Endocrinopatías en el embarazo

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Endocrinopatías en el embarazo: 
diabetes mellitus y trastornos 
tiroideos en el embarazo 
Carlos Ortega González, Nayeli Martínez Cruz
Durante el embarazo, la interacción de factores hormo-
nales, inmunitarios y neuronales permite que éste se ini-
cie, mantenga y culmine con normalidad. Los objetivos 
primordiales durante este lapso son el crecimiento, el de-
sarrollo y el bienestar fetal. Los cambios, tanto en el sis-
tema neuroendocrino como en los procesos metabólicos 
durante el embarazo, representan uno de los fenómenos 
de adaptación fisiológica más interesantes entre todos 
los sistemas biológicos. 
DIABETES MELLITUS EN EL EMBARAZO
Las complejas interacciones del ambiente intrauterino 
con el desarrollo fetal programan la salud y la enfer-
medad del ser en formación, lo que se conoce como “el 
origen fetal de las enfermedades del adulto” y después, 
estos cambios epigenéticos se ven influidos por el medio 
ambiente extrauterino y el estilo de vida posnatal, para 
favorecer el desarrollo de patologías crónico-degenerati-
vas, como diabetes, hipertensión arterial, obesidad y en-
fermedad cardiovascular.
Se sabe que la diabetes mellitus, ya sea de inicio pre-
gestacional o detectada por primera vez en el embara-
zo, se asocia a alteraciones en la nutrición intrauterina 
(sobrenutrición o restricción del crecimiento fetal) y por 
lo tanto, esto a su vez impacta en la salud de la descen-
dencia a corto y largo plazo, por lo que el diagnóstico y 
manejo adecuado y oportuno de la diabetes durante la 
gestación constituye una medida muy importante en la 
prevención primaria de las patologías crónicas del adulto, 
mientras que a corto plazo, una adecuada intervención 
en este grupo de mujeres, ayuda a disminuir la morbili-
dad y mortalidad obstétrica asociada y favorece mejores 
desenlaces perinatales. 
Modificaciones en el metabolismo 
de los carbohidratos durante el embarazo 
normal y el embarazo complicado 
con diabetes 
Los cambios hormonales propios del embarazo desem-
peñan un papel importante en el desarrollo de diabetes 
mellitus (DM) en mujeres susceptibles y con factores de 
riesgo preconcepcionales, como sobrepeso y obesidad. Es 
por eso que el embarazo se considera como un estado dia- 
betogénico en potencia, a pesar de que todos los cambios 
metabólicos se consideran fisiológicos en un principio.
Los cambios fisiológicos en el metabolismo de lípi-
dos y carbohidratos durante la gestación (cuadro 77-1) 
tienen como objetivo garantizar el aporte de nutrientes 
al feto en crecimiento, aún en periodos en los que la ma-
dre tenga una ingesta insuficiente de energía. La glucosa 
es el principal sustrato energético que cruza la placenta. 
En los seres humanos, el transporte transplacentario de 
glucosa es un proceso facilitado por los transportadores 
GLUT-1 (gen SLC2A1) localizados en la cara materna 
de la membrana microvellosa placentaria y en la cara fe-
tal de la membrana basal, así como el GLUT-3 (gen SL-
C2A3) encontrado sólo en la cara microvellosa. En res-
puesta a los cambios metabólicos del embarazo, la masa 
de células β pancreáticas responde con proliferación, hi-
perplasia e hipertrofia mediadas por diversas hormonas, 
como lactógeno placentario humano (hPL) y péptidos 
similares a la prolactina (PLP) producidos por las células 
gigantes del trofoblasto. 
Durante las etapas tempranas del embarazo, la tole-
rancia a la glucosa es normal o incluso se encuentra pro-
movida en forma ligera, debido a una mayor sensibilidad 
periférica a la insulina (principalmente en el músculo), 
la producción hepática de glucosa se mantiene normal. 
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818  •  Endocrinología clínica de. . . (Capítulo 77)
La evaluación con clamp hiperinsulinémico-euglucémi-
co, en el primer trimestre de gestación, ha mostrado un 
incremento de hasta 120% en la primera fase de secre-
ción de insulina, mientras que en la segunda fase no se 
observa una diferencia significativa cuando se compara 
con mujeres no gestantes. Hacia el final del segundo y en 
el tercer trimestre del embarazo la producción hepática 
de glucosa se incrementa de 16 a 30% para satisfacer el 
aumento de la demanda por el feto (de 2.2 a 6 mg/kg/
min), y al mismo tiempo se observa un cambio significa-
tivo en la respuesta al clamp, en donde la sensibilidad a 
la insulina disminuye de 50 a 70% en comparación con 
las mujeres no embarazadas, además, hay un incremen-
to progresivo en las concentraciones de insulina basal 
y posprandial, tanto en la primera como en la segunda 
fase de secreción, aumentando la producción de insulina 
hasta tres veces con respecto al primer trimestre de la 
gestación. La resistencia a la insulina que aparece en 
la segunda mitad del embarazo promueve la lipólisis y la 
hiperglucemia posprandial durante esta etapa. 
En la primera mitad los estrógenos, la progesterona, 
la prolactina y el cortisol incrementan la actividad lipo-
génica de la insulina y, por lo tanto, la acumulación de 
grasa en la madre. En la segunda mitad del embarazo, la 
placenta aumenta la producción de somatomamotropina 
coriónica o lactógeno placentario humano, una hormona 
con propiedades biológicas similares a las de la hormona 
del crecimiento, que junto con el factor de necrosis tu-
moral alfa (TNF-a) y las demás hormonas descritas, son 
las responsables de la resistencia a la insulina y la gran 
tendencia a la lipólisis en ayuno y la cetogénesis que se 
manifiesta en esta etapa, con la finalidad de proveer de 
energía a la madre y reservar la glucosa y los aminoácidos 
para el feto. 
Los cambios descritos explican por qué las muje-
res al inicio de la gestación tienden a la hipoglucemia, o 
bien, aquellas con diabetes mellitus pregestacional tie-
nen, incluso, mejoría en el control de su padecimiento, y 
por el contrario, a finales del segundo y tercer trimestre 
experimentan un agravamiento, así como un mayor re-
querimiento en las dosis de insulina, y por lo tanto, a 
medida que el embarazo progresa, la posibilidad de desa-
rrollar diabetes mellitus gestacional (DMG) en mujeres 
previamente sanas es mayor, sobre todo cuando existe 
alteración en la proliferación de las células β del páncreas 
durante el embarazo, o cuando hay obesidad materna 
que condiciona un estado de resistencia a la insulina que 
precede al embarazo.
Después del parto, con la expulsión de la placenta, 
los requerimientos de insulina disminuyen de manera 
considerable entre 30 y 50% y, en un alto porcentaje la 
DMG desaparece, sin embargo, hasta 15% de esas muje-
res persistirán con diabetes inmediata después del parto 
y en los siguientes 10 años hasta 60% desarrollarán DM2. 
El antecedente de DMG incrementa 7.43 veces el riesgo 
de desarrollar DM a largo plazo. 
Epidemiología de la diabetes mellitus 
en el embarazo
La prevalencia está en aumento, la Federación Interna-
cional de Diabetes (IDF) reportó que en 2011 existían 
en el mundo cerca de 371 millones de diabéticos, y se 
calcula que para 2030 habrá 552 millones. El 80% de las 
personas con diabetes viven en países de ingresos medios 
y bajos, por lo que se considera una de las patologías no 
infecto-contagiosas más frecuentes en los países en vías 
de desarrollo. En México, ocupa el cuarto lugar entre los 
padecimientos crónico degenerativos, con una prevalen-
cia de 9.7% según lo reportado en la ENSANUT 2012, 
siendo las mujeres en edad reproductiva uno de los gru-
pos etarios más afectados, por lo que no es infrecuente 
ver cada vez más mujeres con DM tipo 1 o 2 que logran 
un embarazo. 
La DMG, que es la que se detecta por primera vez 
durante la gestación, se estima que afecta entre 4 a 12% 
de los embarazos, dependiendo de la población en estu-
dio y los criterios utilizados para su diagnóstico,es decir; 
la prevalencia puede aumentar a 30% cuando se utilizan 
los nuevos criterios diagnósticos propuestos por la Aso-
ciación Internacional de Grupos de Estudio de Diabetes 
y Embarazo (IADPSG). Si bien, la DMG suele remitir 
con la resolución del embarazo hasta en 90% de los casos, 
su diagnóstico se vincula con mayor morbilidad y morta-
lidad para la madre y el feto, y es un factor de riesgo para 
el desarrollo de enfermedades cardiometabólicas (obe-
sidad, diabetes, hipertensión y otras) en la mujer que la 
padeció y en su descendencia. 
Es importante subrayar que no sólo la diabetes, sino 
también la obesidad materna y la sobrenutrición durante 
la gestación, tienen un impacto negativo en el curso del 
embarazo y en la resolución del mismo, porque aumen-
tan el riesgo de desarrollar complicaciones, como diabetes 
gestacional, hipertensión gestacional y preeclampsia, 
entre otras. En la actualidad, la prevalencia de obesi-
dad abdominal en mujeres es de 82.8% de acuerdo a la 
ENSANUT 2012, por lo tanto, identificar y tratar de ma-
nera oportuna el sobrepeso y la obesidad en mujeres en 
edad reproductiva permitirá que se desarrollen los emba-
Cuadro 77-1 Modificaciones en el metabolismo 
de los carbohidratos durante el embarazo
Modificación Embarazo 
temprano
Embarazo 
tardío
Glucosa de ayuno Disminuye Sin cambios
Insulina de ayuno Sin cambios Incrementa 
Sensibilidad hepática a la 
insulina
Sin cambios Disminuye
Gluconeogénesis Sin cambios Incrementa 
Cetogénesis Sin cambios Incrementa
1a fase de secreción de 
insulina
Incrementa (2x) Incrementa (3x)
2a fase de secreción de 
insulina
Incrementa (1.5x) Incrementa (3x)
Sensibilidad a la insulina Aumenta Disminuye 
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Endocrinopatías en el embarazo: diabetes mellitus y. . . 819
razos en condiciones más saludables, que existan mejores 
desenlaces para el binomio madre-hijo, y se alcance una 
menor prevalencia de diabetes y otras enfermedades car-
diometabólicas en esta población.
Diabetes mellitus pregestacional
En contraste con la DMG, la diabetes pregestacional 
(DM1 o DM2) se relaciona con una mayor incidencia 
de desenlaces adversos para la madre y el feto, así como 
más riesgo de malformaciones fetales, en particular cuan-
do hay hiperglucemia no controlada desde antes de la 
concepción y durante el periodo de organogénesis fetal, 
mientras que, cuando la hiperglucemia afecta en el se-
gundo y tercer trimestres de gestación, las complicacio-
nes más frecuentes son las asociadas al crecimiento fetal, 
como macrosomía o retraso del crecimiento. Es por este 
motivo que ha habido esfuerzos, como el de la doctora 
Priscilla White (cuadro 77-2) del Centro Joslin de Inves-
tigación en Diabetes, en Boston, Massachusetts; para de-
sarrollar sistemas de clasificación de la diabetes pregesta-
cional con la intención de correlacionar la gravedad del 
padecimiento con el pronóstico obstétrico, sin embargo, 
ninguna clasificación ha sido exitosa para conseguir este 
objetivo.
Diagnóstico de diabetes mellitus 
pregestacional en el embarazo
Debido a su alta prevalencia no diagnosticada en nues-
tra población, se recomienda realizar desde la primera 
consulta prenatal la cuantificación de glucosa sérica en 
ayuno y hemoglobina glucosilada, en particular en po-
blación de alto riesgo (mujeres con IMC > 25, antece-
dentes familiares de diabetes en primer grado, historia de 
recién nacidos macrosómicos, DMG en embarazo previo, 
hipertensión arterial, dislipidemia, síndrome de ovarios 
poliquísticos, acantosis nigricans, patología cardiovascu-
lar, prediabetes). 
En la actualidad se acepta que si la mujer tiene glu-
cosa sérica al azar > 200 mg/dL, en ayuno > 126 mg/
dL y/o hemoglobina glucosilada (HbA1C) > 6.5%, en el 
primer trimestre de la gestación, padece diabetes preges-
tacional y deberá de iniciar tratamiento inmediato. De no 
encontrarse valores alterados en esta primera evaluación, 
se sugiere la búsqueda intencionada de diabetes gesta-
cional en las semanas 24 a 28 del embarazo, como se 
establece en las guías internacionales. 
Complicaciones fetales y neonatales 
asociadas a diabetes mellitus pregestacional
La hiperglucemia durante la etapa de organogénesis es 
un factor que determina abortos repetidos y defectos 
fetales en mujeres con diabetes pregestacional. La con-
centración de hemoglobina glucosilada en el primer tri-
mestre es el principal marcador relacionado con el riesgo 
de malformaciones congénitas. Las mujeres con HbA1C 
> 7%, tienen una incidencia de 1.4 a 10.9% comparada 
con la incidencia de malformaciones congénitas en la po-
blación general, que es de 1 a 1.7%; cuando la HbA1C 
es > 10%, la incidencia llega a ser tan alta como de 
22.4 %. Los defectos estructurales más comunes asocia-
dos a hiperglucemia son los defectos cardiacos, anomalías 
del sistema nervioso central, como anencefalia, espina 
bífida, malformaciones esqueléticas y genitourinarias. Es 
lamentable que sólo un tercio de los embarazos de las 
mujeres con diabetes es planificado, lo que provoca una 
alta morbilidad y mortalidad para el binomio. 
Otras complicaciones fetales de la hiperglucemia no 
controlada son: muerte fetal intrauterina, por lo general 
asociada a malformaciones mayores, trastornos del creci-
miento fetal, como macrosomía o retraso del crecimien-
to intrauterino; complicaciones al nacimiento: distocia 
de hombros, lesión del plexo braquial por traumatismo 
obstétrico; alteraciones metabólicas del recién nacido, 
como hipoglucemia, hipocalcemia e hiperbilirrubinemia 
y síndrome de dificultad respiratoria que ponen en riesgo 
la vida del neonato. 
En la actualidad se aceptan algunas teorías que im-
plican a la hiperglucemia materna como la causante de 
malformaciones fetales mayores que se observan en los 
hijos de madres con diabetes descontrolada: 
1. Sobreproducción de cuerpos cetónicos. En especial 
β-hidroxibutirato, que es el cuerpo cetónico más re-
lacionado con embriopatía diabética. Estos cuerpos 
cetónicos junto con la glucosa, actúan de manera 
sinérgica para impedir un adecuado proceso de em-
briogénesis.
2. Cascada del ácido araquidónico-prostaglandinas. En 
modelos animales se probó que la hiperglucemia dis-
minuye las concentraciones de ácido araquidónico 
ocasionando defectos de cierre del tubo neural en el 
Cuadro 77-2 Clasificación de Priscilla White 
para diabetes pregestacional
Clase A Diagnóstico con curva de tolerancia a la glucosa. El 
tratamiento es con dieta. En ocasiones se requiere 
insulina
Clase B Cualquier tiempo de evolución o edad de comienzo 
de la diabetes. El tratamiento es sólo con dieta
Clase C Inicio de la diabetes después de los 20 años de 
edad y duración menor de 10 años
Clase D Inicio de la diabetes antes de los 20 años de edad y 
duración de 10 años o más
Clase R Inicio de la diabetes antes de los 10 años de edad o 
duración de más de 20 años, presencia de retinopa-
tía de fondo o hipertensión (no toxemia), retinopatía 
proliferativa o hemorragia en vítreo
Clase F Presencia de nefropatía con proteinuria > 500 mg/
día
Clase RF Coexistencia de clases R y F
Clase H Evidencia clínica de cardiopatía arterosclerótica
Clase T Trasplante renal previo
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820  •  Endocrinología clínica de. . . (Capítulo 77)
embrión, la suplementación con ácido araquidónico 
en estos modelos ha prevenido esos defectos. 
3. Estrés oxidativo. Formación de especies reactivas del 
oxígeno (ROS) y óxido nítrico (NO).
La hiperglucemia produce estrés oxidativo que incre-
menta la producción de ROS, peroxidación de lípidos y 
carboxilación de proteínas, al mismo tiempo que dismi-
nuye los sistemas de amortiguación y antioxidantes. Es-
tos cambios dañan en formadirecta al DNA y provocan 
alteraciones que impiden la expresión de genes críticos 
para la embriogénesis normal.
Complicaciones maternas asociadas 
a diabetes mellitus pregestacional
El embarazo complicado con diabetes pregestacional se 
asocia a exacerbación o agudización del daño a órganos 
diana, a continuación se abordarán dos de los más im-
portantes: 
Retinopatía diabética (RD): es la principal causa de 
ceguera en el mundo. Varios factores parecen contribuir 
en su patogénesis, siendo de particular interés durante 
el embarazo el control glucémico, los factores de creci-
miento angiogénico y los cambios hemodinámicos que 
modifican el flujo sanguíneo en la retina. Las mujeres 
con DM1 suelen tener una evolución más prolongada del 
padecimiento (por lo común entre 10 y 15 años), por 
lo que la prevalencia de patología proliferativa es más 
frecuente y, por consiguiente, es mayor el riesgo de pro-
gresión durante el embarazo en este grupo.
El control glucémico estricto es la clave en el manejo 
de la mujer diabética embarazada. En la mayor parte de 
los estudios realizados en la población diabética no em-
barazada se ha demostrado que la aparición y gravedad 
de la RD están asociadas a un control glucémico defi-
ciente y, más aún, en estudios prospectivos importantes 
como el DCCT y el UKPDS, entre otros, se demostró 
que el control glucémico estricto disminuye o retarda la 
progresión de las complicaciones tardías de la DM. Sin 
embargo, en las mujeres embarazadas con diabetes, los 
resultados de algunos estudios han sido contradictorios, 
ya que mientras en algunos se demostró que la normali-
zación aguda de la glucemia podía agravar o empeorar la 
retinopatía, en otros se sugirió que el empeoramiento de-
pende o está relacionado con la gravedad de la enferme-
dad preexistente. Estas diferencias en los resultados de 
los diversos estudios parecen tener relación con el diseño 
de los mismos, sin embargo, no se puede negar el efec- 
to de la hiperglucemia no controlada en la progresión del 
daño, así como el agravamiento en los casos complicados 
con hipertensión o preeclampsia. Por lo tanto, se sugiere 
realizar un examen de fondo de ojo al menos una vez 
por trimestre y en el periodo posparto y, en caso de re-
tinopatía proliferativa grave, se recomienda tratamiento 
antes del embarazo; en los casos que no hayan recibi- 
do tratamiento, se indica la resolución obstétrica por 
medio de cesárea por el riesgo de hemorragia retiniana 
durante el trabajo de parto activo, sin embargo, la RD 
proliferativa no se considera una contraindicación abso-
luta para el trabajo de parto en ningún caso.
Nefropatía diabética (ND): se ha estimado que 
puede manifestarse entre 5 y 10% de los embarazos. En 
varios estudios se ha intentado determinar el efecto del 
embarazo en el curso clínico de la ND, sin embargo, esta 
relación no se ha podido identificar con claridad. Al igual 
que lo descrito con la RD, se puede decir que el emba-
razo se asocia débilmente a progresión significativa de 
la ND preexistente, y lo cierto es que, aunque durante 
el embarazo las mujeres con diabetes pueden tener un 
incremento significativo de la proteinuria, éste es por lo 
general un fenómeno agudo y transitorio. La progresión 
a insuficiencia renal terminal se ha reportado en mujeres 
que inician el embarazo con valores de creatinina séri-
ca mayores a 1.5 mg/dL y proteinuria mayor de 3 g/24 
h, o ambos; en aquellas mujeres que desean embarazo y 
se encuentran en etapa final de la nefropatía, se sugiere 
trasplante renal antes del embarazo.
Las pacientes con DM pregestacional pueden cursar 
entre 5 y 10% de los embarazos con hipertensión cróni-
ca, la hipertensión con nefropatía aumenta el riesgo de 
preeclampsia, por lo que se sugiere el control adecua-
do de la hipertensión antes del embarazo. En DM pre-
gestacional aparece preeclampsia hasta en 15 a 20% de 
los embarazos, y cuando cursan con nefropatía diabética 
preexistente el riesgo se incrementa a más de 50% en 
comparación con mujeres sin nefropatía previa. La coe-
xistencia de DM y preeclampsia duplica el riesgo de ce-
sárea, parto pretérmino y hemorragia posparto, al mismo 
tiempo que provoca alteraciones en el crecimiento fetal 
e insuficiencia útero-placentaria. Por lo tanto, la vigilan-
cia estricta de las cifras tensionales en una mujer emba-
razada con diabetes es fundamental.
 Diabetes mellitus gestacional 
Se define como la intolerancia a los azúcares, de gravedad 
variable, que se manifiesta o diagnostica por vez primera 
durante el embarazo, después del primer trimestre, entre 
las semanas 24 y 28 de gestación. Esta entidad clínica 
está menos relacionada con malformaciones congénitas 
mayores, abortos espontáneos o ambos; sin embargo, en 
caso de descontrol glucémico importante hacia el final 
del embarazo el riesgo de alteraciones en el crecimiento 
fetal, como retraso del crecimiento intrauterino o ma-
crosomía es similar al observado en los casos de diabetes 
pregestacional. Al mismo tiempo, se ha observado incre-
mento del riesgo de preeclampsia, distocia de hombros, 
cesárea, hipoglucemia neonatal e ingreso a cuidados in-
tensivos neonatales, por lo que se justifica el diagnóstico 
y tratamiento oportuno de esta enfermedad. 
Evolución histórica de los criterios 
para el diagnóstico de diabetes mellitus 
gestacional (DMG)
Los datos iniciales con respecto al diagnóstico de DMG 
parten de los resultados reportados por O’Sullivan y 
Mahan en 1964. Estos autores realizaron curvas de to-
lerancia oral a la glucosa (CTOG) de 3 h con cargas de 
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Endocrinopatías en el embarazo: diabetes mellitus y. . . 821
100 g de glucosa oral a 752 embarazadas. El 97% de las 
pruebas se hicieron durante el segundo o tercer trimestre 
del embarazo y se obtuvieron resultados de las concen-
traciones de glucosa en sangre total mediante la técnica 
de Somogy-Nelson para cada uno de los cuatro valores 
de la curva (ayuno, 1, 2 y 3 h). Se concluyó que la media 
más dos desviaciones estándar (redondeado a 5 mg/dL más 
cercanos) serían los límites inferiores más adecuados 
para el diagnóstico de DMG, y que dos de los umbrales 
se debían alcanzar o superar para confirmar el diagnós-
tico. Es importante mencionar que estos umbrales diag-
nósticos publicados se establecieron con base en el riesgo 
estimado para desarrollar DM2 después de la resolución 
obstétrica. Las pacientes con resultados positivos en la 
CTOG tenían la probabilidad de desarrollar diabetes a 
ocho años de 22.6% y a los 16 de 60%.
Estos umbrales diagnósticos después sufrieron una 
serie de modificaciones, secundarias a cambios en la me-
todología para cuantificar la glucemia. Los cambios más 
importantes fueron: determinación de glucosa en suero 
o en plasma en vez de sangre total y utilización de me-
todología enzimática más específica para diferenciar la 
glucosa medida de otros azúcares reducidos.
Es por esto que a partir de 1979, el Grupo Nacional 
de Datos de Diabetes (NDDG) modificó los criterios de 
O’Sullivan, convirtiendo los valores de glucosa en sangre 
total a valores de glucosa en plasma, resultando en un 
incremento de 15% en los valores de glucosa. Para 1982 
Carpenter y Coustan sugirieron modificar de nuevo los 
criterios de O’Sullivan, para compensar el cambio del 
análisis enzimático. En el cuadro 77-3 se muestran los 
criterios diagnósticos de O’Sullivan y Mahan y las con-
versiones posteriores sugeridas por NDDG y Carpenter 
y Coustan para el diagnóstico de diabetes mellitus ges-
tacional. 
En 1997, durante el IV International Workshop Con-
ference on Gestational Diabetes Mellitus, los criterios de 
Carpenter y Coustan se aceptaron y la carga de 100 g de 
glucosa oral fue equiparada con la de 75 g. Para el año 
2000, la Asociación Americana de Diabetes (ADA) reco-
mendó en sus guías, sustituir los criteriosde O’Sullivan 
y Mahan modificados por los criterios más estrictos de 
Carpenter y Coustan. Sin embargo, a pesar de todos los 
cambios, los criterios nunca fueron diseñados para pre-
venir resultados perinatales adversos, ya que su objetivo 
original fue identificar a aquellas mujeres susceptibles de 
desarrollar DM2 en el futuro. 
En el último decenio, los resultados de estudios 
importantes en DMG han demostrado que, incluso en 
formas leves de intolerancia a los carbohidratos durante 
el embarazo, existe un riesgo incrementado de resulta-
dos perinatales adversos. Uno de los ejemplos más im-
portantes es el estudio de Hiperglucemia y Resultados 
Perinatales Adversos (HAPO), que dio lugar a la nueva 
propuesta diagnóstica de la Asociación Internacional de 
Grupos de Estudio de Diabetes y Embarazo (IADPSG). 
Las fortalezas del estudio fueron incluir a más de 23 000 
mujeres embarazadas en 15 hospitales de nueve países, 
para esclarecer el riesgo de resultados perinatales adver-
sos asociado a varios grados de intolerancia a la glucosa 
materna. La IADPSG, con base en los resultados del es-
tudio HAPO, definió los puntos de corte para diagnósti-
co de DMG, como las cifras de glucemia a partir de las 
cuales la morbilidad era 1.75 veces más a la de la media 
de la población, en relación con tres variables específicas: 
peso al nacer, adiposidad subcutánea y péptido C en cor-
dón superiores al percentil 90; y 1.5 veces de morbilidad 
para otros desenlaces adversos mayores. Con todo ésto, la 
IADPSG propuso establecer el diagnóstico de DMG con 
un valor alterado (igual o mayor a las cifras de referencia) 
en la CTOG de 2 h con 75 g, realizada entre las semanas 
24 y 28 de gestación: ayuno > 92mg/dL, 1 h > 180mg/
dL y 2 h > 153mg/dL. 
Lo comentado explica por qué en la actualidad exis-
ten dos metodologías diferentes apoyadas por distintas 
asociaciones médicas para hacer el diagnóstico de DMG, 
las cuales se muestran en el cuadro 77-4.
El abordaje del estudio de “Dos pasos” consiste en 
realizar un tamizaje con carga oral de 50 g de glucosa, 
y si el resultado de 1 h es > 130 mg/dL o > 140 mg/dL 
(se puede utilizar cualquiera de los dos puntos de corte), 
Cuadro 77-3 Criterios de O´Sullivan y Mahan 
y conversiones posteriores para el diagnóstico 
de diabetes gestacional
Tiempo Valores 
obtenidos 
(promedio 
+ 2 DE)
Umbrales 
redon-
deados 
(5 mg/dL)
NDDG 
(suero/
plasma)
Carpenter 
y Coustan 
(glucosa- 
oxidasa)
Ayuno 90 90 105 95
60 min 165 165 190 180
120 min 143 145 165 155
180 min 127 125 145 140
Cuadro 77-4. Metodologías para el diagnóstico 
de DMG entre las 24 a 28 SDG
Dos pasos (NIH/ACOG) Un paso (IADPSG)
Tamiz con carga de 50 g de glu-
cosa oral 
Resultado positivo: 
1 h poscarga > 130 o > 140 mg/
dL
CTOG 2 h con 75 g de glucosa 
oral
Cuantificación basal, 1 y 2 h
Un valor alterado es diagnóstico
Confirmación con CTOG 3 h, 
con 100 g de glucosa oral 
Cuantificación basal, 1, 2 y 3 h
Dos valores alterados es diag-
nóstico
Ayuno > 92 mg/dL, 1 h > 180 
mg/dL y 2 h > 153 mg/dL
Ayuno > 95 mg/dL, 1 h > 180 
mg/dL, 2 h > 155 mg/dL, 3 h > 
140 mg/dL
DMG = diabetes mellitus gestacional; SDG = semanas de gestación; NIH = 
Institutos Nacionales de Salud; ACOG = Colegio Americano de Ginecología 
y Obstetricia; IADPSG = Asociación Internacional de Grupos de Estudio de 
Diabetes y Embarazo; CTOG = curva de tolerancia oral a la glucosa.
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822  •  Endocrinología clínica de. . . (Capítulo 77)
se debe realizar una prueba confirmatoria con CTOG 
de 3 h con carga de 100 g. El diagnóstico de DMG se 
establece con dos o más valores alterados (criterios de 
Carpenter y Coustan). Estos criterios se han recomen-
dado por el consenso de los Institutos Nacionales de Sa-
lud (NIH), Grupo de trabajo de Servicios Preventivos de 
EUA (USPSTF) y el Colegio Americano de Ginecología 
y Obstetricia (ACOG), como se muestra en el cuadro 
77-5. Esta recomendación se basa en que los estudios 
que han demostrado el beneficio de tratar la DMG para 
disminuir resultados perinatales adversos, han utilizado 
los criterios diagnósticos propuestos por Carpenter y 
Coustan. 
El abordaje de “Un paso” se basa en los criterios 
propuestos por la Asociación Internacional de Grupos 
de Estudio de Diabetes y Embarazo (IADPSG) del año 
2010, los cuales derivaron del estudio HAPO. El cambio 
más significativo propuesto por IADPSG fue establecer 
el diagnóstico de DMG con un valor alterado durante la 
CTOG de 2 hh con 75 g. Hasta el momento, esta meto-
dología diagnóstica la han adoptado la ADA, la Endocrine 
Society y la OMS como se muestra en el cuadro 77-5. Es 
importante mencionar que utilizar los criterios propues-
tos por IADPSG implica un incremento de hasta dos a 
tres veces la prevalencia global de DMG, y por lo tanto, 
mayores gastos en el manejo y seguimiento de estas mu-
jeres, por lo que sigue siendo un tema de controversia la 
adopción universal de dichos criterios diagnósticos.
Repercusiones perinatales 
de la diabetes mellitus gestacional
Las conclusiones del estudio HAPO demostraron que en 
el embarazo, aun con hiperglucemia moderada por deba-
jo del límite diagnóstico según los criterios de Carpenter 
y Coustan, existe una relación positiva con resultados 
perinatales adversos. 
Hasta el momento, los desenlaces perinatales adver-
sos con asociación significativa a la DMG no tratada son: 
macrosomía, recién nacido grande para la edad gestacio-
nal, cesárea, preeclampsia, y con menor fuerza de rela-
ción, distocia de hombros al nacimiento. Tampoco se ha 
encontrado asociación a mayor mortalidad perinatal ni 
en incidencia de malformaciones fetales. 
Cuando se ha analizado el beneficio de tratar la 
DMG sólo se ha demostrado una menor incidencia de 
preeclampsia, distocia de hombros y macrosomía. Es 
importante mencionar que la fuerza de la asociación se 
diluye cuando se define DMG con los criterios de IA-
DPSG, por lo tanto, aún se necesita mayor evidencia 
que confirme la fuerza de la asociación utilizando estos 
nuevos criterios, y que defina el beneficio de tratar a las 
mujeres así diagnosticadas. 
Tratamiento de la diabetes mellitus 
en el embarazo 
La mujer que se diagnostica por primera vez en el em-
barazo o con conocimiento previo de tener DM, deberá 
recibir un tratamiento integral que incluya terapia médi-
co-nutricional, farmacológica y autovigilancia de la glu-
cemia capilar, como se explica en el cuadro 77-6, con 
la finalidad de alcanzar las metas de control y evitar los 
riesgos perinatales asociados a la hiperglucemia no con-
trolada. Es importante evaluar el daño a órganos diana en 
mujeres con DM tipo 2 o tipo 1 pregestacional, y de esta 
manera detectar en forma oportuna la agudización de la 
misma durante el embarazo, así como realizar vigilancia, 
al menos una vez por trimestre, de HbA1C, detección 
oportuna de malformaciones congénitas y evaluación del 
patrón de crecimiento fetal y bienestar fetal antes del par- 
to, entre otras acciones, explicadas en el cuadro 77-6. 
Tratamiento farmacológico de la diabetes 
en el embarazo 
El tratamiento predilecto en el embarazo suele ser la in-
sulina en pacientes con diabetes pregestacional o DMG 
que no alcanzan valores óptimos de control con terapia 
médico-nutricional y actividad física. La insulina huma-
na recombinante de acción intermedia (NPH) y la rápida 
(IAR) se han considerado como el estándar de oro en 
el tratamiento debido a los múltiples estudios clínicos 
que soportan su seguridad y eficacia en el embarazo. La 
evidencia con respecto al uso de análogos de insulina de 
acción prolongada en la gestación, aún no es suficien-
te para recomendarlas de manera universal. Se sugiere 
que algunas pacientes con diabetes pregestacional que 
se encontraban controladas de manera adecuada con in-
sulina glargina o determir, pueden continuar con el mis-
motratamiento en el embarazo para favorecer el control 
glucémico y evitar los desajustes asociados al cambio de 
Cuadro 77-5. Criterios diagnósticos de DMG 
vigentes a nivel internacional
IADPSG 
(2010), ADA 
(2015), OMS 
(2013), Endo-
crine Society 
(2013) CTOG 
2 h con 75 g
NIH, ACOG, 
USPSTF 
CTOG 3 h 
con 100 g
NDDG (1979)
CTOG 3 h 
con100 g
Ayuno 92 95 105
1 h 180 180 190
2 h 153 155 165
3 h 140 145
Criterio DMG 1 valor 2 o más valores
DMG = diabetes mellitus gestacional; IADPSG = Asociación Internacional de 
Grupos de Estudio de Diabetes y Embarazo; ADA = Asociación Americana 
de Diabetes; OMS = Organización Mundial de la Salud; NIH = Institutos Na-
cionales de Salud; ACOG = Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia; 
USPSTF = Grupos de Trabajo de Servicios Preventivos de EUA; NDDG = 
Grupo Nacional de Datos sobre Diabetes; CTOG = curva de tolerancia oral 
a la glucosa.
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Endocrinopatías en el embarazo: diabetes mellitus y. . . 823
Cuadro 77-6. Tratamiento integral de la diabetes mellitus en el embarazo
Terapia médica nutricional y actividad fí-
sica moderada
Todas las pacientes se deben canalizar a un servicio de nutrición para establecer un programa 
de alimentación personalizado y se debe sugerir actividad física moderada, siempre que no 
exista contraindicación obstétrica
El 70 a 85% de las mujeres con DMG alcanzarán las metas de control glucémico con estas 
medidas únicamente
Tratamiento farmacológico Todas las mujeres con diabetes pregestacional que utilicen fármacos contraindicados en el em-
barazo (ARA-2, estatinas, fibratos, algunos hipoglucemiantes) se deberán evaluar de manera 
inmediata para un ajuste adecuado a su tratamiento
Insulina humana (categoría B)
Glibenclamida (categoría B)
Metformina (categoría B)
Las mujeres con diabetes gestacional que no logran las metas de control después de, por lo 
menos dos semanas de terapia médico-nutricional y actividad física moderada, deberán iniciar 
tratamiento farmacológico de acuerdo a la evaluación de cada caso en particular
Asegurar una ganancia de peso adecua-
da en el embarazo
Se sugiere que las mujeres con diabetes y embarazo, logren una ganancia ponderal adecuada 
de acuerdo al IMC pregestacional, siguiendo las recomendaciones del Instituto de Medicina 
(IOM 2009)
IMC pregestacional 
(IMC)
Ganancia 
de peso total (kg)
Tasa de ganancia de 
peso 2o y 3er trimestre 
(kg × semana)
< 18.5 12.5 a 18 0.44 a 0.58
18.5 a 24.9 11.5 a 16 0.35 a 0.5
25 a 29.9 7 a 11.5 0.23 a 0.33
> 30 5 a 9 0.17 a 0.27
Autovigilancia de glucemia capilar Metas de control en mujeres con DMG (ADA 2015)
Ayuno < 95 mg/dL
1 h posprandial < 140 mg/dL
2 h posprandial < 120 mg/dL
Metas de control en mujeres con DM pregestacional (ADA 2015)
Preprandial y nocturno 60 a 99 mg/dL
Posprandial 100 a 129 mg/dL
Metas de control en mujeres con alto riesgo de hipoglucemia (ADA 2015)
Ayuno < 105 mg/dL
1 h posprandial < 155 mg/dL
2 h posprandial < 130 mg/dL
Vigilancia de HbA1C Se debe realizar HbA1C al menos una vez por trimestre. En mujeres con diabetes pregestacio-
nal deberá de mantenerse por debajo de 7%, o en < 6% si no existe alto riesgo de hipoglucemia 
Vigilancia del bienestar fetal anteparto Se sugiere la detección oportuna de malformaciones congénitas y la evaluación del patrón de 
crecimiento fetal y volumen de líquido amniótico. Vigilancia del bienestar fetal a partir de la 
semana 32
Valoración oftalmológica y de la función 
renal en mujeres con diabetes pregesta-
cional
Evaluación del fondo de ojo al menos una vez por trimestre y después de la resolución obs-
tétrica 
Valoración de la función renal (creatinina sérica, proteínas en orina de 24 h, relación albúmi-
na-creatinina urinaria, tasa de filtrado glomerular) antes de la concepción y si existe evidencia 
de nefropatía diabética, repetir la evaluación en el embarazo
Ofrecer tromboprofilaxis en casos con proteinuria > 5 g/día
Suplementos vitamínicos Se sugiere indicar suplementos con mínimo 400 μg/día de ácido fólico, incluso desde tres 
meses antes de la concepción
Otras evaluaciones En mujeres con DM1 buscar de manera intencional patología tiroidea concomitante en el em-
barazo y en el periodo posparto
DMG = diabetes mellitus gestacional; ARA = antagonista del receptor de angiotensina; IMC = índice de masa corporal; ADA = Asociación Americana de Diabetes; 
HbA1C = hemoglobina glucosilada fracción A1C.
insulina. Con respecto al uso de análogos de acción ultra-
rápida, como insulina aspart o lispro, su uso se prefiere a 
la insulina de acción rápida para el control de la hiperglu-
cemia posprandial, por un menor riesgo de hipoglucemia 
materna. Las pacientes que utilizan bomba de infusión 
de insulina desde la etapa preconcepcional se sugiere que 
continúen su uso en el embarazo, ya que ha demostrado 
buenas tasas de control durante la gestación.
Un esquema común de tratamiento con insulina es 
la administración de una a dos dosis de insulina de acción 
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824  •  Endocrinología clínica de. . . (Capítulo 77)
intermedia, sola o en combinación con insulina de ac-
ción rápida o ultrarápida preprandial. Las pacientes con 
diabetes pregestacional que ya usaban insulina, pueden 
continuar con la dosis previa y sólo se deberán realizar 
las adecuaciones necesarias para mantener la glucemia 
en las metas señaladas. Para mujeres que inician por pri-
mera vez insulina durante la gestación, se ha estimado un 
requerimiento de 0.7 a 0.8 U/kg/día en el primer trimes-
tre y de 0.8 a 1 y de 0.9 a 1.2 U/kg/día, en el segundo y 
tercer trimestres.
Hasta hace poco, el empleo de hipoglucemiantes 
orales estaba contraindicado en el embarazo y la lactancia 
por la posibilidad de efectos teratogénicos e hipogluce-
mia neonatal, pero, en los últimos años se han publicado 
diversos estudios clínicos y metaanálisis sobre la segu-
ridad y eficacia de los mismos durante la gestación. En 
el Fifth International Workshop-Conference in Gestational 
Diabetes Mellitus se difundió la evidencia en relación con 
el uso de glibenclamida en el embarazo, y en la actuali-
dad en las guías NICE, Endocrine Society y de la ACOG 
se apoya la utilización de glibenclamida y metformina 
como alternativas al tratamiento con insulina en mujeres 
con diabetes y embarazo.
La metformina cruza la placenta alcanzando concen-
traciones fetales incluso mayores a 50% de las maternas, 
sin embargo, en estudios en animales no se han compro-
bado efectos teratogénicos, aun con dosis dos a seis veces 
mayores que las recomendadas para humanos; aunque la 
glibenclamida cruza en un porcentaje menor (< 4%) la 
circulación fetal, se ha relacionado con un mayor riesgo 
de hipoglucemia neonatal sin efectos teratogénicos.
El uso de estos fármacos orales en el embarazo se 
ha incrementado por su bajo costo y mejor aceptabili-
dad, siendo una alternativa más atractiva que la insulina. 
Tan sólo en EUA el uso de glibenclamida incrementó de 
7.4% en el año 2000 a 64.5% en el año 2011, siendo el 
tratamiento más prescrito desde el 2007. Sin embargo, 
aunque ambos fármacos han demostrado ser útiles y se-
guros a corto plazo para el manejo de la DM durante 
la gestación, no obstante, se requieren más estudios que 
evalúen su seguridad, ya que existe un paso transplacen-
tario de ambos fármacos, por lo que no se puede negar 
la posibilidad de efectos deletéreos en el recién nacido a 
largo plazo.
Terapia médico-nutricional (TMN) 
La alimentación ideal para la mujer embarazada debe 
aportar la cantidad de calorías y nutrientes necesarios 
para mantener la normoglucemia, prevenir cetosis y 
permitir una ganancia de peso corporal adecuada en la 
madre, lo que redunda en un buen desarrollo fetal. Elrequerimiento de energía aumenta durante el embarazo 
y se ha estimado que el costo energético en esta etapa 
es de +340 kcal (segundo trimestre) y +452 kcal (ter-
cer trimestre). Este requerimiento de energía se puede 
calcular con fórmulas de estimación del gasto energéti-
co basal, utilizando el peso pregestacional y sumando el 
costo energético del segundo y tercer trimestre. En las 
mujeres con obesidad y DMG se debe recomendar una 
restricción moderada de energía (33% del requerimien-
to) lo que ha demostrado reducir la macrosomía sin efec-
tos deletéreos por cetonuria. 
En cuanto a la proporción de macronutrimentos en 
la dieta (cuadro 77-7), conviene limitar los hidratos de 
carbono (HCO), lo que resulta en disminución en las 
concentraciones de glucosa posprandial; la recomenda-
ción de diferentes asociaciones y guías clínicas es que los 
HCO constituyan entre 35 y 45% de la energía total, 
pero no menos de 175 g de HCO al día. Como parte 
de la intervención, es importante lograr una distribución 
equitativa de los HCO a lo largo del día, y que el con-
sumo sea consistente entre un día y otro. En general, se 
recomiendan tres comidas pequeñas o moderadas más 
dos a cuatro colaciones. En cuanto a las proteínas, se ha 
estimado que el requerimiento diario aumenta cerca de 
6 g en el segundo trimestre y 11 g en el tercero; ese re-
querimiento se calcula en 1.1 g/kg/día, lo que representa 
25% de la energía total de la dieta. Los lípidos no deben 
aportar más de 40% de la energía de la dieta y se debe 
recomendar el consumo de grasas saludables (monoinsa-
turadas, polinsaturadas).
Cuadro 77-7. Terapia médico-nutricional 
en mujeres con diabetes y embarazo
Valor energético total 
(VET)
IMC pregestacional < 18.5: 35 kcal/kg 
peso actual
IMC pregestacional 18.5 a 24.9: 30 kcal/
kg peso actual
IMC pregestacional 25 a 29.9: 24 kcal/kg 
peso actual
IMC	pregestacional	≥	30:	12	kcal/kg	peso	
actual
Nunca menos de 1 600 kcal/día
Hidratos de Carbono 
(HCO)
35 a 45% de la energía total. Mínimo: 175 
g/día
Promover un consumo de HCO saluda-
bles (frutas, verduras, leguminosas, lác-
teos bajos en grasa, cereales de grano 
entero)
Fibra 20 a 35 g/día
Proteínas 1.1 g/kg/día (aproximadamente 20 a 25% 
del VET)
Lípidos < 40% del VET
Promover consumo de omega 3 y preferir 
grasas saludables
Hierro Indicar suplementos: 27 mg/día
Ácido Fólico Indicar suplementos: 400 ug/día, más 
otras fuentes alimentarias.
Calcio Aporte diario en mujeres adultas: 1 000 
mg/día
Adolescentes: 1 300 mg/día
Vitamina D 600 a 800 UI/día
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Endocrinopatías en el embarazo: diabetes mellitus y. . . 825
Recomendaciones durante y después 
de la resolución obstétrica, a mujeres 
con diabetes mellitus pregestacional 
y gestacional
La diabetes en el embarazo no constituye, por sí sola, 
una indicación de cesárea. Por lo tanto, la vía de reso-
lución dependerá de las condiciones obstétricas de cada 
paciente. El control de la glucemia durante la resolución 
obstétrica tendrá como meta mantener concentraciones 
de glucosa capilar entre 100 y 140 mg/dL, por lo que se 
aconseja medir la glucosa cada hora y hacer los ajustes 
necesarios en la infusión de líquidos, insulina y glucosa 
parenterales, para evitar hiper o hipoglucemia materna y 
con eso mayor riesgo de complicaciones metabólicas en 
el recién nacido.
Después de la expulsión de la placenta los reque-
rimientos de insulina disminuyen entre 30 a 50%, por 
lo que se recomienda reducir la dosis de insulina en el 
periodo posparto, en particular en las mujeres con DM 
tipo 1 o tipo 2 pregestacional. Hasta en más de 90% de 
las mujeres con diagnóstico de DMG se tendrá que sus-
pender todo tratamiento farmacológico, ya que en la ma-
yoría de ellas se resuelven las alteraciones metabólicas 
del embarazo.
Se recomienda reclasificar a todas las pacientes con 
DMG después de 6 a 12 semanas de la resolución obsté-
trica, mediante CTOG con 75 g de glucosa; si el resulta-
do es diagnóstico de diabetes, la paciente deberá ser re-
ferida a un centro de primer o segundo nivel de atención 
para su seguimiento. Por el contrario, si el resultado de la 
CTOG es de prediabetes, tiene que informarse a la mujer 
de los riesgos a futuro, y se le recomendará mantener un 
estilo de vida saludable, un IMC < 25 y actividad física 
regular, además se le indicará realizar CTOG anual. Por 
último, si el resultado de la prueba es normal, la mujer 
debe ser aconsejada de la misma manera que las pacien-
tes con prediabetes y se le sugerirá realizar CTOG cada 
tres años. Todas las mujeres con historia de DMG tienen 
riesgo de recurrencia en un siguiente embarazo, y este 
riesgo va en aumento con el tiempo, llegando a ser > 60% 
después de 10 años o más, de ahí la importancia de un 
manejo posparto estricto y la asesoría adecuada para evi-
tar el desarrollo de DM2 o bien la recurrencia de DMG 
en un siguiente embarazo.
La lactancia y anticoncepción posevento obstétrico 
se debe sugerir a todas las mujeres con antecedente de 
diabetes. La duración de la lactancia ha sido inversamen-
te proporcional al riesgo de diabetes posparto en la ma-
dre que padeció DMG y ha demostrado beneficios me-
tabólicos en el recién nacido a largo plazo. Con relación 
a la anticoncepción posparto en mujeres con historia de 
diabetes gestacional, la evidencia, hasta el momento, no 
ha demostrado que la anticoncepción hormonal incre-
mente el riesgo de desarrollar DM2, por lo que se puede 
usar con seguridad. Con respecto a las mujeres con DM 
tipo 1 o tipo 2, el uso de anticoncepción posparto incre-
menta la tasa de embarazos planificados, por lo que re-
sulta de particular importancia sugerir un método seguro 
y eficaz que sea aceptado por la paciente. 
Se sugiere que para el uso de anticoncepción hor-
monal se evalúe cada caso en particular, de acuerdo con 
los Criterios Médicos de Elegibilidad de la OMS 2009, 
para definir la categoría de riesgo y seleccionar el mejor 
método para cada paciente. No existe evidencia de que 
la anticoncepción hormonal tenga un impacto negativo 
en el metabolismo de carbohidratos y lípidos, o ambos, 
en mujeres con diabetes, sin embargo, deben de utilizarse 
con precaución o contraindicarse en mujeres con com-
plicaciones micro o macrovasculares graves u otros fac-
tores de riesgo cardiovascular. 
PATOLOGÍA TIROIDEA EN EL EMBARAZO
Introducción
La patología tiroidea es la alteración endocrinológica más 
frecuente en mujeres en edad reproductiva después de la 
diabetes mellitus. Entre 5 y 10% de la población puede 
presentar algún grado de disfunción tiroidea, siendo esta 
frecuencia cinco a siete veces mayor en las mujeres que 
en los hombres.
El embarazo confiere un reto importante para la 
función tiroidea materna. El incremento transitorio del 
tamaño de la glándula refleja los cambios fisiológicos a 
los que se somete la tiroides durante esta etapa de la vida. 
Los cambios en las concentraciones totales de hormonas 
tiroideas por el aumento de las globulinas transportado-
ras y, la fluctuación en las concentraciones circulantes de 
hormona estimulante de tiroides como resultado de la 
reacción cruzada con la hormona gonadotropina corióni-
ca humana, entre otros; son cambios que determinan que 
las pruebas de función tiroidea se interpreten de manera 
diferente en una mujer embarazada.
También se ha demostrado que la disfunción tiroidea 
en el embarazo está relacionada con desenlaces adversos 
para la madre y el feto, en específico, mayor riesgo de 
aborto, parto pretérmino, tiroiditis posparto, alteraciones 
neurocognitivas en el recién nacido, entre otras; sin em-
bargo, a pesar de toda la información que se ha generado 
en los últimos años al respecto, aún es motivo de debate 
recomendar el tamizaje universal en busca de enferme-
dad tiroidea en el embarazo. 
Debido a los cambios en la fisiología tiroideay los 
síntomas hipermetabólicos propios de la gestación, que 
pueden enmascarar o simular algún tipo de disfunción 
tiroidea, es de gran importancia abordar en el presente 
capítulo los aspectos más importantes de la función ti-
roidea materna y fetal, discutir el estudio de la patología 
tiroidea, así como las opciones de tratamiento y vigilan-
cia que deberá llevar una paciente diagnosticada con este 
padecimiento en el embarazo, para lograr un desenlace 
obstétrico exitoso.
Fisiología tiroidea materna 
La concepción es seguida de una serie de cambios meta-
bólicos y hormonales que involucran la mayor parte de 
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826  •  Endocrinología clínica de. . . (Capítulo 77)
los sistemas endócrinos maternos, incluyendo al sistema 
tiroideo. El embarazo modifica diferentes aspectos de la 
fisiología tiroidea, sin embargo, es importante subrayar, 
que el eje hipotálamo-hipófisis-tiroides de la madre, fun-
ciona de manera íntegra durante esta etapa.
En el primer trimestre del embarazo hay una discre-
ta y transitoria disminución de las concentraciones séri-
cas de la hormona estimulante de la tiroides o tirotropi-
na (TSH), como mecanismo compensador ante las altas 
concentraciones séricas de la hormona gonadotropina 
coriónica humana (hCG) que alcanza su pico máximo 
de secreción entre la semana 8 y 11 de gestación (sdg). 
La hCG se une a los receptores de TSH en la glándu-
la tiroides e incrementa la producción de tiroxina libre 
(T4L), promoviendo la retroalimentación negativa en el 
tirotropo hipofisario materno y provocando la dismi-
nución transitoria de TSH que se observa en el primer 
trimestre de la gestación, incluso con supresión de sus 
concentraciones hasta en 10 a 20% de los embarazos. 
Después, al iniciar el segundo trimestre, los valores de 
TSH y T4L regresan a la normalidad y así se mantienen 
hasta el final del embarazo. 
La hCG es una glucoproteína de estructura similar 
a la TSH, la hormona foliculoestimulante (FSH) y a la 
hormona luteinizante (LH), se secreta a la circulación 
materna y fetal por las células del sincitiotrofloblasto de 
la placenta y su acción tirotrópica se explica por la ho-
mología estructural entre la subunidad alfa de la hCG 
y la molécula de TSH, así como entre los receptores de 
LH/hCG y el receptor de TSH, de tal manera, que la 
hCG es capaz de unirse al receptor de TSH en las cé-
lulas foliculares y ejercer sus efectos estimuladores. La 
relevancia clínica de esta situación es controversial. Se 
sabe que el efecto tirotrópico in vivo de hCG es débil, 
sin embargo, se ha estimado que por cada incremento de 
10 000 UI/L en las concentraciones circulantes de hCG, 
se da un incremento promedio de 0.6 pmol/L en las con-
centraciones de T4L y una disminución de 0.1 mUI/L 
en las concentraciones de TSH; de tal manera, que para 
observar un incremento transitorio importante en las 
concentraciones de T4L, se requiere que los valores de 
hCG excedan de los 50 000 a 75 000 UI/L, además, para 
que el efecto tirotrópico de hCG sea significativo, es ne-
cesario que la hormona se mantenga elevada por perio-
dos prolongados, pero, debido a que el pico de hCG es 
corto, en la mayoría de las embarazadas sanas el efecto 
estimulador de hCG es menor, de corta duración y difí-
cil de detectar, sin embargo, en embarazos gemelares la 
elevación de hCG es más pronunciada, por lo que no es 
infrecuente observar supresión de los valores de TSH así 
como incrementos significativos en las concentraciones 
de T4 libre circulantes.
Cambios en las proteínas transportadoras
Las hormonas tiroideas viajan en la sangre unidas a tres 
proteínas: la globulina fijadora de hormona tiroidea 
(TBG), la albúmina y la transtiretina (antes conocida 
como prealbúmina transportadora de tiroxina o TBPA). 
La distribución de las hormonas tiroideas entre estas tres 
proteínas está en relación directa con su afinidad y con-
centración. La TBG es una glucoproteína sintetizada en 
el hígado y, a pesar de que es la menos abundante de 
las tres proteínas en el suero, transporta casi dos terce-
ras partes de la tiroxina debido a su alta afinidad. Las 
concentraciones de TBG se incrementan 2.5 a 3 veces 
durante el embarazo, alcanzando su pico máximo cerca 
de las 20 sdg, manteniéndose sin grandes cambios pos-
teriores y retornando a sus valores normales seis a ocho 
semanas después del parto. Este aumento en las concen-
traciones de TBG se debe a la secreción hepática incre-
mentada de dicha proteína, así como a la disminución 
del índice de degradación periférica de la misma, además 
de un cambio en el patrón de glucosilación, todo induci-
do por la elevación en las concentraciones circulantes de 
estrógenos durante el embarazo.
Modificaciones en el metabolismo 
periférico de las hormonas tiroideas
Otro evento importante que afecta la fisiología tiroidea 
materna es el incremento de la desyodación placentaria. 
La placenta expresa dos tipos de desyodasas, en forma 
predominante la tipo 3 (D3) que cataliza la conversión 
de T4 a rT3 y de T3 a T2, mediante la remoción de un 
átomo de yodo y la desyodasa tipo 2 (D2) la cual parti-
cipa en la conversión de T4 a T3. La actividad de D3 es 
primordial para proveer de suficiente cantidad de yodo 
al feto para la producción de sus propias hormonas ti-
roideas, mientras que la actividad de D2 es fundamental 
sobre todo en las etapas más tempranas de la gestación, 
para garantizar un adecuado aporte intraplacentario de 
T3, requerido para un adecuado desarrollo y diferencia-
ción trofoblástica. 
Modificaciones en los depósitos 
de yodo materno
Durante el embarazo, los depósitos de yodo materno 
tienden a disminuir por tres mecanismos principales: in-
cremento en el consumo de yodo necesario para la sín-
tesis de T4 (incrementa 50% su producción), mayor tasa 
de filtrado glomerular que eleva su excreción renal y la 
mayor transferencia de yodo de la madre al feto. Consi-
derando todos estos factores, la suplementación de yodo 
en el embarazo debe incrementarse 150 μg/día de la do-
sis diaria recomendada, la cual es de 250 μg/día. 
No obstante todas las modificaciones mencionadas 
(cuadro 77-8), las concentraciones de hormonas tiroideas 
libres se mantienen constantes en el embarazo por medio 
de un mecanismo de adaptación fisiológica del eje. Estos 
cambios fisiológicos requieren de una función hipofisaria 
y tiroidea normales, así como de un adecuado aporte de 
yodo en el embarazo. En las mujeres con hipotiroidismo 
pregestacional o deficiencia de yodo, este mecanismo de 
adaptación fisiológica no se manifiesta por obvias razo-
nes, por lo que se requiere iniciar o ajustar un tratamien-
to sustitutivo con hormonas tiroideas a fin de lograr un 
aporte adecuado durante todo el embarazo.
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Endocrinopatías en el embarazo: diabetes mellitus y. . . 827
Autoinmunidad tiroidea en el embarazo
En el embarazo, la mujer se encuentra en un estado de 
inmunotolerancia, sin embargo, en relación con las pa-
tologías tiroideas autoinmunitarias, se ha observado que 
quienes tienen enfermedad de Graves, pueden sufrir exa-
cerbación en el primer trimestre, atenuación en el segun-
do y tercer trimestre, para volver a exacerbarse después 
del nacimiento. Los títulos de anticuerpos antitiroideos 
en mujeres con tiroiditis de Hashimoto descienden du-
rante la gestación y después del nacimiento se elevan de 
nuevo, incrementando el riesgo de tiroiditis posparto. 
Fisiología tiroidea fetal
El primordio tiroideo aparece en el embrión entre la ter-
cera y cuarta semana de gestación, a partir de ese mo-
mento, las células foliculares adquieren la capacidad de 
formar tiroglobulina; al final de la séptima semana la 
glándula alcanza su situaciónanatómica definitiva por 
delante de la tráquea. La capacidad de concentrar yodo y 
sintetizar hormonas tiroideas aparece entre las semanas 
11 y 13. El crecimiento tiroideo fetal hasta antes de la 
semana 14 de gestación es independiente de tirotropi-
na, ya que la capacidad de secretar TSH por la hipófisis 
fetal se inicia a partir de la semana 14, alcanzándose la 
maduración completa del eje hormonal hasta las 18 a 20 
semanas, por lo que a partir de ese momento, hay un in-
cremento en las concentraciones de TSH y T4 fetales, que 
pueden llegar a ser, incluso, más altas que en la madre. 
El metabolismo periférico de T4 en el feto difiere del 
del adulto en forma significativa, tanto desde el aspecto 
cuantitativo como cualitativo. La tasa de producción y 
degradación de T4 es 10 veces mayor que en el adulto. 
La actividad de la desyodasa tipo 3 está incrementada, 
favoreciendo la producción de rT3 (hormona inactiva) a 
expensas de T3, lo que ocasiona concentraciones bajas de 
T3 y altas de rT3 en la circulación fetal; esto a su vez favo-
rece la actividad de la desyodasa tipo 2 que incrementa 
la conversión de T4 a T3 y mantiene un aporte adecuado 
de la última en todos los tejidos fetales. 
De inmediato, después del nacimiento, hay eleva-
ción transitoria en las concentraciones séricas de TSH, 
alcanzando un pico máximo entre las 2 a 4 h siguientes 
al nacimiento y manteniéndose así durante las primeras 
24 h de vida, para regresar a los valores basales 48 h 
después. Este pico de TSH y, por consecuencia, el de las 
concentraciones de T3 y T4, son necesarias para una adap-
tación exitosa a la vida extrauterina, debido a la rápida 
reducción en la temperatura ambiental a la que se expo-
ne el recién nacido después del parto. 
Fisiología de la interacción 
tiroidea materno-fetal
El eje hipotálamo-hipófisis-tiroides del feto funciona 
como una unidad independiente de la madre, sin em-
bargo, la placenta actúa como una barrera parcial entre 
los dos ejes. La TSH materna no atraviesa la barrera pla-
centaria, sin embargo, se ha demostrado la transferencia 
parcial de T4 a la circulación fetal, esto es de vital im-
portancia durante el primer trimestre de la gestación, ya 
que la tiroides fetal es incapaz de producir sus propias 
hormonas tiroideas en esta etapa y por lo tanto, depende 
en forma exclusiva de las de origen materno. En niños 
con hipotiroidismo congénito por agenesia tiroidea o de-
ficiencia congénita de tiroperoxidasa, se han encontrado 
concentraciones de T4 en el cordón umbilical, suficientes 
para proteger el desarrollo del sistema nervioso central. 
Las moléculas que atraviesan con facilidad la barrera pla-
centaria son: yodo (de particular importancia debido a 
que el materno es la única fuente fetal), hormona libe-
radora de tirotropina (TRH), fármacos con acción anti-
tiroidea (tiamazol, propiltiuracilo), β bloqueadores y an-
ticuerpos antitiroideos; en tanto que la TSH materna es 
incapaz de pasar a la circulación fetal.
Estudios para evaluar la función tiroidea 
en el embarazo
Tirotropina y hormonas tiroideas
Debido a los cambios en la fisiología tiroidea materna, 
los rangos de referencia conocidos de T3, T4 y TSH en la 
población general no son válidos en la embarazada; por 
lo tanto, se sugiere que cada laboratorio tenga sus pro-
pios rangos de referencia por trimestre de gestación, sin 
embargo, cuando esto no es posible, la Asociación Ame-
ricana de Tiroides (ATA) propone los siguientes rangos 
de TSH basados en información de múltiples cohortes 
de mujeres embarazadas: primer trimestre de 0.1 a 2.5 
mUI/L, segundo trimestre de 0.2 a 3.0 mUI/L y tercer 
trimestre de 0.3 a 3.0 mUI/L. Con respecto a las hormo-
nas tiroideas, el límite superior de T3 y T4 totales en el 
embarazo puede estimarse hasta 1.5 veces por arriba del 
límite superior del rango de referencia. 
La cuantificación de T3 y T4 libre en el embarazo es 
más complicada, esto se debe a las altas concentraciones 
de TBG y a la disminución en los valores circulantes de 
albúmina que disminuyen la confiabilidad de los inmu-
noanálisis, es por esto, que el método de cuantificación 
ideal se debe basar en la separación física de la proteína 
Cuadro 77-8. Cambios fisiológicos en el embarazo 
y sus efectos en la función tiroidea materna
Aumento en la producción de 
TBG
Incremento de T4 y T3 totales
Expresión placentaria de desyo-
dasas 2 y 3
Aumento del metabolismo peri-
férico de las hormonas tiroideas
Aumento en la producción de 
hCG por el trofoblasto
Elevación transitoria de T4 libre 
y T3, disminución de TSH
Incremento de la excreción re-
nal de yodo
Reducción de los depósitos de 
yodo materno y aumento de su 
requerimiento
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828  •  Endocrinología clínica de. . . (Capítulo 77)
de unión mediante diálisis en equilibrio o ultrafiltración, 
antes de la cuantificación directa de T4L. En fechas re-
cientes, la Federación Internacional de Química Clínica 
(IFCC) propuso la cuantificación por diálisis en equili-
brio con espectometría de masa, como el procedimiento 
de referencia para su estimación, sin embargo, esta téc-
nica no está disponible con facilidad en todos los labo-
ratorios, por lo tanto, en su lugar, las concentraciones de 
T4L en el embarazo se deberán interpretar con cautela 
y la TSH deberá de considerarse como el indicador más 
preciso del estado tiroideo en la mujer embarazada. 
Anticuerpos antitiroideos
La presencia de anticuerpos antiperoxidasa (Ac-TPO), 
antes conocidos como antimicrosomales, y antitiroglo-
bulina (Ac-Tg), es alta en mujeres en edad reproducti-
va, llegando a ser alrededor de 10%. Su detección indica 
que un proceso autoinmunitario está ocurriendo en la 
glándula tiroides, sin embargo, no siempre se acompaña 
de hipotiroidismo bioquímico, debido a que se necesi-
ta una destrucción de más de 75% de la glándula para 
comprometer su función. Los Ac-TPO en una mujer em-
barazada eutiroidea incrementan el riesgo de desarrollar 
tiroiditis posparto entre los 4 a 12 meses que siguen a la 
resolución obstétrica. 
La tiroiditis crónica autoinmunitaria o tiroiditis de 
Hashimoto es la causa más común de hipotiroidismo au-
toinmunitario en el embarazo y se acompaña de eleva-
ción de anticuerpos antitiroideos como el Ac-TPO, sin 
embargo, es importante señalar que no son indispensa-
bles para hacer el diagnóstico de hipotiroidismo primario 
autoinmunitario. En mujeres embarazadas con antece-
dente o enfermedad de Graves activa es útil determinar 
los anticuerpos contra el receptor de TSH (Ac-TSHR) 
entre la semana 24 a 28 de gestación, de manera ideal 
mediante ensayos biológicos para evaluar su capacidad 
estimuladora o bloqueadora, debido a que cruzan la pla-
centa y pueden incrementar el riesgo de hipertiroidismo 
o hipotiroidismo fetal y neonatal, o ambos. 
Hipotiroidismo y embarazo
El hipotiroidismo es la disfunción tiroidea más frecuen-
te en la mujer embarazada. El hipotiroidismo clínico se 
manifiesta hasta entre 0.3 y 0.5%, mientras que el sub-
clínico en 2 a 3%. Las mujeres con hipotiroidismo tie-
nen mayor riesgo de infertilidad, aborto, hipertensión 
gestacional, desprendimiento de placenta y hemorragia 
posparto; también se ha relacionado con desenlaces ad-
versos para el feto, como parto prematuro, bajo peso al 
nacer, síndrome de dificultad respiratoria del recién na-
cido y alteraciones en el desarrollo neurocognitivo. La 
etiología más común del hipotiroidismo es la tiroiditis de 
Hashimoto o tiroiditis linfocítica autoinmunitaria, otras 
causas de hipotiroidismo primario menos frecuentes se 
deben a ablación tiroidea con yodo radioactivo, después 
de cirugía, entre otras. El hipotiroidismo primario puede 
clasificarse como clínico o subclínico:
Hipotiroidismo clínico: es la deficiencia sintomática 
en la producción de hormonas tiroideas, caracterizada 
desde el aspecto bioquímicopor concentraciones bajas 
de T4 libre y TSH elevada.
Hipotiroidismo subclínico: deficiencia asintomática 
en la producción de hormonas tiroideas, su característi-
ca bioquímica son concentraciones normales de T4 libre 
pero TSH elevada.
Hipotiroidismo secundario: es mucho más raro y su 
origen puede ser hipotalámico o hipofisario. Su caracteri-
zación bioquímica es por concentraciones bajas de TSH, 
de T4 y triyodotironina. 
Hipotiroidismo clínico (HC)
Las mujeres con HC pueden referir cansancio, piel seca, 
intolerancia al frío, fatiga, estreñimiento y cambios en el 
tono de voz. Al examen físico se puede encontrar piel 
seca y fría, hiporreflexia y bradicardia; sin embargo, algu-
nas pacientes podrán estar asintomáticas al momento del 
diagnóstico. El tratamiento de esta entidad es indiscuti-
ble durante el embarazo y consiste en terapia sustitutiva 
con levotiroxina para lograr alcanzar las metas de TSH 
sugeridas para cada trimestre del embarazo; cerca de 
cuatro a seis semanas de iniciado el tratamiento se logran 
normalizar las concentraciones de TSH, mientras que la 
T4 lo hace a los pocos días. 
A aquellas mujeres que se conocen con hipotiroi-
dismo y reciben tratamiento con levotiroxina antes del 
embarazo, se les debe solicitar la cuantificación de TSH 
desde su primer consulta prenatal y ajustar la dosis, in-
cluso antes del embarazo, para mantener concentracio-
nes de TSH < 2.5 mUI/L durante el primer trimestre. 
Un estudio publicado en 2010 por Abalovich demostró 
que sólo 12% de las mujeres que tienen concentracio-
nes de TSH < 1.2 mUI/L antes del embarazo requieren 
un incremento de dosis en el primer trimestre, mientras 
que aquellas que tienen TSH > 1.2 mUI/L requieren 25 
a 30% de incremento en la dosis de levotiroxina en el 
primer trimestre y este aumento puede ser mayor depen-
diendo del grado de función tiroidea residual que tenga. 
El seguimiento de la mujer con HC debe ser cada cuatro 
semanas durante las primeras 20 semanas, y al menos, 
una vez entre las 26 a 32 semanas de gestación. De inme-
diato, después de la resolución obstétrica, se recomienda 
disminuir la dosis de levotiroxina y efectuar nuevas prue-
bas de función tiroidea seis semanas después del ajuste 
al tratamiento. 
Hipotiroidismo subclínico (HSC)
La evidencia que existe en relación a los efectos adver-
sos del HSC no tratado en el embarazo aún resulta con-
troversial, a diferencia del HC. En el estudio de Negro 
et al., se encontró que las mujeres embarazadas con an-
ticuerpos antiperoxidasa positivos y TSH > 2.5 mUI/L 
se beneficiaban del tratamiento con levotiroxina para 
reducción del riesgo de complicaciones perinatales. En 
otro análisis de los mismos datos, se reportó que las mu-
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Endocrinopatías en el embarazo: diabetes mellitus y. . . 829
jeres con TSH entre 2.5 y 5 mUI/L y anticuerpos nega-
tivos tenían más riesgo de aborto. Sin embargo, existen 
estudios con resultados contradictorios. Por otro lado, la 
asociación entre HSC y alteraciones en el desarrollo neu-
rocognitivo del recién nacido es aún menos clara, aunque 
puede ser plausible desde el punto de vista biológico, no 
hay estudios que lo demuestren en forma contundente. 
Por todo esto, aunque el HSC se ha asociado a resultados 
adversos para la madre y el feto, la insuficiente evidencia 
disponible no permite recomendar el tratamiento uni-
versal con levotiroxina. El Colegio Americano de Gine-
cología y Obstetricia no recomienda el tratamiento, la 
Asociación Americana de Tiroides (ATA) lo recomienda 
sólo en mujeres con anticuerpos positivos o con TSH > 
10 mUI/L y refiere que la evidencia no es suficiente para 
recomendarlo o no en mujeres con TSH entre 2.5 a 10 
mUI/L y anticuerpos negativos. Por último, la Sociedad 
Americana de Endocrinología recomienda el tratamiento 
en todas las mujeres con HSC para disminuir sólo los 
riesgos obstétricos. En los casos en los que se decida ini-
ciar tratamiento, se recomienda un seguimiento similar al 
de las mujeres con HC como se muestra en la figura 77-1.
Mujeres eutiroideas 
con anticuerpos antitiroideos positivos
La ATA recomienda la búsqueda intencionada de dis-
función tiroidea en las mujeres embarazadas con anti-
cuerpos antitiroideos positivos, mediante seguimiento 
con pruebas de función tiroidea, debido a que tienen un 
riesgo incrementado para desarrollar hipotiroidismo o ti-
roiditis posparto. 
Tirotoxicosis y embarazo
Tirotoxicosis se define como un síndrome clínico carac-
terizado por hipermetabolismo e hiperactividad como 
resultado de concentraciones elevadas de hormonas ti-
roideas en suero. La causa más frecuente de tirotoxicosis 
en el embarazo es el hipertiroidismo gestacional transi-
torio que se observa en la primera mitad de la gestación 
debido al incremento en las concentraciones de hCG en 
esta etapa; esta forma de hipertiroidismo se manifiesta en 
1 a 3% de los embarazos y puede asociarse a hiperemesis 
gravídica. La enfermedad de Graves es la causa de hiper-
tiroidismo autoinmunitario más común en la gestación, 
con una prevalencia de 0.1 a 1% y se puede diagnosticar 
por primera vez en el embarazo, aparecer o recurrir en 
una mujer embarazada. Otras causas de tirotoxicosis en 
el embarazo se mencionan en el cuadro 77-9.
La tirotoxicosis no controlada en el embarazo se aso-
cia a complicaciones maternas y fetales, entre las compli-
caciones maternas están aborto, parto pretérmino, hiper-
tensión y preeclampsia; insuficiencia cardiaca, tormenta 
tiroidea y trombosis venosa; en el feto se asocia a res-
tricción del crecimiento intrauterino, prematuridad, bajo 
peso al nacer e hipertiroidismo neonatal. Por lo tanto, 
resulta de gran importancia detectar esta entidad clínica 
de manera oportuna y hacer un adecuado abordaje de es-
Embarazo semana 12 a 20 de gestación 
realizar perfil tiroideo y anticuerpos (Ac)
Ac 
negativos
Ac positivos
+ TSH < 2.5
mU/L
Ac positivos
+ TSH 2.5 a 4
TSH > 4 mU/L
T4L bajo
No hacer nada
T4L normal
bajo
Tratamiento con levotiroxina
seguimiento cada 8 a 12 semanas 
con perfil tiroideo y en el posparto
TSH y T4L 
a los 6 meses 
y seguimiento
Figura 77-1. Algoritmo de manejo de mujeres con hipotiroidismo clínico y subclínico en el embarazo.
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830  •  Endocrinología clínica de. . . (Capítulo 77)
tudio para identificar la etiología, ya que de esto depende 
el manejo y pronóstico para el binomio madre-hijo.
Hipertiroidismo gestacional transitorio (HGT). 
Hiperemesis gravídica (HG)
El HGT se manifiesta en la primera mitad del embarazo 
por las concentraciones elevadas de hCG y se caracte-
riza por valores de TSH suprimidas con T4L elevada en 
ausencia de patología tiroidea autoinmunitaria, también 
se ha observado el HGT en embarazos de alto orden fe-
tal, así como en enfermedad trofoblástica. Es importan-
te hacer el diagnóstico diferencial con la enfermedad de 
Graves debido a que esta última tiene un manejo, vigi-
lancia y pronóstico diferente. En ambas situaciones las 
manifestaciones clínicas son muy similares, sin embargo, 
una historia clínica y examen físico completo ayudan al 
diagnóstico. En la enfermedad de Graves se puede iden-
tificar el antecedente personal o familiar de patología 
tiroidea autoinmunitaria, a la exploración puede encon-
trarse bocio y exoftalmos, o ambos, y en los casos en los 
que exista duda, pueden determinarse las concentra-
ciones Ac-TSHR. El HGT se acompaña de hiperemesis 
gravídica con una frecuencia de 0.5 a 10 casos por cada 
1 000 embarazos. La HG se caracteriza por mucha náu-
sea y vómito que a menudo requieren de hospitalización 
e hidratación parenteral. Se acompaña de pérdida de 
peso importante (> 5% del peso corporal), cetonuria y 
alteracioneselectrolíticas. En el HGT y la HG no está 
indicado iniciar tratamiento antitiroideo, el manejo de-
penderá de la intensidad de los síntomas, por lo que en 
algunos casos se pueden requerir medidas de soporte y 
hospitalización. La normalización de la hipertiroxinemia 
se logra entre las 14 a 18 semanas de gestación y con 
esto, la remisión de los síntomas, sin embargo, aquellos 
cuadros que se prolongan más allá del primer trimestre 
deben ser reevaluados.
Enfermedad de Graves (EG)
La EG es la principal causa de hipertiroidismo autoin-
munitario en la mujer en edad reproductiva y durante 
el embarazo. La causa una respuesta autoinmunitaria 
anormal, ya que las inmunoglobulinas estimuladoras son 
capaces de unirse al receptor de TSH en la superficie 
tiroidea y estimularlo (Ac-TSHR), incrementando por 
ende, la producción de hormonas tiroideas. La evolución 
natural de la enfermedad de Graves en el embarazo se 
caracteriza por exacerbación de los síntomas durante el 
primer trimestre, debido al efecto aditivo de la estimu-
lación de hCG, después hay disminución de los mismos 
hacia la segunda mitad de la gestación y de nuevo exacer-
bación en el periodo posparto. 
Las mujeres con diagnóstico pregestacional de enfer-
medad de Graves deben alcanzar el eutiroidismo antes 
del embarazo y en aquellas en las que se hace el diag-
nóstico en etapas tempranas de la gestación, se debe es-
tablecer un tratamiento médico oportuno para mejorar 
el pronóstico del binomio; por el contrario, cuando la 
madre permanece tirotóxica durante todo el embarazo, 
las complicaciones para ella y el feto se incrementan en 
forma importante. 
Diagnóstico: el diagnóstico clínico de la enfermedad 
de Graves en el embarazo suele dificultarse debido a los 
cambios hipermetabólicos propios de la gestación que 
pueden enmascarar los síntomas del hipertiroidismo, no 
obstante, algunos datos clínicos que pueden alertar al 
médico son bocio, exoftalmos, debilidad muscular proxi-
mal, taquicardia, pérdida de peso o imposibilidad para 
incrementar el peso, temblor, ansiedad, piel caliente y 
húmeda, intolerancia al calor, insomnio. Desde el aspecto 
bioquímico se detectan valores elevados de T4L con con-
centraciones suprimidas de TSH. En ocasiones los valores 
séricos de T4L se encuentran en el límite normal superior 
o discretamente elevados, por lo que la determinación 
de T3L confirmará el diagnóstico de hipertiroidismo. Los 
Ac-TSHR se encuentran elevados y por lo general tam-
bién los Ac-TPO y Ac-Tg. 
Manejo y seguimiento: la meta del tratamiento de la 
EG en el embarazo es normalizar la función tiroidea con 
la menor dosis posible de antitiroideos. Se recomienda 
mantener las concentraciones de T4L en el límite supe-
rior del rango de referencia para mujeres no embarazadas, 
por lo que se debe cuantificar esta hormona a intervalos 
regulares. Al inicio del tratamiento se sugiere realizar la 
determinación de T4L cada dos semanas y una vez alcan-
zado el eutiroidismo cada cuatro a seis. Es frecuente que 
las concentraciones de TSH permanezcan suprimidas 
durante todo el embarazo, por lo que la TSH no se con-
sidera como un adecuado marcador para el seguimiento.
Los fármacos de acción antitiroidea (FAAT) son el 
tratamiento de elección, en la actualidad las que están 
disponibles en el mercado son propiltiouracilo (PTU), 
metimazol (MMI) y carbimazol. Las dos primeras es-
tán disponibles en EU, carbimazol sólo se encuentra en 
Europa y en México, sólo está disponible metimazol. El 
mecanismo de acción es impedir la síntesis de hormo-
nas tiroideas, inhibiendo la organificación del yodo en la 
glándula tiroides. Todos los fármacos antitiroideos cru-
zan la placenta, por lo tanto, pueden afectar la función 
tiroidea fetal y tener efectos teratogénicos. La exposición 
a metimazol en el primer trimestre del embarazo se ha 
asociado a aplasia cutis, atresia coanal, atresia esofágica, 
Cuadro 77-9. Causas de tirotoxicosis en el embarazo
Tiroideas No tiroideas
Enfermedad de Graves Hipertiroidismo gestacional transitorio/
hiperemesis gravídica
Tiroiditis subaguda Enfermedad trofoblástica (mola hidati-
forme, coriocarcinoma)
Bocio multinodular tóxico Estruma ovárico
Adenoma tóxico Otras:
Mutaciones del receptor de TSH 
Hipertiroidismo iatrógeno
Hipertiroidismo facticio
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Endocrinopatías en el embarazo: diabetes mellitus y. . . 831
facies dismórficas, “embriopatía por metimazol”. El PTU 
no tiene evidencia de teratogenicidad, pero se ha rela-
cionado con toxicidad hepática. Por tal motivo, se reco-
mienda el PTU como tratamiento de elección durante el 
primer trimestre y después el cambio a metimazol du-
rante el segundo y tercer trimestre, en los lugares donde 
estén disponibles ambos fármacos. 
Los efectos adversos relacionados con el uso de fár-
macos con acción antitiroidea ocurren en 3 a 5% de las 
pacientes y la mayor parte se deben a reacciones alér-
gicas caracterizadas por prurito, erupción y, con mucha 
menor frecuencia, ictericia colestásica, poliartritis migra-
toria, síndrome “lupus-like”. La agranulocitosis es una 
complicación menos frecuente (0.3 a 0.6%) pero puede 
ser mortal, por lo que debe realizarse una cuantificación 
total y diferencial de leucocitos antes de iniciar el trata-
miento y cuando exista sospecha clínica. En pacientes 
con síntomas hipermetabólicos intensos se pueden uti-
lizar agentes β bloqueadores adrenérgicos, como propra-
nolol. Entre los efectos adversos relacionados con el uso 
prolongado de propanolol se encuentra el retraso del cre-
cimiento intrauterino, bradicardia fetal e hipoglucemia 
neonatal. 
El tratamiento quirúrgico mediante tiroidectomía 
rara vez está indicado y se reserva para aquellos casos de 
alergia, requerimientos elevados de fármacos de acción 
antitiroidea o bocio de gran tamaño con datos compresi-
vos; en los casos en los que está indicada la cirugía se re-
comienda que se practique durante el segundo trimestre 
del embarazo. El tratamiento con yodo radioactivo está 
contraindicado durante la gestación. 
Los fármacos de acción antitiroidea pasan a la leche 
materna, por esta razón en la lactancia se ha recomen-
dado el uso de dosis moderadas. El metimazol se puede 
utilizar con seguridad hasta en dosis de 20 a 30 mg/día, 
mientras que el propiltiouracilo hasta 300 mg/día. Sin 
embargo, se recomienda vigilar la función tiroidea de los 
recién nacidos, y en caso de no ser posible, se contraindi-
ca la lactancia. 
Prevención de enfermedad tiroidea 
en el recién nacido 
Existen algunas condiciones clínicas que se deben con-
siderar en la evaluación del riesgo de hipertiroidismo fe-
tal-neonatal y para valorar la cuantificación de Ac-TSHR:
• Mujer con enfermedad de Graves activa o en trata-
miento con fármacos de acción antitiroidea.
• Paciente con antecedente de enfermedad de Graves 
en remisión, tratada previamente con yodo radiacti-
vo o cirugía.
• Mujer con historia de un recién nacido con enferme-
dad de Graves neonatal.
La enfermedad de Graves incrementa el riesgo de hiper-
tiroidismo (prevalencia de 1 a 5%) así como de hipoti-
roidismo fetal y neonatal. Las dosis altas de fármacos con 
acción antitiroidea están relacionadas con hipotiroidismo, 
mientras que las concentraciones elevadas de anticuer-
pos contra receptor de TSH son un factor de riesgo para 
hipertiroidismo. Es importante mencionar que aunque la 
mujer haya recibido tratamiento ablativo con cirugía o 
yodo radioactivo, o se encuentre en remisión clínica, los 
anticuerpos pueden permanecer presentes hasta por cin-
co años, por esta razón se recomienda la determinación 
de Ac-TSHR entre las semanas de gestación 20 a 24 para 
identificar los embarazos en riesgo; un valor tres veces 
por arriba del límite de referencia es indicación para vi-
gilancia fetal más estrecha. Los datos ultrasonográficos 
que sugieren hipertiroidismo