Anorrecto

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Anorrecto
INTRODUCCIÓN
El tratamiento de las enfermedades del anorrecto se ha encomendado tradicional-
mente al proctólogo, quien a menudo es un cirujano. La facilidad de la sigmoidoscopia 
y la aparición de la tecnología de vídeo han logrado que los endoscopistas dispongan 
de las herramientas para desempeñar un papel más activo en la evaluación y el trata-
miento de estos trastornos. La inspección visual de la zona perianal, acompañada del 
tacto rectal, siempre deben preceder a la exploración endoscópica dado que es 
posible que se identifi quen indicios sutiles que permitan detectar la enfermedad 
subyacente. La retroversión permite la evaluación más adecuada de las lesiones dis-
tales, especialmente aquellas que se encuentran en la línea dentada o por encima de 
ella. También se debe realizar una inspección minuciosa del conducto anal, especial-
mente en los pacientes que refi eren dolor anorrectal y en aquellos en que el tacto 
rectal provoca dolor. La evaluación del conducto anal también se puede realizar 
mediante un anoscopio desechable de plástico.
395
396 Atlas de endoscopia gastrointestinal
Línea dentada
Endoscopio
FIGURA 6.1 Recto
El recto se caracteriza por la vascularización prominente, 
a diferencia del colon sigmoide y el colon proximal.
FIGURA 6.2 Válvulas de Houston
Las tres válvulas de Houston son estructuras semilunares (dos 
a la derecha y una a la izquierda). En este paciente, en decúbito 
lateral izquierdo, las dos válvulas derechas son anteriores.
FIGURA 6.3 Unión anorrectal en retroversión
La retroversión en la unión anorrectal permite observar la línea dentada que marca el límite entre la mucosa escamosa y la mucosa 
colónica. En este caso, el pigmento negro de la mucosa escamosa se encuentra cerca del endoscopio.
 Capítulo 6 Anorrecto 397
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FIGURA 6.4 Hipertrofi a de las papilas anales
Tres estructuras polipoides blanquecinas, distales a la línea 
dentada. Estas estructuras normales están hipertrofi adas y, al 
realizar el tacto rectal, se confunden con un pólipo.
C
D E F
A B
FIGURA 6.5 Enfermedad hemorroidal
Hemorroides internas
A. A pesar de que la presencia de almohadillas vasculares en el anorrecto (hemorroides) es normal, esta estructura presenta una 
dilatación considerable en este paciente. La dilatación venosa es proximal a la línea dentada. B. Múltiples hemorroides internas en la 
línea dentada.
Hemorroides externas
C. Hemorroide externa trombosada. D. Dilatación de la almohadilla vascular distal a la línea dentada, lo que por tanto corresponde a 
una hemorroide externa. La línea dentada se visualiza bien. E. Múltiples venas dilatadas en el tejido hemorroidal, similares a los 
signos rojos en las varices esofágicas. F. Prolapso hemorroidal externo hacia el recto observado en retroversión.
398 Atlas de endoscopia gastrointestinal
A B
FIGURA 6.6 Hemorroides externas en la 
hipertensión portal
Hemorroides externas prominentes en paciente que presenta 
cirrosis, hipertensión portal y varices esofágicas.
FIGURA 6.7 Hemorroides externas con estigmas de 
sangrado
Obsérvese el coágulo sanguíneo adherido a la hemorroide 
externa observado en retroversión.
FIGURA 6.8 Proctitis ulcerosa
A. Se puede observar que la colitis comienza justo en el margen anal. B. Proctitis importante con todos los signos de colitis, entre 
los que se incluyen pérdida del patrón vascular, edema, hemorragia subepitelial, friabilidad y secreción mucopurulenta.
 Capítulo 6 Anorrecto 399
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FIGURA 6.9 Hemorragia no específi ca
Hemorragia subepitelial rectal llamativa. Las biopsias no 
mostraron ninguna causa específi ca. Estos cambios inespecífi cos 
se pueden observar en pacientes sometidos a anticoagulación, 
trombocitopénicos o en ausencia de una causa específi ca.
BA C
FIGURA 6.10 Enfermedad de Crohn perianal
A. Múltiples repliegues cutáneos grandes en el ano, que simulan hemorroides externas trombosadas. B. La inspección posterior 
revela la presencia de fístulas en la base de los repliegues. Las fístulas también se observan en zonas de mucosa ulcerada. 
C. Retroversión en la unión anorrectal que permite observar múltiples úlceras serpiginosas, un dato típico de la enfermedad 
de Crohn.
400 Atlas de endoscopia gastrointestinal
FIGURA 6.11 Múltiples repliegues cutáneos en la 
enfermedad de Crohn
Múltiples repliegues cutáneos, en el margen anal, en paciente 
con enfermedad de Crohn de larga evolución.
FIGURA 6.12 Repliegues cutáneos por enfermedad 
hemorroidal previa
Múltiples repliegues cutáneos y tejido redundante en el margen 
anal por enfermedad hemorroidal previa.
A B C
FIGURA 6.13 Reservorio en J
A. Anastomosis distal en primer plano. B. Aspecto característico del reservorio. C. En esta imagen se observan ambas asas.
 Capítulo 6 Anorrecto 401
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B1 B2
A1 A2
FIGURA 6.14 Reservoritis
Úlceras y edema poco uniformes en el 
reservorio que se extiende a las dos asas 
(A1 y A2). B. 1, 2. Enfermedad más 
difusa con edema, úlceras y secreción 
mucopurulenta.
FIGURA 6.15 Fístula rectal
La retroversión en el recto permite observar un orifi cio cerca de 
la unión anorrectal. Este paciente tenía antecedente de 
enfermedad de Crohn. A diferencia del caso previo 
(v. fi g. 6.17 A, B) no se observa infl amación rectal activa. La 
fístula también podría visualizarse en vista anterógrada del 
anorrecto.
402 Atlas de endoscopia gastrointestinal
Fístula Úlceras
Ano
FIGURA 6.16 Fístulas rectal y 
perianal
Orifi cio fi stuloso proximal a la línea 
dentada en retroversión (A, B). El orifi cio 
se observa en visión anterógrada al 
extraer el endoscopio (C). Los repliegues 
cutáneos perianales con erosiones y el 
orifi cio fi stuloso también son visibles (D).
B CA
FIGURA 6.17 Fístula rectal en la enfermedad de Crohn
A. Ulceración en el margen anal en una paciente con enfermedad de Crohn. B. Identifi cación de la localización de una fístula. 
C. Tras el tratamiento farmacológico, la mucosa rectal se volvió normal, aunque la fístula seguía siendo muy evidente. La paciente 
refería entonces salida de heces por la vagina.
C D
A B
 Capítulo 6 Anorrecto 403
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FIGURA 6.18 Fístula rectal
Zona nodular en el recto distal, observada en retroversión, en la 
que se producía paso de pus de forma espontánea.
B CA
FIGURA 6.19 Fístula anal
A. Orifi cio del conducto anal. B. El primer plano permite observar la fístula. C. Tejido redundante en el margen anal con orifi cio que 
corresponde al trayecto de la fístula.
404 Atlas de endoscopia gastrointestinal
A B
A B
FIGURA 6.20 Fisura
Desgarro lineal en el conducto anal con 
hemorroides centinelas asociadas (A, B).
FIGURA 6.21 Varices rectales
A. Grupo de varices en el recto distal. 
Estigmas de sangrado en uno de los 
troncos varicosos. B. Ectasia vascular 
proximal a las varices. Éstas se pueden 
observar en la enfermedad colónica 
relacionada con la hipertensión portal.
A B
FIGURA 6.22 Varices rectales
A. Agrupación venosa importante en la 
parte media del recto, similar a una lesión 
tumoral. B. Mediante administración de 
contraste es posible observar un gran 
tronco varicoso en el recto.
 Capítulo 6 Anorrecto 405
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A1 A2 B
FIGURA 6.23 Pólipo adenomatoso
Pólipo grande de aspecto adenomatoso en la unión anorrectal 
observado en retroversión. Se palpaba una lesión tumoral blanda 
en el tacto rectal. Esta lesión no se pudo observar al introducir el 
endoscopio en el recto.
FIGURA 6.24 Pólipo adenomatoso
A. Pequeño pólipo solitario, en el margen anal, típico de un adenoma(A1). Pólipo observado en retroversión (A2). B. El asa se ha 
colocado alrededor del pólipo.
BA
FIGURA 6.25 Adenoma prolapsado 
A. Pólipo hemorrágico en el margen anal. 
B. Al introducir el endoscopio en el recto 
se observó que el pólipo era pediculado, 
con tallo largo.
406 Atlas de endoscopia gastrointestinal
C D
B
C D
A1 A2
FIGURA 6.26 Adenoma velloso
A1 y A2. Lesión circunferencial en el 
recto distal. Obsérvese la gran cantidad 
de moco. B. El centro de la lesión 
circunferencial presenta aspecto velloso 
característico. C. Obsérvese el límite 
marcado en el borde proximal.
D. Muestra quirúrgica que permite 
observar un adenoma velloso grande 
típico.
A1 A2
FIGURA 6.27 Pólipos 
hiperplásicos
A1 y A2. Múltiples pólipos pequeños en 
el recto distal. El primer plano permite 
observar una superfi cie lisa y una ligera 
decoloración rosácea.
FIGURA 6.25 Adenoma prolapsado 
(cont.)
C. El asa se ha colocado alrededor del 
pólipo. D. La base del pólipo se 
encontraba sobre la primera válvula de 
Houston.
 Capítulo 6 Anorrecto 407
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A2A1
FIGURA 6.28 Tumor carcinoide
Pólipo pequeño amarillento en el colon 
distal (A1). El primer plano permite 
observar la naturaleza submucosa del 
pólipo y el color amarillo característico 
(A2). Al realizar la biopsia se observó que 
la lesión era dura.
A3
A1 A2
A4
FIGURA 6.29 Tumor carcinoide
A. Lesión submucosa (A1). La ecografía 
endoscópica muestra la naturaleza 
submucosa del pólipo (A2). Se empleó un 
dispositivo en capuchón para la resección 
mucosa endoscópica (A3, A4).
408 Atlas de endoscopia gastrointestinal
B3 B4
B1 B2
FIGURA 6.29 Tumor carcinoide 
(cont.)
B. El asa se ha colocado en la lesión, la 
cual se ha extirpado completamente.
FIGURA 6.30 Múltiples neoplasias 
rectales
Lesión sésil e hipervascularizada en el 
recto distal, con coágulo de sangre fresca 
que corresponde a sangrado reciente 
(imagen derecha). La lesión era un 
adenocarcinoma y se asoció con otros 
pólipos colónicos. En el recto más 
proximal se observó un pólipo de 3 mm 
compatible con un adenoma o un pólipo 
hiperplásico (imagen superior izquierda). 
Se trataba de un adenoma tubulovelloso. 
En el recto distal se encontraron dos 
pólipos hiperplásicos evidentes (imagen 
inferior izquierda).
 Capítulo 6 Anorrecto 409
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FIGURA 6.31 Adenocarcinoma
La masa polipoide se puede observar en la unión anorrectal, con 
presencia de sangrado activo. La retroversión del recto permitió 
observar la lesión elevada a partir de la mucosa colónica en la 
unión anorrectal, lo que identifi có la lesión como carcinoma 
primario de colon con prolapso en el conducto anal en lugar de 
carcinoma anal primario.
FIGURA 6.32 Adenocarcinoma
Pequeña lesión nodular y friable en el recto distal. Obsérvese la 
irregularidad del margen distal. En el momento del diagnóstico, 
la lesión había metastatizado al hígado.
A1 A2 B
FIGURA 6.33 Adenocarcinoma 
A. 1. Tumor necrótico semicircunferencial en el interior del margen anal.
2. La retroversión permite observar la naturaleza del tumor en relación con el margen anal.
B. Masa ulcerada semicircunferencial, típica del adenocarcinoma, observada en retroversión.
410 Atlas de endoscopia gastrointestinal
C D1 D2
FIGURA 6.33 Adenocarcinoma (cont.)
C. La ecografía endoscópica permite observar que la lesión afecta a la serosa y se visualiza un ganglio linfático (estadio T3N1).
D. 1. Lesión «en donut» en el recto distal.
2. El tumor afecta desde la capa muscular hasta la adventicia, un dato que indica la presencia de un tumor en estadio 3.
B1 B2
C D
A
FIGURA 6.34 Adenocarcinoma
A. Lesión tumoral semicircunferencial en 
el recto medio.
B. 1, 2. La lesión se limitaba a la mucosa 
sin signos de enfermedad nodal.
C. La lesión se visualiza fácilmente 
mediante tomografía computarizada (TC) 
con contraste rectal.
D. Tumor maligno solitario en el recto 
medio.
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B
E
A1 A2
C D
F G H
FIGURA 6.35 Prótesis intestinal en el cáncer obstructivo de recto
A1 y A2. Tumor ulcerado circunferencial en el recto medio. 
B. Se introduce una guía metálica proximalmente, guiándose mediante fl uoroscopia, y se inyecta contraste.
C. Prótesis desplegada (C, D, E, F). Prótesis observada en una TC de seguimiento (G, H).
412 Atlas de endoscopia gastrointestinal
A B1 B2
FIGURA 6.36 Localización de biopsia prostática
Zona de hemorragia fresca debida a biopsia prostática 
transrectal reciente.
FIGURA 6.37 Cáncer de próstata
Ulceración difusa en la zona anterior que se extiende 
proximalmente desde el margen anal.
FIGURA 6.38 Linfoma no hodgkiniano
A. Lesión tumoral ulcerada, elevada y redondeada, en el recto posterior. B. 1. Edema y úlceras superfi ciales en el recto medio, con 
áreas de nodularidad (B2).
 Capítulo 6 Anorrecto 413
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FIGURA 6.39 Carcinoma cloacógeno
Tumor ulcerado grande en el margen anal, similar a un 
adenocarcinoma.
FIGURA 6.40 Sarcoma de Kaposi
Lesiones subepiteliales hemorrágicas.
FIGURA 6.41 Tumor de la estroma gastrointestinal
Lesión hemorrágica elevada en el recto distal, observada en 
retroversión.
414 Atlas de endoscopia gastrointestinal
BA
FIGURA 6.42 Úlcera rectal solitaria
A. Úlcera grande, bien delimitada, de base limpia, asociada con edema del margen proximal. Este paciente anciano no presentaba 
signos de infección, isquemia ni traumatismo anorrectal. B. Se observan los datos histopatológicos típicos del síndrome rectal 
solitario, entre los que se encuentran las úlceras superfi ciales, los cambios mucosos hiperplásicos y la obliteración de la lámina 
propia por fi broblastos y células musculares lisas.
A
Pliegues
B C
Pliegues
Punta del 
enema
FIGURA 6.43 Úlcera rectal 
solitaria
A. Pliegues lineales en el recto distal. La 
mucosa circundante es normal. B. Vista 
lateral. Estos datos son indicativos de 
hemorroides. C. Úlcera solitaria en el 
recto distal.
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A B
FIGURA 6.44 Úlcera estercoral
Úlcera profunda, grande y bien delimitada, en el recto distal, 
observada en retroversión. Esta paciente es una anciana con 
estreñimiento crónico e impactación fecal.
FIGURA 6.45 Úlcera rectal inducida por radiación
Úlcera grande, en la pared anterior del recto, en paciente con antecedentes 
previos de radioterapia por cáncer de próstata.
FIGURA 6.46 Úlcera rectal 
secundaria a sonda rectal
A. Úlcera superfi cial, cubierta de exudado, 
en el interior del margen anal. B. Úlcera 
semicircunferencial con coágulo fresco.
416 Atlas de endoscopia gastrointestinal
FIGURA 6.47 Úlcera rectal con vaso visible
Pequeña úlcera proximal a la línea dentada con vaso visible.
A B
FIGURA 6.48 Úlcera rectal con 
sangrado reciente
A. Úlcera en el recto distal con vaso 
visible. Obsérvese la proximidad de la 
línea dentada. B. Se inyectó una gran 
cantidad de adrenalina con el endoscopio 
en el canal anal.
A B
FIGURA 6.49 Úlcera idiopática en 
el sida
A. Úlcera en el recto distal con un orifi cio 
evidente. B. Al pasar al interior del orifi cio 
se observó una cavidad quística compleja. 
Se visualiza la pinza de biopsia.
 Capítulo 6 Anorrecto 417
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A B
FIGURA 6.50 Proctitis isquémica
A. Úlcera circunferencial que se extiende 
desde el margen anal al recto proximal, 
con un límite marcado en el borde 
proximal. Las muestras de biopsia 
mostraron la presencia de necrosis que 
afectaba al tejido blando, los nervios y el 
tejido adiposo, lo que indica la presencia 
de una cavidad abscesifi cada.
B. La exploración repetida 3 semanas 
despuésmostró reepitelización casi 
completa, con zonas de patrón vascular 
normal.
B2
A1 A2
B1
FIGURA 6.51 Tejido linfático
A. Hiperplasia linfática
1. Signo en anillo rojo en el recto proximal 
observado en un paciente con sida. Los 
anillos rojos están formados por vasos 
sanguíneos con zonas centrales que 
corresponden a nódulos linfáticos bien 
delimitados. El signo en anillo rojo se 
puede observar en adultos jóvenes o 
pacientes con enfermedades sistémicas 
asociadas con la activación del sistema 
inmunitario, como el sida, la enfermedad 
infl amatoria intestinal y las neoplasias.
2. Debido al colapso de la luz, los signos 
en anillo rojo desaparecen y se observa un 
punteado fi no.
B. 1. Múltiples lesiones nodulares en el 
recto.
2. Se observa un nódulo linfático.
418 Atlas de endoscopia gastrointestinal
C1
D1 D2 D3
C2
FIGURA 6.51 Tejido linfático (cont.)
C. 1. Hemorragia subepitelial irregular con zonas centrales no afectadas. El recto que no está afectado es normal.
2. Se observa un agregado de folículos linfoides. Con este aumento se visualiza parte de la hemorragia subepitelial. La estructura de 
la mucosa es normal. El tejido linfático se visualiza debido a la hemorragia mucosa circundante, que no afecta al agregado.
D. 1, 2. Múltiples lesiones con aspecto de úlcera aftosa en el recto.
3. Debido al ligero colapso luminal, se observa que estas lesiones se encuentran sobre un montículo de tejido que corresponde a un 
folículo linfático.
A B
FIGURA 6.52 Dieulafoy
A. Sangrado activo en el recto distal.
B. El primer plano muestra un origen 
arterial puntiforme del sangrado.
 Capítulo 6 Anorrecto 419
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A B
C D
A1 A2
B1 B2
FIGURA 6.53 Dieulafoy
A. Vaso visible en el recto observado con 
el dispositivo en capuchón (A1). Se inyecta 
adrenalina (A2). B. Tras la inyección, se 
aplica termocoagulación.
FIGURA 6.54 Estenosis 
anastomótica
A. El enema opaco permite observar una 
estenosis en el recto distal. B. Estenosis 
constrictiva del recto distal tras resección 
anterior baja. C. Dilatación con balón. 
D. Anastomosis muy evidente tras la 
dilatación.
420 Atlas de endoscopia gastrointestinal
A B
FIGURA 6.55 Lesión aguda por radiación
Edema importante y hemorragia fresca en el recto distal.
FIGURA 6.56 Estenosis inducida por radiación
Estenosis constrictiva con úlcera y edema relacionados con 
radioterapia previa.
FIGURA 6.57 Ectasia inducida por 
radiación focal
A. Área focal de ectasia en la zona 
anterior del recto distal relacionada con 
«semillas» de radiación previa colocadas 
por cáncer de próstata.
B. Aspecto tras la coagulación con 
plasma de argón.
A1 A2
FIGURA 6.58 Ectasias inducidas 
por radiación
Lesión leve
A. 1. Múltiples ectasias vasculares en el 
recto, observadas desde el margen anal.
2. Obsérvese que las ectasias comienzan 
en el interior del margen anal.
 Capítulo 6 Anorrecto 421
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B2 B3
B4
C
B1
FIGURA 6.58 Ectasias inducidas por radiación (cont.)
Lesión grave
B. 1. Numerosas ectasias de gran tamaño con sangrado activo. Se emplea el láser de argón para tratar las lesiones (B2, B3). Se 
visualizan múltiples zonas de coagulación tras la terapia térmica. Se logra la hemostasia (B4).
C. Los vasos sanguíneos subepiteliales se observan como espacios vacíos.
422 Atlas de endoscopia gastrointestinal
A B
C
Línea dentada
Endoscopio
Condiloma Papila
FIGURA 6.59 Condiloma
La retroversión permite observar la línea dentada y la hipertrofi a de una papila. Además, una lesión sésil de aspecto verrugoso cubre 
la línea dentada, dato típico de un condiloma.
FIGURA 6.60 Condiloma
A. Lesiones polipoides en el margen anal, 
observadas en retroversión. Es posible 
que éstas imiten las papilas anales. 
B. Múltiples lesiones verrugosas de 
pequeño tamaño en el margen anal. 
C. Gran tumoración condilomatosa en el 
margen anal en un paciente trasplantado.
 Capítulo 6 Anorrecto 423
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FIGURA 6.61 Úlcera por citomegalovirus
Úlcera grande semicircunferencial, en el canal anal de un 
paciente con sida. La mucosa escamosa se observa en la zona 
posterior, lo que confi rma la localización de la lesión. La lesión se 
asoció con dolor anorrectal intenso. Entre otras lesiones que 
producen dolor anorrectal, especialmente al defecar, se 
encuentran las úlceras, las fístulas, las fi suras y la enfermedad 
hemorroidal.
A
B
FIGURA 6.62 Proctitis por citomegalovirus
A. Hemorragia subepitelial difusa en el recto, con pérdida del 
patrón vascular de la mucosa. B. Inclusiones de citomegalovirus 
intranucleares, eosinófi las, grandes y características. Obsérvese 
el edema colónico.
424 Atlas de endoscopia gastrointestinal
B
A B
A
FIGURA 6.63 Neumatosis quística
A. Múltiples proyecciones quísticas submucosas. B. La ecografía confi rma que las lesiones son de naturaleza quística.
FIGURA 6.64 Enfermedad de 
injerto contra huésped
Hemorragia subepitelial irregular en recto 
(A) y colon sigmoide (B).
FIGURA 6.65 Lesión extrínseca
Lesión extrínseca en el recto anterior de paciente con proctitis 
ulcerosa, embarazada de 22 semanas.
 Capítulo 6 Anorrecto 425
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A B
FIGURA 6.66 Lesión extrínseca – cáncer de ovario
A. Lesión ulcerada en el recto. B. Lesión tumoral extrínseca.
A B
FIGURA 6.68 Prolapso rectal
A. Prolapso del tejido rectal visible en el margen anal. B. La retroversión permite observar que el tejido rojizo se ha reducido.
FIGURA 6.67 Tumor desmoide
Lesión blanquecina que corresponde al tumor infi ltrante del glúteo.
426 Atlas de endoscopia gastrointestinal
Rectocele
Ano
FIGURA 6.69 Rectocele
Prolapso rectal a través de la vagina. El ano se encuentra debajo del rectocele.