Enfermedades de aparato urinario

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17Enfermedades de aparato urinario
INTRODUCCIÓN
El aparato urinario puede dividirse en vías urinarias superio-
res e inferiores.
Las vías urinarias superiores comprenden el riñón, que 
es responsable de la ultrafi ltración de la sangre (para remo-
ver los productos de desecho de los procesos metabólicos 
del cuerpo en forma de orina) y del mantenimiento de la 
homeostasis del agua y electrólitos. El deterioro del funcio-
namiento del riñón es evidente como una variedad de tras-
tornos metabólicos que, según su intensidad, se denominan 
insufi ciencia renal parcial o insufi ciencia renal total.
Las vías urinarias inferiores comprenden sistemas pelvi-
calíceos, uréteres, vejiga urinaria y uretra, que son respon-
sables de reunir, transportar, almacenar y expulsar la orina.
Los riñones se desarrollan a partir de una porción de la 
masa mesodérmica, el blastema metanéfrico, en la parte 
superior de la pared abdominal posterior, a ambos lados de 
la línea media. El sistema pelvicalíceo y los uréteres derivan 
de la yema ureteral, que es una saliente del conducto meso-
néfrico primitivo. La vejiga urinaria y la uretra se forman 
del seno urogenital.
RIÑÓN
Breve repaso de la estructura del riñón
Los riñones son órganos pares, situados retroperitoneal-
mente en una posición alta de la pared abdominal posterior, 
a cada lado de la columna vertebral, embebidos en una 
masa de tejido adiposo (grasa perirrenal). Son ovoides, 
aunque un tanto aplanados anteroposteriormente y tienen 
una concavidad en su borde medial (el hilio renal), que es 
el sitio de entrada de la arteria renal principal, y de salida 
de la vena renal y del sistema pelvicalíceo. La superfi cie está 
cubierta por una cápsula fi brosa delgada, excepto en los 
bebés, en los que pueden verse algunas lobulaciones. La 
superfi cie de corte muestra una corteza exterior y la médula 
interior, esta última en la forma de conos, cuyas puntas 
(papilas renales) se abren al interior de los cálices, que son 
la primera parte de la vías urinarias inferiores (fi guras 17-1 
y 17-2). La corteza contiene todos los glomérulos, la vascu-
latura preglomerular y posglomerular, los túbulos proxima-
les y distales y parte del asa de Henle. La médula contiene 
el resto del asa de Henle, y los túbulos y conductos colec-
tores (fi gura 17-3).
corteza renal
médula renal
pelvis y cálices 
renales
vejiga urinaria
uretra
uréter
17.1 Diagrama del aparato urinario. El diagrama muestra las vías 
urinarias superiores (rojo) y las vías urinarias inferiores (verde).
P
M
Ca
C
Figura 17.2 Riñón: superfi cie de corte. Esta fotografía de parte 
del riñón muestra la corteza exterior (C) y la médula (M), que llega 
a un punto en la papila (P) donde drena al interior de los cálices 
(Ca) del sistema pelvicalíceo.
17 PATOLOGÍAPatología clínica
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La principal unidad funcional del riñón es la 
nefrona
La estructura de la nefrona se presenta en forma esquemá-
tica en la fi gura 17-3. Sus principales componentes son:
• Los vasos sanguíneos preglomerulares, que son los 
responsables de abastecer con sangre a los glomérulos.
• El glomérulo, que es un sistema capilar altamente 
especializado. La membrana basal del recubrimiento 
endotelial esta fusionada al epitelio circundante, 
creando una barrera de fi ltración altamente selectiva. El 
penacho capilar glomerular está situado dentro de la 
cápsula de Bowman, que colecta el infi ltrado y lo pasa 
al siguiente componente de la nefrona:
• El sistema tubular, que se divide en varias partes. Los 
túbulos proximales, que están principalmente 
implicados en la resorción selectiva de diversos 
componentes del fi ltrado glomerular, el asa de Henle,
que ayuda a crear un gradiente de concentración iónica 
en la médula renal, y el túbulo contorneado distal
que se dedica principalmente al equilibrio acidobásico 
y la resorción de iones sodio y potasio.
• Los túbulos y conductos colectores, que son 
responsables de la resorción de agua de la orina 
diluida, bajo el control de la hormona antidiurética 
(HAD).
• La vasculatura posglomerular tiene dos funciones 
principales: proporciona sangre oxigenada al epitelio 
tubular y también participa en la homeostasis; iones, 
agua y otras moléculas pequeñas que pasan entre los 
túbulos y conductos de la nefrona y la vasculatura 
posglomerular. Por tanto, los capilares posglomerulares 
(peritubulares) están en asociación muy cercana con el 
sistema de túbulos y conductos.
El riñón tiene múltiples funciones 
metabólicas
El glomérulo es el responsable de la fi ltración de la orina, 
reteniendo proteínas y otras moléculas en la sangre. La 
propiedad de la fi ltración selectiva se basa en la estructura 
y carga iónica de la membrana basal glomerular (MBG). 
Las anormalidades estructurales en la membrana y la neu-
tralización de los sitios aniónicos causan que pierda esta 
propiedad.
Los sistemas de túbulos y conductos tienen varias fun-
ciones principales, cada una de las cuales depende del fun-
cionamiento normal de las células tubulares epiteliales. 
Estos sistemas son responsables de la resorción de glucosa 
y aminoácidos fi ltrados por el glomérulo, la resorción selectiva 
de agua bajo control de HAD y la resorción o secreción 
selectivas de iones sodio, potasio, calcio, fosfato e hidrógeno, 
para mantener la homeostasis. 
La eritropoyetina es secretada por el riñón y es esencial 
para la producción normal de eritrocitos en la médula ósea.
La renina es secretada por el aparato yuxtaglomerular y es 
responsable de activar la angiotensina, que estimula la secre-
ción de aldosterona por la corteza suprarrenal. La aldoste-
rona actúa entonces sobre los túbulos para reabsorber iones 
de sodio y agua del fi ltrado glomerular, manteniendo así el 
volumen del plasma y la presión arterial.
arteria
intralobular
COMPONENTE VASCULAR COMPONENTE
DE TÚBULOS
Y CONDUCTOS
arteriola
aferente
sistema
capilar
glomerular
mesangio
arteriola
eferente
sistema
capilar
peritubular
sistema de
túbulos
y conductos
colectores
Cápsula de Bowman
Colecta de filtrado glomerular
Reabsorción de agua, 
proteínas y aminoácidos, 
glucosa y carbohidratos
Túbulo contorneado 
proximal y túbulo recto
Creación de un gradiente de 
hipertonicidad entre 
conductos colectores 
e intersticio
Equilibrio acidobásico y de 
agua
Absorción de agua, Na+ 
y HCO3-
Excreción de K+ y H+
Túbulos recto y 
contorneado distales
Reabsorción controlada de 
agua bajo la influencia 
de HAD
Túbulo colector y 
conductos colectores
Asa de Henle
Figura 17.3 Nefrona. La unidad funcional principal del riñón es la 
nefrona. La sangre arterial penetra al sistema capilar glomerular 
por una arteriola aferente y sale de éste por una arteriola eferente, 
que luego abastece un sistema capilar íntimo para los túbulos. La 
ultrafi ltración de la sangre se produce en el sistema capilar 
glomerular, con el paso de agua, sales, productos de desecho 
nitrogenados y algunas proteínas de tamaño pequeño a través de 
la barrera de fi ltración glomerular al espacio de Bowman (urinario). 
A continuación el fi ltrado desciende al sistema tubular, donde 
ocurre la resorción de algunos de los componentes para mantener 
la homeostasis de agua y electrólitos y luego al sistema de túbulos 
y conductos colectores, donde ocurre una resorción adicional de 
agua, para producir una orina concentrada rica en productos de 
desecho nitrogenados.
17Enfermedades de aparato urinario
357
EU
TCP
BC
M
EAAA AYG
P
MB
E
MC MM
FP
P
P
RC
D
VR
AH
CC
I
Figura 17.6 Túbulos medulares (H y E). La médula contiene 
túbulos y conductos colectores CC dispuestos verticalmente, junto 
con algunas partes del asa de Henle AH. Están embebidos en un 
intersticio I laxo, dentro del cual también se disponen 
verticalmente capilares, los vasos rectos VR.
Figura 17.5 Túbulos corticales (H y E). La corteza renal contiene 
glomérulos y túbulos contorneados proximales P y distales D, 
junto con vasos que abastecen los glomérulos y la red capilar RC 
tubularíntima. La superfi cie luminal de ambos tipos de túbulos 
muestra microvellosidades que son más prominentes en los 
túbulos proximales y escasos en los distales. Ambos tipos tienen 
interdigitaciones basolaterales extensas (consúltese un texto de 
histología).
Figura 17.4 a y b Estructura glomerular. La estructura detallada de los glomérulos excede el alcance de este libro, si el lector lo considera 
necesario puede estudiar libros de histología normal. Un glomérulo puede considerarse un nudo de capilares anastomosados, que se 
invagina en el extremo bulboso de un túbulo contorneado proximal TCP, la superfi cie exterior de los capilares glomerulares está 
recubierta por una capa de epitelio continuo con el del túbulo. Así, la arteriola aferente AA entra en la estructura en su hilio vascular y se 
divide en ramas, que se dividen más aún, formando una red compleja de pequeños vasos especializados, recubiertos internamente por un 
endotelio fenestrado E y externamente por células epiteliales (podocitos) P, que no descansan directamente sobre 
la membrana basal vascular MB, sino que entran en contacto con ella por medio de pedicelos FP. Los vasos glomerulares tienen una 
membrana basal gruesa, así como una estructura de soporte especializada que actúa como un tipo de mesenterio, llamada mesangio M, 
que está formada por una matriz acelular MM y células mesangiales MC. Los vasos anastomóticos fi nalmente se reúnen formando la 
arteriola eferente EA, que al fi nal abandona el glomérulo en el hilio vascular. La estructura vascular completa está contenida dentro de la 
distensión bulbosa del túbulo contorneado proximal llamada cápsula de Bowman, y el espacio entre el penacho glomerular y la cápsula 
de Bowman se llama espacio urinario EU. El aparato yuxtaglomerular AYG está situado en el hilio vascular del glomérulo.
17 PATOLOGÍAPatología clínica
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ENFERMEDADES DEL RIÑÓN
El daño de un componente de la nefrona suele 
inducir daño de los otros componentes
La función glomerular tiende a ser perturbada por enfermeda-
des que alteran la disposición estructural de los glomérulos 
(como se observa en caso de daño estructural de membrana 
basal, endotelio, epitelio o mesangio) y el funcionamiento 
de los túbulos tiende a alterarse por daño metabólico de 
las células tubulares (p. ej., hipoxia o toxinas).
Dado que el funcionamiento de los glomérulos como el 
de los túbulos depende de una perfusión adecuada de san-
gre, si ésta se altera ambas funciones se deteriorarán. Una vez 
que el funcionamiento se altera en una parte de la nefrona, 
frecuentemente se desarrollan alteraciones secundarias en 
otras partes, a causa de las relaciones estructurales y funcio-
nales en la nefrona.
El riñón tiene un grado considerable de reserva funcional, 
pero cuando la enfermedad produce daño a un número 
sufi ciente de nefronas que excede la capacidad compensa-
dora de las restantes, el resultado es insufi ciencia renal.
Los síndromes de insufi ciencia renal parcial 
afectan sólo algunos elementos de la función 
renal
Hay cuatro tipos principales de insufi ciencia renal parcial:
• La hematuria asintomática suele descubrirse durante 
un examen de orina rutinario o en exámenes médicos 
con fi nes de aseguramiento u ocupacionales. Cuando 
es persistente, sugiere daño glomerular menor, como 
en la etapa temprana de una enfermedad glomerular 
progresiva, por ejemplo nefropatía por IgA (pág. 375).
• La proteinuria persistente también suele ser 
asintomática y se descubre en el análisis de orina. Suele 
ser indicadora de las etapas iniciales de un trastorno 
glomerular que afecta la membrana basal, el mesangio o 
ambas estructuras. En las etapas tempranas, sólo escapan 
proteínas de bajo peso molecular a la orina a través del 
glomérulo, pero al empeorar la anormalidad glomerular 
se pierden mayores cantidades de proteína de peso 
molecular más alto; esta anormalidad menor puede 
avanzar hasta el síndrome nefrótico.
• El síndrome nefrótico es el resultado de una 
anormalidad en la membrana basal o en el mesangio, 
de modo que el glomérulo pierde la capacidad de 
retención selectiva de proteínas en la sangre. Esto lleva 
a la pérdida de grandes cantidades de proteína en la 
orina, en su mayor parte albúmina (proteinuria), con 
la consecuente pérdida de proteína en la sangre 
(hipoalbuminemia), que causa edema. Hay 
susceptibilidad a las infecciones a causa de los niveles 
bajos de inmunoglobulinas y complemento, tendencia 
a la trombosis debido a los niveles aumentados de 
fi brinógeno en la sangre e hiperlipidemia.
• El síndrome nefrítico es el resultado de un trastorno 
de la estructura glomerular que implica proliferación 
celular activa. Esto causa reducción del fl ujo sanguíneo 
glomerular (con reducción del gasto urinario, u 
oliguria), fuga de eritrocitos desde los glomérulos 
dañados (hematuria) y retención consecuente de 
productos de desecho (uremia). El bajo fl ujo 
sanguíneo renal activa el sistema renina-angiotensina, 
con retención de líquidos e hipertensión leve. También 
se pierden cantidades pequeñas de proteína por la 
orina, pero esto suele ser trivial. La hematuria no es 
macroscópica y usualmente se manifi esta como una 
coloración parda ahumada de la orina.
En los síndromes de insufi ciencia renal total 
todas las funciones de la nefrona están 
deterioradas
En la insufi ciencia renal parcial sólo algunas de las funcio-
nes de los glomérulos y túbulos están deterioradas, pero en 
la insufi ciencia renal total todas ellas lo están, aunque algu-
nas alteraciones no se manifi estan clínica o bioquímicamente 
durante un tiempo. Existen dos síndromes de insufi ciencia 
renal total:
• Insufi ciencia renal aguda, en la que hay un cese 
súbito del funcionamiento de la nefrona, que afecta 
todas las nefronas al mismo tiempo.
• Insufi ciencia renal crónica, en la cual las nefronas se 
destruyen una por una, durante un tiempo 
prolongado. Como el deterioro en el funcionamiento 
de la nefrona es lentamente progresivo, el paciente 
puede ser asintomático por muchos años, mientras las 
neuronas residuales no lesionadas trabajan arduamente 
para compensar las nefronas perdidas, aunque el 
deterioro puede detectarse con pruebas de laboratorio 
para la velocidad de fi ltración glomerular (fi gura 17-7).
La insufi ciencia renal aguda se caracteriza por 
el cese abrupto y generalizado del 
funcionamiento de las nefronas
La insufi ciencia renal aguda es una forma de insufi ciencia renal 
total, en donde la mayoría de las nefronas dejan de trabajar 
de manera súbita y simultánea. Desde el punto de vista clínico, 
esto causa una caída drástica en la producción de orina 
(oliguria), que frecuentemente es total (anuria). Con poca 
oportunidad para la compensación metabólica, se desarro-
llan rápidamente problemas de desequilibrio de líquidos y 
electrólitos, e incapacidad de eliminación. Ocurren incre-
mento del potasio sérico y acidosis metabólica, así como 
retención de nitrógeno urémico (véase datos relevantes). 
 Varias enfermedades pueden producir insufi ciencia renal 
aguda, todas ellas al causar un cese generalizado súbito de 
todas las funciones de todas las nefronas. Hay muchas cau-
sas, que pueden dividirse en:
• Insufi ciencia de la perfusión central: trastornos 
como choque hipovolémico e hipotensión súbita e 
intensa (causada, p. ej., por hemorragia masiva o 
insufi ciencia central de la función de bombeo del 
corazón en un infarto de miocardio), conducen a una 
perfusión inadecuada de los riñones. El componente de 
la nefrona más sensible a la perfusión defi ciente y la 
anoxia que resulta son las células epiteliales de los 
17Enfermedades de aparato urinario
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túbulos contorneados proximales y distales, que 
pueden sufrir una extensa necrosis (necrosis tubular 
aguda). Combinada con perfusión glomerular 
insufi ciente para que ocurra la ultrafi ltración, esto 
induce insufi ciencia de la nefrona total. Ésta es la causa 
más común de insufi ciencia renal aguda.
• Enfermedad tubular e intersticial:a causa de lesión 
hipóxica, tóxica o infecciosa, por ejemplo pielonefritis 
aguda (pág. 382).
• Enfermedades glomerulares: la lesión de los 
glomérulos mediada por inmunidad ocasionalmente 
causa insufi ciencia renal aguda, cuando todos los 
glomérulos son dañados gravemente al mismo tiempo. 
La oclusión de los capilares glomerulares previene la 
ultrafi ltración, y también evita que la sangre fl uya a 
través de las arteriolas eferentes al sistema capilar 
peritubular para proporcionar oxígeno a las células 
epiteliales tubulares, altamente dependientes de 
oxígeno.
En muchos casos la insufi ciencia renal aguda 
es reversible
Dependiendo de la causa, los pacientes con insufi ciencia 
renal aguda pueden recuperarse por completo, con resta-
blecimiento del funcionamiento normal, siempre que se 
elimine el estímulo iniciador. Por fortuna, así ocurre en la 
causa más común de la insufi ciencia renal aguda, la necro-
sis tubular aguda (pág. 384). El recubrimiento tubular 
destruido es remplazado por células epiteliales tubulares 
regeneradas y por lo general se recupera el funcionamiento 
normal, siempre que el riego glomerular de sangre sea 
adecuado para perfundir la red capilar tubular. Clínica-
mente, la recuperación es anunciada por el establecimiento 
del fl ujo urinario, el cual por un tiempo puede ser excesivo 
(poliuria), pues la perfusión glomerular se restablece antes 
de que las células epiteliales tubulares en regeneración 
hayan recuperado totalmente su capacidad de concentrar 
orina.
Cuando la insufi ciencia renal aguda es causada por una 
lesión glomerular grave súbita, es posible que no ocurra la 
recuperación total y que el paciente desarrolle insufi ciencia 
renal crónica (véase más adelante). Esto puede suceder en 
caso de daño tubulointersticial intenso, por ejemplo en la 
pielonefritis bilateral aguda grave (pág. 384).
Las enfermedades crónicas del riñón pueden 
detectarse en una etapa temprana midiendo 
la velocidad de fi ltración glomerular (GFR por 
sus siglas en inglés)
En las enfermedades crónicas del riñón ocurre destrucción 
progresiva de nefronas individuales durante un periodo 
prolongado, con frecuencia de varios años. A medida que 
más y más nefronas se destruyen de manera irrevocable, el 
funcionamiento renal se deteriora progresivamente. Sin 
embargo, en contraste con lo que ocurre en la insufi ciencia 
renal aguda, hay oportunidad para alguna compensación 
metabólica.
Como los riñones contienen abundantes nefronas, hay 
una reserva inmensa de función renal excretora y la urea y 
la creatinina continúan excretándose a niveles normales por 
un largo tiempo, durante la evolución natural de cualquier 
enfermedad lentamente progresiva del riñón, en la cual sólo 
una cuantas nefronas son destruidas a la vez. Sin embargo, 
el cuadro verdadero del funcionamiento renal puede obte-
nerse midiendo la velocidad de fi ltración glomerular (GFR); 
en la práctica clínica esto se realiza midiendo la depuración
de creatinina y usando un cálculo basado en el contenido de 
creatinina en una muestra de orina de 24 horas y una sola 
estimación de creatinina en la sangre. Los intervalos nor-
males son de 90 a 140 mL/min para el varón y 80 a 125 
mL/min para la mujer. Los niveles de urea y creatinina en 
la sangre no suelen elevarse por encima de lo normal, sino 
hasta que la VFG (depuración de creatinina) ha caído por 
debajo de 50%. Durante muchos años un paciente con una 
enfermedad renal progresiva puede ser asintomático o mos-
trar sólo síntomas o signos leves. Es importante detectar 
estas etapas tempranas e investigar la causa, y vigilar la velo-
cidad de avance. Las etapas y sus implicaciones se tabulan 
en la fi gura 17-7. Las etapas 4 y 5 se consideran equivalentes 
a insufi ciencia renal crónica irreversible, y están marcadas 
por gravedad y cantidad crecientes de los síntomas, al fallar 
la compensación metabólica y la capacidad del riñón de 
excretar desechos nitrogenados.
Un varón de 24 años de edad sufrió lesiones 
intraabdominales graves en un accidente de motocicleta. 
En la laparotomía se encontró que tenía ruptura de bazo 
e hígado, y hemorragia intraperitoneal extensa. Durante 
las siguientes 24 horas sólo produjo 200 mL de orina. 
Plasma
Sodio 135 mmol/L (135 a 145)
Potasio 6.1 mmol/L (3.5 a 5.3)
Bicarbonato 15 mmol/L (23 a 33)
Urea 32 mmol/L (1.0 a 6.5)
Creatinina 427 mmol/L (60 a 120)
Osmolalidad 309 mmol/L (285 a 295)
Orina
Na 58 mmol/L 
Osmolalidad 310 mmol/L
La insufi ciencia renal aguda se asocia con aumento en 
los niveles de urea y creatinina en plasma a causa del 
decremento de la fi ltración glomerular. La retención de 
iones potasio e hidrógeno produce hiperpotasemia y 
acidosis metabólica, refl ejada en el bajo bicarbonato 
plasmático. El daño tubular afecta la resorción de sodio, 
dando lugar a pérdida urinaria de sodio, usualmente a 
concentraciones mayores de 20 mmol/L. La osmolalidad 
del plasma es alta, debido principalmente a la alta 
concentración de urea. La capacidad de los túbulos 
renales dañados de diluir o concentrar orina está 
deteriorada, y en consecuencia la osmolalidad de la orina 
se acerca a la del plasma.
Datos relevantes
Falla renal aguda
17 PATOLOGÍAPatología clínica
360
La insufi ciencia renal crónica produce 
muchos síntomas
Las características clínicas de la insufi ciencia renal crónica 
se deben a una combinación de los siguientes efectos:
• Retención progresiva de metabolitos nitrogenados 
tóxicos (hiperazoemia), en particular urea (uremia). 
Estas manifestaciones incluyen intoxicación cerebral 
con obnubilación y coma fi nal, polineuropatía, 
disfunción autónoma, síntomas gastrointestinales, que 
incluyen gastroesofagitis y colitis, pericarditis urémica, 
y tonalidad pardusca de la piel, con prurito intenso.
• Insufi ciencia progresiva de los túbulos, que ocasiona 
anormalidades en la homeostasis bioquímica, como 
retención de sal y agua, acidosis metabólica y otros 
desequilibrios electrolíticos, en particular 
hiperpotasemia e hiponatremia en las etapas terminales. 
La retención de sodio y líquidos puede causar 
hipertensión en etapas más tempranas.
La defi ciencia en la activación renal de la vitamina D, 
combinada con una excesiva pérdida de calcio en la orina, 
causa hiperparatiroidismo secundario y enfermedades óseas 
(osteopatía renal, pág. 540). La destrucción del parénquima 
renal reduce los niveles de eritropoyetina lo que, junto con 
el efecto supresor directo de la uremia sobre la médula ósea, 
causa anemia. La uremia también produce funcionamiento 
defectuoso de las plaquetas y tendencia a la hemorragia.
La insufi ciencia renal crónica tiene muchas 
causas
Varias enfermedades pueden conducir a insufi ciencia renal 
crónica; todas ellas provocan destrucción lenta, progresiva, 
irreversible y generalizada de nefronas. Los principales gru-
pos de causas son:
• Enfermedades vasculares crónicas (p. ej., hipertensión 
de duración prolongada (pág. 164).
• Enfermedades de los glomérulos, como 
glomerulonefritis (pág. 368) y enfermedad diabética 
glomerular (pág. 380).
• Enfermedades de túbulos e intersticio de tipo 
infecciosas (pág. 383), daño tóxico y obstructivo de 
túbulos y de papilas renales.
• Algunas enfermedades congénitas del riñón, por 
ejemplo enfermedad poliquística autosómica dominante 
del riñón (ADPKD, pág. 389).
Un riñón en el que prácticamente todas las nefronas se han 
destruido se llama riñón en etapa terminal (fi gura 17-8).
Un riñón en etapa terminal es pequeño y 
parece estar encogido
Después de varios años de destrucción de nefronas, prácti-
camente todas los glomérulos se han convertido en esferas 
acelulares de material hialino (formado por matriz mesan-
gial), desprovistas de capilares permeables, sus túbulos aso-
ciados están intensamente atrófi cos y no son funcionales. 
El intersticio medular está disminuido y con frecuencia es 
fi broso. Estos cambios conducen a una considerable reduc-
ción del volumen renal y por tanto, el riñón en etapa ter-
minal sueleser pequeño y encogido, con superfi cie granular 
fi na granular fi na subcapsular.
En esta etapa, en el examen histológico del riñón, no 
suele ser evidente la causa de la enfermedad, pero la presen-
cia de cicatrices corticales irregulares sugiere que la causa 
puede ser vascular, o que se debe a episodios repetidos de 
destrucción renal por infección (pielonefritis; pág. 383). Sin 
embargo, en la mayoría de los casos la causa ya ha sido 
establecida antes de que el riñón alcance este estado, ya sea 
sobre bases clínicas o por biopsia renal, en una etapa mucho 
más temprana de la prolongada evolución natural de la 
enfermedad renal progresiva.
La fi gura 17-8 muestra el aspecto macroscópico de una 
selección de riñones en etapa terminal por varias causas.
En la página siguiente se presentan los datos relevantes de 
un caso típico de insufi ciencia renal crónica en etapa terminal.
Figura 17.7 Estadificación de las enfermedades crónicas del riñón
Etapa GFR (mL/min) Término descriptivo Comentarios
1 90 a 140 Excreción normal 
del riñón
A pesar de la función excretora normal hay otra evidencia de 
anormalidad renal, p. ej. proteinuria, o visualización de estructura 
renal anormal, p. ej. enfermedad poliquística del riñón
2 60 a 89 Reserva renal reducida Puede haber otra evidencia de enfermedad renal, como arriba, 
pero con deterioro temprano de la filtración glomerular. Es 
indicación de estudios adicionales, quizá biopsia renal
3 30 a 59 Insuficiencia renal Si la causa no se establece por otros medios, se indica 
fuertemente la biopsia. Durante esta etapa se presenta 
aumento de urea y creatinina en la sangre
4 15 a 29 Insuficiencia renal crónica Uremia creciente y falla en el control homeostático
5 14 o menos Insuficiencia renal en 
etapa terminal
Etapa terminal de la uremia
17Enfermedades de aparato urinario
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Un varón de 46 años de edad con diabetes mellitus insulinodependiente desde los 16 años de edad.
Plasma Orina de 24 horas
Sodio 133 mmol/l (135 a 145) Proteína 1.1 g/día (hasta 0.1)
Potasio 5.5 mmol/L (3.5 a 5.3)
Bicarbonato 16 mmol/L (23 a 33)
Urea 44 mmol/L (1.0 a 6.5)
Creatinina 637 mmol/L (60 a 120)
La proteinuria es un indicador temprano de daño renal en los pacientes con diabetes. La insufi ciencia renal crónica se 
desarrolla en un periodo de meses a años, con aumentos progresivos de urea y creatinina plasmáticas a medida que falla 
la fi ltración glomerular. La vigilancia regular del aumento de creatinina en plasma permite que el médico anticipe la 
necesidad de diálisis o trasplante renal. El desequilibrio electrolítico causante de hiperpotasemia e hiponatremia es un 
desarrollo relativamente tardío. La acidosis metabólica por el deterioro en la excreción de iones hidrógeno causa 
hipobicarbonatemia.
Figura 17.8 Riñones en etapa terminal. El riñón normal mide 10 
a 12 cm de largo, mientras que estos riñones miden menos de la 
mitad, en ellos la distinción entre corteza y médula se pierde. Los 
riñones del centro y abajo a la derecha están contraídos 
irregularmente lo que sugiere una causa vascular o infecciosa.
Seis patrones, cuatro parciales y dos totales.
Los patrones de insufi ciencia renal parcial son:
• La hematuria asintomática implica un daño menor o 
temprano del glomérulo, usualmente de células 
endoteliales, mesangiales o ambas.
• La proteinuria persistente implica un daño menor o 
temprano del glomérulo, usualmente de la membrana 
basal o el mesangio. Al hacerse más intensa la 
proteinuria, el paciente puede desarrollar:
• El síndrome nefrótico (proteinuria intensa, 
hipoalbuminemia y edema), que implica daño grave 
de la membrana basal glomerular y la matriz 
mesangial.
• El síndrome nefrítico agudo (oliguria, hematuria, 
uremia y edema facial), que implica oclusión de la luz 
capilar glomerular por proliferación endotelial y 
mesangial.
Los patrones de insufi ciencia renal total son:
• La insufi ciencia renal aguda implica insufi ciencia 
total de la nefrona, a veces recuperable.
• La insufi ciencia renal crónica implica destrucción 
permanente, lentamente progresiva, de casi todas las 
nefronas y es irreversible. Con la progresión del daño 
glomerular, todos los tipos de insufi ciencia renal 
pueden evolucionar a insufi ciencia renal crónica.
Puntos clave
Patrones de insufi ciencia renal
Datos relevantes
Falla renal crónica
17 PATOLOGÍAPatología clínica
362
ENFERMEDADES VASCULARES Y EL RIÑÓN
Como se ha recalcado, el funcionamiento renal depende de 
un suministro vascular normal. Por tanto, las enfermedades 
vasculares tienen un gran impacto sobre el riñón. Los prin-
cipales problemas surgen de los cambios isquémicos indu-
cidos por la hipertensión y de la oclusión de vasos renales 
por émbolos, que causan infartos.
Varias enfermedades vasculares tienen un impacto de 
orden mayor sobre los capilares del penacho glomerular, 
particularmente la vasculitis y los trastornos asociados con 
trombosis intravascular.
La reducción del fl ujo sanguíneo a los riñones, por ejem-
plo en la hipotensión prolongada, suele dar por resultado 
necrosis del epitelio tubular renal, llamada necrosis tubular 
aguda, que se expone más adelante al abordar las enferme-
dades tubulointersticiales (pág. 382).
Las enfermedades que afectan los vasos 
preglomerulares pueden producir insufi ciencia 
renal crónica o aguda
El funcionamiento renal normal depende de que el riego 
sanguíneo renal sea idoneo, con sufi ciente fl ujo para man-
tener la fi ltración glomerular, así como de la oxigenación 
de las partes tubular y ductal de la nefrona. Las enferme-
dades de los vasos preglomerulares o la insufi ciencia del 
bombeo central, tienen un efecto mayor sobre el riñón.
En general, las enfermedades lentamente progresivas 
de los vasos causan destrucción lentamente progresiva de 
las nefronas, insufi ciencia isquémica de la fi ltración glo-
merular y atrofi a tubular isquémica, que culminan en insu-
fi ciencia renal crónica y en un riñón pequeño y encogido, 
en etapa terminal.
El efecto inicial de las enfermedades rápidamente pro-
gresivas de los vasos y la insufi ciencia grave del bombeo 
central es reducción súbita de la fi ltración glomerular y 
desarrollo de necrosis hipóxica del epitelio tubular. Esto 
conduce a insufi ciencia renal aguda con oliguria o anuria, 
el riñón afectado suele estar tumefacto.
La estenosis de la arteria renal causa isquemia 
renal y puede provocar hipertensión 
secundaria
La aterosclerosis generalizada afecta particularmente la 
aorta y el origen de la arteria renal, pero en casos graves 
puede extenderse hasta las arterias renales principales y sus 
ramas mayores. En la mayoría de los casos, la oclusión 
aterosclerótica de la arteria renal es mayor a nivel de su 
origen en la aorta. Esta estenosis de la arteria renal puede 
causar isquemia crónica del riñón afectado, con disfunción 
de todas las nefronas de ese lado, de lo que resulta un riñón 
encogido en etapa terminal. El riñón no afectado presenta 
hipertrofi a compensadora, por lo cual en la mayoría de los 
casos el funcionamiento renal no se trastorna en grado 
considerable (fi gura 17-9). La estenosis de la arteria renal 
también es causada por displasia arterial fi bromuscular.
La estenosis de la arteria renal puede conducir a hiper-
tensión nefrovascular, que se considera como el resultado 
de la actividad anormal del sistema renina-angiotensina en el 
riñón crónicamente isquémico. Esto es importante por el 
hecho de que es una de las causas reconocidas de hiperten-
sión que es susceptible de corrección quirúrgica.
Los infartos renales grandes suelen ser causados 
por tromboémbolos en la circulación sistémica
La causa más común de infarto renal es el paso de émbolos 
a las ramas de la arteria renal. Los infartos embólicos en el 
riñón suelen ser áreas de necrosis subcapsular en forma de 
cuña, con la base ancha hacia la superfi cie de la cápsula. 
Los infartos son rojos al comienzo, ligeramente elevados 
sobre la superfi cie capsular, pero después de 4 a5 días 
desarrollan un centro blanco amarillento, con un borde de 
hiperemia. Los infartos antiguos se presentan como cicatri-
ces estrechas deprimidas, en forma de cuña. Las causas más 
comunes son embolias de un trombo mural formado sobre 
un infarto de miocardio reciente, vegetaciones trombóticas 
sobre las válvulas mitral y aórtica, trombos en una válvula 
mitral o aórtica protésica o un trombo de la aurícula izquierda 
en pacientes con fi brilación auricular.
A
S
I
I
Figura 17.10 Infarto renal. Esta fotografía muestra infartos renales 
recientes (I): el tejido necrótico es amarillo, rodeado de una zona 
de hiperemia (fl echas).
Figura 17.9 Estenosis de la arteria renal. El ateroma grave de la 
aorta (A) ha ocluido el origen de la arteria renal izquierda, 
causando atrofi a isquémica del riñón (S). La pérdida del 
funcionamiento de este riñón irreversiblemente lesionado es 
compensada por hipertrofi a en curso del riñón derecho, que toma 
el doble de su carga de trabajo. La excreción excesiva de renina 
por el riñón lesionado puede causar hipertensión sistémica.
17Enfermedades de aparato urinario
363
La oclusión completa de la arteria renal por trombosis 
conduce a infarto de la totalidad del riñón. Sin embargo, 
esto ocurre raramente, excepto como una complicación de 
cirugía arterial durante un trasplante renal.
La hipertensión benigna produce 
engrosamiento de la pared de los vasos 
renales y reducción persistente del fl ujo 
En la hipertensión benigna de larga duración, los cambios 
en las arterias renales musculares y en las arteriolas renales 
reducen el fl ujo de sangre a los glomérulos (fi gura 17-11).
• Las ramas de la arteria renal dentro del riñón muestran 
engrosamiento de la pared, a causa de una 
combinación de proliferación fi broelástica de la íntima, 
reduplicación de la lámina elástica, e hipertrofi a 
muscular de la media (pág. 164).
• Las arteriolas aferentes sufren hialinización, y sus 
paredes musculares son remplazadas por un material 
amorfo, rígido y rígido. (pág. 164).
Estos engrosamientos de la pared vascular reducen el tamaño 
de la luz y el fl ujo sanguíneo.
La reducción crónica y progresiva del fl ujo sanguíneo a la 
nefrona causa isquemia crónica, con la conversión lenta de 
glomérulos individuales en una masa de tejido hialino, despro-
visto de luces capilares. Como el riego sanguíneo al túbulo 
deriva del fl ujo que pasa a través del glomérulo hacia la arteriola 
eferente y los capilares peritubulares, se produce la destrucción 
isquémica del túbulo asociado. Este proceso destruye nefronas 
individuales durante un periodo de varios años, sin síntomas 
clínicos iniciales, pero con reducción de la velocidad de fi ltra-
ción glomerular (GFR) (tasa de depuración de creatinina, pág. 
360), hasta que comienzan a elevarse de manera gradual los 
niveles de creatinina y urea en la sangre.
Finalmente, cantidades sufi cientes de nefronas se vuelven 
no funcionales para que el paciente presente manifestacio-
nes de insufi ciencia renal crónica. Esta secuencia de cam-
bios, llamada nefrosclerosis hipertensiva benigna, es una 
complicación importante de la hipertensión benigna de 
larga duración, y la insufi ciencia renal crónica es una de sus 
secuelas importantes.
En la hipertensión ‘maligna’ acelerada, las 
paredes de los vasos renales están 
agudamente lesionadas
En la hipertensión acelerada, el aumento de la presión arterial 
es muy rápido y causa un patrón de daño renal diferente 
del visto en la hipertensión benigna. Los vasos musculares 
más grandes responden con una proliferación fi broelástica 
laxa de la íntima, pero las arteriolas aferentes expuestas a 
las presiones súbitamente altas sufren necrosis, a menudo 
con presencia de fi brina en sus paredes lesionadas (necrosis
fi brinoide, págs. 27 y 165). De modo similar, la red de 
capilares glomerulares también puede sufrir necrosis seg-
mentaria del penacho glomerular. Cuando un número 
sufi ciente de nefronas se vuelven no funcionales a causa del 
daño a penachos glomerulares y arteriolas aferentes, el 
paciente puede desarrollar insufi ciencia renal aguda.
Los cambios renales vistos en la hipertensión benigna 
acelerada se resumen en la fi gura 17-11.
media
íntima
lámina
elástica
arteriola
aferente
capilar
capilares
 rugosos 
 isquémicosreduplicación
elástica
engrosamiento
fibroso de
la íntima
hipertrofia
muscular
arteriosclerosis
hialina de
arteriola aferente
hialinización
del glomérulo
necrosis del
penacho
glomerular
proliferación
mixoide de la íntima
necrosis fibrinoide
de arteriola aferente
normal
hipertensión benigna
hipertensión maligna
arteria renal muscular glomérulo
mesangio
Figura 17.11 Hipertensión renal. En el daño hipertensivo en los 
riñones, los principales efectos iniciales se presentan en las arterias 
renales musculares pequeñas, las arteriolas aferentes y los capilares 
glomerulares. Estos cambios inducen daño estructural en las 
paredes capilares glomerulares, con reducción del fl ujo sanguíneo 
a través de ellos y destrucción fi nal del glomérulo como una 
unidad funcional. El sistema tubular asociado sufre isquemia y 
atrofi a por falta de uso.
17 PATOLOGÍAPatología clínica
364
El glomérulo es particularmente vulnerable 
a enfermedades que afectan los vasos de 
calibre pequeño
Las enfermedades en las cuales hay destrucción de las pare-
des de vasos de calibre pequeño, como hipertensión acele-
rada (pág. 165), poliarteritis microscópica y otros patrones 
de vasculitis de vasos de calibre pequeño (pág. 521), pro-
ducen microinfartos múltiples en el riñón (‘riñón con 
picaduras de pulga’). Cuando la enfermedad está limitada 
a vasos muy pequeños, la necrosis se confi na a segmentos 
del penacho capilar glomerular (necrosis del penacho). Las 
enfermedades destructivas de los vasos de calibre pequeño 
frecuentemente se asocian con oclusión de los vasos por 
microtrombosis (‘microangiopatía trombótica’).
La microangiopatía trombótica 
y la coagulación intravascular diseminada 
conducen frecuentemente a insufi ciencia renal
Cuando ocurre coagulación intravascular diseminada (págs. 
328 y 329), se forman microtrombos de plaquetas y fi brina 
en todo el cuerpo (‘microangiopatía trombótica’), y si esto 
ocurre en el riñón, muchos capilares glomerulares son 
ocluidos por microtrombos (fi gura 17-12).
La desgranulación del componente plaquetario de los 
microtrombos libera factores que estimulan la proliferación 
de células mesangiales y puede producir necrosis de paredes 
capilares, induciendo necrosis de los penachos glomerulares 
(págs. 367 y 377). La distribución amplia de las microtrom-
bosis produce hemólisis intravascular de eritrocitos. La combi-
nación de hemólisis intravascular e insufi ciencia renal aguda 
a causa de la oclusión microtrombótica de las redes capilares 
de todos los glomérulos se denomina síndrome urémico 
hemolítico.
El síndrome urémico hemolítico tiene muchas 
causas
En niños, la mayoría de los casos del síndrome urémico 
hemolítico se presenta después de una gastroenteritis cau-
sada por ciertas formas de Escherichia coli (p. ej., tipo 
0157), que producen una toxina que lesiona las células 
endoteliales capilares (pág. 114).
En adultos, el síndrome urémico hemolítico también 
puede ser causado por septicemias, como la debida a E. coli,
y en pacientes con el síndrome de anticuerpos antifosfolí-
pido (pág. 154), y además es un efecto adverso raro de 
ciertos fármacos citotóxicos e inmunosupresores. Una causa 
importante relacionada es el choque profundo asociado con 
catástrofes obstétricas, como la hemorragia transparto y 
posparto grave y en algunos casos de eclampsia.
En ésta y en otras causas de síndrome urémico hemolítico, 
los riñones pueden mostrar los cambios de la necrosis renal 
cortical, en la que ocurre necrosis de la corteza exterior de 
ambos riñones. A simple vista la corteza afectada se ve pálida, 
con pequeñas hemorragias focales; cuando la afección es 
extensa, se desarrolla insufi ciencia renalaguda, que avanza 
rápidamente a insufi ciencia renal crónica. Si se produce en 
placas se puede preservar alguna función renal.
ENFERMEDADES GLOMERULARES
El glomérulo es el blanco de muchos procesos 
patológicos que causan deterioro temporal 
o permanente
Como un componente altamente especializado del aparato 
circulatorio responsable de la ultrafi ltración, el glomérulo 
puede ser lesionado por: enfermedades vasculares gene-
ralizadas, particularmente hipertensión (pág. 164), vascu-
litis y diabetes mellitus (pág. 569); trastornos inmunitarios,
en especial aquéllos en los que se depositan inmunocom-
plejos en las paredes capilares glomerulares; y depósitos de 
material extraño, por ejemplo amiloide (capítulo 25).
El término glomerulonefritis se usa tradicionalmente 
para describir al grupo de enfermedades en las cuales la 
patología primaria es algún tipo de anormalidad estructural 
del glomérulo. En la mayoría de los casos de glomerulone-
fritis primaria y en muchos de aquéllos en los que la glo-
merulonefritis se presenta como un componente de otra 
enfermedad (p. ej., lupus eritematoso sistémico, págs. 561 
a 564), el daño inicial del glomérulo es inmunitario, con 
formación de complejos antígeno-anticuerpo, o su depósito 
en el interior de varios componentes del glomérulo (véase 
el recuadro rosa, pág. 365).
A pesar del sufi jo -itis, la mayoría de las glomerulonefritis 
no se caracterizan por cambios infl amatorios. La lesión del 
glomérulo puede ser intensa y causar cicatrización perma-
nente, en cuyo caso el túbulo asociado se atrofi a. De manera 
alternativa, algunos trastornos producen una anormalidad 
temporal y, después de la resolución se restablece el funcio-
namiento de la nefrona.
Las enfermedades glomerulares se clasifi can conforme al 
patrón histológico de daño que se observa en la biopsia, por 
lo que para comprender la enfermedad es necesario conocer 
la histopatología. Lo anterior se complementa con la clasi-
fi cación adicional con base en la etiología. En muchos casos 
se desconoce la causa de la enfermedad glomerular, algunos 
tipos de ésta se consideran idiopáticos.
Figura 17.12 Síndrome hemolítico-urémico (H y E). Este 
glomérulo de un niño muestra muchos capilares ocluidos por 
microtrombos homogéneos teñidos de rojo M, compuestos por 
plaquetas y fi brina. El niño desarrolló insufi ciencia renal aguda (con 
uremia) y anemia hemolítica.
M
M
17Enfermedades de aparato urinario
365
La biopsia renal es importante en la 
evaluación y en el diagnóstico de las 
enfermedades renales
El diagnóstico y tratamiento de las enfermedades renales 
se han visto muy favorecidos por el uso regular de la biop-
sia renal con aguja percutánea, practicada bajo anestesia 
local y con control radiológico. Se obtiene un cilindro de 
tejido renal de 2 cm de largo y 0.2 cm de ancho. Con el 
uso de microscopia óptica, inmunofl uorescencia o inmu-
nohistoquímica y microscopia electrónica, pueden deter-
minarse la distribución de los inmunocomplejos dentro del 
glomérulo, y su composición (cuáles inmunoglobulinas y 
factores del complemento están presentes), así como el 
patrón de reacción glomerular a los inmunocomplejos. El 
patrón presente suele permitir un diagnóstico preciso. Casi 
todas las otras causas de insufi ciencia renal (p. ej., enfer-
medades hipertensivas, diabetes, amiloide, enfermedades 
tubulointersticiales, etc.) pueden diagnosticarse por biop-
sia renal.
Muchas enfermedades glomerulares son causadas por 
daño mediado inmunitariamente, con la implicación de 
tres mecanismos.
1. Inmunocomplejos circulantes. En el patrón más 
común de enfermedad inmunitaria, los 
inmunocomplejos circulantes son atrapados o 
depositados en la membrana basal, el mesangio o 
ambos. El patrón de enfermedad glomerular depende 
de la naturaleza, cantidad y distribución de los 
inmunocomplejos y el patrón de reacción a su presencia 
(proliferación celular, necrosis y engrosamiento de la 
membrana). En algunos casos se conoce la causa de los 
inmunocomplejos circulantes (p. ej., respuesta a una 
infección reciente o a un tumor); en otros no está 
determinada.
2. Antígeno circulante atrapado. Se especula que en 
algunas enfermedades un antígeno circulante en la 
sangre queda atrapado en el glomérulo, con la fi jación 
subsecuente de anticuerpos circulantes contra el 
antígeno atrapado. Se piensa que esto sucede en ciertos 
casos de la enfermedad autoinmunitaria como en el 
lupus eritematoso sistémico (LES) (pág. 561), cuando el 
DNA libre que circula en la sangre es atrapado en la 
membrana basal glomerular (MBG), y se fi ja después a 
anticuerpos anti-DNA. También se considera que ocurre 
en casos de infección por el virus de la hepatitis B, en la 
cual se deposita DNA viral en la membrana basal 
glomerular, predisponiendo a la formación de los 
inmunocomplejos.
3. Anticuerpos anti-GBM. En una forma rara de daño 
mediado por inmunidad, hay autoanticuerpos dirigidos 
contra un componente de la MBG (enfermedad anti-
GBM). Ésta es la base del síndrome de Goodpasture, en 
el cual los anticuerpos causan daño directo a la 
membrana basal (pág. 375). La naturaleza del antígeno 
implicado ya ha sido determinada. El colágeno tipo IV, 
un constituyente importante de la membrana basal, 
está compuesto por una familia de cuando menos cinco 
cadenas protéicas (llamadas α1 a α5), cada una de las 
cuales contiene un dominio no colágeno. El antígeno de 
Goodpasture es el dominio no colágeno del tipo α3 de 
la cadena de colágeno IV, que es el blanco de los 
autoanticuerpos anti-GBM en los pacientes con el 
síndrome de Goodpasture.
En algunas de estas enfermedades glomerulares 
mediadas inmunitariamente hay activación secundaria de 
complemento, que conduce a la atracción de neutrófi los y 
la activación del sistema de coagulación.
En otros tipos la causa de la reacción celular al 
inmunocomplejo es desconocida. Al evaluar 
enfermedades renales es importante identifi car sitio, tipo 
y patrón de inmunocomplejos y complemento dentro del 
glomérulo, por medio de inmunohistoquímica y 
microscopia electrónica. Los diferentes patrones apuntan 
a diferentes diagnósticos que se consideran en las 
descripciones de los principales tipos de glomerulonefritis.
La biopsia se divide en tres porciones principales; una se 
somete a congelación a fi n de obtener cortes congelados 
para inmunohistoquímica o de inmunofl uorescencia, otra 
se fi ja específi camente en glutaraldehído para 
microscopia electrónica, y el resto se fi ja del modo 
acostumbrado para cortes en parafi na.
Se realiza el examen histológico de glomérulos y 
túbulos para identifi car anormalidades estructurales y 
caracterizar tipos de lesiones glomerulares, tubulares e 
intersticiales.
El examen inmunohistoquímico o de 
inmunofl uorescencia es necesario para identifi car 
inmunoglobulinas y componentes del complemento en 
enfermedades glomerulares inmunitarias, y el examen 
con microscopia electrónica se practica para obtener los 
detalles fi nos de la estructura glomerular, incluyendo la 
ubicación de los inmunocomplejos dentro del glomérulo.
Mecanismos inmunitarios en las enfermedades glomerulares
Biopsia renal
17 PATOLOGÍAPatología clínica
366
La mayoría de las enfermedades glomerulares 
se deben a anormalidades de la barrera de 
fi ltración
La ultrafi ltración de la sangre se produce en el glomérulo, 
con formación de un ultrafi ltrado que pasa a la cápsula de 
Bowman y de ahí al interior del sistema tubular, donde se 
realizan la absorción y secreción selectiva de varios compo-
nentes, seguidas de la concentración para formar orina. La 
ultrafi ltración se produce a través de la barrera de fi ltra-
ción glomerular, que está compuesta por:
• La delgada capa fenestrada de células endoteliales,
que forma el recubrimiento interior del capilar 
glomerular (rosa en la fi gura 17-13).
• Una membrana basal capilar glomerular
inusualmente gruesa (azul en la fi gura 17-13).
• Las células epiteliales o ‘podocitos’, que forman el 
recubrimientoexterior del capilar glomerular. Estas 
células (verde en la fi gura 17-13) están en contacto 
con la superfi cie exterior de la membrana basal por 
medio de una serie de pedicelos. En el hilio del 
glomérulo, estas células son continuas con las células 
epiteliales planas que recubren la cápsula de Bowman.
• Un alta carga polianiónica sobre la superfi cie epitelial 
de la membrana basal y las superfi cies interiores de 
los podocitos (indicadas por signos menos en la 
fi gura 17-13).
Otro componente importante de la estructura del glomé-
rulo es el mesangio, que es el ‘mesenterio’ de soporte de 
los capilares (fi gura 17-14). Comprende las células mesan-
giales (soporte fagocítico y células secretoras) y su producto 
de secreción amorfo, la matriz mesangial. No se conoce el 
cometido del mesangio en la ultrafi ltración, pero sus anor-
malidades son un componente importante de las enferme-
dades glomerulares agudas y crónicas.
El glomérulo tiene un conjunto limitado de 
respuestas histológicas a la lesión
En el glomérulo se ven cinco patrones principales de res-
puesta a la lesión, cuyas combinaciones describen todos los 
tipos de enfermedad glomerular. 
La proliferación de células endoteliales induce la oclu-
sión de las luces capilares, a menudo con neutrófi los presentes. 
Esta proliferación reduce el fl ujo a través de los glomérulos, 
y se correlaciona con oliguria y uremia.
La proliferación de células mesangiales, que suele estar 
asociada con aumento en la producción de su matriz, es una 
característica común de muchas enfermedades glomerulares. 
En algunos casos, ocurre regresión una vez que pasa el 
episodio agudo; en otros, la producción excesiva de matriz 
mesangial en el transcurso de muchos años, conduce fi nal-
mente a esclerosis (hialinización) de todo el penacho glo-
merular, o parte de éste, con pérdida de la luz capilar.
M
En
Ep
M B
RBC
M
espacio urinario
(de Bowman)
luz
capilar
glomerular
matriz y célula
mesangiales
barrera de
filtración
glomerular
-
- - - ------------ -- -----
-----
--- ---
- -- -- --
-----
---
-
----- ------- -
- - -
- -
-
-
-
-
--
- -
--
-
--
---
--
----
- -- - - -- - -- -
-
membrana
basal
capa celular
endotelial
capa de
podocitos
epiteliales
carga
polianiónica
alta negativa
Figura 17.14 Glomérulo normal. Corte con resina de 1 μm, azul 
de toluidina. El glomérulo tiene cuatro componentes principales: la 
membrana basal (MB) recubierta internamente por células 
endoteliales En y externamente por podocitos Ep. La red capilar 
está soportada por el mesangio M. Pueden verse eritrocitos RBC 
en las luces capilares.
Figura 17.13 Barrera de fi ltración glomerular. La barrera de 
fi ltración glomerular comprende la capa fenestrada de células 
endoteliales (rosa), la membrana basal glomerular capilar (azul), la 
capa de podocitos endoteliales (verde) y la carga polianiónica alta 
en la superfi cie exterior de la membrana basal, y las capas 
interiores de los podocitos (indicados por signos menos).
17Enfermedades de aparato urinario
367
El engrosamiento de la membrana basal puede ser 
causado por depósito de una sustancia anormal (inmuno-
complejos o amiloide), síntesis excesiva de material de la 
membrana basal, desplazamiento de citoplasma y matriz 
mesangiales, o alguna combinación de lo anterior.
La alteración de los podocitos epiteliales es una anor-
malidad observada comunmente en una amplia gama de 
enfermedades glomerulares, a menudo en la forma de pér-
dida o fusión de los pedicelos. En un tipo de enfermedad 
(nefropatía de cambios mínimos, pág. 376), la fusión y 
perdida de los pedicelos es la única anormalidad estructural. 
En enfermedades glomerulares más graves pueden perderse 
los podocitos y las células restantes se estiran para cubrir los 
capilares.
La necrosis de la pared capilar, usualmente necrosis 
fi brinoide (fi gura 17-27), se presenta en enfermedades en 
las que ocurre daño intenso agudo de la pared capilar, por 
ejemplo en la vasculitis necrosante y en la hipertensión 
acelerada (maligna). La necrosis de la pared capilar permite 
a menudo el paso de componentes sanguíneos desde la luz 
capilar hasta el espacio de Bowman (urinario), lo que esti-
mula la formación de medias lunas epiteliales, derivadas en 
parte de las células epiteliales que recubren la cápsula de 
Bowman (véase más adelante y pág. 373).
La formación de medias lunas ocurre cuando existen 
quiebres de la pared capilar que permiten el escape de fi brina 
y sangre, incluyendo macrófagos al interior del espacio uri-
nario. Esto estimula la proliferación de las células epiteliales que 
recubren la cápsula de Bowman. Las células epiteliales y los 
macrófagos aplastan el glomérulo e inducen la pérdida de 
la totalidad de la nefrona (fi gura 17-22). La presencia gene-
ralizada de medias lunas es un signo de mal pronóstico.
Es posible que las enfermedades glomerulares 
no afecten todos los glomérulos de igual 
manera
La mayoría de las enfermedades glomerulares afectan dife-
rentes glomérulos en grados variables y sólo un número 
reducido de enfermedades afectan todos los glomérulos de 
manera uniforme. Esto explica el que algunas enfermeda-
des glomerulares causen insufi ciencia renal aguda súbita (la 
enfermedad afecta todos los glomérulos de manera uni-
forme), mientras que otras causan un síndrome de insufi -
ciencia renal parcial selectiva (la enfermedad afecta áreas 
pequeñas en una proporción reducida de glomérulos). Se 
ha acordado una nomenclatura para los diversos tipos de 
enfermedad (fi gura 17.15).
• Difusa: todos los glomérulos en ambos riñones se 
encuentran dañados.
• Focal: sólo algunos glomérulos están implicados.
• Global: todas las partes de cada glomérulo individual 
están afectadas.
• Segmentaria: sólo algunos segmentos de cada 
glomérulo individual están implicados.
Por tanto, las enfermedades glomerulares pueden descri-
birse como:
• Global difusa.
• Segmentaria difusa.
• Global focal.
• Segmentaria focal.
En su gran mayoría, las enfermedades glomerulares son 
‘globales difusas’ o ‘segmentarias focales’.
a
dc
b
Figura 17.15 Tipos de enfermedad glomerular. (a) Global: afecta uniformemente la totalidad del glomérulo. (b) Segmentaria: afecta un 
segmento glomerular, dejando otros segmentos sin afectar. (c) Difuso: afecta todos los glomérulos en ambos riñones. (d) Focal: afecta una 
parte de los glomérulos, y deja otros intactos.
17 PATOLOGÍAPatología clínica
368
Las características clínicas de la 
glomerulonefritis se relacionan ampliamente 
con los hallazgos histológicos
Aunque el aprendizaje de los patrones clínicos de la enfer-
medad que se relacionan con cada uno de los varios tipos 
de glomerulonefritis parece una empresa formidable, hay 
cuatro reglas empíricas que, aunque no son absolutas, explican 
la vasta mayoría de los casos.
1. El cambio estructural en la membrana basal glomerular 
(usualmente engrosamiento), o el depósito de matriz 
mesangial excesiva, conducen a una mayor pérdida de 
proteína en la orina, que si es intensa conduce al 
síndrome nefrótico.
2. La lesión glomerular asociada con proliferación de 
células endoteliales o mesangiales se vincula con el 
desarrollo de hematuria microscópica o síndrome
nefrítico.
3. Si hay lesión de la membrana basal así como 
proliferación celular, es probable un síndrome
nefrítico-nefrótico mixto.
4. Si la lesión de los glomérulos es rápida y generalizada, 
se desarrollan características de insufi ciencia renal aguda.
Otro obstáculo conceptual común es comprender cómo 
alguien con un síndrome de insufi ciencia renal parcial, como un 
síndrome nefrótico, fi nalmente desarrolla insufi ciencia renal 
crónica. En la mayoría de las enfermedades glomerulares, la 
lesión causante del síndrome nefrítico o nefrótico también 
hace fi nalmente que los glomérulos queden completamente 
cicatrizados (hialinizados), lo cual ocasiona la pérdida de 
nefronas individuales.
La hialinización glomerular es el resultado de la produc-
ción excesiva de matriz mesangialpor un periodo prolon-
gado. La masa de matriz mesangial en expansión aplasta de 
manera lenta pero progresiva la elaborada arquitectura glo-
merular, destruyéndola, hasta que ya no fl uye más sangre a 
través de los capilares glomerulares, y que no pasa sangre 
oxigenada a las arteriolas eferentes y a los sistemas capilares 
peritubulares. Los túbulos se encuentran privados de sangre 
oxigenada, y las células epiteliales tubulares mueren irrevoca-
blemente y se atrofi an. Por tanto, la destrucción de los glo-
mérulos induce la destrucción de toda la unidad de la 
nefrona.
Al destruirse más y más nefronas, el síndrome de insufi -
ciencia renal parcial (nefrítico o nefrótico) evoluciona al 
síndrome de insufi ciencia renal crónica. Esto se asocia con 
el encogimiento progresivo del riñón hasta formar un órgano 
pequeño cicatrizado, el ‘riñón en etapa terminal’.
TIPOS IMPORTANTES DE 
GLOMERULONEFRITIS
La glomerulonefritis proliferativa difusa aguda 
suele presentarse como el síndrome nefrítico
La glomerulonefritis proliferativa difusa es una enfermedad 
global difusa de los glomérulos. Es causada por el depósito 
de inmunocomplejos, lo que es estimulado por una infección 
previa. Aunque la infección es más comúnmente estreptocó-
cica, una gama de infecciones bacterianas, virales y parasitarias 
también pueden estimular este patrón de enfermedad.
Histológicamente, hay un aumento en la celularidad del 
glomérulo, con cuatro características principales (fi gura 17-17):
• La proliferación de células epiteliales produce 
oclusión de la luz capilar, lo cual reduce la fi ltración 
glomerular, con aumento de la presión arterial y los 
componentes nitrogenados de la sangre (urea y 
creatinina).
• Presencia de inmunocomplejos en abultamientos 
sobre el lado epitelial de la membrana basal glomerular 
(MBG).
• Presencia de neutrófi los polimorfonucleares en 
capilares.
• Proliferación leve de células mesangiales.
En niños, la enfermedad suele ser clínicamente leve y tran-
sitoria. Como se ha producido proliferación celular, los pacien-
tes desarrollan síntomas de síndrome nefrótico, con oliguria, 
hematuria, hipertensión y edema periorbitario. Se requiere 
tratamiento de soporte hasta que el síndrome nefrítico se 
resuelve, por lo común en el transcurso de tres a seis semanas, 
mientras los complejos inmunitarios se depuran de la MBG. 
Con la resolución de la enfermedad, las células endoteliales 
en proliferación se desprenden, el aumento de las células 
mesangiales se revierte, la luz de los capilares recupera 
permeabilidad, y la función renal retorna a la normalidad.
Un porcentaje reducido de casos no se resuelven comple-
tamente, sino que persisten, con evidencia de progresión 
rápida a insufi ciencia renal. Estos casos desarrollan medias 
lunas epiteliales que comprimen los glomérulos y resulta una 
insufi ciencia renal rápidamente progresiva (glomerulonefri-
tis rápidamente progresiva). Este cuadro es más común en 
adultos que en niños. En la página 373 se presenta la pato-
logía correspondiente.
De manera alternativa, en casos raros hay deterioro lento 
inexorable del funcionamiento renal durante un periodo 
de muchos años. Aunque el paciente parece recuperarse del 
Figura 17.16 Glomerulonefritis difusa aguda (H y E). 
El glomérulo es hipercelular a causa de la proliferación de células 
endoteliales y mesangiales. Las luces capilares glomerulares no 
pueden identifi carse pues están obliteradas por las células en 
proliferación. Los inmunocomplejos sólo pueden verse por 
microscopia electrónica (fi gura 17-17b).
17Enfermedades de aparato urinario
369
endotelio
membrana
basal
epitelio
(podocito)
matriz
mesangial célula mesangial
1
2
3
normal
glomerulonefritis
proliferativa difusa aguda
espacio
urinario
epitelio de la capsula
de Bowman
luz
capilar
a
La causa más común de glomerulonefritis proliferativa 
difusa aguda es la infección faríngea por estreptococos 
hemolíticos β del grupo A de Lancefi eld. No todas las 
cepas causan esta enfermedad, y hay ciertas cepas 
llamadas ‘nefritógenas’ (tipos 12, 4, 1, 25 y 49 de Griffi th). 
Los niños son afectados más a menudo, con inicio de una 
a dos semanas después de la infección primaria. Se 
producen inmunocomplejos que circulan en la sangre, de 
donde son retirados por fi ltración en el glomérulo. La 
inmunofl uorescencia muestra un depósito granuloso de 
IgG y C3 en la GBM y el mesangio. Ultraestructuralmente, 
estos depósitos están situados debajo del epitelio. La 
activación del complemento es la razón por la cual los 
neutrófi los son atraídos al interior del glomérulo, donde 
se desgranulan y dañan células endoteliales, estimulando 
su proliferación. La proliferación de las células mesangiales 
es mediada por factores derivados del complemento y 
plaquetas, y se acompaña de aumento en la expresión de 
PDGF y proteínas receptoras de PDGF, dando lugar a un 
mecanismo autocrino de proliferación celular. 
Cuando el daño en los capilares glomerulares es 
intenso, escapan fi brina y sangre al espacio de Bowman y 
estimulan la proliferación de células epiteliales, 
produciendo una media luna que borra 
permanentemente el glomérulo. Si 80% de los glomérulos 
tienen medias lunas, esto se asocia con progresión rápida 
a insufi ciencia renal, con mal pronóstico (pág. 373).
b
D
E
BM
BM
D
D
Figura 17.17 Glomerulonefritis difusa 
aguda. (a) En la glomerulonefritis 
proliferativa difusa aguda hay proliferación 
endotelial con neutrófi los (1), depósitos 
subepiteliales de inmunocomplejos en 
grumos (2), y aumento de células 
mesangiales (3). (b) La micrografía 
electrónica muestra depósitos D de 
inmunocomplejos grandes típicos en el 
lado epitelial de la membrana basal BM. L 
es la luz capilar aún no obliterada por la 
proliferación de células endoteliales (E).
Patogenia de la glomerulonefritis proliferativa difusa aguda
síndrome nefrítico agudo, las pruebas de orina revelan pro-
teinuria persistente. Esto se asocia con crecimiento perma-
nente del mesangio, que no experimenta regresión cuando 
la proliferación endotelial se revierte. En el transcurso de 
años las células mesangiales producen un exceso de matriz, 
formando fi nalmente grandes masas hialinas que compri-
men los capilares glomerulares y terminan por reemplazar 
la totalidad del penacho. Durante todo este periodo el 
paciente es asintomático, hasta que la pérdida creciente de 
proteína en la orina conduce al síndrome nefrótico. Cuando 
todos los glomérulos han sido hialinizados por este proceso 
global difuso, se desarrolla insufi ciencia renal crónica.
17 PATOLOGÍAPatología clínica
370
La nefropatía membranosa se presenta con 
proteinuria y síndrome nefrótico
La nefropatía membranosa, caracterizada por la presencia 
de depósitos de inmunocomplejos en la membrana basal de 
todos los segmentos de todos los glomérulos, es difusa y 
global. Se desconoce la etiología de los inmunocomplejos 
en la enfermedad membranosa (véase el recuadro rosa, pág. 
365). A diferencia de lo que ocurre en la glomerulonefritis 
proliferativa difusa, no hay infl amación ni proliferación 
endotelial o epitelial asociada, aunque puede estar aumen-
tado el mesangio. La enfermedad pasa por tres etapas pato-
lógicas (fi gura 17-9):
1. Depósito de inmunocomplejos en el lado epitelial de la 
membrana basal.
2. Depósito de nueva membrana basal alrededor de los 
depósitos de inmunocomplejos.
3. Los depósitos de inmunocomplejos desaparecen, 
dejando una membrana basal engrosada ‘calada’.
La anormalidad de la membrana basal la hace inusual-
mente permeable; ya no retiene selectivamente proteínas, lo 
cual induce proteinuria intensa y el síndrome nefrótico.
Con el tiempo, los glomérulos anormales desarrollan un 
aumento en la matriz mesangial producida por las células 
mesangiales. Esto, junto con el engrosamiento de la mem-
brana, causa hialinización gradual de los glomérulos y 
muerte de nefronas individuales. Este proceso ocurre el 
transcurso de muchos años y, a partir del síndromenefró-
tico, el paciente puede desarrollar insufi ciencia renal crónica 
con uremia. La evolución natural de la enfermedad es varia-
nefropatía membranosa nefropatía membranosa en etapa terminal
1
2 4
3
a
Figura 17.18 Nefropatía membranosa. 
(a) En la nefropatía membranosa hay 
depósitos electrodensos en el lado 
epitelial de la membrana basal (1), y leve 
crecimiento mesangial (2). En la 
enfermedad en etapa terminal hay 
remoción de los depósitos, lo que deja 
una membrana gruesa ‘calada’ (3), y 
depósito creciente de matriz mesangial 
(4). (b) Micrografía electrónica de una 
membrana basal engrosada por depósitos 
de complejos C de antígeno-anticuerpo en 
el lado epitelial de la membrana basal de 
un paciente con nefropatía membranosa 
que se presentó con síndrome nefrótico. 
(c) La tinción con metenamina de plata 
muestra matriz mesangial y material de 
membrana basal. En la nefropatía 
membranosa se deposita nuevo material 
en la membrana basal alrededor de 
inmunocomplejos, y puede verse como 
“espigas” y puntos negros espaciados en la 
superfi cie exterior de la membrana 
(fl echas).
b c
C C
C
17Enfermedades de aparato urinario
371
ble. En cifras aproximadas, alrededor del 25% de los pacien-
tes entran en remisión, 25% presentan proteinuria persistente 
estable y 50% desarrollan insufi ciencia renal crónica durante 
un periodo aproximado de 10 años.
La nefropatía membranosa es una de las causas más 
importantes del síndrome nefrótico en adultos y los pacien-
tes pueden dividirse en dos grupos:
• 80 a 90% de casos no tienen razón evidente para el 
desarrollo de inmunocomplejos, se clasifi can como 
nefropatía membranosa idiopática o primaria.
• 10 a 20% de los casos tienen una razón para el 
desarrollo de enfermedad por inmunocomplejos, pues 
tienen antígenos circulantes anormales:
• Infecciosos: hepatitis B, paludismo, sífi lis.
• Relacionados con fármacos: terapia con oro, 
penicilamina, captopril, heroína.
• Asociados con tumores: cáncer pulmonar y linfomas.
• SLE: 10% de la afección renal en el lupus es de tipo 
membranoso.
En los casos en los que hay una causa reconocible, el éxito 
es el tratamiento de la causa que lo origina (p. ej., suspen-
sión de un fármaco o escisión completa de un tumor pul-
monar) lo cual conduce a la remisión espontánea de la 
nefropatía membranosa.
La glomerulonefritis membranoproliferativa 
difusa (‘mesangiocapilar’) se presenta 
frecuentemente con un síndrome nefrótico o 
nefrítico-nefrótico mixto
La glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP), lla-
mada también glomerulonefritis mesangiocapilar, es un 
patrón de reacción glomerular a anormalidades del comple-
mento. Algunas son secundarias a trastornos sistémicos, como 
lupus eritematoso sistémico (LES), endocarditis infecciosa, 
paludismo y derivaciones ventriculares de líquido cefalorraquí-
deo (LCR) infectadas, pero el mayor grupo es idiopático, 
dividido por características clínicas y patológicas en dos tipos 
(tipo I y tipo II), cada uno con una patogenia particular.
Como su nombre lo implica, los factores comunes y las 
principales anormalidades estructurales en este proceso son 
la proliferación mesangial y el engrosamiento de la mem-
brana basal.
La anormalidad de la membrana basal es responsable de 
los síntomas clínicos de proteinuria o un síndrome nefrótico 
completo. Como hay proliferación celular, los pacientes 
también pueden presentar hematuria o un síndrome nefrí-
tico. En algunos casos se ve un síndrome nefrótico-nefrítico 
mixto.
La GNMP tipo I es la responsable del 90% de los casos, 
y se ve principalmente en adolescentes y adultos jóvenes. Hay 
lobulación acentuada de los segmentos glomerulares (fi guras 
17-19a y 17-20), que es causada por la proliferación de las 
células mesangiales. Los capilares están considerablemente 
engrosados por depósitos subendoteliales de inmunocomple-
jos del tipo IgG o IgM y C3. El engrosamiento también se 
debe al crecimiento hacia el interior del citoplasma de las 
células mesangiales, entre el endotelio y la membrana basal, 
con la formación de una membrana de doble contorno o en 
vías de tren (fi guras 17-19a y 17-20). Una variante muy rara 
de la GNMP tipo I (llamada a veces tipo III) tiene depósitos 
en otras partes de la membrana basal.
Típicamente hay deterioro progresivo del funcionamiento 
renal durante un periodo de alrededor de 10 años, con 
insufi ciencia renal crónica como resultado.
La GNMP tipo II representa el 10% de los casos, y también 
se ve en niños y adultos jóvenes. Hay notable engrosa-
miento de la MBG, pero la proliferación mesangial no suele 
ser tan prominente como en el tipo I. La característica 
principal son depósitos grandes, densos, continuos, pareci-
dos a listones, dentro de la membrana basal, lo que da 
origen al nombre alternativo de enfermedad de depósito 
denso (fi guras 17-19b y 17-21). Por inmunohistoquímica, 
se encuentra que estos depósitos no contienen inmunocom-
plejos, y están compuestos por el factor C3 del comple-
mento. La patogenia de esta enfermedad se ha relacionado 
con la activación de la vía alterna del complemento (véase 
el recuadro rosa, pág. 373). Algunos casos se asocian con 
lipodistrofi a parcial.
La GNMP tipo II también tiene mal pronóstico, con desa-
rrollo gradual de insufi ciencia renal crónica en el transcurso 
de 10 a 15 años.
En ambos tipos hay una alta incidencia de recurrencia de 
la enfermedad en riñones trasplantados, en particular en la 
GNMP tipo II, con acumulación de depósitos densos linea-
les en los glomérulos del trasplante.
En la nefropatía membranosa se forman 
inmunocomplejos subepiteliales en los glomérulos 
(principalmente IgG con una cantidad reducida de 
complemento). En la mayor parte de los casos no 
pueden demostrarse inmunocomplejos circulantes en la 
sangre y el concepto de que complejos circulantes 
preformados son retirados por fi ltración en el glomérulo 
parece ser dudoso en este patrón de enfermedad. Es 
más probable que los inmunocomplejos se formen in 
situ, con captura de un antígeno circulante en el 
glomérulo, seguida del depósito de anticuerpo. Esta 
formación in situ puede explicar por qué, en contraste 
con lo que ocurre en la glomerulonefritis proliferativa 
difusa, hay poco complemento y no hay respuestas 
infl amatorias o proliferativas. En este momento se 
desconoce la razón precisa por la cual la presencia de 
inmunocomplejos causa engrosamiento de la membrana 
basal. La membrana basal se vuelve anormalmente 
permeable al cambiar su composición y disminuyen los 
sitios polianiónicos normales, que normalmente ‘repelen’ 
proteínas y evitan que se fi ltren a la orina.
En los casos con una causa relacionada con fármacos, 
neoplasia o infección, el tratamiento del trastorno de 
fondo elimina la fuente de antígeno circulante, y puede 
causar la remisión de la enfermedad renal.
Patogenia de la nefropatía membranosa
17 PATOLOGÍAPatología clínica
372
glomerulonefritis
membranoproliferativa tipo I
glomerulonefritis
membranoproliferativa tipo II
1
2
3
3
2
1
a b
M
M
M
CM
CM
DD
DD
Figura 17.21 Glomerulonefritis membranoproliferativa tipo II 
(EM). Esta micrografía electrónica muestra los inmunocomplejos 
electrodensos continuos en las membranas basales de dos asas 
capilares adyacentes (DD). Las célula mesangiales (CM) en 
proliferación han ocluido considerablemente la luz capilar.
Figura 17.20 Glomerulonefritis membranoproliferativa tipo I. 
Tinción con metenamina plata. Esta micrografía muestra una 
enfermedad tipo I en etapa temprana. La membrana basal está 
engrosada (fl echas) y los segmentos glomerulares están 
expandidos en forma variable por proliferación del mesangio (M).
Figura 17.19 
Glomerulonefritis 
membranoproliferativa. Hay 
dos patrones principales, tipo I 
(a) y tipo II (b). En ambos, 
ocurre exageración evidente de 
la lobulación del glomérulo a 
causa del aumento de las 
células y la matriz mesangial 
(1). La membrana basal está 
notablemente engrosada, por 
una combinación depenetración de citoplasma 
mesangial en la membrana (2) y 
depósitos grandes de 
inmunocomplejo (3) que son 
subendoteliales y discontinuos 
en el tipo I, pero forman un 
depósito lineal denso continuo 
en el tipo II.
17Enfermedades de aparato urinario
373
La glomerulonefritis rápidamente progresiva 
se caracteriza por la presencia de múltiples 
medias lunas
Una media luna epitelial es el resultado de los quiebres de la 
membrana basal glomerular que permiten el escape de fi brina, 
proteínas de la sangre, y leucocitos (en particular monoci-
tos y macrófagos), al interior del espacio urinario. Esto 
estimula la proliferación activa de las células epiteliales que 
recubren la cápsula de Bowman, con lo que se forma una 
media luna que crece incesantemente comprimiendo el 
penacho glomerular, el cual se encoge y se vuelve no fun-
cional. La presencia de abundantes glomérulos que exhiben 
medias lunas indica un mal pronóstico, con rápida progre-
sión a insufi ciencia renal. La glomerulonefritis rápidamente 
progresiva no es una enfermedad etiológicamente distinta, 
sino que puede ocurrir en otras formas de glomerulonefri-
tis, cuando el daño glomerular es particularmente grave y 
se asocia con rupturas de la membrana basal; por tanto, se 
asocia en especial con lesiones por necrosis del penacho 
glomerular. Las causas importantes de la glomerulonefritis 
con medias lunas se presentan en la página 378.
La glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP) es 
básicamente el resultado de anormalidades en el 
depósito de complemento y su manejo en el glomérulo. 
En la GNMP tipo I, al depósito de complemento en la 
MBG se suma un componente de enfermedad por 
inmunocomplejos, con complejos circulantes hasta en el 
50% de los casos. El principal componente del 
complemento encontrado en los depósitos glomerulares 
es C3 y las inmunoglobulinas, que incluyen IgG, IgM y 
ocasionalmente IgA. La presencia de C1q y C4 en los 
depósitos da soporte a la hipótesis de que la activación 
de la vía clásica del complemento interviene en la 
patogenia. La activación del complemento causa 
consumo del complemento del suero, y los niveles 
séricos de C3 se reducen en 60% de los casos. En la 
GNMP tipo II no hay inmunocomplejos, los depósitos 
densos de C3 en la membrana basal debido a una 
activación anormal del sistema del complemento. Esto 
es mediado por un autoanticuerpo circulante contra C3 
convertasa, que previene su desdoblamiento normal. 
Normalmente, la C3 convertasa activa C3, pero tiene una 
semivida muy corta. Este autoanticuerpo, denominado 
factor nefrítico C3, estabiliza la C3 convertasa, 
permitiendo la activación continuada de C3. La ausencia 
de C1q y C4, los componentes iniciales de la vía clásica, 
es explicada por la acción directa de la C3 convertasa. La 
activación del complemento puede causar el consumo 
de complemento del suero, y los niveles séricos de C3 
están notablemente reducidos en la mayor parte de los 
casos. En algunos casos hay predisposición familiar al 
desarrollo de este trastorno.
media luna epitelial
con macrófagos y células
epiteliales de la cápsula
de Bowman grandes
en proliferación
fibrina
a b
G
C
Patogenia de la MPGN
Figura 17.22 a y b Glomerulonefritis con medias lunas. (a) Las medias lunas epiteliales rápidamente crecientes comprimen el penacho 
glomerular, el cual puede mostrar una gama de cambios que incluyen glomerulonefritis proliferativa focal, necrosis focal del penacho 
glomerular, glomerulonefritis mesangiocapilar, o glomerulonefritis proliferativa aguda. (b) Esta microfotografía muestra un glomérulo (G) 
que está siendo comprimido por una media luna en proliferación (C); la media luna está aplastando el penacho glomerular lesionado 
hasta destruirlo.
17 PATOLOGÍAPatología clínica
374
La glomerulonefritis proliferativa focal y 
segmentaria puede ser primaria o secundaria
Por lo general, en cada caso, la glomerulonefritis focal 
también es ‘segmentaria’, con implicación de sólo algunos 
lóbulos del penacho glomerular. En esta entidad pueden 
observarse una gama de aspectos histológicos:
• Proliferación focal de células mesangiales con mayor 
producción de matriz y depósitos de inmunocomplejos 
visibles en la microscopía electrónica; la naturaleza y 
localización de los depósitos dependen de la 
enfermedad.
• Además de los cambios proliferativos, puede haber 
necrosis segmentaria del penacho glomerular.
• Cuando hay necrosis del penacho glomerular, es 
posible que algunos segmentos glomerulares afectados 
muestren formación de medias lunas. Cuando muchos 
segmentos de muchos glomérulos muestran formación 
de medias lunas el pronóstico es adverso. 
• En las lesiones antiguas, el segmento afectado puede 
mostrar hialinización, es decir, reemplazo de 
estructuras glomerulares por una masa grande de 
material de matriz mesangial acelular, y los cambios 
son indistinguibles de los de la glomerulosclerosis 
focal (pág. 376).
En la evaluación de la glomerulonefritis segmentaria 
focal, la microscopia electrónica y la inmunohistoquímica 
de la muestra de biopsia renal son esenciales para establecer 
la localización y la naturaleza de los inmunocomplejos 
característicos de los muchos tipos diferentes, ya que el 
patrón de la enfermedad glomerular puede ser causado por 
varias enfermedades distintas, que son divisibles en dos 
grupos:
Tipos primarios, que incluyen la nefropatía por IgA (enfer-
medad de Berger), y algunos patrones del síndrome de 
Goodpasture.
Tipos secundarios, en los cuales la glomerulonefritis 
segmentaria focal se presenta como un componente de otras 
enfermedades sistémicas, en particular:
• Endocarditis infecciosa, principalmente SBE.
• Síndromes de vasculitis de vasos pequeños, por 
ejemplo nefritis de Henoch-Schönlein (pág. 375).
• Algunos patrones de trastornos sistémicos del tejido 
conjuntivo, en particular LES (págs. 561 a 563).
segmento normal enfermedad mesangial por IgA
IgA
paramesangial
IgA mesangial
Figura 17.23 Glomerulonefritis proliferativa segmentaria focal (nefropatía por IgA). Este diagrama muestra un aspecto típico en una 
enfermedad segmentaria focal temprana. Un asa capilar glomerular es estructuralmente normal, pero su vecina muestra proliferación de 
células mesangiales, en asociación con un depósito de inmunocomplejo; en este caso de nefropatía por IgA, los depósitos son de IgA, que 
se depositan en el mesangio y en un sitio paramesangial. Finalmente el segmento afectado será obliterado por la matriz mesangial 
producida en exceso por las células mesangiales en proliferación.
17Enfermedades de aparato urinario
375
La nefropatía por IgA (de Berger) es la causa 
más común de glomerulonefritis en adultos
Como lo implica su nombre, este cuadro se asocia con depó-
sitos de IgA en el glomérulo. Suele presentarse con hema-
turia recurrente o proteinuria persistente, y más raras veces, 
con síndrome nefrítico o insufi ciencia renal rápidamente 
progresiva.
Usualmente el glomérulo muestra glomerulonefritis focal 
y segmentaria, causada en gran parte por la proliferación de 
células mesangiales como respuesta a los depósitos de IgA 
en el mesangio y en la unión entre el mesangio y la mem-
brana basal (paramesangial) (fi guras 17-23 y 17-24). La 
proliferación del penacho glomerular es seguida por depó-
sito de matriz mesangial y podemos encontrar asi mismo, 
esclerosis del segmento.
En las etapas iniciales la enfermedad puede ser asintomá-
tica, excepto por la hematuria microscópica permanente con 
leve proteinuria, pero al ser afectados más segmentos de más 
glomérulos, pueden desarrollarse hematuria y proteinuria 
más intensas, sufi cientes para causar síndrome nefrótico.
Alrededor de 25% de los pacientes avanzan a insufi ciencia 
renal crónica fi nal, en el transcurso de un periodo de muchos 
años, cuando sufi cientes segmentos de sufi cientes glomérulos 
han sido dañados para causar esclerosis glomerular y muerte 
de nefronas.
En algunos casos los cambios mesangiales no son focales 
y segmentarios,