terapia del dolor en Farmacologia

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Farmacología 2 Dur: 37: 08 min
Actividad Orientadora 7
Tema IV
Título: Terapéutica Del Dolor.
Sumario
 Analgésicos, antipérticos y antiinflamatorios no esteroideos.
 Hipnoanalgésicos.
 Anestésicos locales.
 Fármacos utilizados en la migraña.
Objetivos. Los objetivos de este tema son:
Explicar el uso de los medicamentos capaces de actuar sobre el sistema articular, a través de sus
características farmacodinámicas, farmacocinéticas, efectos indeseables e interacciones
medicamentosas.
Seleccionar el medicamento de elección para la prevención o el tratamiento del dolor, a partir de sus
características farmacológicas.
En la semana anterior estudiamos los fármacos empleados en el tratamiento de enfermedades
cardiovasculares, como los:
 Antiagregantes plaquetarios
 Fibrinoliticos y
 Antiarrítmicos.
Sus características farmacológicas y principales usos terapéuticos.
En la asignatura Morfofisiopatología conociste que el dolor es una experiencia sensorial y emocional
desagradable, definida con la asociación internacional para el estudio del dolor:
 Como una experiencia displacentera asociada a un daño tisular real o potencial
 Influenciado por factores culturales, condicionamiento previo, expectativas, estado de ánimo y
precensia de patología orgánica.
Medicamentos Para El Dolor. Existen básicamente tres grupos de medicamentos que se utilizan en el
alivio del dolor:
Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). Que actúan por un mecanismo fundamentalmente
periférico al impedir la síntesis de prostaglandinas de la serie E.
Hipnoanalgésicos. Que actúan como fármacos agonistas de receptores específicos a nivel del SNC.
Anestésicos locales. Que actúan como estabilizadores de membranas potencialmente excitables e
impedir la conducción del impulso nervioso.
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Dolor. Clasificación. Es importante que recuerdes como se clasifica el dolor, pues es precisamente lo
que te orienta hacia el tipo de fármaco que se debe utilizar, existen varias formas de clasificarlo, así
tenemos:
Dolor Nociceptivo. El dolor es proporcional al daño tisular.
Dolor Neuropático. En el existe daño periférico o en el SNC, como en:
 Neuralgia del trigémino.
 Radiculopatias.
 Neuropatías periféricas.
Dolor Idiomático. Donde la percepción del dolor es exagerada con relación al proceso patológico que
presenta, denominado también dolor psicosomático.
Dolor Clasificación Según La Intensidad: El dolor se clasifica en:
Leve. Molestia que no interfiere con la vida diaria.
Moderado. Donde la actividad diaria es algo limitada.
Severo. Con limitación extrema de la actividad diaria, o inmovilización.
Dolor. Según La Forma De Presentación:
Agudo. De comienzo súbito y generalmente de corta duración.
Crónico. Dura semanas o meses, puede ser recurrente, y se asocia a enfermedades crónicas, como el
cáncer.
AINEs Clasificación. Los antiinflamatorios no esteroideos se clasifican de acuerdo a su estructura
química en:
AINEs ácidos:
Salicilatos: Ácido acetilsalicílico.
Pirazolona: Metamizol o dipirona.
Indolacético: Indometacina.
Propionico: Naproxeno e ibuprofeno.
Oxicams: Piroxican y melioxican.
Otros: Ketorolaco, diclofenaco, etodolaco.
AINEs No ácidos:
Sulfoanilidas: Nimesulida.
Alcanonas: Nabumetona.
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Paraaminofenol: Paracetamol
Acciones Farmacológicas. Por sus acciones farmacológicas características, son quizás los
medicamentos más utilizados en el mundo, así:
 Interfieren la respuesta inflamatoria y disminuyen los síntomas asociados, por lo que se usan
en diversos trastornos músculo – esquelético.
 Alivian el dolor de baja a moderada intensidad.
 Poseen un efecto techo para la analgesia, por lo que el aumento de la dosis terapéutica no
provoca un alivio del dolor.
 Disminuyen la fiebre.
 A bajas dosis, tienen efecto antiagregante plaquetario. Acción que no comparten todos los
antiinflamatorios no esteroideos de igual manera, y reviste especial interés terapéutico para el
ácido acetilsalicílico.
Mecanismo De Acción. De forma general, las acciones de los antiinflamatorios no esteroideos, están
mediadas por:
Inhiben la ciclooxigenasa (COX). Esta existe en dos formas:
COX -1, constitutiva, que se expresa en tubo digestivo, riñón, endotelio vascular, y plaquetas.
COX -2, o inducible, que se expresan ante un proceso inflamatorio, y las prostaglandinas que generan
son mediadores de la inflamación y la fiebre.
Acción Analgésica. Su capacidad de impedir la síntesis de prostaglandinas de la serie E, a nivel
periférico, impide la activación o sensibilización de los nocireptores, más recientemente se ha
propuesto un efecto analgésico central, por inhibición de la ciclooxigenasa neural, al impedir la
síntesis de prostaglandinas E2.
Acción Antiinflamatoria. La inflamación produce síntomas característicos, como dolor, calor, rubor,
tumefacción. Provocado por la liberación de mediadores, como Histamina, Serotonina, Bradikinina,
Prostaglandinas, Tromboxano, y Leucotrienos entre otros. Estos fármacos disminuyen la inflamación,
al inhibir a la ciclooxigenasa, responsable de la biosíntesis de Prostaglandinas.
Acción Antipirética. La fiebre surge como un trastorno de los mecanismos homeostáticos del
organismo al elevar el punto de control de la temperatura en el hipotálamo, durante la fiebre se liberan:
 Interleuquinas.
 Interferon.
 Factores de crecimiento.
 TMF alfa, llamados Pirógenos endógenos, que estimulan la síntesis de prostaglandinas E2, lo
que promueve aumento de los niveles de AMP cíclico aumentando la temperatura corporal.
Los AINEs suprimen esta respuesta, al impedir la síntesis de prostaglandinas E2.
Reacciones Adversas. Los antiinflamatorios no esteroideos comparten una capacidad elevada de
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producir reacciones indeseables de intensidad, y gravedad diversas de las cuales no son concientes
los consumidores, son frecuentes los efectos menores entre un 15 y 25 %, como: Pirosis, Dispepsia,
Gastritis, Dolor gástrico, Diarreas, y Estreñimiento, puede aparecer lesión de la mucosa gástrica, y
duodenal causando erosiones y ulceras por endoscopia en el 40% de los pacientes que consumen
antiinflamatorios no esteroideos por tres meses.
 Puede aparecer hemorragias y perforación de ulceras, puede reducir la función renal en
pacientes que tengan comprometida la función renal, como en la insuficiencia cardiaca
congestiva, glomerulonefritis, cirrosis hepática, y ascitis.
 Provocan retención de agua y potasio.
 Nefropatía analgésica crónica.
 Fenómenos de hipersensibilidad, como Angioedema y Shock anafiláctico.
 Trastornos hematológicos menos frecuentes, como: Agranulocitosis y anemia aplástica,
Episodios hemolíticos en pacientes con déficit de glucosa 6 – fosfato – deshidrogenasa.
Interacciones. Estos fármacos interactúan con varios medicamentos, se deben evitar las
combinaciones de AINEs entre si, ya que aumentan el riesgo de toxicidad.
Interfieren con los efectos antihipertensivos de: Diuréticos, Betabloquiadores, Inhibidores de la
encima convertidora de angiotensina (IECA), y otros antihipertensivos.
No se deben administrar con; Heparinas, Anticoagulantes orales u otros antiagregantes plaquetarios
como la Ticlopidina, por el peligro de hemorragias, al desplazar a estos fármacos de su unión a
proteínas plasmáticas sobre todo la Aspirina.
Contraindicaciones. Estos fármacos se contraindican en:
 El embarazo, ya que aumenta el riesgo de abortos espontáneos e Hipertensión pulmonar
persistente del recién nacido.
 Insuficiencia renal aguda.
 Asma inducida por aspirina.
 Discrasias sanguíneas.
 Alergias a los AINEs
 Shock anafiláctico.
Usos Terapéuticos. Son fármacos con un amplio uso en la población incluso sin control medico, ya
que se expenden en la mayoría de los países sin recetas medicas, se utilizan en el tratamiento del:
Dolor de ligero a moderado. Como cefaleas tensiónales, dolores radiculares de causa tumoral,
dentarios, otitis o sinusitis.
Dolor postoperatorio o posparto de intensidad ligera o moderada.
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Dismenorrea. Sobre todo los derivados del acidopropionico, como el Ibuprofeno.
Dolor oncológico. Constituyen el primer escalón en la escalera terapéutica del dolor.
Se prescriben como antiagregantes plaquetarios en la prevención primaria y secundaria del infarto
agudo del miocardio, sobre todo el Ácido acetilsalicílico.
Te recomendamos que durante el estudio independiente revises las características farmacológicas de
este importante grupo de fármacos, en tu libro de texto y otros materiales que se encuentran en el Cd
de la asignatura.
Analgésicos Opioides. Constituyen un grupo de fármacos que se caracterizan por poseer afinidad
selectiva por los receptores opioides, como consecuencia de la activación de estos receptores
causan analgesia, así, como otros efectos subjetivos que tienden a favorecer la farmacodependencia.
Clasificación. Los fármacos opioides se clasifican en:
Agonistas totales: Son fármacos de una alta eficacia y comprenden:
 Morfina
 Codeína
 Metadona
 Fentanil
Agonistas Parciales: Tienen una eficacia menor sobre los receptores opioides, pudiendo ser
desplazados de su sitio de acción por los agonistas totales como la: Pentazocina.
Misceláneos: Como el Tramadol, con una débil acción agonista sobre receptor miu.
Antagonistas. Que actúan bloqueando al receptor y no producen ningunas de las acciones de los
agonistas, como, la Naloxona.
Acciones Farmacológicas. Las principales acciones farmacológicas de este grupo son:
 Acción analgésica potente, produciendo cambios en el estado de ánimo y somnolencia.
 Deprimen la respiración por disminución de la respuesta del centro respiratorio al CO2.
 Disminución o abolición del reflejo tusígeno.
 Constricción pupilar (Miosis), por efectos centrales sobre el núcleo oculomotror.
 Liberación de histamina.
 Disminuyen la motilidad intestinal al disminuir la actividad propulsiba del intestino delgado y
grueso.
 Aumentan el tono y la presión del tracto biliar.
 Náuseas y vómitos, por estimulación de las zonas quimiorreceptoras de disparo emético
vulvar.
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 Alteraciones endocrinas y del SNC.
 Alivio marcado de la disnea, del edema agudo del pulmón, por disminución de la percepción de
la falta de aire,
 Disminución de la ansiedad del enfermo y reducción de la pre y postcarga.
Reacciones Adversas. Existe una gran variación interindividual, con relación a las reacciones
adversas inducidas por opioides, por eso el médico debe monitorearlas y tratar profilácticamente
aquellas que son inevitables.
Constipación y sedación. Son las reacciones más frecuentes con el uso crónico.
La Constipación tiende a empeorar con el tiempo, como consecuencia de la inhibición de la peristaltis,
se recomienda aumentar fibra dietética y un laxante suave.
La Sedación. Es un fenómeno transitorio al cual desarrollan tolerancia la mayoría de los pacientes.
Depresión respiratoria. Quizás la reacción adversa más seria de la morfina, aparece a los 7 minutos
de la inyección intravenosa, 30 minutos de la intramuscular, y 90 minutos de la subcutánea.
Náuseas y vómitos. Por aumento del tono y la presión biliar,
Su uso durante el parto puede suprimir las contracciones uterinas.
La intoxicación por opiáceos. Se caracteriza por pupilas puntiformes y depresión respiratoria, su
tratamiento consiste en el soporte de la función respiratoria y cardiovascular.
Reacciones Adversas. Todos los analgésicos opioides producen tolerancia, pero su desarrollo tiene
un límite y siempre es posible alcanzar dosis analgésicas eficaces,
La dependencia psicológica es otra reacción adversa frecuente, asociada al uso de opioides, su
aparición puede reducirse si se lleva un control adecuado, y nunca debe considerase un obstáculo
para establecer un tratamiento analgésico crónico.
Interacciones. Opioides. El efecto de los opioides puede disminuir con el consumo de inductores
enzimáticos como el tabaco y los barbitúricos, tal es el caso de la: Meperidina, Codeína, y Metadona.
Muchos fármacos potencian el efecto analgésico de estos medicamentos, como:
Los AINEs y los anestésicos locales.
Inhibidores de receptores para el ácido glutámico como: Carbamacepina, Gabapentina, Fenitoína,
Valproato.
Inhibidores gabaérgicos como: Benzodiacepinas, Baclofeno, y Valproato.
Inhibidores de la Mao (IMAO) e inhibidores de la recaptación de serotonina como: La Sertralina y la
Fluoxetina.
Contraindicaciones. Las contraindicaciones de estos fármacos son relativas por lo que se debe
valorar la relación Beneficio/Riesgo ante la administración de los mismos, esto se contraindican en
pacientes con hipersensibilidad a los opioides:
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 Asma
 Trauma craneal
 Hipertensión endocraneana
 Individuos con trastornos de la función hepática y renal.
 Cirugía de vías biliares o después de anastomosis quirúrgicas del tracto gastrointestinal.
 Embarazo.
Usos Terapéuticos. Se usan en el alivio del dolor moderado y severo, característico de las
enfermedades terminales como el cáncer.
 Para el alivio del dolor del preoperaotirio, para disminuir la ansiedad.
 Inducir la anestesia, o disminuir dosis del anestésico, utilizado.
 Postoperatorio de hemorroides.
 Tratamiento sintomático de la diarrea, después de haber determinado la causa sobre todo la
Loperamida y el Difenoxilato.
 Tratamiento de la tos, aunque esta conducta ha disminuido en los últimos tiempos la codeína
es de utilidad en la tos no productiva.
 Infarto agudo del miocardio.
 Edema agudo del pulmón, por su acción vasodilatadora, al disminuir la pre y la postcarga.
Te recomendamos que durante el estudio independiente revises las características farmacológicas de
este grupo, en tu libro de texto, y otros materiales que se encuentran en el Cd de la asignatura.
Anestésicos Locales. Los anestésicos locales son compuestos que bloquean de manera reversible,
selectiva y temporal la conducción del impulso en cualquier parte del sistema nervioso a dosis
terapéutica, sin afectar otros tejidos.
Estos se clasifican según su estructura química en derivados de los:
Ésteres: Cocaína, Procaína, Benzocaína.
Amidas: Lidocaina, Bupivacaina, Mepivacaina, y Dibucaína.
Reacciones Adversas. La toxicidad de estos fármacos afecta fundamentalmente el sistema nervioso,
y es consecuencia de la alta concentración plasmática, alcanzada y su rápido paso al cerebro, debido
a su gran liposolubididad, por lo que se puede observar: Nauseas y vómitos, Temblores, Convulsiones,
Coma, Depresión respiratoria.
En el aparato cardiovascular: Hipotensión, Arritmias, Insuficiencia cardiaca, y paro cardiaco.
Otros como: Dolor, Ardor, Entumecimiento.
Son infrecuentes las reacciones alérgicas más comunes, con los preparados de tipo ésteres, y pueden
tener localización dérmica, provocar crisis asmatiforme o anafilaxia.
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Interacciones. La Procaína y Tetracaína, inhiben competitivamente la acción de Sulfonamidas y
Ácidos Paraminosalicilico.
Los anestésicos locales de tipo ester, no deben asociarse con anticolinesterásicos, ya que la
acetilcolinesterasa, es la enzima que metaboliza a estos anestésicos pudiendo provocar acumulación
y aumentar su toxicidad.
La procaína no debe asociarse con digitalicos ya que puede producir toxicidad cardiaca, tampoco se
asociara con succinilcolina, pues compiten por el mecanismo de degradación.
La cocaína no debe asociarse con adrenalina, ya que potencia su efecto al bloquear el mecanismo de
captación 1.
Contraindicaciones. Los anestésicos locales se contraindican en pacientes con hipersensibilidad a
estos medicamentos, sobre todo los de tipo ester por lo que se recomienda utilizar otro de estructura
química diferente tipo Amida.
 Se deben utilizar con precaución y a dosis menores, en pacientes con daño hepático.
 Deben utilizarse con cuidado en pacientes con alteraciones miocárdicas graves o anemias
severas por el peligro de hipotensión arterial.
 La adrenalina que se asocia a los anestésicos locales, debe utilizarse con sumo cuidado en
pacientes con cardiopatías isquemica o hipertensión arterial grave.
Anestésicos Locales. Los anestésicos locales deben permitirsu asociación con vasos constrictores,
como la adrenalina, ya que disminuye la velocidad de absorción del anestésico,
Localizan el medicamento en el sitio deseado.
Disminuyen la toxicidad sistémica.
Prolongan e intensifican la acción de la anestésica.
Se contraindican en pacientes con antecedentes de reacciones alérgicas.
Usos Terapéuticos. Los anestésicos locales están indicados en la:
 Anestesia superficial de piel y mucosas.
 Anestesia infiltrativa.
 Anestesia de troncos nerviosos.
 Anestesia Epidural y peridural.
 Anestesia raquídea o espinal.
 Arritmias ventriculares, particularmente de origen isquemico, la Lidocaina.
Te recomendamos que durante el estudio independiente, revises en tu libro de texto y otros
materiales que se encuentran en el Cd de la asignatura, las características farmacológicas de este
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grupo.
Motivo De Consulta Médica. La cefalea o dolor de cabeza es uno de los síntomas mas comunes y por
consiguiente un motivo frecuente de consulta médica.
La migraña comprende un número cada vez mayor de forma de presentación que van de ataques
periódicos característicos, hasta una variedad que persiste a diario, se considera que afecta del 10 al
15 % de la población, y constituye una enfermedad incapacitante y de manejo terapéutico difícil que va
más allá del simple uso de analgésicos para el alivio del dolor.
Tratamiento. El tratamiento de la migraña debe ser individualizado teniendo en cuenta los:
 Síntomas de cada paciente
 Características del fármaco o los fármacos que se seleccionen.
Pudiendo elegirse un tratamiento Abortivo, Preventivo o Ambos.
El tratamiento abortivo debe emplearse cuando los ataques agudos son poco frecuentes, menos de
dos ataques al mes, este es eficaz y no existen contraindicaciones.
El tratamiento profiláctico, debe emplearse de modo individualizado, cuando aparecen con una
frecuencia superior a 3 crisis al mes.
Tratamiento Abortivo. Los fármacos para el tratamiento abortivo son:
Derivados Ergóticos: Tartrato de Ergotamina y Dihidrogotamina.
Agonistas de receptores 5HT1 (Triptanos): Sumatriptán, Rizatriptán, Naratriptán.
Analgésicos: Ácido Acetilsalicílico y Acetaminofén, combinados con cafeína, vasoconstrictores,
sedantes o analgésicos opioides, como la codeína y el propoxifeno.
Antieméticos y Procinéticos: Metoclopramida y Domperidona.
Fenotiacinas: Clorpromacina y Prometacina, por su efecto sedante y antiemético.
Tratamiento Profiláctico. En algunos pacientes es necesario un tratamiento profiláctico, ningún
compuesto ha resultado eficaz en más de un 60 a 70 % de los pacientes tratados, pero deben
valorarse de 6 a 12 semanas antes de considerarlo ineficaces.
Los fármacos recomendados son:
Betabloqueadores sin actividad simpático-mimética intrínseca:
 Propanolol
 Atenolol
 Metroprolol
 Nadolol
Antidepresivos:
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 Amitriptilina
Bloqueadores de los canales de calcio:
 Flunarizina
 Nicardipino
 Verapamilo
Antiserotoninérgicos:
 Metisergida
 Ciproheptadina
 Pizotifeno
Antiinflamatorios no esteroideos:
 Ácido acetilsalicílico
 Naproxeno
Derivados Ergóticos. Constituyen fármacos de segunda línea en el tratamiento de la migraña, sus
acciones farmacológicas son múltiples y complejas, ya que interactúan con un variado número de
receptores, por lo que se comportan como Agonistas Inespecíficos, aunque su acción en la migraña
esta relacionada con su efecto agonista sobre receptores 5HT1, 1B, y 1D, producen vaso constricción
arterial y venosa y bloqueo de la inflamación neurógena de la duramadre.
Efectos Indeseables. El Tratamiento con ergotaminas se acompaña de:
 Nauseas y vómitos por estimulación de centros eméticos del sistema nervioso central.
 Debilidad en las piernas.
 Dolores musculares.
 Hormigueos y adormecimientos de los dedos de las manos y pies.
 Dolo precordial.
 Taquicardia o bradicardia.
El tratamiento crónico suele acompañarse de tolerancia, dependencia, cefalea crónica diaria y cefalea
de rebote, por lo que se recomienda prescribir siempre dosis adecuadas para evitar estas reacciones.
Interacciones. Su asociación con cafeína aumenta el grado y la velocidad de absorción, el
Sumatriptán y los beta bloqueadores pueden potenciar los efectos adversos vasculares.
Precauciones y Contraindicaciones.
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 No deben tomarse dentro de las 24 horas que siguen a la administración de Sumatriptán, por
sus efectos aditivos.
 Se contraindican en niños y embarazadas.
 Enfermedad vascular periférica.
 Cardiopatía coronaria.
 Hipertensión arterial.
 Fallo hepático o renal.
 Hipertiroidismo.
 Sepsis.
 No se recomienda su uso en la migraña complicada.
Triptanos. Los triptanos están relacionados estructuralmente con la serotonina y constituyen los
fármacos de primera elección, en el tratamiento de la migraña moderada a severa, los mismos se
comportan como agentes agonistas selectivos de relectores 5HT1 con mayor afinidad por los
subtipos 1B y 1D, también bloquean el desarrollo de inflamación neurogenica de la duramadre.
Efectos Indeseables. Los efectos adversos relacionados con el uso de triptanos son:
Escasos, transitorios y relacionados con la dosis, la mayoría de los pacientes refieren:
 Dolor leve.
 Prurito o ardor en el sitio de la inyección.
 Mareos.
 Sensación de pesadez en la cabeza.
 Opresión torácica
 IMA
Los efectos cardiovasculares constituyen la mayor preocupación con el uso de estos fármacos, su
empleo en forma de spray nasal produce aleaciones del gusto, irritación local, y nauseas.
Interacciones. No debe utilizarse Sumatriptán dentro de las 24 horas posteriores al uso de otro
triptano o de ergotamina, no se recomienda utilizar simultáneamente triptanos e inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina, ya que puede aparecer:
 Debilidad.
 Fatiga.
 Hiperreflexia.
 Incoordinación.
Debe mediar un periodo de aproximadamente 2 semanas entre el uso de inhibidores de la IMAO y 1
triptano.
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Usos Terapéuticos. El Sumatriptán por vía subcutánea, es considerado el tratamiento más efectivo
para la migraña moderada a severa, debido a que produce en un corto periodo alivio del dolor en el 82
% de los pacientes a diferencia de otros triptanos, su ergotamina que solo es efectiva en el 54% de
los pacientes y con la desventaja de la corta duración de acción.
Analgésicos. Los analgésicos solos o combinados son fármacos útiles en el tratamiento de la
migraña leve a moderada, diversos estudios demuestran que el Ácido Acetilsalicílico y el Ibuprofeno
son más efectivos que el Acetaminofén, también se ha demostrado que la asociación de Cafeína con
Ácido Acetilsalicílico y Acetaminofén, es más eficaz que cuando se administran solos.
Son eficaces también otros antiinflamatorios no esteroideos como:
 Indometacina.
 Naproxeno.
 Ketorolac.
 Diclofenaco.
Se deben administrar solo en los momentos iniciales de la crisis y la asociación con metocroplamida
mejoran su absorción.
Plantas Medicinales. Se reporta el uso de las plantas medicinales en afecciones del sistema
ostiomioarticular, como:
Antiinflamatorios de piel y mucosas:
 Allium sativum (Ajo)
 Matricaria recutita (Manzanilla)
 Salvia officinalis (Salvia).
 Plantago major (Llantén)
Conclusiones.
 Los Antiinflamatorios no esteroideos inhiben la síntesis de prostaglandinas, se utilizan en el
dolor leve o moderado asociado a procesos inflamatorios y con frecuencia provocan
trastornos gastrointestinales.
 Los hipnoanalgésicos se utilizan en el dolor intenso como el que se presenta en las neoplasias
terminales y su efecto analgésico se acompaña de farmacodependencia.
 Los anestésicos locales bloquean la conducción del impulso nervioso y los más utilizados son
lidocaina, mepivacaina, bupivacaina.
 La migraña es considerada una enfermedad incapacitante, de difícil manejo terapéutico y cuyo
tratamiento incluye fármacos para la profilaxis y fármacos para abortar la crisis.