Respuesta materna y fetal al dolor del trabajo de parto no controlado

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siendo investigada en la actualidad por Eisenach,3 o que
en pleno siglo XXI aún no se tenga un procedimiento de
analgesia obstétrica o fármacos que reúnan las caracterís-
ticas para ser considerados como ideales.
El dolor obstétrico es de suma intensidad; esto fue
demostrado por Melzack,4 quien documentó que el
dolor del trabajo de parto es semejante al que se sufre
después de la amputación sin anestesia de un dedo. Sin
embargo, su percepción en las embarazadas es variable;
en algunas es moderado, en otras intenso, lo que depen-
de de varios factores presentes en ellas como: el número
de embarazos, diferencias en la modulación a nivel
supratalámico, polimorfismo en la regulación de genes
que controlan la producción y función de las citocinas,
grado de educación, cultura y nivel socioeconómico, per-
sonalidad, entre otros.
El dolor obstétrico no controlado afecta de manera
negativa la evolución del trabajo de parto y nacimiento,
debido al incremento de la actividad del sistema simpá-
tico que incrementa las concentraciones de catecolami-
nas en el plasma materno, en especial la adrenalina.5-7 La
administración de analgesia obstétrica reduce los niveles
de estas sustancias y su efecto β-adrenérgico tocolítico
sobre el útero,8-10 por lo que un trabajo de parto irregu-
lar puede tornarse en regular. Se ha demostrado que el
control abrupto del dolor obstétrico por medio de la
administración de opiodes intratecales, disminuye en la
embarazada los niveles de catecolaminas, en especial el
de la adrenalina, y que este fenómeno puede producir un
periodo transitorio de hipertonía uterina al abolirse el
efecto tocolítico de estas sustancias, lo que genera en
ocasiones bradicardia y estrés fetal, pero no incrementa
la incidencia de cesáreas de emergencia.11
La falta de control del dolor obstétrico causa tam-
bién una respuesta en los sistemas cardiovascular y respi-
ratorio de la embarazada, de por sí ya afectados por los
cambios fisiológicos propios del estado gestacional. El
sistema nervioso autónomo simpático se activa y, como
ya se mencionó, causa un incremento en las concentra-
Capítulo 
Respuesta materna y fetal al dolor 
del trabajo de parto no controlado
Durante muchos siglos el control del dolor del trabajo de 
parto no revistió importancia alguna; era habitual en 
otros tiempos que la embarazada diera a luz en medio de 
un dolor y sufrimiento intensos, sin que se le adminis-
trara algún procedimiento para controlarlo. Esta situa-
ción es posible que estuviera influenciada por aspectos 
religiosos, ya que parir con dolor era un castigo u orden 
divina. Este paradigma fue roto por Sir James Young 
Simpson, el 19 de Enero de 1847, al administrar éter a 
una parturienta para controlar el dolor obstétrico; de 
manera curiosa este pionero de la analgesia obstétrica 
era un afamado y prestigiado obstetra en la Gran 
Bretaña; además, fue el diseñador del fórceps que lleva su 
nombre.
Tuvieron que pasar muchos años y participar otros 
personajes como John Snow, quien administró anestesia 
a la reina Victoria para el nacimiento de su hijo 
Leopoldo y otros más, para que la comunidad médica y 
el publico en general, incluyendo a las embarazadas, se 
convencieran de la necesidad de control del dolor obsté-
trico, no sólo por razones humanitarias, para evitar que 
un acontecimiento grato se convirtiera en motivo de 
sufrimiento y dolor, sino también para prevenir efectos 
indeseables en los componentes del binomio madre-pro-
ducto, flujo uterino y dinámica del parto producidos por 
la falta de analgesia obstétrica.
La teoría de las compuertas descrita por Melzack y 
Wlak1 revolucionó el conocimiento y entendimiento de 
los mecanismos del dolor y la analgesia, la que fue 
expandida y actualizada por este investigador2 al intro-
ducir el concepto de la neuromatrix. La teoría de las 
compuertas motivó una explosión en la investigación, 
conocimiento y tratamiento del dolor crónico, pero no 
así en el obstétrico, en donde a pesar del tiempo transcu-
rrido desde el reporte de Simpson, aún no se tiene un 
conocimiento claro y completo de algunos mecanismos 
que están involucrados en su génesis, como la inflama-
ción neurogénica producida por lesiones en el tejido del 
cuello uterino durante el trabajo de parto, la cual está
ciones plasmáticas maternas de catecolaminas, que a su
vez induce un aumento en el gasto cardiaco, resistencias
vasculares periféricas, presión arterial y baja del flujo
uterino.12 Se ha demostrado que este incremento en las
catecolaminas circulantes, consecuencia de la falta de
analgesia obstétrica, produce una respuesta similar a la
que se observa con la inyección intravenosa de 15 µg de
adrenalina,13 en modelos animales produce una reduc-
ción del flujo uterino mayor a 50%.14 La analgesia epi-
dural con anestésicos locales 15 o la intratecal con opioi-
des simples16 disminuyen en 50% los niveles plasmáticos
maternos de adrenalina, pero no alteran las concentracio-
nes de esta catecolamina en el recién nacido, las cuales se
consideran importantes para que éste se adapte a la vida
extrauterina.17
La falta de analgesia obstétrica estimula la función
respiratoria materna, dando como resultado la aparición
de periodos intermitentes de hiperventilación; cuando
no se administra oxigeno suplementario a la parturienta,
la cual ya tiene de forma previa incrementado su consu-
mo metabólico; se producen lapsos de hipoxemia mater-
na entre las contracciones uterinas que pueden generar
hipoxemia fetal.18 El control del dolor obstétrico por
medio de la analgesia epidural evita el incremento de la
ventilación minuto y del consumo de oxigeno en la
embarazada.19
La satisfacción de la gestante durante el trabajo de
parto es muy importante, para obtener este objetivo se
recomienda que la mujer reciba de manera previa toda la
información necesaria relacionada con los mecanismos
del trabajo de parto y el dolor obstétrico, por lo habitual
la mayoría de las embarazadas después de obtener esta
información son capaces de soportar de modo parcial
cierto grado de dolor obstétrico y colaborar en la evolu-
ción del trabajo de parto; sin embargo, hay un grupo
pequeño de pacientes que no lo entienden o aceptan y
solicitan de primera instancia la administración de anal-
gesia motivadas por una situación de angustia, que de no
manejarse en forma adecuada por el anestesiólogo y obs-
tetra puede producirle sufrimiento, e inclusive llevarla a
un estado de depresión o estrés posparto intenso, o a
pensamientos negativos sobre su vida sexual, y la necesi-
dad de recibir apoyo psicológico.
De tal manera que es muy importante que el anes-
tesiólogo informe a la paciente todos los aspectos rela-
cionados con el parto y dolor que genera, para ganarse su
confianza y colaboración; también es necesario que
administre en forma oportuna un procedimiento de
analgesia obstétrica, que de no haber contraindicación
sea por medio del bloqueo neuroaxial en su diferentes
modalidades (epidural, epinal o espinal-epidural combi-
nado), ya que este método sin ser el ideal es el que ha
demostrado ser el más seguro y efectivo para controlar el
dolor obstétrico.
Un porcentaje importante de embarazadas ante el
temor de sufrir dolor durante el parto solicitan terminar
su embarazo por medio de una cesárea,20,21 siendo este
factor importante en el notable incremento del índice de
cesáreas en varios países tanto desarrollados o en vías de
desarrollo, de los cuales no escapa México.
Una vez más hay que resaltar la importancia de la
valoración preanestésica, enfocada en lo fundamental a
informar a la paciente de todo lo relacionado al parto y
dolor obstétrico y de los métodos para controlarlo, para
convencerla y asegurarle que los procedimientos de anal-
gesia obstétrica actuales son seguros y efectivos, y que no
representan riesgo alguno para ella, el feto y recién naci-
do; esto aunado a la promesa y cumplimiento de la
mismade que se iniciará de forma oportuna la analgesia
obstétrica, lo que le evitará percibir dolor o sufrimiento
alguno durante el trabajo de parto o la cesárea.
Cumplir con estos objetivos va a permitir que la
petición que hacen las gestantes de terminar el embara-
zo por cesárea para evitar el dolor del parto sea cada vez
menos frecuente, lo que es muy importante para dismi-
nuir la incidencia de cesáreas y mejorar el pronóstico de
la evolución posnatal del binomio madre-producto, ya
que el nacimiento por cesárea tiene mayor riesgo de cau-
sar complicaciones en la madre y recién nacido.
Por lo que se refiere al feto, éste no sufre efectos
deletéreos directos relacionados con la falta de control
del dolor obstétrico; sin embargo, en forma indirecta se
ve afectado en su bienestar cuando el dolor en la emba-
razada no es controlado, debido a que éste altera la inten-
sidad y frecuencia de las contracciones uterinas, lo que
prolonga la duración del trabajo de parto; además, dismi-
nuye el flujo uterino por la liberación de oxitocina y
adrenalina, la vasoconstricción de la arteria uterina y la
hiperventilación materna; esta última también causa
desaturación de la oxihemoglobina al presentarse perio-
dos de hipoxemia materna entre cada contracción uteri-
na y los periodos intermitentes de hiperventilación
materna.
Durante el embarazo las concentraciones en el plas-
ma materno de las β-endorfinas plasmáticas se incremen-
tan; no se conoce en forma completa la etiología de este
fenómeno, existiendo varias hipótesis que tratan de
explicarlo como son: el incremento en su producción o
la baja en su metabolismo.22,23 Estas sustancias aumen-
tan en mayor grado durante la evolución del trabajo de
parto en relación directa a la intensidad y frecuencia de
las contracciones uterinas que causan dolor y estrés en la
paciente; 24,25,26 la analgesia epidural obstétrica para
parto o cesárea inhibe estos incrementos de las β-en-
dorfinas.
Las modificaciones ya mencionadas en el patrón
ventilatorio materno producidas por el dolor obstétrico
no controlado disminuyen el aporte de oxigeno al feto,27
y aumentan el consumo materno 30% más en el primer
periodo del trabajo de parto, y 75% en el segundo, lo que
se adiciona al incremento previo de 20% que se produce
como consecuencia de los cambios fisiológicos propios
del embarazo, y por el incremento en el trabajo de la res-
piración.28 Otras alteraciones en la función ventilatoria
que se observan durante la evolución del embarazo se
magnifican en cuanto la paciente inicia su trabajo de
parto, y el dolor obstétrico no es controlado. En esta
situación durante cada contracción uterina el volumen
minuto aumenta entre 75 y 150% durante el primer
periodo del parto, y de 150 a 300% en el segundo, 29,30
300 • Anestesia obstétrica (Capítulo 30)
lo que produce en la embarazada alcalemia e hipocarbia
que disminuyen el flujo uterino.31 La analgesia epidural
obstétrica inhibe estos efectos indeseables en la madre y
feto, que repercuten en forma negativa en el bienestar
del binomio materno-fetal.
Los ácidos libres de la embarazada también aumentan
como respuesta al estrés del dolor de parto sin control; la
analgesia epidural obstétrica produce una concentración
plasmática materna menor de estos ácidos libres, compa-
rada con la que tienen las mujeres que no han recibido
este procedimiento de analgesia.32
En conclusión, después de haber analizado todos los
efectos indeseables que el dolor del trabajo de parto no
controlado ocasiona en la embarazada y que pueden
afectar de manera indirecta el bienestar del feto, no exis-
te lugar a duda de que es obligatorio controlar el dolor
obstétrico, no sólo por razones humanitarias, sino porque
la analgesia, y en forma más especifica la de tipo neuro-
axial en sus diferentes variedades, disminuye y controla
los efectos indeseables y adversos producidos por el
dolor obstétrico no controlado en los componentes del
binomio materno-fetal y el flujo uterino. Estos fenóme-
nos son en forma parcial tolerados por embarazadas y
fetos sanos, e inhibidos por la analgesia neuroaxial obsté-
trica en cualquiera de sus variedades, pero en el caso de
gestantes con patología agregada o productos de alto
riesgo la falta de analgesia obstétrica puede poner en
riesgo su homeostasis y bienestar.
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302 • Anestesia obstétrica (Capítulo 30)