Fármacos antivirales (no retrovirales)

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Los virus son microorganismos simples que consisten en DNA o RNA bicatenario o monocatenario den‑
tro de una cubierta proteínica llamada cápside. Algunos virus tienen también una cubierta lipídica prove‑
niente de la célula infectada del hospedador, la que, a semejanza de la cápside, puede contener glu co ‑ 
proteínas antigénicas. Los antivirales eficaces inhiben los fenómenos de replicación específicos de cada 
virus, o inhiben preferentemente la síntesis de ácidos nucleicos o proteínas dirigidas por el virus y no por 
la célula hospedadora (cuadro 58‑1). Las moléculas de la célula hospedadora que son esenciales para la 
replicación viral también aportan sitios activos para la intervención antiviral. La figura 58-1 incluye un 
esquema del ciclo de replicación de los típicos DNAvirus y RNAvirus. 
Los DNAvirus comprenden los poxvirus (viruela); herpesvirus (varicela, zóster, herpes de boca y de genitales); ade‑
novirus (conjuntivitis, faringitis); hepadnavirus (virus de hepatitis B [HBV]), y papilomavirus (verrugas). Casi todos 
los DNAvirus penetran en el núcleo de la célula hospedadora en donde el DNA viral es transcrito en mRNA, por la 
polimerasa de la célula hospedadora; el mRNA es traducido por el mecanismo usual de la célula hospedadora en 
las proteínas específicas del virus. La excepción serían los poxvirus que portan su propia RNA polimerasa y efec - 
túan la replicación en el citoplasma de la célula hospedadora. 
En el caso de los RNAvirus la estrategia de replicación depende ya sea de las enzimas en el virión que sintetizan 
mRNA, o del RNA viral que actúa como su propio mRNA. El mRNA es traducido en varias proteínas virales que 
incluyen la RNA polimerasa, que dirige la síntesis de más mRNA viral y RNA genómico. Casi todos los RNAvirus 
completan su replicación dentro del citoplasma de la célula hospedadora, aunque algunos, como el de la influenza, 
son transcritos en el núcleo de la célula hospedera. Ejemplos de RNAvirus son los virus de rubéola (sarampión ale‑
mán); rabdovirus (rabia); picornavirus (poliomelitis, meningitis, resfriados, hepatitis A); arenavirus (meningitis, fie‑
bre de Lassa); flavivirus (meningoencefalitis del Nilo Occidental, fiebre amarilla, hepatitis C); ortomixovirus 
(influenza); paramixovirus (sarampión, parotiditis), y coronavirus (resfriados y síndrome respiratorio agudo grave 
[SARS; severe acute respiratory syndrome]). Los retrovirus son RNAvirus que incluyen el de la inmunodeficiencia 
humana (VIH); en el capítulo 59 se describe la farmacoterapia contra dicho tipo de virus.
El cuadro 58-2 resume la información sobre los fármacos aprobados actualmente para tratar infecciones no retrovirales. 
Presentamos en los apartados siguientes sus propiedades farmacológicas, clase por clase, como se incluyen en el cuadro.
FÁRMACOS CONTRA HERPESVIRUS
El virus de herpes simple tipo 1 (HSV‑1; herpes simplex virus type 1) causa típicamente enfermedades de 
la boca, la cara, la piel, el esófago o el encéfalo. El virus de herpes simple tipo 2 (HSV-2; herpes simplex 
virus type 2) por lo común causa infecciones de los genitales, el recto, la piel, las manos o las meninges. 
Ambos tipos de partículas virales causan infecciones graves en los neonatos. El aciclovir es el prototipo 
de un grupo de fármacos antivirales congéneres de nucleósidos, que son fosforilados en el interior de las 
células por una cinasa viral y más adelante por enzimas de la célula hospedadora transformándose en 
inhibidores de la síntesis de DNA viral. Otros fármacos relacionados son el penciclovir y el ganciclovir.
ACICLOVIR Y VALACICLOVIR. El aciclovir es un análogo nucleósido de acicloguanina que no posee las 
posiciones 2′ y 3′ que aporta normalmente la ribosa. El valaciclovir es el profármaco l‑valiléster del 
aciclovir.
ACICLOVIR
O
HN
N
N
N
O
H2N
CH2CH2
CH2OH
Fármacos antivirales (no retrovirales)58capítulo
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TivirALes (n
O reTrOvirALes)El uso del aciclovir se limita al tratamiento de herpesvirus. El aciclovir es más activo contra el HSV‑1 (0.02 
a 0.9 µg/ml), actividad que disminuye casi a la mitad contra HSV-2 (0.03 a 2.2 mg/ml), y tiene una potencia de un 
décimo contra el virus de varicela-zóster (VZV; varicella zoster virus) (0.8 a 0.4 mg/ml) y el virus de Epstein‑Barr 
(EBV; Epstein-Barr virus) y su actividad es mínima contra el virus citomegálico (CMV; citomegalovirus) (por 
lo común > 20 mg/ml) y el herpes virus humano 6 (HHV‑6; human herpes virus 6). En términos generales las grandes 
con centraciones de aciclovir (> 50 mg/ml) no afectan el crecimiento de células no infectadas de mamíferos.
USOS TERAPÉUTICOS. En personas con buena respuesta inmunitaria, los beneficios clínicos del aciclovir y del vala‑
ciclovir son mayores en la infección inicial por HSV, que en las repetitivas. Los fármacos son particularmente útiles 
en personas inmunodeprimidas, porque ellas presentan infecciones más frecuentes y más graves por HSV y VZV. El 
VZV es menos susceptible al aciclovir que el HSV, y por ello, hay que utilizar dosis mayores para tratar las infeccio‑
nes por el virus VZV. El valaciclovir ingerible tiene la misma eficacia que el aciclovir de igual presentación en 
infecciones por HSV, y es más eficaz para tratar el herpes zóster. El aciclovir es ineficaz como fármaco en infecciones 
establecidas por el virus citomegálico (CMV), pero contra dicha infección el ganciclovir es eficaz como profiláctico 
en pacientes inmunodeprimidos. La tricoleucoplasia de la boca por EBV puede mejorar con el aciclovir. Este último 
fármaco por vía oral en combinación con corticoesteroides por vía sistémica, al parecer es provechoso para tratar la 
parálisis de Bell; el valaciclovir es ineficaz en la neuritis vestibular aguda. Conviene consultar la duodécima edición 
del texto original en busca de detalles de regímenes posológicos e indicaciones específicas en el tratamiento de infec‑
ciones por HSV, VZV y CMV. 
MECANISMOS DE ACCIÓN Y RESISTENCIA. El aciclovir inhibe la síntesis del DNA viral por un mecanismo presen‑
tado en la figura 58-2. La selectividad de su acción depende de la interacción con la timidina cinasa y la DNA poli-
merasa del HSV. La HSV timidina cinasa facilita la captación celular y la fosforilación inicial. La afinidad del 
aciclovir por la HSV timidina cinasa es 200 veces mayor que la que se observa con las enzimas de mamífero. Las 
enzimas celulares convierten el monofosfato de aciclovir en su trifosfato, que compite con el dGTP endógeno. 
El fármaco inmunodepresor mofetilo micofenolato (capítulo 35) potencia la actividad antiherpética del aciclovir y de 
fármacos similares al agotar los contenidos intracelulares de dGTP. El trifosfato de aciclovir inhibe en forma compe‑
titiva las DNA polimerasas virales, y en grado mucho menor, las DNA polimerasas celulares. El trifosfato de aciclo‑
vir también es incorporado en el DNA viral, en el cual actúa como terminador de cadena porque no posee el grupo 3′ 
hidroxilo. La cadena terminada de DNA que contiene el aciclovir, por un mecanismo denominado inactivación sui-
cida, se une a la polimerasa del DNA viral y la inactiva de manera irreversible.
La resistencia al aciclovir por parte del HSV puede ser por la menor producción de la timidina cinasa del virus, 
por la alteración de la especificidad del sustrato de dicha enzima (por ejemplo, fosforilación de la timidina pero no 
del aciclovir), o de alteraciones en la DNA polimerasa del virus. Las alteraciones en las enzimas virales son causadas 
Cuadro 58-1
Fases de la replicación viral y posibles sitios de acción de los fármacos antivirales.
FASES DE LA REPLICACIÓN CLASES DE INHIBIDORES SELECTIVOS
Penetración de la célula
Adherencia
Penetración
Señuelos de receptores solubles; anticuerpos contra receptores; 
inhibidores de fusión de proteínas. 
Pérdida de la cubierta 
Liberación del genoma viral
Bloqueadores del canal iónico, estabilizadores de cápsides.
Transcripción del genoma virala
Transcripción del RNA mensajero del virus
Replicación delgenoma viral
Inhibidores de la DNA y RNA polimerasas de virus, 
retrotranscriptasa, helicasa, primasa o integrasa.
Traducción de las proteínas virales
Proteínas reguladoras (fase temprana)
Proteínas estructurales (fase tardía)
Interferones, oligonucleótidos de hebra no codificante, ribozimas
Inhibidores de proteínas reguladoras.
Modificaciones postraduccionales
Degradación proteolítica
Miristoilación, glucosilación
Inhibidores de proteasa.
Ensamblado de componentes del virión
Liberación
Eclosión; lisis celular
Interferones, inhibidores de la proteína de ensamblado.
Inhibidores de neuraminidasa, anticuerpos antivirales, linfocitos 
citotóxicos.
aDepende de la estrategia de replicación específica del virus, pero se necesita para parte del proceso una enzima con especifici-
dad de virus.
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Figura 58-1 Ciclos de replicación de virus de DNA (A) y de RNA (B). Los ciclos de replicación de herpesvirus (A) y de virus 
de influenza (B) son ejemplos de virus codificados por DNA y codificados por RNA, respectivamente. También se señalan 
los sitios de acción de fármacos antivirales. Abreviaturas: cDNA, DNA complementario; cRNA, RNA complementario; DNAp, 
DNA polimerasa; mRNA, RNA mensajero; RNAp, RNA polimerasa; vRNA, RNA viral. El símbolo denota el bloqueo 
de la proliferación viral. A) Ciclos de replicación del virus de herpes simple, que es un virus de DNA y los probables sitios de 
acción de los fármacos antivirales. La replicación del herpesvirus es un proceso multifásico regulado. Después de la infec‑
ción, hay transcripción de un corto número de genes tempranos inmediatos; dichos genes codifican proteínas que regulan 
sus propias síntesis y que se encargan de la síntesis de los genes tempranos que intervienen en la replicación del genoma 
como las timidina cinasas, DNA polimerasas y otras más. Después de la replicación del DNA, la mayor parte de los genes 
del herpesvirus (llamados genes tardíos) se expresan y codifican proteínas que, o son incorporadas al interior de los virio ‑ 
nes hijos, o facilitan el ensamblado de ellos. B) Ciclos de replicación del virus de la influenza, virus de RNA y los sitios (loci) 
en que actúan los fármacos antivirales. La célula de mamífero que se presenta en el esquema es del epitelio de vías respi‑
ratorias. La proteína M2 del virus de influenza permite la penetración de iones de hidrógeno al interior del virión, lo cual 
a su vez induce la disociación de segmentos de la proteína ribonuclear (RNP) y su liberación en el interior del citoplasma 
(pérdida de la cubierta). La síntesis de mRNA del virus de influenza necesita de un cebador formado por mRNA celular y 
utilizado por el complejo de RNAp viral. El zanamivir y el oseltamivir, inhibidores de la neuraminidasa, inhiben de manera 
específica la liberación de los virus hijos.
A)
B)
Adherencia
Eclosión
Liberación
Pérdida de la cubierta
y transferencia del
DNA viral al núcleo
del hospedador
Fijación a la
super�cie celular
Endocitosis
Endosoma
vRNA
vRNA
Trans-
porte
y
ensamblado
intracelular
Síntesis
proteínica
cRNA
Proteína M2
Replicación de RNA
mRNA
Fusión
Pérdida
de la
cubierta M2 
HEMAGLUTININA
H+
Síntesis de proteína
por parte del ribosoma
de la célula de hospedador
Ensamblado
del virión
Proteínas
estructurales
Proteínas
estructurales
Proteínas
no
estructurales
Enzimas
virales
Proteínas
reguladoras
Liberación
Eclosión
DNA
viral
Transcripción
dentro de
mRNA viral
Síntesis
de DNA
viral
HEMAGLUTININA
Aciclovir, vidarabina, foscarnet, ganciclovir
Amantadina
Rimantadina Ribavirina
RNAp
RNAp
RNAp
Zanamivir
Oseltamivir
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por mutaciones puntuales y de inserciones o eliminaciones de bases en los genes correspondientes. En poblaciones 
del virus original aparecen variantes resistentes y en virus aislados de pacientes tratados. El mecanismo más co ‑ 
mún de resistencia en el virus de VSH aislado de enfermos es la ausencia o deficiencia de la actividad de la timidina 
cinasa viral; son raras las mutantes de la DNA polimerasa del virus. La resistencia fenotípica se define, por costum‑
bre, por las concentraciones inhibidoras in vitro de > 2 a 3 mg/ml, que anticipan la ineficacia del tratamiento en 
sujetos inmunodeficientes. La resistencia al aciclovir en partículas de VZV aisladas de pacientes, es causada por 
mutaciones en la timidina cinasa del virus y con menor frecuencia por mutaciones de la DNA polimerasa del virus.
AbSORCIÓN, DISTRIbUCIÓN, METAbOLISMO Y EXCRECIÓN. La biodisponibilidad del aciclovir después de su admi‑
nistración oral es de 10 a 30% y disminuye conforme se aumenta la dosis. El valaciclovir oral es transformado rápi‑
damente y casi por completo en aciclovir. Esta conversión, según se piensa, es consecuencia del metabolismo de 
primer paso por intestino e hígado, por medio de la hidrólisis enzimática. A diferencia del aciclovir, el valaciclovir es 
sustrato para transportadores peptídicos intestinales y renales. La biodisponibilidad del aciclovir después de su admi‑
nistración oral aumenta cerca de 70% después de administrar valaciclovir. Las concentraciones plasmáticas máximas 
del valaciclovir son sólo 4% de las del aciclovir. Menos de 1% de una dosis administrada de valaciclovir se expulsa 
Cuadro 58-2
Nomenclatura de fármacos antivirales.
NOMBRE GENÉRICO OTROS NOMBRES PRESENTACIONES ASEQUIBLES
Fármacos contra herpesvirus
Aciclovir ACV, acicloguanosina IV, O, T, ofta
Cidofovir HPMPC, CDV IV
Famciclovir FCV O
Foscarnet PFA, fosfonoformiato IV, Oa
Fomivirsena ISIS 2922 Intravítreo
Ganciclovir GCV, DHPG IV, O, intravítreo
Idoxuridina IDUR Oft
Penciclovir PCV T, IVa
Trifluridina TFT, trifluorotimidina Ofh
Valaciclovir O
Valganciclovir O
Fármacos contra la influenza
Amantadina O
Oseltamivir GS4104 O
Rimantadina O
Zanamivir GC167 Inhalación
Fármacos contra hepatitis
Dipivoxilo de adefovir Bis‑pom‑PMEA O
Entecavir O
Interferón alfa-N1 Inyección
Interferón alfa-N3 Inyección
Interferón alfacon-1 Inyección
Interferón alfa-2B Inyección
Interferón alfa-2A Inyección
Lamivudina 3TC O
Peginterferón alfa 2A SC
Peginterferón alfa 2B SC
Otros fármacos antivirales
Ribavirina O, inhalación, IV
Telbivudina O
Fumarato de tenofovir disoproxilo TDF O
Imiquimod Tópico
aEn Estados Unidos no se ha aprobado su uso. IV, intravenoso; O, oral o ingerible; T, tópico; oft, oftálmico.
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en la orina; gran parte es eliminada en la forma de aciclovir. El aciclovir se distribuye ampliamente en líquidos cor‑
porales, incluidos el vesicular, el humor acuoso y el cefalorraquídeo (LCR). En comparación con las concentraciones 
plasmáticas, las salivales son pequeñas y varían mucho las presentes en las secreciones vaginales. El aciclovir se 
concentra en la leche materna, el líquido amniótico y la placenta. Los niveles en el plasma del recién nacido son 
similares a los de su madre. La absorción percutánea del aciclovir después de su aplicación local es pequeña. La 
semivida de eliminación del aciclovir se acerca a 2.5 h (límites: 1.5 a 6 h) en adultos con función renal normal. 
La semivida de eliminación del aciclovir es aproximadamente de 4 h en recién nacidos y aumenta a 20 h en pacientes 
anúricos. La excreción renal constituye la vía principal de eliminación.
EFECTOS SECUNDARIOS. En términos generales, el aciclovir es bien tolerado. La presentación tópica con una base 
de polietilenglicol puede ocasionar irritación de mucosas y ardor transitorio cuando se aplica en lesiones de genitales. 
La ingestión del aciclovir ha sido vinculada en pocas ocasiones con náuseas, diarrea, erupciones o cefalea y en raras 
veces con insuficiencia renal o neurotoxicidad. El valaciclovir a veces se ha vinculado también con cefaleas, náuseas, 
diarrea, nefrotoxicidad y síntomas del SNC (confusión, alucinaciones). Entre los efectos secundarios menos frecuen‑
tes están síndromes trombocitopénicosgraves y a veces mortales en personas inmunodeficientes. El aciclovir ha sido 
relacionado con neutropenia en recién nacidos. Las principales toxicidades que limitan la dosificación del aciclovir 
intravenoso son insuficiencia renal y efectos secundarios en el SNC. La nefrotoxicidad por lo común muestra resolu‑
ción al interrumpir el uso del fármaco y con expansión volumétrica. La hemodiálisis puede ser útil en casos graves. 
Figura 58-2 Mecanismo de acción del aciclovir en células infectadas por el virus de herpes simple. Se muestra un virión de 
herpes simple uniéndose a una célula hospedadora susceptible, y que fusiona su cubierta con la membrana celular y libera 
cápsides desnudas que transportan el DNA viral al interior del núcleo, donde se inicia la síntesis del DNA viral. Las moléculas 
de aciclovir que penetran en la célula son transformadas en monofosfato de aciclovir por la timidina cinasa inducida por el 
virus. Las enzimas de la célula hospedadora agregan dos fosfatos más para formar el trifosfato de aciclovir, que es transpor‑
tado al interior del núcleo. Una vez que la DNA polimerasa del herpes escinde el pirofosfato del trifosfato de aciclovir (indi-
cada por la flecha roja en el cuadrito), la DNA polimerasa viral inserta el monofosfato de aciclovir y no el 2’‑desoxiguanosina 
monofosfato en el DNA viral (indicado por flechas negras en el cuadro). Es imposible que la cadena se elongue todavía más 
porque el monofosfato de aciclovir no posee el grupo 3’hidroxilo necesario para la inserción de un nucleótido adicional y la 
exonucleasa que está asociada con la DNA polimerasa viral no puede eliminar la fracción del aciclovir. A diferencia de ello, 
el ganciclovir y el penciclovir poseen un grupo 3’hidroxilo; en consecuencia, es posible la síntesis ulterior de DNA viral en 
presencia de los dos fármacos. El foscarnet actúa en el sitio de fijación del pirofosfato de la DNA polimerasa viral e impide 
la separación del pirofosfato de los trifosfatos de nucleósido y con ello entorpece cualquier extensión de la plantilla del 
cebador. Las líneas rojas [III] indican unión de hidrógeno de los pares de bases. (Con autorización de Balfour H.H. Antiviral 
drugs. N Engl J Med, 1999;340:1255‑1268.)
Herpes
simple
O
O
Timidina cinasa
del herpes
HO
O
OP
PO– O
O
OH
H2C
H2C
CH2
O
O
P O–O
O
O
PP
O–O–
OO
O
O
O
P
O
O–O
–
Aciclovir
Monofosfato
de aciclovir
O
OPP
Difosfato
de aciclovir
Citoplasma
Membrana
celular
Núcleo
DNA polimerasa
del herpes
O
OP
O
PP
Trifosfato
de aciclovir
CH2
P O–O
O
O
CH2
P O–O
O
O
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Con combinaciones de zidovudina (capítulo 59) y aciclovir surge a veces somnolencia y letargo profundo. La ciclos‑
porina usada simultáneamente, y tal vez otros agentes nefrotóxicos, agravan el riesgo de nefrotoxicidad. La probene‑
cida disminuye la eliminación del aciclovir por riñones y prolonga la t1/2 de la misma. El aciclovir puede disminuir la 
eliminación de medicamentos que utilizan la excreción renal activa, como el metrotrexato. 
CIDOFOVIR. El cidofovir es un análogo del nucleótido de citidina con actividad inhibidora contra virus 
como herpes, papiloma, polioma, pox y adenovirus humanos.
El cidofovir es un fosfonato que es fosforilado por enzimas celulares, pero no por las del virus; inhibe las cepas de 
HSV o de VZV con deficiencia de timidina cinasa (TK) resistente a aciclovir, o con alteración de la misma enzima; 
cepas de CMV resistentes al ganciclovir con mutaciones en UL97 (pero no aquellas con mutaciones de DNA polime‑
rasa) y algunas cepas de CMV resistentes a forscarnet. El cidofovir inhibe por una acción sinérgica la replicación del 
CMV, en combinación con ganciclovir o foscarnet.
USOS TERAPÉUTICOS. El cidofovir intravenoso ha sido aprobado para tratar la retinitis por CMV en pacientes infec‑
tados por VIH. El cidofovir, también por la vía intravenosa, se ha utilizado para combatir la infección mucocutánea 
por HSV resistente a aciclovir, la enfermedad por adenovirus en personas que han recibido un trasplante y el molusco 
contagioso extenso en individuos infectados por VIH. Las dosis menores sin probenecida pueden ser beneficiosas en 
la nefropatía por virus de BK en personas que han recibido trasplante de riñones. El gel de cidofovir tópico elimi - 
na la dispersión del virus y las lesiones en algunos sujetos infectados con VIH con infecciones mucocutáneas por 
HSV resistentes a aciclovir y también se ha usado para combatir verrugas anogenitales y molusco contagioso en 
pacientes inmunodeficientes, así como neoplasias intraepiteliales cervicouterinas en mujeres. El cidofovir intralesio‑
nal induce remisiones en adultos y niños con papilomatosis de vías respiratorias. Consúltese la duodécima edición 
del texto original en busca de detalles de regímenes posológicos e indicaciones específicas.
MECANISMOS DE ACCIÓN Y RESISTENCIA. El cidofovir inhibe la síntesis de DNA viral al detener y terminar final‑
mente la elongación catenaria. El cidofovir es metabolizado hasta su forma activa de difosfato por acción de enzimas 
celulares. Las concentraciones de metabolitos fosforilados son similares en células infectadas y en no infectadas. El 
difosfato actúa tanto como inhibidor competitivo en lo que toca al dCTP, y como un sustrato alternativo para la DNA 
polimerasa viral.
La resistencia al cidofovir en infecciones por CMV se debe a mutaciones en la DNA polimerasa viral. Aproximada‑
mente en 30% de los pacientes con retinitis, a los 90 días de tratamiento surge una baja resistencia al cidofovir. Los 
CMV aislados fuertemente resistentes a ganciclovir, que poseen mutaciones en la DNA polimerasa y en la UL97 
cinasa, son resistentes al cidofovir y el tratamiento previo con ganciclovir puede seleccionar para resistencia a cido‑
fovir. Algunos aislados de CMV resistentes a fosternet presentan resistencia cruzada al cidofovir y se han detectado 
variantes con resistencia a tres fármacos, vinculadas con mutaciones de la DNA polimerasa.
AbSORCIÓN, DISTRIbUCIÓN, METAbOLISMO Y EXCRECIÓN. La biodisponibilidad del cidofovir después de su admi‑
nistración oral es pequeñísima. Es escasa su penetración en el LCR; la aplicación del gel del fármaco puede ocasionar 
bajas concentraciones plasmáticas (< 0.5 mg/ml) en individuos con grandes lesiones mucocutáneas. Las concentra‑
ciones plasmáticas después de aplicación intravenosa disminuyen con un perfil difásico y una semivida terminal 
que es de 2.6 h, en promedio. La forma activa, el difosfato de cidofovir, posee una semivida intracelular duradera e 
inhibe en forma competitiva las DNA polimerasas del CMV y del HSV en concentraciones que van de 1/8 a 6 centé‑
simas de las necesarias para inhibir las DNA polimerasas humanas. Un metabolito fosfocolínico también tiene semi‑
vida intracelular larga (cercana a 87 h) y puede actuar como un depósito intracelular del medicamento. La semivida 
intracelular duradera del difosfato de cidofovir permite disminuir la frecuencia de las dosis por administrar. El cido‑
fovir es eliminado por los riñones por medio de filtración glomerular y secreción tubular. Más de 90% de la dosis se 
recupera intacta por la orina. La probenecida bloquea el transporte tubular del cidofovir y disminuye la elimina ‑ 
ción renal y la nefrotoxicidad acompañante. La eliminación se vincula linealmente con la depuración de creatini - 
na; la t1/2 se prolonga a 32.5 h en individuos sometidos por largo tiempo a diálisis peritoneal de tipo ambulatorio 
(CAPD; chronic ambulatory peritoneal dialysis). Por medio de la hemodiálisis se elimina > 50% de la dosis admi - 
 nistrada.
EFECTOS SECUNDARIOS. La nefrotoxicidad constituye el efecto adverso principal que limita las dosis del cidofovir 
intravenoso. La administración concomitante de probenecida ingerida y la prehidratación con solución salina redu‑
cen el riesgo de efectos tóxicos en riñón; sin embargo, la probenecida altera la eliminación de muchos agentes por 
dicho órgano, aunque nodel cidofovir. Por ejemplo, la probenecida altera la farmacocinética de zidovudina al grado 
de que hay que disminuir las dosis de esta última cuando se administra junto con probenecida, y también las dosis de 
otros medicamentos cuya secreción por riñones inhibe la probenecida (como antibióticos β-lactámicos, antiinflama‑
torios no esteroides [NSAID; non steroidal antiinflamatory drugs], aciclovir, lorazepam, furosemida, metotrexato, 
teofilina y rifampicina). Con dosis de sostén de 5 mg/kg cada dos semanas, hasta la mitad de los enfermos termina 
por mostrar proteinuria; 10 a 15% presenta incremento de la concentración de creatinina sérica y 15 a 20% de - 
sarrolla neutropenia. Es frecuente que surja uveítis anterior, que mejora con corticoesteroides tópicos y cicloplegia, 
y pocas veces hay disminución de la tensión intraocular con el cidofovir intravenoso. La tolerancia puede mejorar si 
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se administra el fármaco con alimentos y se hace un tratamiento previo a base de antieméticos, antihistamínicos 
acetaminofén o estos dos últimos productos juntos. Está contraindicada la administración simultánea de agentes 
nefrotóxicos; se recomienda que transcurran como mínimo siete días antes de comenzar el tratamiento con cidofovir, 
después de que hubo una exposición previa a aminoglucósidos, pentamidina intravenosa, anfotericina B, foscarnet, 
NSAID o medios de contraste radiológicos. El cidofovir y el ganciclovir orales, en combinación en dosis completas 
casi no son tolerados.
La aplicación local de cidofovir se acompaña con reacciones en el sitio en que se hizo, vinculadas con las dosis 
(ardor, dolor y prurito), esto en 33% de los enfermos y, a veces, hay aparición de úlceras. Se considera que el cidofo‑
vir es un posible carcinógeno en seres humanos. Puede ocasionar infertilidad y se le clasifica en la categoría C en caso 
de embarazo.
FAMCICLOVIR Y PENCICLOVIR. El éster diacetílico del 6‑desoxi penciclovir es el profármaco del famci‑
clovir y no posee actividad antiviral intrínseca. El penciclovir es un análogo del nucleósido de la aciclil‑
guanina; muestra semejanza con el aciclovir en su espectro de actividad y potencia contra HSV y VZV. 
También tiene capacidad de inhibir al HBV.
USOS TERAPÉUTICOS. Está aprobado el uso de famciclovir oral, penciclovir tópico y penciclovir intravenoso para 
tratar infecciones por HSV y VZV. Consúltese la 12a. edición del texto original en busca de detalles de regímenes 
posológicos e indicaciones específicas.
MECANISMOS DE ACCIÓN Y RESISTENCIA. El penciclovir es un inhibidor de la síntesis de DNA viral. El fármaco, 
en células infectadas por HSV o VZV, es fosforilado inicialmente por la TK viral. El trifosfato de penciclovir es un 
inhibidor competitivo de la DNA polimerasa viral (figura 58-2). Aunque el trifosfato de penciclovir tiene una poten‑
cia aproximada de una centésima de la del trifosfato de aciclovir para inhibir la DNA polimerasa viral, está presente 
en las células infectadas en concentraciones mucho mayores y por lapsos más duraderos. La semivida intracelular 
duradera del trifosfato de penciclovir es de 7 a 20 h, se vincula con efectos antivirales prolongados. Por tener un 
grupo 3′-hidroxilo, el penciclovir no es un terminador catenario obligado, pero inhibe la elongación del DNA. Es 
poca la resistencia que surge durante su empleo en seres humanos. Muestran resistencia cruzada al penciclovir, los 
virus herpéticos con deficiencia en la TK y resistentes al aciclovir.
AbSORCIÓN, DISTRIbUCIÓN, METAbOLISMO Y EXCRECIÓN. El penciclovir, después de su administración oral, tiene 
escasa biodisponibilidad (< 5%). A diferencia de ello, el vanciclovir se absorbe bien después de su ingestión (biodis‑
ponibilidad cercana a 75%) y es transformado rápidamente en penciclovir por desacetilación de la cadena lateral y 
oxidación del anillo purínico durante y después de la absorción. Los alimentos lentifican la absorción pero no reducen 
la disponibilidad global. La semivida de eliminación plasmática del penciclovir es de unas 2 h, en promedio, y > 90% 
es excretado sin cambios por la orina. Después de la ingestión del fanciclovir, la eliminación extrarrenal comprende 
10%, aproximadamente, de cada dosis principalmente por excreción fecal, pero son eliminados principalmente por 
la orina el penciclovir (60% de la dosis) y su precursor 6-desoxi (< 10% de la dosis). La semivida plasmática es de 
9.9 h en promedio, en caso de insuficiencia renal (ClCR < 30 ml/min); por hemodiálisis se elimina eficazmente el 
penciclovir.
EFECTOS SECUNDARIOS. El fanciclovir oral se ha vinculado con la aparición de cefalea, diarrea y náuseas. También 
se ha señalado la aparición de urticaria, erupciones y alucinaciones o estados confusionales (predominantemente en 
ancianos). En contadas ocasiones el penciclovir tópico (cerca de 1%) se ha acompañado de reacciones locales. La 
tolerancia a corto plazo del fanciclovir es similar a la del aciclovir. El penciclovir es mutágeno en grandes concentra‑
ciones. Su administración a largo plazo (un año) no altera la espermatogénesis en varones. No se ha definido la 
inocui dad en el embarazo. 
FOMIVIRSEN. El fomivirsen es un oligonucleótido fosforotioato de 21 bases que se ha utilizado contra 
la hebra no codificante.
El fármaco es complementario de la secuencia de mRNA de la región transcriptiva temprana-inmediata mayor del 
CMV, e inhibe la réplica del CMV por mecanismos con especificidad de secuencia (e inespecífica), que incluye la 
inhibición de la fijación del virus a la célula. El fomivirsen es activo contra cepas de CMV resistentes al ganciclovir, 
al foscarnet y al cidofovir. El fomivirsen se administra por inyección intravítrea en el tratamiento de la retinitis por 
CMV en caso de personas que no toleran o no mejoran con otros tratamientos. Después de la inyección es eliminado 
lentamente del vítreo (semivida cercana a 55 h), por medio de distribución en la retina y probable digestión por exo‑
nucleasas. En individuos infectados por VIH con retinitis rebelde por CMV que amenaza la visión, las inyecciones de 
fomivirsen (330 µg semanalmente durante tres semanas para seguir con aplicación cada dos semanas, o en los días 1 
y 15, continuando con aplicaciones mensuales), retrasa el tiempo de evolución de la retinitis. Entre los efectos secun‑
darios en ojos están iritis hasta en 25% de los pacientes, situación que puede ser tratada con corticoesteroides tópicos; 
vitritis; cataratas e incrementos de la tensión intraocular en 15 a 20% de los pacientes. El uso temprano del cidofovir 
puede incrementar el riesgo de reacciones inflamatorias. No se distribuye el fármaco en Estados Unidos.
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FOSCARNET. El foscarnet (fosfonoformiato trisódico) es un análogo de pirofosfato inorgánico que 
inhibe todos los virus herpéticos y el VIH.
USOS TERAPÉUTICOS. El foscarnet intravenoso es eficaz para tratar la retinitis por CMV, que incluye infecciones 
resistentes a ganciclovir, otros tipos de infección por CMV e infecciones por HSV y VZV resistentes a aciclovir. El 
foscarnet es muy poco soluble en soluciones acuosas y necesita volúmenes grandes para su administración. 
Consúltese la 12a. edición del texto original en busca de detalles de regímenes posológicos e indicaciones espe - 
cíficas.
MECANISMOS DE ACCIÓN Y RESISTENCIA. El foscarnet inhibe la síntesis de ácidos nucleicos del virus al interactuar 
directamente con la DNA polimerasa del herpesvirus o la transcriptasa inversa del VIH (figuras 58-1A y 58-2). Los 
efectos inhibidores del foscarnet son unas 100 veces mayores contra las DNA polimerasas del herpesvirus, que contra 
la DNA polimerasa α celular. Los herpesvirus resistentes al foscarnet presentan mutaciones puntuales en la DNA 
polimerasa viral.
AbSORCIÓN, DISTRIbUCIÓN, METAbOLISMO Y EXCRECIÓN. La biodisponibilidad del foscarnet después de su admi‑
nistración oral es pequeña. Los niveles enel vítreo se aproximan a los del plasma; los niveles en el LCR son de 66%, 
en promedio, de los correspondientes al plasma en equilibrio dinámico. Más de 80% del foscarnet es excretado en 
forma original en la orina. Los ajustes de dosis están indicados cuando hay disminuciones pequeñas de la función 
renal. La eliminación desde el plasma tiene desde el comienzo semividas bimodales que abarcan 4 a 8 h y una semi‑
vida prolongada de eliminación terminal que va de tres a cuatro días. El secuestro en huesos, con liberación gradual, 
es responsable del destino del 10 a 20% de una dosis particular. El foscarnet es eliminado eficazmente por hemodiá‑
lisis (cerca de la mitad de una dosis).
EFECTOS SECUNDARIOS. Los efectos tóxicos principales que limitan las dosis de los fármacos son la nefrotoxicidad 
y la hipocalcemia sintomática. En casi la mitad de los pacientes hay incrementos de los niveles de creatinina sérica, 
que, en términos generales, son reversibles una vez que termina el uso de los fármacos. Factores de riesgo son dosis 
altas del foscarnet, goteo intravenoso rápido, deshidratación, insuficiencia renal previa y el uso simultáneo de fárma‑
cos nefrotóxicos. El pretratamiento inicial con solución salina puede reducir el riesgo de nefrotoxicidad. El foscarnet 
está fuertemente ionizado en el pH fisiológico y son muy frecuentes las anormalidades metabólicas. Éstas incluyen 
incrementos o decrementos en Ca2+ y fosfato, hipomagnesemia e hipocaliemia. La administración simultánea de 
pentamicina intravenosa agrava el riesgo de hipocalcemia sintomática. Los efetos secundarios del SNC comprenden 
cefalea (25%), temblor, irritabilidad, convulsiones y alucinosis. Otros efectos adversos notificados son erupciones 
generalizadas, fiebre, náuseas o vómitos, anemia, leucopenia, anormalidades en las pruebas de función hepáticas, 
cambios electrocardiográficos, tromboflebitis por la venoclisis y úlceras dolorosas en genitales. El foscarnet tópico 
puede ocasionar irritación y úlceras locales y el oral puede causar perturbaciones del tubo digestivo. Los estudios 
preclínicos indicaron que las concentraciones altas del fármaco son mutágenas. No hay certeza en cuanto a la inocui‑
dad en embarazadas o en niños.
GANCICLOVIR Y VALGANCICLOVIR. El ganciclovir es un análogo nucleósido de aciclilguanina cuya 
estructura es similar a la del aciclovir. El valganciclovir es el profármaco l‑valil éster del ganciclovir. El 
valganciclovir tiene actividad inhibidora contra todos los herpesvirus y en particular contra el CMV.
USOS TERAPÉUTICOS. El ganciclovir es eficaz para tratar y obtener la supresión a largo plazo de la retinitis por el 
CMV en pacientes inmunodeficientes y para evitar la enfermedad por dicho virus en personas que han recibido tras‑
plantes. El gel oftálmico de ganciclovir (Zirgan) es eficaz para tratar la queratitis por el HSV. Consúltese la duodé‑
cima edición del texto original en busca de detalles de regímenes posológicos e indicaciones específicas.
MECANISMOS DE ACCIÓN Y RESISTENCIA. El ganciclovir inhibe la síntesis de DNA viral. Dentro de la célula es 
monofosforilado por la TK del virus durante la infección por el HSV y por la fosfotransferasa viral codificada por el 
gen UL97 durante la infección por el CMV. El difosfato y el trifosfato de ganciclovir se forman por intervención de 
enzimas celulares. En células infectadas por el CMV, en comparación con las no infectadas, hay como mínimo una 
concentración de trifosfato de ganciclovir 10 veces mayor. El trifosfato es un inhibidor competitivo de la incorpo-
ración del trifosfato de desoxiguanosina en el DNA, e inhibe preferentemente las DNA polimerasas virales y no las 
de las células del hospedador. La incorporación en el DNA viral finalmente logra que cese la elongación de la cade - 
na de DNA (figuras 58-1A y 58‑2). 
El CMV se puede tornar resistente al ganciclovir por uno de dos mecanismos: disminución de la fosforilación intra‑
celular del ganciclovir por mutaciones en la fosfotransferasa viral, o por mutaciones en la DNA polimerasa del virus. 
Las variantes fuertemente resistentes que poseen ambas mutaciones muestran resistencia cruzada al cidofovir y en 
grado variable al foscarnet. El ganciclovir es mucho menos activo contra cepas de HSV con deficiencia de TK y 
resistencia al aciclovir. 
AbSORCIÓN, DISTRIbUCIÓN, METAbOLISMO Y EXCRECIÓN. La biodisponibilidad del ganciclovir después de su 
consumo con alimentos es de 6 a 9%. El valganciclovir por vía oral se absorbe muy bien y es rápidamente hidrolizado 
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a ganciclovir; la biodisponibilidad del ganciclovir es de 61% en promedio, después de administrar valganciclovir. 
Los alimentos incrementan en cerca de 25% la biodisponibilidad del valganciclovir. Después de la administración 
intravenosa de ganciclovir los niveles en el líquido del vítreo son similares o mayores a los del plasma y disminuyen 
con una t1/2 de 23 a 26 h. Los implantes intraoculares de ganciclovir para liberación sostenida permiten alcanzar 
niveles de 4.1 µg/ml, aproximadamente, en el vítreo. La semivida de eliminación del plasma es de 2 a 4 h. Las con‑
centraciones intracelulares del trifosfato de ganciclovir son 10 veces mayores que las del trifosfato de aciclovir y 
disminuyen con lentitud mucho menor, con una semivida de eliminación intracelular > 24 h. Por excreción renal se 
elimina más de 90% del ganciclovir intacto. La semivida plasmática aumenta en sujetos con insuficiencia renal grave. 
EFECTOS SECUNDARIOS. La mielosupresión es la principal toxicidad del ganciclovir que restringe sus dosis. En 15 
a 40% de los pacientes hay neutropenia y aparece más a menudo durante la segunda semana del tratamiento y por lo 
regular es reversible al término de una semana de interrumpir su consumo. Se ha sabido de casos de neutropenia 
mortal persistente. Puede ser útil para tratar la neutropenia inducida por ganciclovir el factor estimulante de colonias 
de granulocitos obtenido por bioingeniería (G‑CSF; granulocyte colony-stimulating factor, filgrastim, lenograstim) 
(capítulo 37). En 5 a 20% de los enfermos aparece trombocitopenia. La zidovudina y probablemente otros fármacos 
citotóxicos intensifican el riesgo de mielosupresión y también tienen la misma acción los fármacos nefrotóxicos que 
impiden la excreción del ganciclovir. La probenecida y posiblemente el aciclovir disminuyen la eliminación del 
ganciclovir por los riñones. El ganciclovir oral incrementa unas dos veces la absorción y las concentraciones plasmá‑
ticas máximas de la didanosina y 20% las de zidovudina. Los efectos secundarios en el SNC (5 a 15%) varían de 
intensidad desde la cefalea a cambios conductuales y hasta convulsiones y coma. En promedio, 33% de los pacientes 
debe interrumpir prematuramente la administración intravenosa del ganciclovir, por efectos tóxicos en médula ósea 
o en el SNC. También se han descrito casos de flebitis por la venoclisis, hiperazoemia, anemia, erupciones, fiebre, 
anormalidades de las pruebas de función hepática, náuseas o vómito y eosinofilia. Durante el embarazo se clasifica 
el ganciclovir en la categoría C.
DOCOSANOL
El docosanol es un alcohol saturado de cadena larga que ha recibido aprobación para ser parte de una crema al 10% 
que se obtiene sin receta para el tratamiento de herpes bucolabial recurrente. El docosanol inhibe la réplica in vitro 
de muchos de los virus con cubierta de lípido, entre ellos el HSV. No inactiva directamente al HSV, pero al parecer 
bloquea la fusión entre la membrana celular y la cubierta viral e inhibe la penetración del virus en la célula. La apli‑
cación que comienza en término de 12 h de los síntomas prodrómicos o del comienzo de la lesión, acorta, en prome‑
dio, un día el lapso hasta la cicatrización y es tolerada en forma adecuada. No se obtiene beneficio alguno si se 
comienza el tratamiento en las fases papulosa o ulterior.
IDOXURIDINA
La idoxuridina es un análogo timidínico yodado que inhibe laréplica in vitro de diversos virus de DNA, incluidos 
herpesvirus y poxvirus. La idoxuridina no tiene selectividad, pues concentraciones pequeñas inhiben la proliferación 
de células no infectadas. El trifosfato inhibe la síntesis de DNA del virus y es incorporado en DNA tanto del virus 
como de las células. En Estados Unidos la idoxuridina ha sido aprobada sólo para aplicación tópica (oftálmica) contra 
la queratitis por el HSV. Fuera de Estados Unidos se cuenta con idoxuridina combinada con dimetilsulfóxido para el 
tratamiento tópico del herpes labial o genital y el zóster. Entre las reacciones secundarias están dolor, prurito, in - 
flamación y edema de los ojos y párpados. Son raras las reacciones alérgicas.
TRIFLURIDINA
La trifluridina es un nucleósido pirimidínico fluorado que posee actividad inhibitoria in vitro contra los tipos 1 y 2 
del HSV, contra el CMV, variolovacuna (vaccinia) y, en menor magnitud, contra algunos adenovirus. El fármaco 
inhibe la replicación del herpesvirus incluyendo las cepas resistentes a aciclovir y también inhibe la síntesis de DNA 
celular en concentraciones relativamente bajas. El monofosfato de trifluridina inhibe irreversiblemente la timidilato 
sintasa y el trifosfato del mismo fármaco es un inhibidor competitivo de la incorporación del trifosfato de timidina 
al DNA; la trifluridina es incorporada en el DNA viral y celular. Se han descrito cepas de HSV resistentes a tri - 
fluri dina.
En la actualidad la trifluridina se utiliza para tratar la queratoconjuntivitis primaria y la queratitis epitelial recurrente 
producidas por los tipos 1 y 2 del HSV. El preparado tópico de trifluridina es más activo que la idoxuridina y similar 
a la vidarabina en infecciones oculares por HSV. Entre las reacciones secundarias están molestias en la instilación y 
edema parpebral. Pocas veces hay reacciones de hipersensibilidad e irritación. También al parecer la trifluridina 
tópica es eficaz en algunas personas con infecciones cutáneas por HSV resistente a aciclovir.
FÁRMACOS CONTRA LA INFLUENZA
En fecha reciente ha surgido preocupación ante la posibilidad de nuevas pandemias de influenza, que 
provengan de brotes pequeños pero graves de influencia aviaria H5N1 y en 2009 la nueva influenza A 
H1N1, que al parecer proviene de cerdos. En la actualidad se han aprobado cuatro fármacos para tratar y 
evitar la infección por el virus de la influenza: los antivirales adamantadínicos, amantadina y rimantadina; 
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el oseltamivir y el zanamivir; el peramivir, un inhibidor de neuraminidasa en fase de investigación, y se 
pueden utilizar por vía endovenosa, por medio de una autorización de uso en caso de emergencia (Estados 
Unidos). Algunos de los problemas principales en la farmacoterapia y la farmacoprofilaxis de la influenza 
son la aparición de resistencia a los fármacos mencionados y la propagación de virus resistentes, que 
posiblemente sean el elemento impulsor de recomendaciones futuras para emplear dichos medicamentos 
en poblaciones globales. 
AMANTADINA Y RIMANTADINA. La amantadina y su derivado rimantadina son aminas tricíclicas con 
configuración peculiar y única.
AMANTADINA
NH2
RIMANTADINA
NH2H3C
USOS TERAPÉUTICOS. Los dos fármacos mencionados son útiles para evitar y tratar infecciones causadas por el virus 
de influenza A, pero la vacunación contra la enfermedad constituye una forma más rentable de disminuir el núme - 
ro de casos. La amantadina y la rimantadina son activas solamente contra virus de influenza A (no contra los de 
influenza B); la rimantadina es cuatro a 10 veces más activa que la amantadina. Prácticamente todas las cepas H3N2 
de influenza que circulan a nivel mundial son resistentes a los dos fármacos.
La profilaxis estacional con amantadina o rimantadina (un total de 200 mg/día en una o dos fracciones en adultos 
jóvenes) brinda una protección de 70 a 90% contra la enfermedad por influenza A. Estos fármacos son eficaces para 
evitar la influenza nosocomial y frenar los brotes hospitalarios durante influenza pandémica. Las dosis de 100 mg/día 
son toleradas mejor y al parecer, aún protegen de la influenza. La profilaxis estacional es una alternativa en indivi‑
duos de alto riesgo si no se puede administrar la vacuna contra la influenza o tal vez sea ineficaz (por ejemplo, en 
pacientes inmunodeficientes). La profilaxis debe comenzar tan pronto se identifica la influenza en una comunidad o 
región y se continuará durante todo el periodo de riesgo (por lo común cuatro a ocho semanas), porque cualesquiera 
de los efectos protectores desaparece varios días después que se interrumpe el tratamiento. Como otra posibilidad, se 
puede comenzar el uso de los fármacos junto con inmunización y continuar durante dos semanas hasta que surgen 
respuestas inmunitarias protectoras.
Las amantadinas son eficaces contra el virus H1N1 de influenza A si su administración se inicia dentro de los dos días 
después de haber comenzado los síntomas. En la enfermedad sin complicaciones (de adultos), la administración 
temprana de amantadina o rimantadina (200 mg/día durante cinco días), acorta uno o dos días la duración de la fiebre 
y las molestias generalizadas, acelera la recuperación funcional y a veces reduce la duración de la propagación del 
virus. El régimen usual en niños (≥ 1 año de edad) es de 5 mg/kg/día, hasta 150 mg administrados una o dos veces al 
día. Al quinto día del tratamiento se han recuperado variantes resistentes en cerca de 30% de los niños o de adultos 
ambulatorios.
MECANISMOS DE ACCIÓN Y RESISTENCIA. La amantadina y la rimantadina inhiben una fase temprana de la replica‑
ción viral, probablemente la pérdida de la cubierta viral; en algunas cepas también actúan en la fase tardía del ensam‑
blado viral probablemente por la alteración del procesamiento de la hemaglutinina. El sitio primario de acción es la 
proteína M2 del virus de influenza A que es la proteína integral de la membrana que actúa como conducto iónico. Al 
interferir con dicha función de la proteína M2, los dos fármacos inhiben la disociación del complejo con riboproteína, 
mediada por ácido, en los comienzos de la replicación, y potencian los cambios de conformación de la hemaglutinina, 
inducidos por el pH ácido durante su transporte intracelular en etapas ulteriores de la replicación. La resistencia a los 
dos fármacos es consecuencia de una mutación en la secuencia del RNA que codifica el dominio transmembrana de 
la proteína M2; de modo típico aparecen partículas víricas resistentes en el paciente tratado en término de dos a tres 
días de haber comenzado el tratamiento.
AbSORCIÓN, DISTRIbUCIÓN, METAbOLISMO Y EXCRECIÓN. El cuadro 58-3 resume las propiedades farmacocinéti‑
cas importantes de estos fármacos antivirales. Las dos adamantadinas difieren en algunos aspectos. La amantadina se 
excreta en gran medida en forma no metabolizada en la orina (semivida de eliminación de 12 a 18 h en adultos 
jóvenes, que aumenta unas dos veces en el anciano y todavía más en personas con disfunción renal). A diferencia de 
ello, la eliminación de la rimantadina depende de la función hepática, el fármaco pasa por las reacciones de fase 1 y 
fase 2 antes de que los riñones excreten sus metabolitos (semivida de eliminación, 24 a 36 h; 60 a 90% es excretado 
en orina en forma de sus metabolitos). Los ancianos necesitan sólo la mitad de la dosis de amantadina ajustada a peso, 
que la que necesitan los adultos jóvenes. La amantadina es excretada por la leche materna. Las concentraciones de 
rimantadina en el moco nasal son, en promedio, 50% mayores que las que prevalecen en plasma.
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EFECTOS SECUNDARIOS. Los efectos secundarios más comunes que surgen con la amantadina y la rimantadina son 
manifestaciones de poca intensidad en el SNC y el tubo digestivo, vinculadas con las dosis: nerviosidad, atolondra‑
miento, dificultad para la concentración psíquica,insomnio, pérdida del apetito y náusea. Los efectos secundarios en 
el SNC (5 a 33%) se observan en personas tratadas con dosis de amantadina de 200 mg/día, pero son mucho menos 
frecuentes con la rimantadina. Los efectos neurotóxicos de la amantadina al parecer aumentan si el paciente ingiere 
simultáneamente antihistamínicos y fármacos psicotrópicos o anticolinérgicos, particularmente en el anciano. La 
rimantadina, en dosis similares de 100 mg/día, es tolerada significativamente mejor en residentes de asilos de ancia‑
nos, que la amantadina. Las altas concentraciones plasmáticas de amantadina (1.0 a 5.0 µg/ml) han sido vinculadas 
con graves reacciones neurotóxicas que incluyen delirio, alucinosis, convulsiones y coma y arritmias cardiacas. 
A veces con la amantadina y tal vez con la rimantadina surgen exacerbaciones de cuadros convulsivos preexistentes 
y síntomas psiquiátricos. Los dos fármacos han sido clasificados dentro de la categoría C durante el embarazo.
OSELTAMIVIR
El carboxilato de oseltamivir es un análogo transicional del ácido siálico, que es un inhibidor selectivo 
potente de las neuraminidasas de los virus de influenza A y B. El fosfato de oseltamivir es un profármaco 
éster etílico que no posee actividad antiviral. El carboxilato de oseltamivir posee un espectro antiviral y 
la potencia similares a las del zanamivir; inhibe los virus de influenza A resistentes a amantadina y riman‑
tadina y a algunas variantes resistentes a zanamivir.
USOS TERAPÉUTICOS. El oseltamivir oral es eficaz en el tratamiento y prevención de las infecciones por virus de in - 
fluenza A y B. El tratamiento de adultos que han sido sanos (75 mg dos veces al día durante cinco días) o niños de 
uno a 12 años de vida (dosis ajustadas a peso) con influenza aguda, acorta la duración de la enfermedad uno o dos 
días, acelera la recuperación funcional y reduce en 40 a 50% el riesgo de complicaciones que requieren antibiotico‑
terapia. El tratamiento se acompaña de disminución a la mitad, aproximadamente, del riesgo de hospitalización 
ulterior en adultos. El oseltamivir, cuando se utiliza en la profilaxis durante la típica estación de influenza (75 mg una 
vez al día), es eficaz (70 a 90%) para disminuir la posibilidad de la influenza declarada, tanto en adultos trabajadores 
Cuadro 58-3
Características farmacológicas de antivirales contra la influenza.
AMANTADINA RIMANTADINA ZANAMIVIR OSELTAMIVIR
Variedades (tipos de 
influenza)
A A A, B A, B
Vía/presentaciones Oral (comprimido/ 
cápsula/jarabe)
Oral (comprimido/ 
jarabe)
Inhalación (polvo); 
intravenosaa
Oral (cápsula/jarabe); 
intravenosaa
Biodisponibilidad 
después de su 
administración oral
> 90% > 90% < 5%b 80%c
Efecto de los alimentos 
en AUC
Insignificante Insignificante No aplicable Insignificante
T1/2 de eliminación, h 12 a 18 24 a 36 2.5 a 5 6 a 10c
Fijación a proteína, % 67% 40% < 10% 3%c
Metabolismo, % < 10% ∼ 75% Insignificante Insignificante
Excreción por riñones, 
% (fármaco original)
> 90% ∼ 25% 100% 95%c
Ajuste de dosis Clcr £ 50
Edad ≥ 65 años
Clcr £ 10
Edad ≥ 65 años
Ningunod Clcr £ 30
Clcr , depuración de creatinina.
El permavir, quinto agente que está en fase de investigación en Estados Unidos; su uso ha sido aprobado en Japón en dosis 
intravenosas de 600 mg una vez al día en adultos. Se elimina primordialmente por los riñones y en caso de insuficiencia renal se 
necesita ajuste de dosis.
aEn fase de investigación.
bDespués de inhalación, absorción sistémica de 4 a 17%.
cPara el carboxilato de oseltamivir con actividad antiviral.
dSe cuenta sólo con la presentación para inhalación. 
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no vacunados como en residentes vacunados de asilos de ancianos; el uso por corto tiempo protege de la influenza a 
los contactos intrahogareños.
MECANISMOS DE ACCIÓN Y RESISTENCIA. La neuraminidasa del virus de influenza corta los residuos de ácido siá‑
lico terminales y destruye los receptores reconocidos por la hemaglutinina viral, que están presentes en la superficie 
celular, en los viriones hijos y en secreciones de vías respiratorias. Esta acción enzimática es esencial para la libera‑
ción de virus de las células infectadas. La interacción del carboxilato de oseltamivir con la neuroaminidasa cambia 
la conformación dentro del sitio activo de la enzima e inhibe su actividad. La inhibición de la actividad de la neuroa‑
minidasa produce la agregación viral en la superficie celular y reduce la propagación del virus dentro de las vías 
respiratorias. Las variantes de influenza seleccionadas in vitro por su resistencia al carboxilato de oseltamivir contie‑
nen mutaciones de hemaglutinina, de neuraminidasa o de ambas sustancias. El virus de influenza A estacional 
(H1N1) se ha vuelto prácticamente 100% resistente al oseltamivir a nivel mundial. Como dato importante, siguen 
siendo susceptibles a dicho fármaco los nuevos virus de H1N1 (nH1N1 o influenza porcina).
AbSORCIÓN, DISTRIbUCIÓN, METAbOLISMO Y EXCRECIÓN. El cuadro 58-3 resume importantes propiedades farma‑
cocinéticas del carboxilato de oseltamivir. El fosfato ingerible del mismo fármaco se absorbe rápidamente y es 
hidrolizado por esterasas del tubo digestivo y del hígado hasta la forma de carboxilato activo. Los alimentos no dis‑
minuyen la biodisponibilidad, pero reducen el riesgo de intolerancia por el tubo digestivo. Los niveles en el líquido 
de lavado bronquioalveolar en animales y las concentraciones en líquido del oído medio y senos paranasales en seres 
humanos son comparables a los niveles plasmáticos. La probenecida duplica la semivida plasmática del carboxilato, 
lo cual denota secreción tubular por parte de la vía aniónica. Los niños < 2 años de vida presentan cambios propios 
de la edad en la eliminación del carboxilato de oseltamivir y la exposición total al fármaco.
EFECTOS SECUNDARIOS. El oseltamivir oral ocasiona náuseas, molestias abdominales y con menor frecuencia, 
vómito. Las molestias del tubo digestivo típicamente muestran resolución en término de uno a dos días, a pesar de 
que no se interrumpa la administración y se pueden evitar si se ingieren junto con alimentos. En un estudio de profi‑
laxis en adultos ancianos se señaló una mayor frecuencia de cefalea. El fosfato o el carboxilato no interactúan con los 
CYP in vitro. El oseltamivir al parecer no disminuye la fecundidad, pero no hay certeza de su inocuidad en embara‑
zadas (categoría C en caso de embarazo).
ZANAMIVIR. El zanamivir es un análogo del ácido siálico que de manera potente y específica inhibe las 
neuraminidasas de los virus de influenza A y B. El fármaco inhibe la replicación in vitro de los virus de 
influenza A y B, incluyendo cepas resistentes a amantadina y rimantadina, y algunas variantes resistentes 
a oseltamivir.
USOS TERAPÉUTICOS. El zanamivir inhalado es eficaz para evitar y tratar las infecciones por los virus de influenza 
A y B. El tratamiento temprano con zanamivir (10 mg [dos inhalaciones] dos veces al día durante cinco días) de 
la influenza febril en adultos ambulatorios y en niños ≥ 5 años de vida acorta de uno a tres días el lapso que media 
hasta la resolución de la enfermedad, y en adultos, reduce en 40% el riesgo de complicaciones de la zona baja de vías 
respiratorias que requiera antibioticoterapia. Una sola inhalación diaria de zanamivir protege decididamente contra 
la enfermedad de influenza de origen comunitario y si se administra durante 10 días protege de la transmisión en el 
entorno hogareño. En Estados Unidos se cuenta con el zanamivir intravenoso (semivida, 1.7 h) como un fármaco de 
investigación para casos de emergencia (EIND) y en la UE se puede utilizar por motivos humanitarios en casos de in - 
fluenza mortal resistente.
MECANISMOS DE ACCIÓN Y RESISTENCIA. El zanamivir inhibe la neuraminidasa viral y de este modo hace que los 
virus se agreguen en la superficie celular y haya una menor propagación del virus en las vías respiratorias. La selec‑
ción in vitro de virus resistentesal zanamivir depende de mutaciones en la hemaglutinina y/o la neuroaminidasa vi ‑ 
rales. Las variantes de hemaglutinina muestran resistencia cruzada con otros inhibidores de neuroaminidasas. Las 
variantes de neuroaminidasa contienen mutaciones en el sitio de la actividad enzimática, lo cual disminuye la fijación 
del zanamivir, pero las enzimas alteradas presentan disminución de actividad o de estabilidad. Por lo común, las 
variantes resistentes a zanamivir muestran una capacidad infecciosa menor en animales.
AbSORCIÓN, DISTRIbUCIÓN, METAbOLISMO Y EXCRECIÓN. El cuadro 58-3 resume importantes propiedades farma‑
cocinéticas del zanamivir. La biodisponibilidad de dicho fármaco por vía oral es < 5% y la forma comercial se puede 
administrar por inhalación por la boca del polvo seco en lactosa como portador. El dispositivo inhalador de marca 
comercial es activado por el aliento y para ello se necesita la colaboración del paciente. Después de inhalar el polvo 
seco, en promedio un 15% es depositado en la porción inferior de las vías respiratorias y 80% en la bucofaringe. 
La biodisponibilidad global es de 4 a 17%.
EFECTOS SECUNDARIOS. El zanamivir inhalado por la boca por lo común es tolerado satisfactoriamente por adultos 
ambulatorios y niños con influenza. En algunos pacientes infectados por la enfermedad sin neumopatía conocida se 
han señalado sibilancias y broncoespasmos y deterioro agudo de la función pulmonar que incluye muertes, que se ob - 
servaron en personas con asma subyacente o neumopatía obstructiva crónica. El zanamivir, en términos generales, 
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no es recomendable para tratar pacientes con alguna neumopatía primaria, por el riesgo de problemas secundarios 
graves. Estudios preclínicos del zanamivir no aportaron pruebas de efectos mutágenos, teratógenos ni oncógenos (ca - 
tegoría C dentro del embarazo). Hasta la fecha tampoco se han reconocido interacciones medicamentosas clíni‑
camente importantes. El zanamivir no disminuye la reacción inmunitaria a la vacuna inyectada contra la influenza.
FÁRMACOS CONTRA EL VIRUS DE HEPATITIS
Se cuenta con diversos fármacos para tratar las infecciones por HBV y HCV (hepatitis por virus B o por 
virus C). Varios de estos fármacos (como interferones, rivabirina y los análogos nucleótidos/nucleósidos 
lamivudina, telvibudina y tenofovir) también tienen otras aplicaciones (capítulo 59). Las estrategias tera‑
péuticas en casos de hepatitis B y C son muy diferentes y se las describirá por separado.
FÁRMACOS UTILIZADOS PREFERENTEMENTE CONTRA LA INFECCIÓN 
POR VIRUS DE HEPATITIS C
La infección por el virus C de hepatitis (HCV) se acompaña de cifras importantes de morbilidad y mor‑
talidad. La infección causada por este virus, si no es tratada, puede originar daño hepatocelular progresivo 
con fibrosis y finalmente cirrosis. El ataque crónico por HCV también constituye un grave factor de 
riesgo de carcinoma hepatocelular. El virus es muy prolífico y produce en un plazo de pocos días varios 
miles de millones de partículas nuevas en un sujeto infectado, pero este virus de RNA no se integra en el 
DNA cromosómico y no establece latencia por sí mismo. Por esas razones, en teoría, la infección es 
curable en todas las personas infectadas. La norma actual asistencial para el tratamiento es una combina‑
ción de peginterferón alfa y ribavirina, con los que se obtiene una cifra elevada de curación solamente en 
algunos genotipos escogidos de virus.
INTERFERONES. Los interferones (IFN; interferons) son citocinas potentes que poseen actividades anti‑
virales, inmunomoduladoras y antiproliferativas (capítulo 35). Las tres clases principales de interferones 
humanos con notable actividad antiviral son: α, β y g. Los IFN α obtenidos por bioingeniería, que se 
utilizan en seres humanos (cuadro 58‑2) son proteínas no glucosiladas que tienen, en promedio, 19 500 
Da; las formas pegiladas predominan en el mercado estadounidense.
IFN‑α e IFN‑β pueden ser producidos por casi todas las células en reacción a una infección por virus y otros estímu‑
los que incluyen RNA bicatenario y algunas citocinas (como las interleucinas 1 y 2 y el factor de necrosis tumoral). 
La producción de IFN-g se circunscribe a los linfocitos T y células citolíticas naturales que reaccionan a estímulos 
antigénicos, mitógenos y a citosinas específicas. IFN-α e IFN‑β presentan acciones antivirales y antiproliferativas; 
estimulan la actividad citotóxica de los linfocitos, de las células citolíticas naturales y los macrófagos y aumentan el 
número de los antígenos de histocompatibilidad mayor clase 1 (MHC; major histocompatibility) y otros marcadores 
de superficies. El IFN-g tiene menor actividad antiviral, pero efectos inmunorreguladores más potentes, en particular 
activación de macrófagos, expresión de antígenos de clase II del MHC y mediación de respuestas inflamatorias 
locales. Los IFN inhiben casi todos los virus de animales, aunque muchos DNA virus son relativamente insensibles 
a ellos. La actividad biológica de los IFN suele ser medida en términos de efectos antivirales en cultivos celulares y 
por lo común se expresa en unidades internacionales (IU; international units) en relación con normas de refe - 
rencia.
MECANISMOS DE ACCIÓN. Los IFN, después de unirse a receptores celulares específicos, activan la vía de transduc‑
ción de señales JAK-STAT y originan la translocación nuclear de un complejo proteínico celular que se une a genes 
que contienen un elemento de respuesta específico de IFN. Esto a su vez origina la síntesis de más de dos docenas de 
proteínas que contribuyen a la resistencia viral mediada en etapas diferentes de penetración del virus (figura 58-3). 
Un virus particular puede ser inhibido en varias fases y el principal efecto inhibidor difiere de una a otra familia viral. 
Algunos virus pueden antagonizar los efectos del IFN al bloquear la producción o la actividad de algunas proteínas 
escogidas inducibles de IFN. Por ejemplo, la resistencia a IFN por parte del HCV es atribuible a la inhibición de la 
proteína cinasa inducida por IFN, entre otros mecanismos. Existen interacciones complejas entre los IFN y otros 
componentes del sistema inmunitario, de tal forma que los IFN pueden mejorar las infecciones virales al ejercer 
efectos antivirales directos, y modificar la respuesta inmunitaria a la infección o por ambos mecanismos. Por ejem‑
plo, la expresión de antígenos del HMC inducida por IFN puede contribuir a las acciones antivirales de los IFN al 
intensificar los efectos líticos de los linfocitos T citotóxicos. Por lo contrario, los IFN pueden mediar algunos de los 
síntomas de orden general vinculados con las infecciones virales y contribuir al daño tisular mediado por mecanis‑
mos inmunológicos en algunas enfermedades virales.
AbSORCIÓN, DISTRIbUCIÓN, METAbOLISMO Y EXCRECIÓN. Después de la inyección intramuscular o subcutánea de 
IFN‑α, la absorción corresponde a > 80%. Los niveles plasmáticos dependen de las dosis y alcanzan su máximo entre 
1 y 8 h para volver a la cifra inicial 18 a 36 h después. Los niveles aumentados de la 2′-5′ oligoadenilato sintasa [2-5 
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Figura 58-3 La actividad antiviral mediada por el interferón se realiza por medio de múltiples mecanismos. La unión de 
IFN a moléculas receptoras específicas en la superficie celular, envía señales a la célula para producir una serie de proteínas 
antivirales. Se muestran en el esquema las etapas de la replicación viral que inhiben las diversas proteínas antivirales 
inducidas por el IFN. La mayoría de ellas inhibe la traducción de proteínas virales (mecanismo 2), pero también son afec‑
tadas otras fases de la replicación viral (mecanismos 1, 3 y 4). Está en estudio la intervención de dichos mecanismos en 
otras acciones de los IFN. Abreviaturas: 2’5’A, 2’‑5’‑oligoadenilatos; eIF‑2α, factor de inicio de la síntesis proteínica; IFN, 
interferón; mRNA, RNAmensajero; Mx, proteína celular inducida por IFN con actividad antiviral; RNasa L, endorribonucleasa 
celular latente; tRNA, RNA de transferencia. (Modificada con autorización de Baron S., Coppenhaver O.H., Dianzani F., et al. 
Introduction to the interferon system. En: Baron S., Dianzani F., Stanton G.J., et al., eds. Interferons: Principles and Medical 
Applications, Galveston, TX; University of Texas Medical Branch Dept. of Microbiology; 1992:1‑15.)
(A) sintasa] en células mononucleares de sangre periférica se manifiestan a las 6 h y duran cuatro días después de una 
sola inyección. El estado antiviral en células mononucleares de sangre periférica llega a su máximo a las 24 h, para 
disminuir lentamente hasta las cifras iniciales, seis días después de la inyección. Después de la administración sisté‑
mica se detectan niveles bajos de IFN en secreciones de vías respiratorias, LCR, ojos y encéfalo. Los IFN inducen 
efectos celulares de larga duración, razón por la cual sus actividades no se pueden anticipar fácilmente con base en las 
medidas farmacocinéticas usuales. Después de aplicación intravenosa, la desaparición del IFN del plasma ocurre de 
una forma compleja. Con la aplicación subcutánea o intramuscular la t1/2 plasmática de IFN‑α varía de 3 a 8 h, por la 
distribución en los tejidos, la captación celular y el catabolismo predominantemente en riñones e hígado. En la orina 
se excretan cantidades insignificantes. La eliminación de IFN-α2B disminuye cerca de 80% en sujetos dializados. 
1. ortomixovirus y retrovirus 
2. picornavirus y casi todos los virus de RNA
A
1
2
3
4
5
1
A. DNA
 Inhibición de la transcripción
B. RNA
B1 B2
Virus
Efectos del interferón 
activa la proteína Mx
Bloquea la síntesis de mRNA
2 Inhibición de la traducción
Activa la metilasa y con ello disminuye la
metilación del mRNA de la cápside 
3 Inhibición del procesamiento después
 de la traducción
inhibe la glucosiltransferasa y con ello reduce
la glucosilación proteínica
4
5
 Inhibición de la maduración del virus
inhibe la glucosiltransferasa y con ello reduce
la maduración de glucoproteínas 
Inhibición de la liberación del virus
Causa cambios de la membrana Bloquea
la eclosión
Pérdida de
la cubierta
Aparato
de Golgi
Ensamblado
Liberación
Glucoproteína Proteína
Núcleo
activa la 2′5′ oligoadenilato sintetasa 2′5′A
 inhibe el empalme de mRNA y activa
RNAsa L separa RNA viral 
activa la proteína cinasa P1 bloquea la
función de eIF-2α inhibe el comienzo
de la traducción de mRNA 
activa la fosfodiesterasa bloquea
la función de tRNA 
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El adosamiento de las proteínas de IFN a grandes moléculas inertes de polietilenglicol (PEG; polyethylene glicol; 
pegilación) lentifica la absorción, reduce la eliminación y persisten por mayor tiempo concentraciones séricas más 
altas de IFN, que facilitarán la administración unisemanal. En el comercio se cuenta con dos IFN pegilados: peginter‑
ferón α-2A (PEGASIS) y peginterferón α-2B (PEG-INTRON). El peginterferón α-2B tiene un PEG de 12 kDa que 
prolonga la t1/2 plasmática hasta 30 a 54 h. El peginterferón α-2A contiene PEG de cadena ramificada de 40 kDa unido 
a IFN‑ α‑2A, y su semivida plasmática es de 80 a 90 h. El incremento del tamaño del PEG se acompaña de prolonga‑
ción de t1/2 y disminución de la eliminación por riñones. En promedio, 30% de pegIFN alfa-2B es elimina - 
do por los riñones; pegIFN alfa‑2A es eliminado principalmente por el hígado. Las disminuciones de las dosis en 
los dos IFN pegilados están indicadas en las nefropatías terminales.
EFECTOS SECUNDARIOS. La inyección de IFN obtenido por bioingeniería en dosis ≥ 1 a 2 millones de unidades 
(MU; million units) por lo común ocasiona un síndrome similar al de influenza aguda, que comienza algunas horas 
después de la inyección. Las manifestaciones comprenden fiebre, escalofríos, cefalea, mialgia, artralgias, náuseas, 
vómitos y diarrea. La fiebre por lo común muestra resolución en término de 12 h. En casi todos los pacientes evolu‑
ciona gradual mente la tolerancia. Las respuestas febriles son moderadas por la administración previa de antipiréticos. 
Se sabe que hasta 50% de los pacientes a quienes se aplica tratamiento intralesional por verrugas genitales presentan 
el cuadro de influenza inicialmente y también molestias en el sitio de la inyección y leucopenia. 
Los efectos tóxicos sistémicos de los IFN que terminan por limitar sus dosis son la mielosupresión; la neurotoxicidad 
(como somnolencia, confusión y depresión); trastornos autoinmunitarios que incluyen tiroiditis e hipotiroidismo y en 
contadas ocasiones efectos cardiovasculares con hipotensión. También pueden presentarse incrementos de las canti‑
dades de enzimas hepáticas y de triglicéridos, alopecia, proteinuria e hiperazoemia, nefritis intersticial, formación de 
autoanticuerpos, neumonía y hepatotoxicidad. En niños que reciben IFN es frecuente observar alopecia y cambios 
de la personalidad. La aparición de anticuerpos neutralizantes séricos contra IFN exógenos puede vincularse con la 
pérdida de la reactividad clínica. Los IFN pueden disminuir la fecundidad; no se ha definido la inocuidad durante el 
embarazo. Los productos de este tipo pueden incrementar la toxicidad hematológica de fármacos como la zidovudina 
y la ribavirina y pueden intensificar los efectos neurotóxicos y cardiotóxicos de otros medicamentos. Es importante 
cuantificar en forma seriada durante la administración de IFN la función tiroidea y el nivel de enzimas hepáticas. Los 
IFN pegilados son tolerados mejor que las formas normales, y los índices de interrupción del tratamiento varían de 2 
a 11%, aunque pueden ser un poco mayores las frecuencias de fiebre, náuseas, inflamación en el sitio de inyección y 
neutropenia. La neutropenia intensa y la necesidad de modificar la dosis son mayores en personas que también tienen 
infección por VIH.
USOS TERAPÉUTICOS. En la actualidad los IFN obtenidos por bioingeniería, los naturales y los pegilados han sido 
aprobados en Estados Unidos para tratar el condiloma acuminado, la infección crónica por HCV o por HBV, el sar‑
coma de Kaposi en personas infectadas por VIH, otros cánceres y la esclerosis múltiple. Además los IFN han alcan‑
zado la condición de fármacos sin interés comercial contra diversas enfermedades raras que incluyen fibrosis 
pulmonar idiopática, la papilomatosis laríngea, la artritis reumatoide juvenil y las infecciones vinculadas con la en ‑ 
fermedad granulomatosa crónica.
Virus de la hepatitis B. En sujetos con infección crónica por el HBV, la administración parenteral de diversos IFN se 
acompaña de mejoría serológica, bioquímica e histológica en 25 a 50% de los pacientes. Para obtener respuestas 
dura deras se necesitan dosis moderadamente grandes de IFN y la administración duradera (típicamente 5 a 10 MU/
día en adultos y 6 MU/m2 en niños tres veces por semana de IFNα‑2B durante cuatro a seis meses). Los niveles 
bajos del DNA de HBV séricos antes del tratamiento y niveles elevados de aminotransferasas permiten anticipar una 
respuesta adecuada. Al parecer pegIFN alfa‑2A (180 µg una vez por semana durante 24 a 48 semanas) es mejor que 
la forma común de IFN alfa‑2A en individuos que muestran positividad del antígeno Hbe. Dosis altas del IFN pueden 
originar mielosupresión y deterioro clínico en personas con hepatopatía descompensada.
En aproximadamente la mitad de las infecciones por virus de hepatitis D crónicas (HDV; hepatitis D virus) se obser‑
van efectos antivirales y mejoría, pero es frecuente la recidiva salvo que desaparezca el antígeno Hbs. Al parecer el 
IFN no es benéfico en las infecciones agudas por HBV o HDV.
Virus de hepatitis C. En infección crónica por HCV el uso de IFN alfa-2B como fármaco único (3 MU/3 veces por 
semana) se acompaña de un índice de 50 a 70% de normalización de la aminotransferasa y desaparición del RNA 
viralen plasma, sólo en 10 a 25% de los pacientes se identifica una remisión virológica sostenida. Las respues - 
tas virales sostenidas se acompañan de mejoría histológica a largo plazo y probablemente un menor riesgo de carci‑
noma hepatocelular e insuficiencia hepática. El genotipo viral y el nivel de RNA antes del tratamiento influyen en la 
res puesta a la terapéutica, pero la eliminación temprana de los virus es el elemento que mejor anticipa una respues - 
ta sostenida. Los pacientes que no responden por lo común no se benefician del tratamiento con IFN como producto 
único, pero ellos y los individuos que recaen después de la monoterapia suelen reaccionar a la combinación de IFN 
pegilado y ribavirina. El tratamiento con IFN puede beneficiar a pacientes de crioglobulinemia y glomerulonefritis 
vinculadas con HCV. La administración de IFN durante la infección aguda por HCV al parecer reduce el riesgo de 
evolución crónica.
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Los IFN pegilados son mejores que el IFN convencional en la monoterapia de tres veces por semana, para inducir 
remisiones sostenidas en individuos que no habían recibido tratamiento. El uso de pegIFN alfa‑2A solo (180 µg por 
vía subcutánea cada semana, durante 48 semanas) o de pegIFN alfa-2B (1.5 µg/kg/semana, durante un año) se acom‑
paña de una respuesta sostenida en 30 a 39% de los casos, incluidos pacientes cirróticos estables, y es la opción 
terapéutica en individuos que no pueden ingerir ribavirina. La eficacia de los IFN, convencional y pegilado, se mejora 
por la adición de ribavirina a los regímenes terapéuticos, particularmente en el caso de infecciones con el genotipo 1. 
La combinación terapéutica de pegIFN alfa-2A (180 µg una vez por semana, durante 48 semanas) y ribavirina (1 000 
a 1 200 mg/día en dosis fraccionadas) genera índices de respuesta viral mayores y sostenidos que las combinaciones 
de IFN-ribavirina. La dosis y la duración del tratamiento dependen del genotipo de las infecciones por HCV. 
En promedio, 15 a 20% de las personas que no reaccionan a la combinación de IFN-ribavirina presentarán respuestas 
sostenidas a la combinación de pegIFN-ribavirina.
Virus del papiloma. En los condilomas acominados resistentes al tratamiento (verrugas genitales), la inyección intra‑
lesional de diversos IFN de tipos natural y obtenidos por bioingeniería se acompaña de eliminación completa de las 
verrugas inyectadas, en 36 a 72% de los pacientes, pero se prefieren otros tratamientos. En 20 a 30% de los enfermos 
hay recidivas. La infección de verrugas vulgaris puede mejorar con IFN-α intralesional. La aplicación intramuscular 
o subcutánea se acompaña de moderada regresión del tamaño de la verruga pero mayor toxicidad. La aplicación 
sistémica de IFN puede lograr beneficio complementario en el caso de la papilomatosis laríngea juvenil recidivante 
y en el tratamiento de laringopatías en ancianos. 
Otros virus. Se ha demostrado que los IFN tienen efectos virológicos y clínicos en diversas infecciones por herpes 
virus que incluyen las de HCV en genitales, la infección localizada por herpes-zóster en enfermos cancerosos o en 
ancianos, e infecciones por CMV en individuos que han recibido riñones en trasplante. A pesar de ello, el uso de IFN 
por lo común se acompaña de más efectos secundarios y beneficios clínicos inferiores en comparación con los tra-
tamientos antivirales comunes. Las combinaciones de IFN tópico y trifluridina al parecer son activas en infecciones 
mucocutáneas por HSV resistentes a aciclovir.
En personas infectadas con VIH, los IFN han sido relacionados con efectos antirretrovirales. Sin embargo, en infec‑
ciones avanzadas, la combinación de zidovudina e IFN ocasiona toxicidad hematológica excesiva y sólo ocasionan 
beneficio transitorio. El IFN-α (3 MU, 3 veces por semana) es eficaz para tratar la trombocitopenia vinculada con 
VIH resistente a la administración de zidovudina. 
Salvo los adenovirus, el IFN tiene actividad antiviral de amplio espectro contra virus de vías respiratorias. Sin 
embargo, el IFN‑α intranasal con fin profiláctico protege solamente contra resfriados por rinovirus y su empleo a 
largo plazo es frenado por la aparición de efectos secundarios en vías nasales. El IFN intranasal es ineficaz como 
producto terapéutico contra resfriados causados por rinovirus.
RIbAVIRINA. La ribavirina, un análogo nucleósido purínico con una base modificada y el azúcar 
D-ribosa, inhibe la replicación in vitro de un amplio número de virus de RNA y DNA que incluyen orto‑
mixovirus, paramixovirus, arenavirus, buniavirus y flavivirus. Con las concentraciones terapéuticas se 
puede inhibir de manera reversible la síntesis macromolecular y la proliferación de células no infectadas, 
la supresión de respuestas linfocíticas y modificar in vitro los perfiles de citocinas.
N
O
RIBAVIRINA
HH
H
OH
O
H
OH
OH
N
H2N
N
USOS TERAPÉUTICOS. La ribavirina oral, en combinación con pegIFN-alfa-2A o alfa-2B inyectados, constituye el 
tratamiento habitual en casos de infección crónica por HCV. En Estados Unidos se ha aprobado el uso de ribavirina 
en aerosol para tratar la bronquiolitis y la neumonía por RSV en niños hospitalizados. La ribavirina en aerosol (dosis 
usual de 20 mg/ml como solución inicial en el reservorio medicamentoso de la unidad generadora de aero - 
sol de partículas finas, para exposición durante 18 h/día, durante tres a siete días), puede disminuir algunos índices 
de la enfermedad, pero, en términos generales, no se recomienda su empleo. La ribavirina en aerosol combinada con 
concentrados inmunoglobulínicos intravenosos, al parecer reduce la mortalidad de la infección por RSV en personas 
que han recibido trasplante de médula ósea y en otros individuos con inmunodepresión profunda.
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En ocasiones se ha usado la ribavirina intravenosa, en aerosol o por las dos vías, para tratar la infección grave por 
virus de influenza y para tratar sujetos inmunodeprimidos con infecciones por adenovirus, virus de vaccinia, parain‑
fluenza o sarampión. La ribavirina en aerosol produce un acortamiento de la duración de la fiebre, pero no genera 
otros efectos clínicos o antivirales en infecciones de influenza en niños hospitalizados. La ribavirina por vía intrave‑
nosa disminuye la cifra de mortalidad en la fiebre de Lassa y se ha utilizado para tratar otras fiebres hemorrágicas 
causadas por arenavirus. La ribavirina intravenosa es benéfica en la fiebre hemorrágica con síndrome renal causado 
por hantavirus, pero al parecer es ineficaz en el síndrome cardiopulmonar o SARS vinculados con la misma partícula 
viral. La ribavirina intravenosa está en fase de investigación en Estados Unidos. 
MECANISMOS DE ACCIÓN Y RESISTENCIA. La ribavirina altera los fondos comunes de nucleótidos celulares e inhibe 
la síntesis de mRNA viral. Las enzimas de la célula hospedadora fosforilan la ribavirina en derivados monofosfatos, 
difosfatos y trifosfatos. En las células sanas y en las infectadas por RSV el derivado predominante (> 80%) es el 
trifosfato, cuya t1/2 intracelular es < 2 h. El monofosfato de ribavirina inhibe competitivamente la IMP deshidrogenasa 
celular e interfiere en la síntesis de GTP y en consecuencia en la síntesis de ácidos nucleicos. El trifosfato de ribavi‑
rina también inhibe competitivamente la 5′ encapsulación del mRNA viral que depende de GTP y, específicamente, 
la actividad de la transcriptasa del virus de la influenza. La ribavirina tiene múltiples sitios de acción y algunos de 
ellos (como la inhibición de la síntesis de GTP) pueden potenciar otros (como la inhibición de enzimas que dependen 
de GTP). La ribavirina también puede intensificar la mutagénesis viral hasta un grado en que puede inhibir la repli‑
cación eficaz de algunos virus, es la llamada mutagénesis letal. En el virus Sindbis y en el HCV se ha señalado apa‑
rición de resistencia a la ribavirina.
AbSORCIÓN, DISTRIbUCIÓN,