Tejido linfoide y hematopoyetico

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15Tejido linfoidey hematopoyético
ENFERMEDADES DE LOS GANGLIOS 
LINFÁTICOS
 CAMBIOS REACTIVOS
 La linfoadenopatía es la causa más común de 
crecimiento de los ganglios linfáticos
La principal función de los ganglios linfáticos es permitir la 
interacción de antígeno, células presentadoras de antígeno 
y células linfoides, en la generación de una respuesta inmu-
nitaria. Diferentes tipos de estímulos generan distintas 
modalidades de respuestas en los ganglios linfáticos, cuya 
identifi cación puede ser útil para diagnosticar la causa. La 
causa más común de aumento de tamaño de los ganglios 
linfáticos, es una reacción a estímulos antigénicos (linfoade-
nopatía reactiva). 
Hay tres tipos principales de respuesta reactiva, aunque en 
la mayoría de las enfermedades se observa un tipo distinto:
• Hiperplasia folicular: aumento en el tamaño de los 
centros germinales por incremento de las células B.
• Hiperplasia paracortical: aumento de tamaño en la 
región paracortical por células B.
• Hiperplasia sinusal: incremento de células histiocíticas 
en los senos corticales y medulares.
• Infl amación granulomatosa: formación de 
granulomas histiocíticos en los ganglios.
• Linfadenitis aguda: infl amación aguda y supuración 
de los ganglios linfáticos.
 La hiperplasia folicular muestra un aumento 
en el tamaño y número de centros germinales
La hiperplasia folicular es una respuesta común a la mayor 
parte de los tipos de exposición a los antígenos (fi gura 15-1). 
Las principales situaciones asociadas con esta reacción son 
ganglios que drenan sitios de infl amación crónica (págs. 
50-3) y ganglios en la infl amación reumatoide (pág. 549). 
Este tipo también se observa en ganglios crecidos, en las 
etapas iniciales de linfadenopatía generalizada persistente, 
en la infección por VIH (pág. 308). 
 La hiperplasia cortical muestra un aumento en 
el tamaño de las áreas de célula T
La expansión de la zona paracortical de la célula T se asocia 
con hiperplasia, como parte de una reacción a la infl ama-
ción crónica (fi gura 15-2). Una expansión pura de la para-
corteza se presenta en las reacciones de hipersensibilidad a 
fármacos (p. ej., linfadenopatía en el tratamiento con fenitoína) 
y en las infecciones virales, sobre todo en la mononucleosis 
infecciosa (causada por el virus de Epstein-Barr).
Figura 15.1 Hiperplasia folicular. En la hiperplasia folicular hay 
un incremento en el tamaño y número de centros germinales de 
célula B (G) en el ganglio.
G G G
G
P
Figura 15.2 Hiperplasia paracortical. Los ganglios linfáticos 
muestran expansión de la paracorteza de la célula B (P). Los 
centros germinales (G) son empujados al margen del ganglio. Este 
ejemplo fue tomado de un paciente con mononucleosis infecciosa 
(fi ebre ganglionar). 
15 PATOLOGÍAPatología clínica
308
 Las células histiocíticas se acumulan en los 
senos medulares y pueden almacenar material 
fagocitado
En muchas reacciones inespecífi cas a la infección crónica, y 
en ganglios que drenan tumores, puede verse un aumento 
en las células histiocíticas en los senos medulares. Los histio-
citos pueden también almacenar materiales exógenos dentro 
de los ganglios, como por ejemplo, carbón en los ganglios 
linfáticos peribronquiales e hiliares que drenan los pulmones.
En los ganglios que drenan piel infl amada se ve un tipo 
particular de aumento de tamaño en los ganglios linfáticos. 
En estos casos, la región medular está expandida por histio-
citos que a menudo contienen pigmento melanina y lípido 
(linfadenopatía dermatopática).
 Con las infecciones bacterianas agudas se 
produce linfadenitis aguda
La infl amación aguda de los ganglios linfáticos (linfadenitis 
aguda) se encuentra casi exclusivamente en infecciones bac-
terianas, en los ganglios que drenan el foco infectado. Los 
ganglios afectados crecen con rapidez y son dolorosos. Desde 
el punto de vista histológico, hay una hiperplasia reactiva 
de folículos e infi ltración ganglionar focal por neutrófi los. 
Con microorganismos piógenos puede haber necrosis y 
supuración en ganglio, la que puede progresar a un absceso.
En varias enfermedades se puede ver 
infl amación granulomatosa en los ganglios 
linfáticos
La infl amación granulomatosa en los ganglios linfáticos 
puede presentarse con linfadenopatía generalizada o loca-
lizada; para establecer la causa se practica una biopsia de 
ganglio. Las principales causas son:
• Tuberculosis: los granulomas sufren de manera típica 
necrosis caseosa. En todos los casos de linfadenopatía 
no diagnosticados debe confi rmarse TB por cultivo con 
tejido de biopsia.
• La sarcoidosis puede afectar ganglios linfáticos, o ser 
parte de una linfadenopatía generalizada (capítulo 25).
• La enfermedad por arañazo de gato es causada por 
una bacteria gramnegativa, la Bartonella henselae,
transmitida por arañazo de gato. Esta bacteria produce 
una enfermedad febril de resolución espontánea, con 
linfadenopatía localizada (fi gura 15-3).
• Enfermedad de Crohn: los granulomas son un 
hallazgo frecuente en los ganglios linfáticos crecidos 
que drenan el intestino en la enfermedad de Crohn.
• Toxoplasmosis. Dentro de los ganglios crecidos se ven 
múltiples agregados pequeños de histiocitos formando 
‘minigranulomas’ (fi gura 5-4).
• Reacción al tumor. Pueden encontrarse granulomas 
en ganglios linfáticos que drenan tumores.
Causas menos comunes son infecciones con hongos (histo-
plasmosis, coccidioidomicosis), Chlamydia (linfogranuloma 
venéreo), y otras bacterias (infección por Yersinia, infección 
por Bartonella).
 Los pacientes con infección por VIH pueden 
desarrollar linfadenopatía en varias etapas de 
la enfermedad
Muchos pacientes con infección por VIH desarrollan linfa-
denopatía en el momento de la seroconversión. Más adelante 
en enfermedad la linfadenopatía es común (linfadenopatía
generalizada persistente), con evidencia hematológica y 
serológica de deterioro de la inmunidad mediada por célu-
las y números reducidos de células T.
Al desenvolverse el SIDA clínico, la hiperplasia folicular 
generalizada de forma gradual paso a pérdida de folículos 
disminución de células linfoides en los ganglios linfáticos. 
Los pacientes con infección por VIH y SIDA están pre-
dispuestos al desarrollo de linfomas y sarcoma de Kaposi, 
los que pueden afectar, ambos, ganglios linfáticos, y causar 
linfadenopatía. La supresión inmunitaria también aumenta 
el riesgo de aparición de infecciones oportunistas e infección 
micobacteriana que pueden causar linfadenopatía.
G
N
Figura 15.3 Enfermedad por arañazo de gato. En este trastorno, 
los ganglios linfáticos muestran granulomas histiocíticos grandes 
(G) que contienen necrosis central e infi ltración neutrofílica (N) 
(‘granulomas supurativos’).
G
Figura 15.4 Toxoplasmosis. En la toxoplasmosis se forman 
pequeños granulomas (G) dentro del ganglio linfático y pueden 
abarcar centros germinales.
15Tejido linfoide y hematopoyético
309
 ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS EN LOS 
GANGLIOS LINFÁTICOS
 El tumor metastásico es una causa común 
de linfadenopatía
Los ganglios linfáticos son el sitio más frecuentes de metás-
tasis de tumores que se propagan por vía linfática. Esto se 
ve frecuentemente con carcinomas y melanomas, y con menor 
frecuencia en sarcomas. Desde el punto de vista clínico, el 
desarrollo de ganglios linfáticos crecidos puede ser el signo 
de presentación del tumor y el diagnóstico se establece sólo 
después del examen histológico de una biopsia de ganglio 
linfático.
Las células tumorales se ven primero en el seno subcapsular; 
más adelante forman áreas sólidas remplazando la estructura 
ganglionar (pág. 77). Con el tiempo el tumor se extiende 
fuera de la cápsula ganglionar, fi jando los ganglios a estruc-
turas adyacentes. De manera típica, los ganglios afectados 
por tumor metastásico son muy duros y, en casos avanzados, 
están fi jos a otras estructuras.
 Los linfomas son neoplasias derivadas de 
células linfoides
Los linfomas malignos son neoplasias malignasorigina-
das de células linfoides que han sido divididos en dos 
grupos principales, con base en sus características clínicas y 
patológicas.
Linfoma de Hodgkin es caracterizado por proliferación 
neoplásica de una forma atípica de célula linfoide, llamada 
epónimamente célula de Reed-Sternberg.
Los linfomas no-Hodgkin son caracterizados por la pro-
liferación neoplásica de linfocitos B, linfocitos T y muy rara 
vez células histiocíticas. La enfermedad comienza de manera 
típica en los ganglios linfáticos, diseminándose después para 
afectar al bazo, hígado y médula ósea. En la enfermedad 
avanzada están por lo común implicados otros órganos.
 LINFOMA DE HODGKIN
 El linfoma de Hodgkin es causado por la 
proliferación de células de Reed-Sternberg
El linfoma de Hodgkin implica la proliferación de una 
forma atípica de célula linfoide que era difícil de catego-
rizar, hasta que se dispuso del uso regular de inmunohis-
toquímica; por tanto, recibió el nombre de célula de 
Reed-Sternberg, en referencia a dos trabajadores que 
identifi caron su signifi cancia. La célula neoplásica es deri-
vada de células B transformadas.
 Desde el punto de vista clínico, la enfermedad se presenta 
como el crecimiento de un ganglio linfático simple, o de un 
grupo de ganglios, y pueden descubrirse ganglios crecidos 
después de practicar estudios a causa de síntomas sistémicos 
inespecífi cos, como pérdida de peso, fi ebre o prurito.
 Desde el punto de vista macroscópico, los ganglios afectados 
están aumentados de tamaño (en general hasta a 1 cm de diá-
metro), y están reemplazados por tejido blanco rosado, duro, 
como caucho (fi gura 15-5). La evolución natural de la enfer-
madad no tratada es de propagación a ganglios linfáticos adya-
centes, con afección del bazo, hígado y médula ósea.
El diagnóstico de los tumores linfoides, y separarlos 
de los trastornos reactivos, requiere el uso de 
marcadores de linfocitos para diferenciar entre los 
diferentes tipos de neoplasias linfoides. Los 
marcadores empleados el diagnóstico corresponden 
al sistema CD. 
• Los reactivos clásicos usados para mostrar un linaje 
de célula B detectan CD19, CD20, CD22 y CD79a.
• La detección de células como pertenecientes al 
linaje de célula T se basa en la detección de uno o 
más marcadores de pancélula T, como CD2, CD3, 
CD5 o CD7.
• CD30 (superfamilia de receptor TNF) y CD15 marcan 
células de Reed-Sternberg vistas en el linfoma de 
Hodgkin. 
• CD1a detecta células de Langerhans características 
de la histiocitosis. 
• Los anticuerpos que detectan granzima, perforina, 
o TIA1 pueden usarse para caracterizar células 
como pertenecientes al linaje NK. Estas células 
también pueden expresar CD56, CD57, y CD16.
• También pueden usarse anticuerpos que detectan 
específi camente el producto de oncogenes de 
fusión, producidos por translocaciones, para 
caracterizar ciertos tipos de tumores linfoides.
Figura 15.5 Ganglios linfáticos en el linfoma de Hodgkin. Estos 
ganglios linfáticos están crecidos y reemplazados por tejido fi rme 
blanco amarillento. Aunque este ejemplo fue tomado de un caso 
de linfoma de Hodgkin, los ganglios linfáticos en los linfomas 
no-Hodgkin pueden parecer idénticos.
La inmunohistoquímica es esencial en la 
evaluación diagnóstica de las neoplasias 
linfolides 
15 PATOLOGÍAPatología clínica
310
El linfoma de Hodgkin se clasifi ca en cinco 
subtipos histológicos de acuerdo con la 
modalidad histológica de la enfermedad
Se han defi nido desde el punto de vista histológico cinco 
variedades de Linfoma de Hodgkin (Clasifi cación OMS)
(fi gura 15-6).
Común a todos los tipos de linfoma de Hodgkin es la 
presencia de células de Ree-Sternberg, cuya morfología 
varía en diferentes tipo de la enfermedad (fi gura 15-8). La 
diferencia de los tipos es en función del grado y vigor de la 
respuesta inmunitaria del huésped, asociada con la tranfor-
mación neoplásica. La respuesta es marcada en la variedad 
predominio de linfocitos, moderada en celularidad mixta, 
variable en esclerosis nodular, y el subtipo de depleción de 
linfocitos, es pácticamente inexistente.
La variedad de linfoma Hodgkin, predomino de linfocitos 
se ve en especial en hombres jóvenes. Desde el punto de 
vista histológico, los ganglios son reemplazados por células 
linfoides reactivas, entre las cuales hay una población redu-
cida de células de Reed-Sternberg del tipo linfocítico/his-
tiocítico. Un hecho importante, y en contraste con los otros 
tipos de Linfoma de Hodgkin, es que las células neoplásicas 
expresan marcadores de inmunohistoquímica de origen de 
célula B. La mayor parte de los pacientes se presenta con 
enfemedad en etapa I o II.
El Linfoma de de Hodgkin, variedad celularidad mixta
afecta en especial adultos en una fase tadía de la vida, aun-
que puede afectar a cualquier edad. Los ganglios linfáticos 
son reemplazados por un infi ltrado de células de Reed-
Sternberg de los tipos clásico y mononuclear, con una res-
puesta celular compuesta por células linfoides, eosinófi los, 
células plasmáticas, e histiocitos. Más de 50% de los pacien-
tes se presenta en etapas III o IV.
El linfoma de Hodgkin, variedad esclerosis nodular es 
el tipo más común de linfoma de Hodgkin, y afecta en 
forma predominante a los adultos jóvenes. En la mayor 
parte de los casos los ganglios linfáticos mediastinales están 
implicados en la presentación. La característica fundamental 
consiste en que el infi ltrado está dividido en nódulos por 
bandas anchas de colágeno. En la esclerosis nodular grado I 
el infi ltrado es en el aspecto citológico el mismo que el la 
enfermedad con celularidad mixta. En la esclerosis nodular 
grado II, el infi ltrado contiene células de Reed-Sternberg 
pleomorfi cas en alta densidad.
El linfoma de Hodgkin, variedad rico en linfocitos, se 
caracteriza por la presencia de un conjunto de células de 
Reed-Sternberg clásicas sobre un fondo difuso de células 
linfoides. Las células de Reed-Sternberg no marcan como 
células B y, por tanto, son separadas de la enfermedad gan-
glionar predominante en linfocitos.
El linfoma de Hodgkin variedad depleción de linfocitos
es raro, y se ve solamente en adultos de edad avanzada. El 
infi ltrado está constituido por muchas células de Reed-Stern-
berg pleomorfi cas, y exhibe pocas células linfoides reactivas. 
La mayoría de los pacientes con este modelo se presenta 
con enferemedad en etapa III o IV, que se asocia con el 
pronóstico más pobre. Un nuevo examen de casos, en forma 
previa clasifi cados con esta forma de enfermedad, ha recla-
sifi cado a su mayoría como linfomas no-Hodkgin de células 
anaplásicas grandes, expresando frecuentemete un producto 
de oncogén ALK específi co (ver adelante).
La integración del virus de Epstein-Barr (EBV) se ha 
asociado con una proporción signifi cativa de casos de lin-
foma de Hodgkin, y esto se considera como un factor 
etiológico frecuente.
 Diagnóstigo y etapifi cación del linfoma de 
Hodgkin
La enfermedad se diagnostica inicialmente en una biopsia 
de ganglio linfático. A continuación, se valora la extensión de 
la enfermedad por estadifi cación. Se usan imágenes por TC 
o RM para detectar grupos de ganglios linfáticos crecidos e 
infi ltración del bazo o el hígado. La biopsia del higado permite 
evaluar la afección hepática, y se emplea aspiración de la 
médula ósea para determinar la infi ltración medular.
La etapa clínica de la enfermedad se describe usando el 
sistema Ann Arbor (fi gura 15-7).
Figura 15.6 Clasifi cación de la OMS de el linfoma de Hodgkin
Linfoma de Hodgkin –nodular de predominio 
linfocítico
Linfoma de Hodgkin clásico
 Esclerosis nodular
 Rica en linfocitos 
 Celularidad mixta 
 Depleción de linfocitos
3%
67%
3%
25%
<1%
Figura 15.7 Etapifi cación clínica de Ann Arbor para el linfoma 
de Hodgkin
Etapa Descripción
I Enfermedad confi nada a un grupo de ganglios 
linfáticos
o
Implicación de un sitio extraganglionar simple (IE)
II Enfermedad confi nada a varios grupos ganglionares 
en el mismo ladodel diafragma
o
Con implicación limitada de sitio extraganglionar 
adyacente (IIE)
III La enfermedad está presente en grupos de ganglios 
linfáticos en ambos lados del diafragma
o
Con implicación limitada de sitio extraganglionar 
adyacente (IIIE)
o
Con implicación del bazo (IIIS)
IV Implicación diseminada de uno o más tejidos 
extraganglionares, como el hígado y la médula 
ósea, con o sin implicación ganglionar
Notas: la enfermedad es subclasifi cada de acuerdo con la 
presencia o ausencia de síntomas sistémicos (p. ej., fi ebre, 
sudaciones nocturnas, pérdida de peso)
Síntomas sistémicos ausentes –A
Síntomas sistémicos presentes –B
15Tejido linfoide y hematopoyético
311
 El pronóstico del linfoma de Hodgkin está 
relacionado con la etapa y el subtipo
El mejor resultado se ve en las variedades predominio de lin-
focitos y esclerosis ganglionar grado I, y el peor pronóstico 
es el de la variedad depleción de linfocitos y la esclerosis 
ganglionar grado II. La variedad de celularidad mixta tiene 
un pronóstico variado que, en gran parte, depende de la 
etapa en el momento del diagnóstico. 
En términos generales, la tasa de supervivencia a 10 años 
de los pacientes con linfoma de Hodgkin es > 80% para la 
variedad predominio de linfocitos, 75% para el tipo de escle-
rosis ganglionar grado I, 60% para el tipo con celularidad 
mixta, 55% para el tipo de esclerosis ganglionar grado II, y 
5% la variedad de depleción de linfocitos (40% tiene una 
supervivencia a cinco años). 
Dentro de cada grupo, los factores asociados con sobre-
vida reducida y muerte temprana son, la etapa avanzada, la 
edad avanzada del paciente, y la presencia de síntomas sis-
témicos (enfermedad tipo B -fi gura 15-6).
 LINFOMAS NO-HODGKIN
 Los linfomas no-Hodkin se pueden clasifi car 
de acuerdo a su sitio de origen
Los linfomas no-Hodkin se pueden clasifi car como gan-
glionares (tumores orignados en ganglios linfágticos, que 
representan la gran mayoría de los casos) y extraganglio-
nares (tumores originados en grupos especializados de 
células linfoides). La mayor parte de los linfomas extragan-
glionares surge en células linfoides asociadas con células 
epiteliales especializadas (células linfoides asociadas con 
mucosa (MALT, del inglés Mucosa-Associated Linfoid Tissue), 
y se ven casos en el intestino y el pulmón. Otros ejemplos 
se desenvuelven en tejidos que han sido el asiento de infl a-
mación linfocítica crónica, en órganos en los que no se nota 
que hayan tenido normalmente población linfoide (p. ej., 
testículos y tiroides). Los linfomas también se pueden desa-
rrollar en el encéfalo y en la piel como enfermedad primaria.
 Los linfomas no-Hodkin se originan tanto de 
linfocitos B como T
Los linfomas no-Hodkin pueden derivarse tanto de linfo-
citos B como de linfocitos T. Están compuestos por un tipo 
celular predominante, que se puede relacionar con una de 
las etapas de diferenciación de las células T o B normales.
En términos muy generales, el crecimiento de estos tumo-
res está relacinado con la morfología de la células malignas: 
células con núcleos pequeños tienen una tasa baja de proli-
feración y están asociadas con una velocidad lenta de creci-
miento; células que tienen núcleos grandes, y grandes nucléolos, 
se asocian con rápida proliferación y comportamiento bio-
lógico agresivo.
 La clasifi cación de los linfomas da una 
evaluación de su comportamiento clínico
Como los esquemas de tratamiento para quimioterapia difi eren 
con cada tipo de linfoma, se requiere la evaluación del tipo 
tumoral con propósitos de tratamiento. La clasifi cación de 
• Las células RS clásicas son 
binucleadas, semejantes a 
ojos de buho, y se ven en 
celularidad mixta (a, b) y en 
esclerosis ganglionar grado I 
de linfoma de Hodgkin.
• Pueden verse células RS 
mononucleares en cualquier 
tipo de linfoma de Hodgkin, 
pero se encuentran en 
especial en la variedad de 
celularidad mixta (c y b).
Célula de 
Reed-Sternberg clásica
núcleo
células reactivas
Célula de 
Reed-Sternberg 
mononuclear
Núcleo
a
bc
Se han descrito varios tipos de células de Reed-Sternberg (RS), 
y se encuentran en diferentes subtipos de el linfoma de 
Hodgkin (LH). La inmunohistoquímica muestra las células RS en 
el linfoma de Hodgkin clásico, marcadas con CD15 y CD30. 
Aunque son derivadas de células B no expresan marcadores de 
células B.
Figura 15.8 Células de Reed-Sternberg
15 PATOLOGÍAPatología clínica
312
los linfomas en entidades relacionadas con el pronóstico con 
intenciones clínicas, ha dado lugar a las clasifi caciones REAL 
y la más reciente de la OMS (fi gura 15-9).
Las principales divisiones en la clasifi cación son tipos de 
célula B y tipos de célula T. Con cada tipo principal se ha 
hecho una división entre tipos linfoide precursor y maduro. 
En general, los tumores de tipos precursores están confi na-
dos a la infancia y adolescencia. Este esquema de clasifi ca-
ción se ha desarrollado durante varios años. En su interior 
hay algunas entidades que son en extremo raras, y sólo serán 
reconocidas por especialistas en linfomas (‘linfomaniacos’)
Con base en su etiología, fenotipo y comportamiento 
clínico, los linfomas no-Hodgkin se pueden dividir en cua-
tro grupos principales:
1. Linfomas de células B indolentes, de crecimiento lento 
(50% de los casos).
2. Linfomas de células B agresivos, de crecimiento rápido 
(30% de los casos).
3. Linfomas de células T de crecimiento lento (10% de 
los casos).
4. Linfomas de células T agresivos, de crecimiento rápido 
(10% de los casos).
En clasifi caciones más antiguas se incluían los linfomas 
histiocíticos. Sin embargo, técnicas modernas de clasifi ca-
ción han reclasifi cado la mayoría de esos casos. Los linfomas 
histiocíticos verdaderos son raros.
 LINFOMAS DE CÉLULA B
 El linfoma linfocítico de célula B pequeñas se 
ve en pacientes de edad avanzada
Los linfomas linfocíticos de células B pequeñas son tumores 
de grado bajo, compuestos por células que asemejan cito-
lógicamente a linfocitos pequeños. Hay una superposición 
con la leucemia linfocítica crónica, que está constituida por 
células prácticamente idénticas (pág. 326).
 La enfermedad se presenta de manera típica en personas 
de edad avanzada, y en la mayor parte de los casos sigue un 
curso indolente durante muchos años. Puede presentarse 
con ganglios linfáticos aumentados de tamaño o anemia 
secundaria a infi ltración de la médula ósea (vista en 80% de 
los casos). En muchos pacientes se ve defi ciencia inmune 
secundaria a hipogammaglobulinemia, que a menudo con-
duce a la muerte por su predisposición a la infección. Con 
este tipo la supervivencia a cinco años es superior a 60%.
Desde el punto de vista histológico, los ganglios linfáticos 
están sustituidos por mantos difusos de células linfoides peque-
ñas con poco citoplasma (fi gura 15-10). Es común la invasión 
de celulas a la corriente sanguínea dando un cuadro similar 
a la leucemia linfocítica crónica. 
 El linfoma linfoplasmacítico se ve en personas 
de edad avanzada y sigue un curso indolente
El linfoma linfoplasmacitoide es una forma de enfermedad 
que, como sucede con el linfoma linfocítico de célula B, se 
ve en especial en individuos de edad avanzada, y por lo 
general sigue un curso indolente. Se caracteriza desde el 
punto de vista histológico por células con características 
plasmáticas que de manera habitual secretan inmunoglobu-
lina, y producen una banda monoclonal en la electroforesis 
del suero. Cuando hay producción de IgM, los pacientes 
pueden desarrollar un síndrome de hiperviscosidad, con 
fl ujo sanguíneo pobre en los vasos pequeños y una tenden-
cia hemorrágica. Este síndrome se llama macroglobuline-
mia de Waldenström.
Figura 15.9 Clasifi cación de la OMS de los linfomas
Neoplasias de célula B
Linfoma/leucemia linfoblástica de célula B precursora
Neoplasias de célula B
Linfoma/leucemia de células B pequeñas, leucemia linfocítica 
crónica
Leucemia prolinfocítica de célula B
Linfoma linfoplasmacítico (linfomalinfoplasmacitoide)
Linfoma de células del manto
Linfoma folicular (linfoma del centro germinal)
Linfoma de célula B de zona marginal tipo de tejido linfoide 
asociado con mucosa 
 (MALT)
Linfoma de zona marginal ganglionar con o sin células B 
monocitoides
Linfoma de células B marginal esplénico
Linfoma de células peludas (pág. 326)
Linfoma de células B grandes difuso
Subtipos mediastínico (tímicos), intravascular, linfoma con 
derrame primario
Linfoma de Burkitt
Plasmacitoma
Mieloma
Neoplasias de célula T
Linfoma/leucemia linfoblástica de célula T precursora
Neoplasias de célula NK y células T
Leucemia prolinfocítica de célula T
Leucemia linfocítica granulosa grande de célula T
Leucemia de célula NK
Linfoma de células T/NK extraganglionar, tipo nasal (linfoma 
angiocéntrico)
Micosis fungoides
Síndrome de Sézary
Linfoma de célula T angioinmunoblástico
Linfoma de célula T periférico (no especifi cado)
Linfoma leucemia de célula T adulta (HTLV1+)
Linfoma anaplásico de células grandes sistémico (tipos T y 
célula NK)
Linfoma anaplásico de células grandes cutáneo primario
Linfoma de célula T subcutáneo similar a paniculitis 
Linfoma de célula T intestinal tipo enteropatía
Linfoma de célula T hepatosplénico γ/δ 
15Tejido linfoide y hematopoyético
313
 Los linfomas foliculares son linfomas de célula 
B en los cuales los linfocitos recuerdan células 
de centros foliculares normales 
Los linfomas formados por células B, que recuerdan células 
de centros foliculares normales, se disponen en folículos 
adoptando una confi guración folicular de linfoma.
El linfoma folicular (fi gura 15-11) se presenta de forma 
habitual después del sexto sexenio de vida, y representa uno 
de los tipos más comunes de la enfermedad. Suele ser 
extenso en el momento de su presentación, con invasión de 
la médula ósea e hígado. Aunque tiene un curso indolente, 
con progresión lenta durante muchos años, es difícil de 
curar, aun con quimioterapia agresiva. La sobrevida aproxi-
mada es de 7 a 10 años. Como parte de la evolución natural 
de esta enfermedad, muchos casos se transforman en un 
linfoma difuso de grado alto. Los linfomas foliculares de manera 
habitual muestran una traslocación cromosómica t(14;18) 
que activa al oncogén Bcl-2.
 Los linfomas de célula B compuestos por 
células grandes de tipo difuso son agresivos, 
pero responden bien al tratamiento
Los linfomas de célula B de células grandes difusos, son 
comunes (fi gura 15-12). Desde el punto de vista histoló-
gico, los ganglios linfáticos son reemplazados por mantos 
difusos de células linfoides atípicas grandes, con nucléolos 
grandes prominentes. Como este tipo de linfoma crece 
rápidamente, el desarrollo de los ganglios es muy obvio, y 
el paciente nota los signos muy pronto. Por esta causa, al 
momento del diagnóstico, la enfermedad se encuentra loca-
lizada. Su presentación con enfermedad extraganglionar es 
común, por ejemplo con afectación intestinal.
Este tipo de linfoma afecta todas las edades, incluyendo 
a los niños, aunque es más común más adelante en la vida. 
Aun cuando esté avanzada esta enfermedad es curable con 
quimioterapia agresiva. En cerca de 30% de los casos se 
presenta una traslocación t(14;8) distintiva.
 Los linfomas de célula B de zona marginal se 
ven como enfermedades extraganglionares, 
que se originan en tejido linfoide asociado con 
mucosa
Se cree que los linfomas de zona marginal, son la contra-
parte de las células linfoides de la zona marginal que están 
presentes de manera habitual en los ganglios linfáticos y en 
el bazo. Estos tumores surgen de forma característica en 
asociaión con tejidos epiteliales glandulares, con frecuencia 
sobre la base de un proceso infl amatorio lincocítico pre-
existente, clasifi cándose como linfomas de tejido linfoide 
asociado con mucosa (linfomas MALT) (fi gura 15-13). 
Estos linfomas pueden surgir en las amígdalas, intestino, 
bronquios, glándulas salivales, o tiroides. Las células que se 
vuelven neoplásicas continuan con las mismas funciones 
especializadas, recirculando sólo al sitio de origen y los 
ganglios drenantes locales. Desde el punto de vista clínico 
estos tumores siguen un curso indolente. Tienden a no dar 
metástasis, por lo que se ha sugerido que las células carecen 
de las moléculas de adhesión que les permitirían alojarse en 
otros sitios.
F F
F
Figura 15.12 Linfoma de célula B grandes difuso. Las células 
neoplásicas son grandes y tienen núcleos abiertos con nucléolos 
muy prominentes.
Figura 15.11 Linfoma folicular de célula B. En el linfoma folicular 
las células neoplásicas forman folículos (F) que recuerdan centros 
germinales normales.
Figura 15.10 Linfoma de célula B de células pequeñas. Las 
células neoplásicas están dispuestas en mantos difusos que borran 
la arquitectura ganglionar normal. Los núcleos son pequeños y 
tienen poco citoplasma.
15 PATOLOGÍAPatología clínica
314
 Los linfomas de las células B del manto se 
presentan en adultos y tienden a seguir un 
curso agresivo
Se cree que las células neoplásicas en esta forma de linfoma 
recuerdan a los linfocitos normales del manto, que se encuen-
tran en relación con folículos en ganglios linfáticos nomales 
(fi gura 15-14). La enfermedad se presenta de manera típica 
como linfadenopatía en adultos, y sigue un curso agresivo, 
aun con tratamiento.
 Los linfomas linfoblásticos de célula B 
precursora son tumores de alto grado que se 
presentan en especial en la infancia
Los linfomas linfoblásticos de célula B precursora están 
compuestos por células que recuerdan linfocitos transfor-
mados. Hay una superposición considerable con la leuce-
mia linfoblástica aguda de célula B e implicación de ganglios 
linfáticos y sitios extraglandulares. Esta es una enfermedad 
agresiva aunque de manera habitual es curable. Las células 
expresan marcadores de linaje temprano de célula B.
 El linfoma de Burkitt es una enfermedad 
agresiva, pero curable, que se ve en especial 
en la infancia
El linfoma de Burkitt es un tipo de linfoma que es endé-
mico en África, pero surge esporádicamente es otros luga-
res, afectando sobre todo la mandíbula, ovarios e intestino 
(fi gura 15-15). En el linfoma de Burkitt endémico se encuentra 
el genoma del virus de Epstein-Barr en más de 90% de los 
casos, contrastando con menos de 20% en los casos espo-
rádicos. En 80% de los tumores se ven t(2;8), t(8;14), t(8;22), 
o rearreglos del oncogén cMYC.
 Las neoplasias de célula plasmática causan 
lesiones líticas en hueso y secretan 
inmunoglobulina
Tres tumores pueden considerarse neoplasias de células 
plasmáticas. Estos tumores retienen la propiedad secretora 
de inmunoglobulina de las células plasmáticas maduras.
 El mieloma múltiple se presenta frecuentemente des-
pués de los 50 años de edad. Es causado por la proliferación 
neoplásica de un clon simple de células plasmáticas derivadas 
de la médula ósea. Hay varios efectos principales:
• Las células plasmáticas crecen dentro de la médula 
ósea, remplazando difusamente al tejido 
hematopoyético nomal. La expansión puede causar 
lesiones líticas y dolor de hueso (fi gura 15-24, pág. 
545). La destrucción de hueso puede producir 
hipercalemia y fracturas patológicas. Las lesiones más 
comunes son en las vértebras, costillas, cráneo y pelvis.
• Las células sintetizan cadenas de inmunoglobulina 
monoclonal, que se acumulan en la sangre, y se 
pueden detectar en electroforesis de suero como una 
banda monoclonal. En la mayor parte de los casos 
la inmunoglobulina monoclonal es IgG. Cuando la 
inmunoglobulina es IgM los pacientes pueden 
desarrollar hiperviscosidad de la sangre.
M
M
M
Figura 15.15 Linfoma de Burkitt. En el linfoma de Burkitt una 
manifestación característica es la presencia de grandes células 
macrofágicas (M) esparcidas en el tumor, semejando un ‘cielo 
estrellado’.
Figura 15.14 Linfoma de célula B de la zona del manto. Las 
células neoplásicas tienen núcleos de forma irregular, con 
hendiduras y ranuras, y nucléolos prominentes.
Figura 15.13Linfoma de célula B de zona marginal. Las células 
neoplásicas son de tamaño pequeño a mediano, y tienen núcleos 
irregulares y nucléolos variables. Este tipo se ve en los linfomas 
MALT.
15Tejido linfoide y hematopoyético
315
• Cadenas ligeras libres por exceso de inmunoglobulina 
monoclonal pueden fi ltrarse por el glomérulo e ingresar a 
la orina, y detectarse como proteína de Bence Jones.
• El incremento en la concentración de proteína en la 
sangre es responsable del aumento en la velocidad de 
sedimentación globular (VSG), como resultado de la 
formación de rouleaux (pilas de monedas).
• Los pacientes desarrollan parálisis y son susceptbiles a 
infección.
• En algunos casos las cadenas ligeras forman amiloide 
(capítulo 25) que es depositado en los tejidos, sobre 
todo en los glomérulos renales y corazón.
• La disfunción renal es común como un resultado de la 
formación de cilindros de proteína de cadena ligera, 
con daño secundario a túbulos y amiloide.
El diagnóstico se basa en el examen de aspirados de 
médula ósea que muestran un exceso de células plasmáticas 
(fi guras 15-16). Se soporta con el dato de una banda de 
inmunoglobulina monoclonal en electroforesis de proteína 
en el suero y proteína de Bence-Jones en la orina. 
Los plasmacitomas también están compuestos por células 
plasmáticas neoplásicas y pueden asociarse con la secreción 
de inmunoglobina monoclonal. En contraste con el mieloma 
múltiple, son lesiones solitarias circunscritas. En el hueso 
forman lesiones osteolíticas. También pueden desarrollarse 
en tejidos blandos. Muchos casos desarrollan mieloma múl-
tiple después de varios años.
Gammopatía monoclonal benigna es un término aplicado 
en pacientes que tienen una banda de inmunoglobulina 
monoclonal en electroforesis de proteína en el suero; sin 
embargo, en ausencia de anomalía demostrable de células 
plasmáticas. La evolución natural es para muchos pacientes 
el desarrollo de mieloma después de varios años.
 LINFOMAS DE CÉLULAS T
 Los linfomas de célula T afectan por lo común 
la piel u otros tejidos extraganglionares
La micosis fungoides y el síndrome de Sézary son dos 
tipos de linfoma de célula T indolentes, de progresión lenta, 
que afectan la piel y ganglios linfáticos drenantes. Las célu-
las T han sido llamadas cerebrifomes, porque su membrana 
celular es muy plegada, semejante a las circunvoluciones 
cerebrales. En la micosis fungoides y en el síndrome de 
Sézary, las células T neoplásicas migran a la epidermis cau-
sando un exantema eritematoso (pág. 530). En el síndrome 
de Sézary estas celulas atípicas circulan también en la san-
gre. Los ganglios linfáticos pueden afectarse. Con la pro-
gresión de la enfermedad, la piel forma placas gruesas de 
linfoma y hay afección visceral.
El linfoma de célula T angioinmunoblástico se pre-
senta en persona de edad avanzada, con manifestaciones 
sistémicas de malestar general, fi ebre y exantemas; hay una 
linfadenopatía generalizada. Los estudios revelan hipergam-
maglobulinemia policlonal y anemia hemolítica. Desde el 
punto de vista histológico, los ganglios linfáticos exhiben 
proliferación de células T pequeñas que atraen a una pobla-
ción considerable de células reactivas (células plasmáticas, 
eosinófi los, histiocitos) por medio de la secreción de lin-
focinas. La enfermedad sigue un curso agresivo y puede 
transformarse en un linfoma de célula T de grado alto.
Una forma de linfoma de célula T, llamada linfoma
angiocéntrico, crece invadiendo las paredes de los vasos 
sanguíneos. Este tipo de enfermedad es común en Asia y a 
menudo se presenta como un trastorno que afecta la nariz 
o la piel. Desde el punto de vista histológico, pueden verse 
células T atípicas que invaden y ocluyen vasos, conduciendo 
al dato común de necrosis de tejidos, tanto normales como 
neoplásicos. Puede demostrase por medio de inmunohisto-
química que estas células tienen un fenotipo de célula T/
célula NK.
Los linfomas de célula T intestinal tipo enteropatía se ven 
en especial como una complicación de la enfermedad celíaca 
(pág. 258). El intestino delgado muestra engrosamiento de la 
mucosa por células neoplásicas. De manera habitual hay ulce-
ración del intestino que puede complicarse con perforación. 
Este tipo de enfermedad sigue un curso agresivo.
 Los linfomas de célula T periférica tienen 
diversas modalidades clínicas y patológicas
Con el empleo más amplio de inmunohistoquímica se están 
reconociendo cada vez más los linfomas de célulaT perifé-
rica, pero aún así, estos tumores sólo representan una 
pequeña proporción de los linfomas de célula T. Con pro-
pósitos prácticos, los linfomas de célula T periférica están 
agrupados, juntos, bajo el término de linfoma de célula 
T periférica no especifi cado. Además de la presencia de 
células T neoplásicas atípicas (fi gura 15-17), estos tumores 
de manera habitual reclutan una población substancial de 
células reactivas, supuestamente relacionadas con la habili-
dad de las células T de secretar citocinas apropiadas.
Además de linfomas de célula T periférica ‘no especifi -
cado’, hay un grupo de tipos distintivos:
Figura 15.16 Médula ósea en el mieloma múltiple. La médula 
ósea muestra reemplazo por células plasmáticas, muchas de las 
cuales exhiben anomalías citológicas con irregularidades nucleares.
15 PATOLOGÍAPatología clínica
316
• En niños y adolescentes, el linfoma linfoblástico de 
célula T precursora es una forma de enfermedad 
agresiva, pero curable. Hay característicamente una 
implicación dominante de ganglios mediastínicos o 
timo, y la enfermedad suele presentarse con 
manifestaciones leucémicas. La colonización excesiva 
de sitios ganglinares y extra ganglionares dicta el 
uso de terapia, la cual incluye irradiación del neuroeje.
• Aunque es poco común en el mundo occidental, en el 
Caribe y Asia el linfoma de célula T es más común, 
debido a su causa por virus de leucemia de célula T 
humana tipo 1 (HTLV-1). En el linfoma de célula 
T/linfoma adulto resultante (fi gura 15-17), hay una 
enfermedad extensa frecuente, con afección de la piel, 
hipercalcemia y leucemia.
• El linfoma anaplásico de células grandes está 
constituido por células grandes, con una semejanza 
superfi cial a células epiteliales, por tener abundamte 
citoplasma pálido eosinófi lo. Las células tumorales 
expresan CD30 (llamado antes Ki-1) así como 
antígeno de membrana epitelial. Para esto tumores se 
ha usado el término ‘linfoma anaplasico Ki-1’. Las 
células tienen un fenotipo de célula T, o célula NK. En 
muchos casos se ha visto translocación t(2;5), que 
conduce a la expresión del oncogén ALK. La detección 
de este producto de oncogén es posible con el uso de 
inmunohistoquímica, lo que ha conducido al 
reconocimiento creciente de esos tumores linfoides. Se 
ha estado usando el término ‘ALKoma’ para este 
grupo de tumores. En este grupo de tumores se ha 
encontrado el verdadero diagnóstico en muchos casos 
que en el pasado habrían sido llamados linfoma de 
Hodgkin con agotamiento de linfocitos.
Figura 15.17 Linfoma de célula T periférico. En este linfoma de 
célula T periférico las células neoplásicas son grandes, con 
cantidades moderadas de citoplasma. Aunque las células 
recuerdan histocitos morfológicamente (lo que en el pasado causó 
que estos tumores se clasifi caran de forma incorrecta como 
linfomas histiocíticos), técnicas inmunohistoquímicas revelan que 
son células T.
El tratamiento del linfoma ha evolucionado a un área 
especializada de la práctica clínica. Es esencial que el 
oncólogo, cirujano, radiólogo y patólogo, discutan los 
casos en todas las etapas del proceso diagnóstico. 
 La evaluación histológica del tejido de biopsia es 
central para el diagnóstico y tratamiento subsecuente. 
La base para el diagnóstico es la resección quirúrgica 
de todo un gangio linfático para su examen.
 En casos de sospecha de linfoma, el tejido 
obtenido con la biopsia debe enviarse fresco al 
laboratorio, donde es dividido, para permitir un 
análisis morfológicoy molecular detallado.
Además de la evaluición histológica convencional, 
es esencial usar marcadores inmunohistoquímicos 
para clasifi car las células linfoides, en especial para 
células B y T, como ha sido en forma previa descrito 
(pág. 309). En algunas circuntancias, el confi rmar que 
una lesión es maligna depende de mostrar que una 
proliferación es monoclonal, demostrando rearreglo 
de gen de inmunoglobulina clonal (linfocitos B), y 
rearreglo del gen receptor de célula T clonal 
(linfocitos T). La investigación citogenética puede 
demostrar la presencia de un marcador cromosómico 
específi co; por ejemplo, las traslocaciones vistas en 
los linfomas foliculares (pág. 313) y linfomas de 
Burkitt (pág. 314).
Aunque se han implicado varios factores en el 
dearrollo de linfomas; por ejemplo, pueden ser 
causados por el virus de Epstrein-Barr (EBV) o HTLV-1, 
en la mayoría de los casos la causa es desconocida. 
Los linfomas pueden desarrollarse sobre la base de 
una enfermedad crónica prolongada, mediada 
inmunitariamente, la cual puede ser una enfermedad 
inmunitaria (tiroiditis, pág. 335). Enfermedad de 
Sjögren, o una reacción a un antígeno exógeno; por 
ejemplo, enfermedad celíaca. Se supone que la 
activación inmunitaria continuada predispone a 
cambios neoplásicos.
La incidencia de linfomas aumenta en los pacientes 
con defi ciencia inmunitaria, ya sea congénita o 
adquirida, cuando se asocia con infección por el EBV.
Estudios de linfomas
Factores etiológicos en los linfomas
15Tejido linfoide y hematopoyético
317
 SUPERVIVENCIA Y PRONÓSTICO 
EN EL LINFOMA
 La sobrevida en el linfoma-no Hodgkin se 
valora en 10 años, porque la enfermedad de 
grado bajo es difícil de curar
La sobrevida de los pacientes con linfoma-no Hodgkin 
varía de acuerdo con el grado y la etapa. Paradójicamente, 
los pacientes con tumores agresivos de rápido crecimiento 
pueden curarse, mientras que muchas de la lesiones de 
crecimiento lento sufren recurrencias tardías.
Los pacientes que tienen enfermedad desde el punto de 
vista clínico agresiva pueden curarse con quimioterapia. Los 
pacientes con tumores indolentes, de lento crecimiento, a 
menudo pueden ser contolados con tratamiento, pero la 
curación se logra con menos frecuencia.
Aunque hay alrededor de 70% de supervivencia a cinco 
años en los tipos indolentes de linfoma-no Hodgkin, con una 
supervivencia de 40% a 5 años en la enfermedad inicialmente 
agresiva, la supervivencia a 10 años es aún de alrededor de 
40% para ambos tipos, que refl eja muerte continuada de pacien-
tes con formas indolentes de la enfermedad.
Los pacientes que tienden a morir tempranamente con 
linfoma-no Hodgkin incluyen a los ancianos, los que tienen 
diseminación extensa con anomalías hematológicas, y aque-
llos pacientes con síntomas sistémicos o pérdida de peso y 
fi ebre.
 ENFERMEDADES DEL TIMO
 Timo normal
El timo está compuesto por células linfoides y células epi-
teliales especializadas. Es el sitio de desarrollo y maduración 
de linfocitos T, así como de eliminación (deleción) clonal de 
linfocitos T autorreactivos. Normalmente el timo sufre regre-
sión después de la pubertad. La falta de desarrollo del timo 
produce, como resultado, inmunidad mediada por célula T 
defi ciente (pág. 98).
 El timo es un sitio de desarrollo de varios tipos 
diferentes de tumor
En el timo se producen varios tipos de tumor que suele pre-
sentarse como una masa mediastínica anterior, que puede 
detectarse en las radiografías de tórax como un hallazgo 
incidental, o producir una enfermedad, por compresión de 
estucturas adyacentes. Ocasionalmente se atrae atención 
hacia el timo a causa de una enfermedad autoinmunitaria, 
como la miastenia grave (capítulo 21). Los principales tumores 
del timo son los siguientes:
• Linfomas, sobre todo linfoma linfoblástico T, linfoma 
de Hodgkin variedad esclerosis nodular, y algunos 
linfomas de célula B.
• Los tumores de células germinales (teratoma y 
semionoma) representan cerca de 20% de los tumores 
mediastínicos. Exhiben un espectro histológico similar 
al visto en los testículos (pág. 402).
• Los tumores neuroendocrinos están constituidos por 
células neuroendocrinas y recuerdan a los que se ven 
en otros lugares. Desde el punto de vista clínico 
pueden estar asociados con el síndome de Cushing. 
• Los timomas son derivados de células epiteliales 
tímicas (tipos de célula fusiforme o de célula redonda). 
Pueden estar asociados con miastenia grave, aplasia de 
eritocitos y enfermedades autoinmunes no específi cas 
de un órgano (pág. 104-5). Aunque 80% de los 
timomas es benigno, 20% se comporta como tumores 
malignos de grado bajo, infi ltrando estructuras, con 
propagación metastásica en cerca de 10% de los casos.
 La hiperplasia tímica puede asociarse con 
enfermedades autoinmunes
La hiperplasia tímica no es común. Desde el punto de vista 
histológico, los folículos linfoides compuestos por células B 
se desrrollan en la médula tímica, y puede haber un incre-
mento asociado en el tamaño del timo. Esto puede estar 
relacionado con el desarrollo de enfermedades autoinmu-
nes, sobre todo miastenia grave (pág. 492).
• Los linfomas suelen originarse en los ganglios 
linfáticos, y se propagan a otras áreas, en especial 
médula ósea, bazo e hígado. 
• El linfoma de Hodgkin es causado por la 
proliferación neoplásica de células B modifi cadas, 
llamadas células de Reed-Sternberg.
• El linfoma de Hodgkin se divide en cinco subtipos 
histológicos, de los cuales el más común es el tipo 
esclerosis nodular.
• El linfoma de Hodgkin se estadifi ca con el sistema 
Ann Arbor. Una etapa baja equivale a un mejor 
pronólstico.
• Los linfomas no-Hodgkin son causados por la 
proliferación neoplásica de células B o T. Los tipos 
de célula B son más comunes.
• Los linfomas de célula B varían de tipos con 
células pequeñas, con comportamiento indolente, a 
tipos con células grandes, con comportamiento 
agresivo.
• Los linfomas de célula T afectan por lo común la 
piel (periféricos), así como a los ganglios linfáticos. 
• Los linfomas MALT se originan en sitios de 
mucosas, y son de tipo de célula B.
Puntos clave
Linfoma
15 PATOLOGÍAPatología clínica
318
 ENFERMEDADES DEL BAZO
El bazo nomal pesa 100 a 200 g. Sus dos funciones prin-
cipales son atrapar y presentar antígenos circulantes en la 
sangre y eritrocitos gastados de la circulación
 El hiperesplenismo se asocia con 
crecimiento del bazo
Un signo físico común, crecimiento del bazo, puede obe-
decer a muchas causas, que son resumidas en ls fi gura 
15-18. Independientemente de su causa, el crecimiento del 
bazo puede dar lugar al desarrollo de hiperesplenismo. Este 
síndrome se asocia con dos problemas importantes: secues-
tro de eritrocitos, leucocitos y plaquetas; y destrucción prema-
tura de eritrocitos. Por tanto, el hiperesplenismo conduce 
a una reducción en el número de células en la sangre (pan-
citopenia) y, como respuesta compensadora, hiperplasia de 
la médula ósea. La esplenectomía produce una mejoría 
hematológica.
 El hipoesplenismo aumenta el riesgo de 
infecciones bacterianas graves por 
microorganismos capsulados
La carencia de función esplénica se encuentra desde el punto 
de vista clínico en tres circunstancias principales: extirpación 
quirúrgica (por enfermedad o traumatismo), enfermedad de 
células falciformes –drepanocitosis (la oclusión microvascular 
causa múltiples microinfartos, conocidos como ‘autoesple-
nectomía’) y enfermedad celíaca (atrofi a esplénica).
Como consecuencia, los pacientes se vuelven susceptibles 
a infecciones bacterianas recurrentes, sobre todo por bacterias 
capsuladas (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus infl uenzae, 
Neisseria meningitidis, Escherichia coli) y pueden desarrollar 
una grave septicemia, cogulación intravascular e insufi cien-
cia de órganos múltiples.
También hay anomalías de los eritrocitos, los que desa-
rrollan cuerpos de inclusión (cuerpos de Howell-Jolly) y 
formas anormales (esquistocitos y células queson objeti-
vos). De manera habitual los eritrocitos anormales son reti-
rados del bazo, al pasar por el calibre reducido de los 
sinusoides esplénicos. 
Figura 15.18 Causas de esplenomegalia
Causas infecciosas
Bacterianas
Virales
Protozoarios
Por ejemplo, tifoidea, tuberculosis, brucelosis, endocarditis infecciosa
Mononucleosis infecciosa
Paludismo, leishmaniasis, tripasonomiasis, toxoplasmosis
Causas vasculares
Hipertensión portal La causa principal es cirrosis (pág. 281)
Causas neoplásicas
Linfomas
Leucemias
Hematopoyesis extramedular
Metástasis
Linfoma de Hodgkin y linfoma no-Hodgkin
Sobre todo leucemias crónicas, menos común en tipos agudos
Vista en enfermedades mieloproliferativas y enfermedades con reemplazo difuso de la 
médula ósea por tumor
Las metástasis esplénicas de tumores sólidos son raras
Causas hematológicas
Anemias hemolíticas
Trombocitopenia autoinmune
Esferocitosis hereditaria, β-talasemia, hemólisis autoinmune
La destrucción de plaquetas en el bazo produce acumulación de histiocitos espumosos 
en los senos
Causas inmunológicas
Síndrome de Felty
Sarcoidosis
Amiloidosis
Hiperplasia folicular en el bazo asociada con hiperesplenismo con enfermedad reumatoide
Bazo infi ltrado con granulomas (capítulo 25)
Bazo infi ltrado con amiloide (capítulo 25)
Causas metabólicas
Trastornos por almacenamiento Por causa de defi ciencias de enzimas hereditarias, por ejemplo, enfermedad de Gaucher, 
enfermedad de Niemann-Pick, que produce almacenamiento de material en macrófagos 
esplénicos
15Tejido linfoide y hematopoyético
319
 ENFERMEDADES DE LA SANGRE
 TRASTORNOS DE LOS ERITROCITOS
 La reducción de la masa de eritocitos 
circulantes se denomina anemia
La anemia puede defi nirse como una concentración redu-
cida de hemoglobina. Se detecta por análisis de la sangre 
periférica (hemoglobina baja, cuenta baja de eritrocitos, 
hemtócrito bajo). Este es el trasorno de la sangre más 
común a nivel mundial, y afecta a cerca de 30% de la pobla-
ción global. Hay una alta incidencia en los países en desa-
rrollo, a causa de factores sociales y cuidados médicos 
defi cientes. Las defi ciencias dietéticas y la infección parasi-
taria intestinal son contribuyentes importantes.
 Para compensar la falta de capacidad de transporte de 
oxígeno, se producen varios cambios en la anemia. Los 
cambios bioquímcos en los eritrocitos reducen la afi nidad 
de la hemoglobina por oxígeno, y hay un aumento del gasto 
cardiaco, junto con un intento de aumentar la producción 
de eritrocitos.
Las causas de la anemia se pueden clasifi car de acuerdo con 
la etiología (fi gura 15-19). En la práctica clínica, la causa más 
común es la defi ciencia de hierro, seguida por la anemia de los 
trastornos crónicos y las defi ciencias de vitamina B12 y folato. 
Todas las otras causas son mucho menos comunes.
 ANEMIA CAUSADA POR DEFICIENCIA DE 
HEMATÍNICOS
 La defi ciencia de hierro es la causa más común 
de anemia
Las causas principales de la anemia por defi ciencia de hierro, 
son disminución en la ingesta de hierro, pérdida excesiva 
de sangre (causa más común en adultos) o aumento en la 
demanda (p. ej., embarazo y lactación). 
La sangre perférica muestra un patrón hipocrómico microcí-
tico (fi gura 15-20). Hay una concentración total baja de 
hierro en el suero y aumento de la capacidad total de fi jación 
de hierro. Una concentración reducida de ferritina en el 
suero refl eja una disminución de los almacenes totales de 
hierro en el cuerpo.
Además de los signos y síntomas de anemia, algunos pacien-
tes con anemia por defi ciencia de hierro, pueden presentar 
queilitis angular, glositis atrófi ca, membranas esofágicas, 
coiloniquia y uñas quebradizas.
 La pérdida crónica de sangre es la causa más 
común de anemia por defi ciencia de hierro
Si la pérdida ha sido lenta la anemia puede ser grave. Las 
causas más importantes son las enfermedades de las vías 
gastrointestinales, sobre todo la úlcera péptica, carcinoma 
del estómago y carcinoma del colon (en especial del ciego), 
menorragia y metrorragia y la pérdida de sangre por lesio-
nes de las vías urinarias. 
 Los pacientes con anemia por defi ciencia de hierro inex-
plicable requieren estudios de detección de una causa oculta 
de pérdida de sangre.
 La defi ciencia de vitamina B12 y folato causa 
anemia macrocítica megaloblástica
La anemia megaloblástica es el resultado del deterioro de la 
síntesis del DNA en las células precursoras de la médula 
ósea. Este tipo de anemia se debe a la defi ciencia de vita-
mina B12 y ácido fólico. La vitamina B12 se absorbe de 
manera habitual de la dieta por fi jación con el factor intrín-
seco (FI), que es una glucoproteína secretada por las células 
parietales gástricas. El complejo B12-FI se fi ja a células en 
Figura 15.20 Eritrocitos hipocrómicos microcíticos.
Figura 15.19 Clasifi cación patológica de la anemia
Producción reducida de eritrocitos
Defi ciencia de hematínicos
Defi ciencia de hierro
Defi ciencia de B12 y folato
Diseritropoyesis
Anemia de trastornos crónicos
Mielodisplasia
Anemia sideroblástica
Infi ltración de la médula ósea
Aplasia (falta de producción de células)
Anemia aplásica
Aplasia de eritrocitos
Aumento de destrucción o pérdida de eritrocitos
Hemorragia
Anemia hemolítica
Anomalías de los eritrocitos (membrana, enzimas, 
hemoglobinopatías)
Anomalías fuera de los eritrocitos (inmunitarias, 
microangiopáticas, parasitarias)
Hiperesplenismo
15 PATOLOGÍAPatología clínica
320
el íleon terminal donde la B12 se absorbe. La causa más 
común de defi ciencia de vitamina B12 es la falta de produc-
ción del FI, que produce anemia perniciosa. En el esómago, 
esta situación se asocia con gastritis atrófi ca o puede suce-
der después de una gastrectomía quirúrgica. La enfermedad 
o resección quirúrgica del sitio de absorción en el íleon 
terminal, también puede causar defi ciencia de vitmina B12.
La defi ciencia de ácido fólico se debe más por lo común 
a una ingestión dietética inadecuada (el ácido fólico se encuen-
tra normalmente en verduras, carne y huevos). Esta defi cien-
cia se encuentra por lo común en alcohólicos y en pacientes 
con malabsorcion.
En la médula ósea, la falta de vitamina B12 o folato, causa 
el desarrollo de precursores del eritrocito anormal grande 
(megaloblastos), que evolucionan a eritrocitos anomal-
mente grandes (megalocitos). Como gran parte de la hema-
topoyesis produce células defectuosas que son destruidas de 
manera prematura, el compartimiento de la médula ósea se 
expande y la médula, de manera habitual grasosa en los huesos 
largos, se vuelve activa. Los pacientes tienen anemia, neu-
tropenia y trombocitopenia. En la defi ciencia de vitamina 
B12, aunque no en la de folato, pueden producirse enferme-
dades neurológicas, con el desarrollo combinado subagudo 
de la médula espinal. Los pacientes también pueden presen-
tar deterioro de la función cardiaca.
 ANEMIA A CAUSA DE DEFICIENCIA DE 
LA PRODUCIÓN
 La anemia aplásica se debe a insufi ciencia 
de las células madre hematopoyéticas
En la anemia aplásica se ha producido ‘insufi ciencia de la 
médula ósea’. Los pacientes desarrollan una pancitopenia, 
y padecen de una enfermedad grave que pone en peligro 
la vida. La médula ósea es despoblada de células que son 
sustituidas por grasa. Muchos casos son idiopáticos, aunque 
otros siguen a una agresión a la médula (fi gura 15-21).
 ANEMIA A CAUSA DE DISERITROPOYESIS
 La anemia de los trastornos crónicos es la 
segunda causa más importante de anemia
Los pacientes con enfermedades de fondo, como las enferme-
dades autoimunitartias no específi cas a órgano (p. ej., artritis 
reumatoide y lupus eritmatoso sistémico [LES]), enfermedades 
infecciosas crónicas (p. ej., tuberculosis, paludismo, esquis-
tosomiasis) o neoplasias (linfomas y algunos carcinomas), pue-
den desarrollar una anemia normocrómica o hipocrómica.
Hay tres anomalías principales que se encuentran en estas 
anemias: el hierro almacenado en los macrófagos no se 
libera para poderusarse en la médula ósea, los eritrocitos 
circulantes tienen un periodo de vida reducido y la médula 
ósea muestra una falta de respuesta a la eritropoyetina.
El hierro del suero y la capacidad total de fi jación de 
hierro (TIBC, del inglés total iron-binding capacity) son 
bajas, pero la ferritina del suero es nomal, o elevada (com-
pare con anemia por defi ciencia de hierro, pág. 319).
 Los síndromes mielodisplásicos causan anemia 
resistente y predisponen a la leucemia
Los síndromes mielodisplásicos son enfermedades de la 
vida adulta tardía, en los cuales hay producción de clones 
anormales de células madre medulares. Los productos de 
los clones anormales son defectuosos y destruidos de manera 
prematura; por tanto, dependiendo de la intensidad, pue-
den desarrollarse anemia y pancitopenia. La presencia de clones 
genéticamente anormales en la médula ósea, predispone al 
desarrollo de leucemia en cerca de 40% de los casos. El pro-
blema principal es una anemia indolente que requiere tra-
tamiento con transfusiones durante varios años, pero no responde 
a la administración de hematínicos (anemia resistente).
 Desde el punto de vista histológico, la médula ósea muestra 
celularidad normal, o aumentada, con células megaloblásticas. 
Pueden verse precursores de los eritrocitos anormales que 
contienen hierro (sideroblastos anillados), y encontrarse mielo-
blastos anormales. Con base en el número de mieloblastos y 
precursores de los eritrocitos anormales,se han defi nido cinco 
subtipos de mielodisplasia en una clasifi cación Francesa-Ameri-
cana-Británica (FAB) (fi gura15-22). Una vez que 30% de 
las células de la médula está fomado por blastos, se consi-
dera que los pacientes se han transformado a leucemia.
 La infi ltración de la médula ósea puede causar 
anemia leucoeritroblástica
La infi ltración extensa de la médula ósea puede causar 
obliteración de elementos hematopoyéticos normales, y en 
consecuencia frecuentemente se desarrolla hematopoyesis 
extramedular, caracterizada por eritroblastos y leucocitos 
primitivos circulantes. Los principales trastornos que cau-
san infi ltración extensa de la médula ósea son el carcinoma 
diseminado, el linfoma diseminado, y la mielofi brois (pág. 
327). Un cuadro leucoeritroblástico puede también desa-
rrollar una hemorragia masiva, una hemólisis intensa, e 
infeciones graves.
Figura 15.21 Factores asociados con el desarrollo de anemia 
aplásica
Radiación
Agentes quimioterapéuticos antineoplásicos
Fármacos: cloranfenicol, oro, AINE
Toxinas: benceno
Virus: papovavirus, VIH-1
Anticuerpos: pancitopenia autoinmunitaria
Anemia de Fanconi: autosómica recesiva
Figura 15.22 Clasifi cación FAB de los síndromes 
mielodisplásicos
Anemia resistente
Anemia resistente con sideroblastos en anillo
Anemia resistente con blastos excesivos
Anemia resistente con blastos excesivos en transformación
Leucemia mielomonocítica crónica
15Tejido linfoide y hematopoyético
321
 ANEMIA A CAUSA DE LA DESTRUCCIÓN DE 
ERITROCITOS
 La anemia hemolítica se caracteriza por la 
reducción de la supervivencia de los 
eritrocitos en la sangre
En la anemia hemolítica, el aumento crónico en la destucción 
de eritrocitos causa el desarrollo de anemia, con aumento de 
reticulocitos en la sangre, esplenomeglia, hiperplasia eritroide, 
que da lugar a expansion de la médula ósea, e hiperbilirrubi-
nemia no conjugada. Hay dos grupos de factores principales 
causantes de anemia hemolítica. Los defectos intrínsecos de los 
eritrocitos producen fragilidad eritrocítica anormal. 
• Defectos de la membrana, por ejemplo, esferocitosis 
hereditaria.
• Defectos de las enzimas; por ejemplo, deshidrogenasa 
glucosa-6-fosfato.
• Defectos fuera de los eritrocitos causantes de su lisis, 
como traumatismo mecánico y padecimientos 
autoinmunes contra los reitrocitos.
La destrucción de los eritrocitos se produce en el bazo y, 
por las celulas reticuloendoteliales, en el hígado.
 HEMÓLISIS A CAUSA DE DEFECTOS EN LOS 
ERITROCITOS
 El defecto más común de la membrana celular 
causante de hemólisis es la esferocitosis
La anemia hemolítica puede ser causada por defectos de la 
membrana en los eritrocitos. La enfermedad más común es 
la esferocitosis hereditaria. Los eritrocitos tienen un citoes-
queleto anormal asociado con membrana, que es causado 
por anomalías de las proteínas anquirina, espectrina o pro-
teína de banda 4.2 , que ligan la membrana del eritrocito. 
En algunos casos se ha documentado un defecto en uno 
de los genes de la espectrina.
Los pacientes con esta enfermedad tienen ictericia, esple-
nomegalia y anemia hemolítica. Los eritrocitos son esféricos 
en el frotis de sangre (fi gura 15-23), y anormalmente frá-
giles, sujetos a destrucción en el bazo. Hay expansión de la 
médula ósea y esplenomegalia. Para prevenir la hemólisis se 
practica esplenectomía.
 Los defectos de las enzimas en los eritrocitos 
pueden predisponer a hemólisis
La anemia hemolítica también puede ser causada por defec-
tos de las enzimas que hacen susceptibles a los eritrocitos 
a daño causado por estrés oxidante. La defi ciencia de la 
deshidrogenasa glucosa-6-fosfato es un trastorno ligado a 
X, en el cual se precipitan crisis hemolíticas por infecciones 
o administración de ciertos fármacos (quinina, fenacetina, 
ácido acetilsalicílico). La defi ciencia de cinasa piruvato causa 
una anemia hemolítica crónica.
 La talasemia es el resultado de anomalías 
cuantitativas en la producción de globina
Los síndromes de talasemia son causados por la síntesis 
defectuosa de las cadenas α o β de globina de la hemoglo-
bina. La enfermedad es hereditaria, y es común en las áreas 
mediterránea, del Lejano y Medio Oriente y Sureste de 
Asia, donde se encuentran tasas de portadores de 10 a 15%. 
Las principales características patológicas son la consecuen-
cia del aumento en los requerimientos de la producción de 
eritrocitos (causado por su destrucción):
• El aumento de la hematopoyesis intramedular causa 
deformación de los huesos (aumento de tamaño y 
abultamiento del cráneo).
• El aumento de la hematopoyesis extramedular produce 
hepatosplenomegalia.
• Consecuencias del exceso de depósito de hierro en los 
tejidos, derivado de transfusiones con hemólisis (afecta 
al corazón, hígado y páncreas).
En las formas graves de la enfermedad hay una anemia 
hipocrómica microcítica con hemólisis de eritrocitos. La 
forma más grave de la enfermedad es la que es el resultado 
de anomalía de la cadena β de globina.
La hemoglobina normal del adulto (HbA) está constituida 
por dos cadenas de globina α y dos cadenas de globina β
(α2β2). En la talasemia, es anormal uno, o más, de los genes 
responsables de la síntesis de las cadenas de globina α o β.
Dependiendo de cuál cadena esté, afectada se produce 
como resultado una talasemia α o una talasemia β.
En la talasemia β se han descrito más de 90 mutaciones 
diferentes que inducen a la síntesis, ya sea reducida o 
ausente, de la cadena β de globina, una de las cuales está 
presente en cada copia del cromosoma 11. Los heterocigo-
tos desarrollan una enfermedad leve llamada ‘talasemia
menor’ (carácter talasemia), mientras que los homocigotos 
desarrollan ‘talasemia mayor’, que está asociada con una 
anemia hemolítica grave. En algunos casos no se produce 
globina β (β°) mientras que en otros, las cadenas β de glo-
bina están notablemente reducidas (β+).En la talasemia α,
Figura 15.23 Esferocitosis hereditaria. Los esferocitos son 
eritrocitos anormales que tienen una forma convexa en vez de 
cóncava. En un frotis de sangre normal, el centro de los eritrocitos 
es ligeramente más pálido que en la periferia. En los esferocitos el 
centro de la célula es más oscuro que la periferia. Estas células son 
anormalmente frágiles y tienden a la hemólisis.
15 PATOLOGÍAPatología clínica
322
la enfermedad es en especial causada por eliminación (dele-
ción) (más que por mutación) de parte de los genes de 
globina. Cada individuo tiene cuatro genes de globina α
(un par de genes deglobina α está presente en cada una de 
las copias del cromosoma 16), por lo cual hay cuatro posi-
bles grados de talasemia α, dependiendo de cuántos genes 
son anormales. La hemólisis es menos intensa en la talasemia 
α que en la talasemia β. Las características de los síndromes 
de talasemia se resumen en la fi gura 15-24.
 La enfermedad de células falciformes 
(drepanocitosis) causa un aumento en la 
destrucción de eritrocitos asociado con 
hemoglobina anormal
En la enfermedad de células falciformes, una mutación de 
punto en el gen que codifi ca para la cadena de globina β,
da por resultado una forma anormal de hemoglobina lla-
mada HbS (α2βS2). Esta forma de hemoglobina polimeriza 
a saturaciones bajas de oxígeno, causando rigidez anormal 
y deformidades en los eritrocitos, los que asumen una 
forma de hoz. Como resultado, los eritrocitos son frágiles 
de manera anormal (sujetos a hemólisis) y densos en los 
vasos pequeños (causando oclusión vascular). 
En el carácter de célula falciforme, los individuos son 
heterocigotos para la anomalía del gen de gobina β, y 30% 
de la hemoglobina es HbS, sin causar una anomalía clínica 
signifi cativa.
En los pacientes con enfermedad de células falciformes 
(homocigotos para el gen anormal de globina β) más de 
80% de la hemoglobina es HbS, y el resto es HbF y HbA2.
Hay tres tipos de deterioro agudo llamados crisis de células 
falciformes:
1. Crisis de secuestro. En los primeros años de la anemia 
de células falciformes puede producirse una 
acumulación súbita de eritrocitos en el bazo, causando 
un descenso rápido en la concentración de 
hemoglobina que puede causar la muerte.
2. Crisis de infartos. Se produce obstrucción de vasos 
sanguíneos pequeños causando infartos. Los tejidos 
afectados por lo común son el hueso (en especial la 
cabeza femoral), bazo (que conduce a atrofi a esplénica, 
fi gura 15-25), y piel (que induce a úlceras de los 
tobillos).
3. Crisis aplásica. La atrofi a esplénica causada por infarto 
predispone a infección, que conduce a depresión de la 
producción de eritrocitos, lo cual precipita una caída 
rápida en la concenración de hemoglobina en presencia 
de una hemólisis continuada.
Además de la crisis de desarrollo, se producen anomali-
dades en muchos órganos (fi gura 15-26). Otras mutaciones 
de gen de globina β forman hemoglobinas C, D y E, que 
también dan lugar a hemólisis.
 HEMÓLISIS CAUSADA POR DEFECTOS 
FUERA DE LOS ERITROCITOS
 La hemólisis puede ser causada por 
destrucción inmunitaria o mecánica
Los anticuerpos que se fi jan a antígenos en los eritrocitos pueden 
causar su destrucción prematura. Los tres tipos principales 
de enfermedad, en que esto sucede, son la anemia hemo-
Figura 15.24 Resumen de la talasemia
Enfermedad clínica Cadenas de globina 
presentes
Características
β-talasemia
Talasemia mayor Homocigoto βo/βo
Homocigoto β+/β+
Anemia hipocrómica microcítica. Hemólisis intensa, 
hepatosplenomegalia, hiperplasia de la médula ósea causante 
de deformidades esqueléticas.
Se desarrolla sobrecarga de hierro con transfusiones repetidas
Talasemia menor Homocigoto β+/β
Homocigoto βo/β
Reducción moderada en HbA, aumento en HbA2 (α2δ2)
Anemia leve con células hipocrómicas
α-talasemia
Portador silencioso −α/αα Asintomático sin anomalía estructural en la sangre
Carácter de α-talasemia − − /αα
α −/α −
Asintomático, pero anemia hemolítica leve con algunas células 
microcíticas
Enfermedad de 
hemoglobina H
− − /α − Anemia hemolítica moderada con hipocromia y microcitosis, 
se forma HbH de tetrámeros de cadena β
Mortal (hidropesía fetal) − − / − − Mortal en el útero
15Tejido linfoide y hematopoyético
323
lítica de anticuerpos calientes (80% de los casos), la anemia 
hemolítica de anticuerpos fríos (20% de los casos), y la 
anemia hemolítica isoanticuerpo (rara) (fi gura 15-27).
El daño mecánico a los eritrocitos puede inducir a la reduc-
ción de su periodo de vida y a hemólisis. Hay tres grupos 
principales de hemolisis mecánica:
• Macroangiopático. Válvulas cadiacas protésicas.
• Microangiopático. Fragmentación por bandas de 
fi brina en vasos pequeños, como se ve en la 
coagulación inravascular diseminada (CID). En este 
trastorno hay activación del sistema de colagulación en 
los vasos pequeños causando microtrombos. Esta 
situación produce depleción de factores de coagulación 
y plaquetas (riesgo aumentado de hemorragia), y 
fragmentación mecánica de eritrocitos (hemólisis).
• Esplénico. El hiperesplenismo causado por el 
crecimento del bazo se asocia con hemólisis. Los 
eritrocitos son secuestrados en el bazo y destruidos de 
forma prematura.
 El aumento en la masa de eritrocitos se llama 
policitemia
La policitemia, llamada tambíén eritrocitosis, se caracteriza 
por un aumento absoluto en la masa de eritrocitos circu-
lantes, detectable por el aumento en el hematócrito. 
La policitemia secundaria se produce en trastornos que 
aumentan la hipoxia arterial, cuyas dos causas principales 
son las enfermedades pulmonares crónicas y la cardiopatía 
congénita cianótica. En estas circunstancias la hipoxia esti-
mula la expansión de la masa de eritrocitos. Un fenómeno 
similar se observa en individuos que habitan en altitudes 
elevadas, como en los Andes. Con poca frecuencia la secre-
ción anormal de eritropoyetina causa policitemia, como por 
ejemplo, en las enfermedades renales o en el hemangioblas-
toma cerebral. 
La policitemia primaria se presentan una enfermedad lla-
mada policitemia rubra vera, que es uno de los trastornos 
mieloproliferativos.
En un hematócrito por encima de 50%, la viscosidad de 
la sangre predispone a trombosis vascular, causando, por 
ejemplo, infarto cerebral.
Figura 15.25 Enfermedad de células falciforme –bazo. El bazo 
está retraído como resultado de cicatrización a causa de múltiples 
episodios de microinfartos en el pasado. Los microinfartos 
recientes se señalan con fl echas.
Figura 15.26 Complicaciones sistémicas de la enfermedad de 
células falciformes
Pulmones Infarto pulmonar, desarrollo de síndrome 
torácico agudo (caracterizado por 
disminución de la función pulmonar que 
puede ser mortal).
Encéfalo Infarto cerebral
Riñones Necrosis papilar causada por oclusión 
vascular en vasos rectos.
Huesos La osteomielitis por salmonella es 
predispuesta por pequeños infartos 
causados por oclusión vascular.
Inmunidad El hipoesplenismo aumenta la 
susceptibilidad a la infección bacteriana.
Hepatobiliar Cálculos biliares de pigmento por causa de 
hemólisis. Hemosiderosis secundaria a causa 
de sobrecarga de hierro en pacientes 
transfundidos.
Ojo Ceguera causada por oclusión de vasos 
pequeños y retinopatía isquémica.
Figura 15.27 Causas de anemias hemolíticas inmunitarias
Anticuerpos de acción en caliente
Clase IgG, destrucción de eritrocitos en el bazo
Idiopáticos (50%)
LLC
Linfoma linfocítico
LES
Infecciones virales
Hemólisis inducida por fármacos (α-metildopa, quinidina)
Anticuerpos que reaccionan en frío
Clase IgM, destrucción de eritrocitos por células de Kupff er en el 
hígado
Idiopáticos
Relacionados con linfoma
Neumonía por Mycoplasma
Mononucleosis infecciosa
Isoinmunitarias
Enfermedad hemolítica del recién nacido (incompatibilidad 
rhesus). Reacciones a la transfusión
15 PATOLOGÍAPatología clínica
324
 TRASTORNOS DE LOS LEUCOCITOS 
CIRCULANTES Y DE LA MÉDULA ÓSEA
Las dos razones principales de un aumento en el número 
de leucocitos (leucocitosis) son los cambios reactivos en 
el número de leucocitos circulantes (asociados con diferen-
tes tipos de enfermedad, ver puntos clave), y las enferme-
dades neoplasicas de los leucocitos. 
 La función de los leucocitos puede ser 
deteriorada por reducción en su cantidad o a 
causa de funcionamiento anomal
La función de los leucocitos se puede deteriorar cualitati-
vamente, o puede haber una disminución en el número de 
células circulantes. La reducción en la función de los neu-
trófi los predispone a infecciones bacterianas, sobre todo de 
las causantes de ulceración en la bocay bucofaringe. Las 
causas princopales de la dismnución en el número de neu-
trófi los (neutropenia) son:
• Anomalías generalizadas de la función de la médula 
ósea (asociadas con desórdenes de eritrocitos y 
plaquetas).
• Hipoplasia de la médula ósea, que se adquiere por lo 
común a causa de radiación terapéutica o 
quimioterapia, defi ciencia de B12 o folato, e infecciones 
severas. En la biopsia de médula ósea se ve su 
celularidad reducida.
• Destrucción anormal de neutrófi los (inducida por 
fármacos, autoinmunitaria, hiperesplenismo). Esta 
situación se asocia con aumento en los precursores de 
neutrófi los en la biopsia de médula ósea.
Entre las causas principales de función defectuosa de los 
neutrófi los se encuntran las enfermedades sistémicas, sobre 
todo diabetes mellitus, terapia con corticoesteroides, insu-
fi ciencia renal, y alcoholismo. Causas congénitas raras pue-
den inducir defecto en la fagocitosis y muerte bacteriana.
Los números de células linfoides se reducen con la edad 
(linfopenia), pero esto se ve también en asociación con lupus 
eritematoso sistémico (LES) (Capítulo 25), terapia con cor-
ticoesteroides, y estados de inmunodefi ciencia (Capítulo 7).
 ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS DE LOS 
LEUCOCITOS
Las neoplasias de los leucocitos se dividen en cuatro grupos 
principales.
• Los linfomas malignos son enfermedades basadas en 
tejidos y linfocitos ganglionares (pág. 309).
• Las leucemias y los trastornos mieloproliferativos son 
neoplasias malignas derivadas de células de la médula 
ósea. Las células neoplásicas pueden circular en la 
sangre, colonizando secundariamente otros tejidos.
• Los tumores de células plasmáticas son 
neoplasias derivadas de células B, diferenciadas 
terminalmente, derivadas de la médula ósea (pág. 314).
• Las histiocitosis son neoplasias de células histiocíticas 
(macrofágicas), sobre todo células de Langerhans.
Algunas de estas enfermedades su superponen entre sí: 
por ejemplo, algunos linfomas tienen un tipo leucémico.
 Las leucemias son las enfermedades 
neoplásicas más comunes de los leucocitos
La enfermedad neoplásica más común de los leucocitos es la 
leucemia, cuya incidencia es de 9 por 100 000. La enfer-
medad puede ser aguda o crónica. Las características gene-
rales de la leucemia incluyen: proliferación neoplásica de 
células de la médula ósea, formando una o más líneas celu-
lares; circulación de células neoplásicas en la sangre perifé-
rica, en la mayor parte de los casos (pero no en todos ellos); 
y supresión de otros elementos de la médula ósea, condu-
ciendo a los síntomas causados por la falta de eritrocitos, 
leucocitos y plaquetas normales. La expansión de la médula 
ósea y la infi ltración de leucocitos neoplásicos es común en 
todas las leucemias (fi gura 15-28).
Las leucemias agudas se caracterizan por proliferación 
de células inmaduras, conocidas como blastos, que forman 
una alta proporción de las células de la médula ósea. De 
manera típica hay una rápida progresión de la enfemedad la 
cual, en ausencia de tratamiento, es mortal en un plazo 
corto.
 Las leucemias crónicas se caracterizan por proliferación 
de blastos, aunque éstos forman una proporción menor de 
las células de la médula ósea que en la leucemia aguda. 
Frecuentemente hay una progresión lenta de la enfemedad, 
aunque este tipo también se puede convertir en un modelo 
más agresivo.
• La leucocitosis de neutrófi los se producen 
frecuentemente como una respuesta a infección 
bacteriana o necrosis tisular (infarto).
• La eosinofi lia se ve como respuesta a infecciones 
parasitarias, en respuestas de hipersensibilidad 
asociadas con neoplasia (leucemia granulocítica 
crónica y linfoma de Hodgkin), y en síndromes de 
hipereosinofi lia, con vasculitis e infi ltración 
pulmonar.
• La linfocitosis se observa en infecciones virales, 
sobre todo fi ebre ganglionar (mononucleosis 
infecciosa), y menos común en infecciones, como 
tifoidea y brucelosis.
• La monocitosis no es común, pero se puede ver en 
endocarditis infecciosa y en algunas infecciones por 
protozarios (paludismo, tripanosomiasis).
Puntos clave
Cambios en los leucocitos circulantes 
en la sangre
15Tejido linfoide y hematopoyético
325
 Las leucemias agudas se dividen en los grupos 
linfoblástico o mieloide 
Las leucemias agudas se dividen en las que son derivadas 
de células linfoides, leucemia linfoblática aguda (LLA) y 
las derivadas de células mieloides, monocíticas, eritroides, 
y megacariocíticas, que se agrupan como leucemia mielo-
blástica aguda (LMA).
En la leucemia aguda, el reemplazo de la médula ósea con 
blastos causa anemia por pérdida de eritrocitos, susceptibi-
lidad a la infección por pérdida de leucocitos normales, y 
susceptibilidad a la hemorragia por pérdida de plaquetas. 
Los pacientes presentan fi ebre, malestar general, hemorragias 
(hemorragias petequiales), y úlceras en la boca, causadas por 
infecciones. La sangre periférica exhibe una cuenta de leucoci-
tos aumentada (incluyendo blastos) en aproximadamente el 
50% de los casos; un hecho importante es que, en algunos casos, 
la cuenta de leucocitos puede ser normal, o reducida.
El diagnóstico de leucemia aguda se basa en un examen 
de aspirado de médula ósea, e histología (fi gura 15-29). Las 
leucemias agudas presentan de manera habitual infi ltración 
en muchos órganos, en especial en el encéfalo y gónadas. 
La esplenomegalia y la linfadenopatía no suelen ser promi-
nentes, excepto en algunos casos de leucemia linfoblástica 
aguda.
La leucemia linfoblástica aguda (LLA) afecta predomi-
nantemente a los niños, y sólo en ocasiones a los adultos 
jóvenes. El pronóstico está relacionado con el tipo de leu-
cemia defi nido por la clasifi cación FAB (fi gura 15-30).a
b
Figura 15.30 Clasifi cación LLA. La LLA se clasifi ca por morfología en grupos L1-3. Con el uso de inmunohistoquímica puede 
defi nirse de manera adicional la naturaleza de las células, lo que se relaciona con el pronóstico. Los pacientes con morfología L3, una 
cuenta alta de leucocitos, y el tipo de célula B madura, tienen el peor pronóstico
Tipo FAB Citología
L1 Células linfoides pequeñas
L2 Células linfoides grandes
L3 Células linfoides grandes con citoplasma 
vacuolado
Fenotipo Incidencia (%) Pronóstico
LLA de célula nula (célula B 
temprana)
12 Intermedio
LLA común (célula pre-B) 75 Bueno
LLA de célula T 12 Intermedio
LLA de célula B madura 1 Pobre Malo
Figura 15.29 Histología de la leucemia aguda. En la leucemia 
aguda la médula ósea está sustituida por células neoplásicas, que 
borran la médula. Hay hipercelularidad, abundantes blastos 
caracterizados por núcleos grandes, mitosis y cantidades reducidas 
de elementos hematopoyéticos normales. Este ejemplo es el de un 
caso de leucemia linfoblástica aguda.
Figura 15.28 Infi ltración leucémica de la médula ósea. En la 
leucemia, las células neoplásicas remplazan a la médula ósea roja 
(hematopoyética) y amarilla (inactiva). Las vértebras, costillas y 
huesos largos, muestran reemplazo difuso de la médula ósea por 
células neoplásicas (a). Desde el punto de vista histológico (b), la 
médula ósea normal es sustituida por células leucémicas 
anormales, monótonas.
15 PATOLOGÍAPatología clínica
326
La leucemia mieloblástica aguda (LMA) se ve frecuente-
mente en adultos, y cubre varios tipos diferentes de enfer-
medad, según son categorizados por la clasifi cación FAB 
(fi gura 15-31). M1-M3 son del tipo mieloblástico. Están 
separados de acuerdo con el grado de diferenciación, el cual 
es evaluado por detección citoquímica de marcadores de 
mielocito. M5 esta compuesto por monoblastos y M4 es 
una superposición entre los tipos mieloblástico y monoblás-
tico. Aunque M6 es llamado ‘leucemia eritroblástica’, se ven 
células tanto mieloblásticas como eritroblásticas.
 Las leucemias crónicas se dividen en tipos 
linfocítico, mieloide y de células peludas
Las leucemias crónicas se ven en especial en adultos mayores 
de 40 años, pero pueden presentarse durante la infancia.