Historia Clinica

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	FECHA: 4/10/2019      
	HORA:    9:00 am.
	NOMBRE:  Abraham Mejía
	SEXO:       M
	EDAD:     44
	RAZA: Negra
	CED.:  ***-*******-*
	PROCEDENCIA:   El Egido
	ESTADO CIVIL: Casado    
	OCUPACIÓN:          Taxista
	TELEFONO: 809-***-****
	RELIGION:  No especifica  
	SALA:  A2
	CAMA: 2
Historia Clinica
MOTIVOS DE CONSULTAS
1. Paciente refiere dolor en epigastrio e hipocondrio derecho
2. Paciente refiere Vómitos toda la noche.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere dolor en hipocondrio derecho y epigastrio. Síntomas apenas perceptibles aparecieron hace 21 dias con agravamiento de los mismos en la madrugada del 25 de septiembre del año en curso. Al momento de ser ingresado paciente llega con fiebre y vómitos con dolor punzante en abdomen.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
INFANCIA: No refiere enfermedades en esta etapa.
ADOLESCENCIA: No refiere enfermedades en esta etapa.
ADULTEZ: Diagnosticado con Diabetes Mellitus tipo 2
MEDICAMENTOS: Insulina, inyectada.
QUIRÚRGICOS: No refiere antecedentes quirúrgicos.
TRAUMÁTICOS: No refiere antecedentes traumáticos.
ALÉRGICOS: No refiere antecedentes alérgicos.
TRANSFUSIONALES: No refiere antecedentes transfusionales.
HOSPITALIZACIONES: No refiere antecedentes de hospitalizaciones hasta el momento de ser ingresado.
INMUNIZACIONES: Sí refiere todas sus vacunas.
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICO
MENARQUIA:         PUBARQUIA:      TELARQUIA:        PRS:           FUM:      
CICLO MENSTRUAL: ULTIMO PAPANICOLAU: RESULTADO:
G.        P.        A.          C.        
ANTICONCEPTIVOS ORALES:
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
HABITOS TOXICOS
TABACO: No refiere fumar.
ALCOHOL: No refiere ingesta de bebidas alcohólicas. 
CAFÉ: 1 taza de café por la mañana.
TISANA: No refiere.
DROGAS: No refiere.
HABITOS NO TÓXICOS 
ALIMENTACION: Adecuada.
CICLO SUEÑO/VIGILIA: Refiere buenas horas de sueño y calidad del mismo.
DEPORTES: Juega Softball
PASATIEMPO: Softball como pasatiempo.
VIAJES RECIENTES: No refiere.
ANTEDEDENTES SOCIOECONOMICOS
VIVIENDA: Casa propia.
INGRESOS: No refiere total de ingresos.
ESCOLARIDAD: Bachiller.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
MADRE: fallecida por causas idiopaticas 
PADRE: fallecido por causas idiopaticas. Refiere Diabetes Mellitus tipo 2.
HERMANOS: aparentemente sanos.
HIJOS: aparentemente sanos. 
ABUELOS: No refiere. 
OTROS: No refiere.
REVISION POR SISTEMAS
· TERMOMETRIA CLINICA (tipo de fiebre relación con escalofríos diaforesis hora y patrón): Refiere fiebre al momento de ser ingresado.
· PESO CORPORAL (disminución aumento) Refiere disminución de peso
· PIEL Y ANEXOS (caída del pelo cambio en el aspecto ictericia) No refiere caída del pelo, Presenta piel reseca. No presenta ictericia
· OJOS (alteración de la visión lágrimas dolor fotofobia) Refiere dolor y lagrimeo ocasional.
· OIDOS (sordera dolor secreción tinnitus hipoacusia) No refiere sordera, ni dolor, ni secreción, ni tinnitus, ni hipoacusia.
· NARIZ (secreción obstrucción alergia trauma olfato) No refiere secreción, ni obstrucción, ni alergia, ni trauma, ni perdida del olfato
· BOCA FARINGE Y LARINGE (dolor ronquera ulceraciones gengivitis sangrado sialorrea resequedad higiene bucal) No refiere dolor, ronquera, ulceraciones, gingivitis, sangrado, sialorrea, resequedad y mantiene buena higiene bucal
· CUELLO (dolor y limitación de movimientos edemas tumefacciones) No refiere dolor, limitación de movimientos, edemas o tumefacciones
· SISTEMA CARDIOVASCULAR (dolor disnea palpitaciones ortopnea disnea paroxística nocturna calambres en las piernas síncope cianosis edema de miembros inferiores claudicación intermitente) Refiere taquicardias a veces. No refiere dolor disnea palpitaciones ortopnea disnea paroxística nocturna calambres en las piernas síncope cianosis edema de miembros inferiores claudicación intermitente.
· SISTEMA RESPIRATORIO (tos expectoración es hemoptisis dolor torácico disnea) Refiere dolor torácico. No refiere tos expectoración hemoptisis disnea
· SISTEMA GASTROINTESTINAL (anorexia disfagia regurgitación pirosis singulto eructos náuseas vómitos hematemesis melena flatulencia dolor evacuaciones diarreicas estreñimiento prurito anal hematoquecia distensión abdominal acolia) Refiere dolor en epigastrio e hipocondrio derecho. No refiere anorexia disfagia regurgitación pirosis singulto eructos náuseas vómitos hematemesis melena flatulencia evacuaciones diarreicas estreñimiento prurito anal hematoquecia distensión abdominal acolia.
· SISTEMA GENITO URINARIO (disuria polaquiuria nicturia micción imperiosa retardo en el chorro de la orina oliguria poliuria hematuria coluria piura incontinencia anuria quiluria leucorrea sangrado postcoito secreción vaginal dispareunia) No refiere disuria polaquiuria nicturia micción imperiosa retardo en el chorro de la orina oliguria poliuria hematuria coluria piura incontinencia anuria quiluria leucorrea sangrado postcoito secreción vaginal dispareunia
· SISTEMA HEMATOLOGICO (sangrado equimosis petequias púrpura) No refiere sangrado equimosis petequias púrpura 
· SISTEMA NERVIOSO (neurosis ansiedad convulsiones pérdida del conocimiento pérdida de la memoria alteraciones de la conducta dificultad para concentrarse trastornos del sueño parestesias Dolores) No refiere neurosis ansiedad convulsiones pérdida del conocimiento pérdida de la memoria alteraciones de la conducta dificultad para concentrarse trastornos del sueño parestesias Dolores
· SISTEMA MUSCULOESQUELETICO (mialgias artralgias deformidad edema debilidad muscular trastornos de la movilidad ulceraciones) Refiere mialgias y artralgias ocasionales. Refiere edema de los pies. No refiere deformidad debilidad muscular trastornos de la movilidad ulceraciones