Farmacoterapia en hipercolesterolemia y dislipidemia

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La hiperlipidemia es una causa importante de ateroesclerosis y cuadros inducidos por ella como la car-
diopatía coronaria (CHD; coronary heart disease), la enfermedad cerebrovascular isquémica y la enfer-
medad vascular periférica. Las entidades patológicas mencionadas ocasionan morbilidad o mortalidad en 
la mayor parte de los adultos en etapa media de la vida, o en ancianos. Las dislipidemias, que incluyen la 
hiperlipidemia (hipercolesterolemia) y la disminución de las concentraciones del colesterol de lipoproteí-
nas de alta densidad (HDL-C; high-density-lipoprotein cholesterol), son causas mayores de incremento 
del riesgo aterógeno; los trastornos genéticos y algunos modos de vida contribuyen a las dislipidemias 
que afectan a habitantes de países de todo el mundo. 
Las clases de medicamentos que modifican la colesterolemia incluyen:
• Estatínicos, que son inhibidores de la 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A (HMG-CoA) reductasa.
• Resinas que se unen a ácidos biliares.
• Ácido nicotínico (niacina).
• Derivados del ácido fíbrico.
•	 Ezetimibe, inhibidor de la absorción de colesterol.
Los medicamentos mencionados brindan beneficios a pacientes que muestran toda la gama de niveles de colesterol, 
principalmente al aminorar las concentraciones de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C; low-density-
liproterin cholesterol). Los regímenes medicamentosos que disminuyen moderadamente la concentración de LDL-C 
(30 a 40%) aminoran la frecuencia de problemas mortales y no mortales de CHD y enfermedad cerebrovascular, 
incluso 30 a 40%. En sujetos con HDL-C bajos y niveles promedio de LDL-C, con la farmacoterapia adecuada ami-
noran 20 a 35% los fenómenos terminales de CHD. Se sabe que 66% de estadounidenses con CHD tienen niveles de 
HDL-C bajos (< 40 mg/100 ml en varones; < 50 mg/100 ml en mujeres); por tal razón, es necesario tratar la dislipi-
demia en pacientes con HDL-C bajo incluso si sus niveles de LDL están en límites normales.
La hipertrigliceridemia intensa (es decir, niveles de triglicéridos > 1 000 mg/100 ml) obliga a emprender medidas para 
evitar la pancreatitis. Generan preocupación los niveles moderadamente altos de triglicéridos (150 a 400 mg/100 ml) 
porque se observan como parte del síndrome metabólico, que incluye resistencia a la insulina, obesidad, hipertensión, 
niveles bajos de HDL-C, un estado procoagulante y un riesgo extraordinariamente alto de enfermedad vascular cere-
bral (CVD; cerebrovascular disease). La dislipidemia aterógena en personas con síndrome metabólico también se 
caracteriza por LDL con depleción de lípidos (conocida a veces como “lipoproteínas densas y pequeñas de baja 
densidad”; low-density lipoproteins). El síndrome metabólico afecta cerca de 25% de adultos y es común en personas 
con CVD; en consecuencia, la identificación de hipertrigliceridemia moderada en una persona, incluso si el nivel de 
colesterol total es normal, debe ser el punto de partida para la valoración que permita identificar a sujetos insuli ‑ 
norresistentes con dicho cuadro patológico.
METABOLISMO DE LIPOPROTEÍNAS PLASMÁTICAS
Las lipoproteínas son conjuntos macromoleculares que contienen lípidos y proteínas. Los constituyentes 
lípidos incluyen colesterol libre y esterificado, triglicéridos y fosfolípidos. Los componentes proteínicos 
conocidos como apolipoproteínas o apoproteínas aportan estabilidad estructural a las lipoproteínas y 
pueden actuar como ligandos en las interacciones de lipoproteína-receptor, o como cofactores en proce-
sos enzimáticos que regulan el metabolismo de lipoproteínas. En el cuadro 31-1 se hace un resumen de 
las principales clases de lipoproteínas y sus propiedades. Las apoproteínas tienen participación perfecta-
mente definida en el metabolismo de lipoproteínas plasmáticas (cuadro 31‑2).
En todas las lipoproteínas esféricas, la mayor parte de los lípidos hidroinsolubles (ésteres de colesterilo y triglicéri-
dos) son componentes centrales, y los componentes más polares hidrosolubles (apoproteínas, fosfolípidos y coleste-
rol no esterificado) están situados en la superficie. Salvo en lo que se refiere a apo(a), las regiones de unión a lípi ‑ 
dos de todas las apoproteínas contienen hélices anfipáticas que interactúan con los lípidos hidrófilos polares (como 
los fosfolípidos de superficie) y con el entorno plasmático acuoso en el cual circulan las lipoproteínas. Las diferencias 
en las regiones que no se unen a lípidos son las que rigen las especificidades funcionales de las apolipoproteínas.
Farmacoterapia en 
hipercolesterolemia y dislipidemia31capítulo
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Cuadro 31-2
Apolipoproteínas.
APOLIPOPROTEÍNAS 
(peso molecular en kDa)
CONCENTRACIÓN 
PROMEDIO 
(mg/100 ml)
SITIOS DE 
SÍNTESIS FUNCIONES
ApoA-I (29, 
aproximadamente)
130 Hígado, 
intestinos
Función estructural en HDL; cofactor de 
LCAT; ligando del receptor ABCA1; 
transporte inverso del colesterol.
ApoA-II (17, 
aproximadamente)
40 Hígado Forma complejos -S-S con apoE-2 y E-3, 
que inhibe la unión de E-2 y E-3 a 
receptores lipoproteínicos. 
ApoA-V (40, 
aproximadamente)
< 1Hígado Modula la incorporación de triglicéridos en 
VLDL hepático; activa LPL.
ApoB-100 (513, 
aproximadamente)
85 Hígado Proteína estructural de VLDL, IDL, LDL; 
ligando del receptor de VLDL.
Apo-48 (241, 
aproximadamente)
Fluctúa con arreglo 
a la ingesta de grasa 
con alimentos
Intestinos Proteína estructural de quilomicrones.
ApoC-I(6.6, 
aproximadamente)
6 Hígado Activador de LCAT; modula la unión de 
restos al receptor.
ApoC-II (8.9) 3 Hígado Cofactor de la lipoproteína-lipasa.
ApoC-III (8.8) 12 Hígado Modula la unión del receptor con los restos.
ApoE (34) 5 Hígado, 
encéfalo, piel, 
gónadas, bazo
Ligando del receptor de LDL y receptores 
que se unen a restos; transporte inverso 
de colesterol (HDL con apoE).
Apo(a) (Variable) Variable (bajo 
control genético)
Hígado Modulador de fibrinólisis.
Abreviaturas: Apo, apolipoproteína; HDL, lipoproteínas de alta densidad; IDL, lipoproteínas de densidad intermedia; LCAT, 
lecitina-colesterol aciltransferasa; LDL, lipoproteínas de baja densidad: LPL, lipoproteína-lipasa; VLDL, lipoproteínas de muy baja 
densidad.
La figura 31‑1 resume las vías que participan en la captación y el transporte de grasas y colesterol de 
alimentos, vías que comprenden las estructuras de lipoproteínas que describiremos adelante.
QUILOMICRONES. Los quilomicrones son sintetizados a partir de ácidos grasos de triglicéridos y coles-
terol de alimentos, y absorbidos por células epiteliales del intestino delgado. Dichos quilomicrones 
son las lipoproteínas plasmáticas de densidad mayor y menor. En personas normolipidémicas están 
presentes los quilomicrones en el plasma tres a seis horas después de ingerir alimentos grasos. La absor-
ción de colesterol en intestinos es mediada por una proteína 1 similar a C1 de Niemann-Pick (NPC1L1; 
Niemann-Pick C1-Like 1 protein) que al parecer es la molécula en que actúa ezetimibe, un inhibidor de 
la absorción de colesterol.
Los triglicéridos, después de ser sintetizados en el retículo endoplásmico son transferidos por la proteína de transfe-
rencia de triglicéridos microsómicos (MTP; microsomal triglyceride transfer protein) hasta el sitio en que contará 
con apoB-48 recién sintetizada para formar quilomicrones. ApoB-48, sintetizada solamente por células del epitelio 
intestinal es propia de quilomicrones y actúa más bien como componente estructural de ellos. El colesterol de alimen-
tos es esterificado por la isoenzima de tipo 2 de la acil coenzima A: colesterol aciltransferasa (ACAT‑2; acyl coen-
zyme A: cholesterol acyltransferasa), que está presente en el intestino y el hígado, en donde es esterificado el 
colesterol celular libre antes de que se ensamblen las lipoproteínas con abundantes triglicéridos (quilomicrones y 
lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL; very-low-density lipoproteins).
Después de incorporarse a la circulación a través del conducto torácico, los quilomicrones son metabolizados inicial-
mente en la superficie luminal capilar de tejidos que sintetizan lipasa de lipoproteína (LPL; lipoprotein lipase) (figura 
31-1) que incluye el tejido adiposo, el músculo estriado y el miocardio, y el tejido mamario de mujeres que amaman-
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tan. Los ácidos grasos libres resultantes son captados y utilizados por tejidos vecinos. La interacción de quilomicro-
nes y LPL obliga a contar con apoC-II como cofactor.
QUILOMICRONES REMANENTES. Después de la eliminación de gran parte de los triglicéridos de alimentos, 
mediada por LPL, los restos de quilomicrones, con todo el colesterol de la dieta, se desprende de la su-
perficie de los capilares y en término de minutos, el hígado los retira de la circulación (figura 31‑1). En 
primer lugar, los restos son secuestrados por la interacción de apoE con los proteoglucanos de sulfato de 
heparano en la superficie de los hepatocitos y son modificados por la lipasa hepática (HL; hepatic lipase), 
lo cual disminuye más el contenido del triglicérido residual. En siguiente término la apoA media la cap-
tación del resto al interactuar con el receptor de LDL hepático, con la proteína del receptor de LDL (LRP; 
LDL receptor-related protein).
Durante la hidrólisis inicial de los triglicéridos de los quilomicrones por parte de LPL, se desprenden apoA-I y fos-
folípidos de la superficie de los quilomicrones y permanecen en el plasma; ello constituye un mecanismo por el cual 
se genera HDL precursor o recién formado. Los restos de quilomicrones no son precursores de LDL, pero el coleste-
rol de alimentos que llega al hígado llevado con los restos incrementa los niveles plasmáticos de LDL al disminuir la 
catabolia de LDL mediada por su receptor (LDL), por parte del hígado.
LIPOPROTEÍNAS DE MUY BAJA DENSIDAD. Las lipoproteínas con estas características (VLDL; very-low-
density lipoproteins) son producidas en el hígado cuando la síntesis de triglicéridos es estimulada por un 
mayor flujo de ácidos grasos libres o cuando aumenta la síntesis de novo de ácidos grasos por parte de tal 
glándula.
ApoB‑100, apoE y apoC‑I, C‑II y C‑III son sintetizados en forma inespecífica por el hígado e incorpora-
dos en VLDL (cuadro 31-2). Los triglicéridos son sintetizados en el retículo endoplásmico y junto con 
otros constituyentes lípidos son transferidos por acción de MTP al sitio en el retículo endoplásmico en 
que contarán con apoB-100 recién sintetizada, para formar VLDL precursora o de nueva factura. En las 
partículas precursoras se incorporan cantidades pequeñas de apoE y las apoproteínas C dentro del hígado 
antes der ser secretadas, pero gran parte de tales apoproteínas se “adquieren” de HDL plasmática, después 
de que el hígado secreta VLDL. Las mutaciones de MTP que culminan en la incapacidad de que sean 
figura 31-1 Vías principales que participan en el metabolismo de quilomicrones sintetizados por los intestinos y VLDL 
sintetizado por el hígado. Los quilomicrones son transformados en restos de quilomicrones por hidrólisis de sus triglicéridos 
por acción de LPL. Los restos de quilomicrones son eliminados rápidamente del plasma, y captados por el hígado. Los 
“receptores de restos” comprenden la proteína del receptor de LDL (LRP), los receptores de LDL y posiblemente otros más. 
Los ácidos grasos libres (FFA) liberados por LPL son utilizados por el tejido muscular como fuente de energía o captados 
y almacenados por el tejido adiposo. Abreviaturas: HL, lipasa hepática; IDL, lipoproteínas de densidad intermedia; LDL, 
lipoproteínas de baja densidad; LPL, lipoproteína-lipasa; VLDL, lipoproteínas de muy baja densidad.
Grasa de alimentos + colesterol
Quilomicrones Restos de
quilomicrones
Tejidos
periféricos
(con receptores
de LDL)
FFATejido
adiposo
FFA
VLDL IDL
Mediadas por ApoE
Mediadas por ApoB
Mediados por ApoE
FFA
LDL
LPL
LPL
LPL HL
LPL
HL
INTESTINOS
Ácidos biliares
HÍGADO
Receptores
de LDL
Receptores
de restos
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transferidos los triglicéridos a apoB-100 en el hígado o apoB-48 en los intestinos, impiden la producción 
de VLDL y quilomicrones y ocasionan el trastorno genético llamado abetalipoproteinemia.
VLDL plasmática es catabolizada por LPL en los lechos capilares en un fenómeno similar al del procesa-
miento lipolítico de los quilomicrones (figura 31‑1). Cuando es casi completa la hidrólisis de triglicéri-
dos, los restos de VLDL, que suelen ser calificados de IDL, son liberados del endotelio capilar y se 
reincorporan a la circulación. ApoB-100 que contiene VLDL pequeña e IDL, cuya semivida es < 30 min, 
tienen dos biodestinaciones potenciales. Se sabe que 40 a 60% son eliminadas del plasma por acción del 
hígado, gracias a la interacción mediada por apoB-100 y apoE con los receptores de LDL y LRP. LPL y 
HL transforman el resto de IDL en LDL al extraer triglicéridos adicionales. Las apoproteínas C, apoE 
y apA-B se redistribuyen en HDL.
ApoE interviene importantemente en el metabolismo de las lipoproteínas conabundantes triglicéridos (quilomicro-
nes, restos de quilomicrones, VLDL e IDL). Aproximadamente la mitad de apoE en el plasma de sujetos en ayunas, 
proviene de lipoproteínas con abundantes triglicéridos, y la otra mitad es constituyente de HDL.
LIPOPROTEÍNAS DE BAJA DENSIDAD. Prácticamente todas las partículas de LDL en la circulación provienen 
de VLDL. Las partículas comentadas tienen una semivida de 1.5 a 2 días. En personas sin hipertrigliceride-
mia, 66% del colesterol plasmático está en LDL. La eliminación de LDL plasmática es mediada predo-
minantemente por los receptores de LDL (ApoB-100 une LDL con su receptor); un pequeño componente 
es mediado por mecanismos de eliminación fuera de receptores.
La causa más común de hipercolesterolemia dominante autosómica incluye mutaciones del gen del receptor de 
LDL. La deficiencia o la ausencia de receptores de LDL hacen que surjan niveles grandes de LDL plasmática y con 
ello hipercolesterolemia familiar. LDL se torna aterógena cuando es modificada por la oxidación, etapa necesaria 
para que los receptores “eliminadores” en los macrófagos capten LDL; dicho proceso hace que se formen en las 
lesiones arteriales “células de espuma”. En dicho proceso participan como mínimo dos receptores “eliminadores” 
(SR; scavenger receptors) (SR-AI/II y CD36). Al parecer SR-AI/II es expresado más en los comienzos de la atero-
génesis, y la expresión de CD36 es mayor conforme se forman células de espuma durante la evolución de la lesión. 
El hígado expresa una gran cantidad de receptores de LDL y elimina cerca de 65% de todas las LDL del plasma. 
Como consecuencia, la forma más eficaz de modular los niveles plasmáticos de LDL‑C es la manipulación de la 
expresión génica del receptor de LDL del hígado. La tiroxina y el estrógeno intensifican la expresión del gen del 
receptor de LDL, lo cual explica sus efectos de disminución de LDL-C. La	modificación	más	eficaz	en	la	alimenta-
ción	(disminución	del	consumo	de	grasas	saturadas	y	colesterol)	y	el	tratamiento	farmacológico	(estatínicos)	de	la	
hipercolesterolemia	intensifican,	ambos	la	expresión	del	receptor	de	LDL	del	hígado.
LIPOPROTEÍNAS DE ALTA DENSIDAD. Las lipoproteínas de alta densidad (HDL; high density proteins) 
tienen función protectora, pues disminuyen el riesgo de CHD; por consiguiente conviene que sus niveles 
sean altos. Dicho efecto protector puede ser consecuencia de la participación del HDL en el transporte 
inverso del colesterol, proceso por el cual es adquirido el exceso de colesterol de la célula y transferido 
al hígado para su excreción. Los efectos de HDL también incluyen supuestas actividades antiinflamato-
rias, antioxidantes, antiagregantes plaquetarias, anticoagulantes y profibrinolíticas. ApoA‑I es la princi-
pal apoproteína de HDL y su concentración en plasma constituye el más potente elemento pronóstico 
inverso del riesgo de CHD, que el nivel de HDL-C. Se necesita la síntesis de ApoA-I para la producción 
normal de HDL.
Las mutaciones en el gen de apoA‑I que origina la deficiencia de HDL suelen ocasionar aterogénesis acelerada. 
Además, es posible diferenciar dos subclases grandes de partículas de HDL maduras en el plasma, por medio de su 
contenido de las apoproteínas mayores de HDL, que son apoA-I y apoA-II. Los datos epidemiológicos en humanos 
sugieren que apoA-II puede ser ateroprotectora.
El transportador de membrana ABCA1 facilita la transferencia de colesterol libre desde las células a 
HDL. Después de que HDL pre‑β1 adquiere el colesterol libre, es esterificado por la lecitina: colesterol 
acil‑transferasa. El colesterol recién esterificado y no polar penetra en el centro de la partícula que asume 
una forma progresivamente esférica, de mayor tamaño y menos densa, con la continua adquisición y 
esterificación del colesterol. Conforme aumenta el contenido del éster de colesterilo de la partícula (recibe 
el nombre de HDL2) comienza el intercambio de triglicéridos derivados de cualesquiera de las lipoproteí-
nas que los contienen, por los ésteres de colesterilo de dichas partículas (quilomicrones, VLDL, restos de 
lipo proteínas y LDL). El intercambio mencionado, mediado por la proteína de transporte de ésteres de co - 
lesterilo (CETP; cholesteryl ester transfer protein) explica la extracción de 66% del colesterol, vinculada 
con HDL en humanos. Más adelante el colesterol transferido es metabolizado como parte de la lipopro-
teína dentro de la cual se quedó.
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Los tratamientos orientados a CETP y los transportadores de ABC han generado resultados equívocos en huma - 
 nos. Los inhibidores de CETP aminoran eficazmente LDL, pero, como aspecto paradójico, también aumentan la fre-
cuencia de trastornos cardiovasculares adversos (angina, revascularización, infarto del miocardio, insuficiencia car-
diaca y muerte).
El triglicérido que es transferido al interior de HDL2 es hidrolizado en el hígado por acción de HL, pro-
ceso que regenera partículas de HDL3 esféricas y de menor tamaño que vuelven a circular y adquieren 
colesterol libre adicional de los tejidos que lo contienen en exceso.
La actividad de HDL es regulada y modula los niveles de HDL‑C. Los andrógenos intensifican la expresión/actividad 
del gen HL, lo cual explica la cifra menores de HDL-C observadas en varones, en comparación con las mujeres. Los 
estrógenos disminuyen la actividad de HL, pero en las mujeres es sustancialmente menor la influencia en los niveles 
de HDL-C, que la de los andrógenos en los niveles de HDL-C en varones. Al parecer HL desempeña una función de - 
ci siva para regular los niveles de HDL-C porque la actividad de HL aumenta en muchos pacientes con niveles bajos 
de HDL-C.
LIPOPROTEÍNA (a). La lipoproteína(a) [Lp(a)] está compuesta de una partícula de LDL que posee una 
segunda apoproteína, apo(a), además de apoB-100. Apo(a) de Lp(a) guarda relación estructural con el 
plasminógeno y al parecer es aterógena.
HIPERLIPIDEMIA Y ATEROESCLEROSIS
Los	principales	factores	corrientes	de	riesgo	de	enfermedad	cardiovascular	(CVD)	son	incremento	de	
LDL-C;	disminución	de	HDL-C,	 tabaquismo,	hipertensión,	diabetes	mellitus	de	 tipo	2,	 senectud	y	el	
antecedente	familiar	de	crisis	de	CHD	prematura	(varones	< 55 años; mujeres < 65	años)	en	un	pariente	
de primer grado (cuadro 31-3). Cuando los niveles de colesterol total están por debajo de 160 mg/100 ml 
disminuye extraordinariamente el riesgo de CHD, incluso en presencia de factores adicionales de peligro; 
esta intervención decisiva de la hipercolesterolemia en la aterogénesis ha originado la hipótesis aceptada 
casi unánimemente de colesterol‑alimentos‑CHD: los mayores niveles de colesterol plasmático ocasio-
nan CHD; las dietas con abundantes grasas saturadas (animales) y colesterol aumentan los niveles de este 
último y la disminución de los niveles de este alcohol aminora el riesgo de CHD.
Las disminuciones pequeñas en el colesterol total y en LDL-C se acompañan de reducciones en el número de episo-
dios mortales y no mortales de CHD, pero no de la mortalidad total. Los pacientes benefician sea cual sea su género, 
edad, cifras iniciales de lípidos o de que hayan tenido el antecedente de enfermedad vascular o de diabetes mellitus 
de tipo 2. La administración de estatínicos es eficaz para evitar las primeras crisis aterotrombóticas y las ulteriores. 
Las dosis moderadas de estatínicos que aminoran los niveles de LDL-C, en promedio, 40%, también reducen la 
Cuadro 31-3
factores de riesgo de cardiopatía coronaria.
Edad
Varón > 45 años de vida o mujeres > 55 años de vida.
Antecedentes familiar de CHD prematura
Un pariente de primer grado (varón < 55 años de vida o mujer < 65 años de vida cuando acaece el primer episodio 
clínico grave de CHD).
Tabaquismo actual
Se define como el haber fumado en los últimos 30 días.
Hipertensión
Presión arterial ≥ 140/90 o uso de antihipertensores independientemente de la presión arterial.
HDL-C bajo
< 40 mg/100 ml (considerar < 50mg/100 ml como una cifra “baja” para mujeres).
Obesidad
Índice de masa corporal > 25 kg/m2 y circunferencia abdominal > 40 pulgadas (varones) o > 35 pulgadas (mujeres).
Diabetes mellitus de tipo 2
Con autorización de The Expert Panel, 2002.
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frecuencia de trastornos cardiovasculares agudos, cerca de 33%. Regímenes más intensivos que disminuyen 45 a 
50% LDL-C aminoran el número de episodios de CVD incluso 50 por ciento.
TRATAMIENTO DE PACIENTES CON DISLIPIDEMIA: 
GuÍAS DEL NATIONAL CHOLESTEROL EDuCATION PROGRAM (NCEP)
La prevención primaria comprende la corrección de factores de riesgo, para evitar un episodio agudo 
inicial del tipo de CHD. La prevención secundaria se orienta a pacientes que tuvieron un trastorno previo 
(CHD), y a aquellos cuyos factores de riesgo deben ser tratados intensivamente. En fecha reciente se 
aplicó a CHD el concepto de prevención primordial, que es una estrategia de orden poblacional para 
evitar (y no corregir) factores como tabaquismo, conservación del peso adecuado, actividad física, hábitos 
sanos de alimentación, y medición de los niveles de colesterol y glucosa, así como la presión arterial.
La estrategia basada en el paciente para tratar la dislipidemia se ha diseñado para la prevención primaria 
y secundaria, obliga a una valoración de riesgos y se centra en disminuir LDL-C y no-HDL-C (cuadro 
31-4). Antes de emprender la farmacoterapia hay que descartar las causas secundarias de la hiperlipide-
mia (cuadro 31-5). La corrección del trastorno que origina la dislipidemia secundaria ahorra la necesidad 
de tratamiento a base de fármacos hipolipidémicos. El cuadro 31-6 resume las Guías de tratamiento, 
según categorías de riesgo, con base en los niveles de LDL-C.
SELECCIóN DE PACIENTES Y fECHA DE TRATAMIENTO
Las investigaciones a gran escala con estatínicos han aportado nuevos conocimientos sobre pacientes de 
dislipidemia que deben ser tratados y la fecha para emprender el tratamiento.
Género. Los varones y las mujeres se benefician por igual del tratamiento hipolipemiante. Se recomienda el uso de 
estatínicos como fármacos de primera línea para disminuir las concentraciones de lípidos y evitar episodios de CHD 
en posmenopáusicas.
Cuadro 31-4
Clasificación de las concentraciones de lípidos plasmáticos (mg/100 ml).
Colesterol total
< 200 Deseable.
200 a 239 En los límites de la franja alta.
≥ 240 Altos.
HDL-C
< 40 Bajos (considerar que < 50 mg/100 ml son bajos para mujeres).
> 60 Altos.
LDL-C
< 70 Óptima en el caso de un riesgo altísimo (objetivo mínimo para pacientes con 
equivalente de CHD).
< 100 Óptimo.
100 a 129 Casi óptimo.
130 a 159 En los límites de lo alto.
160 a 189 Altos.
≥ 190 Muy altos.
Triglicéridos
< 150 Normal.
150 a 199 En los límites de lo alto.
200 a 499 Altos.
≥ 500 Altísimos.
Abreviaturas: HDL-C, colesterol de lipoproteínas de alta densidad; LDL-C, colesterol de lipoproteínas de baja densidad.
Con autorización de The Expert Panel, 2002.
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Cuadro 31-6
Tratamiento basado en concentraciones de LDL-C.
(Guías de la Revisión de 2004 del Grupo III de Expertos de NCEP del Tratamiento de Adultos.)
CATEGORÍA DE RIESGO
OBJETIVO DE 
LDL-C 
(mg/100 ml)
OBJETIVO 
NO-HDL-C 
(mg/100 ml)
CAMBIO EN EL 
MODO DE VIDA 
TERAPÉUTICO
CIFRAS LÍMITE PARA 
LA FARMACOTERAPIA 
(mg/100 ml)
Riesgo muy grande
CHD inducida por 
ateroesclerosis y además uno 
de los siguientes:
• Múltiples factores de riesgo
• Diabetes mellitus
• Un solo factor mal 
controlado
• Síndrome coronario agudo
• Síndrome metabólico
< 70a < 100 No hay cifra 
límite 
(comenzar 
el cambio)
No hay cifra límite 
(comenzar el 
tratamiento).
Alto riesgo
CHD o su equivalente
< 100a < 130 No hay cifras 
límite
No hay cifras límite.
Riesgo moderadamente alto
2+ factores de riesgo
Riesgo decenal: < 10 a 20%
< 130 
(o < 100)
< 160 No hay cifras 
límite
≥ 130
(100 a 129)b
Riesgo moderado
2+ factores de riesgo
Riesgo decenal: < 10%
< 130 < 160 No hay cifras 
límite
> 160
1 factor de riesgo < 160 < 160 No hay cifras 
límite
≥ 190 
(opcional: 160 a 189)c
Después de alcanzar el objetivo de cifras de LDL-C se necesita a veces tratamiento adicional para alcanzar el objetivo en casos 
no-HDL-C.
Abreviaturas: CHD, cardiopatía coronaria. Equivalentes de CHD, vasculopatía periférica, aneurisma de aorta abdominal, arteriopa-
tía carotídea sintomática, > 20% riesgo decenal de CHD, o diabetes mellitus; HDL-C, colesterol de lipoproteínas de alta densidad; 
LDL-C, colesterol de lipoproteínas de baja densidad; NCEP, Programa Norteamericano de Enseñanza sobre Colesterol.
aSi LDL-C antes del tratamiento se acerca o está por debajo de la cifra de LDL-C planteada como objetivo, habrá que administrar 
una dosis de vastatina suficiente para disminuir 30 a 40% LDL-C.
bLos pacientes dentro de esta categoría comprenden los que tienen un riesgo decenal de 10 a 20% y uno de los siguientes factores: 
edad > 60 años; tres o más factores de riesgo; un factor grave de riesgo, triglicéridos > 300 mg/100 ml y HDL-C < 40 mg/100 ml; 
síndrome metabólico; proteína C reactiva extraordinariamente sensible (CRP) < 3 mg/L y puntuación de calcio coronario (ajustada 
a edad y género) > percentil 75.
cLos pacientes incluyen los que tienen cualquier factor solo grave de riesgo; múltiples factores mayores de riesgo, un riesgo dece-
nal > 8%. 
Cuadro 31-5
Causas secundarias de dislipidemia.
TRASTORNO PRINCIPAL EFECTO EN LÍPIDOS
Diabetes mellitus Triglicéridos > colesterol; disminución de HDL-C
Síndrome nefrótico Los triglicéridos, usualmente > colesterol
Consumo de alcohol Triglicéridos > colesterol
Uso de anticonceptivos Triglicéridos > colesterol
Uso de estrógeno Triglicéridos > colesterol
Exceso de glucocorticoides Triglicéridos > colesterol
Hipotiroidismo Colesterol > triglicéridos
Hepatopatía obstructiva Colesterol > triglicéridos
HDL-C, colesterol de lipoproteínas de alta densidad.
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Edad. Se considera que si los varones tienen > 45 años y las mujeres > 55 años, poseen un factor de riesgo de CHD. 
Las investigaciones con estatínicos han indicado que personas > 65 años de edad se benefician del tratamiento en la 
misma forma que como lo hacen sujetos de menor edad. La senectud en sí no es razón para no emprender el tra-
tamiento en una persona por lo demás sana.
Pacientes de enfermedad cerebrovascular. Los niveles de colesterol plasmático guardan relación positiva con el riesgo 
de enfermedad isquémica cerebrovascular y los estatínicos disminuyen los ataques de dicha enfermedad y los de 
isquemia transitoria en pacientes de CHD o sin ella.
Pacientes de enfermedad vascular periférica. Los estatínicos son beneficiosos en personas con enfermedad vascular 
periférica.
Pacientes hipertensos y fumadores. La disminución de riesgo de trastornos coronarios en investigaciones con estatíni-
cos en pacientes hipertensos y fumadores fue similar a la observada en sujetos no hipertensos.
Diabetes mellitus de tipo 2. Los pacientes de diabetes de tipo 2 benefician en grado muy significativo con las medidas 
hipolipemiantes intensivas (véase adelante).
Etapa ulterior a infarto del miocardio o pacientes sometidos a revascularización. Una vez que se hizo el diagnóstico de 
CHD es esencial comenzar el tratamiento hipolipemiante (Guías de NCEP: objetivo en cuanto a LDL‑C <70 mg/ 
100 ml para pacientes de muy alto riesgo). La administración de estatínicos también mejora los resultados a largo 
plazo después de cirugía con derivación (circulación extracorporal).
TRATAMIENTO DE LOS DIABÉTICOS DE TIPO 2
La diabetes mellitus es un factor independiente que anticipa grave riesgo de CHD. El control de la gluce-
mia es esencial, pero brinda sólo beneficio mínimo en lo que toca a la prevención de CHD. Elementos 
indispensables para aminorar el riesgo son el tratamiento intensivo de la dislipidemiadiabética por medio 
de dieta, control ponderal y fármacos. La dislipidemia diabética suele caracterizarse por hipertrigliceride-
mia, disminución de HDL-C e incrementos moderados de los niveles de colesterol total y LDL-C. Los 
diabéticos sin CHD diagnosticada poseen el mismo nivel de riesgo que los no diabéticos con CHD corro-
borada. Por las razones expuestas, las Guías terapéuticas de la dislipidemia en diabéticos son las mismas 
que para enfermos de CHD, independientemente de que el diabético haya tenido o no un episodio de 
CHD grave.
SÍNDROME METABóLICO
Se observa un mayor riesgo de CHD en el caso del estado prediabético insulinorresistente descrito con el 
rubro de “síndrome metabólico”; consiste en un conjunto de cinco factores de riesgo de CHD: obesidad 
abdominal, hipertensión, resistencia a la insulina, hipertrigliceridemia y menor nivel de HDL (cuadro 
31‑7). El tratamiento debe orientarse a la pérdida de peso y a la intensificación de la actividad física. 
También hay que emprender medidas específicas para corregir las anormalidades de lípidos.
Cuadro 31-7
Identificación clínica del síndrome metabólico.
FACTOR DE RIESGO NIVEL DEFINITORIO
Obesidad abdominal
 Varones 
 Mujeres
Triglicéridos
HDL-C
 Varones 
 Mujeres
Presión arterial
Glucosa en ayunas
Circunferencia abdominal
> 102 cm (> 40 pulgadas)
> 88 cm (> 35 pulgadas)
≥ 150 mg/100 ml
< 40 mg/100 ml
< 50 mg/100 ml
≥ 130/≥ 85 mmHg
> 100 mg/100ml
Las Guías del National Cholesterol Education Program de 2001 (NCEP) define el síndrome 
metabólico como la presencia de tres de los factores mencionados de riesgo o más.
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TRATAMIENTO DE LA HIPERTRIGLICERIDEMIA
La presencia de niveles de triglicéridos > 150 mg/100 ml conlleva un mayor riesgo de CHD. Se han 
identificado tres categorías de hipertrigliceridemia (cuadro 31‑4) y se recomienda el tratamiento basado 
en la magnitud del incremento. Factores importantes en todos los hipertrigliceridémicos son adelgaza-
miento, intensificación del ejercicio y restricción de bebidas alcohólicas. Si después de alcanzar el obje-
tivo respecto a LDL-C los triglicéridos persisten en concentraciones > 200 mg/100 ml (cuadro 31-6) se 
puede lograr una mayor disminución en ellos al aumentar la dosis del estatínico o de la niacina. A veces 
se requieren combinaciones como un estatínico y además niacina, o un estatínico y fibratos, pero se nece-
sita gran cautela con las combinaciones mencionadas para evitar que surja miopatía (véase adelante).
TRATAMIENTO DE DISMINuCIóN DEL NIvEL DE HDL-C
El factor más frecuente de riesgo de CHD prematura es la disminución de HDL-C.
En sujetos con disminución del nivel de HDL-C, un elemento particularmente útil para anticipar el riesgo de CHD es 
la proporción del colesterol total: HDL‑C. Estudios por observación sugieren que una proporción > 4.5 se acompaña 
de un mayor riesgo (cuadro 31-8). El tratamiento de personas con disminución de los niveles de HDL-C se orienta a dis - 
minuir LDL‑C hasta el nivel “prefijado”, con base en los factores de riesgo del paciente o el estado respecto a CHD 
(cuadro 31-6), y disminución del colesterol de VLDL a < 30 mg/100 ml hasta alcanzar la cifra preseleccionada para 
sujetos sin‑HDL‑C. El tratamiento satisfactorio permite obtener una proporción de colesterol total: HDL‑C £ 3.5.
TRATAMIENTO DE LA DISLIPIDEMIA
vASTATINAS
Las vastatinas son los fármacos más eficaces y mejor tolerados para tratar la dislipidemia. Son inhibido-
res competitivos de HMG-CoA reductasa que cataliza una etapa cineticolimitante temprana en la biosín-
tesis de colesterol. Las dosis mayores de las vastatinas más potentes (como atorvastatina, simvastatina y 
rosuvastatina) también aminoran los niveles de triglicéridos ocasionados por el aumento de los niveles de 
VLDL. Algunas vastatinas también están indicadas para incrementar los niveles de HDL-C, aunque no 
hay certidumbre en cuanto a la importancia clínica de tales efectos en el colesterol de la lipoproteína de 
alta densidad mencionada. La figura 31‑2 señala una estructura representativa de una vastatina y la reac-
ción catalizada por HMG-CoA-reductasa.
MECANISMOS DE ACCIóN
Las vastatinas ejercen su principal efecto (disminución de los niveles de LDL) por medio de una fracción similar al 
ácido mevalónico que inhibe en forma competitiva la HMG-CoA reductasa. Al disminuir la conversión de HMG-
CoA en mevalonato, las vastatinas inhiben la etapa temprana cineticolimitante de la biosíntesis de colesterol. Las 
vastatinas modifican los niveles sanguíneos de colesterol al inhibir la síntesis de dicho alcohol por el hígado, lo cual 
origina una mayor expresión del gen del receptor de LDL. Datos de algunos estudios sugieren que las vastatinas 
también aminoran los niveles de LDL al intensificar la eliminación de precursores de lipoproteínas de baja densidad 
como VLDL e IDL y al disminuir la producción de VLDL por el hígado. Este último fenómeno, es decir, la disminu-
ción de la síntesis de dicha lipoproteína inducida por las vastatinas, según expertos, es mediada por la síntesis menor 
del colesterol, componente necesario de VLDL.
Cuadro 31-8
Guías basadas en LDL-C y la proporción de colesterol total: HDL-C para tratamiento 
de pacientes con HDL-C bajo.a
OBJETIVOS
CAMBIOS DEL ESTILO 
VIDA INICIADOS PARA 
FARMACOTERAPIA 
INICIADA PARA 
CATEGORÍA DE RIESGO LDL-C TC:HDL-C LDL-C TC:HDL-C LDL-C TC:HDL-C
CHD o equivalente < 100 y < 3.5 ≥ 100 o ≥ 3.5 ≥ 100 o ≥ 3.5
2+ factores de riesgo < 130 y < 4.5 ≥ 130 o ≥ 4.5 ≥ 130 o ≥ 6.0
0.1 factor de riesgo < 160 y < 5.5 ≥ 160 o ≥ 5.5 ≥ 160 o ≥ 7.0
Abreviaturas: CHD, cardiopatía coronaria; HDL-C, colesterol de lipoproteínas de alta densidad; LDL-C, colesterol de lipoproteínas 
de baja densidad; TC, colesterol total.
aUnidades de LDL-C: mg/100 ml.
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EfECTOS DEL TRATAMIENTO
Disminución de los triglicéridos por acción de las vastatinas. Las concentraciones de triglicéridos > 250 mg/100 ml se 
reducen de manera sustancial por las vastatinas y el porcentaje de reducción obtenido es similar al porcentaje de re - 
ducción en las LDL-C.
Efectos de las vastatinas en las concentraciones de HDL-C. Muchos estudios de pacientes tratados con vastatinas han 
excluido sistemáticamente a personas con niveles bajos de HDL-C. En las investigaciones de individuos con niveles 
altos de LDL-C y niveles de HDL-C adecuados para el género (40 a 50 mg/100 ml para varones; 50 a 60 mg/100 
ml para mujeres), se observó un incremento de 5 a 10% en HDL-C, independientemente de la dosis de la vastatina 
empleada. Sin embargo, en personas con menores niveles de HDL-C (< 35 mg/100 ml) las vastatinas pueden discre-
par en sus efectos en las concentraciones de HDL-C. Se necesitan más estudios para dilucidar si asumen importancia 
clínica los efectos de las vastatinas en HDL-C en pacientes con cantidades bajas de dicho colesterol de lipoproteínas 
de alta densidad.
Efectos de las estatinas en los niveles de LDL-C. Las relaciones de dosis/respuesta en el caso de todas las estatinas (vasta-
tinas) demuestran que la eficacia hipolipemiante en el caso de LDL‑C muestra linealidad logarítmica; hay una dismi-
nución cercana a 6% en el nivel de LDL-C (respecto a las cifras iniciales) cada vez que se duplica la dosis. Los efectos 
máximos en los niveles de colesterol plasmático se alcanzan en término de siete a 10 días. Las vastatinas son efi ‑ 
caces en casi todos los pacientes con niveles de LDL-C altos. La excepción serían los pacientes de hipercolesterole-
mia familiar homocigota con respuestas muy débiles a las dosis usuales de vastatinas, porque ambos alelos del gen 
del receptor de LDL codifican receptores de LDL disfuncionales. La administración de vastatinas no aminora los 
niveles de Lp(a).
Efectos cardioprotectores potenciales además de disminuir LDL. Las vastatinas ejercen claramente sus principales efectosen CHD al disminuir la cantidad de LDL‑C y mejorar el perfil de lípidos, como se refleja en los niveles de colesterol 
plasmático, pero podrían atribuirse a tales fármacos muy diversos efectos potencialmente cardioprotectores. Sin 
embargo, se desconoce si dichos efectos pleyotrópicos potenciales que representan un efecto por clase‑acción, difie-
ren de una vastatina a otra o asumen importancia biológica o clínica.
ABSORCIóN, DISTRIBuCIóN, METABOLISMO Y EXCRECIóN
Después de la ingestión de las vastatinas la absorción intestinal de ellas es variable (30 a 85%). Todos los fármacos 
de esta categoría, excepto la simvastatina y la lovastatina, se administran en la forma de β-hidroxiácido que es la 
forma que inhibe la HMG-CoA reductasa. La simvastatina y la lovastatina se administran en la forma de lactonas 
inactivas que el hígado debe transformar en sus respectivos β-hidroxiácidos que son ácido simvastatínico (SVA) y el 
ácido lovastatínico (LVA). Hay una captación extensa del primer paso de todas las vastatinas por el hígado mediada 
más bien por el transportador de aniones orgánicos OATP1B1 (OATP1B1; organic anion transporter) (capítulo 5).
Dada la extensa captación del primer paso por el hígado, la biodisponibilidad sistémica de las vastatinas y sus meta-
bolitos hepáticos varía de 5 a 30% de las dosis administradas. Los metabolitos de todas las vastatinas, excepto la fluvas ‑ 
tatina y la pravastatina, tienen moderada actividad inhibidora de HMG-CoA-reductasa. En una situación de equi - 
figura 31-2 Lovastatina y reacción de HMG-CoA reductasa.
HMG-CoA Intermedia MEVALONATO
Reacción catalizada por HMG-CoA reductasa
LOVASTATINA
H3C
H3C
CH3
CH3 CH3 CH3
COO− COO− COO−NADPH + H+ NADPH + H+
O OH OH
SCoA SCoA
HO HO HO
H H
HO
O
O
O
O
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librio dinámico, cantidades pequeñas del fármaco original y sus metabolitos producidos en el hígado aparecen en la 
circulación general. En el plasma, > 95% de las vastatinas y sus metabolitos están unidos a proteína, con excepción 
de la pravastatina y sus metabolitos, en quienes la unión es sólo de 50%. En cuestión de 1 a 4 h se alcanzan las con-
centraciones plasmáticas máximas de las vastatinas. La semivida de los compuestos originales van de 1 a 4 h, excepto 
en el caso de atorvastatina y la rosuvastatina, cuyas semividas son cercanas a 20 h, y de la simvastatina cuya semi - 
vida es de 12 h, aproximadamente. La semivida más larga de la atorvastatina y la rosuvastatina pudiera contribuir a 
su mayor eficacia hipocolesterolemiante. El hígado transforma todas las vastatinas, y más de 70% de los metabolitos 
de ellas se excretan por dicha glándula, con eliminación ulterior en las heces.
EfECTOS SECuNDARIOS DE INTERACCIONES fARMACOLóGICAS
Hepatotoxicidad. Son raros los casos de hepatotoxicidad grave, pero ascienden a una frecuencia de un caso, aproxima-
damente, por cada millón de personas-años de uso. Es razonable medir los niveles de alanina aminotransferasa (ALT; 
alanine aminotransferase) desde el comienzo, y después cuando esté indicada tal medición clínicamente.
Miopatía. El principal efecto secundario que surge con el uso de vastatinas es la miopatía; el riesgo de ella y de rabdo-
miólisis aumenta en proporción a la dosis y las concentraciones plasmáticas de tales fármacos. En consecuencia, los 
factores que inhiben la catabolia de las vastatinas se acompaña de un mayor riesgo de miopatía, e incluyen senectud, 
en particular en personas > 80 años de vida, disfunción de hígado o riñones, periodos perioperatorios, enfermedad 
de múltiples órganos y sistemas (en particular en relación con la diabetes mellitus), talla corporal pequeña e hipo-
tiroidismo no tratado. El uso concomitante de fármacos que disminuyen la catabolia de las vastatinas o interfieren 
en la captación por el hígado, se vincula con miopatía y rabdomiólisis en 50 a 60% de los casos. Las interacciones 
más comunes de las vastatinas se observaron con los fibratos, en particular gemfibrozil (38%); ciclosporina (4%); 
digoxina (5%); warfarina (4%); antibióticos macrólidos (3%); mibefradil (2%), y antimicóticos azólicos (1%). Otros 
medicamentos que agravan el riesgo de miopatía inducida por vastatinas incluyen niacina (rara), inhibidores de pro-
teasa de VIH, amiodarona y nefazodona.
El gemfibrozil, el fármaco que más a menudo se relaciona con la miopatía inducida por vastatinas, inhibe la captación 
de las formas hidroxiácidas activas de estos fármacos en los hepatocitos, por acción de OATP1B1, que interfiere en 
la transformación de casi todas las vastatinas por acción de glucuronidasas. La administración conjunta de gemfibro-
zil prácticamente duplica la concentración plasmática de los hidroxiácidos vastatínicos. Cuando las vastatinas se 
administran junto con niacina es probable que la miopatía provenga de una mayor inhibición de la síntesis de coles-
terol de músculo de fibra estriada (interacción farmacodinámica).
Los fármacos que interfieren en la oxidación de vastatinas son los metabolizados predominantemente por CYP3A4, 
e incluyen algunos antibióticos macrólidos (como eritromicina); antimicóticos azólicos (como el itraconazol); la 
ciclosporina, la nefazodona, que es un antidepresivo fenilpiperazínico; los inhibidores de la proteasa de VIH y 
la amiodarona. Las interacciones farmacocinéticas mencionadas se acompañan de mayores concentraciones plasmá-
ticas de las vastatinas y de sus metabolitos activos. La atorvastatina, la lovastatina y las simvastatinas son metaboli-
zados principalmente por CYP 3A4 y 3A5. La fluvastatina es metabolizada predominantemente (50 a 80%) por 
CYP2C9 hasta la forma de metabolitos inactivos, pero contribuyen también a su metabolismo CYP3A4 y CYP2C8. 
Sin embargo, la pravastatina no es metabolizada en grado importante por el sistema de CYP y es excretada en su 
forma original en la orina. La pravastatina, la fluvastatina y la rosuvastatina no son metabolizadas extensamente por 
parte de CYP3A4, y por ello tales vastatinas muestran una menor probabilidad de causar miopatía cuando se usan 
con alguno de los medicamentos predisponentes. Sin embargo, hay que comparar con gran cuidado los beneficios de 
la combinación terapéutica con cualquier vastatina, y el riesgo de miopatía.
uSOS TERAPÉuTICOS. La	síntesis	de	colesterol	en	el	hígado	alcanza	su	máximo	entre	las	0.00	h	y	las	
2.00	h.	Por	tal	razón,	es	importante	tomar	en	la	noche	las	vastatinas	con	semivida	£ 4	h	(todas,	salvo	la	
atorvastatina	 y	 la	 rosuvastatina). Cada vastatina tiene una dosis inicial pequeña y recomendada que 
aminora 20 a 30% LDL-C (cuadro 31-9).
La dosis inicial recomendada de lovastatina es de 20 mg y es un poco más eficaz si se ingiere con la comida de la 
noche (cena) que si se ingiere a la hora de acostarse. Es posible aumentar la dosis de dicha vastatina cada tres a seis 
semanas hasta un máximo de 80 mg/día. La dosis de 80 mg es poco más eficaz (2 a 3%) si se administra en la forma 
de 40 mg dos veces al día. La lovastatina en presentación de 20 mg es distribuida en el comercio en combinaciones 
con 500, 750 o 1 000 mg de niacina de liberación extendida. Pocos pacientes son elegibles para recibir esta combina-
ción de dosis fija (consúltese la siguiente sección sobre “Ácido nicotínico”).
La dosis inicial corriente de simvastatina en casi todos los enfermos es de 20 mg a la hora de acostarse y la dosis 
máxima es de 80 mg. En personas que reciben ciclosporina, fibratos o niacina, la dosis diaria no debe exceder de 
20 mg. La simvastatina en presentación de 20 mg es distribuida en el comercio en combinaciones con 500, 750 o 
1 000 mg de niacina de liberación extendida.
La administración de pravastatina (se comienza con una dosis de 20 o 40 mg que puede aumentar a 80 mg y que es 
necesario ingerir a la hora de acostarse. La pravastatina es un hidroxiácido, razón por la cual los secuestradores de 
ácido biliar se unirán a ella y aminorarán su absorción. Este fármaco también se expende en combinacionescon 
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aspirina amortiguada. Es importante comparar la pequeña ventaja de combinar los dos fármacos mencionados, con 
las desventajas inherentes de las combinaciones de dosis fijas.
En el caso de la fluvastatina, la dosis inicial es de 20 o 40 mg y la máxima, de 80 mg/día. A semejanza de la pravas-
tatina, se administra en la forma de hidroxiácido y es necesario ingerirla a la hora de acostarse, varias horas después 
de ingerir un secuestrante de ácidos biliares (si se utiliza la combinación).
La atorvastatina tiene una semivida larga que permite administrarla en cualquier momento del día. La dosis inicial 
es de 10 mg y la máxima, de 80 mg/día. Se le expende en combinación con el amlodipino, un antagonista de conduc-
tos de calcio para personas con hipertensión o angina y también hipercolesterolemia.
La rosuvastatina se expende en dosis que van de 5 a 40 mg. Su semivida es de 20 a 30 h y puede ser ingerida una vez 
al día. Si se utiliza la combinación de dicho fármaco con gemfibrozil, la dosis de la vastatina no debe rebasar 10 mg.
La pitavastatina se puede obtener en dosis de 1, 2 y 4 mg. El gemfibrozil aminora la eliminación de la pitavastatina 
y aumenta sus concentraciones en sangre; como consecuencia, hay que usar con cautela dicho fármaco si es que se 
le usa en combinación con la pitavastatina.
La selección de la vastatina debe basarse en la eficacia (disminución de LDL‑C) y su costo. En estudios en humanos 
se han utilizado inocuamente tres medicamentos (lovastatina, simvastatina y pravastatina). Se recomiendan las cuan-
tificaciones iniciales de ALT y repetir dichas pruebas a intervalos de tres a seis meses. Si las cifras de ALT son norma‑
les después de los primeros tres a seis meses, no es necesario repetirlas más que una vez cada seis a 12 meses. Las 
mediciones de CK no son sistemáticamente necesarias, salvo que la persona reciba un medicamento que intensifique 
el riesgo de miopatía.
Vastatinas en combinación con otros fármacos hipolipemiantes. Las vastatinas en combinación con las resinas que se unen 
a ácidos biliares como son colestiramina y colestipol, generan disminuciones de 20 a 30% mayores en el nivel de 
LDL-C que las que se alcanza con las solas vastatinas. Los datos preliminares indican que el clorhidrato de coleseve-
lam agregado a una vastatina disminuye 8 a 16% más el nivel de LDL-C que las solas vastatinas. La niacina también 
intensifica el efecto de las vastatinas, pero la aparición de miopatía aumenta cuando se usan con la niacina dosis de 
vastatinas > 25% de la máxima (p. ej., 20 mg de simvastatina o atorvastatina). La combinación de un fibrato (clofibrato, 
gemfibrozil o fenofibrato) con una vastatina, es particularmente útil en personas con hipertrigliceridemia y niveles 
altos de LDL‑C; la combinación anterior agrava el riesgo de miopatía, pero por lo común es segura si se usa el fibrato 
en su dosis máxima corriente y la vastatina no excede de 25% de su dosis máxima. La combinación triple con resinas, 
niacina y vastatinas puede aminorar LDL‑C incluso a 70%. VYTORIN, una combinación de dosis fijas de simvastatina 
(10, 20, 40 u 80 mg) y ezetimibe (10 mg), disminuyó incluso 60% los niveles de LDL-C a las 24 semanas.
Uso de vastatinas en niños. En Estados Unidos se ha aprobado el uso de algunas vastatinas en niños con hiperco-
lesterolemia familiar heterozigota. En niños ≥ 11 años están indicadas atorvastatina, lovastatina y simvastatina. La 
pravastatina ha sido aprobada para usar en niños ≥ 8 años.
Embarazo. No se ha definido la seguridad de las vastatinas durante el embarazo.
SECuESTRADORES DE ÁCIDOS BILIARES
COLESTIRAMINA, COLESTIPOL, COLESEvELAM. La colestiramina y el colestipol, secuestradores de ácidos 
biliares, constituyen algunos de los más antiguos productos hipolipidémicos y probablemente los más 
Cuadro 31-9
Dosis de vastatinas (mg) necesarias para lograr disminuciones de LDL-C.
DISMINUCIONES DE LDL-C DESDE LA MEDICIÓN INICIAL (%)
20 a 25% 26 a 30% 31 a 35% 36 a 40% 41 a 50% 51 a 55%
VASTATINA
Atorvastatina — — 10 20 40 80
Fluvastatina 20 40 80
Lovastatina 10 20 40 80
Pitavastatina 1 2 4
Pravastatina 10 20 40
Rosuvastatina — — — 5 10 20, 40
Simvastatina — 10 20 40 80
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inocuos porque no son absorbidos en el intestino. El uso de tales resinas también se recomienda en per-
sonas de 11 a 20 años de vida. Las vastatinas son tan eficaces solas, que las resinas a menudo se utilizan 
como fármacos de segunda línea, en caso de que con ellas no disminuyan en grado suficiente los niveles 
de LDL-C. La colestiramina y el colestipol, cuando se combinan con una vastatina, por lo regular se 
administran en dosis submáxima. Las dosis máximas disminuyen incluso 20% LDL-C, pero se acompa-
ñan de efectos secundarios inaceptables en tubo digestivo (timpanismo y estreñimiento). El colesevelam, 
un nuevo secuestrador de ácidos biliares disminuye 18% con su dosis máxima, los niveles de LDL-C.
MECANISMO DE ACCIóN. Los secuestradores de ácidos biliares muestran carga fuertemente positiva y se 
unen a los ácidos biliares con carga negativa. Por su gran tamaño tales resinas no son absorbidas, y los 
ácidos biliares ligados a ellas se excretan por las heces. Más de 95% de los ácidos biliares normalmente 
son reabsorbidos, pero la interrupción de dicho proceso agota el fondo común de dichos ácidos y aumenta 
la síntesis de ácidos biliares por el hígado. Como consecuencia, disminuye el contenido de colesterol 
hepático, lo que estimula la producción de receptores de LDL, efecto similar al obtenido con las vastati-
nas. El incremento en los receptores de LDL hepáticos aumenta la eliminación de los mismos y aminora 
las concentraciones de LDL-C, pero este efecto es superado parcialmente por la síntesis mayor de coles-
terol originada por el incremento en el número de moléculas de HMG-CoA reductasa. La inhibición de la 
actividad de reductasa por una vastatina incrementa sustancialmente la eficacia de las resinas. El aumento 
de la producción de ácidos biliares inducido por resinas se acompaña de un incremento en la síntesis de 
triglicéridos en el hígado, que tiene consecuencias en personas con hipertrigliceridemia significativa 
(nivel inicial de triglicéridos > 250 mg/100 ml). El uso del colesevelam para aminorar los niveles de 
LDL-C en sujetos hipertrigliceridémicos debe acompañarse de medición frecuente (cada una a dos sema-
nas) de los niveles de triglicéridos con el sujeto en ayunas.
EfECTOS EN LOS NIvELES DE LIPOPROTEÍNAS. La disminución de los niveles de LDL-C por resinas 
depende de la dosis. Las dosis de 8 a 12 g de colestiramina o 10 a 15 g de colestipol generan disminucio-
nes de 12 a 18% en la cantidad de LDL-C. Las dosis máximas (24 g de colestiramina, 30 g de colestipol) 
pueden disminuir el nivel de LDL-C incluso 25%, pero originarán efectos adversos en tubo digestivo. 
Bastan una o dos semanas para alcanzar la máxima disminución de LDL-C con una dosis de una resina 
particular. En individuos con niveles normales de triglicéridos, éstos pueden aumentar transitoriamente y 
después volver a las cifras basales. Los niveles de HDL-C se incrementan 4 a 5%. La combinación de 
vastatinas y resinas o niacina y resinas disminuirá 40 a 60% la cantidad de LDL-C. El colesevelam, en 
dosis de 3 a 3.75 g, aminora 9 a 19% los niveles de LDL-C.
EfECTOS SECuNDARIOS E INTERACCIONES fARMACOLóGICAS. Las resinas son inocuas por lo regular, 
porque no se absorben a nivel general. Se administran en la forma de sales de cloruro y por ello se han 
señalado casos ocasionales de acidosis hiperclorémica. La hipertrigliceridemia intensa es una contraindi-
cación para el uso de colestiramina y colestipol, porque las resinas que exponemos aumentan los niveles 
de triglicéridos. En la actualidad no hay datos suficientes respecto al efecto del colesevelam en los nive ‑ 
les de triglicéridos.
La colestiramina y el colestipolse distribuyen en la forma de polvo que debe mezclarse con agua y beberse como un 
líquido espeso. La sensación “granulosa” no es agradable, pero suele ser tolerada. El colesterol se distribuye en forma 
de comprimido; el colesevelam, en forma de cápsula dura que absorbe agua y genera un material blando gelatinoso 
que supuestamente lleva al mínimo la posibilidad de irritar el tubo digestivo. Las personas que reciben colestiramina 
y colestipol señalan timpanismo y dispepsia, síntomas que pueden aminorar sustancialmente si se suspende el fár-
maco de manera completa en líquido varias horas antes de ingerirlo. En ocasiones surge estreñimiento, pero se evita 
por la ingesta diaria de cantidades adecuadas de agua y psyllium (semilla de llantén). Hay una menor posibilidad de 
que el colesevelam ocasione dispepsia, timpanismo y estreñimiento.
La colestiramina y el colestipol se unen a muchos fármacos e interfieren en su absorción; entre ellos están algunos 
tiacídicos, furosemida,	propanolol,	l-tiroxina, digoxina, warfarina y algunas de las vastatinas. No se ha estudiado el 
efecto de las dos resinas mencionadas en la absorción de muchos fármacos, y por esa razón es prudente administrar 
todos los fármacos una hora antes o tres a cuatro horas después de que la persona ingiere una dosis de colestiramina 
o colestipol. Al parecer el colesevelam no interfiere en la absorción de vitaminas liposolubles o medicamentos como 
digoxina, lovastatina, warfarina, metoprolol, quinidina y ácido	valproico. El colesevelam disminuye 31 y 11%, res-
pectivamente, la concentración máxima y la AUC del verapamil de liberación sostenida. Al no contar con datos en 
sentido contrario la prudencia sugiere que los pacientes ingieran sus otros fármacos una hora antes o tres o cuatro 
horas des pués de ingerir una dosis de colesevelam. No se ha estudiado en niños o en embarazadas la inocuidad y la 
eficacia del colesevelam. 
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PRESENTACIONES Y uSO. La colestiramina (4 g/dosis) y el colestipol (5 g/dosis) en polvo se mezclan 
con un líquido (agua o jugo de frutas) y se les ingiere en la forma de un preparado gelatinoso o en una 
licuadora se mezclan con hielo triturado. En circunstancias óptimas, las personas deben ingerir las resinas 
antes de desayunar y antes de cenar, iniciar con una cucharada o un sobrecito dos veces al día y aumentar 
la dosis después de varias semanas o más, según sea necesario, y sea tolerado el medicamento. Los 
pacientes por lo general no ingieren más de dos dosis (cucharadas o sobres) dos veces al día. El clorhi-
drato de colesevelam se distribuye en la forma de un comprimido sólido que contiene 0.625 g de colese-
velam y en la forma de polvo en sobres de 3.75 o 1.875 gramos. La dosis inicial incluye tres comprimidos 
dos veces al día junto con alimentos o los seis comprimidos ingeridos con una comida. Los compri - 
mi dos deben ingerirse con líquido. La dosis diaria máxima es de siete comprimidos (4.375 g).
NIACINA (ÁCIDO NICOTÍNICO)
La niacina es una vitamina hidrosoluble del complejo B que actúa como vitamina sólo después de ser 
convertida en dinucleótido de nicotinamida y adenina (NAD; nicotinamide adenine dinucleotide) o fos-
fato de dinucleótido de nicotinamida y adenina (NADP; nicotinamide adenine dinucleotide phosphate) 
en la cual está presente en la forma de amida. La niacina y su amida pueden ser ingeridas como fuente de 
niacina, por sus funciones como vitamina, pero sólo la niacina modifica los niveles de lípidos. Los efectos 
hipolipemiantes de la niacina obligan a usar dosis mayores que las necesarias por sus efectos vitamí - 
nicos.
ÁCIDO NICOTÍNICO NICOTINAMIDA
OHC
O
NH2C
O
N N
MECANISMO DE ACCIóN. En el tejido adiposo la niacina inhibe la lipólisis de triglicéridos por la 
lipasa sensible a hormonas, lo que aminora el transporte de ácidos grasos libres al hígado y también 
la síntesis de triglicéridos por dicha víscera. La niacina puede ejercer sus efectos en la lipólisis al 
estimular un receptor acoplado a proteína C (GPR 109A; G-protein coupled receptor) que se acopla 
a Gi e inhibe la producción de cAMP en los adipocitos. En el hígado la niacina aminora la síntesis 
de triglicéridos al inhibir la formación y esterificación de ácidos grasos, efectos que intensifican la de ‑ 
gradación de apoB. La menor síntesis de triglicéridos reduce la producción de VLDL por el hígado, 
lo cual explica la disminución de los niveles de LDL. La niacina también amplía la actividad de 
LPL, lo cual induce la eliminación de quilomicrones y triglicéridos de VLDL. La niacina también 
aumenta los niveles de LHDL-C al aminorar la eliminación fraccionada de apoA-I en HDL y no al 
intensificar la síntesis de HDL.
EfECTOS EN LAS CONCENTRACIONES DE LIPOPROTEÍNAS PLASMÁTICAS. La niacina corriente o cristalina 
en dosis de 2 a 6 g/día disminuye 35 a 50% los triglicéridos (la misma eficacia que los fibratos y las vas-
tatinas); el efecto máximo se produce en término de cuatro a siete días. Las disminuciones de 25% en las 
concentraciones de LDL-C son posibles con dosis de 4.5 a 6 g/día; se necesita el transcurso de tres a seis 
semanas para obtener el efecto máximo. La niacina es el mejor fármaco con que se cuenta para incremen-
tar 30 a 40% el nivel de HDL-C, pero dicho efecto es menor en sujetos con niveles de HDL-C < 35 
mg/100 ml. La vitamina también es el único medicamento hipolipemiante que disminuye significativa-
mente los niveles de Lp(a). A pesar de los efectos beneficiosos en los lípidos, las reacciones adversas de 
la niacina frenan su empleo (consúltese “Reacciones adversas”).
ABSORCIóN, DISTRIBuCIóN, METABOLISMO Y EXCRECIóN. Las dosis de la niacina corriente (cristalina) 
utilizada para tratar las dislipidemias son absorbidas casi del todo, y se alcanzan en cuestión de 30 a 60 
minutos las concentraciones plasmáticas máximas (incluso 0.24 mmol). La semivida se acerca a 60 min, 
lo cual obliga a utilizar el fármaco dos o tres veces al día. Con dosis menores, gran parte de la niacina es 
captada por el hígado y en la orina se identifica solamente su principal metabolito, el ácido nicotinúrico. 
En grandes dosis, una proporción mayor del fármaco es excretada en la orina en la forma de ácido nico-
tínico original e intacto.
EfECTOS SECuNDARIOS. Dos de los efectos secundarios de la niacina, que son la hiperemia y la dispep-
sia, limitan el cumplimiento de órdenes médicas por parte del paciente. Los efectos cutáneos comprenden 
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hiperemia y prurito de la cara y mitad superior del tronco, erupciones de la piel y acantosis nigricans. 
La hiperemia y el prurito acompañante son mediados por prostaglandinas. La ingestión de una aspirina 
todos los días alivia la hiperemia en muchos enfermos; tal signo se empeora cuando se comienza el trata-
miento o aumenta la dosis, pero cesa en casi todos los pacientes después de una a dos semanas de usar 
una dosis estable. Hay mayor posibilidad de que aparezca la hiperemia cuando se consume la niacina con 
bebidas calientes o alcohólicas. La hiperemia es llevada al mínimo si se comienza el tratamiento con do - 
sis pequeñas (100 a 250 mg dos veces al día), y si el medicamento se ingiere después de una comida. La 
sequedad de la piel, que es una molestia frecuente, se puede corregir con humectantes cutáneos y se puede 
tratar la acantosis nigricans con lociones que contengan ácido	salicílico. Hay menor posibilidad de que 
aparezcan dispepsia y episodios más raros de náuseas, vómitos y diarrea si se ingiere el fármaco después 
de la comida. Será mejor que no ingieran niacina los individuos con cualquier antecedente de ulceropatía 
péptica.
Los efectos adversos más comunes y graves desde el punto de vista médico son hepatotoxicidad que se manifiesta 
por incremento de las transaminasas séricas e hiperglucemia. La niacina corriente (cristalina) y la de liberación sos-
tenida que fue sintetizada para aminorar lafrecuencia de hiperemia y prurito, según señalamientos originan toxicidad 
en el hígado. Al parecer existe menor posibilidad de que la niacina de liberación extendida origine la complica - 
ción mencionada en el hígado, simplemente porque se administra una vez al día. La incidencia de hiperemia y pruri - 
to con dicho preparado no difiere sustancialmente de la observada con la niacina corriente. Existe mayor posibilidad 
de que surja hepatotoxicidad intensa si las personas reciben más de 2 g de preparados de liberación sostenida que se 
obtienen sin receta. Los pacientes afectados perciben fatiga y debilidad similares a las de un cuadro de resfriado. Por 
lo común, hay mayor concentración de aspartato transaminasa y de ALT; disminuye los niveles de albúmina sérica y 
también lo hacen en forma sustancial los de colesterol total y de LDL-C.
En sujetos con diabetes mellitus hay que utilizar con cautela la niacina, porque la resistencia a la insulina inducida por 
ella ocasiona grave hiperglucemia. Si se administra dicha vitamina a sujetos con diabetes diagnosticada o sospechada 
habrá que medir, cuando menos cada semana, la glucemia, hasta que se corrobore que es estable. La niacina por lo 
común incrementa los niveles de ácido úrico y puede reactivar la gota. El antecedente de esta metabolicopatía es 
una contraindicación relativa para utilizar niacina. Entre los efectos secundarios más raros reversibles están ambliopía 
y maculopatía tóxicas. Las taquiarritmias y la fibrilación auriculares han sido señaladas más a menudo en ancianos. 
La	niacina,	en	las	dosis	usadas	en	humanos,	ha	sido	vinculada	con	la	aparición	de	defectos	congénitos	en	animales	
de	experimentación,	y	es	mejor	que	no	la	reciban	las	embarazadas.
uSO TERAPÉuTICO. La niacina está indicada en casos de hipertrigliceridemia e incremento del nivel de 
LDL-C; es especialmente útil en individuos con el aumento de los triglicéridos recién mencionado y 
niveles bajos de HDL-C. La niacina se expende en dos formas comunes. La niacina cristalina (de libera-
ción inmediata o corriente) es la que se presenta en tabletas que se disuelven rápidamente después de 
ingeridas. La de liberación sostenida denota los preparados que liberan continuamente niacina durante 6 
a 8 h después de su ingestión. En Estados Unidos, Niaspan es el único preparado aprobado por la FDA 
para tratar la dislipidemia y que obliga a contar con una receta para obtenerla.
Es posible obtener tabletas de niacina cristalina sin receta en diversas dosis que van de tabletas de 50 a 500 mg. La 
dosis se puede aumentar poco a poco cada siete días hasta un total diario de 1.5 a 2 g. Después de dos a cuatro sema-
nas con la última dosis habrá que medir transaminasas, albúmina sérica, glucemia con sujeto en ayunas y niveles de 
ácido úrico. También habrá que revisar los niveles de lípidos y aumentar la dosis todavía más hasta que se alcance el 
efecto bus cado en los lípidos plasmáticos. Una vez que se alcance una dosis estable, habrá que extraer sangre cada 
tres a seis meses para medir y vigilar las diversas toxicidades. Los preparados de niacina de liberación sostenida que 
se obtienen sin receta son eficaces hasta una dosis diaria total de 2 g. Todas las dosis de niacina de liberación soste-
nida, pero en particular las que rebasan 2 g/día, según señalamientos, causan hepatotoxicidad que puede aparecer 
poco después de comenzar el tratamiento o incluso años después de empleo. La posibilidad de daño grave del hígado 
es un elemento que impide usar los preparados que se obtienen sin receta, en casi todos los pacientes. Con Niaspan 
quizás exista menor posibilidad de que ocurra hepatotoxicidad.
El empleo simultáneo de niacina y una vastatina origina miopatías, razón por la cual esta última debe administrarse 
con una dosis que no rebase más de 25% de la dosis máxima. Hay que orientar a los pacientes a interrumpir el trata-
miento en caso de que surjan mialgias similares a las molestias del resfriado. Las mediciones sistemáticas de creatina 
cinasa en personas que ingieren niacina y vastatinas no aseguran que se detectará la miopatía grave antes de que co - 
miencen los síntomas. 
DERIvADOS DEL ÁCIDO fÍBRICO: ACTIvADORES DE PPAR
El clofibrato es un derivado halogenado del ácido fíbrico. El gemfibrozil es un ácido no halogenado dife-
rente de los fibratos halogenados. Se han obtenido diversos análogos del ácido fíbrico (como fenofibrato, 
bezafibrato,	ciprofibrato) y se utilizan en Europa y otros países.
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MECANISMO DE ACCIóN. No hay certeza de los mecanismos por los cuales los fibratos disminuyen los 
niveles de lipoproteínas, o aumentan los de HDL. Muchos de los efectos de tales compuestos en los lípi-
dos sanguíneos son mediados por su interacción con receptores activados por el proliferador de peroxiso-
mas (PPAR; peroxisome	proliferator-activated	receptors) que regulan la transcripción génica. Los fibra‑ 
tos se unen a PPARα y disminuyen la cantidad de triglicéridos a través de la oxidación de ácidos grasos 
mediada por PPAR‑α; mayor síntesis de LPL, y una mayor expresión de apoC‑III. El incremento de la 
síntesis de LPL intensificará la eliminación de lipoproteínas con abundantes triglicéridos. La menor pro-
ducción de apoC-III por el hígado que actúa como inhibidor de la lipólisis y de la eliminación media - 
da por receptor, intensificará la eliminación de VLDL. Los incrementos de HDL‑C mediados por fibrato 
provienen de la estimulación de la expresión de apoA‑I y apoA‑II por parte de PPARα, lo cual hace que 
aumenten los niveles de HDL. El fenofibrato es más eficaz que el gemfibrozil para que aumenten los 
niveles de HDL. Casi todos los fibratos pueden ocasionar efectos antitrombóticos que incluyen inhibición 
de la coagulación e intensificación de la fibrinólisis.
EfECTOS EN LAS CONCENTRACIONES DE LIPOPROTEÍNAS. Los efectos de los fármacos del ácido fíbrico 
en los niveles de lipoproteínas varían ampliamente y ello depende del perfil inicial de lipoproteína, la 
presencia o ausencia de hiperlipoproteinemia genética, las influencias ambientales coexistentes y el 
fibrato específico utilizado. Los pacientes de hiperlipoproteinemia de tipo III (disbetalipoproteinemia) se 
encuentran entre quienes tienen mayor sensibilidad para reaccionar a los fibratos. Hay disminución 
impresionante de los mayores niveles de triglicéridos y colesterol y puede haber regresión total de los 
xantomas tuberoeruptivos y palmares. También mejora la angina y la claudicación intermitente.
En pacientes de hipertrigliceridemia leve (como nivel de triglicéridos < 400 mg/100 ml), la administración de fibrato 
disminuye los niveles de triglicéridos incluso 50% y aumentan, en promedio, 15% las concentraciones de HDL-C; es 
posible que no cambien o que aumenten los niveles de LDL-C. Los pacientes normotrigliceridémicos con hiperco-
lesterolemia familiar heterocigota por lo común muestran poco cambio en sus concentraciones de LDL con gemfi-
brozil; con los demás fármacos del ácido fíbrico, en algunos sujetos se observan a veces disminuciones incluso de 
20%. Los fibratos suelen ser los fármacos más indicados para tratar la hipertrigliceridemia intensa y el síndrome de qui ‑ 
lomicronemia. El tratamiento primario comprende eliminar el alcohol y disminuir la ingestión de grasa con los 
alimen tos, en la medida de lo posible, pero los fibratos auxilian al aumentar la eliminación de triglicéridos y dismi-
nuir la síntesis de estos últimos en el hígado. En sujetos con el síndrome de quilomicronemia, el tratamiento de sostén 
a base de fibratos y una dieta con poca grasa permitirán que los niveles de triglicéridos se conserven por debajo de 
1 000 mg/100 ml y así se evitarán episodios de pancreatitis.
ABSORCIóN, DISTRIBuCIóN, METABOLISMO Y EXCRECIóN. Los fibratos se absorben de manera rápida y 
eficiente (> 90%) cuando se ingieren junto con una comida, pero la absorción es menos eficiente si se ad ‑ 
ministran con el estómago vacío.Las concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan en término de 1 
a 4 h. Más de 95% de los fibratos en plasma están unidos a proteínas, casi exclusivamente a albúmina. La 
semivida de los fibratos varía de 1.1 h (gemfibrozil) a 20 h (fenofibrato). Los medicamentos se distribu-
yen ampliamente en todo el cuerpo y las concentraciones en hígado, riñones e intestino rebasan el nivel 
presente en el plasma. El gemfibrozil es transferido a través de la placenta. Los fibratos se excretan pre-
dominantemente en la forma de conjugados con glucurónido (60 a 90%) en la orina, y cantidades meno-
res aparecen en las heces. En la insuficiencia renal disminuye la excreción de tales fármacos.
EfECTOS SECuNDARIOS E INTERACCIONES fARMACOLóGICAS. Los compuestos de ácido fíbrico por lo 
común son tolerados satisfactoriamente. Incluso en 5% de los pacientes aparecen efectos adversos en 
tubo digestivo. Entre los efectos poco frecuentes de ese tipo están erupciones, urticaria, alopecia, mial-
gias, fatiga, cefalea, impotencia y anemia. También se han señalado incrementos pequeños en los niveles 
de transaminasas hepáticas y fosfatasa alcalina. Según señalamientos, el clofibrato, el bezafibrato y el fe ‑ 
nofibrato potencian la acción de los anticoagulantes orales, en parte al desplazarlos de los sitios de unión 
en la albúmina. Posiblemente convenga la medición cuidadosa y seriada del tiempo de protrombina y 
disminuir la dosis del anticoagulante.
En ocasiones surge el síndrome de miopatía en personas que reciben clofibrato, gemfibrozil o fenofibrato, y puede 
observarse incluso en 5% de los pacientes tratados con una combinación de gemfibrozil y dosis altas de vastatinas. 
Las dosis de vastatinas se disminuirán si se utilizan combinaciones medicamentosas. El gemfibrozil inhibe la capta-
ción hepática de vastatinas por intervención de OATP1B1 y compite por las mismas glucuronosil transferasas que 
metabolizan a casi todas las vastatinas. Por tal razón, pueden aumentar los niveles de ambos tipos de fármacos si se ad - 
ministran simultáneamente. Es importante vigilar a los que reciben la combinación mencionada, a intervalos de tres 
meses, y para ello realizar un interrogatorio cuidadoso y cuantificar las cifras de CK hasta que se establezca un perfil 
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estable. Los individuos que reciben fibratos junto con rosuvastatina deben ser vigilados con mayor minuciosidad 
incluso si se utilizan dosis pequeñas de la vastatina mencionada (5 a 10 mg). El fenofibrato es glucuronidado por 
enzimas que no participan en la glucuronidación de vastatinas; por esa razón, las combinaciones de los dos tipos de 
fármacos posiblemente no causen tantas miopatías que la combinación a base de gemfibrozil y vastatinas.
Todos los fibratos intensifican el carácter litógeno de la bilis. El uso del clofibrato se ha vinculado con un mayor riesgo 
de formación de cálculos vesiculares. La insuficiencia renal es una contraindicación relativa del empleo de fárma‑ 
cos de ácido fíbrico, y también la disfunción hepática. Los	fibratos	no	deben	utilizarse	en	niños	o	embarazadas.
uSO TERAPÉuTICO. El clofibrato se presenta en preparados para administración oral y puede ser útil en 
individuos que no toleran el gemfibrozil ni el fenofibrato. La dosis usual es de 2 g/día en fracciones. El 
gemfibrozil por lo regular se administra en una dosis de 600 mg dos veces al día, 30 minutos antes del 
desayuno y de la cena. El fenofibrato se distribuye en tabletas de 48 y 145 mg. La dosis diaria usual es de 
145 mg. El fenofibrato genérico se distribuye en cápsulas que contienen 67, 134 y 200 mg. La sal colínica 
del ácido fenofíbrico se distribuye en cápsulas de 135 y 45 mg. La sal colínica del ácido fenofíbrico, en 
dosis de 135 mg, equivale al fenofibrato de 145 mg y a fenofibrato genérico, de 200 mg. Los fibratos son 
los medicamentos más indicados para tratar sujetos hiperlipidémicos con hiperlipoproteinemia de tipo III 
y también a aquellos que tienen hipertrigliceridemia intensa (triglicéridos > 1 000 mg/100 ml) que están 
expuestos al riesgo de pancreatitis. Los fibratos al parecer tienen una función importante en sujetos con 
mayores niveles de triglicéridos y bajos niveles de HDL-C, que surgen en el síndrome metabólico o en la 
diabetes mellitus de tipo 2. En tales pacientes es necesario medir en forma seriada los niveles de LDL y 
si éstos aumentan, posiblemente se necesite agregar una vastatina en dosis pequeñas. Muchos expertos 
tratan a los pacientes con tales características en primer lugar con una vastatina y después agregan un 
fibrato, con base en el beneficio señalado de la administración del gemfibrozil.
EZETIMIBE E INHIBICIóN DE LA CAPTACIóN DE COLESTEROL DE ALIMENTOS
El ezetimibe fue el primer compuesto aprobado en Estados Unidos para disminuir los niveles totales y de 
LDL-C, que inhiben la absorción de colesterol por los enterocitos en el intestino delgado. Con una acti-
vidad cercana a 20%, aminora los niveles de LDL-C y se utiliza predominantemente como complemento 
de las vastatinas.
MECANISMO DE ACCIóN. El ezetimibe inhibe la captación del colesterol luminal por los enterocitos del 
yeyuno al anular la proteína 1 similar a C1 de Nieman-Pick (NPC1L1; Nieman-Pick C1 like-1 protein). 
En humanos, el ezetimibe reduce 54% la absorción de colesterol y así desencadena un incremento com-
pensador en la síntesis de dicho alcohol que puede ser inhibido con un inhibidor de la síntesis del mismo 
(como una vastatina). La consecuencia de inhibir la absorción de colesterol por intestinos es la disminu-
ción de incorporación de dicho alcohol en los quilomicrones, lo cual aminora la llega de colesterol al 
hígado en los restos de quilomicrones. El menor contenido de restos de colesterol puede aminorar direc-
tamente la aterogénesis, porque los restos de quilomicrones son lipoproteínas fuertemente aterógenas. La 
menor llegada del colesterol de origen intestinal al hígado por medio de los restos de quilomicrones 
estimula la expresión de los genes hepáticos que regulan la expresión del receptor de LDL y la biosíntesis 
de colesterol. La mayor expresión de los receptores de LDL en el hígado intensifica la eliminación o 
extracción de LDL-C desde el plasma. El ezetimibe aminora 15 a 20% los niveles de LDL-C.
ABSORCIóN, DISTRIBuCIóN, METABOLISMO Y EXCRECIóN. El ezetimibe es un compuesto fuertemente 
hidroinsoluble y ello impide realizar estudios de su biodisponibilidad. Una vez ingerido es glucuronidado 
en el epitelio intestinal y absorbido, para después incorporarse en la recirculación enterohepática. Los 
estudios farmacocinéticos indican que, en promedio, 70% se excreta por las heces y cerca de 10% por la 
orina (conjugado con glucurónidos). Los secuestradores de ácidos biliares inhiben la absorción de ezeti-
mibe y es mejor no utilizar los dos fármacos simultáneamente.
EfECTOS SECuNDARIOS E INTERACCIONES fARMACOLóGICAS. Salvo algunas raras reacciones alérgicas 
no se han observado efectos adversos específicos en personas que reciben ezetimibe. Todas las vastatinas 
están	contraindicadas	en	embarazadas	y	mujeres	que	amamantan	a	sus	hijos,	razón	por	la	cual	será	
mejor	que	aquellas	en	edad	de	procreación,	en	casos	de	no	utilizar	medidas	anticonceptivas,	se	absten-
gan	de	usar	productos	de	combinación	que	tengan	ezetimibe	y	una	vastatina.
uSO TERAPÉuTICO. El ezetimibe se distribuye en comprimidos de 10 mg que pueden ingerirse en cual-
quier momento del día con alimentos o sin ellos. El fármaco se puede consumir con cualquier medica-
mento diferente de los secuestradores de ácidos biliares que inhiban su absorción.
593
CAPÍTU
LO 31
FArm
ACOTerAPiA en
 H
iPerCOLesTerOLem
iA y DisLiPiDem
iA
La función del ezetimibe como fármaco único en individuos con mayores niveles de LDL-C se circunscribe a un 
pequeño número de pacientes que no toleran las vastatinas. Las acciones complementan a las de estas últimas. La 
combinación de las dos clases de medicamentos impide la mayor síntesis