PEDIATRIAII-AO08

Vista previa del material en texto

ACTIVIDAD ORIENTADORA 08 
 
 TITULO: ENFERMEDADES DIGESTIVAS/DESEQUILIBRIO 
 
HIDROMINERAL Y ÁCIDO BASICO. 
 
 
REGULACION DEL AGUA EN EL ORGANISMO: 
 
El agua es el solvente universal y constituye el elemento más importante en la 
composición de la materia orgánica, en ella se realizan los intercambios fisicoquímicos 
y los mecanismos enzimáticos que mantienen constantes la actividad del ser viviente. 
El equilibrio del agua corporal es el balance entre la ingestión y la eliminación del agua 
y los electrolitos independientemente de la vía en que se produzcan. En el niño sano el 
balance siempre es positivo. 
 
El agua corporal varía con la edad y el porcentaje de peso corporal, al nacer el 
agua constituye el 78% del peso corporal pero esta cifra disminuye de manera 
espectacular en los primeros meses de vida hasta acercarse a los valores del adulto al 
cumplir el primer año de edad. 
 
PROFUNDIZAR EN LA DISTRIBUCION DEL AGUA CORPORAL SEGÚN LA 
EDAD A TRAVES DE LA BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA. 
 
El sexo es otro de los factores que modifica el contenido del agua corporal total. 
Los depósitos de grasa en la hembra tienen escasos contenidos de agua comparados con 
los del varón durante la pubertad. 
 
El estado nutricional también modifica el contenido de grasa en el organismo. El 
agua corporal posee una variación inversa al contenido de grasa corporal. Así en los 
obesos es extremadamente mas reducida que en los delgados sin embargo en los niños 
eutróficos existe una estrecha relación entre el agua corporal total y el peso corporal. 
 
El niño tiene mayor recambio de agua total con respecto al adulto debido a que 
posee mayor superficie corporal lo que produce mayores perdidas insensibles a través 
de la piel y las mucosas, por otra parte su metabolismo es mayor con el objetivo de 
mantener la temperatura corporal ya que a través de la piel y las mucosas se pierde 
calor. 
 
LA DESHIDRATACION 
 
Es un agotamiento importante del agua corporal y en general de los electrolitos 
que se caracteriza por una disminución brusca del peso corporal pero no de la masa 
magra. 
 
Se produce por: 
 
Un aumento de las pérdidas de líquidos. 
Una disminución del aporte de líquidos. 
O a una combinación de ambos factores. 
El primer compartimiento afectado es el intravascular el cual repercute sobre el 
intersticial e intracelular dando lugar a una modificación del agua y los electrolitos en 
todos los espacios del organismo. 
 
Los lactantes son muy sensibles a los efectos nocivos de la deshidratación 
debido a sus mayores necesidades de líquidos como consecuencia a un mayor índice 
metabólico, a mayores perdidas por evaporación secundarias a su mayor cociente entre 
superficie corporal y volumen y a su incapacidad para comunicar la sed o procurarse los 
líquidos 
 
CAUSAS DE LA DESHIDRATACION 
 
 La fuente más importante de la pérdida de líquidos es el aparato digestivo a 
través de diarreas/vómitos o ambos por ejemplo en las gastroenteritis. Otros orígenes 
son el riñón como sucede en la cetoacidosis diabética, a través de la piel durante las 
quemaduras y sudoraciones excesivas y las perdidas hacia el tercer espacio por ejemplo 
hacia la luz intestinal en la obstrucción del intestino. 
 
En las enfermedades graves de cualquier tipo es frecuente que disminuya la 
ingesta de líquido situación que se agravara si existen vómitos y en los climas cálidos. 
 
La deshidratación puede ser también un síntoma de abandono. 
 
CLASIFICACIÓN SEGÚN INTENSIDAD: 
 
Para evaluar correctamente el estado de deshidratación hay que considerar dos 
elementos: 
 
En primer lugar su intensidad atendiendo a la cual se clasifica en: 
Ligera, moderada y severa según el porcentaje de pedida de peso que ha tenido el 
paciente. 
 
Ligera: Se considera ligera cuando la pérdida de peso oscila entre 3 y 5%, es 
decir entre 30 a 50ml/Kgs. 
 
En la moderada: existe de un 7 a un 10% de pérdida de peso o alrededor de 
75ml/Kgs. 
Severa: la pérdida de peso se encuentra entre el 10 y el 15% calculada en 
100ml/Kgs. 
 
CLASIFICACIÓN SEGÚN EL COMPARTAMIENTO DEL AFECTADO 
El segundo aspecto a tener en cuenta en su clasificación es la proporción de agua y 
electrolitos que se pierde y por ende la afectación de los diferentes compartimientos así 
puede ser: 
 
HIPERTONICAS: 
 Si ocurren a nivel del espacio intracelular. 
 
HIPOTONICAS: 
 Si se afecta el espacio extracelular. 
 
ISOTONICAS O MIXTAS: 
Si se afectan ambos compartimientos. 
 
DESHIDRATACION ISOTONICA 
 
 Es la más frecuente ocurre en el 70 al 75% de los casos en ella se produce un 
balance negativo que es equilibrado para el agua y los electrolitos por lo que la 
osmolaridad del paciente se mantiene normal, la máxima repercusión clínica ocurre en 
el espacio extracelular con disminución del agua intersticial y de la volemia. 
 
MANIFESTACIONES CLINICAS 
 
 Las primeras manifestaciones clínicas aparecen cuando las perdidas de peso son 
alrededor del 5% lo que representa un 7% del liquido corporal, es por lo tanto una 
deshidratación ligera la cual se caracteriza por. Taquicardia, sequedad de la piel, pliegue 
cutáneo ligero, depresión de fontanelas e hipotonía de globos oculares. 
 
Las manifestaciones clínicas en la deshidratación moderada: 
 
 Son más intensas, estas aparecen cuando existe una pérdida de peso de un 10% 
que representa un 15% del líquido corporal por lo que aparece: livedo reticularis, 
frialdad y cianosis de las extremidades, pulsos muy rápidos, oliguria, depresión de las 
fontanelas y glóbulos oculares, pliegue cutáneo mas marcado en el abdomen y axilas. 
 
Si la pérdida de peso representa entre un 10 y un 15% se trata de una 
deshidratación severa. 
 
 
 
DESHIDRATACION SEVERA 
 
 Las manifestaciones clínicas son aun más intensas pudiendo llegar al shock 
hipovolémico donde existe piel fría, hipotensión arterial, cianosis distal, hipotonía 
muscular, anuria y si no se modifica puede evolucionar a la fase irreversible de shock. 
 
DESHIDRATACION HIPOTONICA 
 
 Es la menos frecuente en ella se produce una salida de líquido a través de los 
riñones, se caracteriza fundamentalmente por la pérdida de sodio en este caso existe una 
disminución de la presión osmótica. La disminución de sodio en el espacio extracelular 
condiciona movimientos del agua hacia el espacio intracelular y produce edema de la 
célula, la disminución del líquido afecta más al espacio extracelular. 
 
CAUSAS 
 
 Se observa en aquellas enfermedades donde se producen perdidas de sales 
mayores que las de agua, como en las enfermedades diarreicas agudas, cecostomías, 
ileostomías, durante la aspiración gastrointestinal, fístulas o estados perdedores de sal. 
Puede ser también de causa iatrogénica ocurre durante la rehidratación en procesos 
diarreicos con soluciones hipotónicas. Se caracteriza por presentar astenia, apatía, gran 
debilidad muscular, piel húmeda y fría, signos de pliegue cutáneos marcadamente 
positivos, ojos hundidos y fontanelas deprimidas hay taquicardia, polipnea y sensorio 
deprimido pudiendo llegar al coma, la diuresis es normal o se encuentra ligeramente 
disminuida al igual que la tensión arterial. 
 
DESHIDRATACION HIPERTONICA 
 
Le sigue en orden de frecuencia a la isotónica. 
Se caracteriza porque el organismo tiene una disminución predominante de agua 
sobre los solutos se observa con más frecuencia en el lactante debido a que este es 
incapaz de excretar carga de soluto por el riñón en igual magnitud que el adulto. 
 
A su mayor superficie corporal en relación con su peso por lo que pierde más 
agua. 
La frecuencia con que se presentan los procesos febriles y gastroentéricos a esta 
edad. 
El espacio intracelular es el más afectado al producirse movimiento de líquido 
intracelular hacia el espacio intersticial por aumento de la concentración de soluto en 
este debido a la hipertonicidaddel espacio intravascular que desplaza agua al interior 
del baso lo cual condiciona que la osmolaridad este elevada. 
 
CAUSAS 
 
Se produce por déficit en la ingestión de líquidos o por perdida de agua como 
ocurre en la diabetes insípida, durante la fiebre, sudoraciones profusas e 
hiperventilación pulmonar, puede ser además de causa iatrogénica por excesivo aporte 
de sales en soluciones parenterales o por el uso de formulas muy concentradas en 
lactantes y pacientes alimentados por sonda. 
 
MANIFESTACIONES CLINICAS 
 
La sed y la oliguria son las expresiones fundamentales de la deshidratación 
celular asociadas con fiebre, piel seca y caliente, pliegue acolchonado, ojos normales o 
ligeramente hundidos y lengua en papel de lija. 
 
En el examen neurológico: 
Las fontanelas pueden estar normales o tensas. 
El niño se encuentra letárgico. 
Y alterna con gran irritabilidad a los estímulos. 
Ocasionalmente puede aparecer rigidez de nuca. 
Y convulsiones que a menudo pueden confundirse con infecciones del SNC. 
 
TE SUGERIMOS QUE PROFUNDICES EN EL CUADRO CLINICO DE LA DESHIDRATACION 
CONFECCIONANDO UN RESUMEN DONDE REFLEJES COMPARATIVAMENTE LOS TIPOS DE 
DESHIDRATACION SEGÚN SUS CARACTERISTICAS CLINICAS. ASI COMO RESUMIRAS LOS 
SIGNOS QUE TE PERMITEN EVALUAR EL ESTADO DE HIDRATACION DE UN PACIENTE PARA 
ELLO REVISARAS LA BIBLIOGRAFIA BASICA Y COMPLEMENTARIA. 
 
 
 
TRATAMIENTO DE LAS DESHIDRATACIONES 
 
Existen varios métodos para corregir las deshidrataciones desde el punto de vista 
practico calculamos la cantidad necesaria de liquido para sustituir los déficit previos. 
Aportar necesidades. 
Y considerar las pérdidas concomitantes. 
Lo que se puede establecer si se tiene en cuenta la superficie corporal y el grado 
de deshidratación así en las: 
 
Severas: se administraran 3000ml/m2/día. 
En la moderada: 2400ml/m2/día. 
Y en la ligera: 2000ml/m2/día. 
 
EN TU PREPARACION ESTUDIARAS LAS FORMULAS PARA CALCULAR LA SUPERFICIE 
CORPORAL 
 
ADMINISTRACION DE ELECTROLITOS 
 
Será fundamentalmente según el tipo de deshidratación y de la enfermedad de 
base a partir de las necesidades vitales y bajo el monitoreo por ionograma y gasometría. 
El sodio se administrara a razón de 40 meq/m2/día. 
 
El potasio a razón de 40 a 80 meq/m2/día, este ultimo a una velocidad de 0,5 
meq/Kg./h. 
 
En el niño con enfermedad diarreica aguda el tratamiento se aplica según el grado de 
hidratación. Si el paciente no esta deshidratado se aplicara el plan de tratamiento A. 
Si tiene una deshidratación ligera o moderada se utilizara el plan B. 
Y si es intensa el plan C. 
 
El plan de tratamiento A se utiliza para prevenir la deshidratación o la 
corrección de esta si existiera con el uso de las sales de rehidratación oral y otros 
líquidos los que ofrecerás libremente y más de lo usual, si existen vómitos lo 
administraras en pequeñas cantidades y con cucharitas en niños menores de 2 años se 
administran 50 a 100 ml de sales de rehidratación oral después de cada deposición 
diarreica. Y en los mayores de esta edad entre 100 y 200 ml. 
 
El plan de tratamiento B consiste en ofrecer suero oral en cantidades de 50 a 
100 ml/Kgs en 4 horas. Evaluando al niño cada una hora. Si persiste la deshidratación 
después de las primeras 4 horas se puede continuar con igual plan por 2 horas más, 
cuando el paciente este hidratado se pasa al plan A y se inicia la alimentación 
nuevamente a excepción de la lactancia materna que podrá continuar durante el proceso 
de rehidratación. Si la deshidratación aumento cambiaras al plan C o valoras otros 
problemas asociados a la diarrea como la sepsis. 
 
El plan de tratamiento C se utiliza en niños con deshidratación severa con 
shock donde se observa toma de la conciencia e incapacidad para beber. Comenzaras 
con fluidos intravenosos inmediatamente, mientras se canaliza la vena suministraras 
sales de rehidratación oral por sonda nasogástrica. 
 
Si se trata de cólera se aplicara hidratación rápida con solución RINGER 
LACTATO o cloruro de sodio al 0,9% más potasio. Administraras 100 ml/Kg. en un 
periodo de 3 horas de la siguiente forma 50 ml/Kg. En la primera hora y 25 ml/Kg. Por 
hora en las siguientes 2 horas. 
 
En el lactante se indican 30 ml/Kg. En la primera hora y los 70 ml/Kg. Restantes 
se administran en 5 horas. Debe procederse de este modo porque el lactante tiene un 
volumen mayor de agua en su organismo, en niños menores de un año se administran 30 
ml/Kg. En la primera ½ hora y los 70 ml/Kg. Restantes en las 2 y ½ horas siguientes. 
 
Este tratamiento se repite una vez si el pulso radial es aun débil o no detectable, 
examinaras cada una o dos horas al niño si no mejora el estado de hidratación 
aumentaras la velocidad de infusión ofrecerás sales de rehidratación oral tan pronto el 
niño pueda beber a razón de 5 ml/Kg. Por hora. 
 
Después de 6 horas en el menor de un año y 3 horas en el mayor clasificaras el 
estado de hidratación y seleccionaras el plan apropiado. 
 
TE SUGERIMOS QUE PROFUNDICES EN EL TRATAMIENTO A LA DESHIDRATACION 
CONFECCIONANDO UN CUADRO SINOPTICO DONDE REFLEJES COMPARATIVAMENTE SEGÚN 
EL GRADO Y EL TIPO DE DESHIDRATACION LA SOLUCION Y LA CANTIDAD A ADMINISTRAR ES 
IMPORTANTE QUE ENFATICES EN EL MANEJO DE LA DESHIDRATACION EN EL MALNUTRIDO 
SEVERO, PROCEDE DE IGUAL FORMA CUANDO SE UTILIZAN LAS SALES DE REIDRATACION 
ORAL EN LA CORRECCION DE ESTE DESEQUILIBRIO LO QUE PUEDES HACERLO 
CONSULTANDO LA BIBLIOGRAFIA BASICA Y COMPLEMENTARIA QUE SE ENCUENTRA EN EL 
CD DE LA ASIGNATURA.. 
 
ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO ACIDO BASICO 
 
Estos requieren de la integración de 3 sistemas orgánicos hígado, pulmón y riñón. 
El hígado metaboliza las proteínas y produce iones hidrogeno. 
El pulmón elimina el dióxido de carbono. 
Y el riñón genera bicarbonato. 
 
ES IMPORTANTE QUE EN TU ESTUDIO INDEPENDIENTE RECUERDES ALGUNAS 
CONSIDERACIONES BASICAS SOBRE ESTOS SISTEMAS DE REGULACION. 
 
Un acido es una sustancia que dona iones hidrógenos al medio y una base es la 
que acepta iones hidrógenos del medio. En condiciones normales el Ph sanguíneo se 
mantiene entre cifras de 7, 35 a 7, 45 en sangre arterial y capilar a pesar de la gran 
cantidad de ácidos y bases que se están produciendo constantemente en el organismo. 
 
Las variaciones del Ph en sangre ocurren cuando la concentración de 
hidrogeniones aumenta por encima de lo normal entonces causa ACIDEMIA existe 
alcalemia si la concentración es inferior a este valor, cuando este proceso patológico 
implica la producción de ácidos o álcalis que se acumulan decimos que hay acidosis o 
alcalosis respectivamente. 
 
CLASIFICACIÓN 
 
De esta forma estas alteraciones se clasifican en simples y mixtas. 
Las simples: pueden ser respiratorias y metabólicas. 
Mixtas: cuando existe una combinación de estos trastornos simples. 
 
 
LA ACIDOSIS METABOLICA 
 
 Es la más frecuente en la práctica médica diaria su cuadro clínico depende 
fundamentalmente de la enfermedad de base, en los casos leves o compensados causan 
pocos síntomas y signos. 
 
La acidemia grave con Ph menor de 7,1 puede causar nauseas, vómito y 
malestar, el signo mas característico es la hiperventilación que son respiraciones largas 
y profundas con una frecuencia normal. 
 
La acidemia grave aguda predispone a la disfunción cardiaca con hipotensión y 
shock, arritmias ventriculares y coma. 
 
La acidemia crónica causa trastornos por desmineralización del hueso como: 
raquitismo, osteomalacia y osteopenia. 
 
Se clasifica según los resultados de la reserva alcalina en ligera moderada y 
severa. 
 Se considera que es ligera cuando los valores de esta se encuentran entre 16 y 22 
meq/litros. 
 Moderada si las cifras se encuentran entre 8 y 16 meq/litros. 
 Severa si están por debajo de 8 meq/litros. 
El diagnostico analítico se realiza a través de la gasometría arterial, existen otros 
exámenes útilesellos son: el ionograma, la brecha aniónica y la osmolaridad plasmática 
y urinaria. 
 
TE SUGERIMOS REVISAR ESTOS CONTENIDOS EN LA BIBLIOGRAFIA DEL TEMA. 
 
El tratamiento se fundamenta en tratar la enfermedad de base. 
Realizar un tratamiento sintomático. 
Garantizar un aporte apropiado de agua y electrolitos para alcanzar un adecuado 
estado de perfusión renal. 
Perfusión de bicarbonato de sodio intravenoso si el Ph es menor de 7,20. 
 
 
CALCULO DEL BICARBONATO PARA CORRECCION 
 
Se calcula de la siguiente forma: 0,3 por kilo de peso por bicarbonato deseado 
menos el bicarbonato del paciente en meq/litro. Donde 0,3 representa la distribución 
preferente del bicarbonato en el espacio extracelular y el bicarbonato deseado es el valor 
normal del bicarbonato plasmático o aquel que deseamos alcanzar tras la corrección. 
 
Conocida la cantidad de bicarbonato que se a de suministrar en meq/litros se 
calcula el volumen a inyectar en ml de acuerdo con las soluciones existentes ellas son. 
Bicarbonato 1 molar donde 1 ml equivale a 1 meq. 
Y el bicarbonato 1/6 molar donde 6 ml equivalen a 1 meq. 
 
La cantidad total calculada se suministra casi siempre fraccionándola en 3 partes 
1/3 se perfunde de forma inmediata en 30 a 60 minutos, 2/3 se administran más 
lentamente en las siguientes 3 a 4 horas, tras estos dos aportes es aconsejable repetir un 
nuevo control del Ph y gasometría para valorar el grado de corrección alcanzado y 
calcular las nuevas demandas de bicarbonato. 
 
En casos de acidosis graves en las que necesariamente se utilicen dosis elevadas 
de bicarbonato se recomienda adicionar al tratamiento gluconato de calcio al 1%. 
 
LA ALCALOSIS METABOLICA 
 
Es el aumento primario del bicarbonato con o sin aumento compensatorio de la 
presión de dióxido de carbono. 
El Ph puede ser alto o casi normal. 
Las causas incluyen vómitos prolongados, la hipovolemia, el uso de diuréticos y 
la hipopotasemia. 
 
Los síntomas y signos de las alcalemias leves están relacionados con la 
enfermedad subyacente. Las alcalosis muy graves pueden causar cefalea, confusión, 
apatía, estupor, excitabilidad neuromuscular y a veces tetania y convulsiones. 
 
 
DIAGNOSTICO 
Es clínico y se corrobora mediante la gasometría arterial y los electrolitos 
séricos, generalmente es posible determinar las causas por la anamnesis y la exploración 
física. Si la anamnesis no es reveladora y la función renal es normal se miden las 
concentraciones urinarias de cloro y potasio. 
 
TRATAMIENTO 
 
Se tratan las alteraciones subyacentes poniendo una atención especial en corregir 
la hipovolemia y la hipopotasemia, a los pacientes clorosensibles se les administra 
solución salina al 0,9% y cloruro de potasio. En cuadros de sobrecarga de volumen con 
alcalosis metabólica e insuficiencia renal puede ser útil la hemodiálisis o hemofiltración. 
En casos severos con sintomatología neurológica se debe de administrar acido 
clorhídrico en una solución normal intravenoso central a una dosis de 0,1 a 0,2 
mmol/Kg./hora, para disminuir la concentración plasmática de bicarbonato. 
 
ACIDOSIS Y ALCALOSIS RESPIRATORIAS 
 
Son causados siempre por alteraciones en la eliminación pulmonar del dióxido 
de carbono y no por perturbación de la producción de amortiguamiento de ácidos 
volátiles. 
 
Para un acertado diagnostico clínico de la acidosis respiratoria es necesario 
contar con una buena historia clínica para caracterizar el trastorno acido básico y la 
existencia o ausencia de factores agregados, los pacientes con insuficiencia respiratoria 
aguda que desarrollan acidosis respiratorias e hipoxemia presentan habitualmente 
letargo y estupor cuando la presión de dióxido de carbono arterial es mayor de 60 ml de 
mercurio y la presión parcial de oxigeno disminuye a niveles inferiores de 55 ml de 
mercurio. 
 
TE SUGERIMOS QUE PROFUNDICES EN LOS TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO ACIDO 
BASICO CONFECCIONANDO UN RESUMEN DONDE REFLEJES CONPARATIVAMENTE LAS 
CAUSA QUE LOS PRODUCEN, LAS CARACTERISTICAS CLINICAS Y LA CONDUCTA A SEGUIR EN 
CADA UNO DE ELLOS CONSULTANDO LA BIBLIOGRAFIA QUE SE ENCUENTRA EN EL CD DE LA 
ASIGNATURA.