Hígado, vías biliares y pancreas

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14Hígado, vías biliares y páncreas
ENFERMEDADES DEL HÍGADO
 Existen diferencias funcionales en los 
hepatocitos dentro del lóbulo hepático 
El hígado está constituido por hepatocitos que son una forma 
de células epiteliales dispuestas en placas o trabéculas. La 
sangre es abastecida por ramas de la arteria hepática, así 
como de la vena porta. Después de que la sangre ha pasado 
entre las placas de hepatocitos, en los espacios sinusoidales, 
es drenada a través de ramas de la vena hepática. La bilis 
producida por hepatocitos drena del hígado por conductos 
biliares ramifi cados. El principal tejido conectivo del hígado 
es un armazón delicado de reticulina que da soporte a los 
hepatocitos. Los tractos portales dan paso a ramas de la 
vena porta, arteria hepática y conductos biliares, rodeados 
por colágeno (fi gura 14-1).
No todos los hepatocitos son iguales. Los hepatocitos de 
diferentes partes del lóbulo hepático tienen distintas pro-
piedades metabólicas, lo que hace que cada tipo sea vulne-
rable a diversas clases de procesos patológicos. 
Los hepatocitos situados en el centro del lobulillo, cerca 
de las venas (zona 3 del acino), reciben sangre que está relati-
vamente agotada de oxígeno, lo que las hace muy vulnerables
al daño causado por hipoxia o perfusión defi ciente. Los 
hepatocitos en esta zona central también tienen un nivel 
bajo de enzimas oxidantes, pero un alto nivel de esterasas 
que generan sustancias metabólicas intermediarias que son 
vulnerables a ciertas toxinas, como por ejemplo el parace-
tamol (acetaminofén).
En contraste, los hepatocitos en la periferia del lobulillo, 
cerca de los tractos portales (zona 1 del acino) están bien 
abastecidos de sangre y estas células resisten el daño por 
perfusión defi ciente. Además, no son lesionados por ciertos 
agentes, ya que carecen de enzimas para la conversión de 
intermediarios tóxicos.
Figura 14.1 Histología del hígado. En esta preparación teñida 
para mostrar reticulina, los hepatocitos (morado) están dispuestos 
en placas soportados por reticulina (negro fi no). Un tracto portal 
(P) contiene colágeno (negro grueso). Una vena central (V) 
también está rodeada por un poco de colágeno.
• Metabolismo de los carbohidratos. El hígado es un 
sitio de almacenamiento de glucógeno y fuente 
principal de glucosa del plasma.
• Metabolismo de las grasas. El hígado es central en la 
transformación de las grasas dietéticas a lipoproteínas 
que ingresan en la sangre para metabolismo periférico.
• Metabolismo de las proteínas. El hígado es un sitio 
de orden mayor de síntesis de proteínas, sobre todo de 
proteínas del plasma. Grupos importantes son la 
albúmina, factores de coagulación, proteínas de 
transporte para hierro y cobre y la mayor parte de las 
proteínas de fase aguda. Varios de los signos y 
síntomas de las enfermedades crónicas del hígado son 
un refl ejo de la defi ciencia de la síntesis de estas vitales 
proteínas del plasma. El hígado también es un sitio 
mayor de catabolismo de las proteínas dando lugar a la 
formación de urea.
• Síntesis de bilis. El hígado secreta bilis que contiene 
bilirrubina, colesterol, electrólitos y sales biliares. En la 
enfermedad, el metabolismo anormal de la bilirrubina 
es la base de la ictericia.
• Almacenamiento. El hígado almacena glucógeno, 
hierro, cobre y vitaminas liposolubles, que en la 
enfermedad pueden llegar a cantidades 
patológicamente excesivas.
• Destoxifi cación. El hígado destoxifi ca ciertos fármacos 
y muchos metabolitos, sobre todo compuestos 
nitrogenados y hormonas esteroides.
V
P
Puntos clave
Principales funciones del hígado
14 PATOLOGÍAPatología clínica
276
 Sólo existen algunos patrones clínicos 
principales de las enfermedades del hígado
El hígado tiene un conjunto restringido de respuestas pato-
lógicas a la enfermedad y, por tanto, existen sólo algunos 
patrones de enfermedades del hígado.
• La colestasis y la ictericia obstructiva se presentan 
debido a la lesión u obstrucción de los conductos 
biliares, tanto intrahepáticos como extrahepáticos.
• La hepatitis aguda ocurre en las enfermedades que 
ocasionan necrosis de las células hepáticas, asociadas 
con infl amación, de las cuales, las más comunes son la 
infección viral o el daño tóxico.
• La hepatitis crónica se produce cuando hay una 
infl amación hepática continua por más de seis meses. 
También puede deberse a muchas causas, como las 
enfermedades virales o las mediadas desde el punto de 
vista inmunitario. Este trastorno progresa de manera 
habitual al desarrollo de fi brosis hepática.
• La cirrosis es el punto fi nal común de la destrucción de las 
células hepáticas sufrido durante un tiempo prolongado 
que culmina en la formación de fi brosis, por cualquiera 
que sea la causa. El hígado desarrolla una extensa 
cicatrización, asociada con la formación de nódulos de 
células hepáticas regeneradas. El desarrollo de este tipo de 
respuesta, causa distorsión en la arquitectura del hígado, y 
conduce a un aumento de la presión al retorno en los 
vasos sanguíneos portales (hipertensión portal).
El daño del hígado puede evaluarse con pruebas bioquí-
micas de sangre. Los estudios de investigación de un 
paciente con sospecha de enfermedad del hígado se indican 
en la fi gura 14-2.
Enfermedades del hígado -medicina de laboratorio y estudios
Bioquímica: las pruebas de función hepática dan una 
buena idea de la causa probable de la enfermedad 
del hígado. Ciertos patrones de anormalidad sugieren 
un tipo particular de enfermedad del hígado, aunque 
ninguno es específico.
Fosfatasa alcalina: es una enzima localizada en la 
membrana celular de los canalículos biliares. Las 
concentraciones muy altas indican enfermedad del 
sistema biliar (colestasis intrahepática, obstrucción 
biliar extrahepática o cirrosis biliar primaria). Las 
concentraciones moderadas son menos útiles para 
predecir la causa de la enfermedad del hígado.
Transaminasas: son enzimas localizadas en el 
citoplasma del hepatocito. Las concentraciones altas 
en la sangre reflejan necrosis activa de células 
hepáticas por cualquier causa. La ALT es más 
específica para el hígado que la AST. Puede 
observarse un aumento leve de las transaminasas en 
la colestasis, asi como también en la activación de las 
enzimas por medicamentos tales como los 
anticonvulsivantes. Las concentraciones elevadas de 
γ-glutamil transpeptidasa son un signo sensible de 
daño de célula hepática, aunque no son específicas 
para la causa.
Bilirrubina conjugada: es secretada por células 
hepáticas. Las concentraciones más altas de esta 
enzima se observan en la obstrucción de los 
canalículos biliares, pero la bilirrubina conjugada 
también se ha visto asociada con destrucción de las 
células hepáticas. Las concentraciones de bilirrubina 
no conjugada aumentan en trastornos que causan 
destrucción excesiva de eritrocitos.
Albúmina: las concentraciones en la sangre reflejan 
propiedades sintéticas del hígado. A causa de su vida 
media, las concentraciones bajas reflejan 
enfermedades crónicas del hígado (enfermedades de 
duración prolongada = sobre todo la cirrosis. La α
1-antitripsina está reducida en la enfermedad 
causadas por la deficiencia de la enzima.
Ceruloplasmina: sus niveles están reducidos en la 
enfermedad de Wilson.
Transferrina: en la hemocromatosis se eleva su 
saturación.
Coagulación: las anormalidades de la 
coagulación se ven comúnmente en las 
enfermedades del hígado con deficiencia 
en la síntesis hepática de proteínas del 
suero. Esta es una característica de la 
insuficiencia hepática, así como de la 
etapa terminal de las enfermedades 
hepáticas crónicas, como la cirrosis. El 
tiempo de protrombina en un paso, es un 
índice sensible de factores de coagulación 
dependientes de vitamina K, sobre todo el 
factor VII.
Inmunología: varias enfermedades 
graves se asocian con parámetros 
inmunológicos anormales. La cirrosis biliar 
primaria se asocia con autoanticuerpos 
antimitocondriales y concentraciones 
elevadasde IgM en el suero. La hepatitis 
crónica autoinmunitaria se asocia con 
anticuerpos antimúsculo liso.
Imágenes: los estudios de imagen son 
valiosos como estudios primarios de 
pacientes con ictericia. El ultrasonido 
puede revelar dilatación de conductos 
biliares extrahepáticos e intrahepáticos o 
tumores como parte de la evaluación 
preoperatoria.
Biopsia: en el hígado suele practicarse 
biopsia percutánea. La biopsia ciega del 
lado derecho del hígado se usa para 
evaluar probables procesos de 
enfermedades difusas. La biopsia guiada 
por tomografía computarizada (TC) o 
ultrasonido puede utilizarse para 
muestrear lesiones aisladas.
Figura 14.2 Estudio de las enfermedades del hígado. Las enfermedades hepáticas pueden estudiarse por imágenes, 
pruebas sanguíneas y biopsia de hígado.
14Hígado, vías biliares y páncreas
277
 ICTERICIA
 La ictericia es causada por anormalidades en 
el metabolismo y excreción de la bilirrubina
En el recuadro de Puntos clave que se muestra más adelante, 
se muestra el metabolismo normal de la bilirrubina. Las 
anormalidades en el metabolismo o excreción de bilis dan 
lugar al desarrollo de ictericia. La ictericia bioquímica puede 
defi nirse como un incremento en la concentración de bili-
rrubina en el plasma, por encima del nivel normal, el cual se 
encuentra entre 18 a 24 μmol/L (1.2 mg/dL). La ictericia 
clínica es evidente cuando las concentraciones son superiores 
a 50 μmol/L (2.5 mg/dL), manifestándose por una colo-
ración amarilla de las escleróticas y la piel. Diferentes labo-
ratorios pueden tener distintos límites de referencia.
 La ictericia se divide desde el punto de vista 
bioquímico en los tipos conjugado y no 
conjugado
La ictericia puede ser causada por el deterioro del metabo-
lismo de la bilirrubina en varios niveles. Puede dividirse en 
tres tipos bioquímicos principales.
En la hiperbilirrubinemia no conjugada, hay una can-
tidad excesiva de bilirrubina no conjugada en la sangre. Los 
trastornos causados por este tipo de enfermedad son en 
especial, la generación excesiva de bilirrubina, como por 
ejemplo, por destrucción de eritrocitos o el metabolismo 
anormal del hepatocito.
En la hiperbilirrubinemia conjugada hay una cantidad 
excesiva de bilirrubina conjugada en la sangre. La causa más 
común es la obstrucción de la secreción de bilis.
Las enfermedades que causan lesión generalizada de los 
hepatocitos dan lugar a un tipo mixto de hiperbilirrubine-
mia, conjugada y no conjugada. Como el principal paso limi-
tante en la formación de bilirrubina es la excreción por los 
canalículos, en este tipo de ictericia, por lo general hay un 
predominio de bilirrubina no conjugada.
 La generación excesiva de bilirrubina es la 
causa más importante de hiperbilirrubinemia 
no conjugada
El aumento en la formación de bilirrubina es el resultado 
de la destrucción excesiva de eritrocitos, cuyas causas prin-
cipales son: anemia hemolítica (pág. 321); disociación de 
hematomas grandes; y la formación anormal de eritrocitos 
(diseritropoyesis), que se ve en la anemia megaloblástica 
(págs. 319-20).
La cantidad producida de bilirrubina excede la capacidad 
del hígado para conjugarla y excretarla. La bilirrubina cir-
culante en la sangre es no conjugada, pero como circula en 
un complejo con albúmina, no aparece en la orina. La 
cantidad de bilirrubina conjugada excretada al intestino es 
aumentada por el incremento en la carga; parte de ella es 
reabsorbida como urobilinógeno, el cual es excretado por 
la orina en cantidades importantes.
La captación reducida de bilirrubina por los hepatocitos 
también puede causar hiperbilirrubinemia no conjugada. 
Fármacos, como la rifampicina, interfi eren con la captación 
de bilirrubina. 
 Gran parte de la población padece de 
deterioro en la conjugación de la bilirrubina
Entre el 5 y 10% de la población sufre de una hiperbilirru-
binemia no conjugada leve hereditaria, como resultado de 
la conjugación hepática defectuosa de la bilirrubina. El 
síndrome de Gilbert es autosómico dominante y ligado a 
mutaciones del gen de recuadro TATA, adelante del gen de 
la glucoroniltransferasa difosfoglucosa uridina, resultando 
en el deterioro de la glucuronidación de la bilirrubina. Es 
posible que las concentraciones de bilirrubina aumenten en 
presencia de enfermedades intercurrentes, aunque el hígado 
es normal de forma estructural. 
También es común ver el deterioro en la conjugación de 
la bilirrubina en neonatos, pues la actividad de la glucoro-
niltransferasa es baja durante las primeras dos semanas de 
vida (ictericia neonatal) (pág. 298). En el síndrome con-
génito de Crigler-Najjar se observa la falta hereditaria de 
glucoroniltransferasa.
 La hiperbilirrubinemia conjugada es causada 
en especial por obstrucción biliar
Las anormalidades en la secreción o excreción de bilirru-
bina conjugada producen como resultado la acumulación 
de bilirrubina conjugada en la sangre. Las características 
clínicas claves, cuya combinación también se conoce como 
ictericia colestática u obstructiva, son como sigue:
• La bilirrubina es derivada del desdoblamiento de la 
hemoglobina, que penetra al hígado por la vena 
esplénica y la vena porta, cuando deriva de la 
destrucción normal de eritrocitos.
• La bilirrubina no conjugada se fi ja a la albúmina (no 
puede excretarse en la orina) y circula al hígado, donde 
es internalizada de forma normal y conjugada a ácido 
glucurónico.
• La bilirrubina conjugada (hidrosoluble) es excretada en 
la bilis alcanzando el intestino. En el intestino distal las 
bacterias dividen el conjugado a urobilinógeno, cuya 
mayor parte sale en las heces. No obstante, 20% es 
reabsorbido a la sangre y excretado por el hígado 
(recirculación enterohepática).
• Una cantidad muy pequeña de urobilinógeno es 
excretada en la orina.
• La bilirrubina no conjugada es liposoluble. En los 
neonatos, altas concentraciones en la sangre pueden 
entrar al encéfalo y causar daño (kernicterus).
Puntos clave
Metabolismo de la bilirrubina
14 PATOLOGÍAPatología clínica
278
• Ictericia, por lo común pronunciada (ver conjunto de 
datos).
• La bilis no puede ingresar al intestino por las vías 
biliares y está ausente de las evacuaciones, las cuales 
son pálidas como resultado.
• La absorción de grasa está perturbada (formación de 
esteatorrea) y, en consecuencia, hay deterioro en la 
absorción de vitamina K.
• Se presenta comezón (prurito) por acumulación de 
sales biliares.
• La orina contiene bilirrubina (orina oscura), debido a 
que la bilirrubina conjugada es soluble en agua y 
puede excretarse.
Hay dos tipos de causas de hiperbilirrubinemia conju-
gada, como se listan en la fi gura 14-3.
 ENFERMEDADES DEL HÍGADO
 La insufi ciencia hepática aguda causa ictericia, 
coma y tendencia a la hemorrágia
La insufi ciencia aguda hepática se presenta cuando ya se 
han lesionado la mayor parte de los hepatocitos, y se ve en 
tres situaciones clínicas importantes (fi gura 14-4): después 
de un daño grave a los hepatocitos, como por ejemplo la 
necrosis extensa de la célula hepática por infección viral o 
daño tóxico; después de un choque sistémico, como parte 
de la insufi ciencia de órganos múltiples y como declinación 
aguda en una enfermedad crónica del hígado relativamente 
estable, con lentitud progresiva, de ordinario causada por 
hepatitis crónica o cirrosis.
La insufi ciencia hepática aguda (fi gura 14-5) es un tras-
torno grave que pone en peligro la vida, de la cual 80% de 
los pacientes muere.
La esteatosis (cambios grasos) es causada por lo común 
por enfermedades metabólicas y alcohol.
La esteatosis (págs. 24-5) es una respuesta hepática a 
varios estímulos adversos (fi gura 14-6). Sus principales cau-
sas son:
• Metabólicas; obesidad, diabetes mellitus (pág. 569), 
hipoxia y kwashiorkor (pág. 148).
• Tóxicas: de las cuales la más común es el alcohol 
(pág. 144).
La enfermedad no alcohólica de hígado graso (NAFLD, 
por sus siglas en inglés) es una complicación del síndrome 
metabólicoy está siendo reconocida cada vez más como 
causa de enfermedad hepática crónica.
Mujer de 45 años de edad con ictericia y dolor abdominal 
superior derecho.
Plasma
Bilirrubina total 163 μmol/L (hasta 70)
 9.5 mg/dL (hasta 1)
Albúmina 42 g/L (30 a 48)
Transaminasa alanina (ALT) 38 U/L (hasta 50)
Fosfatasa alcalina 354 U/L (40 a 120)
γ-glutamil transferasa (GGT) 356 U/L (hasta 70)
Orina
Bilirrubina positiva
El cuadro de bilirrubina, fosfatasa alcalina y GGT elevadas 
en el plasma es característico de la ictericia obstructiva. 
La bilirrubina entra en las células del hígado y es 
conjugada con ácido glucurónico. Debido a la 
obstrucción no puede ser eliminada y es regurgitada al 
plasma. La bilirrubina conjugada es hidrosoluble y, por 
tanto, puede ser excretada en la orina. 
En esta paciente la ultrasonografía mostró un cálculo 
en el colédoco.
insuficiencia hepática aguda declinación
aguda
enfermedad del 
hígado crónica 
estable
daño celular 
grave del hígado
daño celular 
grave del hígado
daño tóxico 
viral agudo 
del hígado
choque
sistémico
Figura 14.3 Causas de hiperbilirrubinemia conjugada
Causas intrahepáticas
Defectos de enzimas hereditarios (raros)
Colestasis intrahepática (fi gura 14-7)
Daño hepatocelular
Obstrucción extrahepática de conductos biliares
Cálculos biliares (pág. 299)
Estrecheces del colédoco 
Carcinoma del páncreas (pág. 304)
Compresión de conductos biliares por masas extrínsecas, como 
ganglios linfáticos crecidos
Figura 14.4 Tres situaciones principales que conducen a la 
insufi ciencia aguda del hígado.
Conjunto de datos
Ictericia obstructiva
14Hígado, vías biliares y páncreas
279
 La colestasis puede ser de origen 
intrahepático o extrahepático
Muchos de los trastornos que causan hiperbilirrubinemia 
conjugada inducen al desarrollo de colestasis. Este trastorno 
se caracteriza por hiperbilirrubinemia conjugada y un consi-
derable incremento en las concentraciones séricas de fosfa-
tasa alcalina, que es una enzima situada normalmente en las 
membranas celulares de los canalículos biliares. (Este perfi l 
bioquímico es conocido de manera habitual como pruebas 
de función hepática en patrón obstructivo –ver conjunto de 
datos). Se reconocen dos tipos de colestasis y se encuentran 
clasifi cadas de acuerdo con el bloqueo que se produzca 
dentro del hígado o fuera de éste en las vías biliares.
La colestasis intrahepática es causada por enfermedades 
que afectan la secreción de bilis en el hígado, ya sea por 
anormalidades de los hepatocitos y/o de los canalículos 
biliares o por enfermedad de conductos biliares intrahepá-
ticos (fi gura 14-7). Como por lo general son tratados por 
médicos internistas, estos trastornos a veces se agrupan 
como ‘ictericia médica’. En este tipo de ictericia los cam-
bios son aparentes en la biopsia de hígado (fi gura 14-8).
La colestasis extrahepática es causada por el bloqueo 
de los conductos biliares mayores, los cuales se encuentran 
localizados fuera del hígado. Esta entidad se expone más 
adelante en la sección de enfermedades de las vías biliares 
(págs. 299-301). Como muchos de los trastornos respon-
sables son susceptibles a una intervención operatoria, este 
tipo de problema se conoce, a veces, como ‘ictericia qui-
rúrgica’. La biopsia de hígado muestra colestasis con edema 
en los tractos portales, y algunas alteraciones infl amatorias 
(fi gura 14-9).
B
Figura 14.5 Características de la insufi ciencia aguda del hígado.
necrosis 
de los 
hepatocitos
liberación de enzimas 
↑ AST 
↑ ALT
deficiencia del 
metabolismo de la 
bilirrubina causante 
de hiperbilirrubinemia
deficiencia de 
destoxificación
de compuestos 
nitrogenados. 
Circulación de
 aminoácidos excitativos
falla de síntesis 
de proteínas. 
Agotamiento
de factores II VI IX X
baja filtración 
glomerular
detectada por 
prueba de 
laboratorio
ictericia
encefalopatía
hepática
(coma)
tendencia
hemorrágica
insuficiencia renal 
(síndrome 
hepatorrenal)
Figura 14.7 Colestasis intrahepática
Intraacinar
Hepatitis viral
Fármaco (p. ej., clorpromacina y estrógenos)
Enfermedad alcohólica del hígado
Colestasis relacionada con embarazo
Septicemia
Extraacinar
Cirrosis biliar primaria
Colangitis esclerosante
Tumores en el hígado
Figura 14.8 Colestasis intrahepática. Puede verse la bilis (B) 
dilatando canalículos, de forma predominante en las zonas 
centrolobulillares.
Figura 14.6 Esteatosis hepática. Desde el punto de vista 
macroscópico, el hígado graso está aumentado de tamaño, y en 
vez de tener color rojo oscuro, está pálido. En el aspecto 
histológico se observa grasa en los hepatocitos.
14 PATOLOGÍAPatología clínica
280
 La muerte de los hepatocitos puede verse en 
varias formas
1. En diversas enfermedades, algunos hepatocitos aislados 
mueren mediante el proceso de apoptosis. Los 
hepatocitos muertos forman estructuras esféricas y 
eosinófi las, conocidas como cuerpos de regidor o de 
“Councilman” (fi gura 14-14).
2. En las lesiones tóxicas o infecciones virales, se ven 
células apoptóticas, esparcidas en todo el lóbulo, tanto 
sueltas como en pequeños grupos necrosis en mancha 
(spotty) de cerca de 20 células.
3. En ciertas enfermedades, se observa necrosis de 
hepatocitos limitada a ciertas zonas. Por ejemplo, el 
área centrolobulillar (zona 3) es afectada en la 
toxicidad por paracetamol (acetaminofén) (fi gura 
14-10) (ver Conjunto de datos), y el área periportal 
(zona 1) está implicada en la toxicidad por fósforo.
4. La necrosis gradual (picemeal) describe la muerte de 
células del hígado en forma dispersa, de forma 
inmediata junto al tejido conectivo del tracto portal, 
en la zona de la “placa limitante”. Este tipo es 
característico de la hepatitis activa crónica.
5. Las regiones de necrosis extensas que hacen conexión 
entre las venas centrales, o entre tractos portales y 
venas centrales, se conocen como necrosis con 
formación de puentes.
6. La necrosis masiva describe a la necrosis que afecta a 
la mayoría de los hepatocitos, lo que sucede con el 
daño de la hepatitis fulminante y además se ve en 
algunos casos de lesión viral e inducida por toxinas.
L
P
P
N
N
N
P
Un varón de 24 años de edad tomó un número 
desconocido de tabletas de paracetamol (acetaminofén). 
Al día siguiente fue admitido al hospital en coma 
después de una convulsión.
Plasma
Bilirrubina total 173 μmol/L (hasta 17)
 10 mg/dl (hasta 1)
Albúmina 40 g/dL (30 a 48)
Transaminasa alanina 6 831 U/L (hasta 50)
(ALT)
γ-glutamil transferasa 82 U/L (hasta 70)
(GGT)
Tiempo de protrombina 67.6 s (control 9.5)
Orina
Bilirrubina positiva
La necrosis hepática aguda se caracteriza por 
concentraciones de ALT y AST notablemente elevados, 
liberados de hepatocitos dañados. El tiempo de 
protrombina elevado indica que la función sintética del 
hígado está deteriorada; debido a su vida media 
prolongada (tres semanas) la albúmina en el plasma no 
es una prueba sensible para valorar la función de síntesis 
del hígado en enfermedades agudas. Los estudios 
adicionales en este varón enfermo de gravedad, deben 
incluir glucosa y creatinina en sangre y el estado ácido-
base. La hipoglucemia debe tratarse con glucosa 
intravenosa.
Figura 14.10 Necrosis centrolobulillar (zona 3) causada por 
paracetamol (acetaminofén). Se ve necrosis confl uente (N) de 
áreas centrolobulillares (zona 3), con hepatocitos supervivientes 
alrededor de áreas portales (P) (zona 1).
Figura 14.9 Colestasis extrahepática. Además del taponamiento 
de los canalículos biliares por la bilis, una manifestación 
característica de este tipo de colestasis es el edema de los tractos 
portales (P) los cuales se encuentran expandidos. En los casos de 
duración prolongada, hay proliferación de los conductos biliares 
pequeños en la periferia de los tractos portales. La bilis puede 
escapar de los canalículos, asociada con degeneración hidrópica de 
hepatocitos, causando los llamados infartos biliares pequeños, o 
lagos (L).
Conjunto de datos
Necrosis hepática aguda14Hígado, vías biliares y páncreas
281
 Después de la necrosis del hepatocito se 
produce una regeneración de la célula 
Por lo general hay un nivel muy bajo de proliferación de 
la célula hepática. Después de una lesión del hígado, inclu-
yendo la hepatectomía parcial, se produce ordenadamente 
la regeneración de las células hepáticas para restaurar la 
función del hígado. En los trastornos que causan lesiones 
crónicas del hígado, la regeneración puede ser distorsio-
nada por fi brosis, causando cirrosis (págs. 294-6). En otros 
casos puede producirse hiperplasia nodular.
En la Fibrosis hepática, las células estrelladas 
son la fuente de células secretoras de colágeno
Una importante complicación de varias enfermedades del 
hígado es el desarrollo de fi brosis y además es una de las 
manifestaciones características de la cirrosis. Se piensa que 
algunos factores de crecimiento, producidos como parte de 
respuestas infl amatorias, estimulan a las células mesenqui-
matosas en el hígado a proliferar y diferenciarse en fi bro-
blastos secretores de colágeno. Las células mesenquimatosas 
implicadas son las células estrelladas, almacenadoras de 
grasa que en general son poco notables (células de Ito), 
situadas en el espacio de Disse.
 El hígado puede estar implicado en varias 
enfermedades por almacenamiento
El hígado almacena varias sustancias que se vuelven pato-
lógicas en estados de enfermedad. En la hemocromatosis y 
hemosiderosis, hay un almacenamiento excesivo de hierro 
y en la enfermedad de Wilson se observa un exceso en el 
depósito de cobre.
 El almacenamiento anormal de productos metabólicos 
puede verse en el hígado, como en algunos errores innatos 
del metabolismo. En algunas de las enfermedades por alma-
cenamiento se producen depósitos de glucógeno (fi gura 
14-11), y se almacenan lípidos en trastornos multisistémicos 
del metabolismo, como por ejemplo, en la enfermedad de 
Gaucher o en la enfermedad de Niemann-Pick.
 ENFERMEDADES VASCULARES 
DEL HÍGADO
La sangre es abastecida al hígado por circulaciones, tanto 
arterial (arteria hepática) como venosa (vena porta) y aban-
dona el hígado, después de pasar, a través de los sinusoides, 
por las venas central y hepática para ingresar a la vena cava 
inferior. Como cada componente vascular del hígado puede 
ser afectado por enfermedad, hay varios síndromes clínicos 
y patológicos.
 El infarto verdadero del hígado es poco 
frecuente
El infarto verdadero del hígado es raro debido a su abas-
tecimiento doble de sangre, y a la rica anastomosis del fl ujo 
de sangre a través de los sinusoides. El infarto verdadero 
se puede observar en cinco situaciones:
• Traumatismo quirúrgico o ligadura accidental de la 
arteria hepática.
• Embolización arterial terapéutica del hígado o ligadura 
arterial hepática terapéutica (practicada para tratar 
masas neoplásicas aisladas).
• Endocarditis bacteriana.
• Eclampsia.
• Poliarteritis nudosa.
• Las áreas de infarto aparecen como áreas geográfi cas 
de tejido necrótico amarillo.
 La insufi ciencia cardiaca derecha causa 
congestión venosa pasiva del hígado
La insufi ciencia cardiaca derecha provoca un aumento de 
presión en el sistema venoso sistémico, la cual es transmitida 
hacia atrás de la vena hepática, a las venas centrales, aumen-
tando levemente el tamaño del hígado. Esto se ve sobre todo 
en la insufi ciencia de la válvula tricúspide en la que el hígado 
es pulsátil. El aspecto macroscópico, que se describe como 
hígado moscado (fi gura 10-34), es llamado apropiadamente 
congestión venosa pasiva crónica. Los sinusoides centrolo-
bulillares están dilatados con sangre y los hepatocitos cen-
trolobulillares están atrófi cos. Cuando la hipotensión arterial 
complica la insufi ciencia cardiaca derecha, se puede producir 
necrosis de los hepatocitos centrolobulillares, con elevación 
de las concentraciones de transaminasas del suero, que es 
llamada hepatitis isquémica.
 La hipertensión portal es causada por la 
obstrucción del fl ujo sanguíneo en el sistema 
portal
La hipertensión portal es una elevación continua de la presión 
venosa portal, que causa un aumento de presión en el lecho 
Figura 14.11 Glucogénesis del hígado. En las glucogénesis tipos 
IV, III, II y I las células hepáticas acumulan excesos de glucógeno. En 
este lugar, las células del hígado de un caso de glucogénesis tipo II 
(defi ciencia de desramifi cador (?) ) muestra una vacuolación 
notable de hepatocitos y núcleos del hígado, debido a la 
acumulación de glucógeno.
14 PATOLOGÍAPatología clínica
282
vascular portal, con la producción subsecuente de espleno-
megalia y ascitis. En esta situación se abren nuevos conductos 
entre el sistema portal y el sistema venoso sistémico formando 
conductos venosos varicosos. Los principales sitios en los que 
esto sucede son esófago inferior, donde surgen varices esofá-
gicas que pueden causar hemorragias (pág. 251); el ombligo, 
donde los conductos se llaman ‘cabeza de medusa’, y el 
ano, donde se conocen como hemorroides.
Las causas de la hipertensión portal se consideran mejor 
en base anatómica, de acuerdo con el sitio de obstrucción 
del fl ujo (fi gura 14-12).
• Presinusoidales, bloqueo de vasos antes de los 
sinusoides hepáticos.
• Sinusoidales, bloqueo en los sinusoides.
• Posinusoidales, bloqueo en las venas centrales, venas 
hepáticas o cava inferior.
 La obstrucción sinusoidal en el hígado es la 
causa más común de hipertensión portal
La enfermedad hepática es la causa más común de hiper-
tensión portal.
• La cirrosis causa distorsión y destrucción de la 
arquitectura vascular hepática.
• La fi brosis del tracto portal, causada por 
esquistosomiasis es un motivo importante de 
hipertension portal en áreas endémicas.
 La hipertensión portal presinusoidal es 
causada por trombosis de la vena porta
La oclusión del sistema venoso portal, en un punto anterior 
a los tractos portales, suele deberse a trombosis de la vena 
porta. Los factores predisponentes son la infección local, 
policitemia (pág. 323), e hipertensión portal sinusoidal 
preexistente, a causa de cirrosis. La oclusión de las ramas 
intrahepáticas de la vena porta genera áreas de infarto 
venoso, con forma de cuña. Estas áreas también se llaman 
infartos rojos o infartos de Zahn.
 La hipertensión portal posinusoidal es 
causada por enfermedad de venas y ramas 
hepáticas
La hipertensión portal posinusoidal es producida por enfer-
medades que bloquean las venas centrales y las ramas veno-
sas hepáticas. 
En varias enfermedades se ve la obliteración de las venas 
centrales en el hígado y estimula el desarrollo gradual de 
hipertensión portal. Por ejemplo, el abuso del alcohol puede 
producir oclusión venosa central con cicatrización y ciertos 
fármacos citotóxicos, cicatrización centrolobulillar y obli-
teración de las venas centrales.
La enfermedad venooclusiva del hígado es provocada por 
la ingestión de plantas que contienen alcaloides tóxicos. 
Estas sustancias causan inicialmente fi brosis alrededor de 
las venas centrales, seguida por su obliteración por la fi bro-
sis. El problema se ve en Jamaica y ciertas áreas de África, 
en los individuos que beben infusiones de yerbas. La irra-
diación del hígado también puede causar fi brosis venosa 
central y el desarrollo de hipertensión portal.
La oclusión de la vena hepática principal produce el 
síndrome de Budd-Chiari. En este síndrome hay predis-
posición a la trombosis por compresión local de la vena 
hepática, como por ejemplo en casos de carcinoma hepa-
tocelular, embarazo, y tratamiento anticonceptivo oral con 
estrógenos. En muchos casos no se identifi ca factor predis-
ponente alguno. Los pacientes desarrollan una enfermedad 
aguda grave, con congestión vascular masiva del hígado que 
es causante de hipertensión portal aguda e ictericia. Hay 
un crecimiento doloroso del hígado con formación rápida 
de ascitis, y a menos que se practique una anastomosis 
vascular portosistémica terapéutica, se produce la muerte.
 HEPATITIS
 Lasenfermedades infl amatorias del hígado se 
llaman ‘hepatitis’
La hepatitis, que puede ser aguda o crónica, tiene varias 
causas, que incluyen a las infecciones virales, trastornos 
autoinmunitarios, reacciones a fármacos y alcohol. En 
hígado
sinusoides
tracto portal
conducto biliar
arteria hepática
presión aumentada en el 
sistema venoso portal
→ esplenomegalia
→ anastomosis portosistémica
→ ascitis
POSTSINUSOIDAL
 trombosis de vena hepática
 fibrosis de vena central
PRESINUSOIDAL
trombosis de 
vena porta
SINUSOIDAL
fibrosis hepática
cirrosis
Figura 14.12 Clasifi cación morfológica de la hipertensión portal. 
Los tres grupos principales de causas de hipertensión portal son:
• Presinusoidal
• Sinusoidal
• Posinusoidal
Los efectos que se ven en el recuadro rosa son causados por 
aumento de la presión venosa portal.
14Hígado, vías biliares y páncreas
283
todos los tipos de hepatitis hay algunas características clí-
nicas comunes.
 La infección viral es una causa común de 
hepatitis
Los principales virus de la hepatitis son un grupo de virus 
hepatotrófi cos. Aunque todos ellos causan una hepatitis 
primaria, no están relacionados entre sí, y pertenecen a 
diferentes tipos víricos. Los principales virus son los de las 
hepatitis A y E (transmitidos por la vía del mecanismo de 
transmisión ano-mano-boca), y hepatitis B, C, D y G 
(transmitidos por vía parenteral). Varios virus no hepato-
trófi cos también pueden causar hepatitis. La infección con 
un virus de hepatitis se asocia con un conjunto de posibles 
manifestaciones clínicas que son listadas en la fi gura 14-13.
 La histología de la hepatitis viral aguda 
es similar en todos los tipos
Independientemente del virus causal, las características de 
la hepatitis viral aguda son similares (fi gura 14-14):
• Los hepatocitos están tumefactos y pueden sufrir 
muerte por apoptosis, formando cuerpos de Regidor 
eosinófi los.
• Infi ltración focal del hígado por células linfoides, 
asociada con necrosis de células del hígado.
• Número aumentado de células linfoides en los tractos 
portales.
• La regeneración de células del hígado produce 
desarreglo lobulillar.
• Puede observarse colestasis leve.
 La hepatitis A es transmitida por la vía del 
mecanismo ano-mano-boca y no conduce a 
una enfermedad crónica del hígado
La hepatitis A es causada por un enterovirus RNA del 
grupo picornaviridae. Desde el punto de vista clínico, la 
enfermedad es transmitida por la vía del mecanismo de 
transmisión ano-mano-boca y pueden producirse pequeñas 
epidemias en instituciones. La enfermedad también se ha 
contraído por el uso recreacional de aguas contaminadas 
B
D
C
Síntomas: náusea, anorexia, fi ebre de grado bajo y 
malestar general.
Signos: el hígado puede volverse palpablemente 
crecido y dolorido. Ictericia una semana después de 
iniciarse los síntomas, alcanzando un máximo en 
alrededor de10 días.
Los signos y síntomas por lo general se recuperan en 
un periodo de tres a ocho semanas.
Pruebas bioquímicas: la bilirrubina, que está 
conjugada en su mayor parte, está considerablemente 
elevada; las concentraciones de transaminasa alcalina 
(ALT) y de transaminasa aspartato (AST) son muy altas 
en la enfermedad de manera temprana, refl ejando 
necrosis de célula hepática, aunque caen con la 
recuperación clínica; la albúmina del suero por lo 
general permanece normal.
La concentración de fosfatasa alcalina en el suero 
puede elevarse de forma leve.
Pruebas de coagulación: pueden volverse anormales; 
el tiempo de protrombina de una etapa es un 
indicador sensible de la gravedad de la enfermedad del 
hígado.
Figura 14.13 Patrones clínicos que siguen a la hepatitis viral
Patrón de enfermedad Virus
Asintomática A, B, C, D y E
Hepatitis aguda sin ictericia 
(hepatitis anictérica)
A, B, C, D y E
Hepatitis aguda con ictericia 
(hepatitis ictérica)
A, B, C, D y E
Necrosis masiva del hígado con insufi ciencia 
hepática aguda (rara)
A, B, C, D y E
Una de las formas de hepatitis crónica 
(pág. 285)
B, C y D
Estado de portador crónico B, C y D
Características clínicas y bioquímicas de la 
hepatitis viral aguda
Figura 14.14 Histología de la hepatitis aguda. Biopsia de hígado 
de un paciente con hepatitis viral aguda. Muchas células del 
hígado están infl amadas y vacuoladas, llamadas ‘degeneración 
globoide’ (B). Se produce muerte focal de hepatocitos (D) con 
infi ltración infl amatoria asociada. Se ven células muriendo por 
apoptosis como cuerpos de regidor eosinófi los encogidos (C). 
14 PATOLOGÍAPatología clínica
284
con drenaje, y por comer mariscos contaminados con aguas 
de albañal. Una a cuatro semanas después del momento de 
la infección, se instala un periodo de incubación caracteri-
zado por fi ebre, malestar general, y anorexia (fi gura 14-15). 
La ictericia aparece de manera típica entre las semanas cinco 
y seis. Los pacientes se recuperan por completo, con res-
tauración de las pruebas de función del hígado anormales. 
El virus está presente en las evacuaciones de los pacientes 
afectados cerca de dos semanas antes, y una semana des-
pués, de la iniciación de la ictericia clínica. Esta enfermedad 
no causa hepatitis crónica y la infección confi ere inmunidad 
subsecuente por el desarrollo de los anticuerpos anti-HAV, 
que se usan en el diagnóstico. La histología del hígado 
muestra características de hepatitis aguda (fi gura 14-14).
 La infección de hepatitis B es transmitida 
parenteralmente, y puede causar enfermedad 
crónica del hígado
El virus de la hepatitis B (HBV) es un virus de DNA del 
grupo hepadna viridae. El virus infectante es transmitido 
en la sangre, semen y saliva, por medio de contacto físico 
cercano, y la inoculación se produce a través de soluciones 
de continuidad en la piel o membranas mucosas. Por 
tanto, la hepatitis B es una enfermedad transmitida sexual-
mente. La transmisión por transfusión de sangre es poco 
común en la actualidad gracias a los estudios de detección 
de las donaciones de sangre, pero la propagación de la 
infección entre drogadictos usuarios de drogas intraveno-
sas por medio de agujas no estériles compartidas, es un 
modo importante de transmisión. También se observa 
transmisión vertical de madre a hijo. 
La infección produce cuatro tipos clínicos de infección 
(fi gura 14-16). 
1. La hepatitis aguda autolimitada es un resultado 
común. Los pacientes se recuperan, y tienen 
inmunidad durante toda la vida.
2. La hepatitis aguda fulminante es muy rara, y causa 
necrosis masiva de células hepáticas.
3. La hepatitis crónica afecta a 5 a 10% de los casos. 
Puede progresar a cirrosis, o se puede recuperar (fi gura 
14-16).
4. Infección crónica asintomática (puede desarrollar 
posteriormente hepatitis crónica).
La importancia de los estados infecciosos crónicos es que 
los pacientes están en riesgo de desarrollar carcinoma hepa-
tocelular. En los adultos, menos de 10% de los pacientes 
desarrolla un estado de infección crónica, pero prácticamente 
todos los neonatos infectados con HBV por la madre se 
infectan crónicamente, quizá debido a una respuesta inmu-
nitaria inmadura.
En la prueba diagnóstica, el HBsAg es un componente 
de proteína de superfi cie; el HBeAg es un componente nuclear 
asociado con replicación viral. La detección por PCR (del 
inglés Polymerase Chain Reaction) del HBV-DNA, es el 
estándar para la detección de la replicación viral en muestras 
de sangre. La infección activa se ha defi nido como un nivel 
mínimo de unidades detectadas en un análisis PCR están-
dar, por debajo del cual la infección se considera inactiva.
Infección por hepatitis A
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
infección semanas
incubación
virus en 
las heces
IgG HAV
IgM HAV
transaminasa
en suero
virus en 
la sangre
malestar
general
ictericia recuperación
carcinoma
hepatocelular
portador 
asintomático
de HBsAg
cirrosis
hepatitis
crónica
recuperación > 90%
90%
80%20%
3%
infección
subclínica
hepatitis
fulminante
1%
90%
infección
crónica
10%
hepatitis
aguda
INFECCIÓNAGUDA
POR HBV
75%25%
Figura 14.16 Tipos de evolución después de la infección por el 
virus de la hepatitis B. Diagrama de fl ujo que muestra las 
posibilidades de resultados clínicos diferentes después de la 
infección por hepatitis B. La anchura de las líneas indica los 
porcentajes respectivos. No se ilustran las escalas de tiempo 
implicadas; algunas etapas pueden durar muchos años, otras 
algunas semanas.
Figura 14.15 Infección por hepatitis A.
14Hígado, vías biliares y páncreas
285
 La infección aguda por el virus de la hepatitis B 
es una enfermedad de resolución espontánea en 
la mayoría de los pacientes
En la infección aguda sintomática, los pacientes desarrollan 
síntomas después de un periodo de incubación de 3 a 6 
meses. En la mayor parte de los pacientes, en los que la 
enfermedad es de resolución espontánea (fi gura 14-18), 
hay una elevación en el suero del HBsAg, que alcanza su 
punto máximo inmediatamente antes del de la enfermedad 
clínica, volviéndose indetectable después de seis meses. Los 
marcadores de la replicación viral activa alcanzan su máximo 
justo antes que la enfermedad clínica (HBcAg, HBeAg, 
HBV DNA). Las concentraciones de transaminasas en el suero 
comienzan a elevarse justamente antes de la enfermedad 
sintomática, y persisten hasta la resolución de la enferme-
dad. Con la caída en las concentraciones del HBeAg, apa-
rece anti-HBe en la sangre. El anti-HBs se desarrolla en la 
sangre después de la fase aguda de la enfermedad, y más 
adelante, persiste durante la vida.
 En la infección crónica por el virus de la 
hepatitis B hay una falla en la eliminación del 
virus del hígado
En algunos pacientes hay una falla en la eliminación de 
HBV del hígado, con persistencia del HBsAg en la sangre 
por seis meses después de la detección inicial. Hay dos posi-
bles consecuencias principales de esta situación.
• Estado de portador crónico asociado con ausencia de 
replicación viral activa.
• Enfermedad crónica del hígado asociada con 
replicación viral activa.
La evolución natural de la infección crónica con HBV se 
puede considerar en cuatro fases, cuyas relaciones se mues-
tran en la fi gura 14-18. Cada fase puede durar muchos 
años, y hasta decenios.
• Fase de tolerancia inmunitaria. La presencia del HBsAg 
se asocia con la presencia de HBcAg, HBeAg, y 
HBV-DNA en la sangre, indicadores de replicación 
viral activa. La histología del hígado muestra de 
manera típica hepatitis crónica, con riesgo de 
desarrollar cirrosis.
• Fase de depuración inmunitaria. Aparece el anti-HBe 
en la sangre (denominado seroconversión HBeAg). Las 
concentraciones del HBeAg caen y hay un aumento 
asociado en las concentraciones de transaminasas en el 
suero, que refl ejan necrosis activa de la célula hepática. 
La histología muestra una hepatitis crónica activa que 
afecta gran parte del lobulillo hepático.
• Fase del control inmunitario. Hay evidencia de que la 
replicación viral se ha suspendido (no se detectan en la 
sangre HBcAg, HBeAg, pero pueden encontrarse 
concentraciones bajas de HBV DNA). El paciente se 
puede clasifi car como en estado ‘latente’ de infección, 
en la cual el sistema inmunitario está controlando la 
replicación de HBV. La biopsia de hígado muestra 
evidencia mínima de infl amación, pero los hepatocitos 
pueden verse saturados de HBsAg (fi gura 14-19), pues 
una vez que la integración de DNA viral se realiza, puede
producirse el antígeno de superfi cie (HBsAg) sin 
replicación viral. La seroconversión de HBsAg se asocia 
con debilitamiento de la progresión de la enfermedad
• Fase HBe-negativa. En algunos pacientes puede 
producirse una fase adicional de la enfermedad cuando 
la viremia retorna, pero en ausencia de antígeno HBe 
por la emergencia de una cepa mutante de virus pre-
núcleo (HBe-negativa). El hecho de que hay 
replicación viral se muestra por las concentraciones de 
HBV DNA. Por tanto, la detección de HBeAg es de 
menos uso que la detección de HBV DNA en la 
predicción de replicación viral. En la histología del 
hígado hay desarrollo de infl amación y hepatitis 
crónica, con el riesgo de desarrollar cirrosis.
Infección por hepatitis B - resolución
infección
incubación malestar
general
ictericia 
y síntomas
recuperación
1 2 3 4 5 6
meses
Anti-HBs
transaminasas
Anti-HBc
HBsAg
HBeAg
Anti-HBe
tolerancia
inmunitaria
depuración
inmunitaria
control
inmunitario
HBe-negativo
DNA viral
transaminasas
hepatitis
crónica
hepatitis
crónica
activa
hepatitis
crónica activa
hepatitis mínima
células vidrio
despulido
cirrosis activa
carcinoma
hepatocelular
carcinoma
hepatocelular
cirrosis sin
inflamación
Figura 14.17 Eventos en la infección por hepatitis B de 
remisión espontánea.
Figura 14.18 Fases en la infección por hepatitis B crónica.
14 PATOLOGÍAPatología clínica
286
La integración de HBV al genoma es oncógena y la 
infección con HBV crónica se asocia con un aumento en 
el riesgo de desarrollar un carcinoma hepatocelular.
 El virus de hepatitis D sólo puede causar 
infección en presencia de HBV
El virus de la hepatitis D (HDV) es un virus del RNA 
hepatotrófi co. Es un virus defectuoso, que requiere la pre-
sencia de infección por HBV para ensamblarse. En conse-
cuencia, sólo puede causar enfermedad cuando hay una 
infección por HBV. Su forma de transmisión es la misma 
que la de la hepatitis B y predomina sobre todo en droga-
dictos y pacientes en diálisis. La infección crónica por HDV 
raramente se resuelve y más del 60% de los pacientes afec-
tados desarrollará cirrosis. En algunos pacientes hay una 
rápida progresión de la enfermedad en pocos años.
 La infección puede adquirirse de manera simultánea con 
la infección por HBV o suceder más adelante, como super-
infección. La infección se confi rma con el hallazgo de IgM 
anti-D en el suero, en presencia de IgM anti-HBc. El 
HDV-DNA también se puede detectar en la sangre.
La hepatitis C es desde el punto de vista 
clínico similar a la infección por hepatitis B
La hepatitis C es causada por un fl avivirus RNA. Hay seis 
subtipos con diferentes incidencias geográfi cas, y se estima 
que 3% de la población aloja una infección. Su modo de 
transmisión es el mismo que en la hepatitis B y es una causa 
importante de hepatitis postransfusión. Aunque es respon-
sable de muchos casos de hepatitis aguda esporádica, con 
frecuencia no puede identifi carse fuente conocida de 
infección.
Hay un periodo de incubación de cerca de dos meses seguido, 
en algunos casos, por hepatitis aguda con fi ebre, malestar 
general, anorexia y por lo común ictericia ligera. La mayoría 
de los pacientes tiene una infección aguda asintomática. 
Algunos casos se recuperan después de un periodo de cerca 
de dos meses, con eliminación completa del virus; otros, 
tienen pruebas de función hepática persistentemente anorma-
les por más de un año, desarrollando una hepatitis crónica, 
con periodos de remisión y recidivas. De los últimos, la 
mayor parte evolucionará a hepatitis crónica, y muchos progre-
san a cirrosis, con un riesgo de carcinoma hepatocelular. El 
curso de esta enfermedad se muestra en la fi gura 14-20. 
Las manifestaciones extrahepáticas de la enfermedad, como 
artritis y agranulocitosis, son comunes. El diagnóstico puede 
confi rmarse con detección de anticuerpos contra HCV, y 
detección de HCV en la sangre con pruebas de PCR.
 La hepatitis E es desde el punto de vista 
clínico similar a la infección por hepatitis A
La infección de hepatitis E es causada por un calicivirus 
RNA. Transmitida por la vía del mecanismo ano-mano-boca, 
se encuentra de manera habitual en abastecimientos de agua 
contaminados y causa hepatitis aguda de resolución espon-
tánea. Tiene un periodo de incubación de cerca de un mes 
y es típico que cause infección asociada con ictericia, la que 
por lo general es más intensa que la que se ve con hepatitis 
A. La infección en mujeres embarazadas puede dar lugar a 
hepatitis aguda fulminante en 20% de los casos. No hay 
progresión a hepatitis crónica, yla inmunidad es para toda 
la vida.
 La hepatitis puede ser causada 
por otros virus
Además de los virus hepatotrófi cos específi cos, otros virus 
también pueden causar hepatitis. Por ejemplo, la fi ebre ama-
rilla es causada por un arbovirus grupo B. También puede 
haber hepatitis aguda con infección por el virus de Epstein-
Barr y el citomegalovirus. La infección por rubéola y herpes 
simple puede causar graves enfermedades en la infancia.
a
b
Figura 14.19 Infección por hepatitis B crónica. En la hepatitis 
crónica debida a infección por hepatitis B, las células el hígado 
acumulan HBsAg en el citoplasma, que se ve homogéneo, pálido y 
vidrioso (a). Estos hepatocitos llamados ‘vidrio despulido’ pueden 
ser teñidos inmunitariamente por anticuerpos HBsAg, como se 
muestra en (b) donde están teñidos de color pardo.
14Hígado, vías biliares y páncreas
287
 INFECCIONES NO VIRALES
 El hígado puede estar implicado en varias 
enfermedades parasitarias
La infestación parasitaria del hígado es un problema impor-
tante a nivel mundial. Las principales enfermedades impli-
cadas se presentan en la fi gura 14-21, y algunas se exponen 
en el capítulo 8.
La infección bacteriana del hígado se realiza 
por tres vías principales
• Propagación ascendente por colonización de las vías 
biliares por bacterias. Esto es casi siempre precipitado 
por obstrucción biliar.
• Invasión ascendente de los vasos portales (piemia 
portal) por un foco de infección en el abdomen, por 
ejemplo, absceso causado por apendicitis complicada 
(pág. 269).
• Propagación en sangre en caso de septicemia, que 
puede causar insufi ciencia hepática aguda grave.
Una complicación importante de la infección bacteriana 
del hígado es el desarrollo de un absceso hepático. Ésta es 
una enfermedad muy grave, con una alta mortalidad si no 
se trata. La infección del hígado por Leptospira causa la enfer-
medad de Weil, en la cual hay fi ebre, ictericia, un exantema 
cutáneo purpúreo e insufi ciencia renal. El hígado muestra 
necrosis focal de hepatocitos y colestasis. La sífi lis puede 
afectar al hígado en infección congénita, causando fi brosis 
difusa del parénquima. En la sífi lis terciaria se puede formar 
necrosis gomosa (pág. 100), que causa cicatrices profundas 
en el hígado (hígado liado). La infección tuberculosa del 
hígado se ve en la tuberculosis miliar (pág. 197).
recuperación
Cirrosis
hepatitis
recidivante y 
remitente crónica
hepatitis
subclínica o 
clínica aguda
infección por
hepatitis C
Carcinoma
hepatocelular
hepatitis
fulminante
<1%
15%
85%
20%
por año
Figura 14.21 Enfermedades parasitarias que afectan al hígado
Protozoarios
Amibiasis
Entamoeba histolytica
El absceso amibiano contiene material necrótico que asemeja pasta de anchoas. Se puede 
romper el abdomen o perforar el diafragma causando enfermedad en el tórax
Paludismo Causa crecimiento del hígado. Las células de Kupff er son hiperplásicas y contienen pigmento 
de paludismo
Leishmaniasis visceral El hígado está crecido. Las células de Kupff er contienen Leishmania que aparece como 
cuerpos de Donovan
Helmintiasis
Ascariasis
Ascaris lumbricoides
Los huevecillos y los gusanos en las vías biliares causan colangitis. Se han comunicado 
abscesos hepáticos
Esquistosoma Los huevecillos y los gusanos causan fi brosis en los tractos portales
Duelas del hígado
Clonorchis sinensis
Las duelas colonizan el árbol biliar y causan infl amación crónica, así como 
 obstrucción biliar. Predispone a desarrollo de carcinoma del árbol biliar
Hidatidosis
Echinococcus granulosus
Se desarrollan quistes que contienen los escólices de gusanos en desarrollo
Figura 14.20 Infección por hepatitis C. Diagrama de fl ujo que 
ilustra las probabilidades de diferentes resultados clínicos después 
de la infección por hepatitis C. La anchura de las líneas indica los 
porcentajes respectivos. No se ilustran las escalas de tiempo 
implicadas.
14 PATOLOGÍAPatología clínica
288
 ENFERMEDADES INFLAMATORIAS 
CRÓNICAS DEL HÍGADO
 Las enfermedades infamatorias crónicas del 
hígado son causadas por muchos agentes 
diferentes
Varias enfermedades del hígado que se caracterizan por 
daño hepático ocasionado en el transcurso de un periodo 
de meses, pueden agruparse como enfermedades infamato-
rias crónicas del hígado. Las consecuencias más importan-
tes de estas enfermedades, a largo plazo, son la pérdida 
progresiva de las células hepáticas, la fi brosis y la regenera-
ción de hepatocitos. Cuando este proceso es difuso y pro-
gresivo puede producir cirrosis.
 La hepatitis crónica se defi ne como una 
infl amación del hígado que persiste por más 
de seis meses
La hepatitis crónica no es una enfermedad simple, sino un 
síndrome con varias causas. Se defi ne desde el punto de vista 
clínico como pruebas de función hepática anormales, con 
patrón de hepatitis, de seis meses de duración. El diagnóstico 
de hepatitis crónica suele establecerse en tres situaciones 
principales:
• Un paciente está bajo seguimiento médico (que incluye 
pruebas de función del hígado y serología repetidas). 
En lugar de recuperarse, las pruebas de función hepática 
muestran concentraciones anormales continuas de 
transaminasas séricas por más de seis meses.
• Un paciente desarrolla características inespecífi cas de 
anorexia, malestar general, y pérdida de peso y se 
descubre que tiene pruebas del hígado anormales que 
son sugestivas de hepatitis, (con elevación de las 
concentraciones de transaminasas). En los estudios se 
encuentra una causa de enfermedad del hígado (viral, 
autoinmunitaria, o tóxica/metabólica) y, al persistir la 
enfermedad por seis meses, se practica una biopsia de 
hígado para establecer el tipo de infl amación crónica 
del hígado. 
• Muchos pacientes son por completo asintomáticos y 
llegan a recibir atención médica, sólo tienen pruebas 
positivas a HBV o HCV en un estudio de detección 
sistemática, por ejemplo, cuando donan sangre. Los 
estudios pueden, entonces, sugerir una hepatitis 
crónica.
La clasifi cación de hepatitis crónica que es basada en la 
etiología de la enfermedad se muestra en la fi gura 14-22.
 La hepatitis crónica puede ser estadifi cada 
y graduada de acuerdo a la histología del 
hígado
La hepatitis crónica se caracteriza por presentar grados 
variables de necrosis hepatocelular, con infl amación fi brosis 
asociada (fi guras 14-23 y 14-24).
a
b
N
P
Figura 14.22 Clasifi cación de la hepatitis crónica
Causada por infecciones virales
Hepatitis B crónica
Hepatitis C crónica
Hepatitis D crónica
Causada por enfermedades autoinmunitarias
Hepatitis autoinmunitaria
Cirrosis biliar primaria
Colangitis esclerosante primaria
Causada por daño tóxico/metabólico
Hepatitis fármacosa crónica
Enfermedad de Wilson
Defi ciencia de α1-antitripsina
Figura 14.23 Variación en gravedad de la infl amación en la 
hepatitis cónica. (a) Infl amación grado 2 en el tracto portal (P), 
que se derrama sobre el parénquima adyacente con necrosis del 
hígado (N). (b) Infi ltración linfoide grado 1 limitada al tracto portal 
sin necrosis de las células.
14Hígado, vías biliares y páncreas
289
• La infl amación puede estar presente en los tractos 
portales, alrededor de los bordes de los tractos 
portales, o dentro del lobulillo hepático. El aumento 
en la intensidad de la infl amación se asocia con la 
necrosis de las células hepáticas. La evaluación de la 
intensidad de la infl amación y la necrosis de las células 
hepáticas, se emplean para determinar el grado de la 
enfermedad, y la infamación activa es un factor 
pronóstico adverso (fi guras 14-25 y 14-26).
• Suele formarse fi brosis alrededor de los tractos 
portales, que luego progresa formando puentes entre 
los tractos portales, y más adelante puede estar 
asociada con cirrosis verdadera (ver abajo). El grado de 
fi brosis en una biopsia de hígado se usa para estadifi car 
la enfermedad.
 La hepatitis viral crónica es causada en 
especial por las hepatitis B y C 
La infección crónica por el virus dela hepatitis B se debe 
a la defi ciencia de la eliminación del virus en el hígado y 
conduce a pruebas bioquímicas que muestran daño de la 
célula hepática de más de seis meses. (Ver conjunto de 
datos). Hay marcadores de infección viral activa presentes 
(fi gura 14-18). La actividad infl amatoria varía, con infl ama-
ción en los lobulillos preponderantemente linfocítica, aso-
ciada con necrosis de hepatocitos. La necrosis de células 
hepáticas puede ser adyacente a los tractos portales. En la 
enfermedad grave se ven puentes de fi brosis, que pueden 
progresar a cirrosis.
La infección crónica de la hepatitis C causa necrosis 
continua de células hepáticas, con duración mayor de seis 
meses. Los marcadores serológicos de infección viral activa 
se encuentran presentes. En contraste con el HBV, la infl a-
mación se caracteriza por la presencia de folículos linfoides 
en el hígado y esteatosis en los hepatocitos.
Un varón de 35 años de edad, con una historia de 
drogadicción intravenosa contrajo infección de la 
hepatitis B. Ocho meses después permanecía bien.
Plasma
Bilirrubina total 41 μmol/L (hasta 17)
 2.4 mg/dL (hasta 1)
Albúmina 30 g/L (30 a 48)
Transaminasa alanina (ALT) 261 U/L (hasta 50)
Fosfatasa alcalina 360 U/L (40 a 120)
γ-glutamil transferasa (GGT) 233 U/L (hasta 70)
Proteína total 97 g/L (63 a 78)
La hepatitis crónica produce un perfi l variable de las 
pruebas de función hepáticas, como resultado de la 
infl amación continua. La fosfatasa alcalina, GGT, y 
bilirrubina aumentadas indican colestasis; la elevación 
de la concentración de ALT se debe a necrosis de células 
hepáticas. El deterioro de la función sintética del hígado 
contribuye a la hipoalbuminemia. Sin embargo, la 
concentración total de proteína está elevada debido a 
una alta producción de inmunoglobulinas. Las pruebas 
adicionales deben incluir pruebas para hepatitis B y C y 
evaluación de las pruebas de coagulación.
Figura 14.24 Graduación y estadifi cación de la hepatitis crónica
Grado de lesiones necroinfl amatorias
Califi cación de grado Portal Lobular
0
1
2
3
4
Ninguno o mínimo
Infl amación portal
Necrosis leve de hepatocitos periportales
Necrosis moderada de hepatocitos periportales
Necrosis intensa de hepatocitos periportales
Ninguna
Infl amación pero sin necrosis
Células necróticas focales con cuerpos acidófi los
Daño celular focal intenso
El daño incluye necrosis de hepatocitos que 
forman puentes entre tractos portales
Etapa de fi brosis
Califi cación de etapa Gravedad
0
1
2
3
4
Ninguna
Tractos portales expandidos, fi bróticos
La fi brosis se extiende a las áreas periportales
La fi brosis se extiende a entre los tractos portales pero no distorsiona la arquitectura del hígado
Fibrosis asociada con distorsión arquitectural correspondiente a cirrosis
Conjunto de datos
Hepatitis viral crónica
14 PATOLOGÍAPatología clínica
290
 La hepatitis crónica autoinmunitaria se asocia 
con anticuerpos anti-Sm y antinucleares
La hepatitis crónica autoinmunitaria se produce típicamente 
en mujeres entre los 20 y 40 años de edad. Se asocia con 
hipergamaglobulinemia, autoanticuerpos en el suero, y otros 
trastornos autoinmunitarios, como la tiroiditis, artritis, y el 
síndrome de Sjögren. Hay un comienzo insidioso de ano-
rexia, malestar general y fatiga, los estudios revelan elevación 
de bilirrubina, concentraciones de transaminasas elevadas de 
forma moderada, y aumento ligero de la fosfatasa alcalina.
La velocidad de sedimentación globular (VSG) está común-
mente aumentada, y en algunos casos hay anemia mono-
crómica. La enfermedad puede presentar un curso alternado 
de recidiva y remisión o progresar de forma inexorable a 
cirrosis.
La etiología es desconocida. Se encuentran en el suero 
anticuerpos antimúsculo liso SMA (80% de los casos), autoan-
ticuerpos nucleares ANA (40-60% de los casos, anticuerpos 
microsómicos antihígado/riñón LKM-1 (4% de los casos), 
y anticuerpos solubles contra hígado antiSLA (25% de los 
casos), pero no son específi cos para la enfermedad y a 
menudo se ven en infección por HCV. En 10% de los casos 
no se detectan autoanticuerpos. Se cree que ninguno de los 
autoanticuerpos causa daño de células hepáticas, se piensa 
que la citotoxicidad mediada por célula T desempeña un 
papel en la enfermedad.
En el establecimiento del diagnóstico de hepatitis crónica 
autoinmunitaria deben excluirse otras causas de enferme-
dades infamatorias crónicas del hígado (p. ej., infección 
viral, enfermedad alcohólica del hígado, colangitis esclero-
sante, cirrosis biliar primaria, hepatitis relacionada con fár-
macos y enfermedad de Wilson). La biopsia de hígado es 
parte de la evaluación del paciente.
 La hepatitis crónica relacionada con fármacos 
debe excluirse por la historia clínica
Ciertos fármacos pueden causar hepatitis crónica, de los cuales 
los más comunes son la metildopa, nitrofurantoína, mino-
ciclina, lisinoprol y diclofenaco. Muchos otros fármacos se 
han implicado, aunque raramente, por lo que es importante 
considerar cualquier remedio con fármacos o compuestos her-
bolarios, como causa potencial de hepatitis crónica. 
El mecanismo es desconocido, pero se ha sugerido hep-
totoxicidad directa y respuestas autoinmunitarias inducidas.
Otras formas de enfermedad del hígado pueden ser el resul-
tado de la ingestión de fármacos, incluyendo a la necrosis 
aguda de los hepatocitos (pág. 280).
 La cirrosis biliar primaria se asocia 
con anticuerpos mitocondriales
La cirrosis biliar primaria (CBP) se caracteriza por la destruc-
ción crónica de los conductos biliares intrahepáticos. La 
incidencia es 10 veces mayor en las mujeres que en los 
hombres, y es una causa importante de enfermedad crónica del 
hígado y cirrosis en mujeres mayores de 50 años de edad.
Aunque están implicados fenómenos inmunitarios, la 
etiología de la cirrosis biliar primaria es incierta. Se encuen-
tran autoanticuerpos en la sangre, pero no se cree que sean 
responsables directos de la enfermedad. Los anticuerpos 
antimitocondriales AMA están dirigidos contra enzimas 
mitocondriales internas. También se ven ANA contra la 
proteína de poro nuclear gp120.
Se reconoce una fase sintomática temprana, en la cual, se 
encuentra que los pacientes tienen pruebas de de la función 
hepática anormales y autoanticuerpos circulantes. Este grupo 
de pacientes desarrolla de manera típica una enfermedad 
sintomática dentro de un periodo de cinco años.
 En las etapas sintomáticas tempranas de la enfermedad, 
los pacientes presentan prurito, cansancio e hiperbilirrubi-
nemia leve (ver conjunto de datos). Los pacientes sintomá-
ticos, desarrollan tipicamente enfermedad avanzada en un 
periodo de seis a 10 años.
Algunos pacientes que se presentan con enfermedad des-
compensada avanzada, con evidencia clínica de cirrosis 
complicada, tienen un pronóstico adverso sin trasplante de 
hígado.
Se practica biopsia de hígado para evaluar la etapa de la 
enfermedad; la enfermedad temprana revela obliteración de 
los conductos biliares en los tractos portales, asociada con 
granulomas pequeños. Más adelante hay infi ltración de los 
tractos portales por células linfoides, con extensión al hígado 
y destrucción de hepatocitos adyacentes, en forma similar 
a la que se ve en la hepatitis crónica. Al progresar la enfer-
medad, hay pérdida de conductos biliares grandes y fi brosis 
progresiva. En las etapas fi nales se produce cirrosis. Se genera 
una progresión gradual a lo largo de un periodo de cerca 
de 10 años. El tratamiento con el uso de ácido ursodesoxi-
cólico puede mejorar la función hepática, aunque con fre-
cuencia el trasplante de hígado es necesario.
Una mujer de 51 años de edad se quejó de prurito 
generalizado creciente durante un periodo de 12 meses. 
Plasma
Bilirrubina total 24 μmol/L (hasta 17)
 1 mg/dL (hasta 1)
Albúmina 30 g/L (30 a 48)
Transaminasa alanina (ALT) 78 U/L (hasta 50)
Fosfatasa alcalina 531 U/L (40 a 120)
γ-glutamil transferasa (GGT) 421 U/L (hasta 70)
Proteína total 91g/L (63 a 78)
La fosfatasa alcalina y GGT altas indican colestasis. La 
ictericia no es un dato constante en la cirrosis biliar 
primaria; esta paciente no estaba visiblemente ictérica. 
Las concentraciones de IgM suelen estar elevadas, como 
lo indica la concentración total de proteína. Las pruebas 
de laboratorio adicionales deben incluir títulos de 
anticuerpos antimitocondriales, que son de manera 
característica altos en la cirrosis biliar primaria.
Conjunto de datos
Cirrosis biliar primaria
14Hígado, vías biliares y páncreas
291
 La colangitis esclerosante primaria es el 
resultado de la infl amación y fi brosis de los 
conductos biliares, y conduce a la cirrosis
La colangitis esclerosante primaria (CEP) causa ictericia 
obstructiva progresiva, y se caracteriza por infl amación cró-
nica y fi brosis de los conductos biliares. Es un trastorno 
con preponderancia masculina y una incidencia máxima 
entre los 25 y 40 años de edad. Se asocia con la presencia 
de enfermedad infl amatoria intestinal crónica: 60% de los 
pacientes con CEP tiene colitis ulcerosa, aunque sólo cerca 
de 5% de los pacientes con colitis ulcerosa desarrolla CEP. 
Los anticuerpos que se observan en la CBP no se encuen-
tran en los casos de colangitis esclerosante primaria.
La CEP afecta los conductos biliares tanto intrahepáticos 
como extrahepáticos. Los conductos intrahepáticos y extra-
hepáticos grandes forman estrecheces fi brosas con dilata-
ción segmentaria. El estudio radiológico, después de la 
inyección de un agente de contraste en el colédoco de 
vuelta al hígado (colangiografía endoscópica retrógrada, o 
CER) revela un aspecto “arrosariado” de los conductos 
afectados (fi gura 14-25a). 
Los conductos de tamaño mediano y los conductos por-
tales, muestran infl amación y una confi guración de fi brosis 
concéntrica alrededor de los conductos (fi gura 14-25b), 
mientras que los conductos biliares pequeños en los tractos 
portales son remplazados por cicatriz colágena (conductos 
biliares evanescentes).
Los pacientes desarrollan ictericia colestásica, con pro-
gresión a cirrosis a lo largo de un periodo de cerca de 10 
años. Hay un aumento en el riesgo de desarrollar colangio-
carcinoma (pág. 297).
 ENFERMEDADES TÓXICAS DEL HÍGADO
 Los fármacos son una causa común e 
importante de enfermedades del hígado
Los fármacos son una causa muy común de enfermedades 
del hígado, y la obtención de una historia sobre éstos es 
una parte vital de la evaluación de cualquier paciente con 
función anormal el hígado. Los fármacos hepatotóxicos 
pueden dividirse en dos grupos principales: hepatotoxinas 
intrínsecas, que son dependientes de la dosis, predecibles, 
y responsable de una alta incidencia de daño tóxico en el 
hígado, y las heptotoxinas idiosincráticas, que causan enfer-
medades del hígado en un porcentaje reducido de indivi-
duos expuestos, por hipersensibilidad o metabolismo de los 
fármacos. 
Los fármacos pueden causar todos los tipos de patología 
del hígado, cuyas formas principales se proporcionan en la 
fi gura 14-20. En vista del hecho de que casi cualquier 
fármaco puede causar enfermedad del hígado, es aconseja-
ble consultar un texto especializado cuando se relate una 
historia de los fármacos que utiliza para determinar daño 
hepático potencial.
 El alcohol es la causa más común de las 
enfermedades crónicas del hígado
El abuso del alcohol es la causa más común de las enfer-
medades del hígado en los países occidentales, las mujeres 
tienen una mayor tendencia que los hombres al daño del 
hígado inducido por el alcohol.
a b
D
E
Figura 14.25 
Colangitis 
esclerosante. En la 
colangiografía 
retrógrada se ve un 
aspecto de rosario con 
dilatación y 
estrechamiento (a). 
Desde el punto de vista 
histológico, los 
conductos en el hígado 
están rodeados por una 
confi guración de 
fi brosis concéntrica (E); 
e infl amación crónica 
asociada, que conduce 
a obliteración posterior 
del conducto.
Figura 14.26 Daño del hígado inducido por fármacos
Patología del hígado Fármacos causantes de daño
Esteatosis Metotrexato, tetraciclinas, 
valproato de sodio
Granulomas hepáticos Sulfonamidas, alopurinol
Hepatitis aguda Isoniazida, halotano
Hepatitis crónica Isoniacida, metildopa
Colestasis Esteroides, clorpromacina
Oclusión de vena central Fármacos citotóxicos
Tumores Anticonceptivos orales 
(adenomas), esteroides anabólicos 
(carcinoma)
Necrosis aguda Paracetamol
14 PATOLOGÍAPatología clínica
292
El alcohol es una hepatotoxina, y el daño del hígado se 
relaciona con su ingestión diaria. No existe un límite seguro 
para la ingestión de alcohol, pero las ingestiones diarias 
máximas aconsejables se han defi nido, cuando se el riesgo 
de daño hepático es reducido (50 a 60g/día en varones y 
30 a 40 g/día en mujeres).
La toxicidad del etanol se debe quizás a varios factores: 
la generación de su producto metabólico de disociación 
(acetaldehído); generación de especies reactivas de oxí-
geno, que causan daño oxidante a los hepatocitos; y acti-
vación de la respuesta del retículo endoplasmático al estrés 
en los hepatocitos.
El alcohol causa esteatosis del hígado, 
hepatitis aguda y cirrosis
La lesión alcohólica del hígado puede conducir a esteatosis 
(fi gura 14-6), en la cual la acumulación de grasa en los 
hepatocitos es reversible con abstinencia. 
En la hepatitis alcohólica aguda, la ingestión de grandes 
cantidades de alcohol causa una hepatitis verdadera, con 
necrosis focal de los hepatocitos. La enfermedad semejar la 
hepatitis viral aguda, y las pruebas de funcionamiento hepá-
tico revelan concentraciones elevadas de transaminasas y 
γ-glutamil transpeptidasa (fi gura 14-27).
Si un paciente con hepatitis alcohólica se abstiene, la 
infl amación se resuelve sin daño alguno. Con la ingestión 
continua de alcohol se desarrolla fi brosis alrededor de las 
venas centrales, en respuesta a la necrosis continua de los 
hepatocitos. El resultado es una fi brosis hepática que puede 
llevar hacia la cirrosis.
La cirrosis alcohólica afecta a menos del 10% de los 
pacientes que padecen de alcoholismo crónico. Puede desa-
rrollarse después de episodios de hepatitis alcohólica aguda, 
o ser de inicio insidioso, presentándose sólo en la etapa termi-
nal de la enfermedad del hígado.
 ENFERMEDADES METABÓLICAS 
DEL HÍGADO
 La hemocromatosis es causada por el depósito 
excesivo de hierro en los tejidos
En la hemocromatosis, la acumulación excesiva de hierro 
causa una lesión crónica a las células del hígado. Se distin-
guen dos tipos de enfermedades.
La hemocromatosis primaria, que es heredada, con un 
carácter autosómico recesivo, conduce a la absorción exce-
siva de hierro del intestino. El gen está situado en el cromo-
soma 6, cerca del locus HLA, llamado HLA-H. El hierro se 
acumula como hemosiderina en muchos tejidos, incluyendo 
al hígado (fi gura 14-28), páncreas, hipófi sis, corazón y piel. 
La acumulación de hierro en el hígado causa muerte de los 
hepatocitos (es posible por generación de radicales libres) y 
conduce a la cirrosis. La acumulación en los islotes pancreá-
ticos produce diabetes mellitus, y en el músculo cardiaco 
origina miocardiopatía, con insufi ciencia cardiaca.
Desde el punto de vista macroscópico, el hígado y otros 
tejidos afectados adquieren un color pardo herrumbroso a 
causa de la hemosiderina presente en las células (hepatoci-
tos, células de Kupffer, y epitelio biliar del hígado).
H
F
N
a
b
Figura 14.28 Hemocromatosis. La tinción de Perls revela depósito 
de hierro en los tejidos como un color azul. En (a) se ve hierro en 
las células del hígado, así como en el epitelio biliar. Desde el punto 
de vista macroscópico, los tejidos afectados se observan de color 
pardo herrumbroso, como se ilustra en el páncreas en (b), tomado 
de un paciente con hemocromatosis primaria.
Figura 14.27 Hepatitis alcohólica. La biopsia de hígado muestra 
esteatosis (F) y necrosis focal de células del hígado, asociadas con 
infi ltración de neutrófi los adyacentes a célulasmuertas (N). La 
sustancia hialina de Mallory (H) se acumula en una proporción 
reducida de hepatocitos. Compuesta por fi lamentos intermediarios 
de citoqueratina, la ubiquitina aparece como glóbulos brillantes 
eosinófi los en el citoplasma de la célula hepática.
14Hígado, vías biliares y páncreas
293
El diagnóstico se puede establecer con el hallazgo de una 
saturación en extremo elevada de transferrina en la sangre, 
con concentraciones altas de hierro y ferritina en el suero 
y suele confi rmarse con biopsia de hígado. 
La hemocromatosis secundaria (llamada también hemosi-
derosis) es el resultado de la acumulación excesiva de hierro 
causada por otras enfermedades primarias (p. ej., alcoho-
lismo), y por transfusiones de sangre repetidas, en enfer-
medades con anormalidades en la formación de eritrocitos, 
sobre todo talasemia (págs. 321-2).
 La enfermedad de Wilson es una enfermedad 
hereditaria del metabolismo del cobre
La enfermedad de Wilson es una enfermedad del hígado 
destructiva, crónica y rara, pero tratable. El trastorno auto-
sómico recesivo hereditario del metabolismo del cobre, 
causa la acumulación de una cantidad excesiva de cobre en 
el hígado y encéfalo. El defecto es una mutación en un gen 
ATPasa de transporte de cobre, el ATP7B, situado en el 
cromosoma 13. La tasa de portador es de cerca de 1:90 en 
la población, con aproximadamente 300 mutaciones des-
critas actualmente. Como la mayoría de los casos representa 
heterocigotos compuestos con tantas mutaciones potencia-
les, el diagnóstico genético es limitado, y la confi anza se 
basa en pruebas bioquímicas. 
El exceso de cobre en el hígado causa desde el inicio un 
cuadro de hepatitis crónica desde el punto de vista clínico, 
y progresa patológicamente a cirrosis. Algunos pacientes tienen 
esteatosis signifi cativa como característica dominante en la 
enfermedad de Wilson.
La acumulación en el encéfalo induce trastornos psiquiá-
tricos que comprenden cerca del 20% de los casos que se 
presentan, así como una presentación neurológica con movi-
mientos oculares anormales, y un trastorno del movimiento 
semejante a la enfermedad de Parkinson.
El diagnóstico se puede establecer por la presencia de un 
nivel bajo de ceruloplasmina, la proteína fi jadora de cobre, 
en el suero (ya que no es liberada por el hígado). El exceso 
de cobre es demostrable en material de biopsia de hígado 
con tinción especial.
 La defi ciencia de αα1-antitripsina causa 
enfermedad crónica del hígado y cirrosis
La defi ciencia de α1-antitripsina (fi gura 14-29) es una causa 
hereditaria importante de enfermedad crónica del hígado, 
también produce enfi sema panacinar (pág. 204). Los indi-
viduos afectados no pueden producir el inhibidor de la 
proteasa extracelular normal activa, llamada α1-antitripsina.
Se conocen muchos alelos de este gen inhibidor de la pro-
teasa (Pi), cada uno de los cuales se ha identifi cado con 
una letra. El fenotipo normal se conoce como PiMM. El 
alelo anormal más signifi cativo es llamado Z. Los hetero-
cigotos (PiZM) conllevan un riesgo aumentado de daño 
pulmonar si se fuma, produciendo enfi sema. Los homoci-
gotos (PiZZ) desarrollan enfi sema y enfermedad del hígado.
La enfermedad puede manifestarse en neonatos como 
una hepatitis neonatal (pág. 298), aunque esto no es una 
consecuencia inevitable del genotipo PiZZ. En la vida adulta, 
la enfermedad se puede descubrir siguiendo los estudios de las 
pruebas anormales de funcionamiento hepático, los que 
pueden revelar una hepatitis crónica o cirrosis.
En circunstancias normales el cobre dietético es llevado 
al hígado, forma un complejo con ceruloplasmina, y es 
secretado al plasma. La ceruloplasmina es reciclada en el 
hígado en el sistema endosoma-lisosoma, y el cobre 
libre es excretado de nuevo a la bilis. En la enfermedad 
de Wilson el hígado falla en excretar el complejo cobre-
ceruloplasmina al plasma, acumulando cobre en el 
citoplasma de los hepatocitos. El cobre libre rebosa a la 
sangre y es depositado en el encéfalo y la córnea (anillos 
de Kayser-Fleischer).
a
b
G
G
Figura 14.29 Defi ciencia de α1-antitripsina. La biopsia de hígado 
muestra acumulación de α1-antitripsina en los hepatocitos, como 
glóbulos (G) que se tiñen con PAS (a), y también puede ser teñida 
de manera específi ca con métodos de inmunoperoxidasa usando 
anticuerpos contra α1-antitripsina (b).
Acumulación de cobre en la enfermedad 
de Wilson
14 PATOLOGÍAPatología clínica
294
 CIRROSIS DEL HÍGADO
 En la cirrosis, el hígado es reemplazado de 
forma difusa, por nódulos de hepatocitos 
separados por fi brosis
En la cirrosis, la arquitectura normal del hígado es rempla-
zada difusamente por nódulos de células hepáticas en rege-
neración, separados por bandas de fi brosis de colágena 
(fi gura 14-30). La cirrosis es una forma irreversible de enfer-
medad crónica del hígado, es la etapa terminal de muchos 
procesos. Tiene tres características fundamentales: la des-
trucción crónica de los hepatocitos, infl amación crónica aso-
ciada que estimula la fi brosis y la regeneración de hepatocitos 
causante de la formación de nódulos. 
 La fi brosis es causada por factores de crecimiento libe-
rados por células infl amatorias, células de Kupffer, y hepa-
tocitos. Es posible que las células infl amatorias sean parte 
del proceso de la enfermedad (p. ej., en hepatitis crónica), 
o hayan sido reclutadas en respuesta a la necrosis de las 
células hepáticas (p. ej., en el alcoholismo crónico). Células 
similares a miofi broblastos, llamadas células estrelladas, son 
las responsables de secretar colágeno.
Los nódulos de hepatocitos se forman como parte de la 
capacidad normal de dichas células para dividirse y regene-
rarse en respuesta al daño, pero carecen de conexiones 
vasculares y de drenaje biliar normal.
La mejor forma de clasifi car la cirrosis es por su etiología. 
Las principales causas de cirrosis (fi gura 14-31) son trastor-
nos en los que se sabe que producen como resultado necrosis 
crónica de las células hepáticas, con fi brosis y regeneración.
En las clasifi caciones iniciales se describían dos tipos de 
cirrosis, con base en el tamaño de los nódulos de regene-
Figura 14.30 Cirrosis. Macroscópicamente (a) (b) la superfi cie 
externa del hígado cirrótico tiene un aspecto multinodular en la 
superfi cie de corte (c) el parénquima está reemplazado por 
nódulos de hepatocitos con regeneración, separados por fi brosis 
fi na. Desde el punto de vista histológico (d), los nódulos de 
hepatocitos (teñidos de amarillo en esta preparación) están 
separados por bandas de tejido colágeno (teñidas de rojo). Los 
conductos biliares y los vasos portales recorren por los tabiques 
fi brosos. Algunos de los nódulos contienen una vena central, y 
otros no. Esta distorsión de la arquitectura vascular conduce a 
hipertensión portal. En algunos casos puede determinarse la causa 
de la cirrosis con una biopsia de hígado; por ejemplo, la cirrosis 
alcohólica de manera habitual se caracteriza por esteatosis de los 
hepatocitos como se muestra en (c).
d e
a
b c
Figura 14.31 Causas de cirrosis
Comunes
Enfermedad alcohólica del hígado
Criptógena (causa no determinada)
Hepatitis crónica causada por virus de hepatitis B y hepatitis C
No comunes
Hepatitis crónica autoinmunitaria y CBP
Obstrucción biliar crónica (cirrosis biliar)
Fibrosis quística
Tratables, pero raras
Hemocromatosis
Enfermedad de Wilson
Raras
Defi ciencia de α1-anitripsina
Glucogenosis tipo IV
Tirosinemia
14Hígado, vías biliares y páncreas
295
ración: los nódulos de la cirrosis micronodular son peque-
ños, con tamaño de hasta 3 mm.; los nódulos de la cirrosis 
macronodular son mayores de 3 mm, variando en tamaño 
hasta alcanzar 2 cm. Esta clasifi cación tiene poca utilidad 
clínica.
 La cirrosis da por resultado insufi ciencia 
hepática e hipertensión portal
Las principales consecuencias de la cirrosis son:
• Función hepática reducida (disminución de la síntesis 
de proteínas, defi ciencia de destoxifi