Enfermedades de la glandula mamaria

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Enfermedades de la 
glándula mamaria 20
LA MAMA NORMAL
Los tejidos contienen epitelio y estroma que 
responden a los estímulos endocrinos
La mama femenina normal adulta está compuesta por lóbu-
los de tejido epitelial glandular (conductos pequeños que 
terminan en conductillos o ácinos). Estas estructuras se 
enlazan por ramifi caciones a conductos más grandes, que 
fi nalmente convergen y drenan en el pezón (fi gura 20-1). 
Rodeando los componentes del epitelio lobular se encuen-
tra un estroma especializado, que responde a hormonas 
(estroma intralobular). Alrededor de los lóbulos, la mama 
contiene tejido de soporte fi broconectivo no especializado 
y tejido adiposo prominente (estroma extralobular).
TRASTORNOS INFLAMATORIOS DE LA MAMA
La mastitis y el absceso mamario son 
complicaciones de la lactancia
Las infecciones de la mama suelen asociarse con la lactación, 
y los microorganismos (comúnmente Staphylococcus aureus y 
Streptococcus) logran acceso a través de grietas y fi suras en 
el pezón y la areola. La infección inicial causa mastitis
aguda, con crecimiento hipersensible dolorido de la mama, 
que generalmente se resuelve después del tratamiento con 
antibióticos apropiados.
Sin tratamiento con antibióticos, la mastitis bacteriana es 
seguida frecuentemente por la formación de un absceso
mamario, que puede requerir drenaje quirúrgico.
La infl amación crónica de la mama es rara, pero puede 
desarrollarse después de la resolución incompleta de una 
mastitis aguda. Puede presentarse una mastitis tuberculosa, 
pero no es común en los países occidentales.
La necrosis grasa se presenta después de 
traumatismos, y puede simular clínicamente 
enfermedades neoplásicas
Después de episodios de traumatismos pueden presentarse 
áreas de infl amación en la mama que dan como resultado 
necrosis grasa.
El traumatismo causa necrosis del tejido adiposo, que 
desencadena una reacción infl amatoria localizada y repara-
ción en respuesta a la muerte de las células adiposas; los 
macrófagos que han fagocitado material lípido son por lo 
general prominentes (fi gura 20-2).
La reorganización con reparación fi brosa produce una masa 
fi rme e irregular en el tejido mamario. El principal signifi -
cado clínico de esta lesión es la posibilidad de que las pacien-
tes no recuerden el antecedente de traumatismo, y el hecho 
de que estas lesiones pueden semejar clínicamente al carci-
noma mamario, con la presencia de adherencias de la piel 
que las cubre.
conductillos
terminales
lóbulo
estroma 
intralobular
conducto
intralobular
P
N
FFigura 20.1 Lóbulo. El lóbulo 
mamario normal contiene 
elementos epiteliales en la 
forma de conductos y 
conductillos terminales. Estas 
estructuras están rodeadas 
por estroma celular 
intralobular especializado. 
Cada lóbulo drena por un 
pequeño conducto terminal.
Figura 20.2 Necrosis grasa. En respuesta a la necrosis grasa (N) 
ocurre una reacción infl amatoria aguda inicial, seguida por una 
respuesta infl amatoria crónica, en la que se encuentran numerosas 
células plasmáticas (P). Los macrófagos fagocitan los lípidos 
liberados por los adipocitos, formando células gigantes multinucleadas, 
así como células espumosas (F), llamadas también ‘lipófagas’.
20 PATOLOGÍAPatología clínica
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La ectasia ductal es causada por infl amación y 
daño de los tejidos que rodean el conducto
La dilatación de los conductos galactóforos es una enfer-
medad de patogenia desconocida. Consiste en una dilata-
ción progresiva anormal de los conductos grandes, con 
acumulación y retención dentro del conducto de productos 
de secreción y restos del epitelio esfacelado. Esta enfermedad 
se presenta principalmente en mujeres multíparas, en el grupo 
de edad perimenopáusica.
Aunque la causa precisa es incierta, se cree que la principal 
anomalía que causa la dilatación, es la infl amación y destruc-
ción del tejido elástico que normalmente contienen los tejidos 
de sostén que rodean los conductos. A causa del componente
infl amatorio, existe el término alternativo de ‘mastitis peri-
ductal’ para esta afección.
Clínicamente, las pacientes desarrollan un tumor mamario 
fi rme, que puede semejar un carcinoma, también puede pre-
sentarse secreción por el pezón. Macroscópicamente, las áreas 
afectadas de la mama muestran conductos dilatados, de hasta 
1 cm de diámetro, llenos de material espeso inspisado.
La histología muestra conductos dilatados que contienen 
material proteináceo y macrófagos fagocíticos grandes y 
llenos de lípidos. Hay fi brosis alrededor de los conductos 
con infl amación crónica inespecífi ca.
ENFERMEDADES BENIGNAS DE LA MAMA
El cambio fi broquístico es común con 
el avance de la edad
El término ‘cambio fi broquístico’ describe alteraciones 
estructurales vistas en los componentes tanto epitelial como 
de tejido conectivo de la mama. Es común en las mamas 
de mujeres maduras, con incidencia creciente hacia la 
menopausia. Este padecimiento ha sido conocido por una 
variedad de otros términos, ya poco usados, como ‘fi broade-
nosis’, ‘displasia mamaria quística’, ‘hiperplasia quística’, 
‘mastopatía quística’ y ‘mastitis crónica’.
La causa de la enfermedad fi broquística es incierta. La 
mayoría de los autores consideran que se debe a trastornos 
de los niveles cíclicos de estrógeno y progesterona ováricos, 
acompañados por una respuesta alterada de los tejidos 
mamarios, en las mujeres que se acercan a la menopausia.
Hay dos componentes en el cambio fi broquístico, que se 
dividen en no proliferativos y proliferativos.
Los quistes y la fi brosis representan cambios 
fi broquísticos no proliferativos
Macroscópicamente, las áreas de enfermedad fi broquística 
aparecen como áreas fi rmes que reemplazan el tejido mamario, 
con consistencia de caucho, en el que puede haber quistes 
visibles.
Los quistes son un componente notable, cuya incidencia 
crece al acercarse la menopausia. Varían de tamaño, desde 
los que sólo son detectables por histología, hasta lesiones 
palpables de 1 a 2 cm de diámetro. Los quistes están recu-
biertos por epitelio plano, derivado de la unidad lobular-
ductal, llenos de líquido acuoso. El epitelio que recubre los 
conductos quísticos puede transformarse de un tipo normal 
cúbico bajo a un tipo cilíndrico (transformación cilíndrica). 
En muchos casos, el epitelio que recubre los conductos 
quísticos sufre un tipo de metaplasia similar al epitelio de 
las glándulas apocrinas normales (metaplasia apocrina)
(fi gura 20-3).
La fi brosis se caracteriza por un mayor depósito de colá-
gena alrededor de conductos quísticamente dilatados, den-
tro del tejido mamario. La enfermedad fi broquística puede 
manifestarse como reemplazo del tejido mamario por tejido 
fi broso denso, lo que se denomina fi brosis mamaria, en 
especial en mujeres posmemopáusicas.
En el cambio fi broquístico pueden verse 
cambios proliferativos epiteliales
Es posible ver hiperplasia epitelial en cerca de 30% de los 
casos de enfermedad fi broquística; ello es importante porque 
este tipo de cambio se asocia con un aumento en el riesgo 
de desarrollo subsecuente de carcinoma (fi gura 20-4).
En la mayoría de los casos, la citología y la arquitectura 
del epitelio proliferante no muestran atipia, estas lesiones 
se clasifi can como hiperplasia de tipo usual. En otros casos, 
existen anormalidades en la citología y la arquitectura celu-
lar, lo que se denomina hiperplasia atípica (fi gura 20-5d).
En las pacientes que tienen hiperplasia de tipo usual (cerca 
de 25% de los casos de enfermedad fi broquística), el riesgo 
relativo de desarrollo subsecuente de carcinoma aumenta dos 
veces; en las que tienen hiperplasia atípica (cerca de 5%), el 
riesgo de desarrollo ulterior de carcinoma aumenta cuatro 
veces.
P
C
F
Figura 20.3 Cambio fi broquístico. En el cambio fi broquístico hay 
proliferación de conductos, tejido lobular y tejidos de soporte del 
estroma, formando una masa con espacios quísticos (C) y tejido 
fi broso (F). El epitelio de algunos conductoses reemplazado por 
epitelio eosinófi lo inténsamente teñido, (P) que recuerda el de las 
glándulas apocrinas normales.
20Enfermedades de la glándula mamaria
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Las lesiones esclerosantes de la glándula 
mamaria con frecuencia se detectan por 
estudios radiológicos
Varias lesiones de la mama se caracterizan por la presencia 
de un componente fi broso predominante, que forma un 
área localizada de esclerosis colagenosa irregular, estrellada, 
en la cual también hay elementos epiteliales presentes. Estas 
lesiones se vuelven signifi cativas en la práctica clínica 
moderna puesto que pueden ser confundidas en un estudio 
mamográfi co de detección con un carcinoma. Los tipos 
principales son:
• Adenosis esclerosante. Esta puede presentarse como 
una lesión solitaria palpable en mujeres jóvenes, 
además de verse en las áreas de cambio fi broquístico en 
mujeres de más edad. Hay proliferación del estroma 
que reacciona a hormonas, y células mioepiteliales, que 
separan y comprimen acinos y conductos, formando 
cordones celulares. (fi guras 20-4c y 20-6).
c
Figura 20.5 Histología en el lóbulo.
(a) En el lóbulo normal el epitelio que 
recubre los lobulillos es cúbico, con 
núcleos regulares pequeños.
(b) En algunos tipos de hiperplasia de 
los conductos, células cilíndricas 
pueden remplazar el epitelio cúbico en 
los conductillos (transformación 
cilíndrica).
(c) La hiperplasia de tipo usual se 
caracteriza por crecimiento epitelial 
desordenado, con núcleos estratifi cados 
citológicamente benignos pero 
superpuestos.
(d) En la hiperplasia atípica, las células 
son monótonas y están distribuidas 
regularmente, con formación de 
espacios glandulares.
a
b
Figura 20.6 Adenosis esclerosante. El lóbulo mamario está 
distorsionado por crecimiento excesivo del estroma intralobular y 
conductillos pequeños proliferantes, que se comprimen formando 
cordones y hendiduras.
Figura 20.4 Cambio 
fi broquístico. (a) En el 
cambio fi broquístico el estroma 
intralobular es reemplazado 
por tejido colágeno, y hay 
dilatación quística frecuente 
de conductos pequeños 
recubiertos por epitelio de 
citología benigna. Es común la 
metaplasia apocrina como 
recubrimiento de los quistes, 
teñidos de rosa intenso.. 
(b) En una proporción de los 
pacientes hay cambios 
epiteliales proliferativos 
dentro de los lobulillos 
(hiperplasia epitelial). Esto da 
como resultado expansión de 
la celularidad en el interior 
de los lóbulos. El examen 
histológico puede distinguir 
entre la hiperplasia del tipo 
usual, en la que no hay atipia 
citológica o arquitectónica, y 
la hiperplasia atípica, en la 
cual la arquitectura o la 
citología son motivo de 
preocupación. 
(c) La adenosis esclerosante se 
caracteriza por la proliferación 
de elementos tanto 
estromales como epiteliales 
dentro del lóbulo. Este patrón 
puede simular la histología de 
algunos tipos de carcinoma. 
Histología en el lóbulo
20 PATOLOGÍAPatología clínica
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• Las cicatrices radiales y las lesiones esclerosantes 
complejas están compuestas por tejido colágeno y 
elástico, que aprisionan y distorcionan conductillos. Se 
requiere un examen histológico cuidadoso de estas 
lesiones, ya que algunas formas de carcinoma 
(carcinoma tubular) pueden adoptar una forma de 
crecimiento.
El fi broadenoma se presenta como un tumor 
móvil en la mama de las mujeres jóvenes
Una de las lesiones que es más a menudo responsable de 
formar una masa en la mama es el fi broadenoma, una 
proliferación localizada benigna de abundante estroma y 
estructuras epiteliales ramifi cadas semejantes a conductos. 
Existe debate sobre la posibilidad de que esta lesión sea una 
verdadera neoplasia, o que en realidad represente una 
forma nodular de hiperplasia. Los fi broadenomas se ven 
con más frecuencia en mujeres de 25 a 35 años de edad, 
como lesiones solitarias bien circunscritas; la presencia de 
focos pequeños de lesiones histológicamente similares tam-
bién puede ser un componente del cambio fi broquístico. 
Desde el punto de vista clínico, éstos se presentan como 
tumores lisos, fi rmes y móviles algunas veces dífi ciles de 
evaluar en la exploración física al deslizarse entre el dedo y 
el pulgar de la mano que palpa. Esta propiedad móvil elu-
siva da origen a la expresión coloquial ‘mama de ratona’.
Macroscópicamente, los fi broadenomas suelen medir 1 a 
4 cm de diámetro, y aparecen como lesiones blancas, bien 
circunscritas y fi rmes, con consistencia de caucho. Tienen 
superfi cie de corte lustrosa y consistencia fi rme.
Hay dos componentes en su histología (fi gura 20-7): el 
componente epitelial, que forma estructuras complejas como 
glándulas ramifi cadas, revestidas con epitelio de tipo ductal, 
y el componente estromal, correspondiente a estroma de 
tejido fi broso celular laxo, situado alrededor de las áreas 
epiteliales.
ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS 
DE LA MAMA
TUMORES MAMARIOS BENIGNOS
Los tumores benignos de la mama son menos 
comunes que los malignos
Existen varios tumores benignos de la glándula mamaria. 
La mama también puede ser el sitio de desarrollo de tumo-
res benignos de los tejidos de sostén, por ejemplo lipomas 
y leiomiomas. Los principales tumores benignos de la mama 
son hamartomas, adenomas, papilomas canaliculares y tumo-
res fi lodes.
Los hamartomas se descubren en mamografías 
de detección
Los estudios mamográfi cos de detección están revelando 
actualmente varias lesiones mamarias benignas asintomáti-
cas, las cuales llaman la atención de los patólogos ya que 
en la actualidad se les reseca o somete a biopsia. Los hamar-
tomas semejan fi broadenomas macroscópicamente. Están 
constituidos por una masa de estroma fi broso que encierra 
estructuras lobulares y de conductos.
Los papilomas de los conductos son una causa 
común de secreción sanguinolenta del pezón
Los papilomas del epitelio de los conductos mamarios pueden 
surgir como lesiones solitarias o múltiples. Los papilomas
solitarios suelen localizarse en los conductos galactóforos 
más grandes cerca del pezón. Son más comunes en mujeres 
maduras, y una causa frecuente de secreción sanguinolenta 
del pezón (fi gura 20-8). Las lesiones usualmente miden de 1 
a 2 cm, y consisten en un estroma de soporte delicado 
cubierto por una capa doble de células epiteliales cúbicas o 
E
S
Figura 20.7 Fibroadenoma. El fi broadenoma está constituido por 
componentes epitelial (E) y estromal (S). Aunque las lesiones 
forman masas circunscritas localizadas, se cree que son 
hiperplásicas más que neoplásicas.
Figura 20.8 Papiloma de la mama. Se muestra un papiloma 
mamario dentro de un conducto dilatado. Está compuesto por 
frondas de tejido, con un estroma vascular cubierto por dos capas 
de epitelio del conducto.
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cilíndricas bajas, que semejan el recubrimiento de un con-
ducto; en lesiones más grandes el conducto a menudo está 
dilatado. Los cambios malignos son raros.
Los papilomas múltiples son mucho menos comunes que 
las lesiones solitarias, y se localizan en conductos más peque-
ños, más profundamente en las mamas de mujeres jóvenes. 
Este tipo está asociado con un aumento en el riesgo relativo 
de desarrollo posterior de carcinoma mamario.
Los adenomas de la mama son tumores 
primarios poco comunes
En comparación con las lesiones proliferativas nodulares, 
como los fi broadenomas y las lesiones esclerosantes, los 
adenomas mamarios verdaderos son raros.
Los adenomas tubulares ocurren en mujeres jóvenes, y 
están compuestos por glándulas de forma tubular regular 
y un estroma mínimo. No hay un riesgo asociado de desa-
rrollo de carcinoma.
El adenoma del pezón se presenta por lo común como 
ulceración y enrojecimiento del pezón, y se confunde clínica-
mente con la enfermedad de Paget del pezón (pág. 446). 
Estas lesiones están compuestas por estructuras similares a 
conductos, asociadas con un estroma de colágeno.
Los tumores fi lodes están compuestos tanto 
por elementos epiteliales como estromales
Un tumor fi lodes está compuestopor espacios similares a 
hendiduras con recubrimiento epitelial, rodeados por un 
estroma de células fusiformes (fi gura 20-9). Estas lesiones 
eran llamadas anteriormente ‘cistosacomas fi lodes’ y ‘fi broade-
nomas gigantes’, pero en la actualidad se recomienda evitar 
esos nombres.
En la clínica, los tumores se presentan como un tumor 
en el tejido mamario, y pueden verse a cualquier edad 
después de la pubertad, aunque en su mayor parte se 
encuentran después de los 40 años. Macroscópicamente 
son lesiones blancas con consistencia de caucho, en las 
cuales pueden verse un patrón verticilado de espacios como 
hendiduras y áreas sólidas.
El aspecto histológico de estas lesiones es variable, y es 
posible clasifi car estos tumores como benignos, de bajo poten-
cial maligno, o defi nitivamente malignos.
En el 90% de los casos, tanto los elementos estromales 
como los epiteliales son benignos, y no son motivo de 
preocupación. Sin embargo, en el 10% restante hay carac-
terísticas atípicas de los elementos estromales, con pleomor-
fi smo y mitosis, que conducen a una califi cación de bajo 
potencial maligno o defi nitivamente maligna.
Desde el punto de vista de comportamiento biológico, 
en su mayor parte los tumores fi lodes son benignos, pero 
alrededor de 10% presentan recurrencias de manera local. 
Los tumores con características histológicas atípicas tienden 
a recaer, y la muy reducida minoría con características his-
tológicas marcadamente atípicas (clasifi cada como maligna) 
puede diseminarse, con desarrollo de metástasis.
TUMORES MALIGNOS DE LA MAMA
El carcinoma de la mama afecta a una de cada 
diez mujeres
Los tumores malignos de la mama femenina son extrema-
damente comunes, y representan 20% de todas las malig-
nidades en mujeres.
Alrededor de una de cada diez mujeres desarrollará car-
cinoma mamario en algún momento de su vida. La inciden-
cia aumenta notablemente durante los años reproductivos, 
y disminuye a partir de la edad de la menopausia, cerca de 
los 50 años. El factor de riesgo principal del cáncer de 
mama se relaciona con la exposición a estrógenos, lo que 
tiene que ver con varios factores epidemiológicos asociados 
con el aumento en el riesgo de la enfermedad.
La mayoría de los tumores son carcinomas invasores, que 
se originan en los conductos terminales y unidades lobulares, 
formando carcinomas invasores lobulares o carcinomas 
invasores de los conductos. El carcinoma mamario también 
puede encontrarse en una etapa previa a la invasión, en la 
forma de carcinoma in situ de los conductos o lóbulos 
mamarios (carcinoma ductal in situ y carcinoma lobulillar 
in situ), que constituye un factor de riesgo para el desarrollo 
de carcinoma invasor posteriormente.
Además de los dos grupos principales de carcinoma, de 
los conductos y lobular, hay tipos especiales de carcinoma 
mamario que son menos comunes y que con frecuencia se 
asocian con un mejor pronóstico, como el carcinoma tubu-
lar y el carcinoma mucinoso.
El carcinoma de la mama se presenta en cuatro formas 
principales:
• Un tumor palpable en la mama que las propias 
pacientes detectan cada vez más, como resultado de la 
educación sobre la salud.
• Anormalidad detectada en mamografía como resultado 
del desarrollo de programas de detección del cáncer 
mamario.
• Hallazgo histológico incidental en tejido mamario 
resecado por otra causa.
• Primera manifestación de enfermedad metastásica (pág. 
449).
S
Figura 20.9 Tumor fi loides. Los tumores fi loides están 
constituidos por un estroma de células fusiformes (S) y espacios de 
tipo hendidura recubiertos por epitelio.
20 PATOLOGÍAPatología clínica
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El carcinoma intraductal de la mama es una 
forma de carcinoma in situ
El carcinoma ductal in situ (CDIS) puede presentarse como 
un nódulo en el tejido mamario (cerca de 5% de esos casos), 
o detectase como una anormalidad mamográfi ca (cerca de 
20% de esos casos). Es más común en mujeres entre 40 y 
60 años de edad.
Histológicamente, las células atípicas llenan y distienden 
conductos de tamaño mediano (fi gura 20-10). Hay dos tipos 
histológicos principales: de grado bajo y de grado alto. En 
los CDIS de grado alto, los conductos están dilatados por 
masas sólidas de epitelio atípico, o con necrosis central, con 
pleomorfi smo nuclear signifi cativo. En los CDIS de grado 
bajo las células son monótonas y forman patrones micropa-
pilares o cribiformes complejos, con expansión del conducto.
Se ha estimado que, cerca de 30% de los casos no tratados 
avanzarán a carcinoma invasor. Si se tratan con mastectomía 
tienen un pronóstico excelente. 
El carcinoma lobulillar in situ aumenta el 
riesgo de cáncer invasor en ambas mamas
El carcinoma lobulillar in situ constituye cerca de 6% de 
todos los casos de cáncer mamario. No suele presentarse 
como una masa palpable, sino que frecuentemente se 
encuentra como un hallazgo histológico en tejido mamario 
resecado a causa de una mamografía sospechosa. Histoló-
gicamente, las células llenan los lóbulos mamarios (fi gura 
20-11).
La importancia de este diagnóstico radica en el hecho de 
que conlleva un riesgo alto de desarrollo subsecuente de car-
cinoma invasor. Se ha estimado que alrededor de 20% de las 
pacientes con carcinoma lobulillar in situ desarrollarán car-
cinoma invasor después de 20 años. El riesgo de neoplasia 
está presente en ambas mamas, no sólo en la mama que 
presenta la enfermedad in situ, y puede generarse cualquiera 
de los carcinomas invasores, lobular o ductal.
La enfermedad de Paget del pezón es un tipo 
de propagación de tumor in situ a la piel
La enfermedad de Paget del pezón es un tipo de propaga-
ción in situ de carcinoma intraductal de la mama.
Las pacientes presentan enrojecimiento, engrosamiento y 
descamación de la piel del pezón y de la aréola, similar a 
eccema (fi gura 20-12a), seguida ocasionalmente por ulcera-
ción. Cualquier dermatitis de tipo excematosa en el pezón 
debe llevar a considerar este diagnóstico.
Histológicamente, la epidermis del pezón y de la aréola 
está infi ltrada por células epiteliales neoplásicas pleomórfi -
cas, pálidas y grandes, llamadas ‘células de Paget’, que 
suelen estar dispersas a lo largo de la capa basal (fi gura 
20-12b).
Los trastornos eccematosos o infl amatorios del pezón 
siempre deben considerarse con suspicacia, y debe practi-
carse una biopsia para excluir la enfermedad de Paget.
a b
C
S
c
L
S
Figura 20.11 Carcinoma lobulillar in situ de la mama. En el 
carcinoma de la mama no invasor se mantiene la arquitectura 
lobular normal, pero los lóbulos (L) están aumentados de tamaño, 
repletos con células atípicas que los llenan y expanden. La 
membrana basal permanece intacta, y no hay evidencia de 
invasión del estroma (S).
Figura 20.10 Carcinoma ductal in situ de la mama. (a) El CISC de 
grado alto muestra pleomorfi smo, a menudo con necrosis central 
con calcifi caciones. (b) El CDIS de grado bajo se caracteriza por 
patrones arquitecturales complejos con células monótonas. (c) 
Histología de CDIS de grado alto que muestra calcifi cación en una 
zona necrótica.
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El carcinoma invasor de la mama se divide en 
seis tipos histológicos principales, de los 
cuales sólo dos son comunes
Hay seis tipos principales de carcinoma mamario invasor, 
cada uno de los cuales recibe su nombre con base en su patrón 
histológico, y ocurren con frecuencia variable.
• Carcinoma ductal invasor, no de tipo especial (55%)
• Carcinoma lobular y del ductal mixto (30%)
• Carcinoma lobular invasor puro (10%)
• Tipos especiales (pág. 448) (5%)
En contraste con lo que ocurre en la neoplasia in situ,
hay invasión a los tejidos locales, con la posibilidad de propa-
gación metastásica.
La apariencia macroscópica del carcinoma 
invasor es determinado principalmente por el 
componente estromal no neoplásico 
El carcinoma invasor de la mama puede variar de tamaño, 
desde menor de 1 mm de diámetro, hasta el de masas que 
ocupan la totalidad de la glándula,aunque la mayoría tie-
nen de 1 a 3 cm de diámetro en el momento del diagnós-
tico. En los últimos años el tamaño de los tumores tratados 
está reduciéndose, al detectarse una proporción creciente 
en una etapa más temprana, gracias a la promoción de la 
autodetección por salud pública, o a programas activos de 
detección mamográfi ca.
El aspecto macroscópico del carcinoma invasor es determi-
nado principalmente por la calidad y cantidad de su com-
ponente estromal. Las respuestas del estroma son importantes 
en la biología de la mayoría de los tumores, y la existencia 
de un estroma de soporte es un requerimiento esencial para 
el crecimiento tumoral.
• La mayoría de los tumores de la mama provocan una 
reacción fi brosa del estroma (respuesta desmoplásica), 
que se presenta como áreas de tejido blanco 
amarillento fi rme, arenoso, con la consistencia de una 
manzana no madura (fi gura 20-13).
• Los tumores que tienen poca respuesta desmoplásica 
están compuestos principalmente por células 
neoplásicas con estroma fi broso, y son de aspecto 
blando y carnoso.
• Algunos carcinomas secretan grandes cantidades de 
mucina al estroma, y se ven blancos, con consistencia 
gelatinosa (carcinoma mucinoso o coloide). 
a
b
P
T
N
Figura 20.13 Cáncer invasor de la mama con abundante 
estroma. En la superfi cie de corte se observa un área de 
carcinoma invasor de la mama como una zona blanca amarillenta 
irregular (T). Debido a la respuesta estromal, estos tumores a veces 
se llaman ‘carcinomas escirrosos’. La respuesta fi brosa del estroma 
ha causado la formación de hoyuelos de la piel suprayacente con 
retracción del pezón (N), que es un signo importante.
Figura 20.12 Enfermedad de Paget del pezón. 
Macroscópicamente (a), la enfermedad de Paget se presenta como 
un exantema rojo, descamativo, alrededor del pezón. 
Histológicamente (b), la parte inferior de la epidermis es 
remplazada por células grandes, pálidas, con núcleos pleomórfi cos 
(P). Éstas son células de carcinoma mamario que se han 
diseminado a lo largo de los conductos galactóforos y del pezón, 
invadiendo la epidermis. En la mama subyacente hay un carcinoma 
ductal in situ o invasor.
20 PATOLOGÍAPatología clínica
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Los tipos más comunes de carcinoma invasor 
de la mama son el ductal y el lobular
El carcinoma ductal invasor es el tipo más común de cáncer 
de mama. Puede presentarse en forma pura, o mezclado con 
otro tipo de carcinoma, más comúnmente el carcinoma lobu-
lar. Las células tumorales invaden el tejido mamario, usual-
mente se produce una respuesta desmoplásica, con formación 
de un estroma fi broso denso (fi gura 20-14). Una minoría de 
los tumores son lesiones de grado bajo, pues la mayoría son 
de los tipos intermedio o de grado alto, pobremente diferen-
ciados. Cuando el carcinoma ductal se mezcla con tumores 
especializados que tienen buen pronóstico (p. ej., carcinoma 
tubular o coloide), el pronóstico es ligeramente mejor que el 
del tumor ductal puro.
El carcinoma lobular invasor es el segundo tipo más 
común de cáncer de mama. Un hecho importante es que 
a menudo el tumor es multifocal dentro de la mama, y se 
asocia con una alta frecuencia de implicación mamaria bila-
teral respecto a otros tipos. Las células tumorales invaden 
el tejido mamario, con una respuesta desmoplásica. De 
manera característica, los tumores se disponen en cordones 
estrechos, lo que se describe como patrón de crecimiento 
‘en fi la india’ (fi gura 20-15).
Aunque son raros, algunos carcinomas 
especializados de la mama se asocian con un 
mejor pronóstico
Aun cuando representan alrededor de 5% de todos los cánceres 
mamarios invasores, ciertos tipos histológicos especializa-
dos de carcinoma invasor están asociados con un mejor 
pronóstico que los tipos ductal y lobular.
Los carcinomas tubulares están compuestos por células 
bien diferenciadas, que forman estructuras tubulares regu-
lares semejantes a conductos pequeños. Aunque represen-
tan 2% de todos los carcinomas invasores, constituyen cerca 
del 20% de los casos detectados con mamografía. General-
mente hay una respuesta desmoplásica con formación de 
estroma fi broso dando un aspecto estrellado. En esta forma de 
carcinoma las células están bien diferenciadas, y este tipo 
histológico se asocia con una buena supervivencia, en com-
paración con el carcinoma ductal convensional.
El carcinoma mucinoso (llamado también ‘carcinoma 
coloide’) es más común en mujeres posmenopáusicas. Las 
células en la lesión secretan mucina al estroma, dando a los 
tumores una estructura viscosa blanda. Este tipo de tumor 
TS
a
b
a
b
Figura 20.14 Adenocarcinoma ductal invasor de la mama. 
Adenocarcinoma ductal infi ltrante moderadamente diferenciado; 
se muestra de manera esquemática (a) y en histología (b). Los 
islotes de tumor invaden el estroma adyacente (S). El tumor aún 
forma estructuras similares a túbulos (T).
Figura 20.15 Carcinoma lobular invasor de la mama. El 
carcinoma lobular invasor de la mama, mostrado de manea 
esquemática (a) y en histología (b), se caracteriza por invasión en 
cordones estrechos de células llamada invasión ‘en fi la india’. Las 
células son menores que las que se ven en los carcinomas ductales 
típicos.
20Enfermedades de la glándula mamaria
449
se asocia con una excelente sobrevida, en comparación con 
los carcinomas ductales de tamaño similar.
Los carcinomas medulares de la mama se ven más a 
menudo en mujeres posmenopáusicas. Forman masas bien 
circunscritas y, al carecer de una respuesta desmoplásica, son 
blandos y carnosos. Las células neoplásicas suelen ser grandes 
y altamente pleomórfi cas y con numerosas mitosis. Es carac-
terística la presencia de un denso infi ltrado de células linfoides 
en la periferia del tumor, que representan una respuesta del 
huésped al tumor. Estas lesiones se asocian con una supervi-
vencia sólo ligeramente mejor que los carcinomas ductales de 
tamaño similar.
El carcinoma de la mama se propaga en una 
forma característica
El carcinoma de la mama se propaga en una forma caracterís-
tica, lo que explica varias de las manifestaciones clínicas comu-
nes de la enfermedad. Es posible que la enfermedad metastásica 
y la recurrencia sean sucesos tardíos, que ocurren muchos años 
después del tratamiento local de la enfermedad.
La propagación local ocurre a la mama adyacente, a la piel 
suprayacente (adherencias de la piel), y de manera profunda 
a los músculos pectorales (fi jación profunda del tumor).
La diseminación linfática se da a través de los linfáticos 
locales en la mama. Cuando está implicado el drenaje lin-
fático de la piel, resulta el aspecto de piel de naranja. La 
diseminación a los ganglios linfáticos axilares, y a los gan-
glios de la arteria mamaria interna, es causada por la embo-
lización de células neoplásicas a los ganglios.
La invasión vascular causa la diseminación del tumor a 
sitios distantes. Los sitios referidos para las metástasis son 
hueso (fracturas patológicas, hipercalcemia, anemia leu-
coeritroblástica, compresión de la médula espinal), pulmón
(disnea), pleura (derrame y disnea) y ovario (tumor de 
Krukenberg, págs. 255 y 433). Es común que se vean impli-
cados otros sitios, pero con menor frecuencia.
En el cáncer de mama, los factores pronósticos 
son utilizados para predecir la sobrevida
El cáncer de mama no es una sola enfermedad, y hay una 
gran variación en la supervivencia después del tratamiento. 
Los factores relacionados con el pronóstico en el cáncer 
mamario revisten importancia clínica porque permiten pro-
porcionar información y asesoría a las pacientes.
La etapa del tumor se considera en general el factor 
pronóstico más poderoso. Actualmente están en uso varios 
sistemas de estadifi cación, como la clasifi cación TNM (págs. 
79 a 81). 
• El tamaño grande del tumor primario (>2 cm), o la 
fi jación a tejidos locales, se asocia con mal pronóstico.
• La propagación a los ganglios linfáticos se asocia con 
reducción signifi cativa en la sobrevida a cincoaños, de 
alrededor de 80 a 60%.
• La propagación vascular de asocia con mal pronóstico 
y supervivencia a cinco años de alrededor de 10%.
La relación entre etapa temprana y buena respuesta clínica 
es una de las principales razones para promover los progra-
mas de detección del cáncer mamario.
El grado del tumor, que se establece con el porcentaje 
de formación glandular, pleomorfi smo y número de mito-
sis, proporciona datos pronósticos adicionales. Los carci-
nomas pueden asignarse a tres grupos, que están relacionados 
con la sobrevida a 10 años:
• Grado I (85%)
• Grado II (60%)
• Grado III (45%)
El tipo histológico del tumor es otro factor pronóstico; 
algunos tipos especializados de cáncer de mama (tubular, 
mucoide) se asocian con mejor pronóstico que los tipos 
ductal y lobular comunes, porque tienen baja propensión 
a las metástasis.
El pronóstico también puede relacionarse con el estatus
de receptores hormonales. Las pacientes con tumores 
mamarios que expresan receptores para estrógeno y pro-
gesterona tienen mayor sobrevida libre de enfermedad que 
las que carecen de ellos. Esto refl eja la diferenciación del 
tumor y la probable respuesta a la terapia antihormonal. 
Perfi les moleculares recientes han identifi cado subtipos de 
tumor con signifi cado pronóstico (fi gura 20-16).
La causa del cáncer de mama es incierta, pero 
hay varios factores de riesgo defi nidos
Estudios epidemiológicos han demostrado que el cáncer de 
mama está relacionado con varios factores de riesgo. Los 
factores ambientales contribuyen con 75% al riesgo, y los fac-
tores genéticos con un 25%.
Factores geográfi cos. La incidencia de la enfermedad es 
cinco veces mayor en los países occidentales desarrollados 
que en los menos desarrollados.
Cáncer mamario familiar. Hay un aumento en el riesgo 
genético de desarrollar cáncer de mama en alrededor de 5% 
de todos los casos (véase el recuadro rosa, pág. 451).
Enfermedades mamarias proliferativas. La hiperplasia 
epitelial usual se asocia con un incremento del riesgo de 
aproximadamente dos veces más de desarrollar carcinoma. 
La hiperplasia atípica se asocia con un incremento de cuatro 
veces en mujeres sin antecedente familiar de cáncer de 
mama, pero el riesgo aumenta 11 veces en la que tienen 
dicho antecedente.
Inicio temprano de la menarquía. Una reducción de 
5% se relaciona con cada año de retraso.
Parto. Un hijo reduce el riesgo en 25%, y cinco hijos en 50%, 
en comparación con lo que ocurre en mujeres nulíparas.
Menopausia tardía. Hay un aumento de 3% en el riesgo 
por cada año de retraso en alcanzar la menopausia.
Hormonas exógenas. Hay un incremento del riesgo en 
pacientes bajo tratamiento de reemplazo hormonal después 
de la menopausia. El riesgo aumenta en mujeres que toman 
anticonceptivos orales combinados. 
Factores dietéticos. Un aumento de 50% en el riesgo de 
desarrollar cáncer de mama se ha relacionado con obesidad 
en el período premenopáusico, así como con una ingestión 
alta de alcohol, pues se estima un aumento de 10% en dicho 
riesgo por cada 10 g de alcohol consumidos al día.
20 PATOLOGÍAPatología clínica
450
El diagnóstico del cáncer de mama se establece usando 
un ‘triple abordaje’:
Clínico. No debe permitirse que mujer alguna que 
tenga una masa en un seno carezca de un diagnóstico 
fi rme. Cada vez más mujeres practican el autoexamen, y 
todos los abultamientos que se descubran deben 
estudiarse clínicamente.
Estudios de imagen. Algunos tipos de cáncer 
mamario no producen masas palpables. Los estudios 
mamográfi cos de detección pueden identifi car lesiones 
por microcalcifi cación, o patrones alterados de los 
tejidos.
Citología por aspiración con aguja fi na. Puede 
obtenerse información diagnóstica aspirando células con 
el uso de una aguja fi na y examen citológico (fi gura 
20-17).
carcinoma mamario
Positividad para
receptor de estrógeno
Edad máxima 50 años
Negatividad para
receptor de estrógeno
Edad máxima 70 años
Positividad
para HER-2
Positividad
para HER-2
Negatividad
para HER-2
Negatividad
para HER-2
fenotipo
luminal B 20%
de los casos
Sobre-expresión
de HER-2 
10% de los casos
fenotipo
luminal A 50%
de los casos
Fenotipo tipo
basal 20%
de los casos
mejor pronóstico mal pronósticomejor pronóstico Mal pronóstico
asociado con
lesiones de grado alto
La mayoría de los
tumores BRCA1 tienen
este fenotipo
Diagnóstico del cáncer de mama
Figura 20.17 Citología por aspiración con aguja fi na. La 
aspiración de tumores mamarios con una aguja fi na puede 
producir preparaciones citológicas que son confi ables para el 
diagnóstico de la naturaleza de la lesión. En este caso, los 
núcleos grandes con un patrón de cromatina anormal indican 
un carcinoma.
Figura 20.16 Clasifi cación molecular del cáncer de mama. La aplicación de los perfi les génicos ha permitido la identifi cación de 
subtipos de carcinoma relacionados con el pronóstico con base en la expresión de receptores de estrógeno (RE) y HER-2 (llamado 
también ErbB2 o Neu, una tirosincinasa miembro de la familia del receptor ErbB). El mal pronóstico del fenotipo basal puede 
confi rmarse demostrando la expresión de queratinas específi cas. El fármaco herceptina puede usarse para tumores que expresan HER-2.
20Enfermedades de la glándula mamaria
451
El carcinoma mamario es raro en varones
El adenocarcinoma de la mama en el varón representa apenas 
1% de todos los casos de cáncer de mama. Las lesiones 
corresponden al mismo espectro visto en la mama feme-
nina, con excepción del carcinoma in situ lobular (puesto 
que el varón carece de tejido lobular). La enfermedad de 
Paget (págs. 446 a 447) también se puede encontrar en 
varones, y cualquier eccema del pezón debe verse con la 
misma sospecha que en las mujeres.
La invasión de la pared torácica se ve con mayor frecuen-
cia en el varón, posiblemente a causa del tamaño pequeño 
de la mama, y más a menudo las lesiones están avanzadas 
localmente en el momento del diagnóstico. Una alta pro-
porción de los tumores son positivos para receptores de 
estrógenos (RE), lo cual hace posible la terapia antiestró-
geno en la mayoría de los casos.
Si se excluyen los carcinomas, otros tumores 
malignos son raros en la glándula mamaria
Aparte de los carcinomas, los tumores malignos no son 
comunes en la mama. Se ha mencionado que los tumores
fi lodes pueden ser malignos (pág. 447) y causar invasión 
local y metástasis.
Los sarcomas primarios de la mama no son comunes, y 
los principales tipos descritos son angiosarcomas, histioci-
tomas fi brosos malignos, y fi brosarcomas.
Los linfomas pueden presentarse en la mama como enfer-
medad primaria, o como parte de un linfoma sistémico.
La ginecomastia del varón es más 
comúnmente idiopática
La mama masculina normalmente no está desarrollada y es 
inactiva; consiste en tejido fi broadiposo con conductos 
galactóforos rudimentarios. El crecimiento de la mama 
masculina, llamado ginecomastia, puede ser unilateral 
(70% de los casos) o bilateral. En la mayoría de los casos 
es idiopática, y se presenta poco después de la pubertad. 
Otras causas incluyen:
• Síndrome de Klinefelter (pág. 407).
• Exceso de estrógeno (cirrosis, pubertad, tumor 
suprarrenal, estrógenos exógenos).
• Exceso de gonadotropina (tumor testicular).
• Exceso de prolactina (enfermedad hipotalámica o 
hipofi saria).
• Fármacos: (espironolactona, clorpromacina, digital).
El crecimiento de la mama se manifi esta como una masa 
fi rme, elevada, con consistencia de caucho por debajo del 
pezón (fi gura 20-18).
Alrededor de 5% de los casos de cáncer de mama se 
asocian con una predisposición genética dominante 
penetrante. La sospecha clínica es obligatoria en caso 
de varios sujetos afectados en una familia, pacientes 
con inicio temprano de la enfermedad, pacientes con 
cánceres mamarios bilaterales, pacientes con cáncer 
ovárico y mamario, y familias en las que hay cánceres 
de mama, ováricos, endometriales y del colon, o 
sarcomas, tanto en varones como en mujeres.
Se han observadomutaciones de la línea germinal 
en varios genes, todos ellos implicados en el 
mantenimiento de la integridad genética, lo cual lleva 
a un mayor riesgo de cáncer mamario.
• De todas las familias con un antecedente familiar 
fi rme de cáncer de mama, muchas tienen una 
anormalidad en los genes BRCA1 o BRCA2, asociada 
también con el desarrollo de carcinoma del ovario. 
El riesgo de cáncer mamario hacia los 70 años de 
edad es de 35% para BRCA1 y 50% para BRCA2.
• Alrededor de 5% de las familias tienen una 
mutación del gen p53 (síndrome de Li-Fraumeni). 
Los miembros de la familia desarrollan una gama 
amplia de otros tumores además del cáncer de 
mama.
• La enfermedad de Cowden asociada con 
mutaciones de PTEN incluye el cáncer de mama 
como parte del síndrome.
• Mutaciones en CHEK2, ATM, NBS1, RAD50, BRIP1 y 
PALB2 se asocian con duplicación del riesgo de 
cáncer mamario.
• Hasta el año 2007, 50% de casos familiares no 
tenían un gen identifi cado.
D
T
Cáncer mamario familiar
Figura 20.18 Ginecomastia. En la ginecomastia los conductos 
galactóforos simples (D) aumentan de tamaño, a menudo con 
proliferación de la capa epitelial, y con un aumento del tejido 
fi broso alrededor de los conductos (T), que puede ser 
marcadamente colagenoso.
20 PATOLOGÍAPatología clínica
452
Caso 1 Mujer con carcinoma de mama
Una vendedora retirada de 67 años de edad se presenta a 
su médico refi riendo que desde hace un mes advierte una 
masa en el seno derecho. A la exploración física esta masa 
es fi rme, mal defi nida, con adherencia a la piel, y está fi ja 
al músculo pectoral subyacente. Mide unos 4 cm en su 
diámetro mayor. En la axila derecha hay ganglios linfáticos 
crecidos palpables.
La citología por aspiración con aguja fi na (CAAF) 
confi rma que hay células de carcinoma presentes. La 
paciente se somete a mastectomía simple con 
vaciamiento axilar. Las muestras quirúrgicas se envían al 
laboratorio para examen patológico.
El examen histológico revela un adenocarcinoma ductal 
invasor grado 3, no de tipo especial. Cuatro de los 
ganglios linfáticos eran positivos para carcinoma 
metastásico.
1. ¿Cuál es la incidencia del cáncer de mama?
2. ¿Cuáles son los benefi cios de la CAAF, y cuáles son 
las características de malignidad en la preparación 
de citología?
3. ¿Cómo y a dónde se propaga el carcinoma de la 
mama?
4. Cuando vea a la paciente para discutir el pronóstico, 
¿cómo puede usar su conocimiento de la evolución 
natural de la enfermedad en su exposición?
5. ¿Cuáles otros resultados de los estudios patológicos 
estaría interesado en conocer en relación con el 
tumor antes de ver a la paciente?
Caso 2 Mamografía sospechosa
Una mujer de 60 años de edad asiste para un estudio de 
detección; Tiene buena salud. En su mamografía se 
evidencia una lesión espiculada y es llamada para 
evaluación. No hay masa palpable clínicamente. El aspecto 
radiológico se considera sospechoso de carcinoma, y se 
practica una citología por aspiración con aguja fi na, que 
revela células de carcinoma. La lesión se localiza con un 
marcador de alambre, y se somete a resección terapéutica 
y muestreo de ganglios linfáticos. Las muestras quirúrgicas 
se envían al laboratorio para análisis.
La histología revela un carcinoma tubular pequeño (0.9 cm 
de extensión máxima) grado 1. Los cinco ganglios 
linfáticos están libres de tumor.
1. ¿Qué características histológicas se evalúan para 
determinar el grado histológico de un carcinoma 
mamario?
2. Aparte del grado, ¿qué otras características pueden 
ser útiles a fi n de predecir el pronóstico para una 
mujer con carcinoma de mama?
3. ¿Cuál es el pronóstico?
Caso 3 Masas mamarias y dolor axilar
Una mujer de 44 años de edad se presenta a su médico 
con un área mal defi nida de abultamientos y dolor en el 
cuadrante superior externo de la mama, que ha estado 
causándole molestia desde que inició un curso de salto en 
paracaídas, hace cerca de tres meses. Por lo demás está 
bien. Una historia clínica completa revela que siempre ha 
tenido irregularidades menstruales, ha tomado la píldora 
anticonceptiva, y también ha notado recientemente dolor 
axilar derecho. En el pasado ha experimentado dolor 
mamario, en particular premenstrual. En la exploración 
presenta múltiples nódulos en ambas mamas, muchos de 
las cuales parecen ser de los quistes. Se practica una 
aspiración con aguja fi na y se drena líquido quístico. Este 
estudio revela grupos de células benignas que muestran 
metaplasia apocrina. Se establece un diagnóstico de 
cambio fi broquístico (CFQ).
1. ¿Cuán común es el cambio fi broquístico, y cuál es su 
etiología?
2. ¿Cuáles son los componentes del cambio 
fi broquístico?
3. ¿Cuál de estas características es importante con 
respecto al aumento en el riesgo de desarrollar 
carcinoma mamario, y que tan alto es el riesgo?
4. ¿Cuál es la causa probable del dolor axilar?
En la página 593 se proporcionan respuestas breves a estas preguntas basadas en casos.
Preguntas basadas en casos
	PATOLOGÍA CLÍNICA
	20. ENFERMEDADES DE LA GLÁNDULA MAMARIA
	La mama normal
	Los tejidos contienen epitelio y estroma que responden a los estímulos endocrinos
	Trastornos inflamatorios de la mama
	La mastitis y el absceso mamario son complicaciones de la lactancia
	La necrosis grasa se presenta después de traumatismos, y puede simular clínicamente (...)
	La ectasia ductal es causada por inflamación y daño de los tejidos que rodean el conducto (...)
	Enfermedades benignas de la mama
	El cambio fibroquístico es común con el avance de la edad
	Los quistes y la fibrosis representan cambios fibroquísticos no proliferativos
	En el cambio fibroquístico pueden verse cambios proliferativos epiteliales
	Las lesiones esclerosantes de la glándula mamaria con frecuencia se detectan por (...)
	El fibroadenoma se presenta como un tumor móvil en la mama de las mujeres jóvenes
	Enfermedades neoplásicas de la mama
	Tumores mamarios benignos
	Los tumores benignos de la mama son menos comunes que los malignos
	Los hamartomas se descubren en mamografías de detección
	Los papilomas de los conductos son una causa común de secreción sanguinolenta del pezón
	Los adenomas de la mama son tumores primarios poco comunes
	Los tumores filodes están compuestos tanto por elementos epiteliales como estromales
	Tumores malignos de la mama
	El carcinoma de la mama afecta a una de cada diez mujeres
	El carcinoma intraductal de la mama es una forma de carcinoma in situ
	El carcinoma lobulillar in situ aumenta el riesgo de cáncer invasor en ambas mamas
	La enfermedad de Paget del pezón es un tipo de propagación de tumor in situ a la piel
	El carcinoma invasor de la mama se divide en seis tipos histológicos principales, de los (...)
	La apariencia macroscópica del carcinoma invasor es determinado principalmente por el (...)
	Los tipos más comunes de carcinoma invasor de la mama son el ductal y el lobular
	Aunque son raros, algunos carcinomas especializados de la mama se asocian con un (...)
	El carcinoma de la mama se propaga en una forma característica
	En el cáncer de mama, los factores pronósticos son utilizados para predecir la sobrevida
	La causa del cáncer de mama es incierta, pero hay varios factores de riesgo defi nidos
	El carcinoma mamario es raro en varones
	La ginecomastia del varón es más comúnmente idiopática
	FIGURAS
	Figura 20.1
	Figura 20.2
	Figura 20.3
	Figura 20.4
	Figura 20.5
	Figura 20.6
	Figura 20.7
	Figura 20.8
	Figura 20.9
	Figura 20.10
	Figura 20.11
	Figura 20.12
	Figura 20.13
	Figura 20.14
	Figura 20.15
	Figura 20.16
	Figura 20.17
	Figura 20.18