra 69.5 mg/dL en los pacientes que sólo tomaron 
estatina, observándose reducción significativa de nuevos 
casos de infarto del miocardio y enfermedad cerebro- 
vascular isquémica, apoyando el concepto de que lograr 
cifras muy bajas de C-LDL con medicamentos se tra-
duce en menores eventos cardiovasculares y que ezeti-
mibe utilizado para aumentar la potencia de la estatina 
puede ofrecer en ciertos pacientes más beneficio que la 
estatina sola. 
Las estatinas disminuyen la síntesis intracelular de 
colesterol inhibiendo la enzima hidroxi- metil-gluta-
ril-coenzima-A-reductasa, la cual cataliza la reacción 
para formar colesterol a partir del mevalonato, las más 
potentes pueden reducir los valores de C-LDL hasta en 
60%, los triglicéridos en 15 a 20% y elevar el C-HDL 
entre 10 y 15%, son en general bien tolerados, están con-
traindicados en mujeres embarazadas y debe vigilarse la 
posibilidad de que produzcan alteraciones musculares, 
principalmente cuando se usan dosis altas o se mezclan 
con otros medicamentos, como fibratos y antimicóticos, 
también se relacionan con un pequeño incremento en 
casos nuevos de diabetes, sin que esto contraindique su 
uso en personas con riesgo de diabetes, ya que el bene-
ficio en prevención cardiovascular es muy superior. Los 
efectos secundarios rara vez son graves, aunque deben 
vigilarse, si se sospecha daño muscular deben medirse los 
valores séricos de creatina-fosfocinasa (CPK).
La decisión de usar estatinas para disminuir la ate-
rosclerosis se basa en el riesgo individual del paciente 
para cursar con eventos cardiovasculares secundarios a 
aterosclerosis, el enfoque es la reducción del colesterol 
aunque el paciente no tenga alteraciones en sus concen-
traciones séricas (dislipidemias), ya que si se enfoca sólo 
a los pacientes con dislipidemias se dejarían a muchos 
enfermos sin el beneficio del tratamiento, ya que se sabe 
que las personas con aterosclerosis con frecuencia tienen 
valores de lípidos en cifras óptimas que por sí mismos no 
calificarían para tratamiento. Las recomendaciones pu-
blicadas más recientemente están avaladas por el Colegio 
Americano de Cardiología (ACC) y la Asociación Ame-
ricana del Corazón (AHA) y se conocen como “Guías 
para el tratamiento del colesterol sérico para reducir el 
riesgo cardiovascular ateroscleroso en adultos”. Estas 
guías proponen usar estatinas potentes (atorvastatina 80 
mg o rosuvastatina 20 a 40 mg) en todos los adultos en-
tre 40 y 75 años de edad con C-LDL mayor de 70 mg/
dL si ya tuvieron algún evento ateroscleroso o son de 
alto riesgo. Se señalan también algunas sugerencias para 
reducir las dosis, cómo es que el C-LDL llegue a menos 
de 40 mg/dL en personas de edad avanzada o que tengan 
efectos secundarios con dosis altas. Estas guías son para 
personas entre 40 y 75 años con base en los estudios que 
los autores revisaron; sin embargo, aunque no hay estu-
dios enfocados exclusivamente a personas mayores, nada 
indica que ellos no puedan beneficiarse con el tratamien-
to si su riesgo individual lo justifica. 
La Sociedad Europea de Cardiología y la Sociedad 
Europea de Aterosclerosis proponen un manejo con-
ceptual semejante para los pacientes con aterosclerosis 
clínica o de muy alto riesgo, indican que deben usarse 
los medicamentos necesarios para llegar a una meta de 
C-LDL menor de 70 mg/dL o al menos reducir en 50% 
del valor basal de C-LDL sin fijar límites de edad. La 
meta de C-LDL menor de 70 mg/dL o, al menos reduc-
ción de 50% del valor inicial, están basados en estudios 
que demuestran que a partir de esas cifras se logra mayor 
reducción de la placa aterosclerosa.
En personas con hipercolesterolemia primaria ma-
yores de 21 años de edad con C-LDL > 190 mg/dL am-
bas guías están de acuerdo en usar estatinas potentes, ya 
que estos pacientes pueden tener eventos aterosclerosos 
antes de los 40 años de edad y entran en el grupo de 
dislipidemias.
La principal discrepancia entre las guías americanas 
y las europeas está en el método para calificar el riesgo 
que indiquen estatinas en prevención primaria. Las guías 
americanas proponen un nuevo método denominado 
riesgo ASCVD (del inglés, atherosclerotic cardiovascular 
disease) que calcula en 10 años la posibilidad de muerte 
cardiovascular, infarto no mortal y enfermedad cerebro-
vascular mortal y no mortal en personas sin datos clínicos 
de enfermedad aterosclerosa (prevención primaria), si el 
riesgo para eventos aterosclerosos es mayor de 7.5% en 
10 años y el C-LDL es mayor de 70 mg/dL se indica usar 
estatinas, esto tiene la ventaja de que muchos pacientes 
con enfermedad aterosclerosa no detectada y con co-
lesterol normal pueden beneficiarse con el tratamiento, 
pero por otro lado puede sobreestimar el riesgo y usar 
el medicamento en personas en quien no hay evidencias 
de beneficio, por ejemplo; con este método para calcular 
el riesgo todas las personas mayores de 65 años aún con 
parámetros óptimos de factores de riesgo califican para 
uso de estatinas, esto aumenta en forma muy importante 
el universo de personas que teóricamente deben tomar el 
medicamento, lo que incrementa la carga económica de 
los servicios de salud sin evidencias sólidas de beneficio. 
La guía europea aconseja tratamiento en preven-
ción primaria sólo cuando los pacientes tienen cifras de 
C-LDL no óptimas y el riesgo del paciente lo justifica. El 
método para calcular el riesgo que proponen es el deno-
minado SCORE (por sus siglas en inglés, Systematic Coro-
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Aterosclerosis 349
nary Risk Evaluation), que se basa en población europea, 
señala el riesgo para muerte cardiovascular en 10 años y 
tiene fórmulas para poblaciones de bajo y alto riesgo, por 
lo que puede adecuarse con más facilidad a diferentes 
países. Para indicar hipolipemiantes debe relacionarse el 
riesgo individual con los valores de C-LDL, tomando en 
cuenta que la concentración de colesterol per se es el fac-
tor de riesgo a modificar, de tal forma que, si bien, la edad 
es un factor que influyeen el riesgo sólo se indican medi-
camentos si el C-LDL está por arriba de ciertas cifras de 
acuerdo a su riesgo individual, el valor más bajo en que 
se indican estatinas en prevención primaria y sólo para 
los pacientes de muy alto riesgo es de 100 mg/dL o más, 
mientras que la guía americana marca 70 mg/dL o 
más. Las principales diferencias entre las guías ameri- 
canas y las europeas se muestran en el cuadro 32-1.
Las tablas para el cálculo de riesgo SCORE pue-
den obtenerse en la página web http://www.escardio.
org/communities/EACPR/toolbox/health-professionals/
Pages/SCORE-Risk-Charts.aspx, y las del riesgo ASC-
VD la página web http://tools.cardiosource.org/ASC-
VD-Risk-Estimator
En conclusión, en los pacientes de alto riesgo o que 
ya han tenido un evento ateroscleroso los valores de 
C-LDL deben bajarse a menos de 70 mg/dL, y es posible 
que en el futuro puedan ser menores a 60 mg/dL, el tra-
tamiento debe mantenerse durante toda la vida y en caso 
de no obtenerse las metas deseadas puede agregarse otro 
hipolipemiante, en este momento se tienen evidencias 
positivas sólo para ezetimibe. 
En prevención primaria la indicación se debe basar 
en el riesgo individual del paciente y probablemente en 
los valores de C-LDL. Para tomar la decisión el médico 
debe estar familiarizado con los métodos para calcular el 
riesgo y discutirlo con el paciente con base en el costo, 
los posibles efectos secundarios y el beneficio que puede 
obtenerse a largo plazo. 
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La aterosclerosis puede permanecer asintomática duran-
te muchas décadas, los síntomas se presentan cuando el 
padecimiento está avanzado y los más frecuentes están 
en relación con la enfermedad coronaria (angina de pe-
cho, infarto del miocardio) enfermedad arteria-cerebral 
(isquemia cerebral transitoria, trombosis cerebral) y arte-
rias iliacas y femorales (claudicación intermitente), desa-
fortunadamente en muchas ocasiones el primer síntoma 
puede ser un evento grave, como infarto del miocardio, 
infarto cerebral o muerte súbita, por lo que el manejo de 
factores de riesgo en población asintomática es lo más 
importante para prevenir las secuelas de la enfermedad. 
La consecuencia más grave de la aterosclerosis coronaria 
es el infarto del miocardio que tiene alta mortalidad y, 
en el mejor de los casos, el paciente queda con limita-
ciones físicas, con alto riesgo de un nuevos eventos y con 
tratamiento farmacológico intensivo de por vida. Se con-
sidera que alrededor de 50% de los pacientes que sufren 
infarto del miocardio mueren rápidamente sin atención 
hospitalaria, en la mayoría de los casos la muerte se debe 
a taquiarritmias ventriculares (taquicardia o fibrilación 
ventricular), 80% de las muertes súbitas de origen cardia-
co se deben a cardiopatía isquémica por aterosclerosis. 
En EUA se calcula alrededor de 300 000 muertes súbitas 
anuales fuera de un hospital, muchas recuperables con 
atención inmediata, por eso es tan importante la preven-
ción y los programas de desfibriladores externos en luga-
Cuadro 32-1. Comparación entre las guías de la Sociedad Europea de Cardiología y las del Colegio 
Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón en las recomendaciones 
para reducir el colesterol como estrategia en el tratamiento de la aterosclerosis
Categoría de riesgo Guía europea 2011
Cifra de C-LDL mg/dL para iniciar tratamiento 
con estatinas y meta 
AHA/ACC 2013 
Cifra de C-LDL mg/dL para iniciar tratamiento con es-
tatinas
Prevención secundaria Inicio > 70 mg meta < 70 Inicio	≥70	
Estatinas dosis altas sin meta
Alto prevención primaria Riesgo 5 a < 10%
Inicio > 100 meta < de 100 
Riesgo > 7.5% y diabetes
Inicio > 70 estatina potencia alta sin meta 
Moderado prevención primaria Riesgo 1 a < 5%
Inicio > 100 si no hay control con dieta con meta 
< 100 
Todos los diabéticos independiente del riesgo 
Inicio C-LDL > 70 
Estatinas potencia media sin meta
Bajo prevención primaria Riesgo < 1%
Inicio > 190 si no hay control con dieta con meta 
< 160 
Riesgo > 7.5%
Inicio C-LDL > 70
Estatinas potencia media sin meta
En la guía europea se utiliza para calcular el riesgo el método SCORE que predice muerte cardiovascular en 10 años e indica el tratamiento sin precisar el tipo 
de estatina en adultos de acuerdo al nivel de C-LDL y el riesgo individual. La guía de la Asociación Americana del Corazón (AHA) y el Colegio Americano de 
Cardiología (ACC) utilizan la tabla de riesgo ASCVD que predice riesgo de eventos de aterosclerosis coronarios, cerebrales, y vasculares en 10 años e indica 
tratamiento con estatinas si el riesgo es > de 7.5% en todas las personas entre 40 y 75 años con C-LDL > 70 mg/dL, de acuerdo al riesgo se indica estatina de 
alta potencia o de potencia media.
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350  •  Endocrinología clínica de. . . (Capítulo 32)
res públicos, ya que un choque eléctrico es la única ma-
nera de revertir la arritmia a ritmo normal. En el primer 
minuto del evento la posibilidad de reversión es superior 
a 90%; sin embargo a los 10 min la posibilidad de recu-
peración es menor a 10%, y los que llegan a sobrevivir 
quedan con secuelas graves derivadas de la hipoxia y falta 
de circulación sanguínea. 
Se puede calcular la posibilidad de que una persona 
tenga lesiones aterosclerosas significativas asintomáticas 
con base en la suma de sus factores de riesgo, incluso en 
edades tempranas. El estudio PDAY determinó el por-
centaje de lesiones aterosclerosas grado IV o V en la arte-
ria descendente anterior en personas menores de 35 años 
de edad muertas por accidentes. Desde los 15 años se 
encontraron algunas lesiones y ya entre 20 y 35 años de 
edad aparecían en 20% de los hombres y 8% de las mu-
jeres, pudiendo calcularse la posibilidad de presentarlas 
de acuerdo con sus factores de riesgo, el principal factor 
en esta edad para la manifestación de la enfermedad es 
el tabaquismo, principalmente en las mujeres. La detec-
ción y tratamiento de estos factores puede modificar la 
evolución de la enfermedad, pero debe abarcarlos todos 
y mantenerlos con control por toda la vida, poco bene-
ficio se obtiene si se administra un medicamento para 
disminuir el colesterol sólo por unos meses o años, o bien 
si únicamente se trata la hipertensión o la dislipidemia y 
el paciente continúa fumando. 
En el caso del infarto del miocardio, que es la causa 
de muerte más frectuente atribuible a aterosclerosis, el 
cuadro clínico depende del grado y el tiempo de obstruc-
ción de la arteria coronaria. Cuando una placa se ero-
siona o se rompe, se forma un coágulo, inicialmente su 
principal componente son las plaquetas, si éste no ocluye 
completamente la arteria o la ocluye unos minutos, no se 
produce en el electrocardiograma elevación del segmen-
to ST (signo de lesión subepicardica) permanente, ni ne-
crosis identificable por medio de onda Q anormal (figura 
32-4), y se le llama infarto del miocardio sin elevación 
ST (antes llamado no Q), se diagnostica por dolor en el 
pecho, alteraciones cambiantes en el electrocardiograma 
I aVR V1 V4
II aVL
Elevación del segmento ST
V2 V5
III aVF V3 V6
I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
Sin elevación del segmento ST
A
B
Figura 32-4. A) Infarto agudo del miocardio con elevación de ST correspondiente a una obstrucción total aguda de una arteria coronaria. 
B) Infarto agudo del miocardio sin elevación de ST, generalmente no queda onda Q de necrosis y corresponde a una obstrucción parcial de la 
arteria coronaria o microinfarto por embolia intracoronaria.
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Aterosclerosis 351
y elevación de enzimas marcadoras de necrosis muscu-
lar (troponina y creatina-fosfocinasa), o ambas. En estoscasos es urgente establecer tratamiento con mezcla de 
antiadhesivos plaquetarios potentes (clopidogrel, prasu-
gel o ticagrelor, más ácido acetilsalicílico e inhibidores de 
la glucoproteína IIb IIIa), todo esto con el fin de evitar 
que progrese el coágulo, ya que en estos casos la adhesión 
y agregación plaquetaria es el principal mecanismo para 
que evolucione el coágulo. En los pacientes inestables 
o catalogados de alto riesgo, además es necesario prac-
ticarles cateterismo cardiaco con fines diagnóstico-tera-
péuticos.
Cuando la obstrucción de la arteria es completa se 
le llama infarto del miocardio con elevación ST (figura 
32-4), es fácil de reconocer ya que la imagen electro-
cardiográfica es típica y mayor la elevación de enzimas. 
En este caso el tratamiento está encaminado a abrir rá-
pidamente la arteria, dado que el principal componente 
en estos casos es la fibrina, se deben administrar fibrino-
líticos (estreptocinasa o activador tisular del plasminó-
geno), o bien, realizar angioplastía primaria llevando al 
paciente lo más pronto posible a una sala de hemodiná-
mica para realizar cateterismo y tratar de abrir la arteria 
ocluida con un catéter balón y si es necesario colocar 
un dispositivo metálico en forma de espiral denominado 
endoprótesis, que pueden tener adheridos fármacos que 
inhiben la proliferación celular, lo cual ayuda a mantener 
abierta la arteria con mayor posibilidad. Si se logra abrir 
la arteria en la primera hora de iniciado el infarto, ya sea 
con fibrinólisis o con angioplastía, el pronóstico es bueno, 
si pasan más de 6 h, aunque se logre abrir la arteria el 
beneficio es mínimo y el pronóstico depende de la ar-
teria afectada y la extensión del daño miocárdico, estos 
pacientes deben recibir estatinas y antiadhesivos plaque-
tarios de por vida, ya que el procedimiento disminuye el 
riesgo inmediato de infarto pero no influye en la evolu-
ción de la aterosclerosis, la cual siempre es progresiva lo 
que hace que con el tiempo la arteria vuelva a ocluirse, o 
bien, otras arterias afectadas.
En pacientes con sospecha de aterosclerosis signifi-
cativa, aunque no tengan un cuadro agudo, pueden rea-
lizarse estudios radiológicos con medio de contraste que 
permitan identificar la lesión y tratarla antes de que se 
presente un evento agudo. El estudio considerado más 
específico es la angiografía coronaria, un método invasi-
vo pues deben canalizarse las arterias coronarias a través 
de la arteria femoral o radial, si el diagnóstico se com-
prueba, en el mismo proceso se realiza la dilatación de 
la arteria (angioplastía), este procedimiento se indica 
cuando ya se realizaron otros métodos no invasivos para 
demostrar isquemia miocárdica (prueba de esfuerzo, me-
dicina nuclear, eco estrés) y se tiene cierta seguridad de 
que existe una lesión obstructiva significativa. En caso 
de que existan dudas diagnósticas y no se desee llegar 
a la angiografía coronaria, puede realizarse angiotomo-
grafía computarizada con tomógrafo helicoidal multi-
corte, idealmente de 128 canales o más, realizado por 
un operador entrenado; tiene la ventaja de que sólo se 
utiliza una inyección intravenosa de material de contras-
te aproximadamente de 70 mL, obteniéndose imágenes 
adecuadas para el diagnóstico, permite visualizar la luz y 
la pared del vaso y cuantificar la cantidad de calcio co-
ronario; tiene un importante valor pronóstico (figura 32-
5). Aunque este estudio es poco invasivo, el paciente está 
expuesto a radiación, por lo que debe estar bien indicado 
y repetirlo sólo en casos excepcionales. En caso de que el 
infarto del miocardio sea extenso y derive en dilatación 
ventricular e insuficiencia cardiaca sistólica es importan-
te la evaluación del paciente y la necesidad de colocar un 
desfibrilador automático implantable (DAI), que es un 
A B
Figura 32-5. A) Angiotomografía flash 256. Arterias coronarias con bordes irregulares, se aprecia una lesión importante que ocluye el 80% de 
la luz del vaso. B) Angiotomografía flash 256. La misma proyección se aprecia en la arteria coronaria izquierda y sus ramas normales.
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352  •  Endocrinología clínica de. . . (Capítulo 32)
marcapaso con funciones adicionales que permiten iden-
tificar taquiarritmias ventriculares y entregar un choque 
eléctrico para revertir a ritmo normal. Según los criterios 
del estudio MADIT-II, si el paciente tiene fracción de 
expulsión ventricular izquierda de 30% o menor y ante-
cedentes de cardiopatía isquémica requiere la colocación 
de un DAI, ya que el número de pacientes a tratar para 
salvar una vida es de 17 en 2 años y 6 pacientes en 8 años. 
EL FUTURO
La enfermedad aterosclerosa es un padecimiento com-
plejo con muchos componentes, que acompaña al ser 
humano durante toda su vida con diferentes formas in-
dividuales de expresión, por lo tanto, existen diversas 
líneas de investigación para encontrar nuevos métodos 
diagnósticos y terapéuticos, lo más prometedor a corto 
plazo está encaminado en tres campos: 
a) Mejoría de los métodos diagnósticos 
no invasivos
En imagen lo más prometedor son técnicas que emitan 
menor radiación que la tomografía axial computarizada, 
como es la resonancia magnética nuclear de alta reso-
lución, tomografía por emisión de positrones (PET) y 
tomografía por emisión de fotones únicos (SPECT) con 
técnicas de imagen molecular. En marcadores bioquí-
micos se están estudiando varios, como fosfolipasa A2 
asociada a lipoproteína (Lp-PLA2), la cual es secretada 
principalmente por macrófagos/monocitos, células ce-
badas y linfocitos T. Esta enzima favorece la oxidación 
de las LDL, tiene propiedades inflamatorias y atrayentes 
de monocitos y su elevación se ha relacionado con in-
cremento de eventos coronarios en varios estudios, re-
cientemente fue aprobada por la Administración de Ali-
mentos y Medicamentos de EUA (FDA) para uso clínico 
como marcador de riesgo principalmente en mujeres y 
afroamericanos. De los muchos marcadores en estudio 
destacan la determinación de moléculas de adhesión, 
interleucina 6, MCP-1 (monocyte chemoattractant pro-
tein-1) y metaloproteinasas.
b) Nuevos fármacos 
para modificar los lípidos
El mipomersen es un oligonucleótido que específica-
mente altera al mRNA para la síntesis de apoB-100, lo 
que disminuye significativamente los valores de C-LDL, 
no tiene estudios que avalen reducción de eventos clíni-
cos, es de alto costo y tiene diversos efectos secundarios 
principalmente hepáticos, por lo que sólo está autoriza-
do para administrarse a pacientes con hipercolesterole-
mia familiar homocigota.
Un medicamento muy prometedor que en los estu-
dios publicados parece ser muy efectivo y seguro para re-
ducir el C-LDL y que se espera que pronto esté disponi-
ble en el mercado, es un anticuerpo monoclonal contra la 
PCSK9 (del inglés, proprotein convertasa ubtilisin/Kexin 
tipo 9), que es una serin proteasa producida principal-
mente en el hígado que al unirse al receptor de las LDL 
facilita su degradación, de tal forma que al inhibirla hay 
más receptores disponibles y se logra reducciones impor-
tantes del C-LDL. Los estudios muestran que agregado 
a una estatina logra incrementos adicionales al de la es-
tatina en alrededor de 60%. Por el momento, los estudios 
publicados están limitados a pacientes con hipercoleste-
rolemia familiar o aquellos con alto riesgo que no están 
en metas con dosis altas de estatinas.
Los fármacos inhibidores de CETP (del inglés, coles-
teril ester transfer protein) pueden elevar los valores de 
HDL hasta en 80%. Los que se han estudiado son dalce-
trapib, anacetrapib, torcetrapib y evacetrapid, aunque si 
bien han demostrado su eficacia para elevar C-HDL, no 
han probado que disminuyan los eventos clínicos y que 
sean seguras, por lo que aún no se han autorizado.
Otra alterativa que ha mostrado elevar HDL y re-ducir la placa aterosclerosa es la infusión intravenosa de 
Apo A1 Milano y HDL reconstituida, los estudios publi-
cados hasta la fecha muestran que en unas cuantas se-
manas se reduce la placa en pacientes con enfermedad 
coronaria evaluados con ultrasonido intracoronario; sin 
embargo, estos medicamentos aún están en estudio y no 
han sido aprobados.
Otros fármacos en estudio, principalmente para hi-
percolesterolemias familiares graves, incluyen inhibidores 
de MTP (por sus siglas en inglés, microsomal transfer pro-
tein) y miméticos de hormona tiroidea con selectividad 
hepática. 
c) Intervenciones para inhibir 
el proceso inflamatorio
Se han probado experimentalmente en animales con 
cierto éxito fármacos para inhibir citocinas proinflama-
torias buscando inhibir la adhesión de monocitos y la 
modificación de las lipoproteínas, los estudios en huma-
nos no han tenido éxito, aunque aún hay investigaciones 
en este campo. Se ha documentado la disminución de 
eventos cardiovasculares en pacientes con artritis reuma-
toide que reciben inhibidores del FNTa.
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	Endocrinología clínica de Dorantes y Martínez 5ª Edición
	Sección VI. Síndrome metabólico
	32.
Aterosclerosis
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