Sistema respiratorio

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Sistema respiratorio 11
EL SISTEMA RESPIRATORIO COMPRENDE 
LAS VÍAS RESPIRATORIAS SUPERIORES, 
VÍAS AÉREAS Y PULMONES
El sistema respiratorio consiste en las vías respiratorias supe-
riores, vías aéreas y pulmones. Las enfermedades de la nariz 
y la laringe se consideran junto con las del oído en el capí-
tulo 12, pues esos trastornos se estudian juntos desde el punto 
de vista clínico.
Las enfermedades principales de las vías respiratorias y 
los pulmones son causadas por infecciones e infl amación. 
La exposición a agentes ambientales desempeña una fun-
ción importante al causar enfermedades, en especial fumar 
y la exposición ocupacional a polvos. El carcinoma del 
pulmón es en particular temido debido a su naturaleza 
agresiva. Otra categoría importante de enfermedad son las 
vasculares del pulmón, de las cuales la más frecuente es la 
tromboembolia pulmonar.
Una consecuencia de las enfermedades graves del pul-
món es el deterioro de la oxigenación de la sangre que da 
lugar a insufi ciencia respiratoria.
 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA SE DEFINE 
POR LA PRESENCIA DE UN NIVEL BAJO 
DE OXÍGENO EN LA SANGRE
La función respiratoria normal mantiene los gases sanguíneos 
dentro de límites normales. La PaO2 varía entre 10.7 kPa 
y 13.3 kPa (80 a 100 mm Hg) y la PaCO2 varía entre 
4.7 kPa y 6.0 kPa (35 a 45 mm Hg). La insufi ciencia res-
piratoria se defi ne cuando la PaO2 desciende por debajo de 
8 kPa (60 mm Hg).
Hay dos tipos de insufi ciencia respiratoria que se defi nen 
de acuerdo con que el dióxido de carbono de la sangre sea 
también anormal:
• Tipo I: la PaO2 es baja; sin embargo, la PaCO2 está 
dentro de límites normales.
• Tipo II: la PaO2 es baja, aunque la PaCO2 está
aumentada (> 6.7 kPa/50 mm Hg).
La insufi ciencia respiratoria puede ser causada por una 
gama amplia de trastornos que afectan la ventilación, el 
intercambio de gases o la perfusión del pulmón. La defi -
ciencia del impulso ventilatorio es posible que se produzca 
por depresión de centros respiratorios, como por ejemplo, 
después de daño neurológico. En algunos casos se produce 
defi ciencia mecánica de la ventilación como resultado de 
fractura masiva de costillas, enfermedades de músculos o 
de nervios periféricos.
 Insufi ciencia respiratoria crónica tiene efectos 
de orden mayor sobre el sistema circulatorio
La hipoxemia crónica tiene dos consecuencias principales:
• La hipertensión pulmonar a causa de vasoconstricción 
pulmonar, conduce a un aumento de la presión de la 
arteria pulmonar. Con el tiempo, las arterias 
pulmonares desarrollan proliferación de la íntima y 
estrechamiento. La hipertensión pulmonar da origen a 
hipertrofi a ventricular derecha.
• La policitemia se debe a la estimulación de la 
liberación de eritropoyetina del riñón, lo cual en 
ciertos casos conduce a un aumento de la viscosidad de 
la sangre y predispone a un incremento en el riesgo de 
trombosis.
La medición de los gases sanguíneos arteriales es vital 
en la distinción de la intensidad y diferentes tipos de 
insufi ciencia respiratoria. El único signo clínico directo 
de insufi ciencia respiratoria es la cianosis central, 
detectada de manera confi able cuando la PaO2 es < 6.7 kPa 
(50 mm Hg) en una persona con concentraciones 
normales de hemoglobina. Ocurre pérdida de la 
consciencia cuando la PaO2 es < 4.0 kPa (30 mm Hg).
Los trastornos en la conducción de aire y la ventilación, 
causan tanto hipoxia como retención de CO2. 
Una PaO2 baja sola (respirando aire normal), suele 
signifi car que hay desigualdad entre ventilación y perfusión 
de los pulmones, aunque la ventilación alveolar es normal.
La hipoxia, por causa de un aumento en la proporción 
de sangre que pasa a través de los pulmones sin ser 
oxigenada (fracción de derivación aumentada), se observa 
en el colapso pulmonar y en situaciones en las cuales los 
pulmones están consolidados.
La defi ciencia en la difusión de gas, a causa del 
engrosamiento anormal en los tabiques alveolares, conduce 
a hipoxemia; sin embargo, no se desarrolla hipercapnia.
Medición de gases sanguíneos
11 PATOLOGÍAPatología clínica
190
La hipercapnia, cuando es intensa, causa temblor de las 
manos extendidas hacia adelante, un pulso saltón, vasodi-
latación y aumento del gasto cardiaco y confusión que 
conduce a coma.
 COLAPSO DEL PULMÓN SE DENOMINA 
‘ATELECTASIA’
Existen varios trastornos que provocan atelectasia, la cual 
tiene consecuencias clínicas importantes por perturbación 
de la función respiratoria: 
• La obstrucción de una vía respiratoria induce la 
reabsorción del aire del pulmón distal a la obstrucción.
• La compresión del pulmón se ve más con frecuencia 
cuando se acumulan líquido o gases en la cavidad 
pleural (pág. 218).
• La cicatrización del pulmón puede causar constricción 
del parénquima y colapso.
• La pérdida de sustancias tensioactivas (en el desarrollo 
o adquirida) de los espacios aéreos, causa insufi ciencia 
generalizada de expansión pulmonar llamada 
microatelectasia.
 ENFERMEDADES VASCULARES 
Y HEMODINÁMICAS DE LOS PULMONES
 La causa principal del edema pulmonar es la 
congestión capilar pulmonar por insufi ciencia 
ventricular izquierda
El edema pulmonar es causado por un aumento de líquido 
en la pared alveolar (intersticio pulmonar) el cual, cuando 
es importante, afecta de manera subsecuente los espacios 
alveolares.
Escapa líquido de los capilares al intersticio pulmonar, y hay 
un incremento en el fl ujo de líquido al interior de los linfáticos 
pulmonares, lo cual acrecienta la rigidez de los pulmones 
dando origen a una sensación subjetiva de disnea. Esta situa-
ción puede permanecer estable por un tiempo prolongado.
En la insufi ciencia ventricular izquierda grave el líquido 
también escapa al interior de los espacios alveolares, causando 
un deterioro agudo intenso de la función respiratoria.
La ruptura capilar provoca escape de eritrocitos al inters-
ticio, así como a los alvéolos. La hemoglobina se fagocita 
por macrófagos, los cuales acumulan pigmento de hierro y 
se sitúan en los alvéolos y el intersticio. Muy a menudo se 
conocen como ‘células de insufi ciencia cardiaca’ (fi gura 11-1).
 Hipertensión pulmonar produce daño 
estructual en los vasos pulmonares
La presión arterial pulmonar aumentada en la hipertensión 
pulmonar, induce cambios estructurales irreversibles en las 
arterias pulmonares, conduce a un incremento de la demanda 
de trabajo del lado derecho del corazón, hipertrofi a ventricular 
derecha e insufi ciencia cardiaca derecha (cor pulmonale).
Las causas principales de la hipertensión pulmonar se listan 
en la fi gura 11-2, de las cuales las más importantes son:
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
• Fibrosis de los pulmones.
• Congestión venosa pulmonar crónica.
En la hipertensión pulmonar de duración prolongada, se 
desarrollan cambios en el pulmón que incluyen hipertrofi a de 
la capa media en arterias musculares (con aumento en la 
cantidad de músculo liso) y venas pulmonares (arterializa-
ción); hay estrechamiento u oclusión de la luz de las arterias 
pulmonares por proliferación de la íntima. Los macrófagos 
alveolares que contienen hemosiderina son prominentes 
(fi gura 11-1). En los casos de duración prolongada se induce 
fi brosis en el intersticio del pulmón. 
Los efectos clínicos de la hipertensión pulmonar son disnea 
y el desarrollo de insufi ciencia cardiaca del lado derecho.
 La embolia pulmonar causa infarto 
del pulmón en una minoría de casos
La oclusión de las arterias pulmonares por tromboémbolos 
se introdujo en las páginas 155-6, en el capítulo del sistema 
cardiovascular. Este es un trastorno muy frecuente. En su 
mayor parte, los émbolos se originan en las venas profundas 
de las piernas y pasan por la circulación venosa, a través del 
lado derecho del corazón, para alojarse en las arterias pul-
monares. El resultado de la tromboembolia depende del 
tamaño del trombo y de la hemodinámica local.
La oclusión de arterias pulmonares grandes por enormes 
masas detrombos conduce al colapso, sin que se vean 
cambios estructurales en los propios pulmones. El tipo de 
paro cardiaco es muy a menudo un paro sin pulso con 
actividad eléctrica (PEA, del inglés Pulseless with Electrical 
Activity), llamado también paro por disociación electrome-
cánica (DEM).
Ocurre infarto pulmonar (fi gura 11-2) en cerca de 11% 
de las embolias, porque la circulación dual del pulmón de 
arterias pulmonares y arterias bronquiales, protege contra 
la necrosis isquémica. Los infartos son de manera típica 
hemorrágicos y se presentan como lesiones periféricas en el 
Figura 11.1 Células de insufi ciencia cardiaca. Los espacios 
alveolares contienen macrófagos con coloración pardusca de su 
citoplasma, debido a su contenido de hemosiderina (fl echas).
11Sistema respiratorio
191
pulmón en forma de cuña. La reparación de las áreas de 
infarto se realiza por organización y fi brosis, dejando una 
cicatriz periférica residual. En los pacientes que tienen infartos 
pulmonares, así como una infección del tórax, el tejido 
necrótico puede colonizarse con bacterias, causando el lla-
mado infarto pulmonar séptico, que puede evolucionar a un 
absceso pulmonar.
En otros casos de tromboembolia pulmonar, la hemodi-
námica local no conduce a un infarto. La perfusión se 
reduce a un área del pulmón que permanece ventilada. Los 
pacientes experimentan disnea y puede haber taquicardia e 
hipotensión. Este tipo de tromboembolia es posible que se 
detecte con estudios de imágenes que igualan ventilación 
(V) contra perfusión (Q). Una desigualdad V/Q puede 
indicar un tromboémbolo.
Las tromboembolias pequeñas recurrentes no inducen 
infarto pulmonar. La organización de estos trombos en las 
arterias pulmonares periféricas pequeñas causa una oclusión 
permanente, que en el transcurso de meses y años, conduce 
a obliteración progresiva de la vasculatura pulmonar. Con 
el paso del tiempo, es posible que esta pérdida del lecho 
vascular pulmonar ocasione hipertensión pulmonar.
 Vasculitis pulmonar (angiítis) es causada por 
varios procesos patológicos
Varias enfermedades, poco comunes, se caracterizan por 
infi ltración celular infl amatoria de vasos sanguíneos pulmo-
nares (angiítis) dando como resultado necrosis del parén-
quima pulmonar. 
Las formas principales de este proceso son causadas por 
destrucción infl amatoria de vasos, como parte de una vas-
culitis necrosante (pág. 166-7). 
En la granulomatosis de Wegener se afecta en especial la 
nariz, pulmón y riñones; el síndrome de Chung-Strauss es 
causado por infi ltración de los pulmones por eosinófi los.
El diagnóstico se establece con base en las características 
clínicas, junto con una biopsia de pulmón.
P
E
P
P
a
b
c
• Las arterias pulmonares sufren vasoconstricción en 
respuesta a la hipoxia. Por tanto, la ventilación 
pulmonar defi ciente puede exacerbar la 
hipertensión pulmonar.
• El edema pulmonar es con más frecuencia causado 
por insufi ciencia ventricular izquierda.
• Las causas comunes de hipertensión pulmonar 
crónica son la insufi ciencia cardiaca izquierda (causa 
congestión venosa pulmonar crónica), EPOC y 
enfermedades pulmonares fi brosantes.
• La hipertensión pulmonar causa insufi ciencia 
cardiaca derecha.
• La tromboembolia pulmonar proviene más con 
frecuencia de trombosis de las venas profundas de 
las piernas.
• Las embolias pulmonares grandes causan 
insufi ciencia cardiaca aguda y muerte.
• Los infartos pulmonares son de manera típica 
hemorrágicos, aunque sólo suceden en cerca de 
10% de las embolias.
• La embolia pulmonar puede identifi carse 
detectando una desigualdad ventilación/ perfusión 
en estudios de imágenes.
• Casos poco frecuentes de hipertensión pulmonar 
son causados por síndromes de embolias 
pulmonares pequeñas recurrentes. 
• Los síndromes poco frecuentes de vasculitis 
también puede conducir a infartos pulmonares.
Puntos clave
Enfermedades vasculares y hemodinámicas 
de los pulmones
Figura 11.2 Infarto pulmonar. Desde el 
punto de vista macroscópico, los infartos 
pulmonares son típicamente hemorrágicos, 
debido a la sangre que penetra de la 
circulación bronquial. (a, b). Los infartos 
pulmonares (P) se presentan como áreas 
subpleurales rojas en forma de cuña. Muy a 
menudo están recubiertos por un área de 
exudado infl amatorio fi brinoso que origina 
el dolor torácico pleurítico, así como el frote 
pleural que puede encontrarse durante la 
exploración. En la superfi cie de corte, las 
áreas de infarto son hemorrágicas y sin aire, 
como se observa en (c). Nótese la rama 
periférica de la arteria pulmonar ocluida por 
un tromboémbolo pálido (E). La sangre en 
los espacios alveolares de las áreas de 
infarto es responsable de los síntomas 
clínicos de hemoptisis. Con el tiempo los 
infartos se organizan formando una cicatriz 
fi brosa.
11 PATOLOGÍAPatología clínica
192
 ENFERMEDADES INFECCIOSAS 
DEL SISTEMA RESPIRATORIO
Las enfermedades infecciosas en las vías respiratorias supe-
riores (nariz, faringe, laringe, tráquea y bronquios) son 
frecuentes en los países occidentales, aunque en su mayor 
parte son leves y transitorias. Las infecciones de las vías 
respiratorias inferiores (de bronquios a alvéolos) son una 
causa grave de morbilidad y mortalidad.
 La infección de bronquios y bronquiolos 
se debe con más frecuencia a virus
La infl amación de los bronquios y bronquiolos es en 
extremo frecuente (fi gura 11-3). En la mayor parte de los 
casos se debe a enfermedades virales de remisión espontá-
nea. Por ejemplo, la infl uenza causa traqueobronquitis con 
necrosis del epitelio de recubrimiento, y el virus sincicial 
respiratorio produce epidemias de bronquiolitis en niños 
muy pequeños. En casos poco frecuentes puede ocurrir en 
algunos individuos destrucción y cicatrización de las vías 
respiratorias.
Los adenovirus y el virus del sarampión en ciertos casos 
producen infl amación intensa de los bronquiolos, que se 
repara con fi brosis que induce un daño permanente en los 
pulmones (bronquiolitis obliterante).
La infección bacteriana de las vías respiratorias es frecuente 
y precede al desarrollo de bronconeumonía. Bordetella pertussis
causa tos ferina y en casos mortales, se asocia con infl ama-
ción bronquial y bronquiolar.
 Infl amación infecciosa y consolidación 
del pulmón se llama ‘neumonía’
La neumonía es una de las enfermedades infecciosas más 
comunes y constituye la quinta causa más frecuente de 
muerte en EUA. Existen tres formas de clasifi car la neu-
monía, como se muestra en la fi gura 11-4.
Una clasifi cación patológica de la neumonía se basa en 
la ubicación principal de las respuestas infl amatorias dentro 
del parénquima pulmonar. La gran mayoría de las infeccio-
nes bacterianas causa exudación infl amatoria y propagación 
de la infección dentro de los espacios de aire del pulmón. 
Hay dos tipos principales de neumonía bacteriana, deno-
minados bronconeumonía y neumonía lobar. Una carac-
terística de estos dos tipos, es el llenado de los espacios 
alveolares con exudado infl amatorio, el cual hace que las 
áreas afectadas del pulmón sean desde el punto de vista 
macroscópico sólidas y sin aire (consolidación). Las infec-
ciones virales y algunos otros organismos, tienden a causar 
cambios infl amatorios dentro del intersticio del pulmón, 
aunque con escaso involucro de los espacios aéreos, por lo 
cual son llamados neumonía intersticial. 
La clasifi cación clínica de la neumonía es más adecuada para 
planear los estudios de investigación e iniciar el tratamiento. 
Esto se debe a que el conocimiento de las circunstancias en 
las cuales una persona desarrolla neumonía, es un indicio clave 
del organismo causal probable, lo que permite que la terapia 
antimicrobiana se inicie, mientras se espera la confi rmación 
defi nitiva de la causa por el estudio microbiológico.
 La neumonitis también se refi ere 
a la infl amación pulmonar intersticial
El término neumonitis se emplea para referirse a una enfer-
medad infl amatoria dominada por inflamación intersticial. 
Por tanto, la neumonía intersticial es también una forma 
de neumonitis. Sin embargo, hay otras causas de neumonitis, 
que incluyen el efecto de toxinas y alergenos inhalados, 
ciertas reacciones a fármacos y la respuesta a la irradiación. 
Algunas enfermedades autoinmunitarias multisistémicas 
también causan neumonitis, como por ejemplo, las enfer-
medades del tejido conectivo. Las causas no infecciosas de 
Figura 11.3 Bronquitis aguda. En la bronquitis aguda, la mucosa 
de las vías respiratorias es roja y edematosa. Muy a menudo está 
cubierta por exudado purulento mucoide.
Figura 11.4 Clasifi caciones de la neumonía
Clasifi cación patológica
Cómo se propaga la infección dentro del pulmón
Propagación por espacio de aire (típicamente bacteriana)
• Bronconeumonía (vía bronquios a alvéolos)
• Neumonía lobar (alvéolos a alvéolos)
Propagación intersticial (de forma típica viral)
• Neumonía intersticial
Clasifi cación microbiológica
Organismo causante determinado por microbiología
Clasifi cación clínica
Circunstancias que rodean el desarrollo de la enfermedad
Enfermedad adquirida en la comunidad
Enfermedad adquirida en el hospital (nosocomial)
Enfermedad adquirida en ambientes especiales
Enfermedad en pacientes inmunodefi cientes
Neumonía por aspiración
11Sistema respiratorio
193
la neumonitis se exponen en la sección sobre enfermedades 
pulmonares restrictivas (pág. 205).
 La bronconeumonía se produce cuando los 
organismos colonizan los bronquios y se 
extienden hasta los alvéolos
En la bronconeumonía, la infección primaria centrada en 
los bronquios se expande implicando a los alvéolos adya-
centes, los que se llenan de un exudado infl amatorio agudo 
y las áreas afectadas del pulmón se consolidan. Al inicio la 
consolidación es en parches del pulmón (implicando lobu-
lillos); sin embargo, si no se trata se vuelve confl uente 
(implicando lóbulos). 
Este tipo de enfermedad, que es muy frecuente en la lactan-
cia y la vejez, está predispuesta por la presencia de debilidad 
e inmovilidad. Los pacientes que están inmóviles presentan 
retención de secreciones, las que por gravedad se deslizan hacia 
las partes declives de los pulmones y se infectan, razón por 
la cual, la bronconeumonía afecta con más frecuencia los 
lóbulos inferiores.
Desde el punto de vista macroscópico, las áreas afectadas 
del pulmón son fi rmes, sin aire y tienen un aspecto rojo 
oscuro o gris (fi gura 11-5). Histológicamente hay una infl a-
mación aguda de los bronquios y los alvéolos contienen 
exudado infl amatorio agudo (fi gura 11-6). La implicación 
de la pleura es frecuente y conduce a pleuritis.
Si se trata, la recuperación suele incluir organización focal 
del pulmón por fi brosis. Las complicaciones comunes inclu-
yen absceso pulmonar, infección pleural (pleuritis, pág. 218-9) 
y septicemia. Los microorganismos causantes de este tipo 
de neumonía dependen de las circunstancias predisponen-
tes a la infección.
traqueobronquitis 
aguda
inflamación
purulenta en 
bronquios
consolidación
neumónica
a
b
A
A
B
P
fisura pulmonar
consolidación
de lóbulo 
completo
las vías respiratorias no 
son el centro de la inflamacióna
F
E
b
Figura 11.5 Bronconeumonía. La superfi cie de corte del pulmón 
muestra áreas pálidas en el lóbulo inferior (P) que son áreas de 
consolidación.
Figura 11.7 Neumonía lobar. En la neumonía lobar la infección se 
propaga con rapidez a través de espacios de aire consolidando la 
totalidad de un lóbulo (a). Desde el punto de vista histológico (b) 
los alvéolos están llenos con infi ltrado infl amatorio agudo (E) 
limitado por las fi suras pulmonares (F).
Figura 11.6 Bronconeumonía. En la bronconeumonía, la 
infl amación está centrada en los bronquios (B) y se propaga 
causando infl amación en los alvéolos (A), que contienen infi ltrado 
infl amatorio agudo. La consolidación es en las partes dependientes 
del pulmón.
11 PATOLOGÍAPatología clínica
194
 La neumonía lobar se produce cuando 
organismos colonizan de manera amplia los 
espacios alveolares
En la neumonía lobar, los organismos logran entrar a los espa-
cios de aire distales, en lugar de colonizar bronquios (fi gura 
11-7). La propagación rápida a través de los espacios alveo-
lares y los bronquiolos, causa la aparición de exudado infl a-
matorio agudo en los espacios de aire. Desde el punto de 
vista macroscópico, la totalidad del lóbulo se consolida y 
carece de aire (fi gura 11-8).
Este tipo de enfermedad se observa en adultos. Los 
vagabundos y los alcohólicos, con cuidados médicos y 
sociales defi cientes, tienen una tendencia particular a este 
tipo de neumonía, que es causada muy a menudo por 
Streptococcus pneumoniae o Klebsiella, spp.
Los pacientes con neumonía lobar suelen estar muy enfer-
mos y por lo general tienen una bacteriemia asociada. Si se 
tratan con prontitud, muchos pacientes se recuperan, y los 
pulmones retornan a su estructura y función normales por 
resolución. En otros casos, el exudado en los alvéolos es orga-
nizado, induce cicatrización del pulmón y disfunción pulmonar 
permanente. Las complicaciones comunes son el desarrollo de 
pleuritis (fi gura 11-9), absceso pulmonar y septicemia.
 La neumonía adquirida en la comunidad suele 
ser causada por bacterias grampositivas 
En cerca de 30% de los casos de neumonía adquirida en la 
comunidad, con frecuencia no se identifi ca el agente causal 
por microbiología, debido a la administración de antibió-
ticos. La causa más frecuente de neumonía adquirida en la 
comunidad es S. pneumoniae que es causante de cerca de 
la tercera parte de todos los casos. En los casos asociados 
con bacteriemia hay una tasa de mortalidad aproximada de 
25%. En los niños, y en los pacientes mayores de 60 años 
de edad, y en aquellos con enfermedades de las vías respi-
ratorias obstructivas crónicas, la infección por Haemophilus
infl uenzae es frecuente. Legionella causa enfermedad en 
particular en la edad madura, donde es responsable de casi 
5% de los casos (con una tasa de mortalidad de 10%). 
La neumonía atípica causada por Mycoplasma pneumo-
niae es responsable de cerca de 10% de los casos de la 
infección adquirida en la comunidad, entre las edades de 
20 y 60 años. En forma cada vez mayor, la infección por 
Chlamydia pneumoniae es responsable de muchos casos de 
neumonía en neonatos y adultos en edad de trabajar.
La neumonía causada por Mycobacterium tuberculosis se 
ve en particular en pacientes socialmente desposeídos, con 
cuidados médicos defi cientes; es frecuente en países en 
desarrollo y una vez más, es una causa creciente de enfer-
medad en países desarrollados.
La neumonía viral representa quizá 10 a 20% de los casos, 
muy a menudo complicada por la presencia de una infec-
ción bacteriana agregada. Staphylococcus aureus puede cau-
sar una neumonía muy grave después de una infección viral 
(en especial infl uenza), y provoca, en particular, el desarro-
llo de abscesos pulmonares (fi gura 11-18). 
En sorprendente contraste con las neumonías adquiridas 
en el hospital, las bacterias gramnegativas representan menos
de 1% de las neumonías adquiridas en la comunidad. El 
microorganismos responsable más frecuente es Klebsiella
pneumoniae, que causa un tipo lobar de neumonía en 
pacientes debilitados y desnutridos como los alcohólicos.
 Las neumonías adquiridas en el hospital se 
deben en especial a bacterias gramnegativas
La infección adquirida en el hospital (nosocomial) se defi ne 
como la ‘infección que ocurre dos o más días después de 
L
L
Figura 11.8 Neumonía lobar. Los lóbulos superior (U) e inferior (L) 
están consolidados en comparación con lóbulo medio (M) 
congestionado, aunque no implicado.
U
L
M
Figura 11.9 Pleuritis aguda en neumonía lobar. Las superfi cies 
pleurales sobre los lóbulos consolidados (L) están cubiertas por un 
exudado fi brinoso blanco en parches causando pleuritis aguda.
11Sistema respiratorio
195
la admisión a un hospital’. Esto sucede en hasta 5% de 
todos los pacientesadmitidos en el hospital, y es predis-
puesto por la edad avanzada, gravedad de la enfermedad, 
fumar cigarrillos, defensas pulmonares reducidas (anestési-
cos, disminución de la consciencia) y ventilación mecánica 
en unidades de cuidados intensivos.
Las bacterias gramnegativas (p. ej., Klebsiella, Escherichia 
coli, Pseudomonas, Proteus, Serratia spp.,) causan 60% de 
casos y los microorganismos responsables de neumonía 
adquirida en la comunidad también producen enfermedad 
nosocomial, aunque con frecuencia muy reducida. Por 
ejemplo, Pneumococcus es responsable de cerca de 5% de 
los casos. Es un hecho importante que ciertas instituciones 
hospedan Legionella (recuadro rosa, página 120) que puede 
ser una causa de neumonía nosocomial. 
El diagnóstico microbiológico de una infección nosoco-
mial es muy difícil, ya que muchos microorganismos gram-
negativos colonizan muy a menudo la bucofaringe después 
de su admisión al hospital, contaminando el esputo expec-
torado. Las muestras obtenidas por lavado bronquial son 
muy a menudo más útiles para establecer la causa de la 
infección y la sensibilidad antimicrobiana. 
 El tipo de afección pulmonar en la tuberculosis 
depende de la respuesta inmunitaria del 
huésped
La tuberculosis pulmonar es un ejemplo de una enfermedad 
granulomatosa. Las características histopatológicas de la infl a-
mación granulomatosa se describen en el capítulo 4. Una 
característica del granuloma que se desarrolla en la tuberculo-
sis, es la presencia de necrosis llamada caseifi cación. 
Hay tres tipos diferentes de tejido de acuerdo con el nivel 
de inmunidad del huésped.
• Si no se ha producido una exposición previa al 
organismo, se desarrolla el tipo de enfermedad 
denominado tuberculosis primaria.
• Si una persona ha sido expuesta antes, y está 
sensibilizada al organismo, se desarrolla el tipo llamado 
tuberculosis secundaria.
• Si se ha producido exposición, pero la respuesta 
inmune es anormal (p. ej., por inmunosupresión) se 
desarrolla el tipo de tuberculosis (TB) primaria. 
 En la tuberculosis primaria la lesión pulmonar 
inicial permanece pequeña, aunque la 
infección se propaga a los ganglios linfáticos 
peribronquiales
Cuando la infección por tuberculosis (TB) ocurre por pri-
mer vez (p. ej., en la infancia), los microrganismos son 
inhalados, y causan un área de infección y necrosis en la 
periferia del pulmón, a menudo justo por debajo de la pleura 
(un foco de Ghon). Las bacterias son entonces conducidas 
a los ganglios linfáticos locales en el hilio pulmonar, los 
cuales aumentan de tamaño por infl amación granulomatosa 
y caseifi cación (fi gura 11-10). Es posible que estos cambios 
tempranos no produzcan síntomas signifi cativos, y el resul-
tado de la infección dependerá del equilibrio entre la respuesta 
del huésped y la virulencia y número de organismos.
En la mayoría de los casos, el foco de Ghon y los granu-
lomas caseifi cados en los ganglios linfáticos se alivian dejando 
un área de caseifi cación rodeada por una pared de colágeno 
(fi gura 11-11). Una vez que el sistema inmunitario ha sido 
expuesto a M. tuberculosis, el paciente se sensibiliza al orga-
nismo. La enfermedad no progresa, y los organismos están 
confi nados dentro de la concha de colágeno. Es importante 
el hecho de que bacterias viables pueden permanecer tabicadas 
dentro del complejo primario curado (tuberculosis latente). ganglios
linfáticos
afectados
foco 
de Ghon
Figura 11.10 Tipo primario en TB pulmonar. El foco de Ghon 
periférico y los ganglios linfáticos peribronquiales crecidos 
constituyen el complejo primario. El resultado usual es la 
curación por fi brosis progresiva, rodeando la necrosis caseosa.
Figura 11.11 Foco de Ghon curado en un hombre de edad 
avanzada. La fotografía tomada de cerca, muestra un foco antiguo 
de Ghon curado en la periferia del pulmón. Un hallazgo incidental 
en la necropsia es una masa de necrosis caseosa amarillenta 
rodeada, en este caso, por sólo una cápsula fi brosa delgada.
11 PATOLOGÍAPatología clínica
196
 En pocas ocasiones, el complejo primario 
progresará en pacientes con inmunidad 
natural defi ciente
En pacientes que son incapaces de mostrar una fuerte res-
puesta inmunitaria, y una respuesta reparadora, se produce 
propagación adicional de micobacterias con crecimiento 
continuado de granulomas caseifi cados en los ganglios lin-
fáticos (fi gura 11-12). Esta propagación, conocida como 
tuberculosis primaria progresiva, se produce por el creci-
miento de ganglios que erosionan a través de la pared de 
los bronquios o a vasos sanguíneos de paredes delgadas. 
El foco de Ghon suele permanecer pequeño, aunque en 
pocas ocasiones puede romperse a través de la pleura vis-
ceral, vertiendo microorganismos a la cavidad pleural, con 
la producción de pleuritis tuberculosa.
 La propagación bronquial de microorganismos 
produce bronconeumonía tuberculosa
Si un ganglio linfático infectado erosiona al interior de un 
bronquio, material tuberculoso caseoso que contiene baci-
los tuberculosos vivos, desciende al interior de los bronquios 
y bronquiolos por gravedad, propagando la enfermedad a 
los puntos más alejados de los pulmones (fi gura 11-13), donde 
se desarrollan lesiones granulomatosas extensas caseifi cadas 
confl uentes. Este tipo de enfermedad solía ser llamado 
‘consunción galopante’ y desde el punto de vista histórico 
era considerado rápidamente mortal.
 La propagación de organismos por la corriente 
sanguínea produce TB miliar
Si el ganglio linfático caseifi cado creciente erosiona una 
pared vascular, los bacilos tuberculosos son transportados 
por la corriente sanguínea a muchas partes del cuerpo, 
incluyendo al resto del pulmón, causando tuberculosis 
miliar (fi gura 11-14). Por lo general los pacientes están en 
extremo enfermos y este tipo de tuberculosis conlleva una 
alta mortalidad.
 En la TB secundaria, la infección inicial es en el 
vértice del lóbulo superior de un pulmón, con 
reducida afección de ganglios linfáticos
En la TB secundaria, los organismos pueden adquirirse de 
forma exógena o por un complejo primario curado. 
En este tipo, una lesión apical (llamada muy a menudo 
foco de Assmann) comienza como un área central de necro-
sis caseosa, rodeada por una respuesta infl amatoria granulo-
matosa. En la mayoría de los casos la destrucción del pulmón 
conduce a cavitación. Hay poca implicación de ganglios 
linfáticos, pues la propagación de organismos a los gan-
glios regionales se previene por la respuesta inmunitaria.
Figura 11.12 Ganglio linfático peribronquial en TBG caseosa. La 
microfotografía muestra parte de un ganglio linfático que ha sido 
prácticamente reemplazado por necrosis tuberculosis caseosa 
teñida de rosa; sólo permanece un borde delgado del ganglio 
linfático original. Ganglios como éstos pueden romperse en las vías 
respiratorias o en la corriente sanguínea, iniciando la diseminación 
de la tuberculosis.
a
b
T
B
Figura 11.13 Bronconeumonía tuberculosa. Como se muestra en el 
diagrama (a), si los ganglios caseosos crecidos erosionan la pared 
bronquial, los bacilos pueden entrar en las porciones inferiores de 
ambos pulmones, el pulmón del mismo lado y el opuesto. Se 
forman nuevos granulomas caseifi cados en crecimiento, a menudo 
en los lóbulos inferiores. Esto se muestra en la microfotografía (b), 
donde un tubérculo caseifi cado (T) está situado cerca de un 
bronquiolo infectado (B), a través del cual han pasado los bacilos 
tuberculosos. 
11Sistema respiratorio
197
 En los adultos la TB secundaria se cura por 
fi brosis alrededor de la masa caseifi cada
En los adultos con respuestas inmunes adecuadas, se pro-
duce la curación de la lesión apical, dejando un área central 
de material necrótico caseoso con contenido de bacterias, 
rodeado por una pared colágena gruesa densa, que además 
puede estar calcifi cada (fi gura 11-15). Si la respuesta inmu-
nitaria del paciente se debilita más adelante en la vida, la 
tuberculosis latente puede inducir la propagaciónde la enfer-
medad (tuberculosis fi brocaseosa reactivada).
 En los adultos con respuestas inmunitarias 
defi cientes la TB secundaria progresa de 
manera local 
En adultos con respuestas inmunitarias pobres se produce 
crecimiento progresivo de las lesiones apicales, con destruc-
ción del pulmón por lesiones caseosas. Como resultado, se 
forma una masa caseosa grande, que está rodeada por una 
reacción celular delgada que induce una cantidad reducida 
de colágeno para aislar la lesión (tuberculosis pulmonar 
progresiva). Al crecer la lesión, también lo hace el riesgo 
de erosión a un vaso sanguíneo o vías aéreas.
La liberación de bacilos tuberculosos a los bronquios 
principales les permite ser expulsados mediante la tos a la 
atmósfera exterior en forma de gotitas, transmitiendo la infec-
ción a otras personas (la llamada tuberculosis abierta), así 
como producir bronconeumonía TB, por descenso a bron-
quios de los lóbulos inferiores.
 La propagación por la corriente sanguínea 
puede conducir a infecciones de órganos en 
forma aislada
En ocasiones, sólo cantidades reducidas de bacilos tuberculo-
sos escapan a la sangre y, cuando las defensas del huésped 
son efi caces, muere la mayoría de las bacterias. Sin embargo, 
por razones que aún no son conocidas, algunos bacilos se 
establecen en órganos específi cos, y pueden permanecer 
latentes por muchos años, proliferando y produciendo una 
enfermedad franca sólo en una fecha posterior, a menudo 
cuando las lesiones del pulmón y los ganglios linfáticos se 
han aliviado. Conocidas como tuberculosis metastásica o 
tuberculosis de órganos aislados, los órganos en particular 
implicados en este tipo de enfermedad incluyen a las glán-
dulas suprarrenales (pág. 197), riñón (pág. 398), trompa 
de Falopio (pág. 428), epidídimo (pág. 398), encéfalo y 
meninges (pág. 469), y huesos y articulaciones.
a
b b c
Figura 11.14 Tuberculosis miliar del pulmón. Cuando un ganglio 
caseoso crecido drena a una vena pulmonar (a), hay una 
diseminación sistémica de microorganismos (riñones, hígado, 
bazo). Si el drenaje es a una arteria pulmonar, se produce 
diseminación miliar al pulmón (b). Este corte de pulmón de un 
niño muestra múltiples puntos amarillo-blancos diminutos. Cada 
uno de ellos es un granuloma tuberculoso caseifi cado causado por 
propagación hematógena. En (c) la microfotografía muestra los 
aspectos histológicos de la TB miliar en los pulmones. Hay muchos 
tubérculos tempranos pequeños, la mayoría de los cuales tiene 
células gigantes en su centro. Aún hay poca caseifi cación. 
Figura 11.15 TB fi brocaseosa curada. Esta microfotografía muestra 
la histología de un nódulo pequeño del vértice de un adulto que 
no tenía una historia de TB. Hay un área central de material caseoso 
teñido de rosa, rodeado por una concha colágena gruesa, rosa 
pálida, representa la curación de un pequeño foco de Assmann. 
11 PATOLOGÍAPatología clínica
198
 La neumonía por aspiración es causada por 
daño químico e infeccioso en los pulmones
La aspiración a las vías respiratorias suele asociarse con 
regurgitación durante episodios de inconsciencia, aunque 
también se observa en paciente q ue padecen deterioro de 
la deglución a causa de enfermedades neuromusculares, 
como por ejemplo, después de una enfermedad cerebro-
vascular o con enfermedades de neuronas motoras.
El ácido gástrico causa neumonitis química, que puede 
inducir al síndrome disneico agudo del adulto (SDAA) 
(pág. 206). Los pacientes presentan disfunción respiratoria 
creciente, y las radiografías del tórax revelan opacidad de 
los pulmones. Materiales de los alimentos estimulan una 
respuesta histiocítica de cuerpo extraño en el pulmón, y 
organismos de la faringe causan infección.
Los microorganismos que causan infección son por lo 
general mixtos, aunque incluyen anaerobios, por ejmplo, 
Fusobacterium y Bacteroides. En el caso de neumonía por 
aspiración en pacientes hospitalizados, son comunes Sta-
phylococcus aureus y bacterias bucofaríngeas gramnegativas.
El desarrollo de absceso pulmonar (pág. 200) es una 
complicación frecuente de la neumonía por aspiración.
 La neumonía atípica se caracteriza por 
infl amación de los tabiques alveolares
En contraste con la neumonía lobar y la bronconeumonía, 
en las cuales hay exudación infl amatoria en los espacios 
aéreos, ciertas formas de infección del pulmón se caracte-
rizan por infl amación de los tabiques alveolares por células 
infl amatorias crónicas. Este tipo de infl amación (neumoni-
tis intersticial aguda) puede ser causado por varios factores 
que incluyen infecciones causadas por Mycoplasma, algunos 
virus, Chlamydia y Rickettsia.
Los pacientes con este tipo de infección desarrollan fi e-
bre, tos seca y disnea, con pocos datos que encontrar en el 
estudio clínico del tórax, por ejemplo, ausencia de conso-
lidación. Por tanto, este tipo de infección se conoce como 
neumonía atípica.
 Las infecciones pulmonares por virus causan 
infl amación del intersticio pulmonar
La mayor parte de las infecciones virales causa una res-
puesta infl amatoria intersticial por células linfoides (neu-
monitis intersticial), que en la mayoría de los casos es de 
remisión espontánea. En casos graves, el daño en las células 
del recubrimiento alveolar induce exudación alveolar de 
fi brina similar a la que se observa en el síndrome disneico 
agudo del adulto. 
La infl uenza causa rinitis, faringitis, traqueobronquitis y 
neumonitis intersticial. Algunos pacientes desarrollan una 
superinfección con bacterias, especialmente Staphylococcus
aureus. Ciertas cepas de infl uenza se han relacionado con 
formas en particular intensas de neumonía por infl uenza. 
En estos ejemplos, la infección, en particular en adultos 
jóvenes, causa intensa neumonitis, asociada con necrosis de 
las células del recubrimiento alveolar, exudación hemorrá-
gica en los pulmones, y el desarrollo del síndrome disneico 
agudo del adulto, lo que se asocia con un índice alto de 
casos de mortalidad. La transmisión humana de la cepa H5N1 
de infl uenza aviaria, se ha relacionado con un índice alto de 
mortalidad. Las pandemias de infl uenza de alta virulencia 
son un hecho histórico establecido, y es probable que una 
pandemia de una cepa virulenta afecte la población dentro 
del siguiente decenio.
El coronavirus SARS causa un síndrome respiratorio 
agudo intenso (SARS), y ha inducido formas epidémicas 
con una alta tasa de mortalidad.
El citomegalovirus causa una neumonitis intersticial de 
remisión espontánea que se observa con frecuencia en 
niños pequeños. Puede presentarse una infección grave en 
adultos inmunodeprimidos.
El sarampión puede producir una neumonía intersticial 
caracterizada por la formación de células gigantes multinu-
cleadas; la infl amación de los bronquiolos con cicatrización 
puede ser una complicación. En los individuos desnutridos 
o inmunodefi cientes, la infección por sarampión en los 
pulmones puede ser mortal (fi gura 8-31). 
La infección por varicela puede inducir una neumonitis 
intersticial (pulmón de varicela) y conducir a la formación 
de cicatrices miliares pequeñas en el parénquima pulmonar, 
visibles en la radiografía del tórax. En los sujetos inmuno-
deprimidos puede ser mortal.
 Las infecciones micóticas del pulmón causan 
infl amación destructiva
Las infecciones micóticas del pulmón se ven en especial en 
individuos inmunodefi cientes, aunque se producen casos 
poco frecuentes en pacientes normales, por exposición a un 
agente natural en un área geográfi ca dada. 
La infección del pulmón por Aspergillus puede originar 
varios tipos de enfermedad, incluye una neumonía que 
conduce a necrosis e infarto extensos en el pulmón que se 
afecta por invasión de la pared vascular (fi gura 11-16) por 
el hongo.
La histoplasmosis, coccidioidomicosis y esporotricosis 
provocan infl amación granulomatosa crónica del pulmón 
con fi brosis, con un modelo semejante a la TB (pág. 308).
La neumonía criptococócica se encuentra en especial en 
pacientesinmunodeprimidos.
• La neumonía por Legionella se adquiere por exposición 
en edifi cios con aire acondicionado o abastecimientos 
de agua contaminados.
• La psitacosis es causada por Chlamydia psittaci, 
adquirida por lo general por excretas aviarias. Por 
tanto, se ve después de la exposición a aves que son 
mascotas, en especial loros.
• La histoplasmosis es una enfermedad con un patrón 
clínico similar al visto en la TB. Se observa en las 
regiones del sureste de EUA, y se adquiere al inhalar 
esporas de hongos en el polvo. En patología muestra 
infl amación granulomatosa y fi brosis.
Neumonía adquirida en ambientes 
especiales
11Sistema respiratorio
199
La neumonía por Candida se ve en pacientes intensa-
mente debilitados, y causa una infl amación aguda que con-
duce al tipo bronconeumónico de la enfermedad. 
 Los pacientes inmunodeprimidos desarrollan 
neumonías oportunistas
El diagnóstico y el tratamiento de los pacientes inmunode-
primidos están volviéndose cada vez más importante, en 
particular con la incidencia creciente de SIDA (pág. 471). 
La infección es posible que se produzca por varios tipos de 
organismos, y muchas son infecciones oportunistas.
• Los patógenos bacterianos regulares causantes de las 
neumonías de la comunidad son en general más graves 
en los pacientes inmunodeprimidos.
• La infección micobacteriana puede ser causada por M.
tuberculosis o por micobacterias atípicas. 
• Virus, como por ejemplo citomegalovirus (CMV) 
y herpes simple.
• Hongos, como por ejemplo Candida, Aspergillus y 
Pneumocystis carinii (fi gura 11-16).
 La bronquiectasia se origina por la dilatación 
anormal del árbol bronquial y predispone 
a la infección
La dilatación anormal de los bronquios principales se llama 
bronquiectasia (fi gura 11-17). Los pacientes presentan tos 
recurrente y hemoptisis, y expectoran cantidades copiosas 
de esputo infectado. Los episodios recurrentes de infeccio-
nes del tórax son comunes, causadas por una fl ora mixta 
de microorganismos, incluyendo anaerobios. 
Aunque pueden estar complicados cualquier bronquio, el 
sitio más frecuente es la base de los pulmones. Las vías res-
piratorias están dilatadas, pueden contener secreciones puru-
lentas y muestran inflamación crónica en la pared, con 
reemplazo del epitelio por tejido de granulación infl amatorio, 
que es el que sangra, lo que origina el signo clínico frecuente 
de hemoptisis. Con los episodios repetidos de infección que 
se extienden al pulmón adyacente, puede haber cicatrización 
fi brosa que produce insufi ciencia respiratoria.
La patogenia de este trastorno se muestra en el recuadro rosa. 
Las complicaciones de la bronquiectasia incluyen supura-
ción crónica, formación de un absceso pulmonar, disemi-
nación hematógena de la infección (predisponiendo en 
particular al absceso pulmonar) y el desarrollo de amiloido-
sis sistémica, derivada de amiloide A en el suero (pág. 575).
a b
I
P
Hay dos factores principales que predisponen a la 
bronquiectasia:
Interferencia con el drenaje de las secreciones 
bronquiales
• Obstrucción de una vía respiratoria proximal, por 
ejemplo, tumor, cuerpo extraño.
• Anomalía en la viscosidad del moco bronquial, por 
ejemplo, fi brosis quística (pág. 221).
• Síndrome de cilios inmóviles, en el cual los cilios son 
anormales, causando estancamiento de las secreciones 
(pág. 220).
Infección recurrente y persistente con debilitamiento 
de las paredes bronquiales
• Predispuesta por retención de secreciones (como 
arriba).
• Estados de inmunodefi ciencia, en particular 
hipogammaglobulinemia.
 En muchos casos en adultos no se encuentra causa 
alguna (bronquiectasia idiopática).
Patogenia de la bronquiectasia
Figura 11.16 Neumonía por 
Aspergillus. El Aspergillus invade 
de manera extensa el pulmón, 
implicando muy a menudo 
paredes vasculares. En (a) el corte 
ha sido teñido para mostrar hifas 
de Aspergillus invadiendo el 
pulmón, así como una pared 
vascular. Esta situación causa 
infarto pulmonar, visto en la 
superfi cie de corte (b) como 
grandes áreas de infarto en 
organización (I).
Figura 11.17 
Bronquiectasia. Este 
es un lóbulo 
inferior resecado 
por cirugía por 
bronquiectasia. 
Pasajes de aire 
grandes dilatados 
(P) se extienden 
hacia afuera, a la 
periferia del 
pulmón.
11 PATOLOGÍAPatología clínica
200
 Varias enfermedades predisponen 
a un absceso pulmonar bacteriano
Un absceso pulmonar bacteriano se presenta como una cavidad 
típica de 1 a 3 cm de diámetro, con material purulento y 
rodeada de fi brosis e infl amación (fi gura 11-18). Hay muchas 
enfermedades que causan, o predisponen al desarrollo de 
un absceso pulmonar, que incluyen la infección en un infarto 
pulmonar, neumonía aguda no resuelta (en particular cau-
sada por estafi lococos), aspiración de contenidos gástricos 
(pág. 198) y bronquiectasia. 
Las principales complicaciones de un absceso son la rup-
tura a la pleura, que causa empiema y neumotórax, hemo-
rragia por erosión a un vaso pulmonar, y bacteriemia 
causante de absceso cerebral.
 ASMA
 El asma se caracteriza por obstrucción 
reversible de las vías respiratorias en 
pequeñas vías aéreas
El asma es un síndrome reversible de obstrucción de las 
vías respiratorias, que se presenta desde el punto de vista 
clínico como disnea recurrente, tos y sibilancias. Se carac-
teriza por obstrucción de vías respiratorias pequeñas, por 
una combinación de broncoespasmo y taponamiento con 
moco que fl uctúa con el tiempo, y es muy a menudo rever-
sible con fármacos broncodilatadores. Es un trastorno fre-
cuente que afecta alrededor de 10% de los niños y 5% de 
los adultos.
• La atopia es la causa más frecuente en los pacientes 
menores de 30 años de edad, y es causada por la 
producción de IgE, después de la exposición a 
alergenos ambientales, como los que se encuentran en 
el polvo del hogar. Los linfocitos Th2 median parte de 
este proceso.
• El asma intrínseca comparte características patológicas 
con el asma atópica, con excepción de que no se 
encuentra un alergeno externo. La exposición al frío y 
el ejercicio pueden desencadenar ataques.
• El asma de la infancia es muy a menudo causada por 
infecciones virales, y puede estar relacionada con el 
tamaño pequeño de las vías respiratorias de los niños, 
ya que con frecuencia se abate con la edad.
• El asma ocupacional se desencadena con frecuencia 
por factores en el ambiente de trabajo, incluyendo las 
acciones directas de gases o polvos químicos irritantes 
que modifi can las redes inmunitarias locales.
• El asma inducida por ácido acetilsalicílico se 
desencadena por exposición al ácido acetilsalicílico, o 
agentes antiinfl amatorios no esteroideos. Esta situación 
se desarrolla en individuos con susceptibilidades 
patológicas que implican respuestas infl amatorias 
mediadas por ácido araquidónico. 
Los diagnósticos histológicos no forman parte de la eva-
luación diagnóstica regular de un paciente con asma. En 
ocasiones, éstos mueren después de un episodio agudo de 
asma. El estado asmático se refi ere a una enfermedad 
aguda grave que no responde al tratamiento con fármacos 
y puede causar la muerte por insufi ciencia respiratoria aguda. 
En la necropsia, los pulmones están de manera típica hipe-
rinfl ados, y se ven las características histológicas del asma 
en las vías respiratorias (fi gura 11-19). Los pacientes con 
asma también tienen predisposición al neumotórax, que 
puede provocar una declinación intensa en la función res-
piratoria, la cual puede ser mortal si no se reconoce y trata.
 El asma se debe a una respuesta infl amatoria 
crónica compleja en la mucosa bronquial
Los cambios principales que se producen en el asma se 
muestran en la fi gura 11-19, y los mecanismos biológicos 
se exponen en la página 202.
En el asma se ve una respuesta inmunitaria que implica 
a eosinófi los, células cebadas y células linfoides, cualquiera 
A
AW
b
a
Figura 11.18 Absceso del pulmón. (a) Se observa un absceso 
pulmonar como una cavidad llenade material purulento verde (A). 
El corte histológico (b) muestra la cavidad de un absceso pulmonar 
periférico (A) que contiene material purulento, con una pared (W) 
compuesta por tejido de granulación agudo. Este cuadro fue 
derivado de un área infectada de infarto.
11Sistema respiratorio
201
que sea la causa subyacente. La visión prevaleciente, es que 
el asma es un trastorno infl amatorio, con componentes 
agudos y crónicos que afectan diferentes elementos estruc-
turales en las vías respiratorias. Se cree que una variedad de 
factores desencadenantes pueden estimular exacerbaciones 
agudas. Algunos de los mediadores y mecanismos en la 
patogenia sugeridos, están escritos en el recuadro rosa en 
la página 202. 
La mayoría de las personas con asma tiene una enferme-
dad leve, con episodios agudos de broncoespasmo que se 
desencadenan por causas bien reconocidas. En la mayoría de 
los pacientes, los síntomas se controlan con tratamiento 
farmacológico con agonistas de receptores β2 -adrenérgicos 
inhalados y corticosteroides.
Una minoría de pacientes padece una enfermedad intensa, 
en la cual la obstrucción de las vías respiratorias persiste, y 
hay frecuentes recidivas, a pesar del tratamiento con fárma-
cos. La enfermedad crónica induce cambios estructurales 
permanentes en las vías respiratorias y vasos pulmonares. 
La hipoventilación alveolar crónica puede causar vasocons-
tricción e hipertensión pulmonar. El trastorno puede, 
entonces, pasar a un estado en que se vuelve indistinguible 
de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) 
(pág. 202-9), llamada a veces ‘asma crónica’.
cartílago
taponamiento
de las vías respiratorias 
con moco
necrosis
epitelial
hiperactividad e 
hipertrofia de músculoedema de la mucosa
depósito
subepitelial
de colágeno
necrosis
epitelial
glándula
mucosa
hipersecreción de moco
inflamación de la pared por
• células linfoides
• eosinófilos
• células cebadas
• macrófagos 
el moco contiene
• cristales de Charcot-Leyden
• espirales de Curschmann
• eosinófilos
Figura 11.19 Cambios estructurales en el asma.
Se muestran de forma gráfi ca los principales eventos que se 
presentan en el asma.
• Broncoconstricción, debida a la respuesta aumentada del 
músculo liso bronquial.
• Hipersecreción de moco, que conduce al taponamiento de vías 
respiratorias.
• Edema de la mucosa, que induce el estrechamiento de la luz de 
las vías respiratorias.
• La extravasación de plasma en tejidos submucosos por escape 
de los vasos, contribuye al edema de la mucosa.
• Infi ltración de la mucosa bronquial por eosinófi los, células 
cebadas, células linfoides, y macrófagos.
• Necrosis focal del epitelio de las vías respiratorias.
• Depósito de colágeno por debajo del epitelio bronquial, en 
casos de larga duración.
• El esputo contiene cristales de Charcot-Leyden (derivados de los 
gránulos de los eosinófi los) y espirales de Curschmann 
(compuestos por tapones de moco de vías respiratorias 
pequeñas.
11 PATOLOGÍAPatología clínica
202
Los pacientes con EPOC por una variedad de causas, 
también pueden tener un componente de obstrucción de 
las vías respiratorias reversible; sin embargo, estos pacientes 
no tienen asma ‘típica’.
 ENFERMEDAD PULMONAR 
OBSTRUCTIVA CRÓNICA 
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se defi ne 
como ‘un estado de enfermedad caracterizado por limita-
ciones del fl ujo de aire que no son por completo reversibles. 
La limitación del fl ujo de aire suele ser tanto progresiva, 
como asociada con una respuesta infl amatoria anormal de 
los pulmones a partículas o gases nocivos’ (iniciativa global 
para enfermedad pulmonar obstructiva, GOLD, por sus 
siglas en inglés [Global Initiative for Obstructive Lung Disease]). 
El fl ujo de aire está limitado por una de dos razones: ya sea, 
porque la resistencia de las vías respiratorias está aumen-
tada (normalmente por causa de estrechamiento), o porque 
la presión del fl ujo de salida esté reducida (la retracción 
elástica de los pulmones está perdida). Las tres principales 
patologías que contribuyen a la EPOC son enfi sema (des-
trucción de espacios aéreos y pérdida de retracción elástica), 
bronquitis crónica (hipersecreción de moco y estrecha-
miento de la luz de las vías respiratorias) y bronquiolitis
(estrechamiento de vías respiratorias pequeñas por infl ama-
ción y cicatrización). 
 El enfi sema generalizado se caracteriza 
por la dilatación de los espacios de aire
El enfi sema puede defi nirse como ‘una dilatación permanente 
de cualquier parte del ácino respiratorio (espacios de aire 
distales al bronquiolo terminal), con destrucción de tejido 
en ausencia de cicatrización’. Se piensa que un componente 
de la patogenia es la destrucción parenquimatosa por pro-
teasas, cuando están reducidos los inhibidores de proteasa 
Figura 11.20 Patogenia del enfi sema. De manera habitual, las 
proteasas secretadas por las células infl amatorias son inactivadas 
por los inhibidores de las proteasas extracelulares, de las cuales un 
ejemplo es la α1-antitripsina. Si las proteasas no son inactivadas 
pueden destruir el tejido pulmonar. El enfi sema es causado por un 
desequilibrio entre la actividad de las proteasas y los inhibidores 
de las proteasas. Fumar aumenta la liberación local de proteasas. 
La falta congénita de los inhibidores de las proteasas, puede 
permitir que la actividad de las proteasas persista y contribuya a la 
enfermedad. Los polimorfi smos pueden causar inhibidores de las 
proteasas inefi cientes.
ENFISEMA
las elastasas 
destruyen 
la pared 
alveolar
neutrófilos y 
macrófagos 
liberan 
elastasa
la deficiencia de α-1antitripsina 
conduce a la falla de la 
inactivación de la elastasa
elastasa normalmente
inactivada por inhibidores
de proteasa 
(p. ej., α-1 antitripsina)
fumar
Los mecanismos inmunitarios son dominantes en muchos 
casos de asma (respuesta de hipersensibilidad tipo I); 80% 
de los asmáticos muestra una tendencia atópica.
Aunque se piensa que las células cebadas son 
importantes en el asma, y aunque secretan histamina, no 
son desde el punto de vista clínico útiles en el tratamiento. 
Las células cebadas pueden activarse en el asma por 
estímulos, aparte de la agregación de receptores de IgE.
Las células T, en particular las células Th2, son 
prominentes en el infi ltrado celular mucoso. Pueden 
liberar una variedad de citocinas, como la IL-4 y la IL-13 y 
están bajo intenso estudio sobre patogenia.
Una variedad de citocinas organiza y amplía la 
respuesta infl amatoria en el asma. Las terapias 
anticitocinas están siendo motivo de pruebas clínicas.
Se piensa que los eosinófi los son importantes en la 
patogenia del asma. Migran a la mucosa en respuesta a 
factores quimiotácticos, liberando muchos medidores de 
la infl amación:
• Los leucotrienos LTC4 y LTD4 pueden constreñir vías 
respiratorias.
• Es probable que factores derivados de eosinófi los sean 
responsables de la reorganización estructural vista en 
los bronquios. 
Es posible que la estimulación de los nervios aferentes, 
por mediadores infl amatorios, libere neuropéptidos locales 
que puedan mediar el edema y la hipersecreción de moco. 
Se cree que tales mecanismos nerviosos desempeñan una 
función importante en la patogenia y están comenzando a 
establecerse como objetivos para nuevos tratamientos.
La infl amación de las paredes bronquiales puede 
acrecentar la restricción del fl ujo de aire, causando 
agotamiento del material tensioactivo en las vías 
respiratorias pequeñas, haciendo que sean difíciles de abrir. 
En los casos de duración prolongada se deposita colágeno 
debajo del epitelio bronquial, lo que puede predisponer a 
un aumento en la susceptibilidad a necrosis epitelial.
Notas sobre los mecanismos celulares del asma
11Sistema respiratorio
203
defensivos normales (fi gura 11-20). Hay dos formas prin-
cipales de enfi sema generalizado, defi nidas por la ubicación 
del daño en el ácino respiratorio (fi gura 11-21).
En términos prácticos, hay pérdida dela retracción elástica 
en los pulmones, al destruirse el tejido conectivo en las paredes 
alveolares. El área para el intercambio gaseoso también está 
disminuida. Los individuos con enfi sema severo tienen una 
captación de oxígeno reducida, a pesar de ventilación aumen-
tada. Aunque logran mantener la oxigenación de la sangre 
con una frecuencia respiratoria rápida, se sienten disneicos con 
bronquiolo
terminal
bronquiolos
respiratorios
conducto
alveolar
sacos alveolares 
dilatados
alvéolos
bronquiolos
respiratorios
dilatados
conductos y
sacos alveolares
dilatados
D
a b
d e
D
c
Figura 11.21 Enfi sema generalizado. (a) Ácino pulmonar distal normal. (b) Enfi sema centroacinar. (c) Enfi sema centroacinar.
(d) Enfi sema panacinar (corte de Gough-Wentworth). El ácino pulmonar normal, distal al bronquiolo terminal, consiste en bronquiolos 
respiratorios, conductos alveolares y ácinos terminales. En el enfi sema centroacinar hay dilatación de los bronquiolos respiratorios en el 
centro del ácino (b). Esto se observa en fotografía macroscópica a muy gran aumento (c), de una porción de pulmón afectado, en el cual 
los espacios de aire dilatados (D) están rodeados por alvéolos de tamaño normal. En el enfi sema panacinar (d) hay dilatación de los 
alvéolos y conductos alveolares terminales que luego afecta a los bronquiolos respiratorios implicando así al ácino completo. El grado de 
este proceso en un pulmón completo, puede verse en (e) una preparación de Gough-Wentworth, tomando una rebanada de 1 mm de 
espesor, a través de un pulmón completo y montándola en papel. Los espacios de aire dilatados (D) causados por el enfi sema son evidentes 
en todos los lóbulos.
11 PATOLOGÍAPatología clínica
204
el ejercicio más ligero y se vuelven hipóxicos (insufi ciencia 
respiratoria tipo 1). En el enfi sema puro, la cianosis, hiper-
capnia y el cor pulmonale, se desarrollan sólo de manera tardía 
en la enfermedad, después de una declinación progresiva en la 
función pulmonar.
Desde el punto de vista macroscópico los pulmones son 
voluminosos y, en la superfi cie de corte, muestran espacios 
de aire dilatados grandes. Puede existir más de un tipo de 
enfi sema en el mismo pulmón. 
El enfi sema centroacinar (enfi sema lobular) es la forma 
más frecuente, y la mayoría de los casos está asociada con 
fumar cigarrillos (fi gura 11-21b y c). Se ve más a menudo 
en los lóbulos superiores, con preservación de los lóbulos 
inferiores. 
Es probable que la patogenia de este tipo de enfi sema 
esté relacionada con la secreción de proteasas extracelulares 
por células infl amatorias locales. Fumar cigarrillos también 
puede inhibir el efecto de la proteasa α1-antitripsina, poten-
ciando en esa forma la destrucción de los tejidos.
El enfi sema panacinar implica a todos los ácinos respi-
ratorios y también es frecuente que se asocie con fumar 
(fi gura 11-21 d y e). Como sucede en el enfi sema centro-
acinar, su patología está quizá relacionada con la actividad 
excesiva de proteasas extracelulares. En contraste con la 
enfermedad centroacinar, esta forma afecta ambos lóbulos, 
superiores e inferiores. Los individuos con defi ciencia con-
génita de α1-antitripsina también desarrollan este tipo de 
enfi sema a una edad temprana. 
 La bronquitis crónica causa aumento 
de la resistencia al fl ujo de aire en las vías 
respiratorias grandes 
La bronquitis crónica es un trastorno funcional, defi nido 
clínicamente como ‘tos productiva con esputo en la mayor 
parte de los días, durante tres meses del año, por cuando 
menos dos años consecutivos’. Los cambios estructurales 
se muestran en la fi gura 11-22. El principal problema se 
relaciona con la hipersecreción de moco asociada con 
hiperplasia de glándulas mucosas. 
No todos los individuos con hipersecreción de moco ten-
drán EPOC, aunque los fumadores con esta característica 
con frecuencia desarrollan obstrucción de las vías respira-
torias. La obstrucción de las vías respiratorias en la bron-
quitis crónica está relacionada con estrechamiento de luces 
y taponamiento con moco, lo que conduce a hipoventilación 
alveolar, hipoxemia e hipercapnia (insufi ciencia respiratoria 
tipo II). Los sujetos con bronquitis crónica e insufi ciencia 
respiratoria tipo II, están de manera típica cianóticos, aun-
que no suelen tener disnea perturbadora. La vasoconstricción 
pulmonar hipóxica puede causar hipertensión pulmonar 
secundaria y, con el tiempo conducir a insufi ciencia cardiaca 
derecha (cor pulmonale).
 La bronquiolitis es una lesión asociada con el 
tabaquismo iniciado de manera temprana
El tabaquismo con cigarrillos desarrolla infl amación de las vías 
respiratorias con menos de 2 mm de diámetro, a un nivel que 
es distal a los bronquios más grandes, con paredes de cartílago. 
Los macrófagos y las células linfoides infi ltran la pared de las 
vías respiratorias causando bronquiolitis, la que puede progre-
sar y conducir a la cicatrización y estrechamiento de las vías 
respiratorias. Se cree que la bronquiolitis contribuye a la obs-
trucción funcional de las vías respiratorias.
 La enfermedad pulmonar obstructiva crónica 
se asocia con varias causas
Los principales factores de riesgo que se han sugerido para 
la EPOC, son la exposición al tabaco durante toda la vida, 
las infecciones torácicas recurrentes en la infancia, atopia y 
asma, exposición ocupacional a polvo (en especial en mine-
ría), estado socioeconómico bajo y una serie de factores 
genéticos no muy bien comprendidos.
 Las exacerbaciones de la EPOC suelen 
ser infecciosas
La EPOC es un trastorno progresivo lento, aunque en cier-
tos casos esta sujeta a exacerbaciones agudas, en las cuales 
el paciente experimenta disnea y sibilancias, a menudo aso-
ciadas con la producción de esputo purulento. Tal dete-
rioro agudo puede ser causado por infecciones virales y 
bacterianas, o exposición por corto plazo a contaminación 
del aire. Esta situación induce el estrechamiento de las vías 
respiratorias periféricas, y también puede precipitar el dete-
rioro agudo del corazón pulmonar crónico con cianosis, edema 
S
P
M
Figura 11.22 Bronquitis crónica. En la bronquitis crónica, la 
anomalía principal es la secreción de cantidades anormales de 
moco que causan taponamiento de la luz de las vías respiratorias 
(P). La hipersecreción está asociada con hipertrofi a e hiperplasia de 
glándulas bronquiales secretoras de moco (M). Esto puede 
apreciarse por el índice Reid, que es la relación glándula:espesor 
de la pared del bronquio que aumenta en casos de bronquitis 
crónica. Es típico que no haya infl amación en la bronquitis crónica, 
aunque los individuos con producción excesiva de moco 
desarrollan muy a menudo infecciones coincidentes de las vías 
respiratorias que conducen a infl amación secundaria. La 
metaplasia escamosa (S) es frecuente en pacientes que tienen 
infecciones superpuestas, persistentes o recurrentes. 
11Sistema respiratorio
205
periférico y deterioro del nivel de consciencia a causa de 
hipoxia. El tratamiento se relaciona con la patología subyacente 
y está dirigido de manera especial a aumentar la saturación 
de oxígeno alveolar. Se administra oxígeno controlado y puede 
aliviar la vasoconstricción pulmonar mediada por hipoxia 
(cor pulmonale). Los fármacos broncodilatadores facilitan 
la ventilación alveolar abriendo las vías respiratorias. Los 
corticosteroides pueden servir para minimizar cualquier res-
puesta infl amatoria, y reducen en esa forma el edema de la 
mucosa abriendo las vías respiratorias periféricas. La infección 
que puede estar causando infl amación se suele tratar con la 
terapia apropiada. Es posible que la fi sioterapia para estimular 
la expectoración de secreciones sea el factor más impor-
tante, en la abertura de las vías respiratorias periféricas, en 
el subgrupo de pacientes con hipersecreción de moco que 
tienen tapones de moco.
 ENFERMEDADES PULMONARES 
PARENQUIMATOSAS DIFUSAS
Un grupo de enfermedades pulmonares se caracteriza por 
patologíainfl amatoria diseminada en el intersticio y espa-
cios alveolares. Los pacientes se presentan con disnea, y el 
comienzo varía de agudo a crónico. Las imágenes revelan 
de manera típica sombreados difusos en ambos pulmones. 
Una vez que las causas infecciosas han sido eliminadas por 
estudios de investigación (neumonías, página 192 y siguientes), 
permanece un grupo de enfermedades infl amatorias paren-
quimatosas y debe distinguirse para estudios adicionales.
Se reconocen dos tipos clínicos principales de enferme-
dad pulmonar parenquimatosa difusa.
• La enfermedad pulmonar parenquimatosa aguda se 
caracteriza por exudación y edema, que afectan la 
mayor parte de los espacios aéreos en ambos 
pulmones. Este síndrome clínico se asocia con 
enfermedades agudas graves que ponen en riesgo la 
vida, y que requieren tratamiento en un servicio de 
cuidados intensivos. La principal enfermedad que se 
encuentra en la clínica, presentándose como una 
enfermedad pulmonar parenquimatosa difusa, es el 
síndrome disneico agudo del adulto (SDAA).
• La enfermedad pulmonar parenquimatosa crónica
suele caracterizarse por la implicación focal de los 
alvéolos en ambos pulmones, en el transcurso de meses 
a años. Los alvéolos individuales pasan a través de las 
fases de exudación, infl amación, infl amación crónica 
con proliferación celular subsecuente y fi brosis. Este 
último tipo de enfermedad es el que lleva a un grupo 
de enfermedades caracterizadas por fi brosis pulmonar 
crónica. En la práctica clínica, los pacientes con tipos 
de enfermedad crónica se presentan con tos, disnea y 
manifestaciones sistémicas. Las principales 
enfermedades en esta categoría son el grupo de 
neumonías intersticiales idiopáticas que incluye 
alveolitis necrosante criptógena (fi brosis pulmonar 
idiopática) y alveolitis alérgica extrínseca.
 El daño de la pared alveolar seguido por 
fi brosis lleva a la enfermedad pulmonar 
restrictiva
Las formas de enfermedad pulmonar parenquimatosa, tanto 
aguda como crónica, inducen la reducción de la adaptabi-
lidad de los pulmones, es decir, son difíciles de expandir con 
la respiración. La razón principal de este tipo de disfunción 
respiratoria es una anomalía de las paredes alveolares que 
las torna rígidas por edema o fi brosis. Los individuos afec-
tados se quejan de falta de aire (disnea), pues sienten que 
es necesario realizar un esfuerzo mayor para infl ar los pul-
mones. La fi brosis y edema de las paredes alveolares las hace 
engrosarse, en forma tal que se induce un defecto de difu-
sión con la consecuente hipoxia.
El daño en las paredes alveolares puede variar, desde una 
reacción exudativa aguda a los espacios alveolares, hasta a 
una respuesta infl amatoria crónica latente limitada al inters-
ticio. Como acontece con otros procesos infl amatorios cró-
nicos, la fi brosis es un resultado frecuente. Por tanto, esas 
• Defi nición: estado patológico caracterizado por 
limitaciones en el fl ujo de aire que no son por 
completo reversibles. La limitación en el fl ujo de aire 
suele ser, tanto progresiva, como asociada con una 
respuesta infl amatoria anormal de los pulmones, a 
partículas o gases nocivos.
• Fumar cigarrillos sigue siendo la causa más importante 
de EPOC. Otros riesgos son infecciones del pecho 
recurrentes en la infancia, atopia, asma y exposición 
ocupacional a polvos (en especial minería).
• La bronquiolitis respiratoria es una de las lesiones más 
tempranas que se ven en los fumadores.
• Las vías respiratorias bronquíticas crónicas muestran 
hipersecreción de moco, con hiperplasia de las 
glándulas mucosas. 
• La bronquitis y bronquiolitis crónicas causan 
estrechamiento de las vías respiratorias.
• El enfi sema causa pérdida de la retracción elástica en 
los pulmones y contribuye a la obstrucción de las vías 
respiratorias.
• El enfi sema generalizado se defi ne como la dilatación 
permanente de cualquier parte del ácino respiratorio, 
con destrucción de tejido en ausencia de cicatrización.
• Hay dos tipos de enfi sema generalizado: 
centrolobulillar y panacinar. 
• Muchos pacientes con EPOC tienen un componente 
reversible de la obstrucción funcional de las vías 
respiratorias.
• La hipertensión pulmonar y la insufi ciencia cardiaca 
derecha son comunes en la enfermedad pulmonar 
obstructiva crónica de duración prolongada.
• El deterioro agudo en la EPOC suele ser causado por 
infección viral o bacteriana.
Puntos clave
enfermedad pulmonar obstructiva crónica 
(EPOC)
11 PATOLOGÍAPatología clínica
206
enfermedades pulmonares parenquimatosas crónicas están 
asociadas con cuatro tipos histológicos principales de reac-
ción en el pulmón:
• Hemorragia y exudación de fi brina al interior de los 
alvéolos (llamadas membranas hialinas).
• Edema e infl amación del intersticio.
• Acumulación de macrófagos en espacios celulares.
• Fibrosis en el intersticio, o en los espacios alveolares.
En los varios tipos de enfermedad pulmonar parenqui-
matosa estas respuestas tisulares diferentes están presentes 
en diversos grados. En los síndromes agudos se implica la 
mayoría de los alvéolos, con respuestas exudativas e infl a-
matorias dominantes, dando lugar a una enfermedad gene-
ralizada y sintomática. En los síndromes crónicos, el tipo 
de implicación es local, o el tipo de respuesta es dominado 
por infl amación crónica o fi brosis de grado bajo. 
 El síndrome disneico agudo del adulto (SDAA) 
es una enfermedad pulmonar restrictiva 
aguda causada por daño alveolar difuso
El SDAA es una forma aguda de enfermedad pulmonar 
parenquimatosa aguda, resultado de daño alveolar que con-
duce a respuestas exudativas e infl amatorias en el pulmón 
y alteraciones metabólicas sistémicas generalizadas. Muchas 
condiciones predisponen a este trastorno, más con frecuen-
cia la septicemia y el traumatismo intenso (fi gura 11-23). 
La liberación sistémica de mediadores químicos de la infl a-
mación, en particular citocinas, es importante en la progre-
sión de la enfermedad. La fi siopatología de este trastorno 
se presenta en el recuadro rosa (fi gura 11-25). La fi gura 
11-24 resume las características generales y resultados en 
el SDAA.
Figura 11.24 Principales eventos y resultados del SDAA.
muerte en 
fase aguda
muerte a causa 
de deterioro 
respiratorio 
crónico grave (20%)
fibrosis intersticial
marcada
(pulmón en panal)
organización
que conduce 
a fibrosis 
intersticial
inflamación
del intersticio
regeneración 
de células del 
recubrimiento 
alveolar tipo II 
edema
intersticial
exudación alta 
en proteínas 
a los alvéolos 
(membranas 
hialinas)
daño
al endotelio 
capilar
alveolar
daño a 
células del 
recubrimiento 
alveolar
estímulo 
lesivo 
|al pulmón
fibrosis focal leve: 
recuperación con 
disfunción
respiratoria residual 
mínima (10%)
Enfermedades pulmonares parenquimatosas difusas
Figura 11.23 Trastornos que causan el SDAA
El SDAA se presenta a continuación de una amplia variedad 
de agresiones, directas e indirectas al endotelio vascular 
pulmonar o al epitelio alveolar
• Traumatismos mayores, en especial asociados con aumento 
de la presión intracraneal
• Septicemia
• Aspiración pulmonar de contenido gástrico
• Inhalación de gases tóxicos o humo
• Quemaduras mayores
• Casi ahogamiento
• Neumonía por muchas causas que requieren ventilación
• Coagulación intravascular diseminada
• Transfusión masiva de sangre
• Embolia de líquido amniótico
• Pancreatitis aguda
• Cirugía cardiaca con derivación
• Lesión por radiación
• Ciertos tipos de quimioterapia antitumoral
• Envenenamiento por paraquat
11Sistema respiratorio
207
La pared alveolar normal se muestra en el diagrama de la 
fi gura 11-25a. Puede observarse la pared alveolar que 
muestra cambios patológicos centrados en el mismo 
grupo de vasos en las fi guras 11-25b y c.
Los eventos que suceden en el pulmón en el síndrome 
disneico agudo del adulto (SDAA) se llaman daño alveolar 
difuso (DAD) y se presentan en dos fases:
1. Fase exudativa aguda con destrucciónde las células de 
recubrimiento alveolar.
2. Fase de organización tardía con proliferación celular y 
fi brosis.
Después del estímulo lesivo, hay un periodo latente de 4 
a 24 h antes del desarrollo de desarrollo de los síntomas. 
La disnea aparece antes de que los cambios sean visibles 
en las radiografías del tórax y el SDAA se desarrolla de 
manera progresiva en el transcurso de 24 a 48 h. 
En la fase aguda (fi gura 11-25b) hay:
• Necrosis del epitelio alveolar. 
• Exudación de fi brina y líquido a los espacios alveolares.
• Microtrombosis en los espacios alveolares.
• Adherencia y activación de neutrófi los con liberación de 
enzimas de neutrófi los.
• Hemorragia en los alvéolos.
En la fase de reorganización, los pulmones se 
congestionan y la ventilación se deteriora por perturbación 
de las paredes alveolares, con exudación a los espacios 
alveolares (fi gura 11-25c). Hay regeneración de las células 
del recubrimiento alveolar tipo II, y organización de 
membranas hialinas con fi brosis pulmonar. La organización 
puede dar por resultado fi brosis intersticial con 
engrosamiento de paredes alveolares o puede causar 
obliteración fi brosa de espacios alveolares. 
Si el SDAA ha sido producido por septicemia, la 
endotoxina causa activación endotelial y de neutrófi los, 
con activación de complemento. De manera paradójica, el 
tratamiento con altas concentraciones de oxígeno, puede 
aumentar el daño por la generación de radicales libres 
derivados del oxígeno. El SDAA se complica con frecuencia 
con infección secundaria en los pulmones.
En casos graves de SDAA, por cualquier causa, citocinas 
liberadas del lecho vascular pulmonar pueden entrar a la 
circulación general y causar activación endotelial 
sistémica, con la activación sistémica de neutrófi los 
produciendo insufi ciencia de órganos múltiples (síndrome 
de respuesta infl amatoria sistémica).
a
b
c
neumocito
tipo I
capilar alveolar
eritrocito
daño a pared vascular 
y extravasación 
de eritrocitos
necrosis de células
del recubrimiento 
alveolar tipo I
adherencia y desgranulación 
de neutrófilo
activación 
de macrófagos
cicatrización 
colágena
fibrosis organizando 
el exudado alveolar
hiperplasia 
de neumocitos 
tipo II
exudación 
de fibrina
proliferación 
de fibroblastos
membrana hialina
tabique interalveolar 
con fibras elásticas y 
colágenas
�
Figura 11.25 Síndrome de disnea aguda del adulto. (a) Pared 
alveolar normal. (b) Fase aguda de SDAA. (c) Fase de organización 
del SDAA.
11 PATOLOGÍAPatología clínica
208
 Las enfermedades pulmonares 
parenquimatosas difusas tienen varias causas, 
aunque pueden ser idiopáticas
Varios padecimientos se agrupan juntos, en base a procesos 
comunes de infi ltración infl amatoria progresiva, o fi brosis 
en los pulmones. Estos padecimientos representan un grupo 
de trastornos pulmonares agudos y crónicos, conocidos de 
manera colectiva como enfermedades pulmonares intersti-
ciales o enfermedades pulmonares parenquimatosas difusas.
Una parte de estas enfermedades pulmonares parenquima-
tosas tiene una causa defi nida. Las mismas respuestas tisu-
lares se pueden iniciar por un grupo amplio de factores 
extrínsecos, tanto inhalados (p. ej., enfermedades industria-
les por polvos) como no inhalados (fármacos, irradiación), 
así como por enfermedades intrínsecas, como la escleroder-
mia y la enfermedad reumatoide (fi gura 11-26). Muchos 
de estos padecimientos son de causa desconocida y se agru-
pan como las neumonías intersticiales idiopáticas.
 La fi brosis pulmonar crónica en etapa terminal 
se denomina ‘pulmón en panal’
El resultado fi nal de una fi brosis pulmonar de larga dura-
ción, por cualquier causa, es la conversión del pulmón en 
una masa de espacios de aire quísticos, separados por áreas 
de cicatrización con colágena densa, a la que se denomina 
pulmón en panal, porque la superfi cie de corte se asemeja 
a un panal de abejas (fi gura 11-27).
Este es un proceso en etapa terminal, que se produce 
como resultado de cualquiera de las causas de enfermedad 
pulmonar parenquimatosa crónica (fi gura 11-26) y es el 
resultado de estímulos dañinos y cambios de reparación. El 
pulmón en panal conduce a un deterioro respiratorio cró-
nico (enfermedad pulmonar restrictiva) con reducida capa-
cidad de difusión. 
La fi brosis de la pared alveolar reduce notablemente la 
red capilar pulmonar, conduciendo a una hipertrofi a ven-
tricular derecha y al desarrollo de hipertensión pulmonar, 
con insufi ciencia cardiaca derecha fi nal (cor pulmonale). La 
muerte es el resultado fi nal de una combinación de insufi -
ciencia respiratoria y cardiaca. 
a b c
Figura 11.27 Pulmón en panal. Macroscópicamente (a), el pulmón en panal se presenta como espacios de aire grandes, dilatados 
quísticos, rodeados por fi brosis. La superfi cie pleural tiene un aspecto sobresaliente con aspecto de cuero. En una preparación de Gough-
Wentworth (b), el grado de anomalía y la fi brosis intersticial se aprecian mejor. La histología (c) muestra coalescencia de espacios de aire, 
tanto de alvéolos como de bronquiolos que forman quistes recubiertos con epitelio cuboide. Con frecuencia se ve metaplasia escamosa 
focal, así como proliferación de músculo liso alrededor de bronquiolos terminales.
Figura 11.26 Causas de las enfermedades pulmonares 
parenquimatosas difusas
Neumonías atípicas (Chlamydia, Mycoplama, algunos virus)
Enfermedades del tejido conectivo (enfermedades 
reumatoides y esclerodermia (capítulo 25)
Sarcoidosis (capítulo 25)
Daño inducido por fármacos (en particular agentes 
quimioterapéuticos antitumorales)
Daño por radiación (pág. 142)
Neumonía intersticial idiopática (varios subtipos histológicos) 
(fi gura 11-28)
Neumoconiosis (enfermedades causadas por inhalación de 
polvos inorgánicos)
Alveolitis alérgica extrínseca (enfermedad causada por 
reacciones inmunitarias a polvos orgánicos inhalados)
11Sistema respiratorio
209
 La neumonía intersticial puede conducir 
a fi brosis pulmonar
Hay cuando menos siete tipos histológicos de neumonía 
intersticial (fi gura 11-28). Al inicio se agrupaban todos en una 
entidad que se llamaba alveolitis fi brosante; sin embargo, 
estudios recientes han mostrado que los diferentes tipos tienen 
importancia pronóstica clínica. Los diversos tipos tienden 
a asociarse con ciertos factores causales. Algunas enfermedades 
tienen el potencial de desarrollar fi brosis pulmonar progre-
siva. Los estudios de tomografía computarizada (TC) de alta 
resolución de los pulmones, pueden tener la capacidad de 
hacer la distinción entre los diferentes tipos de enfermedad, 
con certidumbre razonable. En los casos de difi cultad diag-
nóstica es posible practicar una biopsia de pulmón para 
determinar con mayor precisión el tipo de enfermedad.
 La alveolitis fi brosante criptógena (fi brosis 
pulmonar idiopática) se caracteriza por 
neumonía intersticial usual (NIU) en el pulmón
La alveolitis fi brosante criptógena, llamada también fi brosis 
pulmonar idiopática, es el resultado de la neumonía inters-
ticial usual (NIU). Las investigaciones no revelan causa obvia 
alguna, de donde se originan las designaciones de criptó-
gena e idiopática. Hay una asociación con el tabaquismo y 
exposición a polvos de madera o metal en condiciones 
ocupacionales. El trastorno se presenta de manera típica 
con iniciación insidiosa de disnea y taquicardia, desarrollán-
dose durante un periodo de 18 meses, con más frecuencia 
en el sexto decenio de la vida. Se presenta un patrón res-
trictivo de perturbación respiratoria, con deterioro de la 
difusión de gas a través de las paredes alveolares. Los estu-
dios con TC de alta resolución, revelan una mezcla de 
densidades reticulares y parches de sombreado difuso en 
partes basales y zonas subpleurales de los lóbulos inferiores, 
que se vuelven más extensas al progresar la enfermedad. En 
los pacientes en los que la enfermedad progresa se desarro-
lla pulmón de panal.
 La alveolitis alérgica extrínseca es causada 
por