Inhibidores de la síntesis de proteína y antibacterianos diversos

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Los antimicrobianos descritos en este capítulo pueden agruparse como sigue:
•	 Bacteriostáticos	inhibidores	de	la	síntesis	de	proteínas	dirigidos	al	ribosoma, como las tetraciclinas y las
glicilciclinas, cloranfenicol, macrólidos y cetólidos, lincosamidas (clindamicina), estreptograminas (quinu‑
pristina/dalfopristina), oxazolidinonas (linezolida) y aminociclitoles (espectinomicina).
•	 Compuestos	que	actúan	en	la	pared	o	la	membrana	celulares, como polimixinas, glucopéptidos (vancomi‑
cina y teicoplanina) y lipopéptidos (daptomicina).
•	 Compuestos	 diversos que actúan por distintos mecanismos, con indicaciones limitadas: bacitracina y
mupirocina.
TETRACICLINAS Y GLICILCICLINAS
Las tetraciclinas son una serie de derivados de una estructura con cuatro anillos básicos que se ejemplifica 
a continuación con la doxiciclina. Las glicilciclinas son congéneres de la tetraciclina con sustituyentes 
que les confieren actividad de amplio espectro y actividad contra bacterias que son resistentes a otros 
antibióticos; la glicilciclina disponible es la tigeciclina.
O O
O
OH
OH10
9
8
7
11
6 5 4
3
1
212
OH
H
C
OH
NH2
CH3 HOH N(CH3)2
DOXICICLINA
MECANISMO DE ACCIÓN. Las tetraciclinas y glicilciclinas inhiben la síntesis bacteriana de proteínas al 
unirse con el ribosoma 30S bacteriano e impedir el acceso del aminoacil tRNA al sitio aceptor (A) en 
el complejo-mRNA-ribosoma (figura 55-1). Estos fármacos entran a las bacterias gramnegativas por di - 
fusión pasiva a través de los conductos formados por las porinas en la membrana celular externa y por 
transporte activo que bombea a las tetraciclinas a través de la membrana citoplásmica.
ACTIVIDAD ANTIMICROBIANA. Las tetraciclinas son antibióticos bacteriostáticos con actividad contra 
una amplia variedad de bacterias aeróbicas y anaeróbicas, grampositivas y gramnegativas.
La doxiciclina, el miembro más importante de las tetraciclinas, es un fármaco de elección para las enfermedades de 
transmisión sexual, infecciones por rickettsias, peste, brucelosis, tularemia e infecciones por espiroquetas; también 
se usa en el tratamiento de las infecciones respiratorias, incluida la neumonía por patógenos atípicos; y para infeccio‑
nes de la piel y tejidos blandos producidas por cepas adquiridas en la comunidad de Staphylococcus	aureus resistente 
a meticilina (MRSA, methicillin-resistant	Staphylococcus	aureus), para el cual también es efectiva la minociclina. 
Las glicilciclinas tienen actividad contra bacterias resistentes a la primera y segunda generaciones de tetraciclinas.
Estos fármacos son efectivos contra algunos microorganismos como Rickettsia,	 Coxiella	 burnetii,	 Mycoplasma	
pneumoniae,	Chlamydia,	Legionella, Ureaplasma, algunas micobacterias atípicas y especies de Plasmodium, que 
son resistentes a los antimicrobianos activos en la pared celular. Las tetraciclinas son activas contra muchas espiro‑
quetas, incluidas Borrelia	recurrentis,	Borrelia	burgdorferi (enfermedad de Lyme), Treponema	pallidum (sífilis) y 
Treponema	pertenue. La demeclociclina, tetraciclina, minociclina y doxiciclina están disponibles en Estados Unidos 
para uso sistémico. La resistencia de una bacteria a cualquier miembro de la clase farmacológica puede o no causar 
resistencia cruzada con otras tetraciclinas. La tigeciclina casi siempre tiene actividad contra organismos susceptibles 
a tetraciclinas, así como aquéllos con resistencia adquirida a las tetraciclinas.
Las tetraciclinas tienen más actividad intrínseca contra microorganismos grampositivos que gramnegativos, pero con 
frecuencia existe resistencia cruzada adquirida. Los datos recientes de Estados Unidos sobre la actividad de la tetraci - 
Inhibidores de la síntesis de proteína y 
antibacterianos diversos55capítulo
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clina y otros fármacos se presentan en el cuadro 55-1. Bacillus	anthracis	y	Listeria	monocytogenes son susceptibles. 
La doxiciclina y la minociclina pueden tener actividad contra algunos aislados resistentes a la tetraciclina. Por lo 
general, Haemophilus	influenzae es susceptible, pero muchas Enterobacteriaceae desarrollaron resistencia. Aunque 
todas las cepas de Pseudomonas	aeruginosa son resistentes, 90% de las cepas de Burkholderia	pseudomallei (causa 
de la melioidosis) es sensible. La mayoría de las cepas de Brucella	también es susceptible. Las tetraciclinas conser‑
van su utilidad para las infecciones causadas por Haemophilus	ducreyi (chancroide), Vibrio	cholerae y V.	vulnificus, 
e inhiben el crecimiento de Legionella	pneumophila,	Campylobacter	 jejuni,	Helicobacter	pylori,	Yersinia	pestis,	
Yersinia	 enterocolitica,	 Francisella	 tularensis y Pasteurella	multocida. Las tetraciclinas poseen actividad contra 
muchos microorganismos anaeróbicos y facultativos. La tetraciclina es un fármaco de elección para el tratamiento de 
la actinomicosis.
En general, la tigeciclina tiene tanta o más actividad in	 vitro contra bacterias que las tetraciclinas, incluidos los 
microorganismos resistentes a la tetraciclina, en particular los gramnegativos. Existen pocas excepciones en las que 
otras tetraciclinas tienen mayor actividad contra ciertos patógenos, como Stenotrophomonas y Ureaplasma.
RESISTENCIA A LAS TETRACICLINAS Y GLICILCICLINAS. La resistencia está mediada casi siempre por plás ‑ 
midos y a menudo es inducible. Los tres principales mecanismos de resistencia son:
• Decremento de la acumulación de tetraciclina por la disminución de la entrada del antibiótico o por desarrollo 
de una vía de salida dependiente de energía.
• Síntesis de una proteína de protección ribosómica que desplaza la tetraciclina de su objetivo.
• Desactivación enzimática de las tetraciclinas.
La resistencia cruzada entre las tetraciclinas o la falta de ésta dependen del mecanismo que opere. La resistencia a la 
tetraciclina causada por un mecanismo de protección ribosómico (tetM) produce resistencia cruzada a la doxiciclina 
y la minociclina, ya que el sitio de acción protegido es el mismo para todas las tetraciclinas. La fracción glicilamido 
característica de la tigeciclina reduce su afinidad por la mayoría de las bombas de salida, lo que restaura la actividad 
contra muchos patógenos resistentes a tetraciclina debido a este mecanismo. La unión de las glicilciclinas con los 
ribosomas también se intensifica, lo que mejora la actividad contra microorganismos con proteínas protectoras de 
los ribosomas que confieren resistencia a otras tetraciclinas.
ABSORCIÓN, DISTRIBUCIÓN, METABOLISMO Y ELIMINACIÓN 
La absorción de la mayor parte de las tetraciclinas después de la administración oral es incompleta. El porcentaje del 
fármaco no absorbido se eleva conforme aumenta la dosis. La tigeciclina sólo está disponible para administración 
parenteral. La ingestión concurrente de cationes divalentes y trivalentes (p. ej., Ca2+, Mg2+, Al3+, Fe2+/3+ y Zn2+) afecta 
la absorción. Por tanto, los lácteos, antiácidos, gel de hidróxido de aluminio; las sales de calcio, magnesio, hierro o 
cinc; el subsalicilato de bismuto y los complementos dietéticos de Fe y Zn interfieren con la absorción de las 
tetracicli nas. Después de una dosis oral única, la concentración plasmática máxima se alcanza en 2 a 4 h. La semivida 
de estos fármacos varía entre 6 y 12 h, y muchas veces se administran dos a cuatro veces al día. La absorción de la 
figura 55-1 Inhibición de la síntesis proteínica bacteriana por las tetraciclinas. El mRNA se une con la subunidad 30S del 
RNA ribosómico bacteriano. El sitio P (peptidilo) de la subunidad de RNA ribosómica 50S contiene la cadena polipeptídica 
naciente; en condiciones normales, el aminoacil tRNA cargado con el siguiente aminoácido (aa) que se agrega se mueve al 
sitio A (aceptor), con emparejamiento de bases complementarias entre la secuencia de anticodón de tRNA y la secuencia de 
codón del mRNA. Las tetraciclinas se unen con la subunidad 30S, bloquean la unión de tRNA con el sitio A y, por tanto, 
inhiben la síntesis deproteínas.
Cadena
polipeptídica
naciente
Sitio P Sitio A
Aminoacil
tRNA
Plantilla
mRNA
Sitio
transferasa
50S
30S
aa
Tetraciclina
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Cuadro 55-1
Actividad de algunos antibióticos contra patógenos grampositivos clave.
CONCENTRACIÓN DE ANTIMICROBIANOS REQUERIDA PARA INHIBIR EL CRECIMIENTO DEL 
90% DE LOS AISLADOS, μg/ml (% SUSCEPTIBLE CON CONCENTRACIONES DEL FÁRMACO 
ALCANZABLES EN CLÍNICA)
Streptococcus 
pyogenes
Streptococcus 
pneumoniae Staphylococcus aureus
Enterococcus 
faecalis
Enterococcus 
faecium
PCNS PCNR MSSA MRSA
Tetraciclina 4 
(89.7)
£ 2 
(94.6)
> 8 
(36.7)
£ 2 
(95.7)
£ 2 
(93.4)
> 8 
(24.6)
> 8 
(58.7)
Tigeciclina £ 0.03 
(100)
£ 0.03 
(NR)
£ 0.03 
(NR)
0.25 
(100)
0.25 
(99.9)
0.25 
(99.9)
0.12 
(NR)
Eritromicina 1 
(89.7)
> 2 
(87.3)
> 2 
(17.2)
> 2 
(70.8)
> 2 
(6.1)
> 2 
(9.1)
> 2 
(3.0)
Clindamicina £ 0.25 
(97.7)
£ 0.25 
(97.1)
> 2 
(44.4)
£ 0.25 
(94.6)
> 2 
(57.9)
NA NA
Quinupristina/
dalfopristina
£ 0.12 
(100)
0.5 
(99)
0.5 
(100)
0.25 
(100)
0.5 
(100)
8 
(3.9)
2 
(92.6)
Linezolida 1 
(100)
1 
(100)
1 
(100)
2 
(99.9)
2 
(99.9)
2 
(99.9)
2 
(98.0)
Vancomicina 0.25 
(100)
£ 1 
(100)
£ 1 
(100)
1 
(99.9)
1 
(99.9)
2 
(94.5)
> 16 
(26.6)
Daptomicina 0.06 
(100)
0.12 
(NA)
0.12 
(NA)
0.25 
(100)
0.5 
(100)
2 
(100)
4 
(100)
PCNS, susceptible a penicilina; PCNR, resistente a penicilina; MSSA, Staphylococcus aureus susceptible a meticilina; MRSA, Sta‑
phylococcus aureus resistente a meticilina; NR, no reportado; NA, no aplicable.
Las cifras son concentraciones farmacológicas, en μg/ml, necesarias para inhibir el crecimiento de 90% de los aislados de ese 
microorganismo. Abajo entre paréntesis aparece el porcentaje de aislados inhibidos con concentraciones farmacológicas útiles en 
clínica. 
Fuentes: Gales A.C., Sader H.S., Fritsche T.R. Diagn Microbiol Infect Dis, 2008;60:421-427 y Critchley I.A., Blosser-Middleton 
R.S., Jones M.E. et al. Antimicrob Agents Chemother, 2003;47:1689-1693.
demeclociclina también es incompleta, pero puede administrarse en dosis diarias más bajas porque su t½	de 16 h 
produce concentraciones plasmáticas efectivas durante 24 a 48 horas.
Las dosis orales de doxiciclina y minociclina se absorben bien (90 a 100%) y su semivida es de 16 a 18 h; puede 
administrarse con menor frecuencia y en dosis más bajas que la tetraciclina o la demeclociclina. Las concentraciones 
plasmáticas de la doxiciclina son equivalentes cuando se administra por vía oral o parenteral. Los alimentos, inclui‑
dos los lácteos, no interfieren con la absorción de la doxiciclina y la minociclina.
Las tetraciclinas se distribuyen de manera amplia en todo el cuerpo, incluidas la orina y la próstata. Se acumulan en 
las células reticuloendoteliales del hígado, bazo y médula ósea, así como en el hueso, dentina y esmalte de los dientes 
que no han hecho erupción. La tigeciclina se distribuye de manera rápida y extensa en los tejidos, con un volumen de 
distribución aparente de 7 a 10 L/kg. No es necesaria la inflamación de las meninges para el paso de las tetraciclinas 
al líquido cefalorraquídeo. Las tetraciclinas cruzan la placenta y entran a la circulación fetal y el líquido amniótico. 
En la leche materna alcanza concentraciones relativamente altas.
Con excepción por la doxiciclina, la mayoría de las tetraciclinas se elimina sobre todo por vía renal, aunque también 
se concentra en el hígado, se excreta en la bilis y se reabsorbe de manera parcial a la circulación enterohepática. Se 
eliminan cantidades comparables de tetraciclina (es decir, 20 a 60%) en la orina después de la administración oral o 
intravenosa. La doxiciclina se excreta en su mayor parte sin cambios, en la bilis y la orina, la tigeciclina se elimina 
sin cambios junto con una pequeña cantidad de metabolitos glucuronidados y la minociclina se somete a metabo‑
lismo hepático extenso antes de su excreción. No es necesario ajustar la dosis de estos fármacos en pacientes con 
disfunción renal. Sólo hay recomendaciones para ajuste posológico específico para tigeciclina en sujetos con enfer - 
medad hepática. Existe cierta evidencia de interacciones farmacológicas entre doxiciclina y compuestos inductores 
de enzimas hepáticas, como fenitoína y rifampicina, pero no para minociclina o tigeciclina.
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USOS TERApÉUTICOS Y DOSIS
Las tetraciclinas se han usado de manera extensa para tratar enfermedades infecciosas y como aditivo en los alimen‑
tos animales para facilitar el crecimiento (un empleo que quizá contribuya al desarrollo de resistencia bacteriana). 
Los fármacos conservan su utilidad como tratamiento de primera línea para las infecciones por rickettsias, micoplas‑
mas y clamidias. Las glicilciclinas han restaurado gran parte de la actividad antibacteriana perdida de las tetraciclinas 
a causa de la resistencia y pueden usarse para diversas infecciones por bacterias grampositivas y gramnegativas.
La dosis oral de tetraciclina varía de 1 a 2 g/día en adultos. Los niños mayores de ocho años deben recibir 25 a 50 
mg/kg al día divididos en cuatro tomas. El pH bajo de la tetraciclina, pero no de la doxiciclina o minociclina, siempre 
provoca flebitis si se infunde en una vena periférica. La dosis oral o intravenosa de doxiciclina para adultos es de 100 
mg cada 12 h el primer día y luego 50 mg cada 12 h, 100 mg una vez al día o 100 mg dos veces al día cuando se trata 
de una infección grave; para los niños mayores de ocho años, la dosis es de 4 a 5 mg/kg al día dividida en dos apli‑
caciones el primer día, luego 2 a 2.5 mg/kg una o dos veces al día. La dosis inicial de minociclina para adultos es de 
200 mg por vía oral o intravenosa, seguida de 100 mg cada 12 h; para los niños, la dosis inicial es de 4 mg/kg, seguida 
de 2 mg/kg cada 12 h. La tigeciclina se administra por vía intravenosa a los adultos en dosis de impregnación de 100 
mg, seguida por 50 mg cada 12 h. Para pacientes con daño hepático grave, la dosis de impregnación debe ir seguida 
de una dosis de mantenimiento menor, de 25 mg cada 12 h. No hay datos posológicos para tigeciclina en pediatría.
Las tetraciclinas no deben administrarse por vía intramuscular debido a la irritación local y la absorción deficien - 
te. La molestia gastrointestinal, náusea y vómito pueden reducirse al mínimo si se administran las tetraciclinas con 
alimentos. Por lo general, la administración oral de las tetraciclinas debe hacerse 2 h antes o 2 h después de la admi‑
nistración de cualesquiera de los compuestos mencionados antes. La colestiramina y colestipol también se unen con 
las tetraciclinas orales e interfieren con la absorción del antibiótico.
Infecciones respiratorias. La doxiciclina tiene actividad adecuada contra Streptococcus	pneumoniae y H.	influenzae, y 
excelente actividad contra patógenos atípicos como Mycoplasma y Chlamydophilia	pneumoniae. La tigeciclina tiene 
efectividad demostrada como fármaco único en adultos hospitalizados con neumonía bacteriana adquirida en la 
comunidad.
Infecciones cutáneas y de tejidos blandos. La tigeciclina está aprobada para el tratamiento de infecciones complicadas 
de la piel y tejido blando. Se han empleado dosis bajas de tetraciclina para tratar el acné (250 mg por vía oral dos 
veces al día).
Infecciones intraabdominales. La resistencia entre las Enterobacteriaceae y los anaerobios gramnegativos limita la 
utilidad de las tetraciclinas para las infecciones intraabdominales. Sin embargo, la tigeciclina tiene actividad exce‑
lente contra estos patógenos y Enterococcus.
Infecciones gastrointestinales (GI). El tratamiento con tetraciclinas es a menudo inefectivo en infecciones causadas por 
Shigella,	Salmonella u otras enterobacterias a causa de las cepas resistentes al fármaco. La resistencia limita la utili‑
dad de las tetraciclinas parala diarrea del viajero. La doxiciclina (300 mg como dosis única) es efectiva para reducir 
el volumen fecal y erradicar V.	cholerae de las heces en 48 h. Algunas cepas de V.	cholerae son resistentes a las 
tetraciclinas.
Enfermedades de transmisión sexual. La doxiciclina ya no se recomienda para infecciones gonocócicas. Chlamydia	
trachomatis coexiste muchas veces con la enfermedad pélvica inflamatoria aguda. Se recomienda la doxiciclina, 
100 mg por vía intravenosa dos veces al día, al menos 48 h después de la mejoría clínica sustancial, seguida por el 
tratamiento oral en la misma dosis para completar un curso de 14 días. La epididimitis aguda se debe a la infección 
con C.	trachomatis o Neisseria	gonorrhoeae en varones menores de 35 años de edad. Los regímenes efectivos inclu‑
yen una sola inyección de ceftriaxona (250 mg) más doxiciclina, 100 mg por vía oral dos veces al día durante 10 días. 
Las parejas sexuales también deben recibir tratamiento. La doxiciclina (100 mg dos veces al día por 21 días) es tra‑
tamiento de primera línea para el linfogranuloma venéreo. En ausencia de embarazo, las personas alérgicas a la 
penicilina que tienen sífilis primaria, secundaria o latente pueden tratarse con un régimen de tetraciclina, como doxi-
ciclina, 100 mg por vía oral dos veces al día por dos semanas. Las tetraciclinas no deben usarse en el tratamiento de 
la neurosífilis.
Infecciones por rickettsias. Las tetraciclinas salvan la vida cuando hay infecciones por rickettsias, incluida la fiebre 
exantemática de las Montañas Rocosas, tifo epidémico recidivante (enfermedad de Brill), tifo murino, tifo de los 
matorrales, rickettsiosis exantemática y fiebre Q. La mejoría clínica es evidente con frecuencia 24 h después de ini‑
ciar el tratamiento. La doxiciclina es el fármaco de elección para el tratamiento de la fiebre exantemática de las Mon-
tañas Rocosas en adultos y niños, incluidos los menores de nueve años, en los que el riesgo de manchas de los dientes 
permanentes queda rebasado por la gravedad de esta infección que puede ser letal.
Carbunco. La doxiciclina, 100 mg cada 12 h (2.2 mg/kg cada 12 h para niños con peso < 45 kg), está indicada para la 
prevención o tratamiento del carbunco. Debe usarse combinada con otro fármaco cuando se trate la infección por 
inhalación o GI. La duración recomendada del tratamiento es de 60 días para exposiciones bioterroristas.
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Aplicación local. Con excepción del uso local en los ojos, no se recomienda el empleo tópico de las tetraciclinas. La 
minociclina en microesferas de liberación sostenida se utiliza en odontología.
Otras infecciones. Las tetraciclinas combinadas con rifampicina o estreptomicina son efectivas para las infecciones 
agudas o crónicas causadas por Brucella	melitensis,	Brucella	suis y Brucella	abortus. Aunque es preferible la estrep‑
tomicina, las tetraciclinas también son efectivas en la tularemia. Si bien la actinomicosis responde más a la penicilina 
G, el tratamiento con tetraciclina puede ser exitoso. La minociclina es una alternativa para el tratamiento de la nocar‑
diosis, pero debe administrarse una sulfonamida al mismo tiempo. La frambesia y la fiebre recidivante responden de 
manera favorable a las tetraciclinas. Éstas son útiles en el tratamiento agudo y la profilaxis de la leptospirosis 
(Leptospira spp.). Las especies de Borrelia, incluidas B.	recurrentis (fiebre recidivante) y B.	burgdorferi (enfermedad 
de Lyme), responden al tratamiento con una tetraciclina. Esta clase de fármacos se han usado en el tratamiento de 
infecciones micobacterianas atípicas por microorganismos susceptibles, entre ellos Mycobacterium	marinum. 
EfECTOS SECUNDARIOS
Gastrointestinales. Todas las tetraciclinas pueden causar irritación GI, más frecuente después de la administración 
oral. La tolerabilidad mejora si se administran con alimentos, pero las tetraciclinas no deben tomarse junto con lác‑
teos o antiácidos. La tetraciclina se ha relacionado con esofagitis, úlceras esofágicas y pancreatitis. La colitis	seudo-
membranosa	provocada	por	crecimiento	excesivo	de	Clostridium difficile	es	una	complicación	que	puede	poner	en	
peligro	la	vida.
Fotosensibilidad. La demeclociclina, doxiciclina y, en menor medida, otras tetraciclinas y glicilciclinas pueden preci‑
pitar reacciones de fotosensibilidad en personas tratadas expuestas a la luz solar.
Toxicidad hepática. Se ha desarrollado toxicidad hepática en pacientes con insuficiencia renal que reciben ≥ 2 g del 
fármaco al día por vía parenteral, pero este efecto también ocurre cuando se administran grandes cantidades por vía 
oral. Las embarazadas tienen una susceptibilidad particular.
Toxicidad renal. Las tetraciclinas pueden agravar la hiperazoemia en pacientes con insuficiencia renal por sus efectos 
catabólicos. La doxiciclina, minociclina y tigeciclina tienen menos efectos colaterales renales que otras tetraciclinas. 
Se ha observado diabetes insípida nefrógena en algunos sujetos que reciben demeclociclina y este fenómeno se 
ha aprovechado para el tratamiento del síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (capítulo 25). 
Se han notificado casos de síndrome de Fanconi en individuos que ingirieron tetraciclina caducada, quizá por los 
efectos tóxicos en los túbulos renales proximales.
Efectos en los dientes. Los niños tratados con tetraciclina o glicilciclina pueden experimentar una coloración parda 
permanente en los dientes. La duración del tratamiento parece menos importante que la cantidad total de antibiótico 
utilizada. El riesgo es mayor cuando se administra una tetraciclina a lactantes antes de la primera dentición, pero 
puede ocurrir si se administra entre los dos meses y cinco años de edad, cuando estos dientes se hallan en proceso de 
calcificación. El tratamiento de mujeres embarazadas con tetraciclinas puede causar coloración anormal de los dien‑
tes de sus hijos.
Otros efectos tóxicos e irritantes. Las tetraciclinas se depositan en el esqueleto durante la gestación y durante toda la 
infancia, y pueden aminorar el crecimiento óseo en lactantes prematuros. Esto es fácil de revertir si el periodo de 
exposición al fármaco es corto. La tromboflebitis es frecuente después de la administración intravenosa. Este efecto 
irritante de las tetraciclinas se ha usado con fines terapéuticos en pacientes con derrames pleurales malignos. El tra‑
tamiento prolongado con tetraciclinas puede ocasionar leucocitosis, atipias linfocíticas, granulación tóxica de los 
granulocitos y púrpura trombocitopénica. Las tetraciclinas pueden elevar la presión intracraneal (seudotumor cere‑
bral) en lactantes jóvenes, incluso cuando se administran en las dosis terapéuticas habituales. Los pacientes que 
reciben minociclina pueden experimentar toxicidad vestibular, manifestada por mareo, ataxia, náusea y vómito. Los 
síntomas surgen poco después de la primera dosis y casi siempre desaparecen 24 a 48 h luego de suspender el fár‑
maco. Existen varias reacciones cutáneas raras que pueden aparecer después de usar cualquier tetraciclina. Entre las 
reacciones alérgicas más graves se encuentran el angioedema y la anafilaxia; las reacciones anafilactoides pueden 
activarse incluso después de la administración oral. Otras reacciones de hipersensibilidad son ardor ocular, queilosis, 
glositis atrófica o hipertrófica, prurito anal o vulvar y vaginitis. Es posible que haya fiebre de intensidad variable y 
eosinofilia cuando se emplean estos fármacos. También hay informes de asma. La sensibilización cruzada entre las 
tetraciclinas es frecuente.
CLORANfENICOL
El cloranfenicol puede producir discrasias sanguíneas graves y letales; por consiguiente, el fármaco se 
reserva ahora para el tratamiento de infecciones que ponen en peligro la vida de pacientes que no pueden 
tomar fármacos alternativos más seguros a causa de resistencia o alergia.
MECANISMOS DE ACCIÓN. El cloranfenicol inhibe la síntesis proteínica delas bacterias y, en menor medida, 
de las células eucariotas. El cloranfenicol actúa sobre todo mediante la unión reversible con la subunidad 
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ribosómica 50S (cerca del sitio de unión para los antibióticos macrólidos y clindamicina). El fármaco 
previene la unión del extremo del aminoacil tRNA que tiene el aminoácido con el sitio aceptor en la 
subunidad ribosómica 50S. Se impide la interacción entre la peptidiltransferasa y su sustrato aminoácido 
y se inhibe la formación del enlace peptídico (figura 55-2).
El cloranfenicol también suprime la síntesis proteínica mitocondrial en las células de mamíferos, quizá porque los 
ribosomas mitocondriales se asemejan a los bacterianos (ambos son 70S); las células eritropoyéticas son muy 
sensibles.
ACTIVIDAD ANTIMICROBIANA. El cloranfenicol es bacteriostático contra la mayoría de las especies, aunque 
puede ser bactericida contra H.	influenzae,	Neisseria	meningitidis y S.	pneumoniae. Inhibe a muchas 
bacterias gramnegativas y la mayor parte de las anaeróbicas in	vitro. Las cepas de S.	aureus tienden a ser 
menos susceptibles. El cloranfenicol posee actividad contra Mycoplasma,	Chlamydia y Rickettsia. Las 
Enterobacteriaceae tienen sensibilidad variable al cloranfenicol. P.	aeruginosa es resistente, aun a con‑
centraciones muy altas de cloranfenicol. Las cepas de V.	cholerae todavía son muy susceptibles al cloran‑
fenicol. Las cepas prevalentes de Shigella	y Salmonella son resistentes a múltiples fármacos, incluido el 
cloranfenicol.
RESISTENCIA AL CLORANFENICOL. La resistencia al cloranfenicol casi siempre se debe a una acetiltransfe‑
rasa codificada por un plásmido que desactiva al fármaco. La resistencia también puede ser resultado del 
descenso de la permeabilidad y mutación ribosómica.
ABSORCIÓN, DISTRIBuCIÓN, METABOLISMO y ELIMINACIÓN. El cloranfenicol se absorbe con rapidez desde 
el tubo digestivo. Para uso parenteral, el succinato de cloranfenicol es un profármaco que se hidroliza in	
vivo por acción de esterasas para producir cloranfenicol. El succinato de cloranfenicol se elimina con 
rapidez del plasma por vía renal; esto reduce la biodisponibilidad general del fármaco porque hasta 30% 
de la dosis puede excretarse antes de la hidrólisis. La función renal deficiente en el recién nacido y otros 
estados de insuficiencia renal elevan las concentraciones plasmáticas del succinato de cloranfenicol. Se 
ha observado disminución de la actividad de esterasa en el plasma de recién nacidos y lactantes, lo cual 
prolonga el tiempo hasta la concentración máxima del cloranfenicol activo (hasta 4 h) y extiende el pe‑
riodo en el que puede ocurrir la eliminación renal del succinato de cloranfenicol.
El cloranfenicol tiene una distribución amplia en los líquidos corporales y alcanza con facilidad las concentraciones 
terapéuticas en el líquido cefalorraquídeo (CSF, cerebrospinal	fluid). En realidad, el fármaco puede acumularse en el 
cerebro. El cloranfenicol se encuentra en la bilis, leche y líquido amniótico. También se encuentra en el humor acuoso 
figura 55-2 Inhibición de la síntesis bacteriana de proteínas por cloranfenicol. Éste se une con la subunidad ribosómica 50S 
en el sitio peptidiltransferasa, lo que inhibe la transpeptidación. El cloranfenicol se une cerca del sitio de acción de la clin‑
damicina y los antibióticos macrólidos. Estos compuestos interfieren con la unión de cloranfenicol y por tanto pueden ha ‑ 
cerlo también con las acciones mutuas si se administran al mismo tiempo. Véase la figura 55‑1 para obtener información 
adicional.
Cadena
polipeptídica
naciente
Sitio P Sitio A
Plantilla
de mRNA
Sitio
transferasa
Cloranfenicol
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después de inyección subconjuntival. La principal vía de eliminación es el metabolismo hepático hasta el glucuró‑
nido inactivo. El metabolito y el cloranfenicol se excretan en la orina. Los pacientes con disfunción hepática tienen 
menor capacidad para esta eliminación metabólica y es preciso ajustar la dosis. Cerca de 50% del cloranfenicol está 
unido con proteínas plasmáticas; esta unión se reduce en sujetos cirróticos y recién nacidos. La insuficiencia renal y 
la hemodiálisis no alteran de manera significativa la semivida, por lo que no suele ser necesario ajustar la dosis. Sin 
embargo, si la dosis de cloranfenicol se redujo por la presencia de cirrosis, la eliminación por hemodiálisis puede ser 
significativa. Este efecto puede reducirse al mínimo con la administración del fármaco al final de la hemodiálisis. La 
variabilidad en el metabolismo y farmacocinética del cloranfenicol en recién nacidos, lactantes y niños exige vigilan‑
cia de las concentraciones plasmáticas del fármaco.
uSOS TERAPÉuTICOS y DOSIS. El	tratamiento	con	cloranfenicol	debe	limitarse	a	las	infecciones	en	las	que	
los	beneficios	del	fármaco	rebasen	los	riesgos	de	toxicidad.	Cuando	se	dispone	de	otros	antimicrobianos	
con	la	misma	efectividad	y	menor	toxicidad,	deben	utilizarse	en	lugar	del	cloranfenicol.
Fiebre tifoidea. Las cefalosporinas de tercera generación y las quinolonas son los fármacos de elección para el trata‑
miento de la fiebre tifoidea. La dosis de adulto del cloranfenicol en este caso es de 1 g cada 6 h durante cuatro 
semanas.
Meningitis bacteriana. El cloranfenicol es todavía una alternativa para el tratamiento de la meningitis causada por H.	
influenzae,	N.	meningitidis y S.	pneumoniae en pacientes con alergia grave a los lactámicos b y en los países en vías 
de desarrollo. La dosis diaria total para niños debe ser de 50 mg/kg de peso corporal, dividida en cuatro dosis iguales 
administradas cada 6 h por vía intravenosa.
Enfermedades por rickettsias. Por lo general, las tetraciclinas son los fármacos preferibles para el tratamiento de las 
rickettsiosis. Sin embargo, en individuos alérgicos a estos fármacos, en aquéllos con disfunción renal, en embaraza‑
das y en niños menores de ocho años de edad que requieren cursos terapéuticos prolongados o repetidos, el cloranfe‑
nicol puede ser el compuesto de elección. La fiebre exantemática de las Montañas Rocosas; el tifo epidémico, 
murino, de los matorrales y recidivante, y la fiebre Q responden bien al cloranfenicol. Para los adultos y niños con 
estas enfermedades se recomienda una dosis diaria de 50 mg/kg/día dividida en cuatro dosis cada 6 h. El tratamiento 
debe continuarse hasta que las condiciones generales del paciente mejoren y permanezca afebril durante 24 a 48 h.
EFECTOS SECuNDARIOS. El cloranfenicol inhibe la síntesis de proteínas de la membrana mitocondrial in‑
terna, parece que por inhibición de la peptidiltransferasa ribosómica. Gran parte de la toxicidad observada 
con este fármaco puede atribuirse a estos efectos.
Reacciones de hipersensibilidad. La hipersensibilidad al cloranfenicol puede causar exantemas. Es posible que al 
mismo tiempo haya fiebre o que ésta sea la única manifestación. El angioedema es una complicación rara. Son posi‑
bles reacciones de Jarisch-Herxheimer después de instituir el tratamiento con cloranfenicol para sífilis, brucelosis y 
fiebre tifoidea.
Toxicidad hemática. El cloranfenicol afecta al sistema hematopoyético de dos maneras: la toxicidad relacionada con 
la dosis se manifiesta como anemia, leucopenia o trombocitopenia, y una reacción idiosincrática se presenta en la 
forma de anemia aplásica, que en muchos casos conduce a pancitopenia letal. Esta última es más frecuente en perso‑
nas que reciben tratamiento prolongado, en particular las expuestas al fármaco en más de una ocasión. Aunque 
la incidencia de la reacción es baja, ~ 1 en ≥ 30 000 cursos terapéuticos, la mortalidad es alta cuando la aplasia de la 
médula ósea es completa, y existe una incidencia elevada de leucemia aguda entre los enfermos que se recuperan. 
La anemia aplásica representa ~ 70% de los casos de discrasias sanguíneas ocasionadas por cloranfenicol; la anemiahipoplásica, agranulocitosis y trombocitopenia representan el resto. El mecanismo propuesto implica la conversión 
del grupo nitro en un intermediario tóxico por acción de las bacterias intestinales.
El	riesgo	de	anemia	aplásica	no	es	contraindicación	para	el	uso	de	cloranfenicol	en	situaciones	en	las	que	puede	
salvar	la	vida.	Sin	embargo,	el	fármaco	nunca	debe	emplearse	en	situaciones	indefinidas	ni	en	enfermedades	que	
pueden	tratarse	de	manera	fácil,	segura	y	efectiva	con	otros	antimicrobianos.
Es probable que la supresión eritroide reversible relacionada con la dosis sea reflejo de una acción inhibidora del 
cloranfenicol en la síntesis proteínica mitocondrial en los precursores eritroides, lo que a su vez afecta la incorpora‑
ción de hierro al hem. Siempre hay supresión de la médula ósea cuando la concentración plasmática es ≥ 25 μg/ml y 
ocurre con el uso de grandes dosis de cloranfenicol, tratamiento prolongado o ambos. La supresión medular depen‑
diente de la dosis puede evolucionar hasta la aplasia letal si se continúa el fármaco, pero la mayoría de los casos de 
aplasia medular se desarrolla sin que haya antes supresión medular relacionada con la dosis.
Otros efectos tóxicos e irritantes. Luego de la administración oral de cloranfenicol puede haber náusea, vómito, sabor 
desagradable, diarrea e irritación perineal. Rara vez existe visión borrosa y parestesias digitales. Los tejidos con una 
tasa elevada de consumo de oxígeno (p. ej., corazón, cerebro) son muy susceptibles a los efectos del cloranfenicol en 
las enzimas mitocondriales.
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Los recién nacidos, en especial si son prematuros, pueden desarrollar un trastorno grave llamado síndrome	del	lac-
tante	gris, si se exponen a dosis excesivas de cloranfenicol. Este síndrome comienza por lo regular dos a nueve días 
después de iniciar el tratamiento. En las primeras 24 h se observan vómito, renuencia a succionar, respiración rápida 
e irregular, distensión abdominal, periodos de cianosis y evacuaciones de heces verdes y flojas. En las 24 h siguien‑
tes, los recién nacidos adquieren una coloración gris cenicienta, además de tornarse flácidos e hipotérmicos. Hay 
notificaciones de un “síndrome gris” similar en adultos con sobredosis accidentales del fármaco. La muerte sobre‑
viene en ~ 40% de los pacientes en los dos días siguientes a los primeros síntomas. Los que se recuperan casi nunca 
muestran secuelas. Hay dos mecanismos que parecen provocar la toxicidad por cloranfenicol en los recién nacidos: 
1) una deficiencia del desarrollo en la glucuronil transferasa, enzima hepática que metaboliza el cloranfenicol; y 
2) una excreción renal inadecuada del fármaco no conjugado. Al inicio del síndrome clínico, las más de las veces las 
concentraciones plasmáticas de cloranfenicol son mayores de 100 μg/ml y pueden ser de tan sólo 75 μg/ml. Los niños 
£ 2 semanas de edad deben recibir cloranfenicol en dosis diarias no mayores de 25 mg/kg de peso corporal; después 
de esta edad, los lactantes de término pueden recibir cantidades diarias hasta de 50 mg/kg.
Interacciones farmacológicas. El cloranfenicol inhibe las enzimas CYP hepáticas, por lo que prolonga la semivida de 
los fármacos que se metabolizan mediante este sistema. Se han publicado casos de toxicidad grave y muerte por falta 
de identificación de tales efectos. La administración concurrente de fenobarbital o rifampicina, inductores poten - 
tes de enzimas CYP, acorta la semivida del antibiótico y puede generar concentraciones subterapéuticas.
MACRÓLIDOS Y CETÓLIDOS
Los macrólidos y los cetólidos son efectivos en el tratamiento de las infecciones respiratorias causadas 
por los patógenos frecuentes de la neumonía adquirida en la comunidad. Salvo la azitromicina, todos 
tienen interacciones farmacológicas importantes porque inhiben las enzimas CYP hepáticas.
El capítulo 55 de la obra mayor incluye una descripción más completa de los datos de estructura y actividad de estos 
compuestos. Los antibióticos	macrólidos contienen un anillo lactona de múltiples elementos con el cual se unen uno 
o más desoxi azúcares. Las ligeras modificaciones estructurales (p. ej., en la claritromicina	y	la azitromicina) mejo‑
ran la estabilidad ácida y la penetración tisular, lo que amplía el espectro de su actividad. Los cetólidos son sistemas 
anulares similares con múltiples integrantes, pero con distintos sustituyentes. La telitromicina es el único cetólico 
aprobado hoy en día en Estados Unidos. Difiere de la eritromicina en que un grupo 3-ceto sustituye a la a‑L‑cladi‑
nosa del anillo macrólido de 14 elementos y existe un carbamato sustituido en C11-C12. Estas modificaciones hacen 
que los cetólidos sean menos susceptibles a los mecanismos de resistencia mediados por metilasa (erm) y mediados 
por expulsión (mef o msr). Por tanto, los cetólidos tienen actividad contra muchas cepas grampositivas resisten ‑ 
tes a los macrólidos.
MECANISMO DE ACCIÓN. Los antibióticos macrólidos son bacteriostáticos que inhiben la síntesis de 
proteína mediante la unión reversible con las subunidades ribosómicas 50S de los microorganismos sen‑
sibles (figura 55-3), en o muy cerca del sitio para unión del cloranfenicol (figura 55-2). La eritromicina 
no inhibe por sí misma la formación del enlace peptídico, sino que inhibe el paso de translocación en el 
que una molécula de peptidil‑tRNA recién formada se mueve del sitio aceptor en el ribosoma al sitio 
donador de peptidilo. Las bacterias grampositivas acumulan ~ 100 veces más eritromicina que las gram‑
negativas. Los cetólidos y los macrólidos tienen el mismo sitio de acción en el ribosoma.
ACTIVIDAD ANTIMICROBIANA. La eritromicina casi siempre es bacteriostática, pero puede ser bactericida en altas 
concentraciones contra patógenos susceptibles. El antibiótico tiene mayor actividad in	vitro contra cocos y bacilos 
aeróbicos grampositivos (cuadro 55-1). La resistencia a macrólidos entre S.	pneumoniae coexiste a menudo con la 
resistencia a la penicilina. Los estafilococos no tienen sensibilidad confiable a eritromicina. Las cepas de S.	aureus 
resistentes a macrólidos pueden tener resistencia cruzada a clindamicina y estreptogramina B (quinupristina). Los 
bacilos grampositivos también son sensibles a eritromicina, incluidos Clostridium	 perfringens,	 Corynebacterium	
diphtheriae	y L.	monocytogenes. La eritromicina es inactiva contra la mayor parte de los bacilos entéricos aeróbicos 
gramnegativos. Tiene escasa actividad in	vitro contra H.	influenzae y N.	meningitidis y actividad adecuada contra casi 
todas las cepas de N.	gonorrhoeae. También se observa actividad antibacteriana útil contra P.	multocida,	Borrelia	spp. 
y Bordetella	pertussis. Es frecuente la resistencia de B.	fragilis. Por lo general, los macrólidos tienen actividad contra 
C.	jejuni. La eritromicina ejerce actividad contra M.	pneumoniae y L.	pneumophila. La mayoría de las cepas de C.	
trachomatis se inhibe con eritromicina. Algunas de las micobacterias atípicas son sensibles a la eritromicina in	vitro.
La claritromicina es un poco más potente que la eritromicina contra cepas sensibles de estreptococos y estafilococos, 
y posee actividad menor contra H.	influenzae y N.	gonorrhoeae. La claritromicina y la azitromicina tienen actividad 
apropiada contra Moraxella	 catarrhalis,	 Chlamydia	 spp.,	 L.	 pneumophila,	 B.	 burgdorferi,	M.	 pneumoniae y H.	
pylori. La azitromicina y la claritromicina tienen actividad intensa contra Mycobacterium	avium-intracellulare, así 
como contra algunos protozoarios (p. ej., Toxoplasma	gondii,	Cryptosporidium	y Plasmodium spp.). La claritromi‑
cina muestra adecuada actividad contra Mycobacterium	leprae. El espectro de actividad de la telitromicina es similar 
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al de la claritromicina y la azitromicina. La capacidad de la telitromicina para soportar muchos mecanismos de 
resistencia de macrólidos incrementasu actividad contra S.	pneumoniae y S.	aureus resistentes a macrólidos.
RESISTENCIA A MACRÓLIDOS Y CETÓLIDOS. La resistencia a macrólidos se debe las más de las veces a uno de cua‑
tro mecanismos:
• Salida del fármaco por un mecanismo de bomba activa.
• Protección ribosómica por síntesis inducible o constitutiva de enzimas metilasa que modifican el sitio de 
acción en el ribosoma y reducen la unión del fármaco.
• Hidrólisis de macrólidos mediante esterasas producidas por Enterobacteriaceae.
• Mutaciones cromosómicas que alteran la proteína ribosómica 50S (en Bacillus	subtilis,	Campylobacter spp., 
micobacterias y cocos grampositivos).
ABSORCIÓN, DISTRIBUCIÓN, METABOLISMO Y ELIMINACIÓN
Absorción. La eritromicina base se absorbe de manera incompleta, pero adecuada, en la parte proximal del intestino 
delgado. Dado que el ácido gástrico la desactiva, se administra en la forma de tabletas con cubierta entérica, ya que 
las cápsulas que contienen microesferas con cubierta entérica pueden disolverse en el duodeno; también se adminis‑
tra como éster. Los alimentos retrasan su absorción. Los ésteres de eritromicina base (p. ej., estearato, estolato y 
etilsuccinato) tienen mejor estabilidad en el ácido y su absorción se altera menos con el alimento. Una sola dosis oral 
de 250 mg de estolato de eritromicina produce concentraciones séricas máximas ~ 1.5 μg/ml después de 2 h.
La claritromicina se absorbe a partir del tubo digestivo después de la administración oral, pero el metabolismo hepá‑
tico de primer paso reduce su biodisponibilidad de 50 a 55%. Las concentraciones máximas se alcanzan ~ 2 h después 
de la administración. La claritromicina puede administrarse con o sin alimento, pero la forma de liberación extendida, 
que se administra por lo regular una vez al día en dosis de 1 g, debe suministrarse con alimento para mejorar la bio‑
disponibilidad. La azitromicina oral se absorbe con rapidez y se distribuye en todo el cuerpo, salvo el cerebro y el 
CSF. La azitromicina no debe administrarse con alimento. También puede administrarse por vía intravenosa, lo que 
genera concentraciones plasmáticas de 3 a 4 μg/ml después de una infusión de 500 mg por 1 h. La telitromicina está 
formulada como tableta de 400 mg para administración oral. No se dispone de presentación parenteral. Se absorbe 
bien y su biodisponibilidad es ~ 60%. Las concentraciones séricas máximas se alcanzan en 30 min a cuatro horas.
Distribución. La eritromicina se difunde con facilidad hacia los líquidos intracelulares y alcanza actividad antibacte‑
riana en todos los sitios, con excepción del cerebro y el CSF. Las concentraciones en el exudado del oído medio 
pueden ser insuficientes para el tratamiento de la otitis media por H.	influenzae. La unión con proteínas es ~ 70 a 80% 
para la eritromicina base y aún más alta para el estolato. La eritromicina cruza la placenta y la concentración farma‑
cológica en el plasma fetal es ~ 5 a 20% de la concentración en el plasma materno. La concentración en la leche 
materna es 50% de la sérica.
figura 55-3 Inhibición de la síntesis bacteriana de proteínas por eritromicina, claritromicina y azitromicina. Los antibióti‑
cos macrólidos son bacteriostáticos que inhiben la síntesis de proteínas mediante la unión reversible con las subunidades 
ribosómicas 50S de microorganismos sensibles. Al parecer, la eritromicina inhibe el paso de translocación, por lo que la 
cadena peptídica naciente que se encuentra temporalmente en el sitio A no se mueve al sitio P, o donador. Otra posibilidad 
es que los macrólidos se unan e induzcan un cambio en la conformación que termina la síntesis de proteína por interferencia 
indirecta con la transpeptidación y la translocación. Véase la figura 55‑1 para obtener información adicional.
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La claritromicina y su metabolito activo, 14-hidroxiclaritromicina, alcanzan altas concentraciones intracelulares en 
todo el cuerpo, incluido el oído medio. Las propiedades farmacocinéticas únicas de la azitromicina incluyen extensa 
distribución tisular y concentraciones elevadas en las células (incluidos fagocitos), lo que produce concentraciones 
mucho más altas en los tejidos o secreciones, en comparación con las concentraciones séricas simultáneas. La teli‑
tromicina penetra bien en la mayor parte de los tejidos, alcanza concentraciones ~ 2 veces mayores y ≥ 10 veces 
mayores que las plasmáticas. La telitromicina se concentra en los macrófagos y los leucocitos, en los que se mantie‑
nen cifras de 40 μg/ml (500 veces la concentración plasmática) 24 h después de la administración.
Eliminación. Sólo 2 a 5% de la eritromicina administrada por vía oral se excreta en forma activa en la orina; este valor 
es de 12 a 15% después de la infusión intravenosa. El antibiótico se concentra en el hígado y se excreta en la bilis. La 
semivida sérica de la eritromicina es ~ 1.6 h. Aunque la t½ se prolonga en pacientes anúricos, no siempre se reco‑
mienda reducir la dosis en sujetos con insuficiencia renal. El fármaco no se elimina de manera significativa mediante 
diálisis peritoneal o hemodiálisis.
La claritromicina se metaboliza en el hígado hasta varios metabolitos; el metabolito 14-hidroxi activo es el princi - 
pal. Las vías metabólicas primarias son la N-desmetilación oxidativa y la hidroxilación en la posición 14. La semi‑
vida de eliminación es de 3 a 7 h para claritromicina y de 5 a 9 h para la 14-hidroxiclaritromicina. El metabolismo es 
saturable, lo que hace que la farmacocinética no sea lineal; la semivida se prolonga con las dosis más altas. La can‑
tidad de claritromicina que se excreta sin cambios en la orina varía de 20 a 40%, según sean la dosis y la formulación 
administradas (tableta o suspensión oral). Un 10 a 15% adicional de la dosis se elimina en la orina como 14-hidroxi‑
claritromicina. No es necesario ajustar la dosis, a menos que la depuración de creatinina sea < 30 ml/min.
La azitromicina se somete a cierto metabolismo hepático para desactivar los metabolitos, pero la excreción biliar es 
la principal vía de eliminación. Sólo 12% del fármaco se elimina sin cambios en la orina. La t½ de eliminación es de 
40 a 68 h y se prolonga porque la captación tisular y la unión son extensas. Con una semivida de 9.8 h, la telitromicina 
puede administrarse una vez al día. El fármaco se elimina sobre todo mediante metabolismo hepático, 50% por 
CYP3A4 y 50% por metabolismo independiente de CYP. No es necesario el ajuste de la dosis en caso de insuficiencia 
hepática o renal leve a moderada.
USOS TERApÉUTICOS Y DOSIS. La dosis oral común de la eritromicina (eritromicina base) para adultos varía de 1 a 
2 g/día, en tomas divididas, casi siempre administradas cada 6 h. Se han tolerado dosis diarias orales de eritromicina 
hasta de 8 g administradas por tres meses. Las formulaciones de eritromicina base o en estearato no deben tomarse 
junto con alimentos, de ser posible, pero esta precaución es innecesaria con el estolato de eritromicina. La dosis oral 
de eritromicina para niños es de 30 a 50 mg/kg al día dividida en cuatro porciones; esta dosis puede duplicarse para 
las infecciones graves. No se recomienda la administración intramuscular de eritromicina por el dolor que causa la in ‑ 
yección. La administración intravenosa casi siempre se reserva para el tratamiento de infecciones graves, como la 
legionelosis. La dosis habitual es de 0.5 a 1 g cada 6 h; se ha administrado 1 g de gluceptato de eritromicina (no 
disponible en Estados Unidos) por vía intravenosa cada 6 h hasta por cuatro semanas sin efectos secundarios, salvo 
por la tromboflebitis local. Se dispone de lactobionato de eritromicina para administración intravenosa. La combina‑
ción de eritromicina y sulfisoxazol parece tener actividad antibacteriana sinérgica; está disponible como suspensión, 
que se usa sobre todo parael tratamiento de la otitis media en niños.
Por lo regular, la claritromicina se administra dos veces al día en dosis de 250 mg para niños > 12 años de edad y 
adultos con infección leve a moderada. Las dosis más altas (p. ej., 500 mg dos veces al día) están indicadas para 
infecciones más graves, como neumonía o infecciones causadas por microorganismos resistentes como H.	influen-
zae. La formulación de 500 mg de liberación extendida se administra en dos tabletas una vez al día. La claritromicina 
(500 mg) también se formula con lansoprazol (30 mg) y amoxicilina (1 g) como régimen combinado que se adminis‑
tra dos veces al día durante 10 o 14 días para erradicar H.	pylori.
La azitromicina debe suministrarse 1 h antes o 2 h después de las comidas cuando se administra por vía oral. Para el 
tratamiento ambulatorio de la neumonía adquirida en la comunidad, faringitis o infecciones de la piel y estructuras 
cutáneas, se utiliza una dosis de impregnación de 500 mg el primer día y luego se prescriben 250 mg al día durante los 
días 2 a 5. El tratamiento o profilaxis de la infección por M.	avium-intracellulare en pacientes con sida requie re dosis 
más altas: 600 mg al día combinados con uno o más fármacos, o 1 200 mg una vez a la semana como prevención pri‑
maria. La azitromicina es útil en el tratamiento de las enfermedades de transmisión sexual, en particular durante el 
embarazo, cuando están contraindicadas las tetraciclinas. El tratamiento de la uretritis no gonocócica no complicada 
con sospecha etiológica de C.	trachomatis consiste en una dosis única de 1 g de azitromicina. Esta dosis también es 
efectiva para chancroide. La azitromicina (1 g a la semana por tres semanas) es un régimen alternativo para el trata‑
miento del granuloma inguinal o el linfogranuloma venéreo. En niños, la dosis recomendada de azitromicina en sus‑
pensión oral para la otitis media aguda y neumonía es de 10 mg/kg el primer día (máximo 500 mg) y 5 mg/kg (máximo 
250 mg/día) los días 2 a 5. Como alternativa para la otitis media está aprobada una dosis única de 30 mg/kg. La dosis 
para amigdalitis o faringitis es de 12 mg/kg al día, hasta 500 mg en total, durante cinco días.
Infecciones respiratorias. Los macrólidos y los cetólidos son fármacos adecuados para el tratamiento de diversas infec‑
ciones respiratorias. La azitromicina y la claritromicina son opciones adecuadas para el tratamiento de la neumonía 
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adquirida en la comunidad leve a moderada en pacientes ambulatorios. En sujetos hospitalizados se agrega a menudo 
un macrólido a una cefalosporina para cubrir los patógenos respiratorios atípicos. Los macrólidos, fluoroquinolonas 
y tetraciclinas son los fármacos de elección para el tratamiento de la neumonía causada por C.	pneumoniae o M.	
pneumoniae. La eritromicina se ha considerado el fármaco de elección para el tratamiento de la neumonía por L.	pneu	-	
mophila,	Legionella	micdadei u otras especies de Legionella. Debido a la excelente actividad in	vitro, la mayor con‑
centración en los tejidos, la facilidad de administración en una sola dosis al día y la mejor tolerabilidad en compara‑
ción con la eritromicina, la azitromicina (o una fluoroquinolona) sustituyó a la eritromicina como fármaco de primera 
línea para el tratamiento de la legionelosis. La dosis recomendada es de 500 mg al día, por vías intravenosa u oral, 
por un total de 10 a 14 días. Los macrólidos también son alternativas adecuadas para el tratamiento de las exacerba‑
ciones agudas de la bronquitis crónica, otitis media aguda, faringitis estreptocócica aguda y sinusitis bacteriana 
aguda. En general, la azitromicina y la claritromicina se prefieren a la eritromicina para estas indicaciones debido a 
su espectro más amplio y mejor tolerabilidad.
La telitromicina es efectiva en el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad, exacerbaciones agudas de 
bronquitis crónica y sinusitis bacteriana aguda, y tiene una ventaja potencial en sitios donde son frecuentes las cepas 
resistentes a los macrólidos. Debido a varios casos de hepatotoxicidad grave, la aprobación de la FDA para el fár‑
maco está limitada a la neumonía adquirida en la comunidad; la telitromicina	debe	emplearse	sólo	en	circunstancias	
en	las	que	representa	una	ventaja	sustancial	sobre	tratamientos	menos	tóxicos.
Infecciones de la piel y tejidos blandos. Los macrólidos son alternativas para el tratamiento de la erisipela y celulitis 
entre pacientes con una alergia grave a la penicilina. La eritromicina ha sido una alternativa para el tratamiento de 
infecciones relativamente menores de la piel y los tejidos blandos causadas por S.	aureus sensible o resistente a la 
penicilina. Sin embargo, muchas cepas de S.	aureus son resistentes a macrólidos.
Infecciones por Chlamydia. Las infecciones por clamidias pueden tratarse con cualesquiera de los macrólidos. Se reco‑
mienda una sola dosis de 1 g de azitromicina para individuos con infecciones uretrales, endocervicales, rectales o 
epididimarias no complicadas debido a la facilidad de la observancia terapéutica. Durante el embarazo se recomienda 
la eritromicina base, 500 mg cada 6 h por siete días, como tratamiento de primera línea para infecciones urogenitales 
por clamidias. Una alternativa adecuada es la azitromicina, 1 g por vía oral en dosis única. La eritromicina base es 
preferible para la neumonía por clamidia en lactantes y para la oftalmía neonatal (50 mg/kg al día cada 6 h por 10 a 
14 días). La azitromicina, 1 g/sem durante tres semanas, es efectiva para el linfogranuloma venéreo.
Difteria. La eritromicina, 250 mg cada 6 h durante siete días, es muy efectiva para las infecciones agudas o para 
erradicar el estado portador. La FDA no aprueba otros macrólidos para esta indicación. Los antibióticos no modifican 
la evolución de la infección diftérica aguda ni reducen el riesgo de complicaciones. Está indicada la antitoxina en el 
tratamiento de la infección aguda. 
Tos ferina. La eritromicina es el fármaco de elección para tratar a las personas con enfermedad por B.	pertussis y para 
la profilaxis posterior a la exposición de los habitantes de la misma casa y los contactos cercanos. Es efectivo un 
régimen de siete días de estolato de eritromicina (40 mg/kg al día, máximo 1 g/día; no disponible en Estados Unidos). 
La claritromicina y la azitromicina también son efectivas. Si se administra en una etapa temprana de la evolución 
de la tos ferina, la eritromicina puede acortar la duración de la enfermedad; tiene poca influencia en ésta una vez que 
se llega a la etapa paroxística. Deben obtenerse cultivos rinofaríngeos de las personas con tos ferina que no mejoran 
con eritromicina, ya que hay notificaciones de resistencia.
Infecciones por Campylobacter. Las fluoroquinolonas ya casi han sustituido a la eritromicina para esta enfermedad en 
adultos. La eritromicina conserva su utilidad para el tratamiento de la gastroenteritis por Campylobacter en niños.
Infección por Helicobacter pylori. La claritromicina, 500 mg, combinada con 20 mg de omeprazol y 1 g de amoxicilina 
administrados dos veces al día durante 10 a 14 días, es efectiva en el tratamiento de la enfermedad por úlcera péptica 
causada por H.	pylori.
Infecciones micobacterianas. La claritromicina o azitromicina se recomiendan como tratamiento de primera línea para 
la profilaxis y tratamiento de la infección diseminada por M.	avium-intracellulare en pacientes con sida y para el 
tratamiento de la enfermedad pulmonar en enfermos no infectados con HIV. Se recomiendan la azitromicina (1.2 g 
una vez a la semana) o claritromicina (500 mg dos veces al día) para la prevención primaria en personas con sida con 
< 50 células CD4/mm3. No debe instituirse el tratamiento con un solo fármaco para el tratamiento de la enfermedad 
activa ni para la prevención secundaria en individuos con sida. La claritromicina (500 mg dos veces al día) más 
etambutol (15 mg/kg una vez al día), cono sin rifabutina, es un régimen combinado efectivo. La claritromicina se ha 
usado con minociclina para el tratamiento de M.	leprae en la lepra lepromatosa.
Aplicaciones profilácticas. La eritromicina es una alternativa efectiva para prevenir las recurrencias de fiebre reumática 
en personas alérgicas a la penicilina. La claritromicina o azitromicina (o clindamicina) son alternativas recomenda‑
das para prevenir la endocarditis bacteriana en pacientes que se someten a procedimientos dentales.
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Hepatotoxicidad. La hepatitis colestásica es el efecto colateral más llamativo. Se produce sobre todo por estolato de 
eritromicina, rara vez por etilsuccinato o estearato. La enfermedad comienza después de 10 a 20 días de tratamiento 
y se caracteriza al principio por náusea, vómito y cólico abdominal. Poco después de estos síntomas aparece la icte‑
ricia, que puede acompañarse de fiebre, leucocitosis, eosinofilia y aumento de transaminasas plasmáticas. Por lo 
general, los hallazgos se resuelven unos cuantos días después de suspender el tratamiento farmacológico. También se 
ha observado hepatotoxicidad con claritromicina y azitromicina, aunque con menor frecuencia respecto de la eritro‑
micina. La telitromicina puede ocasionar hepatotoxicidad grave y sólo debe utilizarse en circunstancias en las que 
representa una clara ventaja sobre los fármacos alternativos.
Toxicidad GI. La administración oral de eritromicina se acompaña a menudo de molestia epigástrica, que puede ser in ‑ 
tensa. La administración intravenosa de eritromicina puede causar síntomas similares. La eritromicina estimula la mo ‑ 
tilidad GI mediante su efecto en los receptores para motilina (capítulo 46). Los síntomas GI están relacionados con la 
dosis y son más frecuentes en niños y adultos jóvenes; pueden reducirse si se prolonga el tiempo de infusión a 1 h o si 
antes se administra glucopirrolato. La infusión intravenosa de dosis de 1 g, incluso disueltas en un volumen grande, va 
seguida con frecuencia de tromboflebitis. Esto puede reducirse al mínimo con la infusión lenta. La claritromicina, 
azitromicina y telitromicina también pueden producir molestias GI, pero en menor grado que la eritromicina.
Toxicidad cardiaca. Se ha notificado que la eritromicina, claritromicina y telitromicina inducen arritmias cardiacas, 
incluidas la prolongación de QT y la taquicardia ventricular. La mayoría de los pacientes tuvo factores de riesgo 
subyacentes o recibía antiarrítmicos u otros fármacos que prolongan el intervalo QTc.
Otros efectos tóxicos e irritantes. Las reacciones alérgicas observadas incluyen fiebre, eosinofilia y erupciones cutá‑
neas, que desaparecen poco después de suspender el tratamiento. Hay informes de daño auditivo transitorio con la 
eritromicina. También se han notificado trastornos visuales por acomodación lenta después del consumo de telitro‑
micina. Esta última está contraindicada en pacientes con miastenia grave porque agrava los síntomas neurológicos. 
Hay casos de pérdida de la conciencia vinculados con la telitromicina.
Interacciones farmacológicas. La eritromicina, claritromicina y telitromicina inhiben la isoenzima CYP3A4 y tienen 
interacciones farmacológicas significativas. La eritromicina y la claritromicina potencian los efectos de la carbama‑
zepina, corticoesteroides, ciclosporina, digoxina, alcaloides del cornezuelo de centeno, teofilina, triazolam, valproato 
y warfarina, quizá por interferencia con el metabolismo de estos fármacos mediante el sistema CYP (capítulo 6). La 
telitromicina es un sustrato e inhibidor potente de CYP3A4. La administración concomitante con rifampicina, un 
inductor potente de CYP, disminuye en 80% las concentraciones séricas de telitromicina. Los inhibidores de CYP3A4 
(p. ej., itraconazol) aumentan las concentraciones séricas de telitromicina. La azitromicina y la diritromicina parecen 
estar libres de estas interacciones farmacológicas, pero se recomienda cautela.
LINCOSAMIDAS (CLINDAMICINA)
La clindamicina es un congénere de la lincomicina y se prescribe sobre todo en el tratamiento de las 
infecciones por anaerobios.
ACTIVIDAD ANTIMICROBIANA. En general, la clindamicina es similar a la eritromicina en su actividad in	vitro con‑
tra cepas susceptibles de neumococos, Streptococcus	pyogenes y estreptococos viridans (cuadro 55-1). Las cepas 
susceptibles a meticilina de S.	aureus casi siempre son susceptibles a clindamicina, pero MRSA y los estafilococos 
negativos a coagulasa son con frecuencia resistentes. La clindamicina tiene mayor actividad que la eritromicina o la 
claritromicina contra bacterias anaeróbicas, en particular B.	fragilis. Entre 10 y 20% de las especies de clostridios 
distintos de C.	perfringens	es resistente. La resistencia a la clindamicina entre especies de Bacteroides es cada vez 
más frecuente. Las cepas de Actinomyces	israelii y Nocardia	asteroides son sensibles. Todos los bacilos gramnega‑
tivos aeróbicos son resistentes. Las combinaciones de clindamicina y primaquina y de clindamicina más pirimeta‑
mina constituyen un esquema de segunda línea para la neumonía por Pneumocystis	 jiroveci y encefalitis por T.	
gondii, respectivamente.
MECANISMO DE ACCIÓN, RESISTENCIA. La clindamicina se une sólo con la subunidad 50S de los ribosomas bacte‑
rianos y suprime la síntesis de proteínas. Aunque la clindamicina, eritromicina y cloranfenicol no tienen relación 
estructural, actúan en sitios próximos (figuras 55-2 y 55-3) y la unión de uno de estos antibióticos con el ribosoma 
suprime la interacción de los otros. La resistencia a macrólidos debida a metilación ribosómica también puede causar 
resistencia a clindamicina. Como la clindamicina no induce la metilasa, sólo hay resistencia cruzada si la enzima se 
produce de manera constitutiva. La clindamicina no es sustrato de las bombas de salida de macrólidos; por tanto, las 
cepas resistentes a los macrólidos por este mecanismo son susceptibles a la clindamicina.
ABSORCIÓN, DISTRIBUCIÓN, METABOLISMO Y ELIMINACIÓN. La clindamicina se absorbe casi por completo des‑
pués de la administración oral. La concentración plasmática (Cp) máxima de 2 a 3 μg/ml se alcanza en la hora 
siguiente a la ingestión de 150 mg. El alimento en el estómago no causa un decremento significativo de absorción. 
La semivida del antibiótico es ~ 3 h. El palmitato de clindamicina, una presentación oral pediátrica, es un profármaco 
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inactivo que se hidroliza con rapidez in	vivo. El éster fosfato de clindamicina, que se administra por vía parenteral, 
también se hidroliza poco después in	vivo hasta el compuesto original activo.
La clindamicina tiene una distribución amplia en muchos líquidos y tejidos, incluido el hueso, pero no en el CSF, aun 
si las meninges están inflamadas. Se alcanzan concentraciones suficientes para tratar la toxoplasmosis cerebral. El fár‑
maco cruza con facilidad la barrera placentaria. Noventa por ciento o más de la clindamicina está unido con proteínas 
plasmáticas. Este compuesto se acumula en los leucocitos polimorfonucleares, macrófagos alveolares y en abscesos.
La clindamicina se desactiva mediante metabolismo hasta N‑desmetilclindamicina y sulfóxido de clindamicina, que 
se excreta en la orina y bilis. Es posible que deba ajustarse la dosis en pacientes con insuficiencia hepática grave. Sólo 
~ 10% de la clindamicina administrada se elimina sin cambios en la orina y pequeñas cantidades se encuentran en las 
heces. Sin embargo, la actividad antibiótica persiste en las heces por más de cinco días después de suspender el tra‑
tamiento parenteral con clindamicina y el crecimiento de microorganismos sensibles a clindamicina puede supri‑
mirse hasta por dos semanas.
USOS TERApÉUTICOS Y DOSIS. La dosis oral de clindamicina (clorhidrato de clindamicina) para los adultos es de 
150 a 300 mg cada 6 h; para las infeccionesgraves es de 300 a 600 mg cada 6 h. Los niños deben recibir 8 a 12 mg/
kg al día de clorhidrato de palmitato de clindamicina divididos en tres o cuatro dosis o, para infecciones graves, 13 a 
25 mg/kg al día. Sin embargo, los niños que pesan £ 10 kg deben recibir ½ cucharadita de clorhidrato de palmitato 
de clindamicina (37.5 mg) cada 8 h como dosis mínima. Para las infecciones graves en adultos se recomienda la 
administración intravenosa o intramuscular en dosis de 1 200 a 2 400 mg/día, dividida en tres o cuatro dosis. Los 
niños deben recibir 15 a 40 mg/kg al día divididos en tres o cuatro dosis; en las infecciones graves se recomienda una 
dosis mínima de 300 mg, cualquiera que sea el peso corporal.
La clindamicina es el fármaco de elección para el tratamiento de un absceso pulmonar e infecciones pulmonares y 
del espacio pleural por anaerobios. La clindamicina (600 mg por vía intravenosa cada 8 h, o 300 a 450 mg por vía 
oral cada 6 h para la enfermedad menos grave) combinada con primaquina (15 mg del compuesto base una vez al día) 
es útil en el tratamiento de los casos leves a moderados de neumonía por P.	jiroveci en enfermos con sida. La clinda‑
micina es un compuesto alternativo para el tratamiento de infecciones cutáneas y del tejido blando, sobre todo en 
personas alérgicas a los lactámicos b. Sin embargo, la	elevada	incidencia	de	diarrea	y	el	desarrollo	de	colitis	seudo-
membranosa	deben	limitar	su	empleo	a	las	infecciones	en	las	que	representa	una	clara	ventaja	terapéutica.
La clindamicina (600 a 1 200 mg por vía intravenosa cada 6 h) combinada con pirimetamina (una dosis de impregna‑
ción de 200 mg seguida de 75 mg por vía oral cada día) y ácido folínico (10 mg/día) es efectiva para el tratamiento 
de la encefalitis causada por T.	gondii en individuos con sida. La clindamicina también está disponible como solución 
tópica, gel, loción y crema vaginal. Es efectiva por vía tópica (u oral) en el acné vulgar y la vaginosis bacteriana.
EfECTOS SECUNDARIOS
Efectos GI. La incidencia publicada de diarrea relacionada con la administración de clindamicina varía entre 2 y 20%. 
Muchos pacientes han desarrollado colitis seudomembranosa por la toxina de C.	difficile. Esta forma de colitis se 
caracteriza por diarrea acuosa, fiebre y leucocitosis periférica. Este	síndrome	puede	ser	letal. La suspensión del fár‑
maco, en combinación con la administración de metronidazol o vancomicina oral, casi siempre logran la curación, 
pero existen recidivas. Los fármacos que inhiben la peristalsis (p. ej., opioides) pueden prolongar o agravar el 
trastorno.
Otros efectos tóxicos e irritantes. Cerca de 10% de los pacientes tratados con clindamicina desarrolla exantemas, que 
son más frecuentes en sujetos infectados por HIV. Otras reacciones infrecuentes incluyen eritema multiforme exuda‑
tivo (síndrome de Stevens‑Johnson), aumento reversible de la aspartato aminotransferasa y la alanina aminotransfe‑
rasa, granulocitopenia, trombocitopenia y reacciones anafilácticas. La administración intravenosa del fármaco puede 
causar tromboflebitis local. La clindamicina potencia el efecto de un bloqueador neuromuscular administrado al 
mismo tiempo.
ESTREpTOGRAMINAS (QUINUpRISTINA/DALfOpRISTINA)
La quinupristina/dalfopristina es una combinación de quinupristina (una estreptogramina B) con dalfo‑
pristina (una estreptogramina A) en proporción 30:70. Estos compuestos son derivados semisintéticos de 
compuestos naturales producidos por Streptomyces	pristinaespiralis. La quinupristina y la dalfopristina 
son derivados más solubles de los congéneres pristinamicina IA y IIA, por lo que son adecuados para la 
administración intravenosa.
ACTIVIDAD ANTIMICROBIANA. La quinupristina/dalfopristina tiene actividad contra cocos grampositivos y 
microorganismos causantes de neumonía atípica (p. ej., M.	pneumoniae,	Legionella	spp. y C.	pneumoniae), pero es 
inactiva contra patógenos gramnegativos. La combinación es bactericida contra estreptococos y muchas cepas de 
estafilococos, pero bacteriostático contra Enterococcus	faecium.
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MECANISMO DE ACCIÓN. La quinupristina y dalfopristina son inhibidores de la síntesis de proteína que se unen con 
la subunidad ribosómica 50S. La quinupristina se une en el mismo sitio que los macrólidos y tiene efecto similar, 
inhibe la elongación del polipéptido e induce la terminación temprana de la síntesis de proteína. La dalfopristina se 
une en un sitio cercano, lo que produce un cambio en la conformación del ribosoma 50S e intensifica la unión de qui - 
nupristina en su sitio de acción. La dalfopristina interfiere de manera directa con la formación de la cadena polipep - 
tídica. El resultado neto de la unión cooperadora y sinérgica de estas dos moléculas con el ribosoma es la actividad 
bactericida.
RESISTENCIA A LAS ESTREpTOGRAMINAS. La resistencia a la quinupristina está mediada por genes que codifican 
una metilasa ribosómica que impide la unión del fármaco con su objetivo, o genes que codifican las lactonasas que 
desactivan a las estreptograminas tipo B. La resistencia a la dalfopristina está mediada por genes que codifican las 
acetiltransferasas que desactivan a las estreptograminas tipo A, o genes estafilocócicos que codifican proteínas de 
unión con ATP que bombean las estreptograminas tipo A fuera de la célula. Estos determinantes de resistencia están 
situados en plásmidos. La resistencia a quinupristina/dalfopristina siempre se relaciona con un gen de resistencia para 
las estreptograminas tipo A. Los genes codificadores de metilasa pueden hacer que la combinación sea bacteriostática 
en lugar de bactericida, lo que la vuelve inefectiva en ciertas infecciones en las que se requiere actividad bactericida 
(p. ej., endocarditis).
ABSORCIÓN, DISTRIBUCIÓN, METABOLISMO Y ELIMINACIÓN. La quinupristina/dalfopristina se administra por 
infusión intravenosa durante al menos una hora. Es incompatible con solución salina y heparina, y debe disolverse en 
glucosa al 5% en agua. La t½ es de 0.85 h para quinupristina y 0.7 h para dalfopristina. El volumen de distribución es 
0.87 L/kg para quinupristina y 0.71 L/kg para dalfopristina. El metabolismo hepático por conjugación es la principal 
forma de tolerancia para ambos compuestos; 80% de la dosis administrada se elimina por excreción biliar. La elimi‑
nación renal del compuesto activo representa la mayor parte del resto. No es necesario ajustar la dosis en caso de 
insuficiencia renal. La farmacocinética no experimenta cambios significativos con la diálisis peritoneal o la hemodiá‑
lisis. La insuficiencia hepática aumenta el área bajo la curva (AUC, area	under	the	curve) del componente activo y 
los metabolitos en 180% para quinupristina y 50% para dalfopristina.
USOS TERApÉUTICOS Y DOSIS. La quinupristina/dalfopristina está aprobada en Estados Unidos para el tratamiento 
de infecciones causadas por cepas de E.	faecium resistentes a vancomicina (dosis de 7.5 mg/kg cada 8 a 12 h) e 
infecciones de la piel y estructuras cutáneas ocasionadas por cepas susceptibles a meticilina de S.	aureus	o	S.	pyoge-
nes. En Europa también está aprobada para el tratamiento de la neumonía intrahospitalaria e infecciones por MRSA. 
La quinupristina/dalfopristina debe reservarse para el tratamiento de las infecciones graves por patógenos gramposi‑
tivos resistentes a múltiples fármacos, como E.	faecium resistente a vancomicina.
EfECTOS SECUNDARIOS. Los efectos colaterales más frecuentes son incidentes relacionados con la infusión, como 
dolor y flebitis en el sitio de infusión, así como artralgias y mialgias. La flebitis y el dolor pueden reducirse al míni - 
mo con la infusión del fármaco a través de un catéter venoso central. Las artralgias y mialgias, con mayor probabili‑
dad de resultar problemáticas en pacientes con insuficiencia hepática, se tratan al disminuir la frecuencia de infusión 
a cada 12 h.
INTERACCIONES fARMACOLÓGICAS. La quinupristina/dalfopristina inhibe a CYP3A4.La administración concomi‑
tante de otros sustratos de CYP3A4 con quinupristina/dalfopristina puede provocar toxicidad significativa. Se reco‑
miendan cautela y vigilancia cuando se administran fármacos con espectro terapéutico tóxico estrecho o sustancias 
que prolongan el intervalo QTc.
OXAZOLIDINONAS (LINEZOLIDA)
La linezolida es un antimicrobiano sintético de la clase oxazolidinona.
ACTIVIDAD ANTIMICROBIANA. La linezolida tiene actividad contra microorganismos grampositivos, incluidos esta‑
filococos, estreptococos, enterococos, cocos anaerobios grampositivos y bacilos grampositivos, como Corynebac-
terium	spp. y L.	monocytogenes (cuadro 55-1). Posee escasa actividad contra la mayor parte de las bacterias aeróbicas 
o anaeróbicas gramnegativas. Tiene actividad bacteriostática contra enterococos y estafilococos, y bactericida contra 
estreptococos. La susceptibilidad de Mycobacterium	tuberculosis es moderada.
MECANISMO DE ACCIÓN Y RESISTENCIA A LAS OXAZOLIDINONAS. La linezolida inhibe la síntesis de proteínas 
mediante la unión con el sitio P de la subunidad ribosómica 50S, donde impide la formación del complejo más grande 
ribosoma‑fMet‑tRNA que inicia la síntesis proteínica. Debido a su mecanismo de acción singular, la linezolida tiene 
actividad contra cepas resistentes a muchos otros fármacos, incluidas cepas de S.	pneumoniae resistentes a penicilina; 
cepas de estafilococos resistentes a meticilina, con sensibilidad intermedia a la vancomicina y resistentes a esta 
última; y cepas de enterococos resistentes a vancomicina. La resistencia de los enterococos y estafilococos se debe a 
las mutaciones puntuales en el RNA ribosómico de 23S. Puesto que las bacterias tienen múltiples copias de genes de 
rRNA 23S, la resistencia casi siempre requiere mutaciones en dos o más copias.
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ABSORCIÓN, DISTRIBUCIÓN, METABOLISMO Y ELIMINACIÓN. La linezolida se absorbe bien después de la adminis‑
tración oral y puede suministrarse sin considerar los alimentos. Las dosis son las mismas para administración oral e 
intravenosa. Su semivida es ~ 4 a 6 h. Treinta por ciento de la linezolida se mantiene unido con proteínas y se distri‑
buye de manera amplia en tejidos bien perfundidos. La linezolida se oxida por mecanismos no enzimáticos hasta 
ácido aminoetoxiacético y derivados hidroxietil glicina. Cerca de 80% de una dosis de linezolida aparece en la orina, 
30% como compuesto activo y 50% como los dos productos de la oxidación primaria. Diez por ciento de la dosis 
administrada aparece como productos de oxidación en las heces. No se recomienda ajustar la dosis en caso de insu‑
ficiencia renal. La linezolida y sus productos de degradación se eliminan por diálisis; por tanto, el fármaco debe 
administrarse después de la hemodiálisis.
USOS TERApÉUTICOS Y DOSIS. La linezolida (600 mg cada 12 h) ha tenido tasas de curación clínica y microbioló‑
gica de 85 a 90% en el tratamiento de diversas infecciones por E.	faecium resistente a vancomicina. La linezolida 
tiene aprobación de la FDA para el tratamiento de las infecciones de la piel y estructuras cutáneas (complicadas y no 
complicadas) ocasionadas por estreptococos y S.	aureus (susceptible a meticilina y MRSA). Se recomienda un régi‑
men con 400 mg dos veces al día sólo para el tratamiento de infecciones no complicadas de la piel y estructuras 
cutáneas. Para neumonía intrahospitalaria por MRSA o S.	aureus susceptible a meticilina, las tasas de curación con 
linezolida (~ 60%) fueron similares a las obtenidas con vancomicina. La linezolida también es una alternativa efec‑
tiva para individuos con infecciones por MRSA y baja susceptibilidad a la vancomicina. Está aprobada para el trata‑
miento de la neumonía adquirida en la comunidad causada por cepas de S.	pneumoniae susceptibles a penicilina.
La	linezolida	debe	reservarse	como	alternativa	para	el	tratamiento	de	infecciones	provocadas	por	cepas	resistentes	
a	múltiples	fármacos.	No	debe	usarse	cuando	es	probable	que	sean	efectivos	otros	compuestos.	El	uso	irrestricto	y	
el	abuso	aceleran	la	selección	de	cepas	resistentes	y	conducen	a	la	pérdida	final	de	este	valioso	fármaco	nuevo.
EfECTOS SECUNDARIOS. Se han notificado mielosupresión, incluida la anemia, leucopenia, pancitopenia y trombo‑
citopenia, en sujetos tratados con linezolida. Debe vigilarse el recuento plaquetario en enfermos con riesgo de he ‑
morragia, trombocitopenia preexistente o trastornos intrínsecos o adquiridos de la función plaquetaria, así como en 
pacientes que reciben cursos terapéuticos mayores de dos semanas. El fármaco es tolerable y por lo general los 
efectos secundarios son menores (p. ej., molestias GI, cefalea, exantema). Algunas personas que reciben tratamiento 
prolongado (p. ej., > 8 semanas) con linezolida desarrollan neuropatía periférica, neuritis óptica y acidosis láctica. En 
general, no debe usarse linezolida para el tratamiento prolongado si existen fármacos alternativos.
Interacciones farmacológicas. La linezolida es un inhibidor inespecífico de la monoaminooxidasa. Los pacientes some‑
tidos a tratamiento constante con un compuesto adrenérgico o serotoninérgico (incluidos los inhibidores selectivos 
de la recaptación de serotonina [SSRI, selective	serotonin	reuptake	inhibitors]), o que consumen > 100 mg de tira‑
mina al día pueden experimentar un síndrome por serotonina (palpitaciones, cefalea o crisis hipertensiva). Es mejor 
evitar la administración concurrente de estos fármacos, si es posible. No obstante, en sujetos tratados con SSRI que 
requieren tratamiento con linezolida de corto plazo (10 a 14 días), es razonable la administración concomitante con 
vigilancia cuidadosa. La linezolida no es sustrato ni inhibidor de enzimas CYP.
AMINOCICLITOLES (ESpECTINOMICINA)
La espectinomicina está indicada sólo para el tratamiento de la infección gonocócica cuando no pueden 
utilizarse un lactámico b o una fluoroquinolona.
ACTIVIDAD ANTIMICROBIANA, MECANISMO DE ACCIÓN Y RESISTENCIA A LA ESpECTINOMICINA. La espectino‑
micina inhibe de manera selectiva la síntesis de proteína en bacterias gramnegativas mediante la unión con la subuni‑
dad ribosómica 30S. Su acción es similar a la de los aminoglucósidos, pero la espectinomicina no es bactericida y no 
causa lectura errónea del RNA mensajero. La resistencia bacteriana puede estar mediada por mutaciones en el RNA 
ribosómico 16S o por modificación del fármaco mediante la adenilato transferasa.
ABSORCIÓN, DISTRIBUCIÓN, METABOLISMO Y ELIMINACIÓN. La espectinomicina se absorbe con rapidez después 
de la inyección intramuscular. No mantiene un porcentaje significativo de unión con proteínas plasmáticas y toda la 
dosis administrada se recupera en la orina antes de 48 horas.
USOS TERApÉUTICOS Y DOSIS. La espectinomicina posee actividad contra diversas bacterias gramnegativas, pero es	
inferior	a	otros	fármacos	a	los	que	dichos	microorganismos	son	susceptibles.	Su	única	aplicación	terapéutica	es	la	
gonorrea	por	cepas	resistentes	a	los	fármacos	de	primera	línea	(ceftriaxona,	cefixima)	o	cuando	existen	contraindi-
caciones	para	estos	fármacos. La espectinomicina se recomienda en individuos intolerantes o alérgicos a los lactá‑
micos b. El fármaco no está disponible en Estados Unidos. La dosis recomendada para varones y mujeres es una sola 
inyección intramuscular profunda de 2 g. La espectinomicina carece de efecto en la sífilis en incubación o estableci - 
da y tampoco tiene actividad contra Chlamydia	spp. Asimismo, es menos efectivo para las infecciones faríngeas.
EfECTOS SECUNDARIOS. Se han observado dolor local, urticaria, escalofrío, fiebre, mareo, náusea e insomnio. La 
inyección puede ser dolorosa.
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SECCIÓN
 VII
pOLIMIXINAS
Las polimixinas son un grupo de antibióticos muy relacionados producidos por cepas de Bacillus	
polymyxa. La colistina (polimixina E) es producida por Bacillus	colistinus. La polimixina B es