Neuropatía diabética somática

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Neuropatía diabética somática
Patricia Leonor Pérez Sánchez, Juan Antonio Peralta Calcáneo
Una de las complicaciones microvasculares más comu-
nes y con diversas manifestaciones clínicas asociadas con 
diabetes mellitus es la neuropatía diabética somática o 
periférica. Uno de sus principales síntomas son dolor 
neuropático, el cual puede llegar a ser incapacitante, con 
deterioro en el estado general y repercusiones en la ca-
lidad de vida. Esta complicación también se vincula con 
mayor morbilidad y mortalidad por los problemas rela-
cionados e incrementan el costo económico del padeci-
miento. Por todo esto, es necesario detectar esta compli-
cación en forma oportuna para establecer un tratamiento 
adecuado, mejorar el pronóstico y evitar o retardar com-
plicaciones asociadas.
GENERALIDADES
La neuropatía puede manifestarse como intolerancia a 
carbohidratos y en cualquier paciente con diabetes me-
llitus, está muy relacionada con la duración y grado de 
descontrol de la misma, como ocurre con cualquier otra 
complicación microvascular. 
La American Diabetes Association (ADA) recomien-
da que el diagnóstico se realice en forma temprana y 
oportuna por diversas razones, entre las que destacan: 
• Existencia de neuropatías no diabéticas con diabetes 
y que pueden ser tratables.
• Existen un número de opciones terapéuticas para la 
neuropatía diabética y más de 50% de las neuropatías 
pueden ser asintomáticas con alto riesgo de lesiones 
en los pies por insensibilidad.
DEFINICIÓN
Se define como la presencia de signos y síntomas de 
disfunción de los nervios periféricos debido a la pér-
dida progresiva de las fibras nerviosas. Es importan-
te insistir que deben descartarse otras causas porque 
hasta 10% de las neuropatías pueden ser de origen 
no diabético. El trastorno neurológico se puede de-
mostrar desde el punto de vista clínico y por estu-
dios auxiliares. No se debe diagnosticar la neuropa-
tía con base en un sólo signo, síntoma o prueba, se 
deben considerar en general, cuando coexistan por lo 
menos dos anormalidades; tampoco se debe excluir su 
diagnóstico a partir de la ausencia de síntomas, por lo 
que se debe hacer una exploración física dirigida para 
su detección.
Las neuropatías diabéticas son heterogéneas, pueden 
ser focales o difusas, afectando diferentes partes del siste-
ma nervioso y con diversas manifestaciones clínicas.
EPIDEMIOLOGÍA
La frecuencia exacta de la neuropatía diabética se des-
conoce, pero puede afectar a más de 50% de los pacien-
tes diabéticos. La incidencia depende de los medios uti-
lizados para diagnosticarla, por lo que las prevalencias 
reportadas van desde 10 hasta 90%. En México se ha 
publicado que 60% de los pacientes diabéticos tipo 2 tie-
nen alguna forma de neuropatía diabética y su frecuencia 
depende de la duración de la patología. La prevalencia 
aumenta a 50% después de 25 años de diagnósticada la 
diabetes, al utilizar datos clínicos subjetivos y a 100% 
al emplear métodos electrofisiológicos. Un estudio de 
prevalencia de neuropatía periférica en diabetes mellitus 
realizado en un grupo de diabéticos tipo 1 y 2 referidos 
al Departamento de Endocrinología del Hospital de Es-
pecialidades “Dr. Antonio Fraga Mouret” del Centro Mé-
dico Nacional “La Raza” en 2006, reportó una frecuencia 
total de neuropatía periférica de 81%; en los diabéticos 
tipo 2 fue de 95% y en los diabéticos tipo 1 de 69%, con 
hallazgo de condiciones clínicas más graves en los diabé-
ticos tipo 2. En una serie informada del Instituto Nacio-
nal de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán” 
la prevalencia de neuropatía periférica en diabéticos tipo 
2 fue de 40.8%. Las diferencias en las incidencias obede-
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536  •  Endocrinología clínica de. . . (Capítulo 52)
cen también a utilizar criterios clínicos exclusivamente o 
incluso si realizan estudios electrofisiológicos, donde la 
prevalencia es mucho más alta.
Su aparición y gravedad dependerá de factores de 
riesgo, como la duración de diabetes mellitus, valores de 
hemoglobina glucosilada, peso, concentraciones de lípi-
dos, hipertensión arterial, descontrol agudo, tabaquismo 
y alcoholismo.
Fisiopatología
La neuropatía diabética es un síndrome donde está 
implicado el sistema nervioso periférico somático y 
autonómico. Existe también evidencia de daño a médula 
espinal y SNC. La neuropatía diabética es el principal 
factor que altera la cicatrización de heridas, favorece la 
disfunción eréctil y la cardiovascular.
Existe cierta controversia de la inclusión de neuropa-
tía como complicación microvascular, algunos investiga-
dores consideran que los cambios en los vasos sanguíneos 
neuronales son un efecto secundario de una alteración 
glial y neuronal subyacente asociada a neuropatía, en 
lugar de ser una vasculopatía la causa principal en este 
grupo de complicaciones. Hay evidencia de que los sitios 
diana de la neuropatía diabética son de predominio hacia 
las neuronas sensitivas o autonómicas sobre las neuronas 
motoras con poca implicación vascular. 
En común con otras complicaciones, la duración de 
la diabetes y la falta de control glucémico son los prin-
cipales factores de riesgo para neuropatía en ambas for-
mas principales de diabetes (tipo 1 y 2). Como sucede 
con otras complicaciones, los mecanismos exactos que 
conducen a neuropatía diabética son poco conocidos, 
se señalarán a continuación los aspectos más relevantes.
Daño tisular inducido 
por hiperglucemia
Demostrado por estudios clínicos, como el DCCT (del 
inglés, Diabetes Control and Complications Trial) y el 
UKPDS (del inglés, UK Prospective Diabetes Study), la 
hiperglucemia es la causa inicial del daño tisular. 
El daño tisular incluye las neuronas y células de 
Schwann en los nervios periféricos, estos grupos celulares 
se vuelven vulnerables a la hiperglucemia por el incre-
mento intracelular de las concentraciones de glucosa.
Estudios realizados en los últimos años han estable-
cido que la patología de los nervios periféricos en pa-
cientes diabéticos se caracteriza por la pérdida progresiva 
de la fibra nerviosa. La degeneración de la fibra nerviosa 
depende de la longitud y localización en la porción dis-
tal. Las fibras nerviosas pequeñas son las más afectadas 
en las etapas iniciales, le siguen las fibras largas, lo que 
condiciona disminución de la velocidad de conducción 
nerviosa y del umbral de vibración. Un signo temprano 
de neuropatía es la pérdida de las fibras nerviosas in-
traepidérmicas (figura 52-1) y puede ser detectado por 
inmunohistoquímica. Con la degeneración y daño de la 
fibra nerviosa ocurre la pérdida de la sensación, así como 
parestesias, también se ha demostrado correlaciones sig-
nificativas con varias escalas al dolor, a la presión, a los 
umbrales térmicos y a la discapacidad neurológica.
Una característica particular de la neuropatía diabé-
tica es la microangiopatía endoneural, que se encuentra 
paralela al menoscabo de la fibra nerviosa, que se puede 
atribuir a degeneración axonal y si la regeneración falla, 
el daño es irreversible.
Las fibras nerviosas largas manifiestan pérdida tem-
prana de la velocidad de conducción del nervio con 
disminución de sus terminales nerviosas. Esto ocasio-
na sensación de hormigueo, pérdida de la sensibilidad 
y disminución de los reflejos, que se observa de forma 
temprana en los pies y luego ascienden a otras áreas, en 
particular las manos, esta distribución referida como “en 
guante y en calcetín”, incluye entumecimiento, disestesia 
(hormigueo), pérdida de la sensibilidad y dolores noc-
turnos.
En la figura 52-2 se esquematiza la historia natural 
de la degeneración de las fibras nerviosas en la neuropa-
tía periférica.
En la actualidad,el tratamiento por lo común se cen-
tra en aliviar el dolor, pero el proceso es, en general, pro-
gresivo. Para prevenir la pérdida de la fibra nerviosa sería 
fundamental enfocar el tratamiento en los mecanismos 
fisiopatogénicos. 
Se describen a continuación factores metabólicos, 
vasculares e inmunológicos-inflamación implicados en la 
neuropatía diabética.
Factores metabólicos 
Hiperglucemia. Existe evidencia suficiente que indica 
que la duración de hiperglucemia y grado de la misma se 
Figura 52-1. Fibras intraepidérmicas en sujetos sanos y sujetos con 
diabetes.
Epidermis
Sujeto sin diabetes
Fibras nerviosas
intraepidérmicas
Fibras nerviosas
intraepidérmicas
Sujeto con diabetes
Epidermis
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Neuropatía diabética somática 537
relacionan con la intensidad de la neuropatía. Se ha en-
contrado pacientes con intolerancia a carbohidratos con 
alteraciones tempranas sugerentes de neuropatía hasta 
en 25% de los casos.
En individuos con diagnóstico reciente de DM o 
con descontrol agudo, se encuentran alteraciones en la 
conducción nerviosa que pueden ser reversibles una vez 
estabilizada el control glucémico de la persona. Existe 
mejoría en el paciente diabético tipo 1 cuando se realiza 
tratamiento intensivo con insulina y también se ha docu-
mentado después de realizar el transplante de páncreas. 
En los sujetos diabéticos tipo 2, los estudios a largo plazo 
con control intensivo de glucosa han mostrado mejoría 
parcial en la evolución natural de la neuropatía.
La hiperglucemia sostenida incrementa la vía de los 
polioles, glucosilación no enzimática de proteínas estruc-
turales, estrés oxidativo, actividad de la proteína cinasa C 
y de la vía de hexosamina. Todas estas vías metabólicas 
están implicadas en el desarrollo de neuropatía.
Vía de los polioles. La vía se centra en la enzima 
aldosa reductasa, cuya función en la célula es reducir al-
dehídos tóxicos a alcoholes cuando la concentración de 
glucosa intracelular se incrementa. La aldosa reductasa 
también reduce la glucosa a sorbitol y éste a su vez es 
oxidado a fructosa. En el proceso de reducir la glucosa 
intracelular a sorbitol se consume el cofactor fosfato de 
dinucleótido de adenina nicotinamida (NADPH), esen-
cial para regenerar un antioxidante intracelular determi-
nante, el glutatión reducido, cuya reducción aumenta el 
estrés oxidativo intracelular.
El sorbitol tiene poca difusión a través de las mem-
branas celulares y produce edema osmótico, además au-
menta la producción de otro alcohol denominado mioi-
nositol, que ocasiona una reducción en la actividad de la 
bomba de sodio y potasio, que es dependiente de trifos-
fato de adenosina (ATP). Se consideraba al mioinositol 
un elemento importante en la neuropatía diabética; sin 
embargo, en la actualidad existe controversia sobre su 
función en esta complicación, luego de que se ha demos-
trado en biopsias de nervio sural de pacientes diabéticos 
que los valores de este alcohol son similares a los que tie-
nen sujetos sanos. Respecto al sorbitol, se sabe que existe 
una relación inversa entre los valores de este alcohol y la 
mielinización de las fibras.
Glucosilación no enzimática de proteínas estructu-
rales o productos finales de la glucosilación avanzada 
(AGE). Es el resultado de la adición no enzimática de 
glucosa u otros sacáridos a proteínas, lípidos y nucleóti-
dos. La glucosa puede unirse a grupos amino formando 
una base Shift y después progresar a productos Amadori, 
generando la formación de productos finales de glucosi-
lación avanzada. El daño celular se genera por tres me-
canismos: 1) modificación de las proteínas intracelulares, 
incluyendo proteínas implicadas en la regulación de la 
transcripción génica; 2) los precursores de los productos 
finales de la glucosilación avanzada pueden difundir al 
exterior de la célula y modificar las moléculas de la ma-
triz extracelular generando disfunción celular por cam-
bios en la señalización entre la matriz y la célula; 3) la 
difusión al compartimento extracelular de los productos 
finales de la glucosilación avanzada modifican proteínas 
circulantes, como albúmina; estas proteínas circulantes 
modificadas pueden unirse y activar receptores de pro-
ductos finales de la glucosilación causando la producción 
de citocinas inflamatorias y factores de crecimiento im-
plicados en la patología vascular. También los productos 
finales de la glucosilación avanzada generan estrés oxida-
tivo y disminución del glutatión reducido.
Los productos avanzados de la glucosilación, como 
furosina y pentosidina, se han encontrado en concen-
traciones elevadas en biopsias de nervios con neuropa-
tía diabética y se han relacionado con la disminución 
de las fibras de mielina.
Actividad de la proteína cinasa C. La hiperglucemia 
intracelular incrementa la síntesis de una molécula deno-
minada diacilglicerol, la cual es un cofactor activador de-
terminante para las isoformas clásicas de proteína cinasa 
C, β, δ y a. Cuando la proteína cinasa C es activada, ocu-
rre una variedad de efectos en la expresión génica, como 
bloqueo de procesos para la función normal de las células 
e incremento de vías de daño celular, por ejemplo: dis-
minución de la sintasa de óxido nítrico, incremento de 
endotelina-1, de factor β transformador del crecimiento 
y del inhibidor del activador de plasminógeno-1. El pa-
pel de este factor en la neuropatía diabética se debe a la 
alteración en el flujo vascular neuronal.
Actividad de la vía de la hexosamina. La elevación de 
la glucosa intracelular es metabolizada en su mayor parte 
a través de la glucólisis, en su primer paso se transforma 
a glucosa-6-fosfato, después a fructosa-6-fosfato para ter-
minar en la vía glucolítica. Parte de la fructosa-6-fosfato 
se deriva a una vía en la cual una enzima denominada 
glutamina: fructosa-6-fosfato aminotransferasa (GFAT) 
convierte la fructosa-6-fosfato a glucosamina-6-fosfato y, 
al final, a uridin difosfato (UDP) N-acetilglucosamina, 
la cual genera residuos de serina y treonina de factores 
de transcripción, provocando cambios patológicos en la 
expresión génica que afecta la síntesis proteínica ocasio-
nando disfunción celular.
Figura 52-2. Historia natural de la neuropatía diabética.
Nervio periférico
Subclínico Diagnóstico Clínico
Fibra nerviosa con lesión
Fibra nerviosa
Síntomas
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538  •  Endocrinología clínica de. . . (Capítulo 52)
Todos estos mecanismos patogénicos diferentes re-
flejan un simple proceso inducido por hiperglucemia, 
lo que favorece la sobreproducción de superóxido por 
la cadena de transporte de electrones mitocondriales 
(figura 52-3). Al metabolizar la glucosa en el ciclo del 
ácido tricarboxílico se generan donadores de electrones 
que pasan a los complejos proteínicos de la cadena de 
transporte de electrones mitocondriales. Cuando un va-
lor elevado de glucosa se está oxidando en el ciclo del 
ácido tricarboxílico, se incrementa el aporte de los dona-
dores de electrones a la cadena de transporte de electrón, 
lo que resulta en incremento en el gradiente de voltaje 
que atraviesa la membrana mitocondrial hasta umbrales 
críticos. En este punto, la transferencia de electrones en 
el complejo III se bloquea causando regresión de los elec-
trones generando superóxido. La isoforma mitocondrial 
de la enzima degrada los radicales libres de oxígeno a 
peróxido de hidrógeno, que es convertido en agua y O2 
por otras enzimas. Hay dos eventos claves en la apopto-
sis que ocurre en el nivel mitocondrial: 1) transición de 
permeabilidad mitocondrial con cambios en el potencial 
de membrana mitocondrial provocando despolarización 
de la misma; y 2) liberación de factores proapoptóticos,como citocromo C y calcio. Estos eventos culminan con 
la despolarización de la membrana mitocondrial y la li-
beración de factores proapoptóticos que activan la casca-
da de las caspasas. La formación de superóxido resulta en 
peroxidación lipídica del DNA y proteínas, mecanismo 
de daño directo a la fibra nerviosa. Algunos antioxidantes 
han demostrado un efecto benéfico en el tratamiento de 
la neuropatía.
Factores vasculares
Se genera insuficiencia microvascular por una isquemia 
absoluta o relativa, implicando alteraciones en la función 
de los vasos sanguíneos endoneurales, epineurales, o am-
bos. Hay engrosamiento de la pared de los vasos sanguí-
neos y oclusión. Se ha demostrado, en conjunto a la dis-
minución del flujo sanguíneo, aumento de la resistencia 
vascular, descenso de la presión de oxígeno, pérdida de 
la barrera de la carga aniónica y reducción de la selecti-
vidad de la carga. Los factores vasculares se manifiestan 
en forma evidente en la parálisis del III nervio craneano, 
mostrando lesiones desmielinizantes agudas focales en el 
área intracavernosa. En estudios donde se incrementa el 
flujo sanguíneo, se demuestra mejoría de la neuropatía. 
Es importante mencionar que se ha reportado asociación 
de neuropatía periférica con rigidez de las arterias, pero 
sin cambios en el grosor de las capas, íntima y media.
Factores inflamatorios e inmunológicos
La inflamación se desencadena por una cascada de fac-
tores, como citocinas proinflamatorias, quimiocinas y 
moléculas de adhesión que inician la interacción entre 
los leucocitos y el endotelio y guían la migración de leu-
cocitos hacia el tejido lesionado. La inflamación crónica 
es un rasgo característico visto en los sitios de las com-
plicaciones diabéticas. En estudios clínicos, los marcado-
res inflamatorios circulantes se incrementan en pacien-
tes con diabetes tipo 1 y tipo 2, y los valores de estos 
marcadores inflamatorios parecen predecir la aparición 
y progresión de las complicaciones diabéticas. La hiper-
glucemia, hipertensión y dislipidemia inducen activación 
del endotelio provocando inflamación por una variedad 
de mecanismos, como estrés oxidativo, vía de los polioles, 
glucosilación avanzada, activación del factor nuclear κβ y 
alteración de la síntesis de óxido nítrico.
Se ha demostrado también la existencia de anticuer-
pos localizados en el perineurio y en los axones, así como 
una inmunoglobulina autoinmunitaria que favorece la 
apoptosis de las neuronas.
Otros factores relacionados
Se ha reportado disminución de factores de crecimiento, 
como el factor de crecimiento neuronal, situación que 
puede estar condicionada por hiperglucemia. Se ha im-
plicado también en la fisiopatología la deficiencia de áci-
do linoleico, de N-acetil-L-carnitina y de factor de creci-
miento insulinoide.
En general, se ha considerado que como consecuen-
cia de todos los factores metabólicos y microvasculares, 
se puede ocasionar tumefacción del nervio con engrosa-
miento y rigidez de los tejidos adyacentes causando com-
presión crónica del nervio, como se observa en el túnel 
del carpo o en el túnel del tarso.
ETIOLOGÍA
La neuropatía diabética obedece a la presencia en ma-
yor o menor grado de los diferentes factores metabólicos, 
Hiperglucemia
Estrés oxidativo
Neuropatía diabética
Daño directo
Incremento de la
permeabilidad
Vía polioles Productos finales
de la glucosilación
avanzada (AGE)
Actividad
de la
hexosamina
Actividad
de la
PKC
Figura 52-3. Fisiopatología multifactorial de la neuropatía diabética.
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Neuropatía diabética somática 539
vasculares, inflamatorios e inmunológicos descritos en la 
fisiopatología.
CLASIFICACIÓN Y CUADRO CLÍNICO
Existen varias clasificaciones de la neuropatía diabéti-
ca, algunas se basan sólo en el punto de vista clínico 
y otras combinan la clínica con aspectos anatómicos. 
Se han reportado varios consensos para tratar de esta-
blecer cuál es la mejor clasificación. A continuación se 
presenta la siguiente opción que considera el nivel de 
afectación:
• Neuropatía somática.
• Neuropatía autonómica.
Desde el punto de vista clínico, las anteriores se clasifican 
en:
1. Sin neuropatía: no existen signos ni síntomas. Al-
gunos la consideran como subclínica.
2. Neuropatías clínicas: cuando existe evidencia de 
síntomas, signos focales o multifocales, evidencia 
de pruebas alteradas, o ambos.
Si se considera la forma de aparición, se puede clasificar 
en:
Neuropatía aguda sensorial. Se manifiesta en el 
descontrol agudo, hay síntomas sensoriales graves, de 
aparición nocturna y existen pocos signos neurológi-
cos a la exploración física, por lo general, remiten al 
corregir el estado metabólico.
Neuropatía crónica sensitivo-motora. Es la más 
frecuente de todas, afecta por lo general las extremi-
dades inferiores.
En este capítulo se revisará la neuropatía somática 
con sus manifestaciones clínicas.
NEUROPATÍA SOMÁTICA
Neuropatías focales y multifocales
I. Mononeuropatía
Existe afectación en la distribución de un solo nervio, 
de aquí el nombre de mononeuropatía. Si están involu-
crados varios nervios en forma simultánea, se considera 
mononeuropatía múltiple.
Síndrome del túnel del carpo. Está afectado el ner-
vio mediano como consecuencia de desmielinización. Es 
una neuropatía que se considera por atrapamiento. Los 
síntomas pueden aparecer en forma gradual o súbita y 
se manifiestan con sensaciones de calor, calambre o en-
tumecimiento en la palma de la mano y los dedos, en 
especial del pulgar y de los dedos medio e índice. Los 
pacientes refieren que sus dedos se sienten hinchados e 
inútiles, a pesar de no presentar un aumento de volumen 
evidente. Los síntomas a menudo aparecen primero en 
una o ambas manos durante la noche, con una sensación 
de adormecimiento de las puntas de los dedos originada 
por dormir con las muñecas dobladas. Una persona con 
síndrome del túnel carpo puede despertarse sintiendo la 
necesidad de “sacudir” la mano o la muñeca.
Síndrome del tunel del tarso. Es la compresión o el 
pinzamiento del nervio tibial posterior que produce los 
síntomas en cualquier parte a lo largo del nervio. El ner-
vio tibial posterior corre por el interior del tobillo hacia 
el pie. Las síntomas son dolor, hormigueo o entumeci-
miento.
Neuropatía cubital. También es por atrapamiento en 
el nivel del nervio cubital, ocurre desmielinización del 
mismo, existe dolor y parestesia en los dedos cuarto y 
quinto de la mano.
Neuropatía radial. Es rara, existe compresión del 
nervio radial con déficit motor de la muñeca.
Neuropatía peroneal. Ocurre debilidad en la dorsi-
flexión del pie, también se debe a desmielinización.
II. Neuropatías craneales
Se presentan con más frecuencia en las personas mayores 
con un largo tiempo de evolución de DM. Se pueden 
clasificar en:
Neuropatías oculares. Se afectan los nervios cranea-
nos III, IV y VI, con las manifestaciones clínicas derivadas 
de su función, como diplopía, ptosis palpebral, alteracio-
nes pupilares y cefalea ipsilateral.
Neuropatía facial o del VII par. Se manifiesta como 
parálisis de Bell, el inicio puede ser súbito, existe debili-
dad unilateral de los músculos de la cara. La fisura pal-
pebral no se cierra y como consecuencia existe irritación 
corneal. Puede haber alteraciones en el gusto.
III. Amiotrofia diabética
Se denomina también neuropatía motora proximal. Son 
características de esta afección: dolor, atrofia de la cintu-
ra pélvica o escapular y fasciculaciones musculares. La 
aparición puede ser aguda o subaguda, existe debilidad 
y desgaste muscular, puede ser simétrica o asimétrica. 
En ocasiones hay dolor en la parte lateral de los muslos. 
Ocurre debilidad de los músculos psoas ilíaco, obturador 
y aductor. Un dato importante es la dificultad para levan-
tarse de una silla. Existe remisión espontánea en algunoscasos en el transcurso de meses hasta años y en 20% pue-
de haber recurrencia. En este tipo de neuropatías se ha 
demostrado vasculitis epineural.
IV. Radiculoneuropatía troncal
Afecta, con predominio, al varón en edades avanzadas. 
Existe sensación de quemadura, hiperestesia o dolor 
punzante. Se manifesta en la parte inferior del tórax o 
de la pared abdominal, en forma unilateral o bilateral, 
involucra los nervios femoral, obturador y ciático.
Las manifestaciones clínicas incluyen inicio súbito 
con parálisis de la mano o del pie.
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V. Polineuropatía
Se denomina también neuropatía somática difusa, poli-
neuropatía sensitivo-motora distal simétrica.
Se puede manifestar en forma aguda o crónica. Es la 
aparición más frecuente de neuropatía somática, predo-
mina la afección sensitiva sobre la motora. El paciente 
puede no manifestarla, ya que ocurre una disminución 
progresiva en la percepción de los estímulos táctiles, tér-
micos y dolorosos. Existen parestesias, disestesias, dolor 
y la sensibilidad vibratoria está disminuida. A la explora-
ción física se aprecia hiposensibilidad “en guante” o “en 
calcetín”, según el miembro afectado (torácico o pélvi-
co). Puede existir pérdida del reflejo aquíleo. Cuando 
las fibras nerviosas largas están afectadas, existe dolor y 
pérdida en la percepción de la temperatura.
Los pacientes se quejan de dolor de predominio 
nocturno y puede tener características de ser punzante, 
quemante o penetrante. Puede acompañarse de “hormi-
gueo”, “adormecimiento” o hipersensibilidad en la que 
aun el roce de ropa ligera como una sábana incrementa 
el dolor. La afectación de las fibras largas se manifiesta 
por alteración de la sensibilidad vibratoria e involucra 
nervios sensoriales y motores. Si están afectadas las fibras 
pequeñas, la manifestación inicial es dolor e hiperalgesia 
de los miembros inferiores, luego ocurre pérdida de la 
sensibilidad.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Interrogatorio
Un interrogatorio adecuado dirigido hacia la presencia 
del dolor, parestesias (ardores, sensación de quemadura, 
disestesias, calambre y sensación de descarga eléctrica), o 
ambos; así como falta de fuerza muscular, orientan hacia 
el diagnóstico de neuropatía diabética. Se deben inves-
tigar las manifestaciones de las características descritas 
para cada tipo de neuropatía.
Respecto a los nervios craneales, la lesión puede ser 
muy evidente y motivo de consulta, dependiendo del 
sitio afectado serán las manifestaciones clínicas ya des-
critas. 
Uno de los aspectos fundamentales es el dolor que 
causa deterioro en la calidad de vida y trastornos depre-
sivos, algunos pacientes llegan a considerarlo como una 
“carga” que interfiere en sus actividades cotidianas. 
Exploración física
Se deben considerar los siguientes aspectos:
Fuerza muscular. Revisar los grupos musculares bus-
cando atrofia, hipotrofia y tono muscular; una prueba 
sencilla para valorarla es solicitar al paciente que apriete 
la mano del explorador y comparar ambas manos.
Exploración de los reflejos de estiramiento muscu-
lar. Traduce el estado de la placa neuromuscular por vía 
refleja, de los reflejos importantes a explorar con el mar-
tillo de reflejos son el aquíleo (en el tendón de Aquiles) 
y el patelar (en la rodilla).
Pruebas táctiles. Se realizan con el monofilamento 
de 10 g (Semmens-Weinstein), se presiona a través de 
la piel en la zona que se desea investigar y se pide se 
indique si se percibe la sensación de presión, los sitios 
a explorar incluyen la región plantar en el nivel de la 
cabeza de los metatarsianos 1, 3, 5 y el talón. Otra prue-
ba es la percepción de vibración utilizando un diapasón 
de 128 Hz, en esta prueba el diapasón se aplica después 
de percutirlo en las eminencias óseas del pie, como son 
los maléolos, talón o articulación metatarso-falángica del 
primer dedo. Se le pide al paciente que identifique cuan-
do deja de percibir la vibración. En condiciones norma-
les entre el explorador y el paciente no debe existir una 
diferencia mayor de 5 s, si se prolonga este tiempo se 
considera una prueba positiva, que demuestra un retardo 
o desaparición de la propiocepción y traduce una lesión 
de las fibras nerviosas largas.
También puede hacerse pruebas de sensibilidad tér-
mica con objetos de diversas temperaturas, sin lesionar 
al paciente.
En el cuadro 52-1 se describe la evaluación clínica 
que se debe realizar a los pacientes con datos sugerentes 
de neuropatía.
Paraclínico
Estudios de gabinete
Las manifestaciones clínicas son las más importantes; sin 
embargo, cuando se trata de casos subclínicos, si se desea 
confirmar el diagnóstico se hacen estudios electro-diag-
nósticos, como velocidad de conducción nerviosa, elec-
tromiografía o potenciales evocados. En estos estudios se 
Cuadro 52-1. Evaluación clínica de neuropatía 
diabética somática
Si el paciente 
refiere
Buscar 
o investigar
Explorar
•	Signos	negativos
•	Hipoestesia
•	Hipoalgesia
•	Termohipoestesia
•	Reducción	 sensi-
bilidad
•	Dolor
•	Vibración
•	Frío	y	calor
•	Estímulo	 con	 la	
mano
•	Monofilamento
•	Diapasón
•	Estímulo	 con	 tem-
peratura 10 a 45 
grados
•	Alodinia •	Estímulo	 no	 dolo-
roso que produce 
dolor
•	Estímulo	 tacto	
y presión con la 
mano
•	Estímulo	 con	 tem-
peratura
•	Estímulo	con	textu-
ras diferentes
•	Dolor	espontáneo
•	Parestesia
•	Superficial
•	Paroxístico
•	Dolor	espontáneo •	Frecuencia
•	 Intensidad
•	Área	de	afección
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Neuropatía diabética somática 541
analiza la latencia, velocidad de conducción, amplitud 
del potencial de acción y registro del potencial motor 
que parte de un músculo.
Se ha utilizado el ultrasonido en zonas donde se ma-
nifiesta el síndrome del túnel del carpo o túnel del tarso, 
donde se mide el CRA (del inglés, Cross Sectional Area) 
así como ecogenicidad del nervio afectado, correlacio-
nando con la conducción nerviosa; esto con base en la 
tumefacción del nervio y engrosamiento y rigidez de los 
ligamentos adyacentes, como se describió en el apartado 
de fisiopatología
Se han realizado también biopsias de nervios para 
medir valores de sorbitol. Esta técnica implica riesgos 
importantes y sólo se usa en estudios de investigación.
TRATAMIENTO
En primer lugar se tiene que informar, tranquilizar y ex-
plicar al paciente este tipo de complicación. En casos con 
mayor grado de afectación, imposibilita las actividades 
cotidianas, lo que puede asociarse a depresión grave. En 
el caso de alteraciones en los nervios craneanos, depen-
derá del nervio afectado y el tratamiento incluirá anal-
gésicos, esteroides en caso necesario y terapia física y de 
rehabilitación.
Es importante desarrollar un plan de tratamiento 
dinámico e informar que la desaparición del dolor puede 
no alcanzarse por completo. En casos de descontrol me-
tabólico agudo, las manifestaciones aparecen en forma 
grave, las cuales pueden remitir después de que se ha 
corregido esta alteración.
En todos los casos, el control metabólico es lo más 
importante, glucemia y lípidos deben estar en valores 
adecuados, así como la presión arterial, para retardar el 
desarrollo de esta complicación.
Farmacológico
Es importante considerar la intensidad del dolor, se pue-
de utilizar de inicio analgésicos, como acetominofeno y 
antiinflamatorios no esteroides tomando en considera-
ción la función renal.
Se han realizado guías y consensos que tratan de 
orientar hacia el tratamiento del dolor. Algunos autores 
consideran líneas jerárquicas de acuerdo a intensidad y 
respuesta. La American Academy of Neurology (AAN) re-
visó las evidencias científicas con respecto a los fármacos 
que se han utilizadopor grupos terapéuticos y que han 
demostrado utilidad y se consideraron: eficacia (reduc-
ción del dolor), mejoría de la función física y mejoría en 
la calidad de vida.
De acuerdo con el nivel de evidencia A, el fárma-
co recomedado en esta categoría es el anticonvulsivante 
pregabalina con dosis sugerida de 300 a 600 mg por día.
De acuerdo al nivel de evidencia B, los representan-
tes en esta categoría son: anticonvulsivantes. Gabapenti-
na 600 a 900 mg por día, valproato de sodio 500 a 1 200 
mg por día.
Antidepresivos. Venlafaxina 75 a 225 mg por día, 
duloxetina 60 a 120 mg por día, amitriptilina 25 a 100 
mg por día.
Opiáceos. Cuando el dolor es muy intenso e inca-
pacitante y sin respuesta adecuada a anticonvulsivantes 
y antidepresivos, los recomendados son: dextrometorfa-
no 400 mg por día, sulfato de morfina con incrementos 
graduales hasta de 120 mg por día, tramadol 210 mg por 
día, oxicodona de 37 hasta 120 mg por día.
Fármacos de aplicación tópica. Capsaicina 0.075% 
cuatro veces al día, parches de lidocaína también han de-
mostrado su eficacia, aunque el tiempo de anestesia es 
corto.
Otros. Estimulación eléctrica percutánea por tres a 
cuatro semanas, el mecanismo exacto por el que actúa no 
se conoce, pero han demostrado utilidad.
La carbamazepina se sigue utilizando, sobre todo en 
instituciones de salud, aunque es posible que se requie-
ran dosis altas reportadas de 400 hasta 800 mg por día 
y se tiene que considerar los efectos colaterales que en 
ocasiones no son bien tolerados.
El tratamiento con inhibidores de aldosa reductasa 
han tenido resultados controvertidos.
El ácido tióctico se ha utilizado por sus efectos an-
tioxidantes con resultados diversos.
En todos los casos debe valorarse la función hepática 
y renal, sobre todo ésta última, ya que hay ocasiones en 
que se debe ajustar las dosis.
Existen otras alternativas terapéuticas, como la acu-
puntura con eficacia mínima. La estimulación neural 
electromagnética de frecuencia modulada ha sido em-
pleada, aunque la evidencia de eficacia no ha sido sufi-
ciente.
En forma reciente, con base en estudios ultrasono-
gráficos realizados en el canal del tarso, se ha intenta-
do cirugía descompresiva de tendones, los resultados 
han sido controvertidos, por lo que hay que esperar más 
tiempo para su evaluación adecuada.
Un aspecto importante en el caso de neuropatía ma-
nifestada por insensibilidad, las indicaciones deben ser 
higiénicas en cuanto a la protección adecuada de los pies, 
con uso correcto de calzado, evitar andar descalzo y re-
visiones frecuentes, tanto por el paciente como por el 
médico.
COMPLICACIONES
Cuando la neuropatía periférica no se detecta ni se trata 
en forma oportuna, las alteraciones de la sensibilidad y 
los problemas vasculares pueden ocasionar úlceras en los 
pies que resultan en pie diabético o bien osteoartropa-
tía de Charcot, en la cual están afectados los huesos y 
articulaciones de los pies. 
SEGUIMIENTO
La American Diabetes Association (ADA) recomienda 
una evaluación clínica integral desde que se establece el 
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542  •  Endocrinología clínica de. . . (Capítulo 52)
diagnóstico de DM y después cada año, con evaluación 
de la sensibilidad, percepción de vibración con diapasón 
y presión con monofilamento. Debe hacerse una revisión 
adecuada de los miembros inferiores para detectar cual-
quier complicación.
Los estándares propuestos por la ADA en relación 
con los valores de glucosa, hemoglobina glucosilada (< 
7%), lípidos y presión arterial deben ser considerados, así 
como suspender el tabaquismo y alcoholismo con la fina-
lidad de disminuir la progresión de la patología.
PRONÓSTICO
El pronóstico dependerá del diagnóstico oportuno, cum-
plimiento del control metabólico, modificación de los 
factores de riesgo y evolución de la patología.
CONCLUSIONES
La neuropatía diabética es una complicación frecuente 
de diabetes mellitus, los mecanismos en su fisiopatogenia 
son múltiples, pero el elemento principal es la hiperglu-
cemia; sus manifestaciones clínicas pueden ser mínimas 
o muy marcadas, con deterioro en la calidad de vida. El 
tratamiento depende de la intensidad de las manifes-
taciones clínicas, sobre todo, el dolor. El elemento más 
importante para retrasar su aparición es el control meta-
bólico. En pacientes con enfermedad establecida, uno de 
los objetivos principales es la prevención de lesiones en 
las extremidades inferiores para evitar el desarrollo del 
pie diabético, consecuencia de alteraciones tanto micro-
vasculares como macrovasculares.
BIBLIOGRAFÍA
ADA: Diabetic Complications. Diabetes 2001 Vital Statis-
tics, cap 6, 2001:43-85.
ADA: Executive summary: Standars of medical care in diabe-
tes-2015. Diabetes Care 2015;38(suppl 1):S62-S63.
Attal N, Cruccu G, Baron R et al.: European Federation of 
Neurological Societies. EFNS guidelines on the phar-
macological treatment of neuropathic pain: 2010. Eur J 
Neurol 2010;17:1113-e88.
Aliss J. Cervantes M, Ibarra A, González D: Prevalencia de 
neuropatía periférica en diabetes mellitus. Acta Médica 
Grupo Angeles 2006;4:13-16.
Arechavaleta R: Neuropatía diabética somática, fisiopatolo-
gía y diagnóstico. En: Avances en diabetes mellitus, Cor-
porativo Intermédica, tomo VI, 1999:323-339.
Anderson RJ, Freeland EK, Clouse ER et al.: The preva-
lence of comorbid depression in adults with diabetes. 
Diabetes Care 2001;24:1069-1078.
Argoff CE, Backonia MM, Belgrade MJ et al.: Consensus 
Guidelines: Treatment planning and options. Mayo Clin 
Proc 2006:81(4 supp):S12-S25.
Boulton AJM, VinikAI, Arezzo JC et al.: Diabetic neuropa-
thies, a statement by the American Diabetes Association. 
Diabetes Care 2005;28:956-962.
Boulton AJM, Rayaz MA, Arezzo JC et al.: Diabetic somatic 
neurophaties. Diabetes Care 2004;27:1458-1486.
Boulton JA: Management of diabetic peripheral. Neuro-
pathy 2004;23:9-15.
Bril V, Ono Yoshiyuki, Buchanan RA: Sural nerve sorbitol in 
patients with diabetic sensorimotor polyneuropathy. Dia-
betes Care 2003;27:1160-1163.
Bril V, England J, Franklin GM, et al.: Evidence-based guide-
line: Treatment of painful diabetic neuropathy: Report of 
the American Academy of Neurology, the American Asso-
ciation of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine, 
and the American Academy of Physical Medicine and Re-
habilitation. Neurology 2011;76: 1-8.
Brownlee M: The pathobiology of diabetic complications a uni-
fying mechanism. Diabetes 2005;54:1615-1625.
Deli G, Bosnyak E, Pusch G et al.: Diabetic neuropathies: Diag-
nosis and management. Neuroendocrinology 2013;98: 
267-280.
Forbes JM, Cooper ME: Mechanisms of diabetic complica-
tions. Physiol Rev 2013;93:137-188.
Gore M, Branderburg NA, Hoffman DL et al.: Burden of 
illness in painful diabetic neuropathy: The patients 
perspectives, Journal of Pain 2006;7(12):892-900.
Kim ES, Moon SD, Kim HS et al.: Diabetic peripheral neuro-
pathy is associated with increased arterial stiffness without 
changes in carotid intima-media thickness in type 2 diabe-
tes. Diabetes Care 2011;34:1403-1405.
Macaré van Maurik J, Schouten M, Katen I, Van Hal M et al.: 
Ultrasound findings after surgical decompression of the 
tarsal tunnel in patients with painful diabetic polyneu-
ropathy: a prospective randomized study. Diabetes Care 
2014;37: 767-772.
Olmos P, Niklitschek S, Olmos R et al.: Bases fisiopatológicas 
para una clasificación de la neuropatía diabética. Rev Med 
Chile 2012;140:1593-1605.
Paisey RB, Arrededondo G, Villalobos R et al.: Association of 
differing dietary, metabolics and clinical risk factors with 
microvascular complicationts of diabetes: A prevalence 
study of 503 Mexican type II diabetic subjetcs II. Diabetes 
Care 1984;7:428-433.
Papanas N, Ziegler D: Polyneuropathy in impaired glucose to-
lerance: Is postprandial hyperglycemia the main culprit? A 
mini-review.Gerontology 2013; 59:193-198.
Pérez SP, Frati MA, Castañeda LR et al.: Diagnóstico situa-
cional de los pacientes diabéticos tipo 2 en el primer nivel 
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	Endocrinología clínica de Dorantes y Martínez 5ª Edición
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