Regulación de la función renal y del volumen vascular

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ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LOS RIÑONES
La unidad formadora de orina básica de los riñones es la nefrona, que comprende un aparato de filtración, 
el glomérulo, unido a una larga porción tubular que reabsorbe y condiciona el ultrafiltrado glomerular. 
Cada riñón del humano posee cerca de un millón de nefronas. La figura 25-1 ilustra las subdivisiones de 
tal estructura anatómica.
FILTRACIÓN GLOMERULAR. En los capilares glomerulares parte del agua plasmática pasa a fuerza a 
través del filtro que posee tres componentes básicos: las células endoteliales capilares fenestradas, una 
membrana basal que queda exactamente por debajo de las células endoteliales y los diafragmas de hen-
didura de filtración formados por las células epiteliales que cubren la membrana basal en la cara que mira 
al espacio urinario. Los solutos de peso molecular pequeño fluyen con el agua filtrada (arrastre de solven-
tes) y pasan al espacio de Bowman o urinario, en tanto que la barrera de filtración retiene los elementos 
formes y las macromoléculas.
ASPECTOS GENERALES DE LA FUNCIÓN DE LA NEFRONA. El riñón filtra grandes cantidades de plasma, 
reabsorbe sustancias que el cuerpo debe conservar y secreta o expulsa sustancias que deben eliminarse. 
La arquitectura cambiante y la diferenciación celular a lo largo de la nefrona es crucial para cada una 
de las funciones comentadas (figura 25-1). Los dos riñones de los seres humanos producen en conjunto 
cerca de 120 ml de ultrafiltrado por minuto, aunque se genera sólo 1 ml de orina/min; por esa razón, 
> 99% del ultrafiltrado glomerular es reabsorbido con un costo asombroso de energía. Los riñones con-
sumen 7% del ingreso total de oxígeno corporal, a pesar de que ambos órganos sólo comprenden 0.5%
del peso del cuerpo.
El túbulo proximal, que está junto a la cápsula de Bowman, sigue un trayecto flexuoso hasta formar una porción recta 
que se adentra en la médula renal. En circunstancias normales, cerca de 65% del Na+ filtrado es reabsorbido en el 
túbulo proximal, y dado que esta zona del túbulo es muy permeable al agua, la resorción es esencialmente isotónica. 
Entre las franjas externa e interna y la porción exterior de la médula, el túbulo cambia repentinamente su morfolo - 
gía y se transforma en la rama delgada descendente (DTL, descending thin limb) y penetra en la porción interior de 
la médula renal, describe un giro de 180° y forma la rama delgada ascendente (ATL; ascending thin limb). En la zona 
de unión entre las porciones interna y externa de la médula el túbulo una vez más cambia su morfología y se trans-
forma en la rama ascendente gruesa (TAL; thick ascending limb); con los tres segmentos señalados en la figura 25-1). 
En conjunto, el túbulo recto proximal y los segmentos DTL, ATL y TAL reciben el nombre de asa de Henle.
La rama delgada descendente es muy permeable al agua, aunque es poca su permeabilidad a NaCl y urea. A diferencia 
de ello, la rama delgada ascendente es permeable al NaCl y la urea, pero impermeable al agua. La rama ascendente 
gruesa reabsorbe activamente NaCl pero es impermeable al agua y la urea. Cerca de 25% del Na+ filtrado es resorbido 
en el asa de Henle, en su mayor parte en la rama ascendente gruesa, que posee una gran capacidad de reabsorción. Esta 
rama pasa entre las arteriolas aferentes y eferentes y establece contacto con la arteriola aferente por medio de un con-
junto de células epiteliales cilíndricas especializadas conocidas como la mácula densa. Dicha estructura está situada 
estratégicamente para captar las concentraciones de cloruro de sodio que salen del asa de Henle. Si la concentración 
de dicha sustancia es muy grande, la mácula densa envía una señal química (tal vez adenosina o ATP) a la arteriola 
aferente de la misma nefrona y ésta se contrae, con lo cual aminora la filtración glomerular (GFR; glomerular filtration 
rate). Este mecanismo homeostático que se menciona, conocido como retroalimentación tubuloglomerular (TGF; 
Modulación 
de la función cardiovascular
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25capítulo Regulación de la función renal y del volumen vascular
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Figura 25-1 Anatomía y nomenclatura de la nefrona.
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12
13
14
Glomérulo
CORTEZA
MÉDULA
EXTERNA
(Franja externa)
(Franja interna)
MÉDULA
INTERNA
1 = Segmento S1 Túbulo contorneado proximal
= Circunvolución proximal= Segmento P1
= Parte convoluta del túbulo proximal
2 = Segmento S2 = Parte contorneada del túbulo proximal
= Segmento P2
Túbulo recto proximal
3 = Segmento S3 = Parte recta (PR) del túbulo proximal
= Segmento P3 = Parte recta del túbulo proximal
4 = Rama delgada descendente (DTL)
= Parte descendente del túbulo intermedio
= Parte descendente del túbulo intermedio
5 = Rama delgada ascendente (ATL)
= Parte ascendente del túbulo intermedio
= Parte ascendente del túbulo intermedio
6 = Rama ascendente gruesa medular (MTAL)
= Rama ascendente gruesa medular de Henle (MTALH)
= Rama ascendente medular (MAL)
= Rama gruesa medular
= Parte recta medular del túbulo recto distal
= Parte recta medular de la rama ascendente gruesa
7 = Rama ascendente gruesa cortical (CTAL)
= Rama ascendente cortical (CAL)
= Rama ascendente gruesa cortical de Henle (cTACH)
= Rama gruesa cortical
= Parte recta cortical del túbulo recto distal
= Parte recta cortical de la rama ascendente gruesa
8 = Segmento posmacular del túbulo recto distal
= Segmento posmacular de la rama ascendente
 gruesa
9 = Túbulo contorneado distal (OCT)
= Parte convoluta del túbulo distal
= Parte contorneada del túbulo distal
10 = Túbulo conector (CNT)
= Segmento conector
11 = Túbulo colector inicial
12 = Túbulo colector cortical (CCT)
13 = Conducto colector medular externo (ONCD)
= Túbulo colector medular externo (OMCT)
14 = Conducto colector medular interno (IMCD)
= Túbulo colector medular interno (IMCT)
= Conducto colector papilar (PCD)
= Conductos de Bellini
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tubuloglomerular feedback) protege al organismo de la pérdida de sodio y volumen. La mácula densa también regula 
la liberación de renina desde las células yuxtaglomerulares adyacentes, en las paredes de la arteriola aferente.
En promedio, 0.2 mm después de la mácula densa, el túbulo cambia su morfología de nuevo y se transforma en el 
túbulo contorneado distal (DCT, distal convoluted tubule). Este túbulo, a semejanza de la rama ascendente gruesa, 
transporta activamente NaCl y es impermeable al agua. Dado que las características mencionadas imparten la capa-
cidad de producir orina diluida, la rama ascendente gruesa y el túbulo contorneado distal reciben el nombre global de 
segmento diluyente de la nefrona, y el líquido tubular en el túbulo contorneado distal es hipotónico, sea cual sea el 
estado de hidratación del organismo. A pesar de ello, a diferencia de la rama ascendente gruesa, el túbulo contorneado 
distal no contribuye a la hipertonicidad inducida por contracorriente del espacio intersticial medular (que se describe 
más adelante). 
El sistema de conductos colectores (segmentos 10 a 14, figura 25-1) es un área de control fino de la composición y 
del volumen del ultrafiltrado. Es precisamente en esa zona en que se producen los ajustes finales de la composición 
de electrólitos, proceso modulado por la aldosterona, un esteroide suprarrenal. Además, la vasopresina (llamada 
tambiénhormona antidiurética [ADH; antidiuretic hormone]) modula la permeabilidad hídrica en este segmento de 
la nefrona. Las porciones más distales del conducto colector pasan a través de la médula renal, sitio en el cual el 
líquido intersticial es extraordinariamente hipertónico. En caso de no haber hormona antidiurética, el sistema de 
conductos colectores se torna impermeable al agua y se excreta orina diluida. En presencia de dicha hormona, dicho 
sistema se torna permeable al agua y ésta es reabsorbida. La salida de agua del túbulo es impulsada por el extraordi-
nario gradiente de concentración que priva entre el líquido tubular y el espacio intersticial medular.
La hipertonicidad del espacio intersticial medular desempeña una función vital en la capacidad de los mamíferos 
y de las aves para concentrar orina, función que se efectúa gracias a una combinación de la topografía peculiar del 
asa de Henle y las características de permeabilidad especializada de los subsegmentos de dicha asa. La “hipótesis 
del multiplicador de contracorriente pasivo” plantea que el transporte activo en la rama ascendente gruesa concentra 
NaCl en el espacio intersticial del segmento externo de la médula. Este último segmento de la nefrona es impermea-
ble al agua, razón por la cual el transporte activo en la rama ascendente diluye el líquido tubular. Conforme el líquido 
diluido pasa al interior del sistema de conductos colectores se extrae agua, sólo si está presente la hormona antidiu-
rética. Los conductos colectores corticales y de la zona externa de la médula tienen escasa permeabilidad a la urea y 
por ello, dicho metabolito está concentrado en el líquido tubular. Sin embargo, el conducto colector de la zona medu-
lar interna es permeable a la urea, de modo que ella se difunde a la médula en su segmento interno, en donde es 
atrapada por el intercambio de contracorriente de los vasos rectos. La rama delgada descendente es impermeable al 
cloruro de sodio y a la urea, razón por la cual la gran concentración de urea en el segmento interno de la médula 
extrae agua de la rama delgada descendente y concentra NaCl en el líquido tubular de la rama delgada descendente; 
conforme el líquido mencionado penetra en la rama delgada ascendente, NaCl por difusión sale de dicha rama per-
meable al NaCl, y con ello contribuye a la hipertonicidad del espacio intersticial medular.
MECANISMO GENERAL DEL TRANSPORTE POR EL EPITELIO RENAL. Se conocen múltiples mecanismos 
por los cuales los solutos atraviesan las membranas celulares (figura 5-4). El tipo de transporte que se 
realiza en un segmento de la nefrona depende principalmente de la presencia de algunos transportadores, 
y de si están dentro de la membrana luminal o la basolateral. La figura 25-2 presenta un modelo general 
de transporte tubular renal que se puede resumir en la forma siguiente:
1. La ATPasa de Na+ y K+ (bomba de sodio) en la membrana basolateral transporta sodio al interior de los 
espacios intercelular e intersticial, y potasio dentro de la célula, de modo que se establece un gradiente elec-
troquímico del sodio a uno y otro lado de la membrana celular dirigido en sentido interógrado.
2. El sodio difunde contra este gradiente iónico (de Na+ ) a través de la membrana luminal por conductos homóni-
mos, y gracias a cotransportadores unidireccionales de membrana, que utilizan la energía almacenada en el gra - 
diente de sodio para expulsar solutos de la luz tubular y de ahí a la célula (p. ej., las combinaciones de Na+-
glucosa; Na+-H2PO4
−
, y Na
+- aminoácidos), y cotransportadores bidireccionales (como Na+-H+) que inducen la 
introducción de solutos a la luz, conforme es expulsado el sodio de dicha luz y de ahí pasa a la célula.
3. El sodio sale de la membrana basolateral para penetrar en los espacios intercelulares e instersticial por medio 
de la bomba del mismo nombre.
4. La acción de los cotransportadores unidireccionales de Na+ dentro de la membrana luminal hace que la 
concentración de sustratos de tales cotransportadores aumente en la célula epitelial, y dichos gradientes de 
sustrato/soluto en ese momento permiten la difusión simple o el transporte mediado (por intervención de co - 
transportadores unidireccionales, bidireccionales, simples y conductos), de solutos al interior de los espacios 
intercelular e intersticial.
5. La acumulación de Na+ y otros solutos en el espacio intercelular genera un pequeño diferencial de la presión 
osmótica a uno y otro lado de la célula epitelial. En el epitelio permeable al agua, ella penetra en los espacios in - 
tercelulares impulsada por el diferencial de presión osmótica. El agua cursa por los poros acuosos en las 
membranas luminal y basolateral de la célula y también a través de las uniones ocluyentes (vía paracelular). 
El flujo por microporos o intercambio hídrico transporta algunos solutos al interior del espacio intercelular 
por el arrastre de solvente. 
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6. La penetración de agua en el espacio intercelular concentra otros solutos en el líquido tubular, y como 
consecuencia, surge un gradiente electroquímico de estas sustancias a uno y otro lado del epitelio. En este 
momento, los solutos a los que es permeable la membrana se desplazan contra sus gradientes electroquími - 
cos para pasar al espacio intercelular, y para ello siguen la vía transcelular (por difusión simple, cotranspor-
tadores unidireccionales, cotransportadores bidireccionales, transportadores simples y conductos) y vías 
paracelulares. Los solutos a los que es impermeable la membrana permanecen en el interior del túbulo y se 
excretan en la orina con una cantidad obligatoria de agua.
Espacio intercelular
Zonula occludens
(unión ocluyente)
CONVECCIÓN
OSMOSIS (transcelular)
O
S
M
O
SIS (paracelular)
H2O
Na+
I
Y
X
X
Y
WP
Luz
tubular
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o CH
S,A,U
o CH
PD
+/_
Difusión simple (paracelular)
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Difusión simple (transcelular)
Transporte mediado
+−+ −
Espacio
intersticial
Membrana
basolateral
Na+
Na+
XS,A,U
o CH
Difusión simple
Transporte mediado
K+
K+
ATP
ADP
ORINA
P
P
Arrastre de
solvente
H2O
CH
WP
S
A
CH
S,A
ATPasa
Figura 25-2 Mecanismo genérico del transporte en las células del epitelio renal (consúltese el texto). S, cotransportador uni-
direccional; A, cotransportador bidireccional; CH, conducto iónico; WP, poro acuoso; U, transportador simple; ATPasa, ATPasa 
de Na+, K+ (bomba de sodio); X e Y, solutos transportados; P, solutos a los que es permeable la membrana (reabsorbibles); 
I, solutos a los que no es permeable la membrana (no reabsorbibles); PD, diferencia de potencial a uno y otro lados de la 
membrana o la célula indicadas.
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7. Conforme se acumulan agua y solutos en el espacio intercelular, aumenta la presión hidrostática y con ello se 
genera una fuerza que impulsa al flujo por microporos o intercambio hídrico, y ese flujo transporta los solutos 
fuera del espacio intercelular para llevarlos al espacio intersticial, y por último, a los capilares peritubulares.
SECRECIÓN DE ÁCIDOS Y BASES ORGÁNICOS
Los riñones son los principales órganos que participan en la eliminación de sustancias orgánicas del cuerpo. Las 
moléculas orgánicas pueden llegar a los túbulos renales por filtración glomerular o ser secretadas de manera activa y 
en forma directa al interior de los túbulos. El túbulo proximal posee un sistema extraordinariamente eficiente de 
transporte de ácidos orgánicos y otro igualmente eficiente, pero separado, para las bases orgánicas. En la figura 25-3 
se señalan los modelos actuales de dicho sistema de secreción. Los dos son impulsados por la bomba de sodio en la 
membrana basolateral, comprenden el transporte activo secundario y terciario y utilizan una fase de difusión facili-
tada. Se conocen cuando menos nueve transportadores diferentes de ácidos orgánicos y cinco de bases orgánicas(capítulo 5). Una familia de transportadores aniónicos orgánicos (OAT, organic anion transporters) vincula el con-
tratransporte de aniones orgánicos con los dicarboxilatos (figura 25-3A).
BIOTRANSFORMACIÓN DE ANIONES Y CATIONES ESPECÍFICOS POR LOS RIÑONES
La reabsorción de Cl- por lo regular ocurre después de la de sodio. En segmentos del túbulo con uniones ocluyentes de 
poca resistencia (es decir epitelio “permeable”), como el que está en el túbulo proximal de la rama ascendente gruesa, 
el desplazamiento de Cl- ocurre en el espacio paracelular. El Cl- cruza la membrana luminal por cotransporte bidirec-
cional, con el formato y el oxalato (túbulo proximal); cotransportador unidireccional con Na+/K+ (rama ascendente 
gruesa); cotransporte unidireccional con sodio (el túbulo contorneado distal), y cotransporte bidireccional con HCO3
− 
(sistema del conducto colector). El Cl- cruza la membrana basolateral por medio del cotransportador unidireccional 
con K+ (túbulo proximal y la rama ascendente gruesa), cotransporte bidireccional con Na+/HCO3
− (túbulo proximal) y 
conductos de Cl- (la rama ascendente gruesa, el túbulo contorneado distal, sistema de conducto colector).
Se sabe que 80 a 90% del K+ filtrado se reabsorbe en el túbulo proximal (por difusión y arrastre de solvente) y en la 
rama ascendente gruesa (difusión), en gran medida por la vía paracelular. El túbulo contorneado distal del sistema de 
conductos colectores secreta cantidades variables de K+ por una vía mediada por conductos idóneos. La modulación 
de la velocidad de secreción de K+ en el sistema de conductos colectores, en particular por parte de la aldosterona, 
permite que la excreción de K+ en orina sea igual a la de entrada de dicho ion con los alimentos. La diferencia de 
potencial transepitelial (VT), la carga positiva en la rama ascendente gruesa y la carga negativa en el túbulo colector 
favorecen la reabsorción y secreción de K+, respectivamente. 
Gran parte del Ca2+ filtrado (cerca de 70%) se reabsorbe por el túbulo proximal por difusión pasiva, y para ello sigue 
la vía paracelular. Otro 25% del Ca+ filtrado es reabsorbido por la rama ascendente gruesa, en parte, por la vía parace-
lular impulsado por VT con positividad de la luz del conducto y en parte por la reabsorción de Ca2+ transcelular activa, 
modulada por la hormona paratiroidea (PTH; parathyroid hormone) (capítulo 44). Gran parte del Ca2+ restante es 
reabsorbido en el túbulo contorneado distal por la vía transcelular; esta última en la rama ascendente gruesa y el túbulo 
contorneado distal comprende la penetración pasiva de calcio a través de la membrana luminal, por la intervención de 
conductos de dicho ion (TRPV5), seguida de expulsión del mismo ion a través de la membrana basolateral por acción 
de la ATPasa de Ca2+. Asimismo, en el túbulo contorneado distal y túbulo conector, el calcio cruza la membrana baso-
lateral por el intercambiador de Na+-Ca2+ (cotransporte bidireccional). El fosfato inorgánico (Pi) es reabsorbido en gran 
A) Espacio luminal Célula epitelial Espacio peritubular B) Espacio luminal Célula epitelial Espacio peritubular
ATPasa ATPasa
Cotransportador
unidireccional
A−
Cotransportador
bidireccional
Cotransportador
bidireccional
Cotransportador
bidireccional
LM BL LM BL
Difusión
facilitada
Difusión
facilitada
1 1
2
3 3
2
K+ K+
αKG2
− αKG2−
Na+ Na+Na+
H+
C+
K+ K+
Na+ Na+
H+
C+A−
Figura 25-3 Mecanismos de secreción de ácidos orgánicos A) y bases orgánicas B) en el túbulo proximal. Los números 1, 
2 y 3 señalan el transporte activo primario, secundario y terciario, respectivamente. A-, ácido orgánico [anión]; C+, base 
orgánica [catión]; αKG2-, α-cetoglutarato pero también otros dicarboxilatos. BL y LM señalan las membranas basolateral 
y luminal, respectivamente.
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medida (80% de la carga filtrada) por el túbulo proximal. El cotransportador unidireccional de Na+-Pi utiliza la energía 
libre del gradiente electroquímico de Na+ para transportar Pi al interior de la célula. El mismo cotransportador es 
inhibido por la hormona paratiroidea.
Los túbulos renales reabsorben HCO3
− y secretan protones (acidificación tubular), y con ello participan en el equilibrio 
acidobásico. Tales procesos se describen en la sección de los inhibidores de anhidrasa carbónica.
PRINCIPIOS DE LA ACCIÓN DE DIURÉTICOS
Los diuréticos son fármacos que incrementan la diuresis; los que tienen utilidad en seres humanos tam-
bién aumentan la excreción de Na+ (natriuresis) y un anión acompañante, por lo común Cl-. Casi todas las 
aplicaciones clínicas de los diuréticos se orientan a disminuir el volumen extracelular, al reducir el con-
tenido total de NaCl del cuerpo.
La administración continua de diuréticos causa un déficit neto y sostenido en el sodio corporal total, pero la evolución 
cronológica de la natriuresis es finita, porque los mecanismos compensadores de los riñones “ajustan” la excre - 
ción del ion con su consumo, fenómeno conocido como frenado por diuréticos. Estos mecanismos incluyen la acti-
vación del sistema nervioso simpático y el eje de renina-angiotensina-aldosterona; disminución de la presión arterial 
(que disminuye la natriuresis tensional); la hipertrofia de células del epitelio renal; el incremento de la expresión del 
transportador epitelial renal, y posiblemente alteraciones en las hormonas natriuréticas como el péptido natriurético 
auricular. Los efectos netos de los fenómenos anteriores en el volumen extracelular y el peso corporal se incluyen en 
la figura 25-4. 
70
69
P
es
o 
co
rp
or
al
 (k
g)
Excreción > consumo
Disminución
del peso
corporal
Aumento de
la excreción
de Na
Equilibrio
Mecanismos
contrarreguladores
aún operantes
Diurético
Consumo
Excreción
Consumo > Excreción
68
0
200
100
N
a+
 (m
eq
/d
ía
)
Días
50
0
150
Figura 25-4 Cambios en el volumen extracelular y peso con los diuréticos. El periodo de administración del diurético se 
señala en el cuadro sombreado, junto con sus efectos en el peso corporal (en la mitad superior de la figura) y la excreción 
de Na+ (en la mitad inferior de la figura). Al inicio, cuando la excreción de Na+ era mayor que la entrada, disminuyen el 
peso corporal y el volumen extracelular (ECFV). Más adelante, se logra un nuevo estado de equilibrio dinámico en que son 
iguales el ingreso y la excreción de Na+, pero con ECFV y peso corporal menores. Lo anterior es consecuencia de la activa - 
ción del sistema de renina-angiotensina-aldosterona (RAAS) y del sistema nervioso simpático (SNS), “el fenómeno de fre-
nado”. Cuando se interrumpe el uso del diurético aumentan el peso corporal y ECFV durante un periodo en que el ingreso de 
Na+ es mayor que la excreción. En este momento se alcanza un nuevo estado de equilibrio dinámico conforme disminuye y 
desaparece la estimulación de RAAS y SNS.
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Los diuréticos pueden modificar la biotransformación de otros cationes por parte de los riñones (como 
K+, H+, Ca2+ y Mg2+); aniones (como Cl-, HCO3
− y H2PO4
−) y ácido úrico. Además, los diuréticos pueden 
alterar indirectamente la hemodinámica renal. El cuadro 25-1 incluye una comparación de los efectos 
generales de las principales clases de estos fármacos.
INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA
Se conocen tres inhibidores de la anhidrasa carbónica que se administran por vía oral, que son acetazola-
mida, diclorfenamida (no se distribuye en Estados Unidos) y metazolamida (cuadro 25-2).
MECANISMO Y SITIO DE ACCIÓN. Las células del epitelio tubular proximal son ricas en anhidrasa carbónica, una 
metaloenzima de cinc que aparece en las membranas luminal y basolateral (anhidrasa carbónica de tipo IV) y tam-
bién en el citoplasma (anhidrasa carbónica de tipo II) (figura 25-5). Esta metaloenzima interviene en la reabsorción 
de NaHCO3 y secreción de ácido.
En el túbulo proximal, la energía libre en elgradiente de sodio establecido por la bomba de sodio basolateral es uti-
lizada por el cotransportador bidireccional de Na+-H+ (a.k.a. intercambiador de Na+-H+ [NHE, Na+-H+-exchanger]) 
en la membrana luminar, para transportar el ion hidrógeno a la luz tubular, en vez del sodio. En el interior del túbulo 
(luz) el ion hidrógeno reacciona con HCO+3 filtrado para formar H2CO3 que se descompone rápidamente hasta formar 
CO2 y agua en presencia de la anhidrasa carbónica en el borde en “cepillo”. La anhidrasa carbónica acelera de manera 
reversible la reacción anterior, varios cientos de veces. El CO2 es un gas lipófilo y se difunde rápidamente por la 
membrana luminal al interior de la célula epitelial, sitio en que reacciona con el agua para formar H2CO3, reacción 
catalizada por la anhidrasa carbónica citoplásmica. La operación continua del cotransportador bidireccional de Na+-
H+ conserva una concentración pequeña de protones de la célula de modo que H2CO3 se ioniza de manera espontánea 
para formar H+ y HCO3
− y así se crea un gradiente electroquímico del HCO3
− a uno y otro lado de la membrana baso-
lateral. El gradiente electroquímico para el ion mencionado es utilizado por el cotransportador unidireccional de 
Na+-HCO3
−- (a.k.a. el cotransportador de Na+-HCO3
− [NBC, Na+-HCO-3 co-transporter]) en la membrana basolateral 
para transportar NaHCO3 al interior del espacio intersticial. El efecto neto del proceso mencionado es transportar 
NaHCO3 desde la luz del túbulo al espacio intersticial, y a ello sigue el desplazamiento de agua (reabsorción isotó-
nica). La eliminación del agua concentra el ion cloruro en la luz del túbulo y en consecuencia este ion se difunde 
contra su gradiente de concentración para pasar al espacio intersticial por la vía paracelular.
Los inhibidores de anhidrasa carbónica inhiben en forma potente las formas de la anhidrasa, que están en la mem-
brana y en el citoplasma, y con ello se produce la abolición casi completa de la reabsorción de NaHCO3 en el túbulo 
proximal. Dado el exceso extraordinario de anhidrasa carbónica en los túbulos proximales, un gran porcentaje de su 
actividad enzimática debe inhibirse antes de que se produzca un efecto en la excreción de electrólitos. El túbulo 
proximal es el sitio principal de acción de los inhibidores de la anhidrasa carbónica, pero esta metaloenzima tam - 
bién participa en la secreción del ácido “valorable o titulable” en el sistema de conductos colectores, que se constitu ye 
como el sitio secundario de acción de esta categoría de fármacos.
EFECTOS EN LA EXCRECIÓN DE ORINA. La inhibición de la anhidrasa carbónica se acompaña del incremento rápido 
de la excreción de bicarbonato (HCO3
−) de orina hasta llegar a casi 35% de la carga filtrada. Dicho fenómeno, junto 
con la inhibición del ácido valorable (titulable) y la secreción de MH4
- en el sistema de conductos colectores hace que 
aumente el pH de orina hasta cerca de 8 puntos, y la aparición de acidosis metabólica. Sin embargo, incluso con un 
alto grado de inhibición de la anhidrasa carbónica, se rescata de ser excretado 75% del bicarbonato. El asa de Henle 
posee una gran capacidad de reabsorción y capta gran parte del cloruro y una fracción del sodio. Por lo comentado, 
se manifiesta sólo un incremento pequeño en la excreción de Cl+, y el principal anión excretado junto con los cationes 
de sodio y potasio es el bicarbonato. La excreción fraccionada de Na+ puede llegar incluso a 5% y la correspon - 
diente al potasio puede ser incluso de 70%. La mayor excreción de K+ en parte es consecuencia de la llegada de una 
mayor cantidad de Na+ a la nefrona distal, como se describe en la sección sobre inhibidores de los conductos de sodio. 
Los efectos de los inhibidores de la anhidrasa carbónica en la excreción renal ceden por sí solos, y ello se debe tal 
vez a que la acidosis metabólica resultante aminora la carga filtrada de bicarbonato hasta el punto en que la reacción 
no catalizada entre CO2 y agua basta para que se produzca la reabsorción de HCO3
−.
EFECTOS EN LA HEMODINÁMICA RENAL. Los inhibidores de la anhidrasa carbónica, al anular la reabsorción proxi-
mal, incrementan la llegada de solutos a la mácula densa; tal fenómeno estimula la TGF y a su vez aumenta la 
resistencia arteriolar aferente y reduce el flujo sanguíneo por riñones (RBF; renal blood flow) y la tasa de filtración 
glomerular (GFR; glomerular filtration rate).
OTRAS ACCIONES. Los agentes de esta categoría actúan también en sitios extrarrenales. La anhidrasa carbónica en 
los procesos ciliares del ojo media la formación de HCO3
− en el humor acuoso. La inhibición de dicha metaloen-
zima disminuye la velocidad de formación del humor acuoso y en consecuencia disminuye la tensión intraocular. 
La acetazolamida suele originar parestesias y somnolencia, lo cual sugiere que los inhibidores de la anhidrasa car-
bónica actúan en el SNC. La eficacia de ese fármaco en la epilepsia proviene en parte de la generación de acidosis 
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metabólica; sin embargo, las acciones directas de la acetazolamida en el SNC también contribuyen a su acción 
anticonvulsiva. A causa de la interferencia con la actividad de la anhidrasa carbónica en los eritrocitos, los inhibido - 
res de dicha metaloenzima hacen que aumenten los niveles de CO2 en tejidos periféricos y que disminuyan los niveles 
de CO2 en el gas espirado. La acetazolamida causa vasodilatación al abrir los conductos de K
+ activados por Ca2
+ de 
vasos; sin embargo, no hay certeza de la importancia clínica de dicho efecto.
ABSORCIÓN Y ELIMINACIÓN. Consúltese el cuadro 25-2 en busca de datos farmacocinéticos.
TOXICIDAD, EFECTOS SECUNDARIOS, CONTRAINDICACIONES E INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS. Son poco 
frecuentes las reacciones tóxicas graves a los inhibidores de la anhidrasa carbónica; sin embargo, los fármacos de 
este grupo son derivados sulfonamídicos, y a semejanza de otros miembros de ese grupo pueden ocasionar depresión 
de médula ósea, efectos tóxicos en la piel, lesiones renales similares a las que causan las sulfonamidas y reacciones 
alérgicas. Con el uso de grandes dosis muchos enfermos presentan somnolencia y parestesias. Muchos de los efectos 
Cuadro 25-2
Inhibidores de la anhidrasa carbónica.
FÁRMACO
POTENCIA 
RELATIVA
BIODISPONIBILIDAD 
DESPUÉS DE INGESTIÓN
Semivida 
(h)
VÍA DE 
ELIMINACIÓN
Acetazolamida 1 ∼100% 6 a 9 R
Diclorfenamina 30 ID ID ID
Metazolamida >1; <10 ∼100% ∼14 ∼25%, ∼75% M
Abreviaturas: R, excreción del fármaco intacto por riñones; M, metabolismo; ID, datos insuficientes.
Inhibidores de CA
Inhibidores del cotransporte
unidireccional de Na+-K+-2Cl−
Inhibidores del cotransportador
unidireccional de Na+–Cl−
Diuréticos ahorradores de K+
Espacio
intersticial
Na+
Na+ Na+
Na+ Na
+
H+
H+
Cl− Cl−
K+
K+ K
+
K+ K
+
K+
Ca2+
Mg2+
Na+
Na+ Na+
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(−) (+10mV)
BL LM
2Cl−
K+
Na+
Cl−
MR-MRA
(inactivo)
MR-Aldo
Aldo Aldo
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(+)
MRA
MR
mRNA
Núcleo
HCO3
−
H2CO3 H2CO3
CO2
CO2
H2O
HCO3
− HCO3
−
Unión
ocluyente Luz Luz
Túbulo
proximal
Glomérulo
Transporte de
diuréticos al interior
del túbulo proximal
Sangre
que entra
Sangre
que sale
Túbulo
contorneado
distal
Sistema
del túbulo
colector
Rama
ascendente
gruesa
Papila renal
CA
CA
Symporter Antiporter
Symporter
Diuréticos
de asa
Diuréticos
tiazídicos
Symporter
ATPasa
Inhibidores
de CA
MRA
ATPasa
Proteínas inducidas por Aldo
ATPasa
Inhibidores de
conductos de Na
Na+
Na+ Na
+
K+
K+ K+
Figura 25-5 Sitios y mecanismos de acción de los diuréticos. Destacan tres características importantes:
1. El transporte de solutos a través de células epiteliales en todos los segmentos de la nefrona incluye la participación 
de proteínas altamente especializadas, que en gran medida son parte integral de las proteínas de las membranas apical 
y basolateral.
2. Los diuréticos actúan y bloquean la acción de proteínas epiteliales que participan en el transporte de solutos.
3. El sitio y el mecanismo de acción de una categoría particular de diuréticos dependen de la proteína específica inhibida 
por dichos fármacos.
Abreviaturas: CA, anhidrasa carbónica; MR, receptor de mineralocorticoides; MRA, antagonista del receptor de mineralocor-
ticoides; Aldo, aldosterona; BL, membrana basolateral; LM, membrana luminal.
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adversos, las contraindicaciones y las interacciones medicamentosas son consecuencia de la alcalinización de la orina 
o de acidosis metabólica, e incluyen: 1) “desviación” del amoniaco de origen renal, de la orina a la circulación san-
guínea general, proceso que puede inducir o empeorar la encefalopatía de origen hepático (los fármacos de esta clase 
están contraindicados en individuos con cirrosis hepática); 2) formación de cálculos y aparición de cólicos ureterales 
al precipitarse las sales de fosfato de calcio en la orina alcalina; 3) empeoramiento de la acidosis metabólica o la res-
piratoria (los fármacos de este grupo están contraindicados en sujetos con acidosis hiperclorémica o con neumopatía 
obstructiva crónica grave); 4) disminución de la excreción de bases orgánicas débiles por la orina.
USOS TERAPÉUTICOS. Es poca la eficacia de los inhibidores de anhidrasa carbónica como fármacos solos. La com-
binación de acetazolamida con los diuréticos que bloquean la reabsorción de Na+ en sitios más distales de la nefrona 
origina una intensa respuesta natriurética en sujetos con una excreción fraccionada basal pequeña de sodio (< 0.2%), 
resistente a la monoterapia con diuréticos. Incluso en tales casos, la aparición de acidosis metabólica suele aminorar 
la utilidad de los inhibidores de esta categoría usados por largo tiempo. La indicación principal para su uso es el 
glaucoma de ángulo abierto. Dos productos sintetizados específicamente para esta situación son la dorzolamida y la 
brinzolamida, cuya presentación única es la de gotas oftálmicas. Los inhibidores de la anhidrasa carbónica también 
se pueden utilizar en el glaucoma secundario y en fase preoperatoria del glaucoma agudo con cierre de ángulo para 
disminuir la tensión intraocular después de la cirugía (capítulo 64). La acetazolamida también se utiliza para tratar 
la epilepsia (capítulo 21); brinda alivio sintomático en personas con mal de grandes alturas o de montaña. También 
es útil en individuos con parálisis periódica familiar. El mecanismo de los efectos beneficiosos de la acetazolamida 
en el mal de grandes alturas y la parálisis periódica familiar pudiera provenir de la inducción de acidosis metabólica. 
Por último los fármacos de esta categoría son útiles para corregir la alcalosis metabólica, en particular la causada por 
el incremento de la excreción de iones de hidrógeno inducida por diuréticos.
DIURÉTICOS OSMÓTICOS
Los diuréticos osmóticos son filtrados libremente en el glomérulo, experimentan reabsorción limitada por 
el túbulo renal y son relativamente inertes en sus características farmacológicas. Los diuréticos de esta 
categoría se administran en dosis lo suficientemente grandes para incrementar en grado significativo la 
osmolalidad del plasma y del líquido tubular. El cuadro 25-3 incluye cuatro diuréticos osmóticos: glice-
rina, isosorbide, manitol y urea (no disponible en Estados Unidos).
MECANISMO Y SITIO DE ACCIÓN. Los diuréticos osmóticos actúan en el túbulo proximal y el asa de Henle, y esta 
última constituye el sitio primario de acción. Los fármacos de este tipo, al extraer agua de los compartimientos intra-
celulares, expanden el volumen intracelular, aminoran la viscosidad de la sangre e inhiben la liberación de renina. 
Tales efectos incrementan el flujo sanguíneo por riñones, y el aumento en el flujo por la médula renal elimina NaCl 
y urea, desde tal estructura, con lo cual disminuye su tonicidad. Este fenómeno de disminución de la tonicidad hace 
que aminore la extracción de agua desde la rama delgada descendente, lo cual a su vez limita la concentración de 
NaCl en el líquido tubular que penetra en la rama delgada ascendente; este último efecto disminuye la reabsorción 
pasiva de NaCl en la rama mencionada. Además, los diuréticos osmóticos inhiben la reabsorción de Mg2+ en la rama 
ascendente gruesa. 
EFECTOS EN LA EXCRECIÓN DE ORINA. Los diuréticos osmóticos incrementan la excreción de casi todos los electró-
litos por la orina, incluyen Na+, K+, Ca2+, Mg2+, Cl-, HCO3
− y fosfatos.
EFECTOS EN LA HEMODINÁMICA RENAL. Los diuréticos osmóticos incrementan el flujo sanguíneo por riñones por 
diversos mecanismos,pero cambian poco la filtración glomerular total.
Cuadro 25-3
Diuréticos osmóticos.
FÁRMACO
BIODISPONIBILIDAD 
DESPUÉS DE INGESTIÓN Semivida (h) VÍA DE ELIMINACIÓN
Glicerina Activa por vía oral 0.5 a 0.75 ∼ 80% M ∼ 20% U
Isosorbide Activa por vía oral 5 a 9.5 R
Manitol Insignificante 0.25 a 1.7a ∼ 80% R ∼ 20% M + B
Urea Insignificante ID R
R, Excreción del fármaco intacto por riñones; M, metabolismo; B, excreción del fármaco intacto por la bilis; U, vía desconocida de 
eliminación; ID, datos insuficientes.
a En insuficiencia renal, 6-36.
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ABSORCIÓN Y ELIMINACIÓN. Los datos farmacocinéticos de los diuréticos osmóticos se presentan en el cuadro 
25-3. La glicerina y el isosorbide se administran por vía oral, en tanto que por la vena se aplican manitol y urea. 
TOXICIDAD, EFECTOS SECUNDARIOS, CONTRAINDICACIONES E INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS. Los diuréti-
cos osmóticos se distribuyen en el líquido extracelular y contribuyen a su osmolalidad. Por ese mecanismo, se extrae 
agua de los compartimientos intracelulares, y se expande el volumen extracelular. En personas con insuficiencia car-
diaca o con congestión pulmonar, lo anterior puede ocasionar edema pulmonar franco. La extracción de agua también 
causa hiponatremia, la cual podría explicar los efectos adversos frecuentes que incluyen cefalea, náuseas y vómito. 
En cambio, si se pierde agua en exceso, los electrólitos pueden producir hipernatremia y deshidratación. Los diuré-
ticos osmóticos están contraindicados en personas con anuria que padecen nefropatía grave. La urea puede originar 
trombosis o dolor en caso de extravasación de la vena, y no debe administrarse a individuos con función hepática 
deficiente, por el riesgo de que aumenten las concentraciones de amoniaco en sangre. El manitol y la urea están con-
traindicados en individuos con hemorragia intracraneal activa. La glicerina se metaboliza y ocasiona hiperglucemia.
USOS TERAPÉUTICOS. Uno de los usos del manitol es el tratamiento del síndrome de desequilibrio por diálisis. La 
eliminación excesiva de solutos desde el líquido extracelular por hemodiálisis hace que disminuya la osmolalidad de 
dicho líquido. En consecuencia, el agua se desplaza del compartimiento extracelular al intracelular, y causa hipoten-
sión y síntomas del SNC (cefalea, náusea, calambres, inquietud, depresión del SNC y convulsiones). Los diuréticos 
osmóticos incrementan la osmolalidad del compartimiento extracelular y en consecuencia hacen que retorne agua a 
dicho compartimiento. Los fármacos de esta categoría, al incrementar la presión osmótica del plasma extraen agua de 
los ojos y el cerebro. Todos los diuréticos de este tipo se utilizan para controlar la presión intraocular durante ataques 
agudos de glaucoma y para disminuciones a corto plazo en la presión intraocular antes y después de operaciones en 
individuos que necesitan intervenciones en los ojos. Asimismo, se utilizan urea y manitol para disminuir el edema 
cerebral y el volumen de masas encefálicas, antes y después de neurocirugía.
INHIBIDORES DE LOS COTRANSPORTADORES UNIDIRECCIONALES 
DE NA+-K+-2CL− (DIURÉTICOS DE ASA, CON ALTO EFECTO TERAPÉUTICO)
Los diuréticos de estas categorías inhiben la actividad del contransportador unidireccional de Na+-K+-
2Cl- en la rama ascendente gruesa del asa de Henle, razón por la cual se les ha denominado diuréticos de 
asa. En el túbulo proximal se reabsorben cerca de 65% del Na+ filtrado, pero los diuréticos que actúan 
sólo en el túbulo proximal tienen escasa eficacia porque la rama ascendente gruesa tiene la capacidad de 
reabsorber gran parte del material rechazado desde el túbulo antes mencionado. A diferencia de ello, los 
inhibidores del contransportador unidireccional de Na+-K+-2Cl- en la rama ascendente gruesa, conoci - 
dos a veces como diuréticos con alto efecto terapéutico, son muy eficaces porque: 1) cerca de 25% de la 
carga de sodio filtrada normalmente es reabsorbida por la rama ascendente gruesa, y 2) segmentos de 
la nefrona después de la rama ascendente gruesa no poseen la capacidad de reabsorción para rescatar la 
corriente de líquido rechazado que sale de la rama ascendente gruesa.
De los inhibidores del cotransportador de Na+-K+-2Cl- (cuadro 25-4), sólo la furosemida, la bumetanida, 
el ácido etacrínico y la torsemida se distribuyen hoy en día en Estados Unidos. Los dos primeros 
Cuadro 25-4
Inhibidores de cotransporte unidireccional de Na+-K+-2Cl‒ (diuréticos de asa; diuréticos con alto efecto 
terapéutico).
FÁRMACO
POTENCIA 
RELATIVA
BIODISPONIBILIDAD 
DESPUÉS DE INGERIDOS
SEMIVIDA 
(h) VÍA DE ELIMINACIÓN
Furosemida 1 ∼ 60% ∼ 1.5 ∼ 65% R, ∼ 35% Mb
Bumetamida 40 ∼ 80% ∼ 0.8 ∼ 62% R, ∼ 38% M
Ácido etacrínico 0.7 ∼ 100% ∼ 1 ∼ 67% R, ∼ 33% M
Torsemida 3 ∼ 80% ∼ 3.5 ∼ 20% R, ∼ 80% M
Axosemidaa 1 ∼ 12% ∼ 2.5 ∼ 27% R, 63% M
Piretanidaa 3 ∼ 80% 0.6 a 1.5 ∼ 50% R, ∼ 50% M
Tripamidaa ID ID ID ID
Abreviaturas: R, excreción del fármaco intacto por riñones; M, metabolismo; ID, datos insuficientes.
aNo se distribuye en Estados Unidos.
bEn el caso de la furosemida, el metabolismo se realiza de forma predominante en los riñones.
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fármacos contienen una fracción sulfonamídica. El ácido comentado es un derivado del ácido fenoxiacé-
tico y el cuarto diurético es una sulfonilurea. Excepto la torsemida, todos los diuréticos de asa se pueden 
adquirir en presentaciones ingeribles e inyectables.
MECANISMO Y SITIO DE ACCIÓN. Los fármacos de esta categoría actúan primordialmente en la rama ascendente 
gruesa, sitio en que el flujo de los iones de sodio, potasio y cloro desde la luz y su paso a las células epiteliales es 
mediado por el cotransportador unidireccional de Na+-K+-2Cl- (figura 25-5). Los inhibidores de dicho cotransporta-
dor unidireccional bloquean su función de modo que se detiene virtualmente el transporte de sodio a este segmento de 
la nefrona. Los datos sugieren que los fármacos de esta clase se unen al sitio de unión de Cl- que está en el dominio 
transmembrana del cotransportador unidireccional. Los inhibidores de dicho cotransportador también inhiben la 
resorción de Ca2+ y Mg2+ en la rama ascendente gruesa al abolir la diferencia de potencial transepitelial que es la fuer - 
za impulsora dominante para la reabsorción de tales cationes. Los cotransportadores unidireccionales de los iones 
mencionados aparecen en muchos epitelios secretores y de absorción; son de dos variedades. El cotransportador 
“de absorción” (conocido como ENCC2, NKCC2 o BSCl) y se expresa únicamente en los riñones, está localizado 
en la membrana apical y en las vesículas intracelulares subapicales de la rama ascendente gruesa, y es regulado por 
AMP/PKA cíclico. El cotransportador “secretor” (denominado ENCC3, NKCC1, BCS2) es una proteína de “acción 
interna” inespecífica que se expresa ampliamente y que en las células epiteliales está en la membrana basolateral. 
La afinidad de los diuréticos de asa por el cotransportador de secreción es un poco menor que la que priva para el 
encargado de la absorción (una diferencia de cuatro tantos en el caso de la bumetanida).
EFECTOS DE LOS DIURÉTICOS EN LA EXCRECIÓN DE ORINA. Los diuréticos de asa incrementan en forma extraor-
dinaria la excreción de Na+ y Cl- (incluso 25% de la carga de sodio filtrada) que intensifican en grado notable la 
excreción de Ca2+ y Mg2+. La furosemida posee una débil actividad de inhibición de la anhidrasa carbónica y con ello 
en la orina aumenta la excreción de HCO3
− y fosfato. Todos los inhibidores del cotransportador unidireccional de los 
iones comentados incrementan la excreción de K+ por orina y ácido “titulable” o cuantificable; tal efecto proviene en 
parte de la mayor llegada de sodio al túbulo distal (en la sección de los inhibidores del conducto de sodio se expone 
el mecanismo por el cual el mayor aporte de sodio distal incrementa la excreción de K+ y H+).Otros mecanismos 
que contribuyen a la mayor secreción de los dos iones comprenden la activación de la secreción iónica por parte del 
conducto colector, que depende del flujo, la liberación no osmótica de vasopresina y la activación del eje de re - 
nina-angiotensina-aldosterona.
En una situación aguda, los diuréticos de asa aumentan la excreción de ácido úrico, y su administración por largo 
tiempo hace que aminore la excreción del metabolito comentado. Los efectos a largo plazo de los diuréticos de asa 
en la excreción de ácido úrico pudieron provenir de un mayor transporte por el túbulo proximal o consecuencia de la 
depleción volumétrica o de la competencia entre el diurético y el ácido úrico por el mecanismo de secreción de ácidos 
orgánicos en el túbulo proximal. La hiperuricemia asintomática es una consecuencia frecuente del uso de diuréti - 
cos con acción en asa de Henle, pero en contadas ocasiones se han notificado episodios dolorosos de gota. Al blo-
quear la reabsorción activa del cloruro de sodio en la rama ascendente gruesa, los inhibidores del cotransportador 
unidireccional de los tres iones mencionados interfieren en una fase crítica del mecanismo que genera hipertonicidad 
en el espacio intersticial medular. Por tal razón, tales diuréticos bloquean la capacidad del riñón para concentrar 
orina. También, dado que la rama ascendente gruesa es parte del segmento de dilución, los inhibidores del cotrans-
portador unidireccional de los tres iones disminuyen en grado extraordinario la capacidad de los riñones para excretar 
orina diluida durante la diuresis hídrica. 
EFECTOS EN LA HEMODINÁMICA RENAL. Si se evita la depleción volumétrica por recursos como la reposición de 
pérdidas de líquidos, los inhibidores del cotransportador unidireccional de Na+-K+-2Cl- por lo común incrementan 
el flujo sanguíneo renal total y lo redistribuyen en la zona media de la corteza. Se desconoce el mecanismo por el 
que aumenta dicho flujo, pero pudiera incluir la participación de prostaglandinas: los antiinflamatorios no esteroi-
deos (NSAID, nonsteroidal anti-inflammatory drugs) disminuyen la respuesta diurética a los fármacos con acción 
en asa de Henle, en parte al evitar los incrementos en el flujo sanguíneo de renal mediados por prostaglandina. Los 
diuréticos de esta categoría bloquean la retroalimentación tubuloglomerular al inhibir el transporte de cloruro de 
sodio al interior de la mácula densa, de modo que esta última ya no detecta las concentraciones de dicha sustancia 
en el líquido tubular. Por esa razón, a diferencia de los inhibidores de la anhidrasa carbónica, los diuréticos de asa no 
disminuyen la filtración glomerular por activación de la retroalimentación tubuloglomerular. Los diuréticos de esta 
categoría son estimulantes potentes de la liberación de renina, efecto que depende de la interferencia en el transporte 
de NaCl por la mácula densa, y si se produce la depleción volumétrica, por la activación refleja del sistema nervioso 
simpático y la estimulación del mecanismo barorreceptor intrarrenal.
OTRAS ACCIONES. Los diuréticos con acción en el asa de Henle, en particular la furosemida, en realidad incrementan 
de forma inmediata e intensa la capacitancia venosa sistémica y disminuyen así la tensión de llenado del ventrículo 
izquierdo; dicho efecto, que puede ser mediado por las prostaglandinas y que tiene como condición que los riñones 
estén intactos, beneficia a pacientes de edema pulmonar incluso antes de que aparezca la diuresis. Las dosis grandes de 
los inhibidores del cotransportador unidireccional de Na+-K+-2Cl- inhiben el transporte de electrólitos en muchos 
tejidos, pero dicho efecto asume importancia clínica sólo en el oído interno. 
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ABSORCIÓN Y ELIMINACIÓN. El cuadro 25-4 señala algunas propiedades farmacocinéticas de los fármacos de esta 
categoría. Éstos se ligan extensamente a las proteínas plasmáticas, razón por la cual es escasa la llegada de dichos 
fármacos a los túbulos por filtración. Sin embargo, se excretan de manera eficaz por el sistema de transporte de ácidos 
orgánicos en el túbulo proximal y, por consiguiente, tienen acceso al cotransportador unidireccional Na+-K+-2Cl en la 
membrana luminal de la rama ascendente gruesa. Cerca de 65% de la furosemida se excreta intacta por la orina y el 
resto es conjugada con ácido glucurónico en los riñones. Por tal razón, en nefrópatas se prolonga la semivida de eli - 
minación de la furosemida. La bumetanida y la torsemida se metabolizan importantemente en el hígado, de tal forma 
que cualquier hepatopatía prolonga la semivida de eliminación de estos diuréticos con acción de asa de Henle. La 
biodisponibilidad de la furosemida después de administrarla varía (10 a 100%). A diferencia de ello, la biodispo-
nibilidad correspondiente a la bumetanida y la torsemida es siempre alta. Los sujetos con insuficiencia cardiaca 
tienen un número menor de hospitalizaciones y una mejor calidad de vida con la torsemida que con la furosemida, 
posiblemente porque su absorción es más segura.
Considerado como partes de una categoría, los diuréticos de asa tienen semividas cortas de eliminación; no se cuenta 
con preparados de liberación prolongada, y en consecuencia, a menudo el intervalo entre una y otras dosis es dema-
siado breve para conservar niveles adecuados de tales fármacos en el interior de los túbulos. Hay que destacar que la 
torsemida tiene una semivida más larga que otros fármacos que se distribuyen en Estados Unidos. Conforme dismi-
nuye la concentración del diurético de este tipo en la luz tubular, las nefronas comienzan a reabsorber ávidamente 
sodio, lo cual a menudo nulifica el efecto global del diurético en la natremia corporal total. El fenómeno de “retención 
de sodio posdiurética” puede superarse al restringir el consumo de dicho ion de alimentos o con la administra ción más 
frecuente del diurético con acción en asa de Henle.
TOXICIDAD, EFECTOS ADvERSOS, CONTRAINDICACIONES E INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS. Casi todos los 
efectos adversos provienen de anomalías en el equilibrio hidroelectrolítico. El empleo excesivo de los diuréticos de 
esta categoría origina intensa depleción de la natremia corporal total; ello puede manifestarse por hiponatremia, deple - 
ción del volumen extracelular o por ambas manifestaciones, que se acompañan de hipotensión, disminución de la 
filtración glomerular, colapso circulatorio, episodios tromboembólicos y en individuos con hepatopatías, encefalo-
patías de origen hepáticos. El mayor aporte de sodio al túbulo distal, en particular si se combina con activación del 
sistema de renina-angiotensina, hace que aumente la excreción de potasio-hidrógeno por orina, lo que causa alcalosis 
hipoclorémica. Si no es suficiente el consumo de potasio con los alimentos, puede surgir hipocalemia, situación que 
a veces induce arritmias cardiacas en particular en individuos que reciben glucósidos cardiacos. La mayor excreción 
de Mg2+ y Ca2+ puede culminar en hipomagnesemia (factor de riesgo para que surjan arritmias cardiacas), e hipocal-
cemia (que rara vez culmina en tetania). Es mejor no usar los diuréticos de asa en posmenopáusicas osteopénicas y 
en quienes la mayor excreción de calcio puede tener efectos nocivos en el metabolismo óseo.
Los diuréticos de asa originan efectos ototóxicos que se manifiestan por tinnitus, deficiencia auditiva, sordera, vértigo 
y una sensación de plétora en los oídos. Por lo regular la deficiencia auditiva y la sordera son reversibles, aunque no 
siempre. La ototoxicidad aparece más a menudo con la administración intravenosa rápida, y con menor frecuencia, 
con la administración oral de los fármacos. El ácido etacrínico al parecer induce la ototoxicidad con mayor frecuencia 
que otros diuréticos con acción en asa de Henle, y su uso se reserva sólo para personas que no toleran otros diuréticos 
de esta categoría. Los diuréticos de asa también causan hiperuricemia(que en ocasiones origina gota) e hipergluce-
mia (que en contadas ocasiones desencadena la aparición de diabetes mellitus) e incrementan las concentraciones 
plasmáticas del colesterol de LDL (LDL; low-density lipoprotein) y triglicéridos, en tanto que disminuyen las con-
centraciones de colesterol de HDL (HDL; high-density lipoprotein). Otros efectos adversos incluyen erupciones 
cutáneas, fotosensibilidad, paresia, depresión de médula roja y perturbaciones de tubo digestivo. Entre las contrain-
dicaciones para usar los diuréticos de asa están la depleción volumétrica y natrémica intensas, la hipersensibilidad a 
las sulfonamidas (en el caso de los diuréticos de este tipo basados en sulfonamidas) y la anuria que no mejora con 
una dosis de prueba del diurético de esta categoría.
Pueden ocurrir interacciones farmacológicas si se administran los diuréticos de asa junto con: 
• Aminoglucósidos, carboplatino, paclitaxel y otros fármacos (sinergia de la ototoxicidad).
• Anticoagulantes (mayor actividad anticoagulante).
• Glucósidos digitálicos (mayor frecuencia de arritmias inducidas por digitálicos).
• Litio (mayores concentraciones plasmáticas de litio).
• Propranolol (mayores concentraciones plasmáticas de propranolol).
• Sulfoniureas (hiperglucemia).
• Cisplatino (mayor riesgo de ototoxicidad inducida por diuréticos).
• Antiinflamatorios no esteroideos (menor respuesta diurética y toxicidad de salicilatos de dosis grandes de 
estos últimos).
• Probenecida (menor respuesta al diurético).
• Diuréticos tiazídicos (sinergia de la actividad diurética entre los dos fármacos, lo cual culmina en diuresis 
profunda).
• Anfotericina B (mayor posibilidad de nefrotoxicidad e intensificación del desequilibrio de electrólitos).
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USOS TERAPÉUTICOS. El uso principal de estos diuréticos es el tratamiento del edema pulmonar agudo. El incre-
mento rápido de la capacitancia venosa junto con la natriuresis intensa y rápida aminoran las tensiones del llenado del 
ventrículo izquierdo y con ello alivian rápidamente el edema pulmonar. Estos diuréticos también se utilizan amplia-
mente para tratar la insuficiencia cardiaca congestiva crónica en que conviene disminuir el volumen extracelular, para 
llevar al mínimo la congestión venosa y pulmonar (capítulo 28). Los diuréticos disminuyen de manera significativa 
las tasas de mortalidad y el riesgo de que la insuficiencia cardiaca empeore, y también mejoran la capacidad ergomé-
trica. Los fármacos de este tipo se utilizan ampliamente para tratar la hipertensión (capítulo 28). Los inhibidores del 
cotransportador unidireccional de Na+-K+-2Cl- al parecer disminuyen la presión arterial con la misma eficacia que los 
inhibidores de los cotransportadores unidireccionales de sodio y cloro, y al mismo tiempo causan menores perturba-
ciones en el perfil de lípidos. A pesar de ello, la potencia relativa y la semivida de eliminación breve de los diuréticos 
de esta categoría los tornan menos útiles contra la hipertensión en comparación con los diuréticos tiazídicos.
El edema del síndrome nefrótico suele ser resistente al tratamiento con diuréticos menos potentes, y los que actúan 
en el asa de Henle a menudo son los únicos capaces de aminorar el edema masivo que aparece junto con dicha nefro-
patía. Los diuréticos de asa también se utilizan para tratar el edema y la ascitis en la cirrosis hepática; a pesar de ello, 
hay que tener gran cuidado de no inducir contracción volumétrica. En sujetos con sobredosis de fármacos cabe utili-
zar diuréticos de asa para inducir diuresis forzada y facilitar la eliminación más rápida del fármaco nocivo, por los 
riñones. Los diuréticos de esta categoría, en combinación con la administración de solución salina isotónica para 
evitar la depleción volumétrica, se administran para combatir la hipercalcemia. Los fármacos de este tipo interfieren 
en la capacidad de los riñones para producir orina concentrada; en consecuencia, el uso de ellos en combinación con 
la solución salina hipertónica es útil para combatir la hiponatremia que puede ser letal. Los diuréticos de esta catego-
ría también se usan para tratar el edema que surge en la nefropatía crónica en que la curva de respuesta a las dosis 
puede desplazarse a la derecha y obliga a usar dosis mayores del diurético de asa (figura 25-8, en la 12a. edición del 
texto original).
INHIBIDORES DEL COTRANSPORTADOR UNIDIRECCIONAL 
DE NA+-CL− (TIAZÍDICOS Y DIURÉTICOS SEMEJANTES A ELLOS)
El término diuréticos tiazídicos suele abarcar a todos los inhibidores del cotransportador unidireccional 
de cloruro de sodio (cuadro 25-5) y han recibido tal nombre porque los inhibidores originales de este 
cotransportador eran derivados de la benzotiacidina. La categoría incluye actualmente medicamentos 
farmacológicamente similares a los diuréticos tiazídicos pero con estructuras diferentes (diuréticos simi-
lares a tiacidas).
Cuadro 25-5
Inhibidores del cotransporte unidireccional de Na+-Cl– (diuréticos tiazídicos y similares a ellos).
FÁRMACO
POTENCIA 
RELATIVA
BIODISPONIBILIDAD DESPUÉS 
DE INGESTIÓN
Semivida 
(h)
VÍA DE 
ELIMINACIÓN
Bendroflumetiacida 10 ∼ 100% 3 a 3.9 ∼ 30% R, 
∼ 70% M
Clorotiacida 0.1 9 a 56% (dependiente de la dosis) ∼ 1.5 R
Hidrocloriacida 1 ∼ 70% ∼ 2.5 R
Hidroflumetiacida 1 ∼ 50% ∼ 17 40 a 80% R, 
20 a 60% M
Meticlotiacida 10 ID ID M
Politiacida 25 ∼ 100% ∼ 25 ∼ 25% R, ∼ 75% U
Triclormetiacida 25 ID 2.3 a 7.3 R
Clortalidona 1 ∼ 65% ∼ 47 ∼ 65% R, ∼ 10% B, 
∼ 25% U
Indapamida 20 ∼ 93% ∼ 14 M
Metolazona 10 ∼ 65% ID ∼ 80% R, ∼ 10% B, 
∼ 10% M
Quinetazona 1 ID ID ID
Abreviaturas: R, excreción del fármaco intacto por riñones; M, metabolismo; B, excreción del fármaco intacto por la bilis; U, vía 
desconocida de eliminación; ID, datos insuficientes.
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MECANISMO Y SITIO DE ACCIÓN. Los diuréticos tiazídicos inhiben el transporte de cloruro de sodio en 
el túbulo contorneado distal, el túbulo proximal puede constituir un sitio secundario de acción.
En la figura 25-5 se ilustra el modelo actual de transporte electrolítico en el túbulo contorneado distal. El transporte 
es impulsado por una bomba de sodio en la membrana basolateral. La energía libre en el gradiente electroquímico del 
Na+ es aprovechada por un cotransportador unidireccional de cloruro de sodio en la membrana luminal, que introduce 
el cloruro en la célula epitelial contra su gradiente electroquímico. En este punto hay salida pasiva del cloruro por la 
membrana basolateral gracias a la participación de un conducto del mismo ion. Los diuréticos tiazídicos inhiben el 
cotransportador de cloruro de sodio (llamado ENCCl o TSC), que se expresa de forma predominante en los riñones y 
se localiza en la membrana apical de las células epiteliales del túbulo contorneado distal. La expresión del contrans-
portador unidireccional es regulada por la aldosterona y las mutaciones en él originan una forma de alcalosis hipopo-
tasémica hereditaria llamada síndrome de Gitelman.
EFECTOS EN LA EXCRECIÓN DE ORINA. Los inhibidores del cotransportador de cloruro de sodio incrementan la 
excreción de dicha sustancia. Sin embargo, las tiacidas son eficaces sólo moderadamente (p. ej., la excreción máxi - 
ma de la carga filtrada de sodio es de únicamente 5%), porque cerca de 90% de la carga de dicho ion se reabsorbe antes 
de que se alcance el túbulo contorneado distal. Algunos diuréticos tiazídicos también son inhibidores débiles de la 
anhidrasa carbónica, efecto que incrementa la excreción de HCO3
− y fosfato y probablemente explica sus efectos dé - 
biles en túbulos proximales. Los inhibidores del cotransportador unidireccional de cloruro de sodio incrementan 
la excreción de potasio y de ácido titulable, por el mismo mecanismo que priva en la diuresis de los fármacos con 
acción en asa de Henle. La administración de tiazídicos demanera inmediata y en grandes dosis aumenta la excre - 
ción de ácido úrico; sin embargo, dicha excreción disminuye después de la administración a largo plazo, por los mis-
mos mecanismos expuestos en el caso de los diuréticos de asa. Los efectos inmediatos e intensos de los inhibidores 
del cotransportador unidireccional del cloruro de sodio, en la excreción de Ca2+ son variables; si se administran por 
largo tiempo los diuréticos tiazídicos aminoran la excreción de Ca2+. En este caso el mecanismo entraña la mayor 
rea bsorción proximal debida a la depleción volumétrica y también la participación de los efectos directos de las tiaci-
das para incrementar la reabsorción de Ca2+ en el túbulo contorneado distal. Los diuréticos tiazídicos también causan 
magnesiuria leve y su uso por largo tiempo puede originar deficiencia de magnesio, en particular en los ancianos. Los 
inhibidores de cotransportadores unidireccionales de cloruro de sodio impiden el transporte en el segmento diluyente 
cortical, y por esa razón los diuréticos tiazídicos aminoran la capacidad de los riñones para excretar orina diluida 
durante la diuresis hídrica. A pesar de ello, dado que el túbulo contorneado distal no participa en el mecanismo que 
genera hipertonicidad del espacio intersticial medular, los diuréticos tiazídicos no alteran la capacidad de los riñones 
para concentrar orina durante la hidropenia. En términos generales, los inhibidores del cotransportador unidireccio-
nal del cloruro de sodio no afectan el flujo sanguíneo por riñones y aminoran sólo de forma variable la filtración 
glomerular, y ello se debe a incrementos en la presión intratubular. Los tiazídicos ejercen mínima o nula influencia 
en la retroalimentación tubuloglomerular.
ABSORCIÓN Y ELIMINACIÓN. El cuadro 25-5 señala los parámetros farmacocinéticos de los inhibidores del cotrans-
porte unidireccional del cloruro de sodio entre los que destaca la enorme diversidad de semividas de dichos fármacos. 
Las sulfonamidas, por ser ácidos orgánicos, son secretadas en el túbulo proximal por la vía de secreción de dichos 
ácidos. Los tiazídicos deben penetrar en la luz tubular para inhibir el cotransportador unidireccional de cloruro de 
sodio, y por tal razón, los fármacos como la probenecida disminuyen la respuesta diurética a las tiacidas al competir 
por el transporte al interior del túbulo proximal. Sin embargo, la unión a proteínas plasmáticas varía enormemente 
entre los diuréticos tiazídicos, y este parámetro es el que rige la contribución que hace la filtración a la llegada de una 
tiacida específica a los túbulos.
TOXICIDAD, EFECTOS SECUNDARIOS, CONTRAINDICACIONES E INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS. Los diuréti-
cos tiazídicos rara vez originan trastornos del SNC (como vértigo o cefaleas), del tubo digestivo, la sangre y la piel 
(como fotosensibilidad y erupciones cutáneas). La incidencia de disfunción eréctil es mayor con los inhibidores del 
cotransportador de cloruro de sodio que con otros antihipertensores, pero por lo común es tolerable. Al igual que 
ocurre con los diuréticos de asa, gran parte de los efectos adversos graves de los tiazídicos provienen de anormali-
dades del equilibrio hidroelectrolítico; dichos efectos comprenden depleción del volumen extracelular, hipotensión, 
hipopotasemia, hiponatremia, hipocloremia, alcalosis metabólica, hipomagnesemia, hipercalcemia e hiperuricemia. 
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Los diuréticos tiazídicos han ocasionado hiponatremia letal o casi letal y algunos pacientes están expuestos a un 
riesgo repetitivo de tal complicación con los ciclos de administración repetitivos.
Los diuréticos tiazídicos también disminuyen la tolerancia a la glucosa y pueden inducir diabetes mellitus latente. El 
mecanismo por el cual se deteriora dicha tolerancia al parecer entraña la menor secreción de insulina y alteraciones 
en el metabolismo de glucosa. La hiperglucemia disminuye cuando junto con los diuréticos se administra potasio. 
La hipopotasemia inducida por tiazídicos también aminora el efecto antihipertensor y la protección cardiovascular 
que brindan los tiazídicos en sujetos hipertensos. Los diuréticos tiazídicos también pueden aumentar las concen-
traciones plasmáticas de colesterol de LDL, el colesterol total y los triglicéridos totales. Tales diuréticos están 
contra indicados en personas hipersensibles a las sulfonamidas. Los fármacos de esta categoría pueden disminuir los 
efectos de los anticoagulantes, los uricosúricos usados para combatir la gota, las sulfonilureas y la insulina, e inten-
sificar los efectos de anestésicos, diazóxido, glucósidos digitálicos, litio, diuréticos de asa y vitamina D. La eficacia 
de los diuréticos tiazídicos puede disminuir por acción de los antiinflamatorios no esteroideos, los inhibidores no 
selectivos o electivos de COX-2 y los secuestradores de ácidos biliares (disminución de la absorción de los tiazídi-
cos). La anfotericina B y los corticoesteroides agravan el riesgo de hipopotasemia inducida por los diuréticos 
tiazídicos.
Una interacción farmacológica que puede ser letal y que justifica énfasis especial es la de los diuréticos tiazídicos y 
la quinidina. La prolongación del intervalo QT por este último fármaco puede hacer que surja taquicardia ventricu lar 
polimórfica (torsade de pointes; capítulo 29), anomalía que puede culminar en fibrilación ventricular letal. La hipopo-
tasemia agrava el riesgo de la torsade de pointes inducida por quinidina, y la depleción de K+ inducida por un diuré-
tico tiazídico puede explicar muchos casos de tal entidad electrocardiográfica inducida por quinidina. 
USOS TERAPÉUTICOS. Los diuréticos tiazídicos se utilizan para tratar el edema que acompaña a cardiopatías (insu-
ficiencia cardiaca congestiva); hepatopatías (cirrosis hepática) y nefropatías (síndrome nefrótico, insuficiencia renal 
crónica y glomerulonefritis aguda). Con las posibles excepciones de la metolazona y la indapamida, casi todos los 
diuréticos tiazídicos son ineficaces si la filtración glomerular es < 30 a 40 ml/min. Tales diuréticos disminuyen la 
presión arterial en sujetos hipertensos, por lo que se utilizan ampliamente para tratar la hipertensión, solos o en com - 
binación con otros antihipertensores (capítulo 27). Los diuréticos tiazídicos no son caros, son eficaces como otras 
clases de antihipertensores y se toleran satisfactoriamente. Se administran una vez al día, no necesitan ajustes de 
dosis y poseen pocas contraindicaciones. Aún más, tienen efectos aditivos o sinérgicos cuando se combinan con otras 
clases de antihipertensores. 
Los diuréticos tiazídicos que disminuyen la excreción de calcio por orina a veces se utilizan para tratar la nefrolitiasis 
por Ca2+ y pueden ser útiles para combatir la osteoporosis (capítulo 44); son el elemento principal para tratar la dia-
betes insípida nefrógena al disminuir el volumen de orina, incluso 50%. Parecería un contrasentido tratar con un 
diurético un trastorno en que aumentó el volumen de orina y los tiazídicos aminoran la capacidad de los riñones para 
excretar agua libre; intensifican la reabsorción de agua en túbulo proximal (consecuencia de la contracción volumé-
trica) y bloquean la capacidad del túbulo colector principal para formar orina diluida; este último efecto hace que 
aumente la osmolalidad de la orina. Otros haluros son excretados por procesos renales similares a los que intervienen 
con el cloruro, razón por la cual los diuréticos tiazídicos pueden ser útiles para tratar la intoxicación por bromuros.
INHIBIDORES DE LOS CONDUCTOS DE Na+ DEL EPITELIO RENAL 
(DIURÉTICOS AHORRADORES DE POTASIO)
Los dos únicos fármacos de esta clase en uso clínico son el triamtereno y la amilorida. Éstos causan 
aumento mínimo de la excreción de NaCl y por lo común se utilizan por sus acciones anticaliuréticas para 
superar los efectos de estos diuréticos que intensifican la excreción de potasio. En consecuencia los dos 
fármacos, junto con la espironolactona (quese describe en la sección siguiente), suelen clasificarse como 
diuréticos ahorradores de potasio (K+). 
Los dos fármacos mencionados son bases orgánicas y son transportados por el mecanismo secretor correspondiente 
a ellas en el túbulo proximal y poseen mecanismos de acción similares (figura 25-5). Las células principales en la 
parte final del túbulo distal y el conducto colector poseen en sus membranas luminales conductos de Na+ epitelial, 
que constituye una vía conductora para la penetración de dicho ion al interior de la célula contra un gradiente elec-
troquímico generado por la bomba de Na+ basolateral. La mayor permeabilidad de la membrana luminal respecto al 
ion sodio la despolariza, pero no ocurre lo mismo con la membrana basolateral y así se genera una diferencia de 
potencial transepitelial con negatividad de la luz o interior del túbulo; dicho voltaje transepitelial constituye una 
fuerza impulsora importante para la secreción de K+ al interior de la luz, por acción de los conductos de K+ en la 
membrana luminal. Los inhibidores de anhidrasa carbónica, los diuréticos de asa y los tiazídicos incrementan la lle-
gada de sodio a la zona final del túbulo distal y el conducto colector, situación que a menudo se acompaña del incre-
mento de la excreción de K+ y H+.
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La amilorida bloquea los conductos de Na+ epiteliales en la membrana luminal de las células principales en la zona 
final del túbulo distal y el conducto colector. El conducto de sodio sensible a amilorida (clasificado como ENaC)
comprende tres subunidades (α, β y γ). La subunidad α basta para que se mantenga la actividad del conducto, pero 
se induce la permeabilidad máxima al sodio cuando las tres subunidades se coexpresan en la misma célula y tal vez 
forman una estructura tetramérica que consiste en dos de las subunidades α, una subunidad β y una subunidad γ. El 
síndrome de Liddle es una forma dominante autosómica de la hipertensión con expansión volumétrica hiporreniné-
mica que proviene de mutaciones en las subunidades β o γ, lo cual ocasiona mayor actividad basal de ENaC.
EFECTOS EN LA EXCRECIÓN URINARIA. La zona final del túbulo distal y el conducto colector tienen escasa capa-
cidad de reabsorber solutos, razón por la cual el bloqueo del conducto de Na+ en esa parte de la nefrona incrementa 
de modo mínimo la excreción de Na+ y Cl- (cerca de 2% de la carga filtrada). El bloqueo de los conductos de Na+ 
hiperpolariza la membrana luminal y aminora el voltaje transepitelial con negatividad en la luz tubular. Dado que la 
diferencia de potencial con negatividad en la luz normalmente se opone a la reabsorción del catión y facilita su secre-
ción, la atenuación del voltaje con negatividad luminal aminora los índices de excreción de K+, H+ Ca2+ y Mg2+. La 
contracción volumétrica puede intensificar la reabsorción de ácido úrico en el túbulo proximal. Por tal razón la admi-
nistración de la amilorida y el triamtereno por largo tiempo puede disminuir la excreción de dicho ácido. Los dos áci-
dos tienen efecto mínimo o ausente en la hemodinámica del riñón y no alteran la retroalimentación tubuloglomerular.
ABSORCIÓN Y ELIMINACIÓN. El cuadro 25-6 incluye datos farmacocinéticos de la amilorida y el triamtereno. El 
primer fármaco es eliminado preferentemente por excreción del medicamento intacto por la orina. El segundo se 
metaboliza en el hígado hasta su metabolito activo, el sulfato de 4-hidroxitiamtereno, que es excretado por la orina. 
Por tal razón, puede aumentar la toxicidad por triamtereno en casos de hepatopatías e insuficiencia renal.
TOXICIDAD, EFECTOS SECUNDARIOS, CONTRAINDICACIONES E INDICACIONES MEDICAMENTOSAS. La reacción 
adversa más peligrosa de los inhibidores del conducto de Na+ renal es la hiperpotasemia, que puede ser letal. En 
consecuencia, están contraindicados la amilorida y el triamtereno en personas con hiperpotasemia y en pacientes con 
un mayor riesgo de presentarla (aquellos con insuficiencia renal, los que reciben otros diuréticos ahorradores de K+, 
aquellos a los que se administran inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o incluso quienes reciben 
potasio complementario). Los NSAID incrementan también la posibilidad de hiperpotasemia en individuos que 
reciben inhibidores del conducto de Na+. La medición sistemática y frecuente de la potasemia es esencial en personas 
que reciben diuréticos ahorradores de potasio. Los cirróticos están predispuestos a mostrar megaloblastosis por la 
deficiencia de ácido fólico, y el triamtereno, que es un agonista débil de dicho ácido, puede aumentar la posibilidad 
de dicho fenómeno adverso. El triamtereno también disminuye la tolerancia a la glucosa, induce fotosensibilización y 
se ha vinculado con nefritis intersticial y cálculos renales. Los dos fármacos originan efectos secundarios en el SNC, 
tubo digestivo, sistema osteomuscular, piel y sangre. Las reacciones adversas más comunes con la amilorida son 
náusea, vómito, diarrea y cefaleas; las del triamtereno son náusea, vómito, calambres en piernas y mareos.
USOS TERAPÉUTICOS. Dada la pequeña nutriuresis inducida por los inhibidores del conducto de Na+, los dos fárma-
cos mencionados pocas veces se utilizan solos en el tratamiento del edema y la hipertensión, y su principal utilidad 
reside al combinarlos con otros diuréticos. La administración conjunta de un inhibidor del conducto de Na+ aumenta 
la respuesta diurética y antihipertensora de los diuréticos tiazídicos y de asa. De mayor importancia, la capacidad 
de los inhibidores del conducto mencionado para disminuir la excreción del potasio, tiende a rebasar los efectos 
caliuréticos de los tiazídicos y de los diuréticos de asa, y como resultado, las concentraciones plasmáticas de potasio 
serán normales.
El síndrome de Liddle se puede tratar eficazmente con inhibidores del conducto de Na+. Se ha demostrado que la 
amilorida en aerosol mejora el mecanismo de limpieza mucociliar en individuos con fibrosis quística. La amilorida, 
al inhibir la absorción de Na+ de la superficie de las células epiteliales de las vías respiratorias, incrementa la hidra-
tación de las secreciones de tales vías y con ello intensifica el mecanismo de limpieza mucociliar. También es útil en 
casos de diabetes insípida nefrógena inducida por litio porque bloquea el transporte de dicho ion al interior de las cé - 
lulas de túbulos colectores.
Cuadro 25-6
Inhibidores de los conductos de Na+ de epitelio renal (diuréticos ahorradores de K+).
FÁRMACO
POTENCIA 
RELATIVA
BIODISPONIBILIDAD 
DESPUÉS DE INGERIDOS
Semivida 
(h) VÍA DE ELIMINACIÓN
Amilorida 1 15 a 25% ∼ 21 R
Triamtereno 0.1 ∼ 50% ∼ 4 M
Abreviaturas: R, excreción del fármaco intacto por riñones; M, metabolismo; sin embargo, el triamtereno es transformado en un 
metabolito activo excretado en la orina.
438
M
ODU
LACIÓN
 DE LA FU
N
CIÓN
 CARDIOvASCU
LAR
SECCIÓN
 III
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE MINERALOCORTICOIDES 
(ANTAGONISTAS DE ALDOSTERONA, DIURÉTICOS AHORRADORES DE K+)
Los mineralocorticoides causan retención de sodio y agua e incrementan la excreción de K+ y H+ al unirse 
a receptores de mineralocorticoides (MR) específicos. En Estados Unidos se cuenta con dos antagonistas 
de MR que son la espironolactona y la epleronona (cuadro 25-7).
ALDOSTERONA
HO
OH
O
H
H
O O
H
 ESPIRONOLACTONA
O
O
H
H
S
O CH3
H
CH3
CH3
O
MECANISMOS Y SITIO DE ACCIÓN (figura 25-6). Las células epiteliales en la zona final del túbulo distal y el con-
ducto colector contienen receptores de mineralocorticoides (MR) con una gran afinidad por la aldosterona. Cuando 
esta última se une a tales receptores, el complejo MR/aldosterona se desplaza al núcleo, sitio que regula la expresión 
de múltiples productos génicos que han sido llamados proteínas inducidas por aldosterona (AIP, aldosterone-indu-
ced proteins). En consecuencia, se incrementa el transporte transepitelial de cloruro de sodio y también se